Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 05 Dra. Letícia Sandre

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line

EECMPresencial ou on-line

Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line

Prático SJT

RevisãoPresencial ou on-line

Ventilação MecânicaPresencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line

AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

EletrocardiografiaPresencial ou on-line

Inteligência MédicaPresencial ou on-line

Estados de ChoqueReposição VolêmicaDrogas Vasoativas

Dra Letícia Sandre Vendrame

CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULODE ESPECIALISTA EM MEDICINA

INTENSIVA ADULTO - TEMI

Fluidorresponsividade

Índex de Distensibilidade de VCI (veia cava inferior)

IVC index = IVCmáx – IVCmin >18%

IVCmin

Pacientes em VM

Sensibilidade de 90% e especificidade de 100%

Colapsabilidade da VCI

Se colapso > 50% - fluidorresponsivo

Pacientes em ventilação espontânea

Intensive Care Med 2004;30:I740-6

Fluidorresponsividade

Paciente sépticoem VM

Disfunçãocardíaca

PLR

DC >10%

Fluidos

DC <10%

DVA

Coraçãonormal

IVC index<18%

DVA

IVC index>18%

Fluidos

EUP (Emergency Ultrasound Podcast)

Fluidorresponsividade

Paciente séptico emVent. Espontânea

Disfunçãocardíaca

PLR

DC > 10%

Fluidos

DC < 10%

DVA

Coraçãonormal

IVCcolapso<50%

PLR

IVCcolapso>50%

Fluidos

EUP (Emergency Ultrasound Podcast)

Questões 2009

1

Questões 2009

Resposta correta: B

Questões 2011

Questões 2011

Resposta correta: A

Crit Care Med 2013;41:580-637

Recomendação para a manutenção da reposiçãovolêmica até que se alcance melhorahemodinâmica, demonstrada por variáveisestáticas (PAM, FC) ou dinâmicas (∆PP, variação de volume sistólico)

Outras formas de guiar reposição volêmica:

∆PP

Medidas dinâmicas de fluidorresponsividade

Alterações na microcirculação

Reposição Volêmica:O que usar ?

Cristalóides:

SF 0,9%

Ringer Simples

Ringer Lactato

Soluções balanceadas:

Plasma-Lyte, Normosol,

Isolyte

SF 7,5%

Ringer Etil-piruvato

Colóides:

Dextrans 40 ou 70

Pentastarch: Gelatinas

Albumina 5% e 20%

Amidos sintéticos:

Haes-steril, Voluven, HES

Derivados do sangue:

PFC, concentrado de

hemácias

Reposição Volêmica

2

CRISTALÓIDES OU COLÓIDES?

2008:

Cristalóides e colóides(naturais ouartificiais) podem serusados e não háevidência favorável aum tipo específico defluido

2012:

Cristalóides devem serusados como primeiraopção para reposiçãovolêmica na sepse (grau1B)

Colóides não são maisrecomendados (grau 1B)

RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637

Questões 2011

Questões 2011

Resposta correta: A

Questões 2011

Questões 2011

Resposta correta: B

Crit Care Med 2013;41:580-637

Recomendação de se realizar desafio hídrico empacientes com hipoperfusão orgânica induzidapela sepse, com suspeita de hipovolemia, com nomínimo 30 ml/kg de cristalóides (uma porçãopode ser composta por albumina)

Recomendação para a manutenção da reposiçãovolêmica até que se alcance melhorahemodinâmica, demonstrada por variáveisestáticas (PAM, FC) ou dinâmicas (∆PP, variação de volume sistólico)

RECOMENDAÇÃO FORTE

3

Crit Care Med 2013;41:580-637 Crit Care Med 2013;41:580-637

Estudos nos quais foi baseada a recomendaçãocontra o uso de colóides:

VISEP (colóide e terapia insulínica)

CRYSTMAS (sem diferença na mortalidade – HES x SF)

6S (aumento de mortalidade no grupo do colóide)

CHEST (maior índice de IRA e maior necessidade de HDno grupo do colóide)

Metanálise com 56 trials

CRYSTAL

6S: NEJM 2012; 367:124-34 CHEST: NEJM 201; 367:1901-11

Reposição VolêmicaCristalóides

Acidose hiperclorêmica:• Piora da função renal• Anormalidades na coagulação

Ann Surg 2012; 255:821-829JAMA 2012; 308(15):1566-72

Crit Care Med 2013;41:580-637

Uso de albumina na reposição volêmica depacientes com sepse grave ou choque séptico,que necessitaram de grandes volumes decristalóides

Recomendação baseada em:

Estudo SAFE

Metanálise com 17 trials

Estudo com redução de mortalidade no grupo daalbumina

RECOMENDAÇÃO FRACA

4

Crit Care Med 2013;41:580-637

Pode-se utilizar albumina na ressuscitação volêmica depacientes com sepse grave ou choque séptico que járeceberam grandes quantidades de cristalóides (grau2C)

Recomendação de se realizar desafio hídrico empacientes com hipoperfusão orgânica induzida pelasepse, com suspeita de hipovolemia, com no mínimo 30ml/kg de cristalóides (uma porção pode ser compostapor albumina) – grau 1C

RECOMENDAÇÃO FORTE

Albumina

“There is no evidence that albumin administration reduces mortality incritically ill patients with hypovolemia, burns, or hypoalbuminemia and astrong suggestion that it may increase mortality.”

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers – BMJ 1998;317:235-40

“Overall, no effect of albumin on mortality was detected.”Wilkes MM, Navickis RJ – Ann Intern Med 2001;135:1249-64

“Albumin reduces morbidity in acutelly ill hospitalized patients.”Vincent JL et al – Crit Care Med 2004;32:2029-38

“In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline forfluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.”

The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) - N Engl J Med 2004;350:2247-56.

Albumina

Albumina a 5 e 25%

Dose: 5mL/kg/dia

Vantagens:

Não aumenta risco de transmissão de doenças

Longo tempo no IV – 16 até 24h

Poder extrator de líquido intersticial

Desvantagens

Alto custo

Aumento do edema na presença de permeabilidadecapilar

N = 6997

Albumina 4% - 3497

Sol. Salina - 3500

Óbitos em 28 dias:

Albumina 4% - 726/3497 (20,9%)

Sol. Salina - 729/3500 (21,1%)

A administração dealbumina esteve

associada com reduçãode sobrevida em

pacientes criticamenteenfermos.

Mais estudos sãonecessários para

examinar os efeitos daadministração de

albumina em subgruposde pacientes críticos.

Vincent et al Crit Care 2005;9:745

SOAP: Albumina x Mortalidade

5

NEJM, 2014 NEJM, ALBIOS Study, 2014

Albumina 20% + Cristalóides Cristalóides

NEJM, 2014

Nos primeiros 7 dias:

Grupo albumina obteve níveispressóricos mais elevados, FC maisbaixa e balanço hídrico menor doque grupo cristalóides

Em 28 dias:

Níveis séricos de albumina forammais altos no grupo albumina

Análise post hoc:

1121 pacientes com choque sépticoapresentaram mortalidade menorem 90 dias no grupo albuminaquando comparado ao grupocristalóides NEJM, 2014

Questões 2008 Questões 2008

Resposta correta: D

6

Tipo defluido

Velocidadede infusãodo fluido

Metas aserem

atingidas

Limites desegurança

Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

Prova de Volume Prova de Volume

1. Tipo de fluido

2. Velocidade deinfusão

3. Objetivos / metasa serem atingidos

4. Limites desegurança

1. Cristalóides

2. 300 a 500 ml em20 a 30 min

3. ↑ PA, ↓ FC e/ou ↑ diurese

4. Evitar edemapulmonar – definirlimites de PVC

Vincent JL and De Baker D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-34

Desafio de volume – 500 mlcristalóides

Medir PVC

PVC elevou mais de 2 cmH2O

Não

Sim

PVC > 5 cmH2O do valor de base

Não

Sim

Normovolemia atingida; avaliarvariáveis clínicas

Prova de Volume Quando parar?

Objetivo atingido:

FC, PAm e diurese

Lactato e SvO2

DC e Consumo de O2

Limites de segurança:

PVC e PAPOJean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

Questões 2009 Questões 2009

Resposta correta: A

7

Reposição Volêmica

Reposição volêmicaagressiva na fase precocedo choque contribui paramelhora da hipoperfusão edisfunção orgânica

Reposição volêmicaagressiva depois da DOinstalada não é benefíca etem um grande potencialde contribuir para maiormorbi-mortalidade.

Tratamento do Choque

Drogas Vasoativas:

• Dopamina:• Dopa: 2-5 mcg/kg/min

• Beta: 5-10 mcg/kg/min

• Alfa: > 10 mcg/kg/min

• Noradrenalina:• 0,05-3 mcg/kg/min

• Adrenalina

• Dopexamina

• Fenilefrina

• Vasopressina

Drogas Inotrópicas:

• Dobutamina:• 5-30 mcg/kg/min

• Inibidores dafosfodiesterase

• Amrinone

• Milrinone

• Isoproterenol

• Levosimedan (Simdax®)

Drogas Vasoativas

Efeito Cardíaco Efeito na Vasculatura Periférica

Agente Dose FC Contratilidade

Vasocontri-ção

Vasodilata-ção

EfeitoDopaminérgico

Dopamina 1-4µg/kg/min

1+ 1+ 0 1+ 4+

4-20µg/kg/min

2+ 2-3+ 2-3+ 0 2+

Noradrenalina 2-20 µg/min 1+ 2+ 4* 0 0

Dobutamina 2.5-15µg/kg/min

1-2+ 3-4+ 0 2+ 0

Isoproterenol 1-5 µg/min 4+ 4+ 0 4+ 0

Epinefrina 1-20 µg/min 4+ 4+ 4+ 3+ 0

Fenilefrina 20-200µg/min

0 0 3+ 0 0

Vasopressina 0.1 U/min 0 0 4+ 0 0

Adaptada de Goldman L, Ausiello D - Cecil: Textbook of Medicine, 22a Edição.

Questões 2011

Questões 2011

Resposta correta: E

VASOPRESSORES

Na presença de hipotensão ameaçadora à vida equando a reposição volêmica não corrigir a

hipotensão arterial, empregue vasopressores paraatingir PAM ≥ 65 mmHg (grau 1C).

Assim que houver correção da hipotensão, inicie aretirada do vasopressor.

RECOMENDAÇÃO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

8

VASOPRESSORES

2008:

Tanto a noradrenalinaou dopamina sãovasopressores deprimeira escolha paracorrigir a hipotensãono choque séptico.

2012:

Noradrenalina passa aser a drogavasopressora deprimeira escolha nochoque séptico (grau1B).

RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES

ADRENALINA:

Quando necessário uma DVA adicional paramanutenção da PA adequadamente,recomenda-se adrenalina (grau 2B).

RECOMENDAÇÃO FRACA

Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES

VASOPRESSINA:

Na dose de 0,03U/minuto pode ser adicionada ànoradrenalina, com intuito de aumentar PAM ou

diminuir dosagem de NE.

Não é recomendada como DVA única e inicial nochoque séptico.

Doses maiores que 0,03 a 0,04U/minuto devem ser

reservadas como terapia de salvamento.

RECOMENDAÇÃO NÃO GRADUADACrit Care Med 2013;41:580-637

N= 802

9

N=802

VASOPRESSORES

DOPAMINA:

Dose baixa de dopamina não deve ser usada comoproteção renal no choque séptico (grau 1A).

Pode ser utilizada como vasopressor alternativo ànoradrenalina apenas em pacientes altamenteselecionados (baixo risco de taquicardia e com

bradicardia) – grau 2C.

RECOMENDAÇÃO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES

FENILEFRINA:

Não é recomendada no tratamento do choque séptico,exceto nas seguintes situações:

Quando a noradrenalina está associada à arritmia grave

IC comprovadamente alto com PA persistentemente baixa

Terapia de salvamento: falha da combinação noradrenalina +dobutamina com vasopressina em baixas doses, sem sucessoem manter PAM adequada (grau 1C).

RECOMENDAÇÃO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES

Crit Care Med 2013;41:580-637

Questões 2008 Questões 2008

Resposta correta: A

10

Questões 2008 Questões 2008

Resposta correta: D

INOTRÓPICOS

DOBUTAMINA:

Pode ser administrada ou adicionada à umvasopressor nas seguintes situações:

na presença de disfunção miocárdica, sugerida porpressões de enchimento elevadas e DC baixo

em situações de hipoperfusão orgânica à despeitode se ter atingido volume intravascular adequado ePAM adequada (grau 1C)

RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637

INOTRÓPICOS

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE:

Drogas: Milrinone, Anrinone, Enoximone

Ação: Combinação de propriedades inotrópicascom vasodilatação

Útil em pacientes recentemente tratados com βbloqueadores

Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida longa (4 a6 horas)

N Engl J Med 2013;369:1726-34

INOTRÓPICOS

LEVOSIMENDAN:

Ação: Ligação com troponina C, aumentando asensibilidade dos miócitos ao cálcio (melhora dacontratilidade), além de abrir os canais de potássioda musculatura lisa vascular (vasodilatação)

Útil em pacientes com ICC classe funcional IV

Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida muitolonga (dias)

N Engl J Med 2013;369:1726-34

Questões 2009

11

Questões 2009

Resposta correta: D

INOTRÓPICOS

Não utilizar estratégias de aumento doíndice cardíaco a valores supranormais

predeterminados (grau 1B).

RECOMENDAÇÃO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

INOTRÓPICOS

Crit Care Med 2013;41:580-637

Questões 2009

Questões 2009

Resposta correta: E

Tratamento do Choque

Equipamentos deSuporte:

Balão intraórtico

Circulaçãoextracorpórea

Ventrículo artificial

12

Tratamento do Choque

Identificar o tipo do choque, baseado emhistória clínica, parâmetroshemodinâmicos e medidas de perfusãotecidual

Tratar a causa do choque

Agir rápido e com precisão

Tratamento do Choque

Identificar o tipo do choque, baseado emhistória clínica, parâmetroshemodinâmicos e medidas de perfusãotecidual

Tratar a causa do choque

Agir rápido e com precisão

Precocidade

Tratamento do Choque Tratamento do Choque Séptico

1st 3 h of identification of severe sepsis 1st 6 h of identification of SS

Bundle de Choque:Vasopressores (caso não hajaresposta à reposição volêmicainicial)Se choque séptico persistente oulactato > 4 mmol/L, reavaliação dostatus volêmico e perfusãotecidual (exame físico, PVC, ScvO2,USG, fluidorresponsividade comPLR ou desafio hídrico)Clearance de lactato

Bundle de Ressuscitação:Dosagem de lactatoColeta de hemoculturas antes doATBAdministração de ATB de amploespectro EVReposição volêmica com 30ml/kg de cristalóides empacientes com hipotensão e/oulactato > 4 mmol/L

OBRIGADA !

13