Rastreamento, Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Boca

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Rastreamento, Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Boca

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Elaboração Final: 30 de maio de 2001

Autoria: Rapoport A, Kowalski LP, Herter NT, Brandão LG,Walder F

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal deMedicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem sersubmetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e

ao estado clínico de cada paciente.

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Reunião consensual para elaboração de texto com inclusão de citaçõesbibliográficas a partir da colaboração de especialistas indicados pela SociedadeBrasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.C: Relatos e séries de casos clínicos.D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:1- Detecção de lesões pré-invasivas da boca1,2(B);2- Diagnóstico, estadiamento TNM e indicação terapêutica;3- Seleção de pacientes para terapias adjuvantes e neoadjuvantes3(B).

PROCEDIMENTOS:- Prevenção e rastreamento do câncer de boca em populações assintomáticas;- Diagnóstico e tratamentto de lesões pré-invasivas;- Estadiamento;- Seleção de casos para tratamento clínico e radioterápico;- Tratamento definitivo;- Seguimento pós terapia;- Tratamento das recidivas.

EVOLUÇÃO E DESFECHOS:1- Redução da mortalidade por câncer de boca

(para procedimentos de rastreamento);2- Recidivas loco-regionais e à distância pós-tratamento;3- Sobrevida global livre de doença.


RECOMENDAÇÕES GERAIS QUANTO À PREVENÇÃO,RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO

O câncer de boca é mais freqüente em indivíduos do sexomasculino e da faixa etária acima dos 50 anos, apesar do acentuadoaumento da incidência nas mulheres e em jovens. Os principais fatoresde risco são o consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas, associados ounão a trauma crônico, má higiene oral, baixo consumo de caroteno ehistória familiar de câncer4,5(B), determinando a presença de lesõespré-malignas como a leucoplasia e a eritroplasia e o carcinoma in situ1, 2(B),ao lado do diagnóstico tardio da doença6,7(B).

TUMORES DO ANDAR INFERIOR DE BOCA

As neoplasias malignas do andar inferior de boca, geralmente sãoulceradas ou nodulares, de crescimento progressivo e indolor nas fasesiniciais, causando uma série de sintomas conseqüentes à invasão deestruturas adjacentes, sendo as mais freqüentes: A1) lesão ulcerada ounodular de crescimento progressivo, geralmente única e indolor nas fasesiniciais. A2) dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo, sangramento,disfonia, linfoadenopatia cervical e emagrecimento nas fases tardias8(B).

Torna-se fundamental no diagnóstico da neoplasia maligna, oexame cuidadoso das mucosas da cavidade oral e das viasaerodigestivas superiores, permitindo a determinação de lesõessincrônicas e metacrônicas. A confirmação diagnóstica somente épossível através da biópsia prévia ao tratamento, devendo-se evitarinvestigações diagnósticas demoradas e onerosas que apenasretardam o início do tratamento9(B). Para a maioria dos casos,biópsia incisional e um RX de tórax são suficientes para confirmaçãodiagnóstica e estadiamento. Para tumores situados próximos àmandíbula, é obrigatório o estudo radiográfico ósseo através daradiografia panorâmica e da tomografia computadorizada. Os demaisexames como a cintilografia óssea, ultra-sonografia, tomografiacomputadorizada, ressonância magnética do abdome são dispensáveisna rotina para o estadiamento

10,11(C). Somente devem ser indicados

para os casos (raros) em que exista real suspeita clínica de metástasespara locais específicos12(A) 9,13-19(B).

Estadiamento feito através do TNM (estadiamento clínico) daUnião Internacional Contra o Câncer (UICC) e do AmericanJoint Committee (1997)20(D).

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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

T - tumor primárioTx - tumor não pode ser avaliadoT0 - não há evidências de tumor primárioTis - carcinoma “in situ”T1 - tumor até 2cm em sua maior

dimensãoT2 - tumor maior que 2cm até 4cm em

sua maior dimensãoT3 - tumor maior que 4cm em sua maior

dimensãoT4 - tumor que invade estruturas

adjacentes; como: músculos e ossos

ESTADIAMENTO CLÍNICO

4



Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IVa

Estadio IVb

Estadio IVc

T1

T2

T3

T1

T2

T3

T4

T4

Qualquer T

Qualquer T

Qualquer T

NO

NO

NO

N1

N1

N1

N0

N1

N2

N3

Qualquer N

Estadiamento clínico

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MI

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

O tratamento deve ser adequado àsnecessidades de cada caso em particular, tendo porbase os resultados esperados de tempo e qualidadede sobrevida. Cada vez mais o paciente tem partici-pado da decisão terapêutica após esclarecimentodos riscos e benefícios de cada uma das alternativasde tratamento. Para carcinomas espinocelulares doestadio clínico I, as taxas de sobrevida em 5 anosobtidas com tratamento cirúrgico ou comradioterapia são semelhantes21(B). Nesses casos, a

escolha do método de tratamento depende dasexpectativas do paciente e dos resultados funcionaisque podem ser alcançados. A radioterapia, apesarde oferecer o mesmo resultado oncológico, associa-se a complicações importantes a longo prazo comoa xerostomia, cáries de irradiação, osteoradio-necrose16(D). Prefere-se a cirurgia nestes casos.Para tumores do estadio II, opta-se pela cirurgia,enquanto para os tumores mais avançados (estadiosIII e IV) ressecáveis associa-se a cirurgia àradioterapia10(B).

As cirurgias incluem ressecções do tumorprimário com margens tridimensionaissatisfatórias associadas a tratamento do pescoço(de indicação terapêutica ou eletiva). Para os casoscom linfonodos cervicais metastáticos sempre seassocia o esvaziamento cervical radical (clássicoou modificado). Em casos de tumores com altorisco de metastatização (risco de falso-negativossuperior a 20%) mas sem metástases clinicamentedetectáveis indica-se tratamento eletivo dopescoço. Nesses casos utilizam-se osesvaziamentos cervicais seletivos do tipo supra-omo-hióideo22(A). O tratamento de tumores dacavidade oral teve grande impulso com odesenvolvimento de retalhos miocutâneos ereconstruções com enxertos microcirúrgicosrevascularizados ampliaram as possibilidades dereabilitação após grandes ressecções comsegurança e permitem reconstrução de grandesdefeitos em um único tempo cirúrgico. Aradioterapia pós-operatória é indicada para oscasos com margens cirúrgicas exíguas oucomprometidas, linfonodos histologicamentepositivos, embolização vascular neoplásica,infiltração perineural e em todos os casos detumores dos estadios clínicos III e IV23(A) 24(C).

O tratamento convencional por radioterapiaconsiste em 5 frações semanais de 180 a 200cGy, durante 6 a 7 semanas, (dose total de 6000a 7000 cGy) incluindo o tumor primário commargem de segurança e os campos cervicais(bilateralmente) nos casos de alto risco demetastatização. Considerando-se que a dose

necessária para o controle da maioria doscarcinomas espinocelulares de cabeça e pescoçoaproxima-se da dose tolerada pelos tecidosnormais, fontes radioativas podem ser inseridaspara prover irradiação em doses elevadas no tumorprimário e nas margens, com menor dose nostecidos adjacentes (braquiterapia). Estamodalidade de tratamento é melhor indicada parapacientes portadores de lesões bem delimitadas eacessíveis, ou doença residual mínima apósressecção. A braquiterapia em altas taxas de dose(“high dose”) é um método de tratamento queapresenta as vantagens de rapidez na aplicação enão necessidade de internação hospitalar.Restaurações e exodontias devem ser feitaspreviamente à radioterapia. Durante o tratamentoé fundamental que o paciente mantenha rigorosocuidado dentário, incluindo a aplicação deflúor2,25(B).

Para o tratamento de casos avançados pode-se associar radioterapia convencional equimioterapia sistêmica. Células resistentes àradioterapia podem tornar-se sensíveis napresença de quimioterápicos, particularmente acisplatina e o paclitaxel24(C). Pacientes commetástases pulmonares sem evidência deneoplasia em outros locais devem sersubmetidos a toracotomia, independentementedo número de metástases e do intervalo livre dedoença. Além disso, no caso de nódulopulmonar isolado existe a possibilidade detratar-se de uma segunda neoplasia primitivaoriginada em pulmão26(B).

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Pode-se resumir o tratamento dos tumoresdo andar inferior da boca da seguinte maneira3, 8,12,20,27(A)28(D), na tabela acima:

Pacientes sem condições clínicas paratratamento cirúrgico, portadores de tumoresirressecáveis (metástases cervicais fixas) ou quenão aceitam tratamento cirúrgico podem ser

tratados por radioterapia8,12,20,27(A)28(D).

NEOPLASIAS PRIMÁRIAS MÚLTIPLAS

O risco de tumores primários múltiplos emvias aerodigestivas superiores em pacientestratados por um primeiro tumor é dez vezes maiorque o apresentado pela população geral semcâncer. Definimos como neoplasias primárias

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Tratamento do tumor primário:

Local do tumor T1 T2 T3 T4

Gengiva Inferior

Região jugal

Soalho bucal

Língua (oral)

Área Retromolar

Alveolectomia

Ressecção ampla

Pelvectomia

Glossectomiaparcial

Ressecção ampla

Pelvemandibulec-tomia marginal

Ressecção ampla

Pelveglossectomiaou pelvemandibu-lectomia marginal

Glossectomia parcial ouhemiglossectomia

Operação retromo-lar modificada

Pelvemandibulectomiamarginal ou seccional

Ressecção ampla

Pelveglossectomia oupelveglossomandibu-lectomia marginal ouseccional

Pelveglossectomia oupelveglossomandibu-lectomia marginal ouglossectomia subtotalou glossectomiaquase total

Operação retromolarclássica ou ampliada

Pelvemandibulectomiamarginal ou seccional

Ressecção ampla

Pelveglossectomia oupelveglossomandibu-lectomia marginal ouseccional

Pelveglossectomia oupelveglossomandibulec-tomia marginal ou sec-cional ou glossectomiasubtotal ou glossecto-mia quase total ou total

Operação retromolarclássica ou ampliada

Tratamento do Pescoço:

Estadio do tumor Tipo de esvaziamento cervical

T1 NO

T2-4 NO

Qualquer T1-4 N1-2b ou N3

Tumor ultrapassando a linha média T1-4 N1-2b ou N3

Qualquer T1-4 N2c

Não

Supra-omo-hióideo

Radical ou radical modificado associadoa supra-omo-hióideo contralateral

Radical ou radical modificado asupra-omo-hióideo contralateral

Radical bilateral

múltiplas aquelas que corresponderam aosseguintes critérios: cada tumor deve apresentarcaracterísticas de malignidade definidas; cadatumor deve ser distinto; a possibilidade de que umtumor seja metástase do outro deve ser excluída.De acordo com a época do diagnóstico da segundaneoplasia, os tumores são classificadas comosincrônicos (diagnosticados com intervalo de até6 meses) ou metacrônicos (diagnosticados comintervalo superior a 6 meses). O uso rotineiro deendoscopia tríplice (laringoscopia direta,esofagoscopia e broncoscopia) deve ser realizadaparticularmente nos pacientes com tumoresiniciais (estadio clínico I e II)15(B).

TRATAMENTO DE RESGATE

Cada caso de recorrência da neoplasia deve tersua terapêutica planejada individualmente,levando-se em consideração critérios deoperabilidade e ressecabilidade. Ainda quepotencialmente ressecáveis, as recorrências nãosão operadas nos casos em que simultaneamenteforem diagnosticadas metástases a distância.Quando a decisão inclui tratamento cirúrgico, oprocedimento deve ser radical, com amplasmargens de segurança. Deve-se considerar apossibilidade de associação da braquiterapia emcasos previamente submetidos a radioterapia. Aquimioterapia sistêmica somente deve serconsiderada uma opção para os casos não tratáveispor cirurgia ou radioterapia com intençãocurativa29(A)30(D).

SEGUIMENTO DOS CASOS

O acompanhamento dos pacientes deve serrealizado em consultas ambulatoriais, mensais noprimeiro semestre após a operação ou radio-terapia, e bimestrais no segundo. Do segundo aoterceiro ano, as consultas passam a sertrimestrais; do quarto ao quinto ano, semestrais;após o quinto ano, passam a ser feitasanualmente. Nessas consultas avaliam-se os

pacientes clinicamente, incluindo de formasistemática: a oroscopia, a laringoscopia indireta ea palpação do pescoço. Anualmente, indicamosraio-X de tórax em todos os casos. Na presença desintomas respiratórios, tais como dispnéia e/oudor torácica, o raio-X de tórax, seguido ou não detomografia computadorizada e/ou broncoscopia, éindicado em qualquer época. Dores ósseas ouarticulares indica estudo radiológico das áreassuspeitas7,31(B).

TUMORES DOANDAR SUPERIOR DA BOCA

O estadio e a histologia dos tumores irãodeterminar a extensão da ressecção. O examefísico preciso é muito importante e a avaliaçãodiagnóstica muitas vezes deverá incluir examescomo a tomografia computadorizada para amelhor avaliação das estruturas invadidas pelaneoplasia. Para estes tipos de tumores aindaexiste a necessidade da presença de uma equipemultidisciplinar, que inclui dentista, protético,fonoaudiólogo e em alguns casos o cirurgiãoplástico18,32(C).

O tratamento do câncer de palato duro écirúrgico1,14,17(B) e lesões superficiais podem sertratadas com a ressecção simples da mucosa ecicatrização por segunda intenção. Lesões que seestendem ao alvéolo devem ser tratadas comalvelectomia ou ressecção parcial da infra-estrutura,dependendo do tamanho e da localização do tumor.Uma prótese obturadora é a melhor forma dereconstrução deste tipo de falha cirúrgica, quando háa necessidade de ressecção óssea. Para lesões muitograndes, pode ser necessário associar a ressecção dameso-estrutura e até da supra-estrutura, que podeincluir a exanteração da órbita. Nesses casos, énecessário a utilização de enxertos livre de pele,retalhos pediculados ou microcirúrgicos para areconstrução do defeito cirúrgico1,14,17(B).

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O câncer de palato duro apresenta uma baixaincidência de metástases regionais, então oesvaziamento cervical só será necessário napresença de doença metastática linfonodal1,14,17(B).

A radioterapia será indicada nos casos queapresentem margens cirúrgicas comprometidaspela neoplasia ou na presença de linfonodoscervicais concomitante à radioterapia 5 a6.000 cGy, dependendo do caso3,10,11,23,24,33(A).

TUMORES DA MUCOSA JUGAL

São tumores relativamente raros, porémocorrem com extrema freqüência em alguns paísescomo a Índia, onde o câncer oral é a neoplasia maisfreqüente, em razão de hábitos locais como o demascar betel e o de fumar invertido. Estacombinação aumenta a incidência de carcinomaespinocelular de boca em cerca de 4 a 15 vezes32(D).

Para lesões T1 e T2, tanto o tratamentocirúrgico quanto o radioterápico sãoequivalentes32(D). A cirurgia, para lesõespequenas, consiste da ressecção primária da lesãocom fechamento primário ou através da utilizaçãode enxerto livre de pele. Para tumores maisavançados há a necessidade de uma ressecçãotridimensional e poderão ser utilizados retalhoslocais ou a distância para a reconstrução dodefeito cirúrgico. Se houver comprometimento damandíbula, do maxilar ou da pele, estas estruturasdeverão ser ressecadas e a reconstrução serárealizada com retalhos pediculados ou retalhosmicrocirúrgicos18(C). Deve ser dada uma atençãoespecial ao possível envolvimento do ducto deStensen que pode levar ao aparecimento de tumorfora das margens de ressecção da lesão.

A incidência de metástase regional nostumores da mucosa jugal é baixa e a indicação de

esvaziamento cervical está relacionada à presençade linfonodo clinicamente metastático25(B).

A radioterapia será indicada nos casos ondehouver compromentimento de margenscirúrgicas ou presença de linfonodos comdoença metastática. Para os pacientes queapresentem trismo, pode ser necessária arealização de uma tomografia computadorizadaantes da cirurgia para avaliar um possívelcomprometimento da carótida e de estruturasda base do crânio, que podem eventualmentecontra-indicar o tratamento cirúrgico10,11,24(A).

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE LÁBIO34,35(B)

GENERALIDADES:Incidência: 1,8:100.000(EUA).Faixa etária preferencial: 50 a 70 anos de

idade.Sexo: masculino (95%).Locais mais freqüentes: comissura (1%), lábio

superior (2% a 8%) e lábio inferior (91% a 97%).Disseminação metastática linfonodal:

respectivamente 10% e 20% no tumor primáriode lábio inferior e comissura e de 5%, 50% e 70%nas lesões T1, T2 e T3.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:Extirpação de todo o tecido comprometidopor câncer em ambos os locais: primário(lábios) e linfonodos regionais;Manutenção da competência oral emtermos de fala, mastigação e retenção desaliva;Manutenção satisfatória da estética labialcom reconstrução adequada;Permissão da reabilitação precoce eretorno das atividades habituais.

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INDICADORES PROGNÓSTICOS

DESFAVORÁVEIS:Tumores primários maiores do que 3 cm;Presença de linfonodo metastáticocervical;Recidiva tumoral;Invasão perineural;Invasão mandibular;Lesões histologicamente poucodiferenciadas; Lesões de comissura.

SOBREVIDA (SV) EM 5 ANOS:Tumores menores do que 2 cm: SVmaior do que 90%;Tumores maiores e que envolvam amandíbula: SV menor do que 50%;Linfonodos maiores do que 6 cm oumetastáticos bilateralmente, ou cominvasão perineural: SV de 33%.

TRATAMENTO:Tratamento da lesão primária;Conduta quanto aos linfonodoscervicais;Reconstrução.

LESÕES DE LÁBIO INFERIOR:Lesões até 1/3 do lábio: fechamentoprimário;Lesões de 1/3 a 2/3 do lábio:fechamento à custa de rotação de

retalhos (ex: Karapandzic, Estlander,Abbé, Bernard);Lesões maiores do que 2/3 do lábio:fechamento à custa da confecção deretalhos tais como: Burow, Bernard,Karapandzic, nasolabiais, a distância oumicrocirúrgicos.

LESÕES

DE LÁBIO SUPERIOR:Lesões até 1/3 do lábio: fechamentoprimário;Lesões de 1/3 a 2/3 do lábio:fechamento à custa de rotação deretalhos (ex: Karapandzic, Estlander,Abbé);Lesões maiores do que 2/3 do lábio:fechamento à custa da confecção deretalhos especiais, tais como: Webster,Dieffenbach, nasogeniano, frontais, adistância ou microcirúrgicos.

OBSERVAÇÕES:Na abordagem padrão, a exérese da lesãoprimária deverá ter margens de segurançade 10 mm e ser submetida a vários“cortes” intraoperatórios de congelação;

Deverá ser feita a mucosectomia labialquando houver carcinoma superficialinvasivo ou câncer in situ da mucosalabial, bem como na presença de lesõespré-malignas.

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