Histórico da Raiva no Brasil

Prof. Fernando A. Silva

SMS – PMSP – CRS.Sudeste – EMS. Regional Sudeste

Breve histórico da Raiva no mundo O termo raiva deriva do latim rabere (significando fúria ou delírio), mas também encontra

raízes no sânscrito rabhas (tornar-se violento). Entre os gregos era chamada de Lyssa ou

Lytta (loucura, demência).

Desde a Antiguidade a raiva era temida em razão da sua forma de transmissão, ao quadro

clínico e sua evolução. Acreditavam os antigos que era causada por motivos sobrenaturais, pois

cães e lobos pareciam estar possuídos por entidades malignas. É a doença de registro mais

antigo.

Entre os egípcios era comum a crença de que havia a interferência maligna da estrela Sirius

(da constelação de Cão Maior) sobre os cachorros, alterando-lhes o comportamento.

Entre os mesopotâmios, cerca de 1 900 a.C., já era citada no Código de Eshnunna: quando um

animal provocasse a morte de alguém, seu dono era obrigado a depositar certa quantia nos

cofres públicos — o que demonstra ser a raiva um problema considerável, na época.

O hieróglifo representando Sirius

Na Grécia Antiga era temida, e Homero (Ilíada) registra a presença de cães raivosos; na

mitologia eram invocados os deuses Aristeu e Ártemis para a proteção e cura da raiva.

Autores gregos e romanos estudaram o mal, entre os séculos IV e I a.C., tais como Demócrito,

Aulo Cornélio Celso e Galeno, descrevendo-as em homens e animais e sua transmissão,

recomendando práticas como a sucção, cauterização por meio de substâncias cáusticas e/ou

ferro em brasa e também a excisão cirúrgica dos ferimentos: se a vítima não viesse a óbito

ficaria com várias cicatrizes.

Foi descrita por Aristóteles, que assinalou o risco da mordida por cães infectos — embora

ainda se acreditasse que sua ocorrência poderia se dar de modo espontâneo, por meio de

alimentos muito quentes, pela sede, por conta da falta de sexo ou forte excitação nervosa.

Instituto Pasteur

Instituto Pasteurs –criado em 1930 como Instituição Privada e Filantrópica.

Semente no final do Império – Por causa da cafeicultura e grande imigração, o governo

paulista procura melhorar as condições de saúde na província.

Instituto Pasteurs –criado em 1930 como Instituição Privada e Filantrópica.

Semente no final do Império – Por causa da cafeicultura e grande imigração, o governo

paulista procura melhorar as condições de saúde na província.

1885 – Louis Pasteurs descobre a vacina contra a raiva e o governo de São Paulo tenta criar

uma instituição para se dedicar a profilaxia dessa doença. Porém, o projeto fracassou e as

vítimas de animais eram enviados para o Instituto Pasteur no Rio de Janeiro, que iniciou o

tratamento anti-rábico.

Em 1903 inaugura-se o Instituto Pasteur, através da iniciativa de Ulysses Paranhos e Bittencourt

Rodrigues, com o intuito de criar uma instituição anti-rábica em São Paulo. Tiveram apoio de

Ignácio Wallace da Gama Cochrane e José Maria do Valle, respectivamente, ex-deputado e

diretor da Superintendência de Obras Públicas do Estado e o outro desembargador.

07 de novembro de 1903 o Instituto inicia o tratamento de seu primeiro paciente. Entretanto, até

18 de fevereiro de 1904 os agredidos por animais ou suspeitos eram atendidos no consultório de

Bittencourt Rodrigues.

1904, 18 de fevereiro, o Instituto foi oficialmente inaugurado na Av.

Paulista, onde se encontra até hoje.

1905 – foi contrato um cientista estrangeiro para dirigir a instituição, o italiano Antonio Carini, o

qual, desse período até 1915 fez a instituição proliferar bastante e o transformou em uma

importante instituição no combate à raiva.

O Instituto Pasteur, também, era voltado para pesquisa, formação de quadros técnicos na área da

microbiologia e, ainda, produzia e comercializava produtos de uso humano e veterinário.

1911, Antonio Carini demonstrou que o morcego hematófago podia transmitir a raiva para equinos

e bovinos. Quando, investigando um surto de raiva animal, na zona rural de Santa Catarina, a

pedido a Secretaria de Agricultura do estado de SP. Entretanto, apenas anos mais tarde, quando

dois pesquisadores alemães fizeram a mesma constatação, é que sua teoria foi aceita.

1914 – advento da I Guerra Mundial, desenvolvimento de outras instituições de pesquisa, por

ex. Butantan e a Faculdade de Medicina, houve um declínio na visibilidade e importância do

Instituo Pasteur e, com isso, as doações que o mantinha.

Diminuiu, também, os subsídios municipais e do estado levando o Instituto a uma crise

financeira, impossibilitando sua existência como privado.

1916, 21 de março – por ser tratar de um serviço voltado ao bem da saúde pública, o governo

estadual faz um acordo com a Instituição transferindo-a para o Serviço Sanitário para dar

continuidade às atividades anti-rábicas. Nesta fase, somente a preparação das vacinas e o

atendimento aos vitimados eram de responsabilidade pública.

1918 – O Instituto Pasteur é reinaugurado como instituição estadual e o médico Eduardo

Rodrigues é convidado para sua direção, permanecendo 30 anos nesta função. Essa é a

segunda fase da instituição.

Essa fase é marcada pela acentuada diminuição das pesquisas científicas, por causa da

redução do número de funcionários. Sendo que, os recurso destinado a esse campo eram

aplicados somente no aperfeiçoamento das técnicas de fabricação da vacina, no soro

antirrábico e no diagnóstico e tratamento anti-rábico.

A principal preocupação de Eduardo Alves era o controle da doença através da eliminação,

do que ele denominava, cães vadios.

Desse período até a década de 1970 o Instituto tem um limitação em sua atuação. Sua

atuação se direciona para a normalização da criação animal doméstica e no combate aos cães

vadios. Estando as instituições, responsáveis por tais serviços na órbita da municipalidade,

não houve muito interesse em priorizar tal questão.

De 1920 à 1960 a população de São Paulo passou de 580 mil para 3,7 milhões e isso dificultou

o controle da raiva e aumentou exponencialmente a procura pelo Instituto Pasteur pela

população, sobrecarregado suas atividades; atendimento médico, produção de soros e vacinas.

Assim, 1958, decide-se por passar ao Instituto Butantan a fabricação de soros e vacinas e o

Pasteur fica encarregado do tratamento, diagnóstico laboratorial e aplicação de soro e

vacinas.

Neste mesmo ano é criado um fundo especial para à pesquisa, o Instituto Pasteur volta a

ter a fazer pesquisas para o estudo da raiva.

Início de 1970 – O controle da raiva é a ordem do dia e o Instituo Pasteur protagoniza as

ações neste campo.

1972 – Promove o Seminário Internacional Sobre Técnicas de Controle de Raiva. Importante

evento para a criação da Comissão Permanente de Controle da Raiva no estado de SP. Hoje essa

atividade está vinculada à Coordenação dos Institutos de Pesquisa (CIP).

1975 – O Estado de SP, por recomendação da OPS e MS, começa a implantar um programa de

controle da raiva, antes mesmo do MS implementar ações neste campo.

Com a vacinação canina ocorreu uma expressiva queda no número de casos de raiva humana no

estado: por volta de 20 casos/ano na década de 1970, para 8 em 1982 e entre 1983 à 1992 a

média por ano foi de 2 casos, de 1993 até 1997 um caso a cada 2 anos e, desde então, apenas 1

caso, em 2001, diagnosticado que o vírus era proveniente do morcego hematófago

1975 – O Estado de SP, por recomendação da OPAS e MS, começa a implantar um programa de

controle da raiva, antes mesmo do MS implementar ações neste campo.

Com a vacinação canina ocorreu uma expressiva queda no número de casos de raiva humana no

estado: por volta de 20 casos/ano na década de 1970, para 8 em 1982 e entre 1983 à 1992 a

média por ano foi de 2 casos, de 1993 até 1997 um caso a cada 2 anos e, desde então, apenas 1

caso, em 2001, diagnosticado que o vírus era proveniente do morcego hematófago.

As 4 fases do Instituto Pasteur:

1⁰ - Marcada pelo desenvolvimento no campo de tratamento antirrábico, pesquisa, ensino e

elaboração de produtos biológicos;

2⁰ - Sob controle do estado de SP, ficou a mercê dos momentos políticos e econômicos, tendo sua

atuação limitada ao diagnóstico e tratamento da raiva, ficando em segundo plano suas proposta

de controle da doença.

3⁰ - Década de 70, retoma uma ação mais ampla de combate à raiva, envolvendo o controle e o

tratamento da doença.

4⁰ - 1996, torna-se responsável por todas as questões relacionadas com a raiva. Evidencia-se

como um laboratório de referência nacional para a doença e coordenando os sistemas de controle

e avaliação dos laboratórios de raiva dos Ministérios da Saúde, Agricultura, Pecuária e

Abastecimento.

No estado, reúne todas as atividades no que diz respeito ao controle da raiva, integrando

profissionais de diferentes formações, facilitando o controle da doença.

O que é raiva?

É uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e

secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura.

Agente etiológico:

Vírus do gênero Lyssavirus, família Rhabdoviridae.

Característica neurotrópica, com ação no sistema nervos central (SNC), com multiplicação

dentro dos neurônios.

Vírus:

Microorganismo parasita intracelular;

Usam o sistema de síntese de proteínas das células que estão infectando;

Induzem a célula infectada a sintetizar ácido nucléico viral e proteínas virais;

Seu único objetivo é perpertuar-se na natureza.

Letalidade:

Aproximadamente de 100%, com alto custo na assistência preventiva as pessoas expostas ao

risco de adoecer e morrer.

A raiva é conhecida desde a antiguidade e continua, até hoje, sendo um problemas de saúde

pública.

Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva.

No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre da doença.

Enquanto o cão, em alguns municípios, continua sendo um importante fonte de infecção.

Outros

reservatorios silvestres sao: macaco, cachorro-do-mato, raposa, gato-do-mato,

mao-pelada, guaxinim, entre outros.

Ciclos epidemiológicos de transmissão de raiva na Brasil.

Transmissão:

Ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do animal infectado penetra nos tecidos.

Isso se dá principalmente pela mordedura, raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas

e/ou pele lesionada.

Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e migra

para o SNC.

Não há viremia. A partir do SNS, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde se

replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.

Suscetibilidade:

Em humanos não há caso de imunidade natural.

A imunidade é adquirida pelo uso de vacina e a imunidade passiva pelo uso de soro.

Há relatos de transmissão através de transplante de órgãos, córnea e artéria.

Também há relatos de transmissão respiratória, sexual, digestiva e vertical, porém, remotas em

seres humanos.

Período de Transmissão:

Extremamente variável, de dias até anos, com uma média de 45 dias no homem e de 10 dias a 2

meses no cão. Crianças tendem a ter um período de incubação menor.

O período de incubação depende:

Localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou contato com a

saliva do animal infectado;

Distância entre o local de ferimento, o cérebro e os troncos nervosos;

Concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.

Período de Transmissibilidade:

Cães e gatos a eliminação pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais

clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença.

A morte do animal ocorre, em geral, entre 5 e 7 dias após a apresentação dos sintomas.

Em animais silvestre depende da espécie e requer mais estudos. Na entanto, em quirópteros,

sabe-se que o vírus pode ficar albergado duranto longo período, sem o animal apresentar

sintomas aparente.

Fisiopatogenia:

Movimento centrípeto rumo ao SNC – axonal retrógrado (hoje, também, anteaxonal), protegido

pela bainha do nervo.

Movimento centrífugo do SNC –

Glândulas salivares – saliva – transmissão;

Glânculas lacrimais – córnea – transplante e diagnóstico;

Folículo piloso e glândulas sudorípareas – diagnóstico;

Órgãos e vísceras - transplante

Tratamento:

Não há tratamento eficaz para a raiva.

Poucos pacientes sobrevivem e a maioria com sequelas.

De 1970 a 2003 há o histórico de 5 sobreviventes; 3 contaminados pelo cão; 1 pelo morcego e 1

por aerossol. Todos tratamento com vacina.

Em 2004, nos EUA, uma paciente contraiu o virús de um morcego e foi submetida a antivirais e

induzida ao coma, denominado Protocolo de Milwaukee. Sobreviveu sem receber vacina ou soro.

Em 2008, 2 pacientes foram submetidos a esse protocolo adaptdo com sucesso na terapia, na

Colombia e no Brasil, originando, no Brasil, o Protocolo de Recife.

Raiva Humana:

No Brasil de 1990 – 2009 foram registrados 574 casos.

Até 2003 a principal fonte de transmissão era o cão e, a partir de 2004, o morcego passou a ser

o principal transmissor.

Raiva Humana, segundo ciclo epidemiológico de transmissão, de 1990 – 2009, no Brasil.

Dados:

As regiões Norte e Nordeste, no período de 1990 a 2009, forma responsáveis por 82% dos

casos de raiva humana no Brasil.

Pará e Rondônia na região Norte, Maranhão, Bahia, Pernambuco, Ceará e Alagoas no Nordeste e

Minas Gerais no Sudeste.

Atendimento e profilaxia da raiva humana no Brasil, 2000 a 2009

Raiva animal:O número de casos em cães vem diminuindo no Brasil, tendo apresentado mais concentração noNordeste.Na década de 90, havia uma média de 875 casos de raiva canina/ano, passando 465 no período de2000 a 2004, e para 64 entre 2005 e 2009.

O ciclo rural, envolvendo os animais de produção, é o que apresenta o maior número de casospositivos. Sendo esses animais importantes sentinelas para o monitoramento da circulação dovírus da raiva.

Observa-se um aumento nos casos de raiva tanto em morcegos como em animais de produção.Tornando esses, importantes fontes de infecção para a transmissão da raiva em humanos.

Casos de raiva animal por ciclo detransmissão no Brasil, 2002 a 2009.

Vacina:

A vacina utilizada, no Brasil, até 2001 era produzida em tecido nervoso de camundongos

lactentes (Fuenzlida & Palácios modificada).

A partir de 2002, começou a ser produzida em cultura de células.

Em 2010, há a substituição das vacinas produzidas pelas de cultivo celular BHK Raipet, que tem

como princípio conferir resposta imunológica mais duradoura aos animais.

Ações de educação em Saúde:

O processo educativo no programa da raiva (urbana, rural e silvestre) tem como ferramenteas básicas a

participação da sociedade.

O envolvimento é interinstitucional, intersetorial e multidisciplinar.

Deve-se estimular a posse responsável.

Demistificar a castração dos animais de estimação.

Adotar medidas informativas levando conhecimento a população a respeito da gravidade de qualquer tipo de

exposição a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser

adotadas às pessoas expostas a uma agressão animal; identificar os sintomas de um animal suspeito.

Divulgar os serviços existentes.

Desmistificar o tratamento profilático antirrábico humano e estimular a responsabilidade do paciente com

o cumprimento do esquema indicado.

Não valorizar a proteção do cão errante.

Estimular a imunização antirrábica animal.

Desenvolver ações educativas, especificamente, para o ensino fundamental.

Estratégias de prevenção:

Profilaxia de pessoas sob risco;

Vacinação periódica e rotineira de 80% dos cães e gatos;

Captura de animais e envio de amostras ao laboratório para análise;

Eliminação de 20% da população canina errante, visando reduzir a circulação do vírus;

Pesquisas para conhecimento da raiva em quirópteros;

Pesquisas com relação ao ciclo da raiva silvestre.

Vigilância em Saúde para Raiva

Existem muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilância da raiva, os dados

epidemiológicos são essenciais para que seja tomada a decisão de tratamento pós exposição e as

medidas com relação ao animal envolvido.

Um caso de raiva humana representa falência do sistema de saúde local, indicando a necessidade

de ser avaliada a qualidade do serviço local.

Objetivos

Detectar precocemente a circulação do vírus em animais;

Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle;

Identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal;

Determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco, para intervenção

Bibliografia:

Normas técnicas de profilaxia da raiva humana/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em

Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 60 p.: il

– (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

Guia de Vigilância Epidemiológia / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde – 6. ed

– Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 32p.

Teixeira, L. A.; Sandoval, M. R. C. e Takaoka, N. Y. Instituto Pasteur de São Paulo: cem anos de

combate à raiva. História, Ciencia, Saúde. Manguinhos, vol. 11 (3): p. 751 – 66, set. –dez. 2004.