Qualificando as anotações de enfermagem do Hospital

Estadual Sumaré

*Milene Karine Zimmer VolpeEnfermeira Supervisora do Serviço de Educação Permanente e Auditoria – HES

Milene.zimmer@uol.com.br

Antonieta Keiko KakudaShimoProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem – FCM/UNICAMP

Modelo de Gestão - OSS OSS (Organização Social Saúde)

Referência(população/ + 600 mil)

–2° maior Hospital da região (HC) 22mil metros de área construída

270 Leitos

1050 internações/mês

Inauguração setembro de 2000

Qualidade na assistência hospitalarTitulação:Acreditação Hospitalar ONA: Nível 3 Qualidade Hospitalar – 2001Hospital Amigo da CriançaISO 2001/9000 – Agência TransfusionalPELM – Laboratório

Enfermeiro: 74

Técnico de Enfermagem: 164

Auxiliar de Enfermagem: 301

Total colaboradores HES: 1171

Total da Equipe de Enfermagem: 45%

Recursos Humanos

...percurso histórico do HES

Histórico

Evolução

Prescrição

caminhando...

Processo de Enfermagem

Qualificação do registro

SAEAuditoria deProntuário

Legislação Conteúdo

Data / HoraRegistro seqüencialLegíbilidadeSem rasurasIdentificação ProfissionalOrdem cronológicaChecagem de prescrições

PadrãoPerfil da clientela

Meta 60%Eficiência

Qual o 1ª passo?Como fazer?

Ordem cronológica/checagem de prescrições

• Capacitação/aprimoramento 100% colaboradores HES

• Integração/acompanhamento novos colaboradores 3 meses

• Reforçar orientação jornal GATE

• Avaliação do resultado imediato

• Avaliação continuada

Histórico

Diagnóstico De Enfermagem

Prescrição

Evolução

Anotação*

1. Aprimoramento2. Estudos de caso3. Seleção DE4. Intervenção/DE- HES5. Revisão de impressos1

Operacional

Prospectiva

10% total de

prontuários

6. Grupo Estudos DE7. Avaliação imediata8. Avaliação 6 meses, 1 e 2a9. Avaliação continuada

Estratégias:

1 Padronização de impressos e sistema MV

TeriasMétodo de coleta de dados

De NANDACapacitaçãoImplementação

Checagem AE / TEIndividualizada

AnálisePlanejamentoResultado

Fonte de informaçãop/ avaliação da assistência prestada

Introdução

No presente estudo apresentar-se-á o primeiro passo (Qualificação das anotações de enfermagem) de uma trajetória planejada para alcançar a implementação de todas as etapas da Sistematização de Assistência de Enfermagem – SAE e seu registro nos prontuários.

Subsidio para o enfermeiro estabelecer o plano de cuidados/prescrição/ Avaliação de resultados.

Objetivos

Apresentar a intervenção educativa para qualificar (primeiro passo) os registros de enfermagem dos técnicos e auxiliares de enfermagem do HES.

Identificar o impacto da intervenção no resultado geral do processo de auditoria de enfermagem nos prontuários.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, com o caráter de relato de experiência de uma intervenção educativa :

1. Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do HES no mês de julho de 2006.

2. Intervenção: aprimoramento teórico e prático devidamente estruturado com os objetivos propostos para os auxiliares e técnicos de enfermagem da instituição em sala de aula, durante o horário de trabalho agendado previamente em todos os plantões, com duração de 2 horas.

3. Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do HES no mês de dezembro de 2006.

Metodologia - IntervençãoObjetivos propostos para essa intervenção foram:

1. Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação aos registros de enfermagem em ordem cronológica;

2. Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação à checagem das prescrições de enfermagem e médica;

3. Orientar os colaboradores de enfermagem em relação aos aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem;

4. Melhorar a base de informação do cuidado prestado para o planejamento da assistência de enfermagem;

5. Reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem

Ao término de cada aula foi consolidado a absorção das informações oferecidas e aparos de possíveis dúvidas por meio de um exercício de fixação dessas informações.

Apresentação e discussão de resultados

Unidades avaliadasProntuários analisados (antes)

jul/2006Score

Prontuários analisados (após) dez/2006

Score

Aumento em %  Nº % Geral Nº % Geral

clinica cirúrgica 496

E 22 79 A (-)17

Clinica médica 591

E 10 97 E 6

UTI neo 188 E 4 92 E 4

pediatria 277 A 8 89 E 12

Clinica de Especialidades 676

A 10 78 A 2

centro cirúrgico ambulatorial 376

A 33 97 E 21

centro cirúrgico 373

A 34 86 E 13

UTI Adulto 272 A 5 91 E 18

urgência referenciada pediátrica 165

A 5 95 E 30

urgência referenciada adulto 352

D 4 89 E 36

Tota 30 76,6 _ 135 89,3 _ 145

Legenda: E – eficiente (100%-80%) A – aceitável (79%-60%) D – deficiente (59% - 0%)

Tabela 01: distribuição da qualificação das anotações de enfermagem nos prontuários em porcentagem conforme as unidade avaliadas.

Conclusão

Conclui-se que atingiu a melhoria dos registros;

6% na unidade de clinica médica 2% clinica de especialidades 12% pediatria 4% UTI neo 18% UTI adulto 13% centro cirúrgico 21% centro cirúrgico ambulatorial 36% urgência referenciada adulto 30% urgência referenciada

ConclusãoAntes da intervenção

30% das unidades – E – Eficiente

60% das unidades – A – Aceitável

10% das unidades – D - Deficiente

Após a intervenção

80% das unidades – E – Eficiente

20% das unidades – A – Aceitável

0% das unidades – D - Deficiente

Conclusão

Outras ações;

Inclusão desse treinamento no programa de integração dos novos colaboradores;

Acompanhamento no período experimental de até 90 dias;

Destaque no jornal do Grupo de Apoio Técnico de Enfermagem – GATE de veiculação interna a todos colaboradores de enfermagem.

Bibliografia1.Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.Revista do COREN-SP, 2008.

2. Cianciarullo, T. I; Guarda, D. M. R; Melleiro, M, M; Anabuki, M, H; Sistemas de Assistência de enfermagem: Evolução e tendências.São Paulo: Ícone, 2001.

3.Possari, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1. Ed. São Paulo: Iátria, 2005.

4.Bork, A. M.T. Enfermagem baseada em evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

5.D’ INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P. Análise da qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários. ACta Paul. Enf., São Paulo, V. 17, n. 4, p. 383-91, 2004.

6. PADUA, A. R. Análise das anotações de enfermagem: uma proposta de sistematização da assistência de enfermagem. São Paulo, 2000. Dissertação (Mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de são Paulo.

7.VENTURINI, D. A.; MARCON, S. S. Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital escola. Brasília, V. 61, n. 5, set/out de 2008.