SESSÃO CLÍNICA

CTI-HSL

DRA. MICHELI PONTE

• Lúcida, orientada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica sem

foco motor, sem rigidez de nuca, hipocorada

1+\4+, desidratada 1+/4+

• RCR 2T BNF sem Sopros ou ES

• MVUA sem ruídos adventícios

• Abdome e MMII sem alterações

• Tratamento : Dipirona, Profenid, Tramal sem controle álgico

• TCC: Normal

• RX Seios Face:

• EXS: sem leucocitose

• Conduta: Internação em quarto para controle

álgico, observação estudo e tratamento.

• D1-

• Cefaléia holocraniana

intensa refratária á

analgesia venosa

• Astenia aos mínimos

esforços

• Normotensa, taquicardica

• D2-

• Rebaixamento nível

consciência-

Sonolenta, despertável ao

chamado com pouca

interação com

examinador, não obedece

comandos.

• Normotensa (130X80)

• Taquipneica sem esforço

(FC:122 FR:26

SAT02:98%)

• ECG: Taqui sinusal.

• Sudorese

• Crise convulsiva

• CRISE CONVULSIVA ( ESPASTICIDADE, AUMENTO TÔNUS MUSCULAR, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, REBAIXAMENTO NIVEL CONSCIÊNCIA)

• PÓS - ICTAL

CTI

• Sonolenta

• Abertura ocular espontânea

• Localiza dor ao estimulo álgico

• Resposta verbal confusa

• Pupilas isocóricas – fotorreagentes

• Hipocorada

(2+\4+), acinótica, anictérica, afebril, hidratada, normoten

sa (143X92) bradicardia (48bpm), taquipnéia (25irpm)

Sat. 02: 98%.

• RCR 2T BNF sem sopros ou ES

• MVUA com estertores crepitantes até ápices

• Abdome e MMII sem alterações

• Solicitado:

• Hemograma, bioquímica, PCR, LDL

• VDRL

• VHS

• T4 livre, TSH

• Aldolase

• Combs direta e indireta

• Sorologia para dengue e hepatite C

• Função Hepática

• Gasometria com lactato

• HIV

• Punção Lombar

• TCTX

• PRESCRITO HIDANTAL

• PRESCRITO MACRO CONTINUA

• Esforço respiratório com queda saturação 78%

• Rebaixamento nível consciência

• Sedada com dormonid + fentanil

• IOT n° 7,5 + VM VCV 350, Fio2 0,45 PEEP 8

• PVSC esquerda sem intercorrência.

• ECO: Função diastólica VE preservada

Discreta disfunção sistólica VD

PSAP 50

VCI Normal com boa variação respiratória

• Doppler Venoso de MMII- sem visualizar trombos

• Doppler carótidas e vertebrais: sem placas obstrutivas

• Punção LCR: Liquor Turvo

• EDA: Esofagite por cândida, pangastrite enantematosa

• 20h: Hipotensão- taquipnéia- taquicardia

Oligoanúrica

Regulados parâmetros respiratórios VCV PEEP 8

Fio2 50%

Extremidades frias

Conduta: PAM, reposição volêmica

Ajuste sedação

Anfotericina B lipossomal

• Instabilidade hemodinâmica- Noradrenalina

• Mal acoplada á ventilação P\F: 84 SATO2: 82%

• Conduta: VCV, PEEP 12, FIO2:100%

• Aumento escórias renais: Diálise

• 13h: bradicardia- PCR em assistolia: MCRP. ΔT: 5

minutos

• 14:30- PCR em assistolia- retorno em FA- FC 180 bpm

Cardioversão elétrica 360J. ΔT: 1 minuto

• 15h- PCR em assistolia- retorno com hipotensão

ajustado dose noradrenalina. ΔT: 5 minutos.

• 16:30- PCR em assistolia sem sucesso após manobras

reversão

• 16:50h- óbito

• Exames Físico:• Aspecto e cor: Levemente opalescente

• Após centrifugado: límpido e incolor

• Pressão saída: 70

• Exame citológico:• Leucocitos:1

• Hemácias:0

• Exame químico• Proteínas totais:23mg\dl

• Glicose:68ng\dl

• Pesquisa de células neoplásicas:• Não observadas

• Exame bacterioscópico:• Formas Gram. positiva: ausente

• Formas Gram. negativas: ausentes

• Pesquisa B.A.A.R: Negativo

• Pesquisa fungos (tinta china) positivo

Formas leveduriformes 683p\mm3, sendo 4% gemulantes.

• Látex ( antígenos bacterianos) Negativo

• Látex ( cryptococcus neoformans) Positivo 1\512

• Cultura bactérias-

• crescimento de Cryptococcus neoformans

“ Cefaléia é um sintoma muito freqüente e deve ser considerado um sinal de alerta, seja ela conseqüência de problemas graves ou não.”

• Etiologia

• Cefaléias primárias: são as que ocorrem sem

etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou

laboratoriais usuais. O principal exemplo é a

migrânea.

• Cefaléias secundárias: são as provocadas por

doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou

laboratoriais.

• Instalação e a evolução• Cefaléias explosivas:

• São as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo aintensidade máxima instantaneamente. Ruptura de um aneurismaarterial intracraniano ou de outras mal fomaçõesvasculares, orgástica, thunderclap headache.

• Cefaléias agudas:• São as que atingem seu máximo em minutos ou poucas

exemplos, migrânea, cefaléia detensão, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais nãoarteriais, sinusites agudas.

• Cefaléias subagudas:• Instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até

três meses). Ocorrem, principalmente, nas cefaléiassecundárias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores decrescimento rápido, meningites crônicas (fungo, tuberculose).

• Cefaléias crônicas: • Persistem por meses ou anos , recidivante.

migrânea, cefaléia em salvas, cefaléia tipo tensão esporádica.

• Membranas de tecido conjuntivo que recobrem o SNC;

• Função: sustentação e proteção;

• Três membranas:

dura-máter, aracnóide, pia-máter;

• FISIOPATOLOGIA:

• Barreira hematoencefálica e barreira sangue-LCR

• Contaminação do LCR

• Líquor: meio ideal

• Disseminação

• Asséptica

• sarcoidose, neoplasia, pós radioterapia

• Virais Enterovirus, Herpes simples, vírus Nilo ocidental

• Infecciosas:

• Bacterianas

• Recém nascidos: S. beta hemolítico grupo B ( S. agalatiae)

• 1-15 anos: Neiseria meningitides e Haemophilus influenza

• Adultos: Streptococcus pneumoniae e meningococo

• Idades extremas, gestantes, puérperas, etilistas, pacientes

oncológicos imunodeprimidos: bacilo gram. positivo liquor:

Listeria monocytogenes

• Endocardite e pós-operatório neurocirurgia, traumatismo crânio

encefálico: S. Aureus e Pseudomona

• Paciente com cateter de derivação de LCR: S. Epidermidis

• Paciente com fistula de LCR: Pneumococo

• Alteração imunidade: Tuberculose

• Fungos: Cryptococcus

• Viral:• Quadros subagudos

• Febre

• Cefaleia leve a moderada

• Fotofobia

• Escassa rigidez nuca

• Bacterianas:• Quadros maior manifestação e rápida evolução

• Febre elevada

• Cefaleia intensa

• fotofobia

• Rigidez nuca marcada

• Kernig e brudzinski positivos

• Náuseas e vômitos

• opstótonos

• Sudorese

• Prostração

• Alguns casos : afeta pares cranianos: IV-VI-VII

• Alteração nível de consciência

• Convulsões

• Meningococcemia: Rash maculo eritematoso disseminado ou hemorrágico

• Clínico

• Punção Liquórica

• Punção de LCR• Antes descartar hipertensão

intracraniana mediante fundoscopia ou TC Crânio.

• Viral:

• < 1000 células\ predomínio linfócitos

• Glicose normal

• Proteínas normais ou aumentadas

• Bacteriana

• Predomínio polimorfonucleares

• Glicose < 40mg/dl

• Proteínas elevadas

• Fungos, tuberculosa, Listeria, Brucellaou Treponema pallidum

• Predomínio linfócito

• Glicose diminuída < 25mg/dl

• Proteínas elevadas

PMN

GLICOSE

PROTEINA

LINFOCITOS

GLICOSE

PROTEINA

LINFOCITOS

GLICOSE

NORMAL

PROTEINA

CAUSAS

INFECCIOSAS

- Meningite

bacteriana

- Meningite viral em

fase precoce ou

tuberculosa

- M. Tuberculosa

- M. Fungica

- M. por Listeria,

Leptospira e

vírus

- Encefalite viral

- Infecções

parameninge

- Parasitos:

(Toxoplasmose

, Triquinelose,

Cisticercose)

CAUSAS NÃO

INFECCIOSAS

- Meningite química

- Behçet

- Mollaret

- Carcinomatose

meníngea

- Sarcoidose

meníngea

- Encefalomielite

pós infecciosa

- Doenças

desmielinizante

s

• EMERGÊNCIA MÉDICA, RÁPIDA EVOLUÇÃO, POTENCIALMENTE FATAL- TRATAMENTO IMEDIATO.

• Meningite Virais- sintomáticos e aciclovir se herpética

• Bacteriana tratamento empírico de acordo com a bactéria:

• Adultos: cefalosporina de 3 geração: ceftriaxona (1-2 g 12\12 horas) ou cefotaxima (2g 6\6 horas)

• Suspeita de Listeria monocytogenes acrescentar ampicilina (200mg\kg\dia- fracionado em doses de 6\6 horas)

• Pós-cirúrgico ou com derivação de LCR: Vancomicina (30-45mg\kg\dia-fracionadas de 8\8 horas)

• Fúngica: Anfotericina B lipossomal- Meningite Criptococcica em HIV (6 mg\kg\dia)

• Iniciar corticoides- postula que diminuem as complicações por diminuir a inflamação meníngea principalmente em base do crânio.

• Ceftriaxona 250mg IM dose única

• Rifampicina 600mg 12\12 horas por 2 dias

• Ciprofloxacina 500mg- dose única

• Lembrar que o paciente tratado com medicação diferente

a ceftriaxona que erradica o estado de portador deve

receber profilaxia ao terminar o tratamento.

• Vacina contra o Haemophilus (vacina HiB) em crianças.

• VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA

• Reduz o risco de infecções graves causadas pelo

Streptococcus pneumoniae ("pneumococo").

• Protege contra as formas mais graves de doença

(pneumonia, meningite e sepse).

• Diminui a transmissão do S. pneumoniae de uma pessoa

para outra.

• Pessoas com mais de 60 anos, principalmente se residirem em asilos ou casas de apoio à idosos.

• Pessoas com mais de 2 anos com condições que predisponham às infecções pneumocócicas recorrentes:

• Esplenectomia (cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme)

• Deficiência de imunoglobulinas

• Neoplasias malígnas

• AIDS

• Fístula liquórica

• Doenças pulmonares (enfisema, brônquite crônica, bronquiectasias)

• Insuficiência cardíaca, renal ou hepática.

• Diabetes

• Alcoolismo

• CI: PURPURA TROMBOCITOPÊNICA

• Lesão cerebral

• Hipoacusia

• Hidrocefalia

• Convulsões

• A CRIPOTOCOCOSE É UMA MICOSE PROFUNDA

CAUSADA PELO CRIPTOCOCCUS NEOFORMS

• 1950 FATAL

• IMUNOCOMPETENTES: PULMONAR

• IMUNODEPRIMIDOS: MENINGOENCEFALITE

• Maioria inalação

• Nos alveólos as levaduras são atacadas pelos

macrófagos alveolares e desencadeiam uma resposta

inmunologica tipo Th1.

• Posteriormente podem ocorrer 3 situações:

• Imunocomprometido: prolifera e disemina: doença clínica

• Imunocompetente o germen é eliminado completamente.

• As levaduras produzem um complexo "nódulo pulmonar-

adenopatia" e se mantém latente no tecido pulmonar até

que a perda da imunidade local (SIDA, corticoides)

permita sua proliferação e disseminação a orgãos

diferentes.

• De acordo com positividade HIV variação dos órgaos

afetados:

• HIV negativos:

• Pulmão (36 %): de forma isolada.

• SNC (51 %).

• Outras localizações: pele, próstata, olhos

• HIV positivos:

• SNC (90 %).

• Outras localizações extrapulmonares.

• pulmão (5 %): de forma isolada.

• CRIPTOCOCOMAS

• Massas ocupantes de espaço cerebral única ou

múltiplas causada pelo Cryptococcus.

• Meningoencefalite por Cryptococcus

• Alta suspeita para diagnóstico

• Rara em CD4 maior 100 por microlitro

• Inicio subagudo e sintomas de progressão gradual

• 3 sintomas mais frequentes: febre, cefaléia e mal

estar

• 24% apresenta alteração do estado mental

• 6% foco neurológico

• 25-33% fotofobia e rigidez nuca

• Punção lombar:

• Pressão abertura maior 20mmhg em 70% pacientes com HIV

• Exame físico-químico-citológico:

• A contagem celular é generalmente baixa con menos de 50 células/microlitro con predominancia mononuclear.

• proteínas e glicose: levemente alteradas.

• 25-30 % de los casos normal.

• Exame Direto com Tinta China:

• Directo de LCR com gotas de tinta china.

• Se observa as típicas levaduras com sua grossa cápsula (de 5-10 micras de diametro).

• Sensibilidade:

• HIV(+): > 80 %.

• HIV(-): 50 %.

• Sorologias

• Culturas 60-75% positivo em pacientes com HIV e meningitis por cryptococcus.

• ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL

6 mg/kg/dia IV – por 4 semanas

• FLUCITOSINA

100 mg/kg/día dividido en 4 doses VO- 14 dias

• FLUCONAZOL

800mg\dia por 4 semanas

Manutenção : fluconazol 200mg\dia

Suspender quando: CD4 maior 100

Carga viral indetectavel por 3 meses ou mais

12 meses de antifungicos.