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DELIMITAÇÃO DO CONCEITO DE PSICOTERAPIA

A psicanálise é uma forma especial de psicoterapia, ea psicoterapia começa a ser científica na França do séculoXJx, quando se desenvolvem duas grandes escolas sobre asugestão, em Nancy, com Liébeault e Bemheim, e naSalpêtriere, com Jean-Martin Charcot.

Pelo que acabo de dizer, e sem ânimo para resenharsua história, situei o nascimento da psicoterapia a partirdo hipnotismo do século XIX. Essa afirmação pode obvia-mente ser discutida, mas já Veremos que tem tambémapoios importantes. Afirma-se com freqüência e com ra-zão que a psicoterapia é uma arte velha e uma ciêncianova; e é esta, a nova ciência da psicoterapia, que situo nasegunda metade do século XIX. A arte da psicoterapia,porém:-tem antecedentes ilustres e antiqüíssimos, desdeHipócrates até o Renascimento. Vives (1492-1540),Paracelso (1493-1541) eAgripa (1486-1535) iniciam umagrande renovação que culmina em Johann Weyer (1515-1588). Esses grandes pensadores, que promovem, no di-zer de Zilboorg e Henry (1941), uma primeira revoluçãopsiquiátrica, trazem uma explicação natural das causas daenfermidade mental, mas não um tratamento psíquico con-creto. Frieda Fromm-Reichmann (1950) atribui a Paracelsoa paternidade da psicoterapia, que se assenta ao mesmotempo - diz ela - no sentido comum e na compreensão danatureza humana; contudo, se fosse assim, estaríamos fren-te a um fato separado do processo histórico; por isso, pre-fIro situar Paracelso entre os precursores, e não entre oscriadores da psicoterapia científica. Com o mesmo racio-cínio de Frieda Fromm-Reichmann, poderíamos atribuir aVives, Agripa ou Weyer essa paternidade.

Todavia, tiveram de passar cerca de três séculos paraque esses renovadores fossem continuados por outros ho-mens que, eles sim, podem ser situados nos primórdios dapsicoterapia. São os grandes psiquiatras que nascem come da Revolução Francesa. O maior deles é Pinel, e a seulado, embora em outra categoria, situaremos MessID€r:são precursores, apesar de ainda não serem psicote·rapeutas.

Nos últimos anos do século XVIII, quando implantasua heróica reforma hospitalar, Pinel (1745-1826) íntro-duz um enfoque humano digno e racional, de grande va-lor terapêutico, no trato com o doente. Mais adiante, seubrilhante discípulo Esquirol (1772-1840) cria um trata-

1A Técnica Psicanalítica

menta regular e sistemático, em que confluem· diversosfatores ambientais e psíquicos, conhecido desde entãocomo tratamento moral.

O tratamento moral de Pinel e Esquirol, que QaudioBermann estudou criticamente nas já distantes Jornadasde Psicoterapia (Córdoba, 1962), ainda mantém sua im-portância e seu frescor. É o conjunto de medidas não-físi-cas que preservam e levantam o moral do doente, especial-mente o hospitalizado, evitando os graves artefatos ia-trogênicos do meio institucional. O tratamento moral, con-tudo, por seu carát~ anônimo e impessoal, não chega aser psicoterapia, ou seja, pertence a outra classe de ins-trumentos,.

fIls Goncepçées audazes de Messmer (1734-1815) fô-ram estendendo-se rapidamente, sobretudo a partir dostrabalhos de James Braid (1795-1860) em 1840. QuandoLiébeault (1823-1904) converte seu humilde consultóriorural no mais importante centro de investigação do hip-notismo em todo o mundo, a nova técnica, que 20 anosantes havia recebido nome e respaldo de Braid, um cirur-gião inglês, aplica-se ao mesmo tempo como instrumentode investigação e de assistência: Liébeault a utiliza paramostrar "a influência do moral sobre o corpo" e curar odoente. Tal é a importância de seus trabalhos, que a jácitada obra de Zilboorg e Henry não vacila em situar emNancy o começo da psicoterapia.

Aceitaremos com uma ressalva essa afirmação. O tra-tamento hipnótico, inaugurado por Liébeault, é pessoal edireto, dirige-se ao doente, mas ainda lhe falta algo paraser psicoterapia: o doente recebe a influência curativa domédico em atitude totalmente passiva. Desse ponto de vistamais exigente, o tratamento de Liébeault é pessoal, porémnão interpessoal.

Quando Hyppolyte Bernheim (1837-1919), continuan-do a investigação em Nancy, põe cada vez mais ênfase nasugestão como fonte do efeito hipnótico e motor da COn-duta humana, perfila-se a interação médico-paciente, queé, no meu entender, uma das características definidorasda psicoterapia. Em seus Novos estudos (1891), Bemheimocupa-se efetivamente da histeria, da sugestão e da psi-coterapia.

Pouco depois, nos trabalhos de Janet, em Paris, e deBreuer e Freud, em Viena, em que a relação interpessoal épatente, já ressoa a primeira melodia da psicoterapia. Comoveremos em seguida, é mérito de Sigmund Freud (1856-

20 R. HORACIO ETCHEGOYEN

2VerJ. Strachey,"Introdução",emAE, 1, p. 69-75.

o MÉTODO CAT ÁRTICO E OSPRIMÓRDIOS DA PSICANÁLISE

swidheit (A saúde), um manual de medicina com artigosde diversos autores. Em 1905, publicou-se a terceira edi-ção dessa enciclopédia. 2 Agora que sabemos a data real desua aparição, não nos surpreende a grande diferença en-tre esse artigo e~o~"doisque comentaremos a seguir.

O trabalho de '1904, escrito sem assinatura de autorpara um livro_ de L6wenfel~~re a neurose obsessiva,separa clara e decididamenté- a 1'sicanálise do métodocatártico e este de todos os outros procedimentos da

• • ••_ pSIcoterapIa. -A partir da magna descoberta da sugestão, em Nancy

e na Salpêtriere, balizam-se três etapas no tratamentodas neuroses. Na primeira, utiliza-se a sug'estão, e depoisoutros procedimentos dela derivados, para induzir umaconduta sã no paciente. Breuer renunciG).a essa técnica eutiliza o hipnotismo não para que o paciente esqueça,mas para que exponha seus pensamentos. Anna O., a cé-lebre paciente de Breuer, chamava isso de a cura de falar(talking cure). Breuer deu, assim, um passo decisivo aoempregar a hipnose (ou a sugestão hipnótica) não paraque "opaciense ~baildone seus sintomas ou se encaminhepara cofidutas mais sadias, mas para lhe dar a oportuni-dade de falar e recordar, base do método catdrtico; e oou*,'p,,;soserá dado pelo próprio Freud, quando aban-donar o hipnotismo.

Nos Estudos sobre a histeria, de Breuer e Freud (1895),pode-se seguir a bela história da psicanálise desde Emmyvon N., quando Freud opera com a hipnose, a eletroterapiae a massagem, até Elisabeth von R, a qual já trata sem hip-

A evolução que se dá em poucos anos desde o méto- nose e com quem estabelece um diálogo verdadeiro, do qualdo de Breuer até a psicanálise deve-se à genialidade e ao tanto aprende. A história clinica de Elisabeth mostra Freudesforço de Freud. Na primeira década do século xx, a psi- utilizando um procedimento intermediário entre o métodocanálise já se apresenta como um corpo de doutrina coe· de Breuer e a psicanálise propriamente dita, que consistiarente e de amplo desenvolvimento. Nesses anos, Freud es- em estimular e pressionar o enfermo para a recordação.creveu dois artigos sobre a natureza e os métodos da Quando termina a história clínica de Elisabeth, tam-psicoterapia: "O método psicanalítico de Freud" (1904a) bém está terminado o método da coerção a.ssociativa comoe "Sobre psicoterapia" (1905a) _Esses dois trabalhos são trânsito para a psicanálise, esse diálogo singular entre duasimportantes do ponto de vista histórico e, se lidos com pessoas que são, diz Freud, igualmente donas de si.atenção, revelam-nos aqui e ali os germes das idéias técni- Em "Sobre psicoterapia" (1905a), uma conferênciacas que Freud irá desenvolver nos escritos da segunda dé_.pronunciada no Colégio Médico de Viena, em 12 de de-cada do século xx. zembro de -1904, publicada na Wiener Medícal Presse do

Vale a pena mencionar aqui uma mudança interes- mês de janeiro seguinte, Freud estabelece uma diferençasante em nossos conhecimentos sobre um terceiro artigo--- convincente-entre a psicanálise Ce o métodocatártico) ede Freud, intitulado '"Tratamento psíquico (tratamento da :- as outras formas de psicoterapia que existiam até essealma)", datado durante muito tempo de 1905 quando, na-o momento_ Essa diferença introduz uma ruptura que pro-realidade, foi escrito em 1890. O professor Saul Rosenzweig'-" -voca,como dizem Zilboorg e Henry (1941), a segunda re-da Washington University de Saint Louis, descobriu em. volução na história da psiquiatria. Para explicá-la, Freud _.1966 que esse artigo, incluído na Gesammelte Werke e na baseia-se nesse belo modelo de Leonardo, o qual diferen-Standard Edition como publicado em 1905, foi na realida- cia as artes plásticas que operam per via di porre e per viade publicado em 1890, na primeira edição de Die Ge- di levare. A pintura cobre de cores a tela vazia, tal como a

sugestão, a persuasão e os outros métodos que acrescen-tam algo para modificar a imagem da personalidade; aocontrário. a psicanálise, do mesmo modo que a escultura,retira o que está a mais para que surja a estátua que dor·

1 Strachey informa que o tratamento de Anna O. estendeu-sede 1880 até 1882. 0Jer a "Introdução" de James Strachey aosEstudos sobre a histeria, em S. Freud, Obras completas, BuenosAires: Amorrortu Editores, 24 volumes, 1978-1985, '1.2, p. 5[doravante, AE]).

1939) levar a psicoterapia ao nível científico, com a intro-dução da psicanálise. Desde aquele momento, será psico-terapia um trataII}-ento dirigido à psique, em um m.~coderelação interpessoal e com respaldo em uma teoria cientí-fica da personalidade.

Repitamos os traços -característicos que destacam apsicoterapia por seu devir histórico. Por seu método, apsicoterapia dirige-se à psique pe~a única via praticável, acomunicação: seu instrumento dê comunicação é a pala-vra (ou, melhor dito, a linguagem verbal e pré-verbal),"fármaco" e, ao mesmo tempo, mensagem; seu marco, arelação interpessoal médico-doente_ Por último, a finali-dade da psicoterapia é curar, e todo processo de comuni-cação que não tenha esse propósito (ensino, doutrinação,catequese) nunca será psicoterapia.

Enquanto chegam ao máximo desenvolvimento osmétodos científicos da psicoterapia sugestiva e hipnótica,inicia·se uma nova investigação que há de operar um girocopernicano na teoria e na práxis da psicoterapia. Em 1880,Joseph Breuer (1842-1925), ao aplicar a técnica hipnótí-ca em uma paciente que, nos anais de nossa disciplina.chamou-se desde então Anna O. (e cujo verdadeiro nóme .é Berta Pappenheim), praticava uma forma radicalmentedistinta de psicoterapia. 1

mia no mármore. Es~a.é a diferença substancial entre osmétodos anteriores e posteJjores a Freud. Certamente,depois de Freud->e por sua infiuê.ncia, surgem métodoscomo á-neoRsicanálise ou a.ontoanálise, que também atu-am per via m ~evareJou. seja, que procuram liberar a perso-nalidade d~qui.í~"que está impedindo-a de tomar sua for-ma pura, sua fOrma autêntica. ContudO, esta é uma evolu-ção ulterior, gu~não nos interessa discutir neste momen-to. O que nos interessa é diferenciar entre o método dapsicanálise e as outras psicoterapias de inspiração sugesti-va, que são repressivas e atuam per via di porre.

Da discussão precedente, ressalta-se que há uma re-lação muito grande entre a teoria e a técnica da psico-terapia, um ponto que o próprio Freud assinala em seuartigo de 1904 e que Heinz Hartmann estudou ao longode sua obra, por exemplo, no começo de seu "Technicalimplications of ego psychology" (1951). Em psicanálise,este é um ponto fundamental: sempre há uma técnica queconfigura uma teoria e uma teoria que fundamenta umatécnica. Essa interação permanente de teoria e técnica éprivativa da psicanálise porque, como diz Hartmann, a téc-nica determina o método de observação da psicanálise.Em algumas áreas das ciências sociais, ocorre um fenôme-no semelhante, mas não é ineludível, como na psicanálisee na psi·coterapia. Somente na psicanálise podemos vercomo uma determinada abordagem técnica conduz, demodo inexorável, a uma teoria (da cura, da enfermidade,da personalidade, etc.) que, por sua vez, gravita retroati-vamente sobre a técnica e a modifica para torná-la coe-rente com os novos achados - e assim indefinidamente.Talvez nisso se baseie a denominação um tanto pretensio-sa de teoria da técnica, que tenta não apenas dar um res-paldo teórico à técnica, mas também salientar a inextricávelunião de ambas. Veremos, ao longo deste livro, que cadavez que se procura entender a fundo um problema técnicopassa-se insensivelmente ao terreno d~ teoria.

AS TEORIAS DO MÉTODO CATÁRTICO

O que Breuer introduz é uma modificação técnicaque leva a novas teorias da doença e da cura. Essas teoriasnão apenas podem ser verificadas com a técnica, como -também, à medida que são refutadas ou sustentadas,incidem sobre ela.

A técnica catártica descobre um fato surpreendente,a dissociação da consciênda, que se toma visível a essemétodo porque produz uma ampliação da co""cíênCÍa. Adissociação da consciência cristaliza--se em.duas teorias fun-damentais, ou em três, se acrescentarmos a de Janet. Breuerpostula que a causa do fenômeno de dissociação da cons-ciência é o estado hipnóide, enquanto Freud inclina-se aatribuí-lo a um trauma. 3

3 Paramaiores detalhes, ver a "Comunicação preliminar", publi-cada por Breuere Freud em 1893 e incorporada como Capítulo Ino, Estudos sobre a histeria (AE, v.2, p. 27-43).

FUNDAMENTOS DA TÉCNICA PSICANALÍTICA 21

A explicação de Janet remete à labilidade da síntese psí-quicn, um fato neurofisiológico, constitucional, que se apóiana teoria da degeneração mental de MoreJ. Desse modo, separa que uma psicoterapia seja científica exigimos dela har-monia entre teoria e técnica, o método de Janet não chega asê-lo. Enquanto sustenta que a ·dissociação da consciênciadeve-se a unia làbilidade constitucional para obter a síntesedos fenômenos de consciência, e adscreve essa dissociação àdoutrina da degeneração mental de Morei, isto é, a uma cau-sa biológica, ~ânica, a explicação de Janet não abre cami-nho a nenhum- procedimento psicológico cientifico, mas sim,no máximo, a uma psicoterapia inspiracional (que, além dis-so, no final atuará per via di pOrTe), nunca a uma psicoterapiacoerente com sua teoria e, portanto, etiológica.

A teoria de Breuer e, sobretudo, a de Freud, ao Con-trário, são psicológicas. A teona dos estados hipnóides pos-tula que a dissociação da consciência deve-se ao fato de queum determinado acontecimento encontra o indivíduo emuma situação especial, o estado hipnóide, e por isso ficasegregado da consciência. O estado hipnóide pod~dep-en-der de uma razão neurofisiológica (a fadiga, por exemplo,de modo que O córtex fica em estado refratário) e tambémde um acontecimento emotivo, psicológico. De acordo comessa teoria, que oscila entre a psicologia e a biologia, o quese consegue com o método catártico é fazer o indivíduoretroagir ao ponto em que se havia produzido a dissociaçãoda consciência (pelo estado hipnóide) para que o aconteci-mento ingresse no curso associativo normal e, por conse-guinte, possa ser "desgastado" e integrado à consciência.

A hipótese de Freud, a teona do trauma, já era pura-mente psicológica e foi a que definitivamente os fatosempíricos apoiaram. Freud defendia a origem traumáticada dissociação da consciência: era o próprio acontecimen·to que, por sua índole, tomava-se rechaçável da epela cons-ciência. O estado hipnóide não teria intervido, ou teriaintervido subsidiariamente; o decisivo era o fato traumá-tico, que o indivíduo segregou de sua consciência.

De qualquer forma, e sem começar a discutir essasteorias,4 o que importa para o raciocínio que estamos fa-zendo é que uma técnica, a hipnose catártica, levou a umadescoberta, a dissociação da consciência, e a certas teorias(do trauma, dos estados hipnóides), as quais, por sua vez,levaram a modificar a técnica._

Segundo a teoria traumática, o que a hipnose faziaera ampliar o campo da consciência para que o fato segre-gado voltasse a se incorporar a ela, mas isso poderia serobtido também por outros métodos, com outra técnica.

A NOVA TÉCNICA DE FREUD:A PSICANÁLISE

Freud sempre se declarou mau hipnotizador, talvezporque esse método não satisfizesse sua curiosidade cien-

4 GregorioKlimovskyutilizou as teorias dos Estudos sobre a histe-ria pa~aanalisar a estrutura das teorias psicanalíticas.

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tifica. E foi assim que decidiu abandonar a hipnose e ela-borar uma nova técnica para chegar ao trauma, mais deacordo com sua idéia da razão psicológica de querer es-quecer o acontecimento traumático. Ele pôde dar esse passointrépido quando recordou a famos-a experiência deBernheim da sugestão pós-hipnóticaS e, sobre essa base,mudou sua técnica: em vez de hipnotizar seus pacientes,começou a estimulá-los, a concitá-los à recordação. Freudoperou assim com Miss Lucy e sobretudo com Elisabethvon R., e essa nova técnica, a coerção associativa, coloca·ofrente a novos fatos que haveriam de modificar outra vezsuas teorias.

A coerção associativa confirma' a Freud que as coi-sas são esquecidas quando não se quer recordá-Ias, por-que são dolorosas, feias e desagradáveis, contrárias àética e/ou à estética. Esse processo, esse esquecimento,também se reproduzia diante de seus olhos, no trata-mento e, então, concluía que Elisabeth não queria re-cordar, que havia uma força que se opunha à recorda-ção. Assim, Freud faz a descoberta da resistência, pedraangular da psicanálise. Aquilo que no momento do trau·ma condicionou o esquecimento é o que nesse mom.en-to, no tratamento, condiciona a resistência: há um jogode forças, um conflito entre o desejo de recordar e o deesquecer. Então, se isso é assim, já não se justifica exer-cer a coerção, porque sempre se vai tropeçar na resis~tência. Será melhor deixar que o paciente fale, que falelivremente. Desse modo, uma nova teoria, a teoria daresistência, leva a uma nova técnica, a associação livre,própria da psicanálise, que se introduz como um pre-ceito técnico, a regra fundamental.

Com o instrumento técnico recém -criado, a associa-ção livre, serão descobertos novos fatos, frente aos quais ateoria do trauma e a da recordação cedem gradualmenteseu lugar à teoria sexual. O conflito já não é apenas entrerecordar e esquecer, mas também entre forças instintivase forças repressoras.

A partir disso, as descobertas multiplicam-se: a sexu-alidade infantil e o complexo de Édipo, o inconsciente,com suas leis e seus conteúdos, a teoria da transferência,etc. Nesse novo contexto de descobertas, surge a interpre-tação como instrumento técnico fundamental e totalmen-te de acordo com as novas hipóteses. Enquanto só se pro-punham a recuperar uma recordação, nem o métodocatártico nem a coerção associativa precisavam da inter-pretação; agora é diferente, agora deve-se dar ao indiví-"duo informes precisos sobre si mesmo e sobre aquilo quelhe acontece, mas que ele ignora, pm;-aque possa com·

sQuando Bernheim dava a uma pessoa em transe hipnótico aordem de fazer algo depois de despertar, a ordem era cumpridaexatamente, e o autor não podia explicar o porquê de seus atose apelava para explicaçõestriviais.Noentanto, se Bernheimnãose conformasse com essas racionalizações (como as chamariaJones, muitos anos depois), o sujeito acabava recordando a or-dem recebida em transe.

preender sua realidade psicológica: a isso chamamos deinterpretar.

Em outras palavras, na primeira década do séculoXX, a teoria da resistência amplia-se vigorosamente ~mdois sentidos: descobre·se, por um lado, o inconsciente ·(0resistido) com suas leis (condensação, deslocamento) eseus conteúdos (a teoria da libido) e surge, P0J:'•.outro, ateoria da transferência, uma forma precisa de definir arelação médico·paciente, já que a resistência sempre se dáem termos da_lIelação com o médico.

Os primeiros indícios da descoberta da transferên-cia, como veremos no Capítulo 7, encontram-se nos Estu~dos sobre a histeria (1895d); e no epilogo de "Dora", es-crito em janeiro de 1901 e publicado em 1905,6 Freud jácompreende o fenômeno da transferência praticamenteem sua totalidade. É justamente a partir desse momentoque a nova teoria começa a incidir sobre a técnica e im-prime seu selo nos "Conselhos ao médico" (1912e) e em"Sobre o início do tratamento" (1913c), trabalhos con-tem porâneos de "Sobre a dinâmica da transferência"(1912b).

A repercussão imediata da teoria da transferênciasobre a técníca é uma reformulação da relação analítica,que fica definída em termos precisos e rigorosos. O enqua-dre, como já veremos, não é mais que a resposta técnicadaquilo que Freud havia compreendido na clíníca sobre apeculiar relação entre o analista e seu analisando. Paraque a transferência surja claramente e possa ser analisa-da, dizia Freud em 1912, Ó analista deve ocupar o lugar deum espelho que só reflete o que lhe é mostraJo (hoje, diría-mos o que lhe projeta o paciente)" Quando Freud formulaseus "Conselhos", a belle époque da técnica em que convi-dava, com chá e arenques, ao "Homem dos Ratos" (Freud,1909d) encerrou-se definitivamente.

Compreende-se a coerência que há, nesse ponto, en-tre teoria e técnica; o médico não deve mostrar nada desi: sem se deixar envolver nas redes da transferência, elese limitará a devolver ao paciente o que colocou sobre oliso espelho de sua técnica. Por isso, Freud diz (1915a),ao estudar o amor de transferência, que a análise devedesenvolver-se em abstinência, e isso sanciona a mudançasubstancial da técnica na segunda década do século XX.Se não houvesse uma teoria da transferência, esses conse-lhos não teriam razão de ser, conselhos totalmente desne-cessários no método catártico ou na primitiva psicanáliseda coerção associativa, Portanto, vemos aqui novamenteessa singular interação entre teoria e técnica que assinala-mos como específica da psicanálise.

Tratamos com certo detalhe a teoria da transferênciaporque ela ilustra muito claramente a tese que estamosdesenvolvendo. À medida que Freud toma consciência datransferência, de sua intensidade, de sua complexidade ede sua espontaneidade (embora isso seja discutível), im-põe~se a ele uma mudança radical no enquadre. O enqua-

6 "Fragmentode análise de um casode histeria",AE, 7, p. 98 e 55.

FUNDAMENTOS DA TÉCNICA PSICANALíTICA 23

TEORIA, TÉCNICA E ÉTICA

dre frouxo do "Homem dos Ratos" poderá incluir chá,sanduíches e arenques, pois Freud não sabe ainda até ondechega a rebeldia e a rivalidade na transferência paterna.7

A modificação do enquadre, que se torna mais rigo-roso em virtude da teoria da transferência, permite, porsua vez, üma precisão maior para apreciar o fenômeno, aopasso que um enquadre mais estrito e estável evita conta-miná-lo e toma-o mais nítido, mais transparente.

Esse processo não foi lento e continuou depois deFreud. Basta reler a história de Richard, analisado em 1941,para ver Melanie Klein depurando sua técnica, e a de to-dos nós, quando chega com um pacote para seu neto e dá-se conta de que seu paciente responde com inveja, ciúmese sentimentos de perseguição (sessão 76). Ela compreen-de que cometeu um erro, que não se deve fazer isso (M.Klein, 1961). Apenas um longo processo de interação en-tre a prática e a teoria fez com que o enquadre se tomassecada vez mais estrito e, conseqüentemente, mais idôneo econfiável. Detivemo-nos na interação entre teoria e técni-ca porque isso nos permite compreender a importância deestudar simultaneamente ambos os campos e afirmar queuma boa formação psicanalítica deve respeitar essa valio-sa qualidade de nossa disciplina, na qual se integram har-moniosamente a especulação e a práxis.

sentido às normas técnicas da psicanálise é sua raiz ética.A ética integra-se na teoria científica da psicanálise nãocomo uma simples aspiração moral, e sim como uma ne-cessidade de sua práxis.

As falhas éticas do psicanalista revertem ineludi-velmente em falências da técnica, já que seus princípiosbásicos, especialmente os que configuram o enquadre, sus*tentam-se na concepção ética de uma relação de igualda-de, respeito e busca da verdade. A dissociação entre a teo-ria e a práxis,~empre lamentável, em psicanálise o é du-plamente, pois danifica nosso instrumento de trabalho.Em outras disciplinas, até certo ponto é factível manteruma dissociação entre a profissão e a vida, mas isso, parao analista, é impossível.

Ninguém vai pretender que o analista não tenha fa-lhas, debilidades, hipocrisias ou dissociações, mas sim quepossa aceitá-las, em seu foro íntimo, por consideração aométodo, à verdade e ao paciente. É que o analista temcomo instrumento de trabalho seu próprio inconsciente,sua própria personalidade, motivo pelo qual a relação datécnica com a ética toma-se tão urgente e indissolúvel.

Um dos principias que Freud propôs - e que é aomesmo tempo técnico, teórico e ético - é que não deve-mos ceder aofuror curandis; e hoje sabemos, sem sombrade dúvida, que o furor curandis é um problema de contra-transferência. Esse princípio, entretanto, não vem a modi-ficar o que acabo de dízer, porque não se deve perder devista que Freud previne-nos do furor curandis, diferente

Freud disse muitas vezes que a psicanálise é uma te- do desejo de curar que significa cumprir nossa tarefa. 8

oria da personalidade, um método de psicoterapia e um O tema do furor curandis nos faz voltar ao da ética,instrumento de investigação científica, querendo assina- porque a prevenção de Freud não é mais que a aplicaçãolar que, por uma condição especial, intrinseca dessa disci- de um princípio mais geral, a regra de abstinência. A aná-plina, o método de investigação coincide com o procedi- lise, afirma Freud no Congresso de Nuremberg (191Od) emento curativo, pórque, à medida que alguém conhece a reitera-o muitas vezes (l91Sa, 1919a, etc.), deve trans-si mesmo, pode modificar sua personalidade, isto é, cu- correr em privação, em frustração, em abstinência. Essarar-se. Essa circunstância vale não apenas como um prin- regra pode ser entendida de várias maneiras; de qualquercípio filosófico, mas também como fató empírico da inves- modo, ninguém duvidará que Freud quis dízer que o ana-tigação freudiana. Poderia não ter sido assim; porém, de lista não pode dar ao paciente satisfações diretas, porque,fato, o grande achado de Freud consiste em que, desco- quando este as obtém, o processo detém-se, desvia-se, per-brindo determinadas situações (traumas, recordações ou verte-se. Em outros termos, seria possével dizer que a sa-conflitos), os sintomas da doença modificam-se e a perso- - tisfação direta retira do paciente a capacidade de simboli-nalidade enriquece-se, amplia-se e reorganiza-se. Essa zar. Pois bem, a regra de abstinência, que para a análise écuriosa circunstância unífica em uma só atitude a cura e a um recurso técnico, para o analista é uma norma ética.investigação, tal como o expôs lucidamente Hanna Segal Porque, evidentemente, o princípio técnico de não dar ao(1962) no "Simpósio de fatores curativos" do Congresso analisando satisfações diretas tem seu corolário no princí-de Edimburgo. Bleger também abordou esse ponto, ao fa- pio ético de não aceitar as que ele possa oferecer-nos. As-lar da entrevista psicológica, em 1971. . sim como não podemos satisfazer a curiosidade do pacien-

Assim como há uma correlação estrita da teoria psi- te, por exemplo, tampouco podemos satisfazer a nossa.canalítica com a técnica e com a investigação, também se Do ponto de vista do analista, o que o analisando diz sãodá na psicanálise, de maneira singular, a relação entre a apenas associações, cumprem a regra fundamental, e a·técnica e a ética, Pode-se até dizer que a ética é uma parte quilo que associa só pode ser considerado como um infor-da técnica ou, de outra forma, que o que dá coerência e me pertinente a seu caso.

7 A respeito disso, ver o trabalho de David Rosenfeld, apresenta-do no Congresso de Nova York de 1979 e publicado noInternational Journal of Psycho-Analysis de 1980.

8 Sobre a proposta de Bion (1967a) de que o analista trabalhe"sem memória e sem desejo", teremos algo a dizer mais adiante,do mesmo modo que do "desejo do analista" de Lacan (l958).

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o que acabamos de dizer abrange o problema do se-gredo profissional e redefine-o de forma mais estrita e ri-gorosa, enquanto passa a ser, para o analista, um aspectoda regra de abstinência. Na medida em que o analista nãopode tomar o que o analisando diz senão como material,na realidade este nunca lhe informa nada; nada do que opaciente tenha dito o analista pode dizer que foi dito, por-que o analisando só forneceu seu material. E material é,por definição, o que nos informa sobre o mundo internodo paciente.

A atenção flutuante implica receber da mesma ma-neira todas as associações do paciente. E, quando o ana-lista pretende obter delas alguma informação que não sejapertinente à situação analitica, está funcionando mal, trans-formou-se em uma criança (quando não em um perverso)escoptofílica. Além disso, a experiência mostra que, quan~do a atenção flutuante perturba-se, é porque está operan-do, em geral, alguma projeção do analisando. Portanto, otranstorno do ""alista deve ser considerado um problemade contratransferência ou de contra-identificação projetiva,se seguirmos Grinberg (1963, etc.).

O que acabo de expor não é apenas um principiotécnico e ético, mas também uma saudável medida dehigiene mental, de proteção para o analista. Como dizFreud em "Sobre a psicanálise 'selvagem'" (1910k), não

temos direito de julgar nossos colegas e, em geral, a ter-ceiros, através das afirmações dos pacientes, os quaisdevemos escutar sempre com uma benevolente dúvidacrítica. Em outras palavras, e isso é rigorosamente lógi-co, tudo o que o paciente diz são suas opiniões, e não osfatos. Não se oculta para mim o quão difícil é estabelecere manter essa atitude na prática, mas penso que, à medi-da que a compreendemos, é mais fácil para nós cumpri-la. A norma fundamental é, outra vez, a regra de absti-nência: enquéPlto uma informação não viola a regra deabstinência, é pertinente e é simplesmente material; senão é assim, a regra de abstinência foi transgredi da. À!J

vezes, é somente o sentimento do analista - e, em últimainstância, sua contratransferência - que pode ajudá-lonessa difícil discriminação.

O princípio que acabo de enunciar nunca deve sertomado de maneira rígida e sem plasticidade. Alguma in-formação geral que o paciente dê colateralmente pode seraceita como tal, sem violar as normas de nosso trabalho,9 domesmo modo que pode haver desvios que não configuremuma falta, uma vez que estejam dentro dos usos culturaise sejam dados ou recebidos sem perder de vista o movi-mento geral do processo. Contudo, fica de pé a norma bá-sica de que nenhuma intervenção do analista é válida seviolar a regra de abstinência.

9 Por exemplo, que o analisando informe-nos que o elevador nãofunciona.

2Indicações e Contra-lndicações Segundoo Diagnóstico e Out~sParticularidades

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As indicações terapêuticas da psicanálise são um temaque vale a pena discutir não SOmente por sua importânciaprática, mas porque, por pouco que seja estudado, revelaum pano de fundo teórico de verdadeira complexidade.

AS OPINiÕES DE FREUD

As indicações e conu;a-indicações foram fixadas luci-damente por Freud na já mencionada conferência no Co-légio Médico de Viena, em 12 de dezembro de 1904. Ali,Freud começa por apresentar a psicoterapia como um pro-cedimento médico-científico e depois delimita suas duasmodalidades fundamentais, expressiva e repressiva, toman-do o belo modelo de Leonardo das artes plásticas.

No curso de sua conferência, Freud insiste nas Con-tra-indicações da psicanálise para reivindicar finalmenteseu campo específico, as neuroses (o que hoje chamamosde neurose).

Nessa conferência, e também no trabalho que es-creveu pouco antes por encargo de Lõwenfeld, Freud afir-mou, e é um pensamento muito original, que a indicaçãoda terapia psicanalítica não deve ser feita apenas peladoença do sujeito, mas também por sua personalidade.Essa diferença continua sendo válida: a psicanálise éindicada de acordo tanto com a pessoa como quanto odiagnóstico.

Ao considerar o indivíduo, Freud diz com franqueza(e também com certa ingenuidade) que "devem-se rechaçaros doentes que não possuam certo grau de cultura e umcaráter em alguma medida confiável" (AE, v.7, p. 253).Essa idéia havia sido exposta, como acabamos de ver, notrabalho para o livro de Lõwenfeld, em que diz que o paci-ente deve possuir um estado psíquico normal, um grausuficiente de inteligência e um certo nível ético porque,do contrário, o médico perde logo o interesse e verá queseu esforço não se justifica. Entretanto, esse ponto de vis-ta seria hoje revisável, a partir da teoria da contratrans-ferência, porque, se o analista perde seu interesse, deve-sesupor que algo lhe acontece. Por outro lado, isso poderiaser refutado até com argumentos do próprio Freud, quemuitas vezes afirmou que ninguém sabe as potencialida-des que podem jazer em um indivíduo doente.

Todavia, partindo de outra vertente, o valor (social)do indivíduo influi, de fato, nas prioridades de tempo doanalista, de tal forma que talvez possa justificar algum tipode seleção. Quando os candidatos tomavam pacientes gra-tuitos (ou quase gratuitos) na Oínica Racker de Buenos Aires,havia seleção; contudo, esta não era feita pelo terapeuta, esim pela clínica, que dava preferência a professores, mes-tres, enfermeiros e outras pessoas cuja atividade as coloca-va em contato com a comunidade e que, por isso, gravitavamespecialmente na saúde mental da população. A seleção dopróprio analista, porém, é sempre arriscada, já que podeser complicada por um fator de contratransferência que,em casos extremos, beira a megalomania e o narcisismo.

Sempre dentro das indicações que dependem do in-divíduo e não da enfermidade, Freud considera que a ida-de põe um limite à análise e que as pessoas próximas aos50 anos já carecem de suficienIe plasticidade; por outrolado, a massa do material a elaborar é de tal magnitude,que a análise se prolongaria indefinidamente. Freud jáhavia feito essas mesmas observações em "Asexualidadena etiologia das neuroses" (1898a), em que afirma que aanálise não é aplicável nem às crianças nem aos anciãos(AE, 3, v.3, p. 274).

Esses dois fatores são contemplados hoje com ânimomais otimista. Não há dúvida de que os anos tomam-nosmenos plásticos; porém, um jovem também pode ser rígi-do, já que isso depende, em grande medida, da estruturado caráter; do encouraçamento do caráter, diria WilhelmReich (1933). Portanto, a idade é um fator a ser levado emconta, sem ser decisivo por si mesmo. Em seu minuciosoestudo das indicações e contra-indicações, Nacht e Lebovici(1958) aceitam, em princípio, que a idade impõe um limi-te à análise, mas assinalam enfaticamente que a indicaçãosempre depende do caso particular Por outro lado, deve-se levar em conta que a expectativa de vida mudou nota-velmente nas últimas décadas.

Atualmente, consideramos menos ainda como umobstáculo o acúmulo de material, já que o próprio Freudmostrou-nos que os acontecimentos decisivos abrangemum número limitado de anos - a amnésia infantil- e, poroutro lado, esses acontecimentos repetem-se sem cessar,ao longo dos anos e concretamente, nessa singular histó-ria vital que é a transferência.

26 R. HORA CIO ETCHEGOYEN

1 O tema da iatrogenia na análise mereceu reflexões acertadasde Liberman ao longo de toda a sua obra.

INDICAÇÕES DE FREUDSEGUNDO O DIAGNÓSTICO

não mudou sua posição desde eSses trabalhos até o Esque-ma da psicanálise (1940a), em que volta a dizer; no come-ço do Capítulo VI, que o ego do psicótico não pode prestar-se ao trabalho analítico, pelo menos até que encontremosum plano que se adapte melhor a ele (AE, v.23, p. 174).

É ínegável, porém, que algo mudou ao longo do sé-culo XX e que se abriram caminhos importantes a partirda psicanálise infantil (o que foi propiciado, entre outros,por sua filha Anna) e das novas teorias da personalidadeque abrangem o."rimeiro ano da vida e dão possibilidadesde acesso às doenças que, desde Freud e Abraham (1924),já se sabia que t~m seu ponto de fixação nessa época.

Embora Freud sempre tenha insistido em que Só sedevia tratar os neuróticos, seus próprios casos, ao que pa-rece, nem sempre o foram. Com fundamento, poderíamosdiagnosticar "Dora" de psicopatia histérica e de bordelineo "Homem dos Lobos", que desenvolveu depois uma clarapsicose paranóide, pela qual teve de tratá-lo Ruth MackBrunswick no final de 1926, por alguns meses, como in-forma seu trabalho de 1928. O próprío Freud, diga-se depassagem, fez o díagnóstico e indicou o tratamento, quecomentou com satisfação em '}\r'lális8;terminável e inter-minável" (1937c). As opiniões de Freud, pois, devem serconsideradas com sentido critico, como faz Leo Stone(1954). Uma prova do critério amplo de Freud para indi-car o tratamento pode ser encontrada, sem ir mais longe,na própria conferência de 12 de dezembro de 1904, quan-do introduz o exemplo de uma (grave) psicose maníaco-depressíva que ele mesmo tratou (ou tentou tratar).

Digamos, para terminar, que as indicações de Freudsão bastante 'Sensatas; os casos francos de psicose, perver-são, adicção e psicopatia são sempre difíceis e deve-se pen-sar detidamente antes de tomá-los. São pacientes que põemà prova o analista e que apenas em circunstâncias muitofelizes podem ser levados a bom porto. (Voltaremos a isso,ao tratar os critérios de analisabilidade, no Capitulo 3.)

Em seus dois artigos do começo do século passado,Freud assinala que os casos agudos ou as emergências nãosão da alçada da psicanálise; menciona, por exemplo, aanorexia nervosa como uma contra-indicação. (por exten-

~~ são, poderíamos dizer o mesmo do paciente com tendên-cias suicidas, sobretudo o melancólico.)

-.--.Em sua conferência de 1904, Freud afirmou que aanálise não é um método perigoso se praticado adequada-

Com respeito às indicações da análise segundõ- o di-- mente, o que merece um momento de reflexão. Creio queagnóstico clínico, é admirável a cautela com que Freud as~=::.F:reud,.com isso, quer dizer algo que é certo para os caute-discute. Concretamente, considera a psicanálise como - losos médicos que o escutam no Colégio de Viena: a análi-método de escolha em casos crônicos e graves de histeria, se não ,é perigosa, porque não leva ninguém para o maufobias e abulias, ou seja, as neuroses. Nos casos em que há caminho, não vai transformar ninguém em louco, perver-fatores psicóticos ostensivos, a indicação da análise não é so ou imoral; e é necessário sublinhar que Freud diz que apara ele pertinente, embora deixe aberta, para o futuro, a análise não pode causar dano ao paciente se for praticadapossibilidade de uma abordagem especial da psicose. Tam- adequadamente. Todavia, é inegável que a psicanálise malbém não a recomenda em casos agudos de histeria e no praticada faz mal, às vezes muito mal, infelizmente.l

esgotamento nervoso. E descarta, obviamente, a degene-ração mental e os quadros confusionais.

Em resumo, apenas o núcleo nosograficamente re-duzido, mas epidemiologicamente extenso da neurose, éacessível à análise: Freud, nesse sentido, foi categórico e

Embora as prevenções de Freud não nos obriguemhoje tanto como antes, de qualquer modo a idade avança-da estabelece sempre um problema delicado, que o analis-ta deve encarar com equilíbriô e consciência. Ao resolverdedicar seu tempo a um homem mais velho ou reservá-lopara outro com expectativa de vida mais longa, o an~listadepara-se com um problema humano e social. Como é aregra em análise, tampouco aqui poderemos fornecer umanorma fixa. A indicação dependerá do paciente e do crité-rio do analista, uma vez que a expectativa de vida é deter-minante para o demógrafo, mas não para este último, quesó deve ter em vista a pessoa concreta. Há um momentoem que, socialmente, a análise já não seria justificável paraum velho? Aqui também não podemos fazer nenhumainferência definitiva, porque algumas pessoas morrem cedo'e outras muito tarde. Kant publicou a Crítica da razão puraquando tinha 57 anos e já se havia aposentado como pro-fessor em K6nigsberg, de modo que, se esse modesto pro-fessor de filosofia aposentado tivesse vindo procurar-mepara se analisar por uma inibição para escrever, talvez eu,muito seguro de mim mesmo, o tivesse rechaçado por suaidade avançada'

Por sorte, nosso critério foi modificando-se, tomou-semais elástico. Há um trabalho de Hanna S~ga1 (1958) emque ela relata a análise de um homem de 74 anos que teveum curso excelente, e Pearl S. King (1980) tratou o tema,em seu relato do Congresso de Nova York, com uma pro-fundidade que não deixa dúvida sobre a eficácia da análiseem pessoas de idade. King insiste sobretudo no fato de queos problemas do ciclo vital desses pacientes aparecem niti-damente na transferência, na qual se pode apreendê-los eresolvê-los por métodos estritamente psicanaliticos.

Esse tema foi abordado há muitos anos por Abraham(1919b). Diferentemente de Freud e da maioria dos ana-listas de então, Abraham sustentava "que a idade da neu-rose é mais importante que a idade do paciente" (Psicaná-lise clínica, Capo 16, p. 241) e apresentou várias históriasde pessoas com mais de 50 anos que responderam muitobem ao tratamento psicanalítico.

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o SIMPÓSIO DE ARDEN HOUSE DE 1954

Convocado pela Sociedade Psicanalítica de Nova York,o simpósio The widening scope Df indications for psycho-analysis (A ampliação do campo de indicações da psicaná-lise) ocorreu em maio de 1954. Participaram Leo Stone, oprincipal expositor, Edith Jacobson e Anna Freud.

O trabalho de Stone tem, sem dúvida, um valor per-durável. Mais do que otimista, é realista, já que não esten-de os limites das indicações, mas mostra como sempre setentou legitimamente ultrapassar esses limites. Recordaque na década de 1920, e já mesmo antes, Abraham co-meçou a tratar pacientes maníaco-depressivos com o apoiodecidido de Freud2 e menciona também as tentativas deEmest Simmel com adictos alcoolistas e psicóticos inter-nados, assim como as de Aichhom em Viena, com suaju-ventude transviada, na mesma época. Acrescentemos queAbraham escreveu a história de um fetichista do pé e doespartilho para o Congresso de Nuremberg, em 1910, eFerenczi estudou profundamente o tique em 1921, temaque também ocupou Melanie Klein em 1925.

Antes de passar em revista as indicações que ultra-passam o marco da neurose, Stone aponta os limites daprópria p!Jicanálise como método. Diz, com razão, que umapsicoterapia orientada psicanaliticamente, mas que não sepropõe a resolver os problemas do paciente na transferênciae com a interpretação, não deve ser considerada psicanáli-se, ao passo que, se forem mantidos esses objetivos, ape-sar de (e graças a) que se recorra aos parâmetros de Eissler(1953), não estaremos fora de nosso método. Assinale-mos que para Stone, da mesma forma que para Eissler, oparâmetro é válido se não obstaculiza o desenvolvimentodo processo e, posteriormente, uma vez removido, pode-se analisar com plenitude a transferência.

Leo Stone considera que os critérios nosográficos dapsiquiatria, apesar de imprescindíveis, não são suficientes, jáque devem ser completados com toda uma série de elemen-tos dinâmicos da personalidade do paciente potencial, taiscomo narcisismo, rigidez, pensamento dereístico, distancia·menta e vazio emocional, euforia, megalomania e muitos mais.

Uma afirmação importante de Stone- com a qualconcordo plenamente - é que a indicação do tratamentopsicanalítico apóia-se, em certos casos, no conceito de psi-cose de rransferência: "Pode-se falar, justificadamente, deuma psicose de transferência, no sentido de uma varianteainda viável de neurose de transferência nas formas ex·tremas" (1954, p. 585). Logo, o que se amplia, e sobre

2 Há pouco, assinalei que Freud não hesitou em ensaiar seu mé·todo em uma psicose circular de evolução severa. Às vezes, es-quece-se quo= Freud tomou em análise uma jovem homossexualcom uma séria tentativa de suicídio, caso que publicou em 1920,e que, quando decidiu interromper o tratamento pela intensida-de. da transferência paterna negativa, sugeriu aos pais que, seqUIsessem continuá-lo, procrnassem para sua filha uma analistamulher CAl:;v.18, p. 157).

FUNDAMENTOS DA TÉCNICA PSICANAlÍTICA 27

bases teóricas que considero firmes, é o conceito de neu-rose de transferência, que discutiremos no Capítulo 12.

Stone conclui que as neuroses de transferência e ascaracteropatias a elas associadas continuam sendo a pri-meira e melhor indicação para a psicanálise, mas que osobjetivos ampliaram-se e abrangem praticamente todas ascategorias nosológicas de natureza psicogênica (p. 593),ponto de vista que informa, coincidentemente, todo o li-vro de Fenichel (1945 a) .

Vemos, a.:.~im, que Leo Stone estabeleceu as indica-ções com amplitude; paradoxalmente, afirmou que ostranstornos neuróticos de gravidade mediana, que podemser resolvidos com métodos psicoterapêuticos breves e sim-ples, não configuram uma indicação para a análise, que sedeve ser reservarda para os casos neuróticos mais graves,ou para os que não possam ser resolvidos por outras técni-cas mais simples ou com os meios farmacológicos da psi-quiatria moderna, ponto de vista que Nacht e Lebovici(1958) também sustentam. Veren'ios que, nesse ponto,Anna Freud teve sua única discrepância com Stone.

Em Arden House, Edith Jacobson (1954a) falou tam-bém sobre o tratamento psicanalítico da depressão grave.Considera casos que podem variar desde as depressõesreativas mais intensas até a psicose circular em sentidoestrito, passando pelos borderlines, que são os mais fre-qüentes. Em todos eles, a autora opina que as dificuldadesno desenvolvimento e na análise da transferência são muitograndes, mas não impossíveis. Considera que os resulta-dos mais satisfatórios são obtidos quando podem ser recu-peradas e analisadas na transferência as fantasias pré-genitais mais arcaicas (p. 605).

O comentário de Anna Freud (1954) coincide basica-mente com Stone e apóia-se em sua própria experiência comcaracteropatias graves, perversões, alcoolismo, etc.; porém,como analista leigo, não tratou casos psicóticos ou depres-sões graves. Anna Freud considera que é válido e interessan-te tratar todos esses casos e concorda com a opinião de Stonesobre o uso de parâmetros para torná-los acessíveis ao méto-cio, embora pense também que o esforço excessivo e o tempoprolongado que demandam os casos difíceís devem ser pesa-dos no momento das indicações. Com um critério que cha-mamos antes de social, Anna Freud considera que os casosneuróticos devem ser levados muito em conta (p. 610).

É de se destacar que, quando Anna Freud voltou adiscutir as indicações da análise no Capítulo 6 de seuNormality and pathology in childhood (1965), reafirmouseus pontos de vista do Simpósio de Arden House.

Na Conferência de Arden House, em conclusão, nin-guém questionou a validade teórica de aplicar o métodopsicanalítico aos transtornos psicogênicos que ultrapassamos limites da neurose, embora todos tenham concordadoque essa tarefa é bastante difícil.

O INFORME DE NACHT E LEBOVICI

Em A psicanálise hoje, Nacht e Lebovici (1958) divi-dem as indicações e contra-indicações da psicanálise em

28 R. HORACIO ETCHEGOYEN

função do diagnóstico clínico e do paciente, seguindo Freud(1904a) e Fenichel (1945a).

Com referência às indicações pelo diagnóstico~ essesaurores destacam, como Glover (1955), três grupos: oscasos acessíveis, os casos moderadamente acessíveis e osfracamente acessíveis. Nacht e Lebovici consideram a psi-canálise aplicável aos estados neuróticos, ou seja, às neu-roses sintomáticas, mas muito menos às neuroses de cará-ter; as perturbações da sexualidade, isto é, a impotênciano homem e a frigidez na mulher, são indicações freqüen-tes e aceitas, ao passo que nas perversões as indicaçõessão mais espinhosas e difíceis de estabelecer.

Apesar de Nacht e Lebovici partirem do princípio(bem freudiano, por certo) de que não existe uma oposi-ção absoluta entre neurose e psicose, inclinam-se a pensarque, nos casos francos de psicose, o tratamento analítico éde difícil aplicação, enquanto os casos não demasiadamentegraves animam a tentar a análise.

Quanto às indicações pela personalidade, dissemos queNacht e Lebovici aceitam o critério de Freud sobre a idade eestabelecem um limite ainda mais estrito, pois consideramque só o adulto jovem, que não passe dos 40 anos, é.daincumbência da análise (p. 70), embora admitam exceções.

Esses autores consideram que o benefício secundárioda enfermidade, se está muito arraigado, é uma contra·indicação ou, ao menos, um fator a ser levado em contacomo grave obstáculo. Desse modo, estudam detidamentea força do ego como fator de primeira importância, en-quanto o narcisismo, o masoquismo, em suas formas maisprimitivas, as tendências homossexuais latentes, que im·primem seu selo no funcionamento do ego, e os casos-com

. marcada facilidade para a passagem ao ato (acting out)são fatores negativos, os quais devem ser levados em con-sideração, assim como a debilidade mental, que .cria umobstáculo à plena compreensão das interpretações.

••o SIMPÓSIO DE COPENHAGUE DE 1967

No XXV Congresso Internacional, "realizou-se umsimpósio, Indications and contraindications for psychoa-nalytic treatment, dirigido por Samuel A Guttman, com aparticipação de Elizabeth R. Zetzel, P. C. Kuiper, ArthurWalIenstcin, René Diatkine e Alfredo Namnum.

Se contrastarmos o simpósio de 1954 com este, vere-mos claramente que a tendência a ampliar as indicaçõesda psicanálise reverte-se, estreita-se. Como diz Limentani(1972), liá primeiro um processo de expansão e depoisum de retração, a partir das circunspectas afirmações deFreud no começo do século XX.Limentani considera que atendência a voltar a pautas restritas depende, ao menosparcialmente, dos critérios mais ~eletivos dos institutos depsicanálise para admitir candidatos, que foi impondo-seem todo o mundo, desde a época da Segunda GuerraMundial. É evidente, conclui Limentani, que nesses mode-los mais rigorosos está implícito o reconhecimento de queo tratamento psicanalítico não chega a resolver todos osproblemas psicológicos.

i\lém de uma maior prudência nos alcances do mé-todo, o Simpósio de Copenhague destacou entre outrosum fator importante, a motivação para a análise, que apa-rece explicitamente no trabalho de Kuiper (1968), maspermeia também os outros.

O tema central de Copenhague é, sem dÍívida, aanalisabilidade, desenvolvida com rigor por Elizabeth R.Zetzel. Por sua importância, nós nos ocuparemos dele nopróximo capítulo.

Quando QW.ttmanabriu o simpósio, expôs um crité-rio restritivo quanto às aplicações da psicanálise com umraciocínio que me parece um tanto circular. Disse que apsicanálise, como método, consiste na análise da neurosede transferência, de modo que, se esta não se desenvolveplenamente, mal se poderá resolvê-la com métodos anali-ticos e, portanto, apsicanálise não será aplicável. Pois bem,continua Guttman, dado que as únicas doenças em que,por definição, instaura-se uma neurose de transferênciasão justamente as neuroses de transferência - ou seja, ahisteria em suas duas formas, de conversão e de angústia,e a neurose obsessiva, com os correspondentes transtor·nos caracterológicos - então apenas estas são indicaçõesválidas. É clara aqui a petição de princípios, porque o queestá em discussoo é se os outros pacientes podem desen-volver plenamente fenômenos de transferência, de acor-do com a natureza de sua enfermidade e de seus sintomas,e se estes podem ser resolvidos na análise.

Os pacientes psicóticos, borderlines, penrersos e adie·tos só poderão analisar-se, diz Guttman, quando o cursodo tratamento permitir o desenvolvimento de uma neuro·se de transferência, ou quando se descobrirem os confli·tos neuróticos encobertos na conduta do paciente .

Como veremos mais amante, a neurose de transfe·rência deve ser entendida como um conceito técnico, oque não implica necessariamente que os outros quadrospsicop~tológicosnão possam desenvolver fenômenos aná-logos. Acabamos de ver que Stone admite, para os qua-dros graves, uma transferência psicótica; e, muitíssimoantes, em seu brilhante trabalho de 1928, intitulado '~á-lise de um caso de paranóia. Delírio de ciúmes", Ruth MackBrunswick fala concretamente de uma psicose de transfe-rência e mostra a forma de analisá-la e resolvê-la. A expe-riência clínica parece demonstrar que cada paciente de·senvolve uma transferência de acordo com seu padecimen-to e com sua personalidade. Nesse sentido, convém reser·yar o termo neurose de transferência para as próprias neuMrases, e não estendê-lo às outras situações.

ALGUMAS INDICAÇÕES ESPECIAIS

Um tema da maior atualidade é a aplicação da psica-nálise nas enfermidades orgânicas em que participam no·toriamente fatores psíquicos, as quais se houve por bemchamar, com razão, de psicossomáticas. Convergem aquiproblemas teóricos e técnicos que convêm estudar critica-mente. Embora seja certo que, do ponto de vista doutriná-rio, vale o conceito de que toda enfermidade é, ao mesmo

ALGO MAIS SOBRE OSFATORES PESSOAIS

FUNDAMENTOS DA TÉCNICA PSICANAlÍTICA 29

tempo, psíquica e somática (ou, se se quis€I; psíquica, que os casais estéreis tinham, às vezes, seu primeiro filhosomática e social), os fatos empíricos mostram que o peso com posterioridade à adoção.relativo desses fatores pode ser muito díspar. . Dissemos que, até certo ponto, o significado de uma

A indicação da ·psicanálise variará, em primeiro lu- pessoa para a sociedade pode pesar na indicação de sua~ar, conforme a maior participação·.dos fatores p~icolóZí-_ análise. Isso nos leva a outro problema de importáncia~os;em segundo lugar, conforme a respost~ aos tratamen-- '_J:i~riêae de projeção so~ial, a anális~.do ~~me~n~rmal.toS médicos previamente "efetuados e, em terceiro lugar, "'Iln outras palavras, ate que ponto e legltlmO IndIcar aconforme o tipo de enfermidade. A colite uicerativa, por.· análise como um método profilático, como um métodoexemplo, mesmo em suas formas mais graves, é uma do- para melhorar o rendimento e a plenitude da vida de umença que responde quase sempre satisfatoriamente à psi- homem norm<A.Embora seja certo que, em princípio, nin-canálise, enquanto a obesidade essencial, a diabete e as guém apóia abertamente esse tipo de indicação, cabemcoronariopatias não oferecem, em geral, uma resposta faM certas precisões.vorável. O asma brônquica e a hipertensão às vezes se b~- O homem normal é, -de imediato, uma abstração e aneficiam (nem sempre) da análise, e menos a úlcera experiência clínica demonstra convincentemente que apre-gastroduodenal. Em certos casos, vi regularizar-se a pres- senta transtornos e problemas quase sempre importantes.são arterial de pacientes que não consultavam por hiper- Quem se analisa sem estar formalmente doente, como é otensão,' mas por problemas neuróticos, e aos quais os clí- caso de muitos futuros analistas, em geral não se arrepen-nicos que os atendiam deram alta, tendo em vista sua evo- de: no curso da análise, chega a visualizar, às vezes Comlução favoráveL assombro, os graves defeitos de sua personalidade ligados

Deve-se levar sempre em conta que nem todos os a conflitos e a resolvê-los se o andamento do tratamento édoentes psicossomáticos têm uma resposta semelhante à favorável.psicanálise, assim como tampouco a têm os neuróticos. ..É inegável que o senso comum mais elementar ad-Além disso, há doenças em que a psicogênese pode ~er verte que se deve pensar muito antes de indicar profilati-relevante; porém, uma vez posto em marcha o processo camente uma terapia difícil e longa como a psicanálise,patológico, já não se pode detê-lo com meios psíquicos. que exige um invéstft:nento grande em esforço, em afeto eAssim, por exemplo, há muitos estudos que provam con- angústia, em tempo -e dinheiro. A pessoa que se analisavincentemente que o fator psicológico pesa no surgimento empreende um caminho, toma uma decisão; a análise édo câncer, mas é muito improvável que, uma vez produzi· quase uma escolha de vida por muitos anos. Porém, essado, seja possível fazê-lo retroceder, removendo os fatores escolha vital abrange também a de querer analisar-se epsicológicos que participaram de sua aparição. É possível, buscar a verdade que, se é autêntíca~ a longo prazo vaicontudo, que o tratamento analítico possa coadjuvar em justificar a empresa.algo para uma evolução melhor dessa doença. Onde mais se coloca em prática esse tipo de indica-

De qualquer modo, deve-se examinar em ~a caso ção é na psicanálise de crianças, porque ali a expectativatodos os fatores mencionados - e talveZ outros - antes de de vida é ampla e os problemas do desenvolvimento nor-se decidir pela psicanálise; e, ao fazê-lo, será esclarecendo mal apenas se distinguem da neurose infantiLao paciente que deve continuar os tratamentos médicospertinentes. Em nenhum caso isso é mais notório do quena obesidade, na qual a ajuda psicológica é plausível emuitas vezes eficiente, mas nunca pode ir além do queditar o balanço calórico. É evidente também que, se a do-ença psicossomática pode ser resolvida por meios médi- Já dissemos reiteradamente que a indicação da psi-cos ou cirúrgicos mais simples que o longo e sempre tra- canálise não deve ser feita apenas atendendo ao tipo e aobalhoso tratamento psicanalitico, o paciente deve optar graud~ enfermidade do paciente, mas também a outrospor eles se seus sintomas propriamente mentais não fo- fatores, que são sempre de peso e às vezes decisivos. AI-rem muito relevàntes. Aqui está presente, de novo, o temaguns deles dependem da pessoa e outros (que quase nun-da motivação. ~asãolevados em conta) deseu meio.

Mais adiante, no Capítulo 6, quando fal~armos do· - - Ja consideramos o valor social da pessoa como crité-contrato, discutiremos o problema técnico estabelecido rio de indicação. Quem ocupa um lugar significativo napelo tratamento médico ou cirúrgico de um paciente em sociedade justifica _ se está doente _ o alto esforço daanálise. Porém, digamos desde já que, se os papéis são~ análise. Dissemos, também, que esse fator não implica umbem delimitados e cada um cumpre sua função sem sair juízo de valor e, ao incluí-lo entre seus critérios de sele-de Seu campo, o processo analítico não tem por que se ver ção, o analista deve estar seguro de que não se deixa levarentorpecido. pelo preconceito ou por um fator afetivo (contratrans-

É bem sabido que a esterilidade feminina e a infer- ferência), e sim por uma avaliação objetiv;" dã importân-tilidade masculina, quando não se devem a causas orgâ- da do tratamento para esse indivíduo e desse indivíduonicas, às vezes respondem à análise. Muito antes que se para a sociedade.analisasse eSse tipo de pacientes, o doutor Rodolfo Rossi Dentro dos fatores que estamos considerando agora,assinalava, em sua cátedra de Clínica Médica em La Plata, está a atitude psicológica do paciente frente à indicação

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da análise. É algo que o trabalho de Freud de 1904 já decidido partidário de não estender Os alcances da psica-levava em conta e que os autores atuais também assina- nálise, e sim de trazê-los de volta aos quadros neuróticosIam como fundamental. _ clássicos. Aumentar os limites das indicações, diz Kuil?er,

Nunbergdescobriu, há muitos anos (1926), que todo conduz a perigosas variações da técníca, o que é nocivopaciente traz ao tratamento desejos neuróticos e não so- para o analista já formado e mais ainda para o candidato.mente desejos realistas de cura e, a partir disso, a resul- Quem talvez tenha colocado esse problema com maistante de ambos mostrará os aspectos sãos e enfermos, que rigor foi Janine Chasseguet-Smirgel (1975), em seus estu-haverão de se desenvolver como neurose de transferência dos sobre o ideal do ego. Essa autora diz que, além doe aliança terapêutica. Às vezes, os desejos neuróticos (ou diagnóstico, há dois tipos de pacientes quanto ao compor-psicóticos) de cura podem configurar de início uma situa- tamento no tralbmento psicanalítico. Há pacientes comção muito difícil e conduzir inclusive ao que Bion descre- um conhecimento espontâneo e intuitivo do método psi-veu, em 1963, como reversão da perspectiva. canalítico, com autêntico desejo de conhecer a si mesmos

Entretanto, o que estamos considerando aqui está e chegar ao fundo dos problemas, que buscam a vaie longuealém dos desejos de cura que uma pessoa possa ter e que, de uma análise completa e rigorosa. Outros, ao contrário,no fim das contas, a análise pode modificar: é algo prévio buscarão resolver seus conflitos sempre pela vaie courte,e próprio de cada um, o desejo de embarcar em uma em- porque são incapazes de captar a grande proposta hum a-presa cuja única oferta é a busca da verdade. Porque, seja na que a análise formula e carecem do insight que lhesqual for a forma como se proponha a análise, o paciente permita entrar em contato com seus conflitos. Como ve-sempre se dá conta de que estamos oferecendo-lhe um mos, trata-se de uma atitude frente à análise (e eu diriatratamento longo e penoso, como dizia Freud (1905a), que também frente à vida) que pesa profunda e definitiva-cuja premissa básica é a de conhecer a si mesmo, e isso mente no processo e, por sua índole, nem sempre podenão é atrativo para todos e para ninguém é agradável. Dessa modificar-se com nosso método.perspectiva, eu me atreveria a dizer que há uma vocação Não se deve confundir a motivação para a análisepara a análise, assim como para outras tarefas da vida. com a busca de um alívio concreto frente a um sintoma ou

Freud preferia os casos que vêm espontaneamente, a uma determinada situação de conflito. Essa última atitu-porque ninguém pode tratar-se a partir do desejo do ou- de, como assinalou Elizabeth R. Zetzel em Copenhague,tro. Apesar de as expressões manifestas do paciente serem implica uma motivação muito frouxa, que se perde com asempre equivocas e apenas com a própria marcha da aná- dissolução do sintoma e conduz de imediato a um desinte-lise poderem ser avaliadas, a atitude mental profundafren- resse na continuidade do processo, quando não a uma rá-te à verdade e ao conhecimento de si mesmo influi noto- pida fuga para a saúde.riam ente no desenvolvimento do tratamento psicanalíti- Às vezes, esses problemas podem apresentar-se deco. Bion (1962b) refere-se sem.dúvida a isso quando fala forma inuito sutil. Um analista didático rec.ebe um candi-da função psicanalítica da personalidade. • dato muito interess~do por sua formação e apenas preo-

O fator que estamos estudando é difícil de detectar e cupado com seus graves'sintomas neuróticos. Após um bre-avaliar de saída, pois um paciente que pareceu vir ao tra- ve período de análise, em que o candidato percebeu que otamento de forma espontânea e J!l.wtoresolut~pode reve-' tratamento oferecia-lhe uma possibilidade certa de cura,lar-nos depois que não era.assi.IIi.;e, vice-versa, alguém com-eçàua ap~ecer-nos sonhos Q desejo de ser considera-pode aproximar-se pretext4~um conselho oU,uma exi- . do um paciente, e não um colega, j'lltO com um vivo te-gência familiar, mas ter um cle~joautêntico. As v~z~s, mor de ver·mterrompida SUíf' análise ao ter mudado seuenfim, a falta de espontaneidade, de, autenticiaade, está objetivo. N~sse ~so •.àautêntica motivação em busca de siencadeada na própria patologia do pacienté:'como no caso mesmo estava encoberta por butra menos válida, que pôdeda as ifpersonatity, de Helene Deutsch (1942), e então é ser aband'mada graças à própria análise. Como era de separte de nossa tarefa analisá-la e resolvê-la, à medida que - supor, aquele candidato é hoje um excelente analista. In-

_ nos seja possível. Esse problema também pode ser visto da felizmente, a situação -inversa, em que o tratamento só éperspectiva da renúncia altruista de Anna Freud (1936), pretexto para aceder à categoria de psicanalista, é muito

_.~~~~-enquanto tais indivíduos só podem ter acesso à análise eme_c_maísfreqüente.

função de outros e não de si mesmos, tema ao qual tam- Um fator do ambíente social ou familiar que influi nabém se refere Joan lliviere em seu artigo de 1936 sobre a possibilidade e no desenvolvimento da análise é que o fu-reação terapêutica negativa. De qualquer modo, nesses ca- turo paciente disponha de um meio adequado que o su-sos, a indicação é sempre mais espinhosa e o prognóstico, porte quando falta o analista, ou seja, entre as sessões, nopior. Quando Bion esteve na Associação Psicanalitica Ar- fim de semana e nas férias. Uma pessoa que está totalmentegentina, em 1968, supervisionou um caso que vinha man- só é sempre difícil de analisar_E óbvio que isso varia comdado por sua mulher. "Esse homem sempre faz o que sua a psicopatologia do paciente e com as possibilidades demulher lhe manda?", perguntou o sagàz Bioo. cada um de encontrar companhia, fora ou dentro de si

No Simpósio de Copenhague, Kuiper (1968) afirma mesmo. No neurótico, por definição, existe internamenteacertadamente que a motivação para a análise e o desejo esse suporte; contudo, ainda assim, também precisa dede conhecer a si mesmo são decisivos, mais ~alvezque o um mínimo de apoio familiar, que, justamente por suastipo de doença e outras circunstâncias., embora se declare condições internas, o paciente procura na realidade.

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FUNDAMENTOS D~. TÉCNICA PSICANALiTlCA 31

<I- Writings, v.l: "Introduetion", p. viii.

s O simpósio aconteceu entre 4 e 18 de maio e foi publicado nolnternationalJournal desse mesmo ano (v.8, p. 339-91). Partici-param Melanie Klein, Joan Riviere, M. N. Searl, Ella -F.Sharpe,Edward Glover e Emest Jones.6Writings, v.6, p. 218.

Einführung in die Technik de,. 'Kinderanalyse (Introdução àtécnica da análise de crianças), publicada em 1927 sobrea base de quatro conferências que proferiu um ano antesna Sociedade de Viena, Anna Freud também considera quea análise só pode ser aplicada às crianças a partir dalatência, e não antes. Porém, na segunda edição de seulivro, publicada em Londres em 1946, com o titulo de Thepsycho-analytical treatment of children, a autora estendemuito esse limite e pensa que as crianças de primerra in-fância são an~sávei?, desde os dois anos.4

Melanie Klein, por sua vez, sempre pensou que ascrianças podiam analisar-se na primeira infância e, de fato,tratou Rita quando tinha dois anos e nove meses.

Se deixamos de lado a apaixonada polêmica que temum de seus pontos culminantes no Simpósio sobre análiseinfantil da Sociedade Britânica, de 1927,5 podemos .con-cluir que a maioria dos analistas que seguem Anna Freude Melanie Klein pensa que a análise é aplicável a criançasde primeira infância e que todas as crianças, normais ouperturbadas, poderiam beneficiar-se com a análise. Con-tudo, a análise da criança normal, diz sabiamente AnnaFreud (l965,·Capítulo 6), toma para si uma tarefa quepertence, de direito, à própria criança E a seus pais6 Quantoao limite de idade, Anna Freud assinala com toda razão,no recém-citado Capítulo 6, que, se a criança desenvolveusintomas neuróticos, é porque seu ego se opôs aos impul·sos do id, o que permite supor que estará disposta a rece-ber ajuda para triunfar em sua luta.

Um dos c'!it's mais notáveis da bibliografia de tenta-tiva de~llma.•análise precoce é o de Arminda Aberastury(1950), que estudou uma menina de 19 meses com fobiaaos balões. A fobia, que eclodiu no começo da nova gravi-de;::da mãe, foi evoluindo significativamente, até se trans-formar em uma fobia aos midos de coisas que explodemou estalam, à medida que a gestação da mãe ia chegandoa seu termo. Nesse momento, a analista realizou uma ses-são com a menina em que pôde interpretar os principaisconteúdos da fobia, ao que parece com boa recepção porparte da diminuta paciente, que depois dessa única sessãonão retornou ao tratamento.

Parece também haver terminado a polêmica-sobre oalcance da psicanálise de crianças, que parece aplicáveltanto às neuroses infantis quanto aos transtornos não-neu-róticos (transtornos de caráter e de conduta, criançasborderlines e psicóticas).

3 I t . In ematwna Joumal ofPsycho-AnalysLs, v.2, p. 289, 1921.

AS INDICAÇÕES DA ANÁLISEDE CRIANÇAS

As árduas controvérsias sobre indicações e contra-indicações da análise de crianças e adolescentes forammodificando-se e atenuando-se no curso dos anos, nãomenos que os desacordos sobre a técnica. Freud foi o pri~meiro a aplicar o método psicanalítico nas crianças, to-mando a seu encargo o tratamento do pequeno Hans, ummenino de cinco anos com fobia aos cavalos (Preud,1909a). Como todos sabem, Freud realizou esse tratamentoatravés do pai de Hans, mas o fez utilizando os princípiosbásicos da técnica ai"lalíticadaquele~ t;mpos, isto é, inter-pretando ao pequeno seus desejos edípicos e sua angústiade castração. Ao comentar o caso, no final de seu traba-lho, Freud sublinha que a análise de um menino de pri-meira infância veio a corroborar suas teorias da sexuali-dade infantil e do complexo de Édipo e, o que é mais im-portante para o nosso tema, que a análise pode 'ió'r aplica-da às crianças sem riscos para sua culturalização.

Esses pensamentos freudianos avançados não foramdepois retomados ao longo de sua obra. Somente no finalde sua vida é que Freud voltou ao tema da análise infantil,nas NOVCLSconferênciCLS (1933a), em que diz outra vez quea análise das crianças serviu não apenas para confirmar,de forma viva e cjireta, as teorias elaboradas na análise deadultos, mas também .para demonstrar que a criança res-ponde muito bem ao trataménto psicanalitico, de modoque se obtêm resultados promissores e duradouros. (Con-ferência nO 34: "Esclarecimentos, aplicações, orientações",AE, '1.22,p. 126 e ss.)

Os primeiros analistas dos anos de 1920 eram~dis' ~~~~~crep~tes, em muitos pontos, quanto à técnica para anali-sar cnanças e à idade a partir da qual o tratamento podeser aplicado. Hug-Hellmuth -s4stentava, em sua pioneiraa~resentação ao Congresso de Haya, que uma análise es-trIta de .acordo conr os princípios da p$icanálise só podeser realIzada a partir dos sete ou oito anos.3 Em seu

Com as crianças e muito mais com os psicóticos, ospsicopatas, os adictos ou perversos, se o meio familiar nãopresta uma ajuda concreta, ainda que não seja formal e detipo racional, a empresa da análise torna-se quase rmpos-sível. Quando o futuro paciente depende de um meio fa-miliar hostil à análise, a tarefa será mais difícil, e tantomais se essa dependência é concreta e real, econômica,por exemplo. Em nossa cultura, um marido que mantémsua família e quer analisar-se contra a opinião da mulherserá um paciente mais fácil do que uma mulher que de-penda economicamente do marido, considerando igualpara ambos o montante da projeção da resistência no côn-juge. Esses fatores, embora não constituam a essência daanálise, devem ser pesados no momento da indicação.

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