Propedêutica Psicológica

João Relvas

23 de Setembro de 201127 de Outubro de 2011

Faculdade de MedicinaUniversidade de Coimbra

PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA

• MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA

MODELO BIOMÉDICO - I

• O que causa a doença?Factores externos que actuam sobre o organismoAlterações físicas, bioquímicas, internas e involuntárias

• Quem é “responsável” pela doença?Locus de controlo externo

• Como deve ser tratada?Meios físicos e biológicos

• Quem é responsável pelo tratamento?Médicos e outros profissionais de saúde

MODELO BIOMÉDICO - II• Qual a relação entre saúde e doença?

Saúde e doença são vistas como qualitativamente diferentes, não há um continuum

• Qual a relação mente-corpo?Funcionam independentemente (dualismo)

• Qual o papel da Psicologia na saúde e na doença?A doença pode ter consequências psicológicas, mas não causas psicológicas

THE BIOMEDICAL PARADIGM

• Body, mind, spirit are discrete • Body can be treated independently• Body is like machine• Isolate & eradicate source of

malfunction• Physician is specialized technician • Treatment is specific to illness• Treatment should pass scientific tests• Physician -patient relationship has little

bearing on outcome as long as adherence to treatment prevails

• Emphasis on fighting disease

EVOLUTION OF MODERN BIOMEDICINE

European Enlightenment Germ Theory of Disease Flexner Report

LIMITATIONS OF BIOMEDICINE

Poorer results when condition

- Chronic- Non-bacterial- Non-mechanical- Autoimmune- Unknown or multifactorial etiology

Adverse effects of biomedical therapiesRigid treatment delivery systems Less time with physician Possible sense of de-humanization & compartmentalization

MODELO BIOMÉDICO

• Dualismo corpo-mente• Metáfora mecânica• Imperativo tecnológico• Reducionismo• Doutrina da etiologia específica• Ciência objectiva

MODELOS

• DUALISMOA doença física resulta de processos físicos.A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do doente.

• HOLISMOProcessos psicológicos podem causar doenças físicas.Doenças físicas podem causar necessidades psicológicas.

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS

• Teoria da Evolução e o Homem visto como ser biológico

• Medicina Psicossomática (Freud)• Saúde Comportamental• Medicina Comportamental (Schwartz e

Weiss)• Psicologia da Saúde

MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIOVírusBactériasLesões

PSICOComportamentoCrençasStressCoping

SOCIALMeio sócio-cult.CulturaValores

Engel, 1977, 1980

Factores Psicológicos e Enfarte do Miocárdio

Stress e sistema cardiovascular

A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM.

A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%) comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses seguintes.

Personalidade Tipo A e Doença Coronária

• Hostil, agressivo, impaciente• Competitivo e orientado para a realização• Em luta contra o tempo• Dificuldade em relaxar• Facilmente zangado quando confrontado com

atrasos e/ou pessoas percebidas como incompetentes

(prevalência 2 vezes superior)

Friedman and Rosenman, 1959

PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A

Friedman e Rosenman 1970’s

Exigentes

Competitivas

Impacientes

Sensação permanente de urgência

Agressivas

Incapazes de relaxar

Hostis

- Catecolaminas- Coração- Vasos

- Ácidos gordos livres- Colesterol plasmático

- Corticosteroides- Imunidade- Psiconeuroimunologia

STRESS – Respostas Emocionais

Adaptado de Musselman DL e Nemeroff CB, Arch Gen Psychiatry 1998

The “mind-body” connection

CRH

ACTHcortisol

Short-term effect of cortisolGlucose release from liver and

muscles

Long-term effectsImmune changes

Loss of muscle and bone massLoss of insulin sensitivity

Hippocampus neuronal death

The “mind-body” connection

Autonomic nervous system

Sympathetic innervation (red)Parasympathetic (blue)

Regulates physiology to prepare for short-term vs. long-

term projects

Depressão Major e Doença Coronária

DEPRESSÃO MAJOR

1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante

2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal

3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal

4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca

5. Disfunção Endotelial

FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE PERSONALIDADE

VULNERABILIDADE PESSOAL

- Conceito de Padrão Comportamental Tipo A- Personalidade Tipo D (distressed)

PERSONALIDADE TIPO D

AFECTOS NEGATIVOS

Ansiedade

Angústia

Tristeza

P Klee

P Klee

E Munch

Hostilidade

Raiva

CinismoJ Denollet 1995-98 Da Vinci

JM Basquiat

Isolamento social

Afectos negativos

PersonalidadeTipo D

Ansiedade

Angústia

Tristeza

Hostilidade

Raiva

Cinismo

P Picasso

Meses

20 40 60 80

0.5

0.2

1.

Carcinoma da mama - sobrevida

Controlo

Psicoterapia

Spiegel et al. 1989

• A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade infantil por doenças infecciosas (McKeown, 1979).

• Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase tanto como um adulto do final do século XX

Modelo Biomédico

Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis, porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais tratamentos quando estão doentes

Limitações do modelo biomédico

As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar, estão longe de serem claras, já que são disseminadas por considerações culturais, sociais e psicológicas.

A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são o critério último para a definição da doença, leva ao presente paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas, quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja, não têm doença.

Engel (1977)

Modelo Biomédico

• Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando objectivamente observáveis e mensuráveis em condições "científicas“

• Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e remetidos a uma categorização de fenómenos “menores”

• Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e "real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não haver base orgânica” para esses sintomas.

Modelo Biomédico

“Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico:

¨ Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna

¨ McKeown (1979):

As influências que levaram à predominância de doenças infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial, foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor higiene e o uso de contraceptivos.

A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi inferior ao de outras influências

Modelo Biomédico

Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm vindo a ser evidenciados graças aos contributos de várias fontes:

¨ Sociologia Médica

¨ Antropologia Médica

¨ Psicologia da Saúde

¨ A própria perspectiva crítica do doente, como consumidor de serviços de saúde

Modelo Biomédico

Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente construída e influenciada (i.e. as doenças não são apenas factos biológicos, mas também sociais).

Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego, família, educação, também exercem influências, que por vezes são mesmo determinantes, ao actuar como factores de vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da doença.

A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais (e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc .

Sociologia Médica

No século XX:

Diminuição das doenças infecciosas Aumento crescente de problemas crónicos e degenerativos

Os tratamentos prolongados colocam a tónica no controlo e não na cura. Estes tratamentos pressupõem a participação activa do doente e por outro lado, dada a sua natureza prolongada, é necessário prestar tanta atenção aos factores físicos como aos psicológicos e sociais

Sociologia Médica

¨ Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais, procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de tratamento e os comportamentos de procura de ajuda .

¨ Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente determinados e influenciados. O modo como comunicamos acerca dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente influenciado por factores culturais

Antropologia Médica

Modelos leigos vs modelos médicos da doença

Importância dos factores psico-sociais

• As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e sociais têm sido negligenciadas pela medicina.

• A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado por numerosas investigações científicas.

Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se com as principais causas de morte :

• doenças cardíacas• cancro• acidentes• doenças vasculares cerebrais

e com os factores de risco:• hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol

Das dez principais causas de morte, sete podem ser significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem alguns hábitos:

Dieta alimentar equilibrada

Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool

Prática de exercício físico

Medicação antihipertensiva

Importância dos factores psico-sociais

As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas normais relações do doente, com o seu ambiente.

A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada por problemas deste tipo.

Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não apenas os sintomas de determinada doença, mas também as preocupações acerca das suas causas e consequências.

Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos tratamentos

Importância dos estados emocionais

Os estados emocionais negativos contribuem significativamente para o aparecimento de processos de doença .

Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade, hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma, enxaquecas, úlceras e artrites .

As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os estados emocionais positivos podem agir como factores protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do processo de recuperação de doenças.

Importância dos estados emocionais

Enquadramento psico-social da doença

A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras pessoas ou com as instituições sociais.

• Recursos materiais (e.g., acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos) • Recursos não-materiais (e.g., afecto, compreensão, aceitação e estima) que as outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafen et al., 1992).

A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico

Enquadramento psico-social da doença

• Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge, vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos, recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson, 1988).

• Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração, envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986).

• A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.

Modelo biopsicossocial:• O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos

teóricos e metodológicos da medicina devem consistir na interligação das dimensões biológica, psicológica e social

• A compreensão dos complexos processos envolvidos na saúde e na doença, não pode resultar de considerações exclusivas ou predominantes, relativas a cada uma das áreas isoladamente.

Modelo Biopsicossocial

M. Biomédico M. Biopsicossocial

Psicológico

Biológico Social

Modelo Biopsicossocial

Holístico (do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade).

A Medicina Holística, defende os seguintes pontos:

A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma.

A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída a cada pessoa.

A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão relativas ao processo de tratamento são partilhadas.

Modelo Holístico

A prática da Medicina consiste em encontrar Respostas às Questões:

1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico)

2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico)

3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento)

4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende da prevenção e do avanço da ciência)

V McKusick in T D Gelehrter & F S Collins. Principles of Medical Genetics, 1990

MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIOVírusBactériasLesões

PSICOComportamentoCrençasStressCoping

SOCIALMeio sócio-cult.CulturaValores

Engel, 1977, 1980