Propedêutica coluna torácica e lombar

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COLUNA TORÁCICA

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Exame Físico:

Inspeção, Palpação, Manobras e Mensuração.

Cada etapa é realizada nas posições: em pé, sentado e deitado.

Iniciar pela visão posterior da região.

Em pé: inspeção posterior, lateral e anterior.Manobras posterior e lateral.

Sentado: inspeção posterior, lateral e anterior.Palpação posterior e manobra posterior.

Deitado: complementar inspeção, palpação e manobras dos três decúbitos.

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As deformidades da coluna podem ser divididas em 3 tipos principais:

1. ESCOLIOSE: O termo significa curvatura. Embora a escoliose seja uma deformidade complexa que deve ser avaliada de forma tridimensional, pode-se defini-la como uma curvatura da coluna vertebral no plano frontal. É sempre patológica e constitui a mais freqüente deformidade da coluna.

2. CIFOSE: É uma curvatura normal na coluna torácica até 350 a 400 graus, além dos quais constitui anormalidade ou deformidade (a hipercifose).

3. LORDOSE: É considerada normal até 35-40 graus na coluna cervical ou lombar. Acima de destes valores é anormal (a hiperlordose lombar ou cervical).

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A coluna vertebral, quando examinada de frente, apresenta-se no paciente normal, praticamente reta. Quando examinada de perfil, apresenta quatro curvaturas fisiológicas: a lordose cervical (C1 - C7, T1), a cifose torácica (T1 T2 - T11 L1), a lordose lombar (T12 - S1), e a cifose sacrococcígea, incluindo o sacro e o cóccix.

Quando a curvatura da coluna se apresenta no plano frontal, dizemos existir uma escoliose. Quando, todavia, as curvas sagitais (na posição perfil) estão aumentadas ou invertidas, caracterizamos a hiperlordose cervical ou a cifose cervical, a hipercifose torácica ou lordose torácica, a hiperlordose lombar ou cifose lombar.

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Posição em pé:

INSPEÇÃO – posterior: -Paciente com o tórax despido e pés sem sapatos.

-Analisar a postura global, massa muscular, buscar assimetrias, contratura ou aumento do volume.

-Linha média vertebral deve ser retilínea.

-MS formando o “triângulo do talhe”.

- Buscar manchas cutâneas (“café-com-leite”), nódulos de dimensões variadas, tufos pilosos ou retrações de pele.

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Posição em pé:

INSPEÇÃO – lateral :-Braços em extensão, paralelos ao solo. - Observar as curvaturas da coluna.

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Posição em pé:

INSPEÇÃO – anterior:- Tórax exposto.

- Presença dos dois músculos peitorais.

- Disposição dos seios.

- Deformidades da parede, pectus carinatus e pectus excavatum.

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Posição em pé:

MANOBRAS E MENSURAÇÃO – posterior:- Amplitude articular do segmento examinado. - Alinhamento da coluna.- Grau de nivelamento pélvico. - Amplitude articular do segmento examinado.

Flexão, extensão e inclinação lateral.

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Posição em pé:

Teste de inclinação anterior -Verificar a presença de giba costal.

Exame do m. serrátil anterior -Verificar inclinação da escápula

Exame Lateral -Verificar presença de cifose

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Posição sentada:

Inspeção

- Observar: - Se houve alteração no aspecto da coluna; -A postura habitual do paciente.

Palpação posterior - Começa delimitando a escápula e identificando sua espinha; - C7 e T3 servem como referência para a palpação de todas as demais vértebras; - As apófises de T9 a T11 são locais frequentes de dor de origem postural.

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Posição sentada:

Palpação posterior:

- Palpar os músculos rombóides; - Palpar na sua totalidade o gradeado costal; - Os músculos trapézio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos à palpação.

Palpação lateral e anterior:- É feita com o paciente deitado.

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Posição sentada:

Manobras e mensuração:

Exame posterior: - Realizar rotação para a direita e para a esquerda;

- Realizar a medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do tórax; (PESQUISAR VALOR DE REFERÊNCIA)*

- Para avaliar a flexibilidade e o grau de retração muscular: com abdução dos ombros a 90 graus, o examinador pode tracionar os braços do paciente para trás.

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Posição deitada:

- O exame se fará por completo em cada decúbito.

Decúbito Ventral - Inspeção e palpação: refeitas se restou alguma dúvida.

- Observar se houve correção de alguma deformidade com a mudança de posição.

- A hiperextensão da coluna deve produzir a retificação da cifose.

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Posição deitada:

Decúbito dorsal

- Inspeção e palpação: dirigidas para o arcabouço costoesternal.

- Avaliação dos dermátomos mais importantes, que são: T4, T7, T10 e T12

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Posição deitada:

Decúbitos laterais:

- Palpar os arcos costais em toda a sua extensão;

- Realizar a rotação da coluna, fixando e empurrando a pelve para um lado e trazendo o ombro oposto para o outro.

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COLUNA LOMBAR

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EXAME FÍSICO DA COLUNA LOMBAR

Inspeção

-Palpação

-Movimentos

-Exame neurológico

-Testes especiais

- Inicialmente realizam-se os testes com o paciente em pé e em decúbito dorsal.

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Inspeção

- Buscar por manchas “café-com-leite”, cicatrizes, equimoses, hematomas, edema ou depressão anormal.

- Alinhamento da coluna

-Alinhamento vertical da coluna vertebral, alinhamento horizontal das cristas ilíacas, a simetria do contorno lateral da cintura e do triângulo do talhe

- Balanço da coluna vertebral

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Palpação

- Cristas ilíacas, espinhas ilíacas póstero-superirores e ântero-superiores.

- Verificação da horizontalização da bacia.

- Musculatura paravertebral e abdominal.

- Nervo ciático.

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Movimentos

- Avaliação da amplitude dos movimentos de flexão, extensão, inclinação bilateral e rotação.

- Deve-se considerar o aparecimento da dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio.

- Teste de Schober. (Mensuração da coluna lombar).

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EXAME NEUROLÓGICO

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Exame neurológico

-Permite a identificação do nível da lesão neurológica e é realizado por meio da avaliação de: sensibilidade, motricidade e reflexos.

-O exame deve ser conduzido por níveis neurológicos e não por regiões.

-Exame de dermátomos (área de sensibilidade cutânea com inervação específica).

-Deve ser pesquisada as sensibilidades térmica, tátil e dolorosa.

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Exame neurológico

T12, L1, L2 e L3:

Teste motor: o iliopsoa é o principal músculo flexor do quadril oriundo destes segmentos. O paciente deve sentar na borda da mesa com as pernas pendentes para a realização do exame. Deve ser colocada ainda uma resistência. Repetir em ambos os lados.

Teste sensitivo: estes segmentos da coluna conferem sensibilidade à face anterior da coxa em geral, à área compreendida entre o ligamento inguinal e o joelho.

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Exame neurológico

L2, L3 e L4:

Teste motor:

Quadríceps: para este teste, o paciente deve sentar na borda da mesa de exame, fixar a extremidade distal da coxa e pedir ao paciente estender o joelho contra a resistência imposta.

Grupo dos adutores do quadril: durante o teste o paciente pode estar em decúbito dorsal ou sentado. Ele deve abduzir as pernas, a seguir colocamos resistência na região medial do joelho e pedimos para o paciente fazer a adução.

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Exame neurológico

L4:

Teste motor: Deve ser testado o musculo tibial anterior. O médico deve impor resistência à dorsiflexão e à inversão, exercendo pressão de encontro à cabeça do metatarso.

Exame de reflexo: Deve ser testado o reflexo patelar; este é pesquisado pro meio da percussão do tendão patelar.

Teste sensitivo: O dermátomo de L4 cobre a face medial da perna, o joelho representa a divisão entre os dermátomos de L3 e L4. A crista tibial é a linha divisória entre os dermátomos de L4 e L5.

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Exame neurológico

L5:

Teste motor:

Extensor longo do Hálux: o médico deve aplicar seu polegar no dorso do pé do paciente, de forma que, para alcança-lo, o paciente tenha que dorsifletir o hálux.

Glúteo Médio: o paciente deve deitar em decúbito lateral então o médico fixa-lhe a pelve com uma das mãos, em seguida pede para realizar a abdução da perna. Após o paciente ter alcançado o máximo de abdução, o médico deve opor-se a este movimento exercendo pressão na face lateral da coxa, próxima ao joelho.

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Exame neurológico

L5:

Exame de reflexo: não há qualquer reflexo facilmente identificável que seja suprido por L5. Contudo, o músculo tibial posterior exibe um reflexo de L5 que é muito discreto. Se pós os testes motores e sensitivos a integridade de L5 parecer incerta, deve ser testado o reflexo tibial posterior.

Teste sensitivo: o dermátomo de L5 cobre a face lateral do fêmur e o dorso do pé. A crista iliaca representa a linha divisória entre os dermátomos de L4 e L5.

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Exame neurológico

S1:

Teste motor:

Peroneal longo e breve: o tornozelo do paciente deve ser fixado e pedir para realizar a eversão e flexão do pé em direção plantar. O médico deve opor a este movimento pressionando a cabeça do quinto metatarso com a palma de sua mão.

Músculos gastrocnêmio e sóleo: este grupo é tão forte que não há testes manuais suficientes para examiná-lo.

Grande glúteo: realizado em decúbito ventral com os joelhos fletidos e o quadril estendido. O médico deve opor-se à extensão do quadril e palpar o tônus do grande glúteo.

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Exame neurológico

S1:

Exame de reflexo: testa-se o reflexo Aquileu, um reflexo profundo, mediado pelo gastrocnêmio. É pesquisado por meio da percussão do tendão de Aquiles, que em situações normais responde com flexão plantar do pé.

Teste sensitivo: o dermátomo de S1 cobre o maléolo lateral e a face lateral da superfície plantar do pé.

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Exame neurológico

S2, S3 e S4:

Formam o principal suprimento da bexiga, também alimentam os músculos intrínsecos do pé. Não há qualquer reflexo profundo suprido por S2, S3 e S4.

Teste sensitivo: os dermátomos em torno do ânus são dispostos em três anéis concêntricos que recebem inervação de S2 (anel externo), S3 (anel intermediário) e S5-S6 (anel interno). Avalia-se se estas áreas possuem sensibilidade normal ou parestesia.

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Exame neurológico

Força Muscular: avaliar os diferentes miótomos.

- É classificada em:

Grau 0: ausência de contração muscular.Grau I: presença de contração muscular sem movimento. Grau II: movimentos com eliminação da força da gravidade.Grau III: movimento vence a força da gravidade.Grau IV: movimento contra a força da gravidade e alguma resistência.Grau V: normal; movimento contra a força da gravidade e grande resistência.

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REFLEXOS

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Reflexos

-Envolve a pesquisa dos relacionados com as raízes nervosas e com neurônio motor superior.

-Reflexos superficiais: os reflexos abdominal, cremastérico e anal são exemplos de reflexos do primeiro neurônio motor, que requerem estimulo cutâneo.

-Reflexos profundos: aquileu e patelar são exemplos, ou chamados reflexos do segundo neurônio motor, que requerem estimulação do tendão.

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Reflexos

-Reflexo abdominal superficial: pesquisado por meio do toque da pele dos quadrantes do abdome com objeto pontiagudo, cuja reação normal é a contração do músculo abdominal para o lado do quadrante estimulado. Avalia-se os níveis de T7 a L2.

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Reflexos

-Reflexo cremastérico superficial: A elevação unilateral do saco escrotal após estimulo da pele na face interna da coxa é considerado normal. Avalia-se os niveis de T12 (eferente) e L1-L2 (aferente).

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Reflexos

-Sinal de Babinski: a positividade deste indica lesão do primeiro neurônio motor exceto em recém-nascidos.

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Reflexos

-Reflexo anal superficial: para testar este reflexo toque a pele perianal. Os músculos e o esfíncter anal externo (S2, S3 e S4) responderão contraindo-se.

-Reflexo lateral e medial do músculo isquiotibial: é pesquisado por meio da percussão do tendão medial e lateral desse músculo. Corresponde a raiz S1, e o ramo tibial do nervo ciático conduz os impulsos do reflexo da porção medial do músculo e o ramo fibular da porção lateral.

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Reflexos

-Reflexo adutor: pesquisado com a coxa do paciente em discreta rotação externa com os joelhos fletidos, e por meio da percussão dos dedos colocados sobre os tendões dos adutores, é possível sentir sua contratura na presença do reflexo. Avalia-se o segmento de L3.

-Reflexo Patelar.

-Reflexo Aquileu.

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TESTES ESPECIAIS DA

COLUNA LOMBAR

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- São realizados com o objetivo de reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e femoral.

- Teste para disfunção neurológica

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Teste da elevação do membro Inferior

- Deslocamento de L1 e L2

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Sensibilização a Dorsiflexão

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Digitopressão do nervo tibial

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Teste de estiramento do nervo femoral - Compressão das raízes L2 e L3

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- Teste de Brudzinski

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Teste de Kernig

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Teste de Naffziger

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Manobra de Valsalva

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Teste de Fabere ou Patrick

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Teste de Gaenslen

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Exame Neurológico- Teste para detectar simulação - Teste de Hoover

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Exame Neurológico- Teste para detectar simulação - Teste de Burns

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BIBLIOGRAFIA

Barros Filho,T.E.P. Exame físico em ortopedia- Savier. 2ed. 2001

HOPPENFELD S.; Propedêutica Ortopédica Coluna e Extremidades – Livraria Atheneu – Rio de Janeiro. 1980.