Propedêutica Propedêutica CardiovascularCardiovascular

AnatomiaAnatomia

Tamanho, forma e posição do coração Tamanho, forma e posição do coração variam de pessoa para pessoa, idade, variam de pessoa para pessoa, idade, respiração, biotipo e posição do paciente.respiração, biotipo e posição do paciente.

IDADE:IDADE: RN e criança: coração é menor RN e criança: coração é menor que no adulto, proporcionalmente maior e que no adulto, proporcionalmente maior e mais globoso, normalmente um EIC acima.mais globoso, normalmente um EIC acima.

RESPIRAÇÃO:RESPIRAÇÃO: – Respiração tranqüila: não se modifica a Respiração tranqüila: não se modifica a

posição do coração, posição do coração, – Inspiração forçada: desce e gira para direita, Inspiração forçada: desce e gira para direita,

ficando mais verticalizado,ficando mais verticalizado,– Expiração forçada: sobe e desloca-se para Expiração forçada: sobe e desloca-se para

esquerda, ficando mais horizontalizado. esquerda, ficando mais horizontalizado.

Biotipo:Biotipo: Longilíneos: mais verticalizadoLongilíneos: mais verticalizado Brevilíneos: mais horizontalizadosBrevilíneos: mais horizontalizados Mediolíneos: posição intermediáriaMediolíneos: posição intermediária

Posição: Posição: Deitado: desloca-se para cima e para trás, Deitado: desloca-se para cima e para trás,

mais horizontalizado (elevação do mais horizontalizado (elevação do diafragma);diafragma);

DLE: choque da ponta desloca-se para DLE: choque da ponta desloca-se para frente, aproximando-se da parede do tórax frente, aproximando-se da parede do tórax (mais fácil de ser percebido).(mais fácil de ser percebido).

Ciclo Cardíaco:Ciclo Cardíaco:

Pressão e VolumePressão e Volume

PA = DC x RVPPA = DC x RVP

DC = Vol Sist x FCDC = Vol Sist x FC

Enchimento ventricular lentoEnchimento ventricular lento

Repouso Elétrico e Mecânico Repouso Elétrico e Mecânico cardíacocardíaco

Fim da diástoleFim da diástoleValva mitral semi-abertaValva mitral semi-abertaQuase não há mais passagem Quase não há mais passagem de sangue do átrio para o de sangue do átrio para o ventrículoventrículo

Sístole Atrial: Sístole Atrial: *20 - 30% do DC; *20 - 30% do DC;

*Onda A da Curva *Onda A da Curva Atrial;Atrial;

*Redução *Redução progressiva do progressiva do volume do átrio e volume do átrio e aumento do aumento do volume ventricular;volume ventricular;

*Máximo enchimento *Máximo enchimento do ventrículo = do ventrículo = VdFVEVdFVE

*VdFVE = PdFVE *VdFVE = PdFVE

Sístole Ventricular:Sístole Ventricular:

p VE > p AE: p VE > p AE:

Fecha-se a Valva Fecha-se a Valva Mitral = B1Mitral = B1

P VE eleva = P VE eleva = empurra empurra para cima a para cima a face ventral face ventral da valva da valva mitral mitral causando causando aumento aumento transitório transitório de P AE:de P AE:

Onda C da Onda C da Curva AtrialCurva Atrial

Diástole Atrial:Diástole Atrial:

Relaxamento do Relaxamento do

AE seguido deAE seguido de

queda na P AE= queda na P AE=

Colapso XColapso X

(Corresponde à (Corresponde à Sístole Sístole Ventricular)Ventricular)

VE torna-se uma VE torna-se uma cavidade fechadacavidade fechada

(Valva Mitral acaba de (Valva Mitral acaba de fechar e a valva fechar e a valva Aórtica ainda não Aórtica ainda não abriu)abriu)

É a primeira fase da É a primeira fase da sístole ventricular:sístole ventricular:

Período de Período de Contração Contração IsovolumétricaIsovolumétrica

P VE > P Ao = P VE > P Ao =

Abertura das Abertura das valvas Aórticasvalvas Aórticas

Período de Período de Ejeção Ejeção Ventricular:Ventricular:

RápidaRápida

LentaLenta

P VE < P Ao=P VE < P Ao=

Fechamento das Fechamento das Valvas Aórticas = Valvas Aórticas = B2B2

(Fim da Sístole)(Fim da Sístole)

- Constituição elástica da Ao é própria Constituição elástica da Ao é própria para receber o sangue sob alta para receber o sangue sob alta pressão.pressão.

- Dilatação da raiz Ao = estímulo de Dilatação da raiz Ao = estímulo de Barorreceptores = ativação de Barorreceptores = ativação de centros bulbares (SNC) = centros bulbares (SNC) = Vasodilatação Periférica.Vasodilatação Periférica.

- A diminuição da RVP facilita a saída A diminuição da RVP facilita a saída do sangue do VE para Ao.do sangue do VE para Ao.

Após a B2 = Início da DiástoleApós a B2 = Início da Diástole

Período de Relaxamento Período de Relaxamento IsovolumétricoIsovolumétrico

Diminuição progressiva da P VEDiminuição progressiva da P VE

Durante a diástole,Durante a diástole,

ocorre afluxo de ocorre afluxo de sanguesangue

para o AE procedentepara o AE procedente

dos pulmões, dos pulmões, associadoassociado

à recuperação do tonoà recuperação do tono

do miocárdio atrial, do miocárdio atrial, queque

resulta na elevação resulta na elevação

passiva da pressão passiva da pressão

intra-atrial = Onda Vintra-atrial = Onda V

-P AE > P VE = Abertura da Valva Mitral-P AE > P VE = Abertura da Valva Mitral

-Enchimento Ventricular Rápido (75% do DC)-Enchimento Ventricular Rápido (75% do DC)

-Fenômeno passivo -Fenômeno passivo

-Colapso Y da Curva Atrial-Colapso Y da Curva Atrial

- A mais baixa pressão intraventricular - A mais baixa pressão intraventricular durante a diástole - PdiVE.durante a diástole - PdiVE.

P VE aumenta P VE aumenta

progressivamente progressivamente

= folhetos da = folhetos da

valva mitral ficam valva mitral ficam

em posição semi-em posição semi-

aberta.aberta.

Corresponde à Corresponde à

fase de fase de

enchimento enchimento

ventricular lento.ventricular lento.

-Fim da Diástole -Fim da Diástole

termina com o termina com o

período de período de

Contração atrial.Contração atrial.

-Coração volta a -Coração volta a

ficar em ficar em repouso repouso

elétrico e elétrico e

mecânico até o mecânico até o

novo estímulo novo estímulo

gerado pelo Nó gerado pelo Nó

Sinusal. Sinusal.

P lado D < P lado E: P lado D < P lado E:

(RVPulmonar < RVP)(RVPulmonar < RVP) Valva mitral fecha antes da Valva mitral fecha antes da

tricúspide (há mais fibras elétricas tricúspide (há mais fibras elétricas lado E que no D, então o estímulo lado E que no D, então o estímulo elétrico chega antes lado E que no elétrico chega antes lado E que no D).D).

Assim: 1º componente da B1 é Assim: 1º componente da B1 é mitral, 2º é tricúspide.mitral, 2º é tricúspide.

VE completa a ejeção antes do VD, VE completa a ejeção antes do VD, assim o 1º. componente da B2 é o assim o 1º. componente da B2 é o Ao, 2º é pulmonar. Ao, 2º é pulmonar.

Inspiração = Aumenta a negatividade da Inspiração = Aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão pressão torácica e acentua a pressão abdominal = Aumento do Retorno abdominal = Aumento do Retorno Venoso ao AD.Venoso ao AD.

Isso provoca um retardo na sístole VD em Isso provoca um retardo na sístole VD em relação ao VE, separando os relação ao VE, separando os componentes Ao e pulmonar da B2 = componentes Ao e pulmonar da B2 =

Desdobramento Desdobramento Fisiológico Fisiológico

Fases do Ciclo Fases do Ciclo CardíacoCardíaco

SÍSTOLE:SÍSTOLE:- Período de Contração IsovolumétricaPeríodo de Contração Isovolumétrica- Período de Ejeção Ventricular RápidoPeríodo de Ejeção Ventricular Rápido- Período de Ejeção Ventricular LentoPeríodo de Ejeção Ventricular Lento

DIÁSTOLE:DIÁSTOLE:- Período de Relaxamento IsovolumétricoPeríodo de Relaxamento Isovolumétrico- Período de Enchimento Ventricular Período de Enchimento Ventricular

RápidoRápido- Período de Enchimento Ventricular LentoPeríodo de Enchimento Ventricular Lento- Período de Contração AtrialPeríodo de Contração Atrial

Bulhas CardíacasBulhas CardíacasPrimeira Bulha: B1Primeira Bulha: B1 Fechamento das valvas mitral e tricúspideFechamento das valvas mitral e tricúspide Coincide com o íctus e com o pulso carotídeoCoincide com o íctus e com o pulso carotídeo Timbre mais graveTimbre mais grave Duração um pouco maior que a B2Duração um pouco maior que a B2

Segunda Bulha: B2Segunda Bulha: B2 Fechamento das valvas aórtica e pulmonarFechamento das valvas aórtica e pulmonar Timbre mais agudo e secoTimbre mais agudo e seco É mais intensa nos focos da base (Ao e pulmonar)É mais intensa nos focos da base (Ao e pulmonar) Duração menor que a B1Duração menor que a B1

Terceira Bulha: B3Terceira Bulha: B3 Ruído protodiastólico e de baixa freqüência Ruído protodiastólico e de baixa freqüência Origem: vibração da parede ventricular durante enchimento Origem: vibração da parede ventricular durante enchimento

ventricular rápidoventricular rápido Pode ser normal em crianças e adolescentes. Rara em adultosPode ser normal em crianças e adolescentes. Rara em adultos Melhor audível: Foco Mitral, em DLEMelhor audível: Foco Mitral, em DLE

Quarta Bulha: B4Quarta Bulha: B4 Ruído fraco, no final da diástole ou pré-sistoleRuído fraco, no final da diástole ou pré-sistole Pode ser normal em crianças, idososPode ser normal em crianças, idosos Origem: Brusca desaceleração do fluxo de sangue no final da Origem: Brusca desaceleração do fluxo de sangue no final da

contração atrial e contração atrial e fim da diástole ventricularfim da diástole ventricular

SemiotécnicaSemiotécnicaINSPEÇÃO - PALPAÇÃO - AUSCULTAINSPEÇÃO - PALPAÇÃO - AUSCULTA

1- Ambiente1- Ambiente

2 – Posição do Paciente:2 – Posição do Paciente:

--Decúbito dorsal (ficando o médico do lado Decúbito dorsal (ficando o médico do lado Direito);Direito);

-Sentado;-Sentado;

-Decúbito Lateral Esquerdo – Pachon-Decúbito Lateral Esquerdo – Pachon

- Com tórax inclinado para frente- Com tórax inclinado para frente

3 – Nunca examinar através de qualquer 3 – Nunca examinar através de qualquer roupa. roupa.

InspeçãoInspeção

ABAULAMENTOS: ABAULAMENTOS: observação tangencial e observação tangencial e frontal do precórdio:frontal do precórdio:

(Aneurisma Ao, Cardiomegalias, Derrames Pericárdicos, (Aneurisma Ao, Cardiomegalias, Derrames Pericárdicos, Alterações da Caixa Torácica) – Sobretudo em RN e Alterações da Caixa Torácica) – Sobretudo em RN e crianças.crianças.

INSPEÇÃO DO ÍCTUS CORDIS: INSPEÇÃO DO ÍCTUS CORDIS: Choque da ponta Choque da ponta do coração.do coração.

INSPECÇÃO DE BATIMENTOS/ INSPECÇÃO DE BATIMENTOS/ MOVIMENTOS VISÍVEIS:MOVIMENTOS VISÍVEIS:

Epigástricos;Epigástricos;Supra esternal ou de fúrcula. Supra esternal ou de fúrcula.

PalpaçãoPalpaçãoGERAL DO TÓRAX GERAL DO TÓRAX (dor, condições da pele, (dor, condições da pele,

abaulamentos/ retrações e assimetrias)abaulamentos/ retrações e assimetrias)

ÍCTUS CORDISÍCTUS CORDISA)Localização: A)Localização:

Normolíneos:Normolíneos: 4º - 5º EIC na LHCE 4º - 5º EIC na LHCE

Brevilíneos:Brevilíneos: 2 cm para fora LHCE/ cima 4º EICE 2 cm para fora LHCE/ cima 4º EICE

Longilíneos:Longilíneos: 5º - 6º EICE/1-2 cm para dentro 5º - 6º EICE/1-2 cm para dentro LHCE LHCE

B)Extensão do Íctus: (polpas digitais – cm) 2-3 B)Extensão do Íctus: (polpas digitais – cm) 2-3 cmcm

C) Intensidade: (com +/- intensidade ou vigor)C) Intensidade: (com +/- intensidade ou vigor)

Até 30% das pessoas normais não se consegue Até 30% das pessoas normais não se consegue palpar o íctus na posição sentada ou em decúbito palpar o íctus na posição sentada ou em decúbito dorsal. Neste caso utiliza-se o DLE. (Ex. Mamas dorsal. Neste caso utiliza-se o DLE. (Ex. Mamas volumosas, obesos, idosos, enfisema)volumosas, obesos, idosos, enfisema)

D) Mobilidade: Deslocamento normal de 1-2 D) Mobilidade: Deslocamento normal de 1-2 cm cm

(Sínfise Pericárdica) (Sínfise Pericárdica)

E) Ritmo: Regular ou IrregularE) Ritmo: Regular ou Irregular

F) Freqüência: 60 – 100 bpmF) Freqüência: 60 – 100 bpm

BATIMENTOS/ MOVIMENTOS BATIMENTOS/ MOVIMENTOS PALPÁVEIS:PALPÁVEIS:

EpigástricosEpigástricos Supra esternalSupra esternal (Aneurismas, HA, Insuficiência Ao, Hipertireoidismo)(Aneurismas, HA, Insuficiência Ao, Hipertireoidismo)

FRÊMITOS: FRÊMITOS: (Sensação tátil por vibrações produzidas por coração (Sensação tátil por vibrações produzidas por coração ou vasos)ou vasos)

-Localização (pontos de referência: áreas -Localização (pontos de referência: áreas

de ausculta).de ausculta). -Situação no Ciclo Cardíaco: (Sistólico/ -Situação no Ciclo Cardíaco: (Sistólico/

Diastólico ou Sisto-diastólico).Diastólico ou Sisto-diastólico). -Intensidade: em cruzes (+ a ++++). -Intensidade: em cruzes (+ a ++++).

AuscultaAusculta

-Foco Mitral: -Foco Mitral: Corresponde ao ÍctusCorresponde ao Íctus

-Foco Tricúspide: -Foco Tricúspide: Base do apêndice XifóideBase do apêndice Xifóide

-Foco Aórtico: -Foco Aórtico: 2º EIC paraesternal Direito2º EIC paraesternal Direito

-Foco Pulmonar: -Foco Pulmonar: 2º EIC paraesternal 2º EIC paraesternal EsquerdoEsquerdo

-Foco Aórtico Acessório: -Foco Aórtico Acessório: 3º/4º EIC 3º/4º EIC paraesternal Esquerdoparaesternal Esquerdo

- Posição: Posição: *Paciente: Decúbito dorsal, tórax descoberto, *Paciente: Decúbito dorsal, tórax descoberto, respirando tranqüilamente.respirando tranqüilamente.*Médico: Sentado ou em pé no lado direito do *Médico: Sentado ou em pé no lado direito do paciente.paciente.

- Outras Posições:Outras Posições: **SentadoSentado *Tórax inclinado para frente (fenômenos da *Tórax inclinado para frente (fenômenos da

base base valvas Ao e pulmonar)valvas Ao e pulmonar)

*DLE (Pachon) – Fenômenos da valva mitral*DLE (Pachon) – Fenômenos da valva mitral- Manobras: Manobras: a)Respiratórias: Inspiração (câmaras a)Respiratórias: Inspiração (câmaras

direitas) direitas) Expiração (câmaras esquerdas)Expiração (câmaras esquerdas) b) Exercício Físicob) Exercício Físico

Sistematização:Sistematização:1 – Reconhecer o Ritmo : 1 – Reconhecer o Ritmo : Bulhas rítmicas ou Bulhas rítmicas ou

arrítmicas. (Havendo 2 bulhas: Ritmo binário ou de 2 arrítmicas. (Havendo 2 bulhas: Ritmo binário ou de 2 tempos)tempos)

2 – Freqüência Cardíaca: 2 – Freqüência Cardíaca: Taquicardia / Taquicardia / BradicardiaBradicardia

Pesquisa de Déficit de PulsoPesquisa de Déficit de Pulso

3 – Análise das Bulhas Cardíacas: 3 – Análise das Bulhas Cardíacas: (Normo/ Hipo ou Hiperfonéticas)(Normo/ Hipo ou Hiperfonéticas)

4 – Identificar Ruídos Anormais:4 – Identificar Ruídos Anormais: (Cliques, Estalidos, Sopros, Atrito pericárdico)(Cliques, Estalidos, Sopros, Atrito pericárdico)

5 – Relacionar os achados da ausculta com 5 – Relacionar os achados da ausculta com afecções cardíacas.afecções cardíacas.

Propedêutica VascularPropedêutica VascularCaracteres Propedêuticos:Caracteres Propedêuticos: Estado da Parede: Estado da Parede: lisa, tortuosa, irregular, depressívellisa, tortuosa, irregular, depressível Frequência:Frequência: (Taquisfigmia / Bradisfigmia) (Taquisfigmia / Bradisfigmia) Ritmo: Ritmo: Regular ou IrregularRegular ou Irregular Amplitude: Amplitude: Ondas de pulso: enchimento e esvaziamento Ondas de pulso: enchimento e esvaziamento

da artéria: (Amplo, Mediano, Pequeno)da artéria: (Amplo, Mediano, Pequeno) Tensão ou Dureza: Tensão ou Dureza: Compressão progressiva da artéria Compressão progressiva da artéria

(Pulso Mole ou Duro)(Pulso Mole ou Duro) Tipos de Ondas de Pulso:Tipos de Ondas de Pulso: (Normal, Célere, Martelo (Normal, Célere, Martelo

d’água, Tardus/Parvus, Filiforme, Alternante, d’água, Tardus/Parvus, Filiforme, Alternante, Paradoxal...)Paradoxal...)

Comparação com lado Homólogo: Comparação com lado Homólogo: Simetria bilateral. Simetria bilateral. Diminuição ou ausência contra-lateral: oclusão total ou Diminuição ou ausência contra-lateral: oclusão total ou parcial da artériaparcial da artéria

Presença ou não de FrêmitosPresença ou não de Frêmitos

Pulsos a serem avaliados:Pulsos a serem avaliados:CAROTÍDEO: CAROTÍDEO: Pulso direito sentido com o 1º ou 2º dedo Pulso direito sentido com o 1º ou 2º dedo

esquerdo afastando-se a borda do músculo esquerdo afastando-se a borda do músculo esternocleidomastoídeo profundamente.esternocleidomastoídeo profundamente.

TEMPORAL: TEMPORAL: Região frontal, logo acima da arcada supra-Região frontal, logo acima da arcada supra-orbitária.orbitária.

AXILAR: AXILAR: Aprofunda-se a mão no oco axilar.Aprofunda-se a mão no oco axilar.

BRAQUIAL: BRAQUIAL: Prega mediana, logo abaixo da inserção do Prega mediana, logo abaixo da inserção do músculo deltóide.músculo deltóide.

RADIAL: RADIAL: Entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos Entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores.flexores.

FEMORAL: FEMORAL: Logo abaixo do ligamento inguinal.Logo abaixo do ligamento inguinal.

POPLÍTEO:POPLÍTEO: Em decúbito, com a perna semi-fletida, Em decúbito, com a perna semi-fletida, aprofunda-se a mão no oco poplíteo.aprofunda-se a mão no oco poplíteo.

PEDIOSO:PEDIOSO: palpa-se a região central do dorso do pé. palpa-se a região central do dorso do pé.

TIBIAL POSTERIOR: TIBIAL POSTERIOR: Logo atrás do maléolo medial. Logo atrás do maléolo medial.

TURGÊNCIA JUGULAR: TURGÊNCIA JUGULAR: Condições Normais:Condições Normais: Jugulares tornam-se Jugulares tornam-se

túrgidas apenas com o paciente em túrgidas apenas com o paciente em decúbito. Em posições semi-sentadas ou decúbito. Em posições semi-sentadas ou em pé: jugulares ficam colabadas.em pé: jugulares ficam colabadas.

Condição Patológica:Condição Patológica: Se as veias jugulares Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente permanecem túrgidas quando o paciente adota posição semi-sentada (30-45°). adota posição semi-sentada (30-45°). Traduz hipertensão venosa.Traduz hipertensão venosa.

PULSO VENOSO: PULSO VENOSO: São pulsações observadas na São pulsações observadas na base do pescoço dependentes de modificações base do pescoço dependentes de modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares de volume que ocorrem nas veias jugulares internas. (Refletem a dinâmica do coração direito internas. (Refletem a dinâmica do coração direito durante o Ciclo Cardíaco).durante o Ciclo Cardíaco).