Processo Cuidar para indivíduos adultos com Transtorno do ...

Processo Cuidar para indivíduos adultos com Transtorno do Pensamento/

Esquizofrenia

Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem Departamento Enfermagem Materno-Infantil e

Psiquiátrica (ENP)

Data: 03/10/2014/ Horário: 8h/ Duração: 4h

Profa. Dra. Maria do Perpétuo S.S. Nóbrega

Desestruturação do Pensamento

Delírios Alucinações

AfetividadeVontade

Transtorno do Pensamento = Sintoma psicótico=Transtorno mental grave

Caracterizado por

Comportamento Atividade Psicomotora

AgitaçãoRigidez

Apragamatismo

EmbotadoAbulia

PENSAMENTO

PRODUÇÃO

CURSO

CONTEÚDO

Lógico

Ilógico

Fio Associativo Preservado

Lentificado/Acelerado

Fuga de Ideias/Desagregado

Delírio

Obsessões/Fobias

Ideação Suicida/HomicidaPobreza de conteúdo

� Maneirismo◦Movimentos bizarros e repetitivos, com objetivo

� Estereotipia◦ Repetições automáticas e sem objetivo

� Tiques◦Movimentos coordenados, repetitivosAgitação psicomotora◦ Exaltação de toda a atividade motora

� Estupor◦ Perda de toda a atividade voluntária ou espontânea

PSICOMOTRICIDADE

AFETO

♦NORMAL - variação na expressão facial, tom devoz, uso da mãos e movimentos corporais

♦CONSTRITO- clara redução na variação eintensidade de expressões

♦EMBOTADO- expressão emocional é ainda maisreduzida

♦PLANO- não deve ser encontrada qualquerexpressão afetiva, voz monótona e rosto imóvel

VONTADE

Volição - Querer

◦ Abulia: supressão da atividade volitiva◦ Hipobulia: diminuição da atividade volitiva

Negativismo◦ Indivíduo não faz nada

ESQUIZOFRENIA

Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.IN: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p. 572-629.CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, 1998

É uma forma grave de transtorno do pensamento

Na imensa maioria das pessoas afetadas, resulta em uma

incapacidade crônica que dura pelo resto da vida

8Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.IN: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p. 572-629.CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, 1998

1896 1908/11 1974-5 2013

Kraepelin5ª.ed

DementiaPraecox

Aspectos Históricos

Sintomas positivos

BleulerEsquizofrenia

CID-10

Evolução do conceito de esquizofrenia-séc. XIX e XX

Eugen Bleuler (1857-1939)

1. Distúrbio na Associação do

pensamento

2. Autismo

3. Ambivalência

4. Embotamento Afetivo

5. Distúrbios da Atenção

6. Avolição

6 As

� “skhiz” (dividida) e “fren” (mente) =

�esquizo=cindida; frenia=mente

�Fragmentação do Eu�Mente Desintegrada

ESQUIZOFRENIA

Dois ou mais dos seguintes critérios, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês

(1) delírios(2) alucinações

(3) discurso desorganizado (frequente descarrilamento ou incoerência)

(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico(5) sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou

avolição)

Exclusão T. EsquizoafetivoT. Humor Psicóticos

T. Depressivos PsicóticosT. Psicótico induzido por SPT. Psicótico condições clinicas

Como faz diagnóstico atualmente?

Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, 2001. CID-10

Fase Pré-mórbida ( primeiro momento)

Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, 2001. CID-10 Organização mundial de saúde.Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, 1998.Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.IN: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p. 572-629. Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

Retraimento social, quieto, introvertido, comtendência ao isolamento, desconfiadoexcentricidade, histórico de poucos amigos

•Dificuldade na escola

•Não consegue participar de atividade esportivas,sociais ou profissionais.

Aparente interesse por assuntos filosóficos,

esotéricos, ficção.

Duas primeiras décadas de

vida

Fase Prodómica (segundo momento)


•Apatia, perda de iniciativa•Tédio, perda de interesse•Fadiga, diminuição da energia• Perda ponderal• Diminuição do apetite• Alterações no sono, atenção e concentração• Preocupação, "sonhar acordado "• Bloqueio do pensamento• Pensamento concreto•Tristeza• Anedonia• Culpa• Ideias suicidas• Alterações do humor

Duas primeiras décadas de

vida

10 13-15 18- 20 25 10 13-15 18- 20 25

Fase Pré-mÓrbidaIntrauterino

Idade

Inicio dos Pródromos

Fase ProdrômicaDeclínio funcional

Primeiro Tratamento

Primeiro episódio

Curso Natural da Esquizofrenia

PlatôSintomas positivos-negativos

Primeiro Surto Psicótico

Começa na adolescência ou adulto jovem pode começar antes ou depois disso.

Forma exuberante aguda - quase que da noite parao dia

Forma insidiosa - as pessoas próximas ao enfermosó se dão plena conta da anormalidade depois demeses de iniciada a doença.

Como as mudanças acontecem devagar, é possívelque as pessoas que tenham contatos mais esparsoscom o paciente as notem mais rapidamente.

AtualSinais e sintomas da esquizofrenia

Sintomas PositivosDelírios Alucinações

DesorganizaçãoComportamento bizarro

Sintomas NegativosDéficit AfetivoAbuliaAlogiaAnedonia

Humor/ansiedadeDepressãoExaltação

Sintomas CognitivosDéficit AtençãoDéficit MemóriaDéficit Execução tarefas

ESQUIZOFRENIA

ETIOLOGIA

Fatores

Genéticos

10% a 44%

Fatores

Biológicos /orgânicos

Psicossociais

(ambientais

estressantes


Permanecem sem esclarecimentoMuitos estudos

VulnerabilidadeVulnerabilidade

DesenvolvimentoDesenvolvimento motor, intelectual e linguagem

Déficit cognitivo/ Contexto/suporte

familiar/Isolamento

Esquizofrenia

Fatores TardiosAbuso de drogasEstresse social

Fatores PrecocesGenéticosObstétricos- trauma

SINTOMAS POSITIVOS

Pensamento

DesagregaçãoSonorização do pensamento

Roubo do pensamentoInserção do pensamento

Delírios persecutório, controle, influência, ciúmes grandeza, referência e culpa

místico

Sensopercepção Alucinação auditiva, visual, tátil, olfativa e gustativa

Comportamento bizarro Expresso no seu modo de ser.

SINTOMAS NEGATIVOS

Afetividade Embotamento afetivo

AtividadeApragmatismo

VontadeAbulia ou hipobulia

Pensamento

Pobreza do pensamento expresso na comunicação verbal e não-verbalRespostas verbais e não-verbais

incoerentes ou diminuída

DISTÚRBIOS DA RELAÇÕES

INTERPESSOAIS

Desinteresse aparente pelo

mundo exterior

Isolamento social

Déficit no autocuidado

Não

Estabelece vínculos afetivos

Ausência de insinghtda doença

Introspecção

Ausência de objetivos

Manifestação de agressividade e de sexualidade inadequadas

DISTÚRBIOS DAS RELAÇÕES

INTERPESSOAIS

Impacto

Sintomas negativos

Distúrbios das relações

interpessoais

Sintomas positivos


Qualidade de vida

Reflexo na VD

Esquizofrenia Paranóide

Esquizofrenia Catatônica

Esquizofrenia Indiferenciada

Esquizofrenia Hebefrênica

Esquizofrenia Residual ou Simples


TIPOS

• Adultos jovens/ adolescentes antes 25

• Caraterística principal

Comportamento desorganizado

Pueril

Discurso desconexo

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÊNCIA


• 35 anos

• Presença marcante de delíriospersecutório, de grandeza ealucinação auditiva

• Prejuízos cognitivos é menor

• Tensos, desconfiados, hostis emuito agressivos, podendocometer um ato de violência.

ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE


• Predomínio de alterações psicomotoras• 25 a 30 anos

• Imobilidade - Hiperatividade – AgitaçãoPsicomotora

• Estupor catatônico, obediênciaautomática, flexibilidade cérea, ecolalia,mutismo

• Riscos potenciais de desnutrição,exaustão, hiperpirexia ou ferimentosauto-infligidos.

ESQUIZOFRENIA CATÔNICA


• Pouco frequente SP

• Acontece de forma lenta eprogressiva - Muitos anos com otranstorno

SN

• embotamento afetivo, anedonia, seminteresse, isolamento social,pensamentos ilógicos, afeto embotado,discurso pobre, apatia, desorganização,indiferença ao ambiente

ESQUIZOFRENIA SIMPLES ou RESIDUAL


L.F, 28 anos (SIC), sexo feminino, deu entrada no serviço relatando dores emmembros inferiores, nega doenças clinicas, apresentando quadro de agressividade,irritabilidade, dificuldade de deambular e hiperssexualidade, relata não lembrar doprimeiro surto, mas apresenta várias internações por motivos diversos. Relataalucinação auditiva desde a adolescência. Não sabe relatar sobre doenças comuns dainfância. Relata ter feito uma cirurgia (cesariana). História Familiar: Não sabeinformar, só diz que tem uma tia que mora no Ipiranga. História Social: permanênciana rua por longos períodos com vários parceiros para garantir a sua sobrevivência.Avaliação: Encontrei a paciente no chão, arrastando-se e simulando uma dificuldadepara andar, com uma aparência suja, vestindo bermuda, soutien e descalça. Não soubedizer o dia/mês/ano, perguntei sobre o ditado “grão em grão” não soube responder edisse: “você vai pro inferno” Perguntei a diferença entre anão e criança e disse “Nãogosto deste tipo de brincadeira, estou angustiada, você não me entende”. Pedi para elarepetir as palavras: bola, casa, criança. Após alguns minutos ela só repetiu a palavracriança. Perguntei se escutava vozes não compartilhadas e disse: escuto desde jovem,desde os 20 anos, elas falam o dia todo, falam coisas ruins, elas me perseguem, odeioelas e à noite não consigo dormir porque elas aumentam. A paciente em momentosficava com raiva, falava com todos na enfermaria, gritava, chorava, ria e pediacigarros constantemente. Sempre dizia: vou perder meu filho na justiça. Disse quedepois de receber alta: vou para a Igreja, sou adventista, não uso brinco, meu cabelo écurto, não uso batom vou ficar orando e vou ver meu filho. Perguntei se ela seconsiderava doente e ela disse: Não, sou muito mais normal que muitos por aí. ( casode 2012 CAISM)

EXAME PSIQUICO

1) Aparência = descuidada.2) Atitude = cooperativa.3) Consciência = clara.4) Atenção = hipovigil.5) Orientação = no espaço preservada e desorientada no tempo.6) Memória = hipomnésia retrógrada.7) Fala = volume: alto, velocidade: preservada8) Pensamento = forma: desagregado, curso: preservado,conteúdo: ideias delirantes persecutórias.9) Sensopercepção = alucinações auditivas,10) Psicomotricidade = inquietude psicomotora11) Vontade = hipobúlica12) Humor = irritável13) Afeto = labilidade afetiva14) Inteligência = déficit grosseiro15) Consciência do eu = alteração da identidade do eu16) Pragmatismo = hipopragmática17) Consciência da morbidade = parcialDiagnóstico: Esquizofrenia Paranóide

Fatores


BOM PROGNÓSTICO MAU PROGNÓSTICOS

Inserção social Isolamento social

Casado Solteiro, viúvo, separado

Tratamento precoce Demora no inicio do tratamento

Bom ambiente familiar Ambiente familiar favorável

Pouco tempo de episodio psicótico Longo tempo de episodio psicótico anterior à avaliação inicial

Inicio agudo Inicio insidioso

Prolongada hospitalização, rede social inadequada, estigmatização, marginalização, falta de programas de

reabilitação- Vulnerabilidade

Silveira, AS; Nóbrega, MPSS. Assistência de enfermagem. In:Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.Stefanelli, MC; Fukuda, IMK, Arantes, EC (ogs) Enfermagem em suas dimensões assistenciais. Manole, Série Enfermagem, Barueri, 2008, p. 441-485.

AS METAS DEVEM ESTAR RELACIONADAS À

Manifestar confiança nas pessoas

Reconhecer que os conteúdos delirantes e a alucinações não condizem

coma realidade

Desmontar afetividade com a situação

Não expressar reação de auto/hetero

agressividade

Perceber o seu eu de modo realista

Demonstrar controle da ansiedade, independência, adequação

Demonstrar independência para autocuidado e AVDs

Ação Psicofarmacológica

Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.IN: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p. 572-629. Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

Antipsicóticos/neurolépticos(típicos e atípicos)

Anticolinérgicos

Benzodiazepínicos – ação sedativa

Anticonvulsivante –potencializa ação do

antipsicótico e diminui a irritabilidade

Ação Psicofarmacológica

Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.IN: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p. 572-629. Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

Efeitos agudos

Tranquilização

Controle de agitação psicomotora / Agressividade

Ao longo de dias / semanas

Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e desorganização mental)

Médio / longo prazo

Prevenção de recaídas

3/10/2014 34

Ação Psicofarmacológica na Crise

Medicamentos Injetáveis1 - Haloperidol 5mg + Prometazina 50mg2 - Haloperidol 5mg + Midazolam 15mg 3 - Zyprazidona 20mg 4 - Olanzapina 10mg 5 - Clorpromazina 25mg

Medicamentos Via Oral1 - Haloperidol 5mg 2- Lorazepam 2mg3- Clonazepam 2mg2 - Olanzapina 10mg 3 - Risperidona 2mg

PROCESSO DE CUIDAR DA PESSOA COM

MANIFESTAÇÕES DE COMPORTAMENTO DECORRENTES DE ESQUIZOFRENIA

Intervenção

Risco/ Violência direcionada a si mesmo e outros - autoagressão/ automutilação,

ideação ou tentativas de suicídio

• Proteger a pessoa e terceiros e ambiente

• Retirar objetos que possam ser usados em momentos de agressividade

– ambiente

• Pedir para verbalizar o conteúdo dos delírios e alucinações

• Oferecer segurança e proteção ( estou sendo perseguido, pessoas vem

me pegar- dado de realidade ambiente e equipe.

• Estimular a expressão de sentimentos e pensamentos, respeitando sua

liberdade para responder- Oferecer escuta sensível

Desesperança, delírios, ansiedade,

contato com a doença, angustia

alucinações

Intervenção

Processo de pensamento perturbado / Percepção sensorial perturbada/ Ansiedade

• Encorajar a manter na realidade- traga dados reais, não viaje

• Descobrir junto atividades de interesse- canalizar pensamento para realidade

• Discutir no plano terapêutico -atividade pertinente a cultura, e capacidade de

desempenho – veja o que gosta

• Tentar manter em assuntos e atividades concretas – folhear revistas, participar de

grupos, desenhar, escrever- manter na realidade mais tempo possível

• Falar de forma clara e objetiva – sussurros geram mais desconfiança

• Solicitar que discorra sobre os conteúdos dos delírios, alucinações- metáfora

• Evitar foco no conteúdo do delírio/alucinação- respeitar, acreditar, compartilhar

Vozes de comando, xingamentos, pesecutoriedade,

Intervenção

Comunicação prejudicada

• Encorajar o contato visual – chame para olhar quando conversa - ser assertivo

• Aproximação generosa e amistosa - “Acolhimento”

• Estabelecer vínculo / confiança

• Buscar compreender o que a pessoa quer transmitir - mesmo com o pensamento

desagregado e incoerente pode estar tentando transmitir algo.

• Registrar tudo o que o indivíduo faz e diz – metáfora

• Ouvir atentamente a pessoa quando fala sobre seus sentimentos- em geral não

consegue fazê-lo, ou acha que ninguém o entende ou não se interessa (baixa auto-

estima).

• Usar frases curtas, objetivas e no nível de compreensão

Percepção alterada da realidade-condições emocionais

Intervenção

Alteração da consciência do eu/ Identidade

Isolamento

Dificuldade na tomada de decisão

• Estimular participação em atividade grupais

• Estimular sair do quarto, frente da Tv, sofá, deitado em banco de jardim

• Oferecer opções para aumentar poder de decisão- escolha de um filme, tipo de

atividade, alimentos, sempre que possível

• Trazer a família para esse essa tomada de decisão

• Desenvolver grupo ou atividade que táteis – dançar, relaxamento corporal

• Controlar ansiedade quando não consegue tomar decisão-

• Demonstrar que acredita e valorizar seus esforços para tomar decisão- acredite

• Chamar pelo nome, trazer orientação quanto ao tempo e espaço

Vozes, ambivalência, delírios

Dificuldade em perceber-se com ser único,

despersonalização

Intervenção

Déficit no autocuidado / Padrão de sono / alimentação/ Não adesão ao

tratamento

• Verificar ingestão medicamentosa adequada

• Reforçar interesso no tratamento uso de medicação• Desenvolver de forma individual ou grupos - reconhecer

medicamentos, associar as reações adversas e efeitos colaterais

• Encorajar atenção à saúde física

• Encorajar a organizar a vida em casa- Estimular AVDs

• Verificar sono/repouso, eliminação, nutrição, higiene, vestimenta –

avalição diária

• Incluir a família no tratamento

• Ajudar no cuidado de higiene pessoal- até que possa fazer sozinho

Assumir responsabilidade/

autonomia

REABILITAÇÃOREMISSÃO X RECUPERAÇÃO

Usar sistemas de apoio familiar e comunitárioParticipar nos grupos terapêuticosParticipar em atividade comunitárias e projetos

AutonomiaPoder de decisão Contratualidade

Abordagem Psicossocial

42

Grupos diversos, Oficinas, Terapia individual, Psicoeducação, Grupo de família

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor. in: Compêndio de psiquiatria:ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: ArtesMédicas, 2007.p. 572-629.

CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e decomportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artesMédicas, 1998.

Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ªEdição Autor: Ed. Artmed, 2012.

Silveira, AS; Nóbrega, MPSS. Assistência de enfermagem. In: EsquizofreniaAvanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

Stefanelli, MC; Fukuda, IMK, Arantes, EC (ogs) Enfermagem em suas dimensõesassistenciais. Manole, Série Enfermagem, Barueri, 2008, p. 441-485.

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