PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E FATORES ASSOCIADOS À …...As prevalências para asma em atividade, asma...
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Marco Aurélio de Valois Correia Junior
PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E FATORES ASSOCIADOS À
ASMA E A OCORRÊNCIA DO BRONCOESPASMO
INDUZIDO POR EXERCÍCIO EM ADOLESCENTES DE UMA
REGIÃO DE BAIXA UMIDADE RELATIVA DO AR
Recife 2016
Marco Aurélio de Valois Correia Junior
PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E FATORES ASSOCIADOS À
ASMA E A OCORRÊNCIA DO BRONCOESPASMO
INDUZIDO POR EXERCÍCIO EM ADOLESCENTES DE UMA
REGIÃO DE BAIXA UMIDADE RELATIVA DO AR
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do título de Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente
Orientador: Professora Dra. Silvia Wanick Sarinho Coorientador: Professor Dr. José Ângelo Rizzo
Recife 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR
Prof. Dr. Silvio Romero Barros Marques
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Ernani Rodrigues Carvalho Neto
DIRETOR CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
VICE-DIRETORA Profa. Dra. Vânia Pinheiro Ramos
COORDENADORA DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
COLEGIADO CORPO DOCENTE PERMANENTE
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Claudia Marina Tavares de Araújo (Vice-Coordenadora)
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Ana Bernarda Ludermir
Profa. Dra. Andréa Lemos Bezerra de Oliveira Prof. Dr. Décio Medeiros Peixoto
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Estela Maria Leite Meirelles Monteiro
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima Prof. Dr. Paulo Sávio Angeiras de Góes
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann (Genivaldo Moura da Silva- Representante discente - Doutorado) (Davi Silva Carvalho Curi - Representante discente -Mestrado)
CORPO DOCENTE COLABORADOR Profa. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga
Profa. Dra. Cleide Maria Pontes Profa. Dra. Daniela Tavares Gontijo
Profa. Dra. Kátia Galeão Brandt Profa. Dra. Margarida Maria de Castro Antunes
Profa. Dra. Rosalie Barreto Belian
SECRETARIA Paulo Sergio Oliveira do Nascimento (Secretário)
Juliene Gomes Brasileiro Leandro Cabral da Costa
Dedico este trabalho aos meus queridos pais, a minha amada esposa e a nossa pequena filha Alice com todo meu amor.
AGRADECIMENTOS
À Deus, essa força maior que me ilumina e me orienta;
À minha mãe Maria das Graças Valois, por me ensinar os caminhos da vida pelo seu
próprio exemplo, ao meu pai Marco Valois e irmã Priscila Valois pelo amor que sempre
tiveram por mim.
À minha esposa Emilia Valois, por acreditar sempre em mim, acreditar nos nossos
sonhos e fazer com que eles se tornem realidade. Você me faz ser uma pessoa melhor a cada
dia, amo você. A nossa pequena Alice que chegou para alegrar ainda mais o nosso lar. Tentarei
ser sempre um exemplo de pai para você meu amor.
À minha orientadora Silvia W. Sarinho, pela confiança depositada nesses seis anos de
convivência entre mestrado e doutorado, pela compreensão, paciência e incentivo ao
amadurecimento científico.
Ao meu coorientador José Ângelo Rizzo, pelo seu exemplo pessoal e profissional, pela
orientação provocadora e ao mesmo tempo generosa, pelos momentos de trabalho
descontraídos e gratificantes. Em toda minha caminhada de mestrado e doutorado, me acolheu
com paciência, dedicação e incentivou-me ao amadurecimento científico.
Ao professor Emanuel Sarinho, pela preciosa ajuda em todas as etapas da pesquisa.
Pela forma brilhante com que incentiva o amadurecimento profissional e a busca do
conhecimento.
À professora Maria Eugênia Motta, pela oportunidade que me deu de sua convivência.
O carinho que sempre teve por mim e minha esposa. Irei guardar esses momentos sempre.
A todos meus amigos que contribuíram para eu alcançar este objetivo. Incluo aqui os
amigos da Universidade de Pernambuco Rodrigo Cappato, Ricardo Freitas e Juliana
Maranhão. Incluo também o meu amigo de Petrolina Marcelo Torres e sua família, pela
ajuda que sempre me deram na pesquisa e também pela amizade que como um irmão tornou o
meu caminho em Petrolina muito mais fácil.
Aos alunos de Iniciação científica que ajudaram na coleta dos dados e a todos que
contribuíram direta ou indiretamente na realização desse trabalho, em especial aos estudantes,
aos pais e a todas as escolas que permitiram a realização da pesquisa.
Aos professores da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e à equipe
técnica, em especial Paulo Nascimento pelos ensinamentos deixados e pelo exemplo de
organização e disciplina. Vou procurar levar seus ensinamentos e me aperfeiçoar neles cada
vez mais. A busca pelo conhecimento e aprendizado será sempre uma constante após esta
passagem por aqui. Ao professor Décio Peixoto e a professora Graça Araújo pelas
considerações durante a etapa de qualificação dessa Tese. A Dra. Marineves Morais da Silva
pela contribuição valiosa como médica da pesquisa.
Aos colegas do Doutorado, por dividir os momentos de angustias e dificuldades e a
todos os meus amigos que compartilharam essa conquista comigo. Essa foi uma importante e
sonhada conquista não só minha, mas de muitos familiares, amigos e professores que
participaram de alguma forma desse projeto.
Obrigado!
"É preciso amor para poder pulsar.
É preciso paz para poder sorrir.
É preciso a chuva para florir!".
Almir Sater e Renato Teixeira
Resumo
A umidade relativa do ar é descrita como um importante fator associado à asma e ao broncoespasmo induzido por exercício (BIE). Esta tese teve como objetivo avaliar a prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma, assim como a ocorrência do broncoespasmo induzido por exercício em uma região de clima quente e seco. Os fatores associados à asma avaliados foram sexo, renda familiar, escolaridade da mãe, fumante na residência, antecedente de asma nos genitores, rinite, dermatite atópica e nível de atividade física. A classificação das doenças alérgicas, assim como sua gravidade foi realizada por meio do questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). O BIE foi definido por uma redução no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) maior do que 10% e o limite da redução no VEF1 com 95% de confiança (média percentual das quedas no VEF1 - 2 vezes desvio padrão) serviu para avaliar uma resposta normal nos assintomáticos. No que se refere à asma, as razões de prevalência bruta e ajustada foram calculadas para cada variável exploratória utilizando-se a regressão de Poisson. Participaram da pesquisa 1.591 adolescentes, sendo 49,7% do sexo masculino. As prevalências para asma em atividade, asma grave e diagnóstico médico de asma foram de 14,0%, 10,4% e 17,8%, respectivamente. Adolescentes asmáticos faltaram mais as aulas do que seus pares (33 vs 22 aulas/ano; p<0.03). Fatores associados que permaneceram significantes após ajuste foram antecedentes de asma nos genitores (RP = 2,65, p<0,001) e diagnóstico pessoal de rinite (RP = 1,96, p<0,001) e/ou dermatite atópica (RP = 2,18, p<0,001). Dos 1.591 estudantes, 1139 foram classificados como assintomáticos respiratórios, 223 como asmáticos e 229 como riníticos. O teste de broncoprovocação foi realizado em 114 indivíduos (36,8% homens) dos quais 54 eram assintomáticos respiratórios, 30 com asma sem sintomas respiratórias e 30 com rinite sem asma. Os asmáticos tiveram mais BIE em comparação aos riníticos sem asma e aos assintomáticos (46,7% vs 13,3% e 7,4%, p = 0,001). A resposta normal nos assintomáticos não ultrapassou um VEF1 > 8%. Neste ambiente de baixa umidade foram observadas menor prevalência, mas maior gravidade da asma que aquelas relatadas em outras cidades brasileiras. O clima seco talvez possa dificultar o controle adequado da doença e isso pode ter contribuído para o maior absenteísmo escolar observado. A associação com a rinite e a dermatite atópica, bem como com antecedentes de asma nos genitores sugerem que a atopia é importante fator de risco para a asma nesta população. O BIE teve como esperado uma maior prevalência nos asmáticos e a maior queda no VEF1 observada nos assintomáticos estava dentro dos valores recomendados na literatura mundial. Palavras-chave: Asma, Broncoespasmo induzido por exercício, Epidemiologia, Umidade.
Abstract
The air relative humidity has been described as an important associated factor both asthma and for exercise-induced bronchoconstriction (EIB). This thesis aimed to assess the prevalence, severity and associated factors with asthma, as well as the occurrence of exercise-induced bronchospasm in a hot and dry climate region. The factors associated with asthma evaluated were gender, family income, mother's education, people smoking in dwelling-place, parental history of asthma, personal history of allergic rhinitis or atopic dermatitis and physical activity level. The classification of allergic diseases, as well as its severity was conducted by questionnaire International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). The EIB was defined by a decrease in forced expiratory volume in one second (FEV1) greater than 10% and the limit of the reduction in FEV1 with 95% confidence (mean value falls in FEV1 - 2 standard deviation) was used to evaluate a normal response in asymptomatic. The reasons of crude and adjusted prevalence ratios were calculated for each exploratory variable using Poisson regression. Participated in the study 1,591 adolescents, 49.7% were male. The prevalence of asthma in activity, severe asthma and physician-diagnosed asthma were 14.0%, 10.4% and 17.8%, respectively. Adolescents with asthma had more school absence than their peers (33 vs 22 class/year; p <0.03). Associated factors that remained significant after adjustment were a parental history of asthma (PR = 2.65, p <0.001) and personal history of rhinitis (PR = 1.96, p <0.001) and / or atopic dermatitis (PR = 2,18, p <0.001). Of the 1,591 students, 1139 were classified as asymptomatic respiratory, 223 in asthma and 229 in rhinitis. The bronchial provocation test was performed in 114 subjects (36.8% men) from which 54 were asymptomatic respiratory, 30 with asthma without respiratory diseases and 30 with rhinitis without asthma. Asthmatics had more BIE as compared with rhinitis without asthma and asymptomatic (46.7% vs 13.3% and 7.4%, p = 0.001). The normal response in asymptomatic did not exceed an FEV1> 8%. In this low-humidity environment were observed lower prevalence, but more severe asthma than those reported in other Brazilian cities. The dry climate may perhaps hamper the adequate control of the disease and that could have contributed to the higher school absenteeism observed. The association with rhinitis and atopic dermatitis, as well as a parental history of asthma suggest that atopy is an important risk factor for asthma in this population. The EIB prevalence was as expected, higher in asthmatics and the biggest drop in FEV1 observed in asymptomatic patients was within the recommended in the world literature
Keywords: Asthma, Exercise-induced bronchospasm, Epidemiology, Humidity.
Listas de Ilustrações
Quadro 1 - Prevalência de asma entre adolescentes (13 – 14 anos de idade) de diferentes
centros brasileiros ....................................................................................................... 27
Figura 1 - Fluxo de entrada dos adolescentes no estudo ........................................ 33
Figura 2 - Média e desvio padrão (Dp) dos percentuais de queda no volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) em 5, 15 e 30 minutos após teste de
broncoprovocação nos indivíduos assintomáticos respiratórios ................................... 56
Listas de Tabelas
Tabela 1 - Características gerais da amostra na fase I da pesquisa ............................ 49
Tabela 2 - Características gerais da amostra na fase II da pesquisa .. ........................ 50
Tabela 3 - Distribuição dos adolescentes por sexo e fatores relacionados às doenças
alérgicas .................................................................................................................... 51
Tabela 4 - Prevalência de asma nos adolescentes segundo sexo, renda familiar,
escolaridade da mãe, fumo, antecedente de asma, rinite, dermatite atópica e nível de
atividade física considerando o total de adolescentes investigados (1591) ................... 52
Tabela 5 - Absenteísmo e rendimento escolar dos estudantes ................................. 53
Tabela 6 - Prevalência de asma segundo sexo, antecedente de asma nos genitores, rinite,
dermatite atópica e nível de atividade física ................................................................ 54
Tabela 7 - Broncoespasmo induzido por exercício em indivíduos assintomáticos,
asmáticos sem doenças alérgicas e riníticos sem asma. .............................................. 55
Tabela 8 - Sintomas de gravidade das doenças respiratórias e gravidade do
broncoespasmo induzido por exercício (BIE) nos indivíduos que foram diagnosticados
com BIE segundo os grupos avaliados ....................................................................... 55
Lista de Abreviaturas AIE- Asma induzido por exercício
ARIA - Allergic Rhinitis its Impact on Asthma
ATS - American Thoracic Society
BIE – Broncoespasmo induzido por exercício
CisLT - Cisteinil leucotrienos
DATASUS - Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DP - Desvio Padrão IP3 - Trifosfato de Inositol IBGE - instituto brasileiro de geografia e estatística IPAQ - International Physical Activity Questionnaire ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional NAF- Nível de Atividade física RP - Razões de prevalência
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
T - Temperatura
UFPE - Universidade Federal de Pernambuco
UPE - Universidade de Pernambuco
UR - Umidade relativa do ar
VEF1- Volume expiratório forçado no primeiro segundo
SUMÀRIO
1 APRESENTAÇÃO .......................................................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................................................ 19
2.1 FISIOPATOLOGIA DO BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO .............................................................................. 19 2.2 PAPEL DA TEMPERATURA E UMIDADE DO AR NO BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO.......................................... 23 2.3 BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO NAS DIVERSAS POPULAÇÕES ................................................................... 25
3 MÉTODOS .................................................................................................................................................... 33
3.1 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ........................................................................................................................... 34 3.2 DESENHO DO ESTUDO ...................................................................................................................................... 34 3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................................................................... 34 3.4 TAMANHO AMOSTRAL ...................................................................................................................................... 35 3.5 MÉTODOS E TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO ............................................................................................................. 35
3.5.1 Perfil socioeconômico demográfico .................................................................................................... 36 3.5.2 Rendimento e absenteísmo escolar .................................................................................................... 36 3.5.3 Questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ............................... 37 3.5.4 Questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) .................................................... 40
3.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO ...................................................................................................................................... 42 3.6.1 Variável dependente ........................................................................................................................... 42 3.6.2 Variáveis Independentes ..................................................................................................................... 42
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS .............................................................................................................. 43 3.8 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ........................................................................................................................... 43 3.9 DESENHO DO ESTUDO ...................................................................................................................................... 44 3.10 POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................................................................. 44 3.11 TAMANHO AMOSTRAL .................................................................................................................................... 44 3.12 MÉTODOS E TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO ........................................................................................................... 45
3.12.1 Avaliação do Broncoespasmo Induzido por Exercício ....................................................................... 45 3.13 VARIÁVEIS DO ESTUDO .................................................................................................................................... 47
3.13.1 Variável dependente ......................................................................................................................... 47 3.13.2 Variáveis Independentes ................................................................................................................... 47
3.14 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................................ 47 3.15 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .................................................................................................................................. 48
4 RESULTADOS ............................................................................................................................................... 49
5 DISCUSSÃO .................................................................................................................................................. 57
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................................................. 64
REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................. 65
APÊNDICES ..................................................................................................................................................... 75
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E TERMO E ASSENTIMENTO .................... 75
APÊNDICE B – ESTUDO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS .................................................................................. 79
ANEXOS .......................................................................................................................................................... 80
ANEXO A - CONFIRMAÇÃO DE SUBMISSÃO AO JORNAL DE PEDIATRIA .......................................................... 80
ANEXO B - ESTUDO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS – ISAAC............................................................................. 81
ANEXO C – IPAQ (VERSÃO CURTA) ................................................................................................................. 84
ANEXO D – BOLETIM ESCOLAR PADRONIZADO DO GOVERNO DO ESTADO DE PERNAMBUCO ....................... 86
ANEXO E - CLASSIFICAÇÃO DO IPAQ ............................................................................................................... 87
ANEXO F - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA COM SERES HUMANOS ....................................... 88
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1 APRESENTAÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, prevalente na
infância e em várias regiões do mundo caracterizada clinicamente por episódios recorrentes de
sibilância, falta de ar e tosse (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND
PREVENTION, 2015). Os fatores climáticos, especialmente a umidade do ar, podem ter um
papel importante no desenvolvimento da doença, haja vista as baixas prevalências encontradas
em regiões desérticas comparadas às de regiões onde a umidade e índices pluviométricos são
mais elevados, como nas regiões tropicais (LIM et al., 2015; MORADI-LAKEH et al., 2015;
PORTNOY et al., 2013; SOLÉ et al., 2006).
Esta característica pode ter relação com a proliferação dos ácaros da poeira doméstica
que não conseguem sobreviver em ambientes de pouca umidade e são um dos principais
determinantes de sensibilização alérgica (BARRETO; SOLE, 2013; FARAJZADEH et al.,
2014; MORADI-LAKEH et al., 2015; PORTNOY et al., 2013). Neste caso, nas regiões de
clima seco, agentes diferentes dos ácaros podem ser os responsáveis por desencadear asma,
dentre eles outros aeroalérgenos como pólens, pequenas partículas presentes nos solos, além de
epitélios de animais e uso de umidificadores (ARLIAN; MORGAN, 2003; D’AMATO et al.,
2015; FARAJZADEH et al., 2014).
O termo broncoespasmo induzido por exercício (BIE) designa o estreitamento
brônquico em resposta a um exercício intenso, cujos sintomas são variáveis e inespecíficos,
podendo ocorrer dispneia, chiado e tosse. É clinicamente diagnosticado por uma diminuição do
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) maior ou igual a dez por cento em
relação ao basal após exercício físico padronizado (PARSONS et al., 2013). Durante o
exercício intenso ocorre um aumento da taxa de ventilação e dependendo do tipo, da
intensidade, da duração do exercício e de fatores climáticos externos, em especial a umidade
do ar, pode ocorrer uma desidratação na camada de fluido periciliar, gerando um gradiente
osmótico na tentativa de regulação do volume celular. Isso geraria o estímulo para uma resposta
seja das células epiteliais, seja das células inflamatórias e fibras nervosas liberando mediadores
capazes de resultar no broncoespasmo (ANDERSON; KIPPELEN, 2013; PARSONS et al.,
2013).
A baixa umidade relativa do ar, bem característica da região do semiárido, pode
influenciar na prevalência de asma, além de contribuir com uma maior perda água por
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evaporação durante o exercício físico, com consequente estreitamento das vias aéreas. Com
isso, especula-se que nos indivíduos que vivessem nesses locais apresentassem uma menor
prevalência de asma em comparação a outras regiões do Brasil e uma maior prevalência de BIE
tanto em indivíduos mais susceptíveis com doenças alérgicas quanto em assintomáticos
respiratórios.
Além disso, a maioria dos estudos sobre BIE refere-se aos asmáticos, principalmente
triados a partir de grandes centros de referência para tratamento da alergia, ou em atletas de
elite, seguidos dos realizados com portadores de rinite alérgica sem asma, e dos assintomáticos
respiratórios. No entanto as variações nas definições e na metodologia dificultam comparações.
Assim, o estudo teve como finalidade por meio de um recorte epidemiológico em região de
baixa umidade relativa do ar, avaliar a prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma
em adolescentes de 13 e 14 anos, e verificar nos indivíduos com asma, com rinite e em
assintomáticos respiratório a prevalência de broncoespasmo induzido por exercício.
Espera-se contribuir para o conhecimento cientifico no tema por tratar-se de estudo em
amostra populacional de adolescentes brasileiros que vivem em condições ambientais de baixa
umidade.
Pergunta condutora
Qual a prevalência, gravidade e os fatores associados à asma e qual a ocorrência do
broncoespasmo induzido por exercício em adolescentes em uma região de baixa umidade
relativa do ar?
Objetivo geral
Avaliar a prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma, assim como a
ocorrência do broncoespasmo induzido por exercício em adolescentes com asma, rinite e
assintomáticos respiratórios em clima quente e seco.
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Objetivos específicos
1- Avaliar a prevalência da asma, da rinite e da dermatite atópica na cidade de Petrolina-PE;
2- Avaliar a gravidade e os fatores associados à asma em adolescentes da cidade de Petrolina-
PE;
3- Avaliar a asma e sua associação com o rendimento e o absenteísmo escolar;
4- Identificar a frequência de broncoespasmo induzido pelo exercício em indivíduos
assintomáticos respiratórios bem como naqueles com rinite e comparar com pacientes com
asma.
Estrutura da tese
A tese compõe-se dos seguintes capítulos principais: revisão da literatura tipo narrativa,
capitulo de métodos, resultados, discussão e considerações finais. No capítulo revisão de
literatura foi realizada uma revisão narrativa sobre o broncoespasmo induzido por exercício e
sua prevalência em diversas situações como: comorbidades, condições climáticas diversas e
diferentes populações (asmáticos, riníticos, atletas e assintomáticos). Para o desenvolvimento
desse capítulo foram utilizadas as bases de dados Scopus, Pubmed/Medline e Bireme, com os
seguintes MEsh Terms, esses isolados ou associados: asthma, exercise-induced bronchospasm,
epidemiology, humidity and athletes. Os artigos cujos resumos apresentassem coerência com
os objetos a serem estudados para desenvolver este documento, foram selecionados.
O capítulo de métodos foi estruturado em duas fases seguindo a ordem cronológica do
estudo. A fase I descreve a triagem dos indivíduos com relação às doenças alérgicas (asma,
rinite e assintomáticos respiratórios) e a avaliação da prevalência, gravidade e dos fatores
associados à asma. A Fase II descreve sobre a prevalência do broncoespasmo induzido por
exercício nos adolescentes com asma, com rinite sem asma e em assintomáticos respiratórios.
Nesse capítulo constam: o local e período do estudo, o desenho do estudo, a população do
estudo, o tamanho amostral, os métodos e técnicas de investigação, as variáveis do estudo e o
processamento e análise dos dados.
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O capítulo seguinte trata dos resultados, com descrição dos dados por meio de tabelas e
figura. Após o capitulo de resultado, foi apresentado o capítulo de discussão no qual foram
discutidos os resultados à luz da literatura científica atual sobre o tema. No capítulo de
considerações finais, foram apresentadas as conclusões do estudo e propostas para estudos
futuros.
Os resultados aqui expostos deram origem a dois artigos, sendo o primeiro de base
populacional a partir da triagem realizada em estudantes da rede pública estadual, intitulado:
“Menor prevalência e maior gravidade da asma em clima quente e seco - Um estudo em
adolescentes do semiárido brasileiro”, foi submetido ao periódico científico Jornal de Pediatria
(Anexo A) e o segundo com os adolescentes triados a partir do estudo anterior, intitulado: “O
broncoespasmo induzido por exercício em adolescentes com asma, rinite e assintomáticos
respiratórios em uma região de baixa umidade”, que será submetido ao periódico Clinical &
Experimental Allergy.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Fisiopatologia do broncoespasmo induzido por exercício
O termo Broncoespasmo induzido por exercício (BIE) e asma induzida pelo exercício
(AIE) são muitas vezes utilizados como sinônimos. Para esta revisão será utilizada a definição
proposta pela American Thoracic Society (PARSONS et al., 2013), na qual o BIE refere-se a
um estreitamento transitório das vias aéreas após exercício vigoroso independente do
diagnóstico de asma. O mecanismo pelo qual o BIE ocorre tem sido estudado nos últimos anos,
especialmente em pacientes com asma, e algumas hipóteses foram citadas como possíveis
explicações para esta ocorrência. (ANDERSON; CAMPERDOWN, 1984; ANDERSON;
DAVISKAS, 2000; GILBERT; MCFADDEN, 1992; PARSONS et al., 2013; WEILER et al.,
2007).
A hipótese térmica afirma que a inalação do ar frio e o consequente resfriamento do
trato respiratório, seguido do rápido reaquecimento, são ações que ocorrem durante o exercício
físico (GILBERT; MCFADDEN, 1992). Essas ações provocam uma hiperemia reativa da
microcirculação brônquica e edema no trato respiratório, o que gera o estreitamento das vias
aéreas. Além disso, a magnitude do BIE é diretamente proporcional ao grau de mudança de
temperatura, isto é, quanto mais brusca for essa variação térmica, mais evidente será o BIE
(ANDERSON; DAVISKAS, 2000; GILBERT; MCFADDEN, 1992; WEILER et al., 2007).
Um fato importante dessa hipótese é que a elevação da temperatura nas vias aéreas é uma
consequência desse aumento do fluxo sanguíneo durante a hiperemia reativa. Isso limita a
possibilidade de alguma influência do músculo liso brônquico, ou de mediadores inflamatórios
nesse mecanismo.
Historicamente, a hipótese térmica surgiu em substituição à outra tese segundo a qual a
intensidade do BIE é diretamente proporcional a carga térmica (diferença de temperatura) a que
é exposta a via aérea e esta reação poderia ser medida em termos de troca de calor (DEAL et
al., 1979). Essas observações juntamente com as de Strauss et al. (1978) de que a temperatura
e a umidade do ar inspirado durante o exercício influenciavam a resposta brônquica geraram
uma ideia inicial que a perda de calor das vias aéreas era o estímulo responsável para o BIE
(DEAL et al., 1979; STRAUSS et al., 1978). No entanto, essas hipóteses foram refutadas,
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especialmente pelo grupo da pesquisadora Sandra Anderson que trouxeram explicações mais
consistentes de como a temperatura e a umidade do ar podem afetar a resposta brônquica após
exercício. Eles sugerem que a broncoconstricção é induzida pela perda de água das vias aéreas
durante o exercício que causa uma mudança na osmolaridade do fluido periciliar e das células
do sistema respiratório (ANDERSON; CAMPERDOWN, 1984; ANDERSON; DAVISKAS,
2000; ANDERSON; KIPPELEN, 2008; ANDERSON et al., 1982; WEILER et al., 2010).
Nesse sentido, a hipótese osmótica tem sido mais aceita atualmente porque alguns fatos
não conseguiram ser explicados pelas teorias anteriormente descritas. Segundo essa hipótese é
a desidratação celular e os efeitos osmóticos referentes à perda de água causados pela
evaporação durante a passagem de grandes volumes de ar durante o exercício que iniciam os
eventos que levarão a contração da musculatura lisa. Esse aumento da osmolaridade
desencadeia a liberação de mediadores, especialmente o cisteinil leucotrienos (CisLT), a partir
de uma grande variedade de células que causarão o estreitamento brônquico. Vale ressaltar que,
de acordo com essa tese, a presença prévia de edema aumenta significativamente a magnitude
do BIE. Ademais, a desidratação da mucosa promove, por diversos mecanismos
compensatórios, uma hiperemia da microcirculação brônquica (ANDERSON; DAVISKAS,
2000; WEILER et al., 2007).
Observações relatam a favor dessa relação entre a osmolaridade das vias aéreas e o
broncoespasmo (ANDERSON; DAVISKAS, 2000; ANDERSON et al., 1982; BOLGER et al.,
2011; PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007, 2010). Dentre elas, alguns eventos
bioquímicos podem ocorrer durante esta tentativa de restaurar as características volumétricas
originais da célula, como o aumento da concentração de Cálcio e de trifosfato de Inositol (IP3)
intracelulares, que também são capazes de promover a liberação de vesículas contendo os
mediadores inflamatórios e com isso provocar a broncoconstricção (ANDERSON;
DAVISKAS, 2000; CRIMI et al., 1992; WEILER et al., 2007).
Esses mecanismos relacionados ao aumento da osmolaridade são importantes para
entender também a influência da intensidade e duração do exercício sobre o BIE. Nesse sentido,
quanto maior a carga e duração do exercício, maior é a taxa ventilatória exigida e
consequentemente maior intensidade do BIE (FITCH; MORTON, 1971; PARSONS et al.,
2013; SILVERMAN; ANDERSON, 1972). Além desses fatores, diferentes tipos de atividade
física podem resultar em distintas respostas brônquicas. Fitch e Morton (1971) descreveram
que em asmáticos a natação provocou menos BIE e menores quedas no VEF1 em comparação
a corrida livre e bicicleta (57% vs 90% e 92%, respectivamente). Mesmo assim, a natação é um
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esporte descrito com elevada prevalência de BIE independente da asma (PARSONS et al.,
2013).
O conjunto preciso de eventos celulares relacionados ao broncoespasmo em resposta a
um exercício intenso ainda é um assunto não totalmente elucidado. No entanto parece que a
inflamação das vias respiratórias, as lesões de células epiteliais, os mediadores inflamatórios, o
influxo celular para as vias aéreas e a ativação dos nervos sensitivos podem desempenhar papel
importante nesse processo (PARSONS et al., 2013). Neste caso, indivíduos com asma podem
ser mais susceptíveis ao BIE por já apresentarem inflamação crônica preexistente nas vias
aéreas, sendo o exercício o gatilho para a hiper-reatividade da própria doença nos indivíduos
que não estão sob controle (BONINI; PALANGE, 2015; WEILER et al., 2007).
Crimi et al. (1992) avaliaram biópsias brônquicas de asmáticos realizadas três horas
após o exercício a fim de investigar se as alterações inflamatórias nas vias aéreas são uma
resposta da asma e observaram a presença de grande número de mastócitos degranulados,
associados também a dano epitelial e eosinofilia. Balfour-Lynn et al. (1981) observaram que o
desaparecimento dos sintomas da asma foi seguido por diminuição do BIE, permanecendo
inalterado inclusive nos pacientes que fizeram uso ocasionalmente de broncodilatadores de
alívio. A gravidade da asma também influencia a resposta brônquica ao exercício, neste caso,
quanto mais grave a asma maior os sintomas e a gravidade de BIE (BALFOUR-LYNN;
TOOLEY; GODFREY, 1981; CABRAL et al., 1999; HABY et al., 1995).
Numa comparação entre asmáticos com e sem BIE, a concentração de células epiteliais
colunares na expectoração induzida foi aumentada naqueles com BIE, apesar da ausência de
diferenças nos sintomas de asma, na resposta broncodilatadora e na função pulmonar basal
(HALLSTRAND et al., 2005b). Este resultado sugere que um epitélio anormal pode ser
observado neste transtorno e células epiteliais são eliminadas no lúmen das vias aéreas. Além
disso, o óxido nítrico exalado foi identificado em maior quantidade nos asmáticos que
apresentaram BIE, e é correlacionado com sua gravidade, notadamente nos asmáticos com
atopia (NISHIO et al., 2007; PARSONS et al., 2013).
Mediadores inflamatórios que causam broncoconstrição e aumentam a permeabilidade
capilar são liberados nas vias aéreas logo após o exercício em indivíduos com BIE, dentre eles
os eicosanóides, tais como os leucotrienos, as prostaglandinas e os ácidos
hidroxieicosatetraenoicos (PARSONS et al., 2013). Entre os eicosanóides, os CisLT nas vias
aéreas são particularmente proeminentes como evidenciado por um aumento sustentado dos
níveis no escarro em 30 minutos, 1 hora e 6 horas após o exercício em pacientes asmáticos com
22
o BIE (HALLSTRAND et al., 2005a; MICKLEBOROUGH; LINDLEY; RAY, 2005;
PARSONS et al., 2013). Há evidências de que a histamina é responsável pela broncoconstrição
inicial, enquanto o CisLT é responsável pela sustentação da broncoconstrição (CURRIE et al.,
2003), apesar de que o papel da histamina ainda é controverso, como mostram alguns estudos,
que não verificaram sua elevação no lavado broncoalveolar realizado imediatamente após
exercício (BROIDE et al., 1990; PLISS et al., 1990).
A inflamação das vias respiratórias e a lesão epitelial é eminente em sujeitos que são
susceptíveis a BIE (PARSONS et al., 2013) . Em indivíduos sem asma o dano epitelial de um
grande número de divisões da árvore traqueobrônquica pode representar o efeito direto de
infecções virais, agentes ocupacionais ou até o exercício, uma vez que exige altos fluxos de ar
por longos períodos de tempo ou grandes volumes de partículas irritantes, como no caso dos
atletas, um processo repetido muitas vezes durante o treinamento (ANDERSON; KIPPELEN,
2008; BONINI; PALANGE, 2015). Este processo, em esportistas, tem o potencial para expor
o músculo liso a uma ampla variedade de substâncias derivadas das células epiteliais, tornando-
o mais sensível aos mediadores de broncoconstrição (ANDERSON; KIPPELEN, 2008;
BONINI; PALANGE, 2015; PARSONS et al., 2013).
Outro fator que pode estar envolvido no processo de broncoconstricção é a desregulação
autonômica que pode ser ativada pelo próprio estímulo de osmolaridade, pelo CisLT e por
outros eicosanóides que parecem iniciar e alterar significativamente o limiar de ação desses
nervos nas vias respiratórias (PARSONS et al., 2013; TAYLOR-CLARK; NASSENSTEIN;
UNDEM, 2008).
Além do tipo, da intensidade e da duração da atividade física, responsáveis por provocar
uma série de estímulos e adaptações celulares (ANDERSON; KIPPELEN, 2013; PARSONS et
al., 2013), fatores ambientais, como temperatura e umidade do ar, podem influenciar o
desenvolvimento do BIE, processo já demonstrado em experimentos em ambientes controlados
(ANDERSON; KIPPELEN, 2008; EVANS et al., 2005; PARK et al., 2014; STENSRUD;
BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
23
2.2 Papel da temperatura e umidade do ar no broncoespasmo induzido por exercício
A hiperventilação de volumes de ar durante um curto período de tempo que ocorre
durante o exercício intenso pode comprometer o aquecimento e a umidificação das vias aéreas,
deixando-as mais susceptíveis a desenvolver o BIE (BONINI; PALANGE, 2015; CHEN;
HORTON, 1977; PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2010). Neste caso, locais frios e
especialmente nos locais secos podem representar um maior risco para o desencadeamento do
BIE enquanto locais quentes e úmidos podem diminuir a sua ocorrência ou até preveni-la
(ANDERSON; KIPPELEN, 2008; ANDERSON et al., 1982; EVANS et al., 2005; PARK et
al., 2014; STENSRUD; BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
Desde Chen e Horton (1977) que a influência da temperatura e umidade ganharam maior
destaque na literatura, quando publicaram que a respiração de ar quente e úmido era capaz de
reduzir o BIE, vindo a contribuir com uma divulgação realizada anteriormente pelo grupo de
McFaden na qual tinham relatado que a inspiração de ar aquecido e seco, mesmo a 80 ºC, não
resultava em nenhuma redução no BIE (STRAUSS et al., 1978). Com isso, é cada vez mais
aceito que a pouca umidade do ar inalado e não a temperatura em si seja o fator climático mais
importante para a resposta brônquica (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; ANDERSON
et al., 1982; ARGYROS et al., 1993; EVANS et al., 2005; PARSONS et al., 2013; RUNDELL
et al., 2000).
Argyros et al. (1993) observaram indivíduos que foram submetidos a diferentes
temperaturas e conteúdo de vapor de água variando suficientemente para deixar o ambiente
totalmente saturado, concluíram que a quantidade de água perdida pela mucosa respiratória foi
significativamente relacionada com a resposta brônquica medidos pelo VEF1 e que o
broncoespasmo pôde ser visto sem necessariamente haver perda de calor ou resfriamento da via
aérea. Anderson et al. (1982) constataram uma diminuição do BIE em um ambiente totalmente
saturado em temperatura corporal e também atribuiu uma relação significativa entre a perda de
água das vias aéreas durante o exercício e o grau de redução no VEF1 ao variar conteúdos de
vapor de agua e temperatura do ar inspirado.
A influência de temperatura (T) e umidade relativa do ar (UR) na ocorrência do BIE é
bem relatado, especialmente em ambientes testados em laboratórios que investigam as
alterações nos indivíduos em diversas condições climáticas (ANDERSON; KIPPELEN, 2008;
EVANS et al., 2005; PARK et al., 2014; STENSRUD; BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
Recente pesquisa descreveu que quando a temperatura estava abaixo de 0 ºC os pacientes
24
tiveram 75% mais BIE quando comparados a 25 ºC e apresentaram 80% mais BIE quando a
umidade estava abaixo de 35% quando comparadas a ambientes mais úmidos (65%) (PARK et
al., 2014). Esses estudos, indicam a importância de estimular pesquisas que investiguem o BIE
nos diversos ecossistemas, e em condições reais em que vivem cada população para uma melhor
comparação entre as diversas condições ambientais existentes no mundo.
Estudo realizado em pacientes assintomáticos e com asma em uma câmara que variava
a temperatura e a umidade de ar em frio e seco, frio e úmido, ambiente normal, quente e seco e
quente e úmido, só não verificou redução significativa no VEF1 após o exercício nos indivíduos
com asma em condições de ar quente e úmido. Um fato que chamou atenção foi que os
assintomáticos ao respirarem ar quente e úmido aumentaram o VEF1 em relação ao basal após
o exercício em aproximadamente 6%, não apresentando diferença nas demais condições
ambientais (ESCHENBACHER et al., 1992).
Rundell et al. (2000) observaram respostas semelhantes entre o exercício realizado no
local de treinamento de atletas de inverno quando comparados a um ambiente controlado no
laboratório, indicando que a secura do ar inalado e não a temperatura é o componente que mais
contribui para essa resposta. Para Stensrud et al. (2006), o BIE foi reduzido pela metade quando
as condições ambientais saíram de uma temperatura próxima a ambiente para um ambiente mais
úmido e em outro estudo praticamente bloqueou o BIE nos pacientes que respiraram ar quente
e úmido comparados com o ar frio e seco (BOLGER et al., 2011). Esses autores acreditam que
um ambiente quente e úmido pode prevenir e até cessar o BIE (BOLGER et al., 2011;
STENSRUD; BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
Atualmente ainda não há levantamentos comparativos de dados epidemiológicos
internacionais ou em menor escala regionais com objetivo de traçar um perfil sobre o
comportamento do BIE nos diversos ecossistemas, e em ambiente natural. Sabe-se que as
mudanças climáticas desempenham um papel importante na ocorrência do BIE, uma vez que
as alterações na sua prevalência foram observadas durante o ano em países que apresentam
grandes variações climáticas (ADDO-YOBO et al., 2002; CAILLAUD et al., 2014;
ZAINUDIN et al., 2001). Em Gana na África o BIE encontrado na população geral foi de 4,2%
na estação seca versus 1,3% na estação chuvosa (ADDO-YOBO et al., 2002). Na França o
clima de inverno, frio e seco, contribuiu mais para a ocorrência de BIE na população (4.36%)
do que o verão (2,01%) com clima mais quente e úmido (CAILLAUD et al., 2014). Além das
alterações ambientais e climáticas, o BIE apresenta-se com características diversas, de acordo
com possíveis comorbidades associadas.
25
2.3 Broncoespasmo induzido por exercício nas diversas populações
Conceitos mais recentes recomendam distinguir o BIE que ocorre em indivíduos com
asma daqueles sem sinais e sintomas de asma, particularmente em crianças, atletas, pacientes
com rinite e após as infecções respiratórias (BONINI; PALANGE, 2015; PARSONS et al.,
2013). Nesse caso, o BIE que ocorre em asmáticos representa uma resposta para a hiper-
reatividade da própria doença que pode não está sob controle (BONINI; PALANGE, 2015;
PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007).
Um dado que chama a atenção quando se investiga o BIE é que sua prevalência tanto
na população geral (4% a 20%) quanto em atletas de elite (11% a 70%) excedem a prevalência
mundial de asma, cerca de 10% a 14% (ADDO-YOBO et al., 2002; DRAZEN; BOULET;
O’BYRNE, 2015; EVANS et al., 2005; LAI et al., 2009; PRICE; HULL, 2014). Demonstra-se,
pois, a importância de se estudar esta entidade clínica na busca do tratamento adequado. Nesse
sentido, os asmáticos tem maior destaque na literatura, provavelmente por sua maior
prevalência (PARSONS et al., 2013), seguido dos atletas (DRAZEN; BOULET; O’BYRNE,
2015; EVANS et al., 2005; PARSONS, 2014; PRICE; HULL, 2014; PRICE et al., 2014;
SCHWARTZ et al., 2008; WEILER et al., 2007), dos pacientes com rinite (CAILLAUD et al.,
2014; RAKKHONG et al., 2011; VALDESOIRO et al., 2004) e dos assintomáticos
respiratórios (CUSTOVIC, 1994; ESCHENBACHER et al., 1992; PARSONS et al., 2013;
WEILER et al., 2007)
No Brasil a prevalência de asma entre adolescentes variou de 11,4% a 30,5%
(AMORIM; DANELUZZI, 2001; BREDA et al., 2009; BRITTO et al., 2004; FARIAS et al.,
2010; JUCÁ et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2011; SOLÉ et al., 2006). O quadro 1 relata a
prevalência de asma entre adolescentes (13 – 14 anos de idade) de diferentes centros brasileiros.
Esses resultados são de modo geral superiores a prevalência mundial de asma (14,1%) como os
verificados na América do Norte (21,6%), Índia (7%), África (14%), oeste europeu (14,3%) e
leste europeu (9,7%) (LAI et al., 2009). Ressalta-se que assim como no BIE, os fatores
climáticos, especialmente a umidade do ar, podem ter um papel importante no desenvolvimento
da asma, haja vista as baixas prevalências encontradas em regiões desérticas comparadas às de
regiões onde a umidade e índices pluviométricos são mais elevados, como nas regiões tropicais
(BARRETO; SOLE, 2013; FARAJZADEH et al., 2014; LIM et al., 2015; MORADI-LAKEH
et al., 2015; PORTNOY et al., 2013; SOLÉ et al., 2006).
26
A umidade do ar e seu papel no desenvolvimento da asma pode ter relação com a
proliferação dos ácaros de poeira doméstica que não conseguem sobreviver em ambientes de
pouca umidade e são um dos principais determinantes de sensibilização alérgica (ARLIAN;
MORGAN, 2003; FARAJZADEH et al., 2014; MORADI-LAKEH et al., 2015; PORTNOY et
al., 2013). Neste caso, agentes diferentes dos ácaros podem ser os responsaveis por desencadear
asma, dentre eles outros aeroalérgenos como pólens, poluição do ar, pequenas partículas
presentes nos solos, epitélios de animais, além do uso de umidificadores nas residências
(ARLIAN; MORGAN, 2003; FARAJZADEH et al., 2014).
No entanto, a asma, apesar de menos prevalente em climas quentes e secos parece se
apresentar de forma mais grave. Essa constatação foi baseada em estudos realizados em regiões
desérticas (AL-MOAMARY et al., 2012; MORADI-LAKEH et al., 2015) e por alguns autores
que evidenciaram um maior número de visitas a emergência nos indivíduos com asma nos
habitantes de locais de clima quente e seco comparados a cidades da Europa (62% vs 24%)
(PRICE; FLETCHER; VAN DER MOLEN, 2014).
É possível que a falta de reconhecimento e de controle da doença contribua para a
gravidade da asma. Além disso, é possível que nos climas quentes e secos os pacientes
apresentem um fenótipo mais grave da afecção. Modelos com desencadeamento de asma após
exercício com os pacientes respirando ar seco sugerem que broncoespasmo pode ser mais grave
nestas condições (ESCHENBACHER et al., 1992; PARK et al., 2014). A Asma não é uma
doença uniforme, e o BIE será mais grave de acordo com a gravidade da asma (BALFOUR-
LYNN; TOOLEY; GODFREY, 1981; CABRAL et al., 1999; HABY et al., 1995).
27
Quadro 1. Prevalência de asma entre adolescentes (13 – 14 anos de idade) de diferentes centros brasileiros.
Prevalência Asma
NORDESTE NORTE Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Pará
Recife Caruaru Maceió Aracaju F. Santana V. conquista Salvador Belém Manaus 1998 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002
N=3509 N=1967 N= 3026 N= 2745 N= 3041 N= 1732 N= 1679 N= 3020 N=1773 N= 3009 19,7% 19,1% 17,9% 14,8% 18,7% 21,5% 30,5% 24,6% 23,1% 18,1%
SUL CENTRO OESTE SUDESTE Paraná Rio Grande do Sul Santa Catarina Mato Grosso São Paulo
Curitiba Porto Alegre Santa Maria Palhoça Tubarão e Capivari de
Baixo Alta Floresta Cuiabá São Paulo
2001 2001 2003 2011 2009 2010 2008 1998 N= 2309 N= 3007 N= 3057 N= 128 N= 1870 N= 2071 N= 3342 N= 2309 18,4% 24,7% 15,3% 20,3% 11,8% e 11,4 12,4% 19,1% 23,3%
Adaptado de (AMORIM; DANELUZZI, 2001; BREDA et al., 2009; BRITTO et al., 2004; FARIAS et al., 2010; JUCÁ et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2011; SOLÉ et al., 2006).
28
Além do fator ambiental, a asma pode ser influenciada por outras variáveis como sexo
do indivíduo, renda familiar, sibilância e infecções no primeiro ano de vida, escolaridade da
mãe, ter fumante na residência, antecedente de asma nos genitores, antecedentes pessoais de
rinite alérgica, dermatite atópica, tipo de alérgeno a que é exposto e nível de atividade física
(ASSIS et al., 2011; BARRETO; SOLE, 2013; CANTANI; MICERA, 2011; CORREIA
JUNIOR et al., 2012; DANANSURIYA; RAJAPAKSA; WEERASINGHE, 2015;
EIJKEMANS et al., 2012; FRANÇA-PINTO et al., 2015; GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA
MANAGEMENT AND PREVENTION, 2015; MEDEIROS et al., 2011). Portanto faz parte de
uma boa avaliação tanto da asma quanto do BIE uma anamnese detalhada na busca de possíveis
associações com outros determinantes que possam influenciar nesses transtornos com objetivo
de proporcionar um melhor tratamento.
O BIE ocorre em cerca de 40% a 90% dos asmáticos e pode afetar negativamente as
atividades de vida diária e esportivas das pessoas acometidas (AMERICAN THORACIC
SOCIETY, 2000; PARSONS et al., 2013). Dados do Rio Grande do Sul revelam que o BIE
esteve presente em 65% das crianças estudadas (CASSOL et al., 2004) e na cidade de São Paulo
em cinquenta por cento (NASCIMENTO et al., 1982). Recente pesquisa realizada em Recife,
uma cidade do litoral brasileiro de clima quente e úmido e com os asmáticos triados a partir de
um grande centro de alergia, fato que poderia justificar a maior prevalência, observou BIE em
46% dos asmáticos (CORREIA JUNIOR et al., 2012), resultados semelhantes aos relatados na
literatura científica (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; BONINI; PALANGE, 2015;
PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007).
O BIE observado em pacientes com asma crônica foi relatado como diferente daqueles
observados em atletas. Sugere-se que uma alta percentagem de pacientes com asma
experimenta uma diminuição na BIE quando tratados com corticosteroides inalados, o que não
foi visto em atletas de elite. Além disso, a inflamação na asma é usualmente associada com
eosinofilia no escarro, diferente do que ocorre com BIE verificado em atletas de elite que está
mais associada a neutrófilos ou um misto de células inflamatórias (HELENIUS; LUMME;
HAAHTELA, 2005).
É cada dia mais aceita pela comunidade cientifica estudar a asma e a rinite alérgica (RA)
como manifestações diferentes de uma mesma doença sistêmica, a Síndrome Alérgica
Respiratória Crônica. Entende-se como um processo inflamatório único, que ocorre no nariz,
no pulmão, ou em ambos os órgãos. (WILLIAMS, 2006; SAVIO et al., 2006; SERRANO et
al., 2005). No entanto, as particularidades de cada doença ainda são bastante estudadas e
29
avaliadas separadamente. No caso da rinite, há relatos de que os pacientes poderiam respirar
mais pela boca do que pelo nariz prejudicando os mecanismos de umidificação e aquecimento
da via aérea e com isso foram descritos com uma maior associação com BIE (BOUSQUET et
al., 2008; KERSTEN et al., 2012).
Existe uma discussão ainda evidente sobre a ocorrência do BIE na rinite alérgica
principalmente porque apresenta variações muito grandes nas definições e nos métodos
utilizados para detectar essa resposta, como o teste realizado em corrida ao ar livre, esteira ou
bicicleta estacionária, e o ponto de corte para queda no VEF1 de 10% ou 15%. Além disso, é
possível que exista uma relação entre as diferentes condições ambientais encontradas em
diversas regiões do planeta, e entre a seleção das amostras dos estudos realizados na maioria
das vezes em grandes centros de referência para alergia. Isso dificulta comparações entre as
diversas publicações (CAILLAUD et al., 2014; CUSTOVIC et al., 1994; KAWABORI et al.,
1976; RAKKHONG et al., 2011; VALDESOIRO et al., 2004).
A prevalência de BIE em estudos clínicos envolvendo pacientes com rinite é
principalmente atribuída a asma a qual está fortemente relacionada. (CAILLAUD et al., 2014;
CUSTOVIC et al., 1994; KAWABORI et al., 1976; RAKKHONG et al., 2011; VALDESOIRO
et al., 2004). Kawabori, et al. (1976), nos Estados Unidos, verificaram que 41% das crianças
atópicas não asmáticos tiveram um teste em corrida livre positivo, diferentemente de Custovic,
et al., (1994) na Inglaterra que não verificaram BIE em nenhuma das 17 crianças com rinite.
Entretanto ambos os testes foram realizados em corrida livre, mas com diretrizes um pouco
diferentes das recomendações mais atuais (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000;
PARSONS et al., 2013).
Rakkhong et al. (2011) em um hospital da Tailândia encontraram uma prevalência de
20,7% de BIE ao avaliar 53 pacientes com rinite alérgica sem asma. Essa foi uma das poucas
pesquisas que descreveram as condições ambientais da sala de exames com valores de
temperatura de 25 ± 0.7 ºC e de umidade do ar de 58.6 ± 3.4 %. Resultados semelhantes foram
vistos por Valdesoiro et al. (2004), em um centro hospitalar na Espanha, com prevalência de
24% para RA em um estudo retrospectivo, sugerindo uma maior atenção nesta população,
apesar do limite ≥ 15% no VEF1 utilizado para classificação do BIE.
Recentemente, um estudo francês avaliou 6.813 estudantes triados na comunidade e
encontrou uma prevalência de BIE dentre os indivíduos com rinite em torno de 7,2% naqueles
que responderam sim à pergunta nos últimos 12 meses você teve algum problema com espirros,
coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal, quando não estava gripado ou resfriado?
30
(CAILLAUD et al., 2014). Os sujeitos foram avaliados por uma corrida livre e foi considerado
BIE os que diminuíram a partir de 15% no pico de fluxo expiratório. A menor prevalência vista
nesse estudo é explicada pelos autores por recentes modificações no tratamento para rinite, que
pode causar alguma proteção aos indivíduos com BIE e pela exclusão dos pacientes que não
conseguiam alcançar um pico de fluxo expiratório até 70% do previsto. No entanto não foi
comentado que outras pesquisas fazem a seleção dos pacientes em centros de alergia, sendo
provavelmente mais graves do que quando avaliados na comunidade, além de que os estudos
têm preferido avaliar VEF1 à redução no pico de fluxo expiratório.
A patogênese do BIE em atletas de elite se relaciona com a lesão epitelial decorrente de
uma má regulação do ar inalado a fluxos elevados por longos períodos de tempo, ou grandes
volumes de partículas ou gases irritantes como os existentes na natação e nas pistas de gelo que
utilizam produtos químicos (DRAZEN; BOULET; O’BYRNE, 2015; PARSONS, 2014;
PRICE; HULL, 2014; PRICE et al., 2014). O processo de restauração após a lesão envolve
exsudação e movimento de células do plasma para as vias aéreas, um processo repetido muitas
vezes durante uma temporada de treinamento (DRAZEN; BOULET; O’BYRNE, 2015;
HELENIUS; TIKKANEN; HAAHTELA, 1996; PARSONS, 2014; PRICE; HULL, 2014).
Alterações inflamatórias e remodelação estavam presentes, independentemente de sintomas de
hiperresponsividade em esquiadores de elite, possivelmente explicada pela exposição repetida
prolongada das vias aéreas ao ar frio de forma consistente (KARJALAINEN et al., 2000). Outra
pesquisa demostrou que o ar frio e seco em esquiadores de competição durante vários anos pode
induzir distúrbios brônquicos com consequente limitação ventilatória ao exercício intenso
(VERGÈS et al., 2004).
Esportistas de elite e sua relação com o BIE são destaque, citados em estudos já há
alguns anos, talvez pela exigência de um rendimento cada vez melhor nas suas provas, ou
porque poucos segundos de ganho com o tratamento adequado podem representar a vitória
desses atletas (PRICE et al., 2014). Por isso, pesquisas tem tentado estabelecer um ponto de
corte ideal para redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo para definir
alguma anormalidade. Há mais de 20 anos, Custovic et al. (1994) descreveram que uma queda
igual ou maior que 10% no VEF1 seria considerada anormal e sua citação é utilizada até hoje
nas normas internacionais da American Thoracic Society - ATS (AMERICAN THORACIC
SOCIETY, 2000; PARSONS et al., 2013). Para isso, foi utilizado um protocolo (percentual de
queda no VEF1 menos duas vezes o desvio padrão) em não atletas assintomáticos respiratórios,
em condições ambientes que variaram em temperatura entre 16% a 25%, e umidade relativa do
31
ar entre 37% a 76%. Vale ressaltar que essa pesquisa utilizou o desvio padrão do VEF1 e não
do percentual da queda como os utilizados atualmente (PARSONS et al., 2013).
Utilizando protocolo semelhante ao de Custovic et al. (1994), (percentual de queda no
VEF1 menos duas vezes o desvio padrão), em corredores de inverno, o ponto de corte utilizado
para definir BIE variou entre 4,7% (HELENIUS; TIKKANEN; HAAHTELA, 1996) a 6,5%
(HELENIUS; TIKKANEN; HAAHTELA, 1998). Já para Rundell et al. (2000), uma queda
igual ou maior a 6,5% em esportistas de inverno já seria considerada uma resposta anormal para
esta população. É importante discutir que todas essas classificações descritas tinham um ponto
de corte menor do que os 10% propostos por normas internacionais e é provável que alguns
indivíduos sejam classificados com BIE após adotar esse limite, apesar de não existir uma
discussão ampla sobre a relevância clínica desses valores. Mesmo assim, o tratamento poderia
ajudar na busca de melhores resultados em atletas, apesar de que uma recente revisão
sistemática concluiu que embora exista uma suspeita de que o BIE tem impacto sobre o
desempenho atlético, não há evidências atuais suficientes para apoiar essa teoria (PRICE et al.,
2014)
Recente estudo descreveu que o BIE encontrado em asmáticos é uma entidade clínica
distinta da observada em não asmáticos. Esta afirmação se baseou no comportamento diferente
apresentado por estes grupos quando expostos a diferentes temperaturas e umidade do ar, sendo
que apenas o grupo de não asmáticos apresentou diferença entre o BIE e as mudanças climáticas
(PARK et al., 2014). O estímulo para novas pesquisas que utilizem comparações regionais ou
internacionais nos diversos ecossistemas podem trazer informações importantes sobre a
influência do clima no BIE tanto nos asmáticos como em assintomáticos respiratórios. A
American Thoracic society (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000) propõe que o exame
deve ser realizado em local com temperatura entre 20 ºC e 25 ºC e umidade relativa inferior a
50% com o objetivo de uma padronização internacional, o que dificulta comparações desta
variável. Além disso, muitos estudos apresentam metodologias diferentes em relação a
classificação desta entidade clínica.
A fisiopatologia do BIE ainda é um assunto muito investigado na literatura sendo que a
teoria osmótica parece apresentar um maior suporte na casualidade desta manifestação clínica.
A maior ocorrência descrita nos asmáticos pode ser influenciada pela inflamação crônica
preexistente das vias aéreas, o que pode contribuir com seu surgimento e tem uma relação com
a falta de controle e gravidade da doença. Seguido dos asmáticos, os atletas de elite também
apresentam uma alta prevalência, provavelmente relacionada com a lesão epitelial decorrente
32
da sua atividade laboral. O BIE também está presente nos indivíduos com rinite, normalmente
associados à asma, e com menor prevalência nos assintomáticos. As condições de umidade
parecem ter uma maior influência do que as de temperatura, visto que o BIE pode ocorrer em
locais secos independente da temperatura. Ambientes quentes e úmidos podem reduzir ou
mesmo contribuir para a não ocorrência do BIE. Novos estudos epidemiológicos que
considerem os diversos ecossistemas, podem ser úteis na caracterização do ambiente nas
diferentes populações que tem apresentado o BIE.
33
3 MÉTODOS
O estudo foi dividido em duas fases. A Fase I foi realizada para triagem dos indivíduos
com relação às doenças alérgicas (asma, rinite e assintomáticos respiratórios) e para avaliar a
prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma. A Fase II teve o objetivo de avaliar a
prevalência do broncoespasmo induzido por exercício em adolescentes de 13 a 14 anos com
asma, com rinite sem asma e em assintomáticos respiratórios. O fluxo de entrada das duas fases
está disposto na figura 1.
Figura 1. Fluxo de entrada dos adolescentes no estudo.
FASE 1
FASE 2
População Total Estimada (N=31.555)
1º Cálculo amostral (Amostra mínima de 1.425)
População Avaliada (n=1.591)
ASMA ATIVA (n=222)
RINITE SEM ASMA (n=316)
ASSINTOMÁTICOS (n=1053)
2º Cálculo amostral (Amostra mínima de 30 em cada grupo)
População Avaliada (n=112)
ASMA SEM DOENÇAS ALÉRGICAS (n=30)
RINITE SEM AMSA (n=30)
ASSINTOMÁTICOS (n=52)
34
FASE I
3.1 Local e Período do Estudo
Foi realizado um estudo de campo de base populacional nas escolas da rede pública
estadual de ensino durante o ano letivo de 2014 na cidade de Petrolina (Pernambuco), situada
no nordeste brasileiro que conta com uma população de cerca de 294 mil habitantes (BRASIL,
2015), ocupando uma área correspondente a 4.561,872 Km2. É uma região de baixa umidade
relativa do ar, com clima quente e seco.
O clima em Petrolina, é classificado, segundo Köeppen (PEEL; FINLAYSON;
MCMAHON, 2007), como tipo Bswh [Clima Semiárido, com temperaturas altas (> 22 ºC) e
chuvas escassas no inverno (< 250 mm)].
3.2 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo observacional de base populacional.
3.3 População do Estudo
Estudantes de 13 e 14 anos matriculados na rede pública estadual de ensino no ano de
2014 da cidade de Petrolina – Pernambuco que assinaram o termo de assentimento e cujos
pais/responsáveis concordaram com a participação na pesquisa assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido Os termos de consentimento e assentimento estão descritos
no Apêndice A. Foram excluídos do estudo os indivíduos que se recusaram a responder os
questionários ou aqueles cujos preenchimentos foram inferior a 90%.
35
3.4 Tamanho Amostral
Para quantificação do tamanho da amostra no programa WinPepi (ABRAMSON, 2004)
foram utilizados os seguintes critérios: população estimada em 31.555 alunos, intervalo de
confiança de 95%, prevalência estimada em 50% por se tratar de mais de duas variáveis de
interesse, efeito de delineamento amostral, estabelecido em três vezes o tamanho mínimo da
amostra e perda amostral de 20%. Totalizando uma amostra mínima de 1.425 alunos.
O procedimento de seleção da amostra obedeceu a uma sequência de etapas na tentativa
de se obter uma amostragem representativa de escolares da rede estadual de ensino quanto à
distribuição conforme o porte de escolas. Com o objetivo de auxiliar o planejamento amostral,
as escolas foram organizadas em três categorias: pequeno porte (até 200 alunos), médio porte
(201 a 499 alunos) e grande porte (superior a 500 alunos) e foi aplicado critério de estratificação
considerando a proporcionalidade por porte.
Após todas as etapas, chegou-se ao número total de 18 escolas e 57 turmas, o que
representa 42 % das escolas estaduais da cidade de Petrolina. Considerando um número mínimo
de 25 alunos por turma, esperava-se avaliar 1.425 alunos. Como algumas turmas tinham mais
do que 25 alunos por turma, foram avaliados um total de 1.591 estudantes. As escolas foram
escolhidas por sorteio após a randomização realizada no programa WinPepi (PEPI-for-
Windows).
3.5 Métodos e Técnicas de Investigação
Os dados foram obtidos por meio de questionários aplicados pelo pesquisador e dois
auxiliares de pesquisa, devidamente treinados por meio de reuniões periódicas para padronizar
condutas e dirimir dúvidas. Após treinamento, os questionários foram distribuídos nas escolas
com registro das informações em formulários compostos por perguntas pré-codificadas,
contendo quesitos sobre idade, sexo, doenças alérgicas, nível de atividade física (NAF),
escolaridade da mãe, renda familiar, presença de fumante em casa e antecedentes de asma nos
36
genitores (ANEXOS B, C e APÊNDICE B). Os questionários preenchidos pelos adolescentes
foram revisados ao fim do dia para identificação e correção oportuna de erros de preenchimento,
checando-se, mediante novas visitas, as informações incompletas, duvidosas ou inconsistentes.
O rendimento escolar e o absenteísmo foram adquiridos por meio do boletim escolar
padronizado pelo estado de Pernambuco referente ao ano anterior a pesquisa (ANEXO D).
3.5.1 Perfil socioeconômico demográfico
O Apêndice B foi o instrumento utilizado para avaliar o perfil socioeconômico
demográfico dos participantes. Nele haviam questões sobre nome, idade, sexo, escolaridade da
mãe, renda familiar, presença de fumante em casa e antecedentes de asma nos genitores.
O grau de instrução da mãe foi caracterizado segundo a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional (LDB) (BRASIL, 1996) em: analfabeto (não consegue ler um pequeno
bilhete, só assina o nome); ensino fundamental incompleto (não atingiu o 9° ano); ensino
fundamental completo (concluiu até o 9° ano); ensino médio (concluiu até o 4° ano); ensino
superior; ignorado (quando não foi fornecida a informação). Após foi codificado em 0-9 anos
de estudo, 10-13 anos de estudo e > 14 anos de estudo.
Para fins de análise, a renda familiar foi posteriormente codificada em: até dois salários
mínimos e maior que dois salários mínimos. Para saber se existia fumantes na residência do
estudante e se havia antecedentes de asma nos genitores foram feitas as perguntas: existe
alguém que fuma em casa? e existe antecedentes de asma nos genitores?, respectivamente.
3.5.2 Rendimento e absenteísmo escolar
Para avaliar a repercussão da asma nas atividades diárias dos adolescentes foram
analisados o absenteísmo e o rendimento escolar geral e as aulas de educação física por meio
do boletim escolar referente ao ano anterior da pesquisa (ANEXO D), disponibilizado pelas
37
escolas. O absenteísmo escolar foi avaliado observando o número total de faltas escolares em
cada disciplina por meio da frequência escolar. O desempenho escolar foi avaliado por meio
das médias das notas obtidas durante o ano anterior à pesquisa nas disciplinas obrigatórias
(matemática, português, ciências, ciências sociais e educação artística) comuns a todas as
escolas segundo a LDB (BRASIL, 1996).
3.5.3 Questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Para avaliação das doenças alérgicas foi utilizado o questionário ISAAC (ANEXO B)
traduzido e validado para o Brasil (ASHER et al., 1995; INTERNATIONAL STUDY OF
ASTHMA AND ALLERGIES IN CHILDHOOD, 1992; SOLÉ et al., 1998, 2006, 2014). Ele
permite investigar a prevalência da asma em indivíduos com faixa etária entre 6 a 7 anos e 13
a 14 anos ao usar amostras com 1.000 a 3.000 crianças, com sensibilidade e especificidade
suficientemente aceitáveis para o propósito de ser um questionário utilizado mundialmente. Foi
escrito e idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiológicos em asma e doenças
alérgicas, estabelecendo método uniformizado capaz de facilitar a colaboração internacional.
Está dividido em três partes: a primeira sobre asma composta por oito questões, a segunda sobre
rinite alérgica com seis questões e a terceira sobre dermatite atópica (eczema) com seis
questões.
- A parte referente a asma apresenta as seguintes questões:
A questão de número 1 "Alguma vez na vida você (seu filho) teve sibilos (chiado no
peito)?". Ela foi baseada no "IUATLD - Bronchial Symptoms Questionnaire" e não utiliza a
palavra ataque de sibilância para identificar crianças com sintomas persistentes.
A questão de número 2 "Nos últimos doze meses você (seu filho) teve sibilos (chiado
no peito)?". Essa é a questão de maior sensibilidade para prevalência de asma e limita o período
de tempo a doze meses para reduzir os erros de memória. Essa questão foi utilizada para
caracterizar a prevalência de asma segundo recomendações do ISAAC (SOLÉ et al., 2006).
38
A questão de número 3 "Nos últimos doze meses quantas crises de sibilos (chiado no
peito) você (seu filho) teve?" e a de número 4 "Nos últimos doze meses com que frequência
você (seu filho) teve seu (o) sono prejudicado por chiado no peito?". São úteis para quantificar
frequência de sibilância. A questão 4 foi incluída para minimizar problemas com o conceito de
crises e dificuldades em quantificar os pacientes com sibilos persistentes.
A questão de número 5 "Nos últimos doze meses o seu chiado (de seu filho) foi tão forte
a ponto de impedir que você (seu filho) conseguisse dizer mais de duas palavras entre cada
respiração?". Ela tem o objetivo de estimar as informações epidemiológicas relacionadas à asma
aguda grave. Essa questão foi utilizada para caracterizar asma grave segundo recomendações
do ISAAC (SOLÉ et al., 2006).
A questão de número 6 "Alguma vez você (seu filho) teve asma?". Avalia a asma
diagnosticada por um médico e foi utilizada com essa finalidade segundo recomendações do
ISAAC (SOLÉ et al., 2006).
A questão de número 7 "Nos últimos doze meses você (seu filho) teve chiado no peito
após exercícios físicos?". Apesar da semelhança com a questão 2 ela é capaz de identificar
crianças (ou seus pais) que negaram sibilância nas questões 1 ou 2.
A questão de número 8 "Nos últimos doze meses você (seu filho) teve tosse seca à noite,
sem estar gripado ou com infecção respiratória?". Refere-se à tosse noturna, que pode ser uma
apresentação alternativa de asma. Essa questão tem sido incluída para aumentar a sensibilidade
geral do questionário.
- A parte referente a rinite apresenta as seguintes questões:
A questão de número 1 “Alguma vez na vida você teve problemas com espirros ou coriza
(corrimento nasal), ou obstrução nasal, quando não estava resfriado ou gripado?” e a questão
de número 2 “Nos últimos 12 (doze) meses, você teve algum problema com espirros, coriza
(corrimento nasal) ou obstrução nasal, quando não estava gripado ou com resfriado?” tiveram
um valor preditivo positivo de 80% para identificar rinite em adultos, numa comunidade em
Londres. A questão número 2 foi utilizada para caracterizar a prevalência de rinite segundo
recomendações do ISAAC (SOLÉ et al., 2006)
A questão de número 3 “Nos últimos 12 (doze) meses, esse problema nasal foi
acompanhado de lacrimejamento ou coceira nos olhos?”. A associação com sintomas oculares
39
fez com que essa questão tivesse um valor preditivo positivo de 78% para detectar atopia entre
indivíduos com rinite.
A questão de número 4 “Em qual dos últimos 12 (doze) meses esse problema nasal
ocorreu? (Por favor, marque em qual ou quais meses isto ocorreu)” identifica indivíduos com
rinite sazonal ou perene e é útil na avaliação da gravidade.
A questão de número 5 “Nos últimos 12 (doze) meses, quantas vezes suas atividades
diárias forma atrapalhadas por esse problema nasal?” é uma mensuração qualitativa de
gravidade pouco precisa. Foi utilizada para caracterizar a gravidade da rinite segundo
recomendações do ISAAC (SOLÉ et al., 2006)
A questão de número 6 “Alguma vez na vida você teve rinite?” se correlaciona com o
diagnóstico de rinite e a prevalência de sintomas.
- A parte referente a dermatite atópica apresenta as seguintes questões:
A questão de número 1 “Alguma vez na vida você teve manchas com coceira na pele
(eczema), que apareciam e desapareciam por pelo menos 6 meses?”. Foi avaliada em um estudo
piloto realizado no Reino Unido para a diferenciação de eczema atópico leve a moderado
“típico” daqueles eczemas não atópicos e outras dermatoses inflamatórias. A especificidade
dessa questão isolada foi de apenas 44% para indivíduos de cinco a 19 anos e 40% para todo
grupo estudado
A questão de número 2 “Nos últimos 12 (doze) meses, você teve essas manchas na pele
(eczema)?”. Essa questão minimiza problemas de informações incompletas ou seletivas por
erros de memória, de forma semelhante aos questionários de asma e rinite. Essa questão foi
utilizada para caracterizar a prevalência de dermatite atópica segundo recomendações do
ISAAC (SOLÉ et al., 2006)
A questão de número 3 “Alguma vez essas manchas com coceira (eczema) afetaram
algum dos seguintes locais: dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na frente dos tornozelos,
abaixo das nádegas ou em volta do pescoço ou olhos?”. A especificidade aumentou muito
quando se considerou a localização das lesões
A questão de número 4 “Alguma vez essas manchas com coceira (eczema)
desapareceram completamente nos últimos 12 meses?” e a questão de número 5 “Nos últimos
12 (doze) meses, quantas vezes, aproximadamente, você ficou acordado à noite por causa dessa
40
coceira na pele?” avaliaram a gravidade do eczema, sendo a primeira pela cronicidade e a
segunda pela morbidade.
A questão de número 6 “Alguma vez na vida você teve eczema?”. Avalia o eczema
diagnosticado por um médico.
Para essa pesquisa foi considerada a classificação do ISAAC validada e traduzida para
o Brasil (SOLÉ et al., 2006; YAMADA et al., 2002). Foi considerado para classificação da
prevalência de asma ou asma em atividade quem respondesse “sim” à pergunta “Nos últimos
12 meses, você teve sibilos (chiado no peito)?”, para diagnóstico de asma quem respondesse
“sim” à pergunta “Alguma vez na vida você teve asma?” e para o diagnóstico de asma grave
aqueles adolescentes classificados como tendo asma em atividade que relataram chiado no peito
tão forte a ponto de afetar a fala. Foi considerado como tendo rinite e dermatite atópica quem
respondesse “sim” as seguintes perguntas respectivamente “Nos últimos 12 meses, você teve
algum problema com espirros, coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal, quando não estava
gripado ou com resfriado?” e “Nos últimos 12 meses, você teve manchas na pele (eczema)?”.
Aqueles com rinite que tiveram suas atividades atrapalhadas pelo problema nasal foram
classificados como rinite grave (SOLÉ et al., 2006).
3.5.4 Questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)
Para a avaliação do nível de atividade física (ANEXO C), utilizou-se a versão curta do
Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), traduzida e validada para o Brasil
(CRAIG et al., 2003; GUEDES; LOPES; GUEDES, 2005). O IPAQ é um questionário que
permite estimar o tempo semanal gasto em atividades físicas de intensidade moderada e
vigorosa, em diferentes contextos do cotidiano, como trabalho, transporte, tarefas domésticas e
lazer, e ainda o tempo despendido em atividades passivas, realizadas na posição sentada. O
questionário foi publicado na versão curta e na versão longa. A versão curta do IPAQ é
composta por oito questões e suas informações permitem estimar o tempo despendido, por
semana, em diferentes dimensões de atividade física (caminhadas e esforços físicos de
intensidades moderada e vigorosa) e de inatividade física (posição sentada).
41
Esse questionário leva em consideração as atividades praticadas por pelo menos dez
minutos contínuos realizadas na semana anterior por relatos de frequência, intensidade e
duração e classifica os indivíduos em muito ativos, ativos, irregularmente ativos A e B e
sedentários (ANEXO E). Para a classificação do IPAQ os indivíduos sedentários são aqueles
que não realizaram nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos na última
semana, irregularmente ativo-A são os que realizaram atividades por cinco dias na semana ou
com duração de 150 minutos/semana, irregularmente ativo-B são aqueles que não atingiram os
critérios de recomendação A quanto a frequência e duração, ativos são aqueles que realizaram
atividades vigorosas > 3 dias/semana e > 20 minutos/sessão ou atividade física moderada ou
caminhada > 5 dias/semana e > 30 minutos/sessão ou qualquer atividade física somada > 5
dias/semana e tempo > 150 minutos/semana e muito ativo são aqueles que realizaram
atividades físicas vigorosas > 5 dias/semana e > 30 minutos/sessão ou > 3 dias/semana e >
20 minutos/sessão de atividades moderadas e/ou caminhada > 5 dias/semana e > 30
minutos/sessão.
Foram considerados ativos os indivíduos classificados no IPAQ em ativo e muito ativo
e inativos os indivíduos irregularmente ativos e sedentários. Para ser considerado ativo, foi
preciso atingir os seguintes critérios: a) atividade física vigorosa com frequência igual ou
superior a três dias/semana com duração igual ou maior que 20 minutos/sessão; b) atividade
física moderada ou caminhada com frequência igual ou superior a cinco dias/semana e duração
igual ou maior que 30 minutos/sessão; c) qualquer atividade física cuja frequência somada fosse
igual ou superior a cinco dias/semana e com duração igual ou maior que 150 minutos/semana.
Os sujeitos que não alcançaram os critérios supracitados (insuficientemente ativos e sedentários
segundo IPAQ), foram classificados como inativos.
42
3.6 Variáveis do estudo
3.6.1 Variável dependente
Com o objetivo de avaliar a prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma a
variável dependente do estudo foi a prevalência de asma / asma em atividade avaliada por meio
da pergunta de número 2 do questionário ISAAC "Nos últimos doze meses você (seu filho) teve
sibilos (chiado no peito)?".
3.6.2 Variáveis Independentes
A análise de fatores associados à asma incluiu as seguintes variáveis socioeconômicas
e demográficas: idade, sexo, renda familiar per capita em salários mínimos e a escolaridade da
mãe vista pelos anos de estudos concluídos. As variáveis relacionadas as doenças alérgicas
foram: o diagnóstico de asma grave (avaliados por aqueles adolescentes classificados como
asma em atividade que relataram chiado no peito tão forte a ponto de afetar a fala), a rinite
(avaliados por quem respondeu “sim” a pergunta “Nos últimos 12 meses, você teve algum
problema com espirros, coriza (corrimento nasal ou obstrução nasal, quando não estava gripado
ou com resfriado?”) e a dermatite atópica (avaliados por quem respondeu “sim” a pergunta
“Nos últimos 12 meses, você teve manchas na pele ,eczema)?”. Outras variáveis independentes
foram o nível de atividade física, o rendimento e o absenteísmo escolar e a presença de fumantes
na residência do adolescente e os antecedentes de asma nos genitores.
43
3.7 Processamento e análise dos dados
Os dados foram processados e analisados utilizando os programas Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 e o Stata 7.0 (Stata Corp., College Station).
Inicialmente os dados foram inseridos no pacote estatístico SPPS por meio de digitação dupla
e comparadas possíveis inconsistências. Para testar a suposição de normalidade dos dados foi
aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação entre as medianas foi realizada
utilizando-se o teste de Mann-Whitney para variáveis não paramétricas. Para avaliar as
diferenças entre as proporções de asma e os fatores associados foram utilizados os testes Qui-
quadrado e qui-quadrado com correção de Yates, quando apropriados. Todas as conclusões
foram tomadas ao nível de significância de 5%.
As razões de prevalência (RP) para asma foram calculadas para cada variável de
exposição por regressão de Poisson. As variáveis com valor de p < 0,20 nas análises bivariadas
foram selecionadas para compor o modelo de regressão multivariado, com a finalidade de
avaliar o impacto das variáveis explanatórias. Os resultados foram expressos por razões de
prevalências (RP) ajustadas com respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), sendo
considerados estatisticamente significantes valores p < 0,05. Foram testadas possíveis variáveis
de confusão.
FASE II
3.8 Local e Período do Estudo
A pesquisa foi realizada no laboratório de função pulmonar da Universidade de
Pernambuco (UPE) na cidade de Petrolina, Pernambuco no período de maio de 2014 a junho
de 2015.
44
3.9 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo transversal descritivo observacional, com grupos de comparação.
3.10 População do Estudo
Foi utilizada uma amostra dos estudantes avaliados na primeira fase devidamente
classificados de acordo com as doenças alérgicas e divididos em três grupos: asma, rinite sem
asma e assintomáticos respiratórios. Seriam excluídos pacientes com volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 60% do previsto, incapazes de realizar as
manobras de expiração forçada para medida do VEF1 ou que apresentassem outras doenças que
limitassem a exequibilidade da corrida em esteira. Pacientes que não pudessem permanecer sem
os medicamentos que deveriam ser suspensos para realização do teste também seriam
excluídos. Nenhum voluntário tinha feito uso de broncodilatador beta-adrenérgico de curta ação
nas ultimas oito horas e nem os de longa ação nas últimas 48 horas. Todos pacientes
selecionados foram incluídos no estudo.
3.11 Tamanho Amostral
Para ser capaz de encontrar uma proporção de broncoespasmo induzido por exercício
de 40% em asmáticos (PARSONS et al., 2013) e de 10% em assintomáticos respiratórios
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; WEILER et al., 2007) foi realizado um novo
cálculo amostral no programa G – power versão 3.1.7. Considerando os 1591 estudantes
avaliados na primeira fase da pesquisa, com um erro alfa de 5% e um poder discriminatório de
80% foi estimada uma amostra de no mínimo 30 indivíduos em cada grupo. Os sujeitos foram
45
selecionados aleatoriamente por meio do WinPepi (PEPI-for-Windows). Para aprimorar as
comparações e os achados espirométricos em indivíduos sem antecedentes respiratórios, optou-
se por quase replicar o número de assintomáticos.
3.12 Métodos e Técnicas de Investigação
Os indivíduos que foram selecionados para essa nova etapa tiveram seus questionários
reaplicados, por meio de uma entrevista com objetivo de identificar possíveis erros de
preenchimento, apenas com as variáveis de interesse da fase II. Foram utilizados os dados
referentes às variáveis socioeconômicas e demográficas, e a classificação do nível de atividade
física. Em relação à prevalência de asma e prevalência da rinite, foram utilizados as perguntas
do questionário ISAAC: “Nos últimos 12 meses, você teve sibilos /chiado no peito?” e “Nos
últimos 12 meses, você teve algum problema com espirros, coriza/corrimento nasal ou
obstrução nasal, quando não estava gripado ou com resfriado?”, respectivamente. Quanto a
gravidade da asma e rinite: classificados como asma grave os adolescentes com asma em
atividade que responderam afirmativo a pergunta sobre chiados que afetassem a fala; e rinite
grave aqueles classificados com rinite que tiveram suas atividades prejudicadas pelo problema
nasal. Os assintomáticos respiratórios eram indivíduos saudáveis, sem história familiar de asma,
atopia ou infecção do trato respiratório superior. Após essa verificação os indivíduos foram
selecionados para o teste em esteira divididos em três grupos (asma sem outras doenças
alérgicas, rinite e assintomáticos respiratórios).
3.12.1 Avaliação do Broncoespasmo Induzido por Exercício
A avaliação do BIE foi realizada de acordo com o protocolo sugerido pela American
Thoracic Society (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; PARSONS et al., 2013),
utilizando esteira ergométrica elétrica (Athletic Wey Advanced 2). Solicitou-se a presença dos
pacientes ao laboratório de função pulmonar vestindo roupas confortáveis (camiseta,
calção/bermuda e sapato tênis). Foi explicado o funcionamento da esteira e procedimentos de
46
segurança (como desligar a esteira ou sair dela em movimento), assim como a necessidade de
não se dependurarem no corrimão da esteira. O eletrodo sensor de frequência cardíaca (Polar
F4M) e do oxímetro de pulso (Solar 8000 GE® Marquet) foram colocados no tórax e no
indicador ou orelha do paciente neste momento.
Após a espirometria basal (espirômetro MicroQuark®, Cosmed – Itália), os pacientes
foram solicitados a caminhar na esteira, para adaptação, por 30 segundos. Em seguida, a
velocidade foi incrementada gradualmente em um minuto para que fosse alcançada 80% da
frequência cardíaca máxima (JOHNSON; BUSKIRK, 1980), que deveria ser mantida por no
mínimo seis minutos. Os pacientes foram submetidos a novas espirometrias cinco, quinze e
trinta minutos após o término da corrida para medida do volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1). Foi considerado broncoespasmo induzido por exercício uma queda no VEF1
maior ou igual a dez por cento do valor basal. Caso esta redução persistisse até a última medida
ou o paciente tivesse uma queda maior que 60% do basal, foi administrado broncodilatador,
seguido de nova avaliação espirométrica.
Os valores previstos para o VEF1 foram calculados de acordo com a equação de
referência para crianças e adolescentes indicada nas Diretrizes Para Testes de Função Pulmonar
2002 (DIRETRIZES PARA TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR, 2002). Uma redução no
VEF1 após o exercício entre 10% e < 25% foi considerada como leve, > 25% e < 50% moderada
e grave acima ou igual a 50% (PARSONS et al., 2013; PASNICK et al., 2014). Todos os
pacientes foram submetidos à oximetria de pulso antes e após o exercício e antes e depois da
corrida os pacientes foram auscultados e foram anotadas a presença de sibilância bem como o
surgimento de tosse, aperto no peito ou falta de ar referidos pelo paciente após o exame.
Os horários dos exames foram sempre entre as 10:00 da manhã e as 15:00 da tarde e a
sala do laboratório encontrava-se climatizada com a temperatura mantida em torno de 25 ºC
(sempre mais baixa do que a ambiente) e a umidade relativa do ar (Média ±Desvio Padrão) nos
dias dos testes variou em torno de 25,3% ± 4, semelhantes as condições climáticas de umidade
no ambiente externo na coleta: 29% ± 5. A temperatura e a umidade foram avaliadas por meio
de um termo-higrômetro digital modelo TM-871 B (Equitherm, Porto Alegre, Brasil). Uma
medica pediatra fez parte da equipe, caso houvesse alguma intercorrência durante realização
dos exames.
47
3.13 Variáveis do estudo
3.13.1 Variável dependente
Com o objetivo de avaliar a prevalência do broncoespasmo induzido por exercício em
adolescentes com asma, com rinite sem asma e em assintomáticos respiratórios a variável
dependente do estudo foi o broncoespasmo induzido pelo exercício, considerando uma redução
no VEF1 > 10% do basal.
3.13.2 Variáveis Independentes
A variável independente principal do estudo foi a presença ou ausência das doenças
alérgicas divididos em três grupos: asma, rinite sem asma e assintomáticos respiratórios. Outras
variáveis foram os fatores socioeconômicos e demográficos, a gravidade das doenças alérgicas,
a gravidade do broncoespasmo induzido pelo exercício e o nível de atividade física.
3.14 Processamento e análise dos dados
Os dados foram processados e analisados utilizando o programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS), versão 20 e a figura foi feita por meio do programa GraphPad Instat
(GraphPad Inc., San Diego, EUA, Release 3.06, 2003). Inicialmente os dados foram inseridos
e conferidos no pacote estatístico SPPS por meio de digitação dupla. O teste para avaliar os
critérios de normalidade foi o de Shapiro–Wilk.
Média e desvio padrão (DP) foram utilizados para apresentação de variáveis contínuas,
enquanto dados categóricos foram apresentados por meio de frequências absoluta e relativa.
48
Valores bilaterais de p foram calculados, e o nível de significância adotado foi 5%. Para avaliar
as diferenças entre as proporções foram utilizados os testes qui quadrado, exato de Fisher e a
comparação entre as médias foi realizada por meio da análise de variância (one-way ANOVA).
As médias dos percentuais do VEF1 em relação ao basal no grupo de assintomáticos
respiratórios avaliadas em 5, 15 e 30 minutos foi avaliada pelo teste ANOVA medidas repetidas
e foi utilizado a média dos percentuais do VEF1 em relação ao basal - 2 x DP para avaliar o
comportamento desse grupo e definir um valor padrão de normalidade.
3.15 Considerações éticas
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade de Pernambuco (UPE), de acordo com a resolução 466/12 do conselho nacional
de saúde para pesquisa envolvendo seres humanos sob o protocolo - 459.304 (ANEXO F).
Antes da aplicação dos questionários, os entrevistadores explicaram os objetivos da pesquisa,
bem como a confidencialidade dos dados e foi seguida resolução citada de acordo com Comitê
de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da UPE. Os termos de consentimento e assentimento
estão descritos no Apêndice A.
49
4 RESULTADOS
Participaram da fase inicial da pesquisa 1.591 adolescentes de 13 e 14 anos de idade,
792 (49,7%) do sexo masculino e 799 (50,3%) do sexo feminino, 76,5% das famílias ganhavam
até dois salários mínimos e apenas 20,7% das mães com mais de 14 anos de estudo. Destes,
1140 (71,6%) foram classificados como assintomáticos respiratórios, 222 (14,0%) com asma e
229 (14,4%) com rinite sem asma. Realizaram exame de broncoprovocação 114 indivíduos
(36,8% homens), dos quais 54 (47,4%) eram assintomáticos respiratórios, 30 (26,3%) com asma
sem doenças respiratórias e 30 (26,3%) com rinite sem asma.
A caracterização da amostra entre os grupos (assintomáticos respiratórios, riníticos e
asmáticos) tanto na fase de triagem quanto na fase de realização do teste estão dispostos nas
tabelas 1 e 2. A asma grave foi mais prevalente do que a rinite grave (74,3% vs 60,7%, p =
0,0012), apenas entre os participantes da fase inicial da pesquisa. Dentre os participantes da
segunda fase, 6 (20%) dos asmáticos relataram sintomas de asma grave e 1 (3,3%) com rinite
relatou rinite grave.
Tabela 1. Características gerais da amostra na fase da pesquisa de triagem populacional dos grupos.
FASE DE TRIAGEM
Asma
(n=222) Rinite
(n=229) Assintomáticos
(n=1140) Total
(n=1591) *p valor
Sexo Masculino 106 (47,7) 125 (54,6) 561 (49,2) 792 (49,7)
0,2685 Feminino 116 (52,3) 104 (55,4) 579 (50,8) 799 (50,3) Escolaridade da mãe 0-9 anos de estudo 68 (35,6) 72 (37,1) 367 (37,5) 508 (37,2)
0,9905 10-13 anos de estudo 83 (43,4) 81 (41,7) 410 (41,9) 574 (42,1) >14 anos de estudo 40 (81,0) 41 (21,2) 201 (20,6) 282 (20,7) Renda Até dois salários 148 (74,7) 157 (79,0) 764 (76,3) 1069 (76,5)
0,6101 Mais de dois salários 050 (25.3) 042 (21,0) 237 (23,7) 0329 (23,5) Antecedente asma nos genitores Sim 71 (36,2) 58 (27,6) 299 (29,4) 428 (30,1)
0,129 Não 125 (63,8) 152 (72,4) 718 (70,6) 995 (69,9) Nível de atividade física Ativo 128 (59,0) 118 (52,4) 630 (56,3) 876 (56,1)
0,3712 Inativo 089 (41,0) 107 (47,6) 488 (43,7) 684 (43,9) Sintomas de Gravidade Sim 0165 (74,3) 192 (60,7) - 357 (66,3)
0,0012 Não 0057 (25,7) 124 (39.3) - 181 (33,7) Os dados foram expressos em números absolutos (%), *Teste qui quadrado
50
Tabela 2. Características gerais após seleção dos grupos para avaliação do BIE. FASE DE REALIZAÇÃO DO TESTE - FUNÇÃO PULMONAR
Asma (n=30)
Rinite (n=30)
Assintomáticos (n=54)
Total (n=114)
*p valor
Sexo Masculino 11 (36,7) 08 (26,7) 23 (42,6) 42 (36,8)
0,3495 Feminino 19 (63,3) 22 (73,3) 31 (57,4) 72 (63,2) Escolaridade da mãe 0-9 anos de estudo 02 (06,6) 03 (10,0) 07 (13,2) 12 (10,6)
0,8970 10-13 anos de estudo 14 (46,7) 15 (50,0) 25 (47,1) 54 (47,8) >14 anos de estudo 14 (46,7) 12 (40,0) 21 (39,7) 47 (58,4) Renda Até dois salários 13 (43,3) 20 (66,7) 31( 57,4) 64 (56,1)
0,1842 Mais de dois salários 17 (56,7) 10 (33,3) 23 (42,6) 50 (43,9) Antecedente asma nos genitores Sim 2 (6,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (2,6)
- Não 28 (93,3) 30 (100,0) 53 (100,0) 111 (97,4) Nível de atividade física Ativo 18 (60,0) 19 (63,3) 43 (79,6) 80 (70,2)
0,1075 Inativo 12 (40,0) 11 (36,7) 11 (20,4) 34 (29,8) Sintomas de Gravidade Sim 06 (20,0) 01 (03,3) - 07 (11.6)
0,1028 Não 24 (80,0) 29 (96,7) - 53 (88,4) CVF Basal 3,59 ± 0,92 3,69 ± 0,80 3,38 ± 0,80 3,51 ± 0,84 0,2478 % previsto 87,91 ± 10,73 93,72 ± 11,87 93,31 ± 11,92 91,97 ± 11,75 0,5272 VEF1 Basal 3,21 ± 0,79 3,29 ± 0,69 3,08 ± 0,72 3,17 ± 0,73 0,2965 % previsto 90,21 ± 12,29 98,19 ± 13,29 99.31 ± 20,52 96,64 ± 17,19 0,1024
Os dados foram expressos em números absolutos (%) ou média ± desvio padrão. CVF = Capacidade vital forçada; VEF1 = Volume expiratório forçado no primeiro segundo. *Teste qui quadrado, exato de Fisher e one-way ANOVA.
A distribuição dos adolescentes por sexo e fatores relacionados às doenças alérgicas
demonstra que as prevalências para asma em atividade, asma grave e diagnóstico médico de
asma foram de 14,0%, 10,4% e 17,8%, respectivamente. Verifica-se que as adolescentes
apresentaram maiores prevalências para asma ativa, diagnóstico de asma, número de crises,
despertar noturno, dificuldade de fala, antecedentes nos genitores, rinite, eczema e nível de
atividade física. Não houve diferença estatisticamente significante entre antecedente de chiado
no peito após o exercício e tosse a noite nos últimos 12 meses (tabela 3).
51
Tabela 3. Distribuição dos adolescentes por sexo e fatores relacionados às doenças alérgicas
Sexo Questões Masculino
(n = 792) Feminino (n = 799)
Total (n = 1591)
*p valor
n % n % n % Chiado no peito nos últimos 12 meses 85 (10,7) 137 (17,1) 222 (14%) <0,001 Crises de chiado nos últimos 12 mesesa 1-3 crises 60 (7,6) 104 (13,0) 164 (10,3%)
<0,001 > 4 crises 10 (1,3) 24 (3,0) 34 (2,1%) Despertar noturno nos últimos 12 meses 30 (3,8) 69 (8,6) 99 (6,2%) <0,001 Dificuldade de falar nos últimos 12 meses 63 (8,0) 102 (12,8) 165 (10,4%) 0,002 Chiado no peito após exercício físico 123 (15,5) 157 (19,6) 280 (17,5%) 0,539 Tosse a noite nos últimos 12 meses 34 (4,3) 33 (4,1) 67 (4,2%) 0,863 Alguma vez na vida teve asma 120 (15,2) 164 (20,5) 284 (17,9%) 0,006 Antecedente de asma nos genitores 163 (20,6) 264 (33,0) 427 (26,8%) <0,001 Rinite 108 (13,7) 208 (26,0) 316 (19,9%) <0,001 Dermatite Atópica 28 (3,5) 78 (9,8) 106 (6,7%) <0,001 Nível de Atividade Físicab Inativo 315 (40,9) 369 (46,7) 684 (43,8) 0,021 *Teste qui-quadrado; a1,6% dos pacientes da questão “Quantas crises de chiado nos últimos 12 meses?” não responderam a questão ou marcaram nenhuma crise mesmo tendo respondido sim a questão “chiado no peito nos últimos 12 meses”;
bQuestionário internacional de atividade física (IPAQ – versão curta); Sintomas de gravidade de asma: adolescentes com asma em atividade que de acordo com o ISAAC tiveram chiados que afetassem a fala.
A análise bivariada entre a prevalência de asma em atividade e variáveis demográficas,
antecedentes de fumantes no domicilio, de doenças alérgicas, e de atividade física (Tabela 4)
demonstrou resultados estatisticamente significantes em relação a associação com a rinite, com
a dermatite atópica e com a história de antecedentes de asma nos genitores.
52
Tabela 4. Prevalência de asma nos adolescentes segundo sexo, renda familiar, escolaridade da mãe, fumo, antecedente de asma, rinite, dermatite atópica e nível de atividade física considerando o total de adolescentes investigados (1591). Prevalência de asma questionário ISAAC
Sexo N n % [IC, 95%] p valor**
Masculino 792 85 10,7 08,7 - 13,0 <0,001
Feminino 799 137 17,1 14,4 - 19,9
Renda familiar
Até dois salários 1069 147 13,8 11,8 – 15,8 0,388
Mais de dois salários 329 52 15,8 11,9 – 19,8
Escolaridade da mãe
0 - 9 anos de estudo 507 80 15,8 12,6 – 18,9
0,726 10 -13 anos de estudo 574 72 12,5 09,8 – 15,3
> 14 anos de estudo 282 44 15,6 11,7 – 19,9
Fumante no domicilio
Não 1391 194 13,9 12,2 – 15,7 0,454
Sim 50 9 18 08,0 – 30,0
Antecedente asma nos genitores
Não 1164 105 9,0 07,5 – 10,6 <0,001
Sim 427 117 27,4 23,2 – 31,8
Rinite
Não 1275 133 10,4 08,7 – 12,2 <0,001
Sim 316 89 28,2 23,7 – 33,5
Dermatite Atópica
Não 1485 184 12,4 10,7 – 13,9 <0,001
Sim 106 38 35,8 27,4 – 45,3
Nível de Atividade Física*
Ativo 876 133 15,2 12,8 – 17,7 0,084
Inativo 684 83 12,1 09,8 – 14,8 *Questionário internacional de atividade física (IPAQ – versão curta); **Teste qui-quadrado. IC: Intervalo de Confiança.
53
Os adolescentes com asma se abstiveram mais nas aulas, do que os que seus pares não
asmáticos (p<0,05). Contudo não foi observado menor rendimento escolar nesses estudantes
(Tabela 5).
Tabela 5. Absenteísmo e rendimento escolar dos estudantes.
Variável Mediana Percentil
(25% - 75%) *p valor
Absenteísmo Geral
Asma 33 14 – 54 0,030
Sem asma 23 11 – 42
Rendimento escolar
Asma 6,2 4,42 – 7,35 0,198
Sem asma 6,4 4,68 – 7,26
Absenteísmo Geral = número total de faltas por disciplinas referente ao ano anterior da aplicação do estudo; Rendimento escolar = mediana das notas obtidas nas disciplinas
obrigatórias: matemática, português, ciências, ciências sociais e educação artística referente ao ano anterior da aplicação do estudo. * teste Mann-Whitney
Na análise de regressão de Poisson para prevalência de asma, verificou-se que apenas
mantiveram-se no modelo final as variáveis rinite e dermatite atópica, bem como antecedentes
de asma nos genitores (Tabela 6).
54
Tabela 6. Prevalência de asma segundo sexo, antecedente de asma nos genitores, rinite, dermatite atópica e nível de atividade física a.
Variáveis Razão de Prevalência não ajustada Razão de Prevalência Ajustada
RP (IC,95%) p RP (IC,95%) pb
Sexo
Masculino 1 1
Feminino 1,60 1,22-2,09 <0,001 1,08 0,80-1,47 0,603
Antecedente nos genitores
Não 1 1
Sim 3,28 2,47-34,34 <0,001 2,65 1,97-3,55 <0,001
Rinite
Não 1 1
Sim 2,70 2,06-3,53 <0,001 1,96 1,45-2,65 <0,001
Dermatite atópica
Não 1 1
Sim 2,89 2,04-4,10 <0,001 2,18 1,48-3,22 <0,001
Nível de Atividade Físicaa
Ativo 1 1
Inativo 0,80 0,61-1,05 0,084 0,86 0,64-1,15 0,318
IC: Intervalo de Confiança, RP: Razão de Prevalência, a Questionário internacional de atividade física (IPAQ – versão curta). bRegressão de Poisson
A tabela 7 mostra que o broncoespasmo induzido por exercício foi verificado em 14
(46,7%) adolescentes com asma, sendo que esse grupo foi significativamente o de maior
prevalência (p<0,001).
55
Tabela 7. Broncoespasmo induzido por exercício em asmáticos sem doenças alérgicas, riníticos sem asma e assintomáticos.
BRONCOESPASMO INDUZIDO PELO EXERCÍCIO *p valor
PRESENÇA AUSÊNCIA n % n %
Asma 14 (46,7) 16 (53,3) 0,001 Rinite 04 (13,3) 26 (86,7)
Assintomáticos respiratórios 04 (07,4) 50 (92,6) *Teste qui quadrado. Diferença estatística entre os indivíduos asmáticos com BIE e os sem doenças alérgicas e com rinite (p = 0,0001 e p = 0,0101, respectivamente).
A tabela 8 demonstra que dos 14 indivíduos asmáticos com BIE, 3 (21,4%) tinham asma
grave e 1 (25%) dos 4 riníticos tinha rinite grave. Nenhum grupo avaliado apresentou BIE grave
com redução maior ou igual a 50% no VEF1 em relação ao basal. Dos 22 indivíduos com
resposta positiva ao teste de broncoprovocação, 19 (86,4%) tiveram BIE considerada leve,
dentre esses, todos assintomáticos, 85,7% asmáticos e 75,0% riníticos.
Tabela 8. Sintomas de gravidade das doenças respiratórias e gravidade do broncoespasmo induzido por exercício (BIE) nos indivíduos que foram diagnosticados com BIE segundo os grupos avaliados. INDIVÍDUOS DIAGNOSTICADOS COM BIE
Asma (n=14)
Rinite (n=4)
Assintomáticos (n=4)
Total (n=22)
p valor
Gravidade da doença Sim 03 (21,4) 01 (25,0) - 04 (22,2)
1,000 Não 11 (79,6) 03 (75,0) - 14 (77,8) Gravidade do BIE Leve 12 (85,7) 03 (75,0) 04 (100,0) 19 (86,4) Moderada 02 (14,3) 01 (25,0) 0 (0,0) 03 (13,6) - Grave 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Os dados foram expressos em números absolutos (%). Teste exato de Fisher. Gravidade da doença = indivíduos diagnosticados com BIE que tinham relatado sintomas de gravidade de asma e rinite. Gravidade do BIE: Leve = Queda no VEF1 < 25% e > 10%; Moderada = Queda no VEF1
> 25% e < 50%; Grave = Queda no VEF1 > 50% (PARSONS et al., 2013).
A figura 2 mostra as médias e os desvios padrões dos percentuais de queda no VEF1 em
5, 15 e 30 minutos após teste de broncoprovocação nos indivíduos assintomáticos respiratórios.
Não houve diferença estatisticamente significante entre as médias do percentual de queda no
VEF1 nos pós testes (-1,01 ± 2,5 vs -0,72 ± 3,01 vs -1,61 ± 3,09, p = 0,73). Considerando uma
distribuição normal dos percentuais em relação ao basal após o exercício a média (- 2 x desvios
padrões no VEF1) estava de acordo com as normas internacionais de classificação do
56
broncoespasmo induzido por exercício (VEF1 ≥ 10%) e ficaram próximos dos valores
recomendados (6,0% em 5 minutos, 6,7% em 15 minutos e 7,8% em 30 minutos).
Figura 2. Média e desvio padrão (Dp) dos percentuais de queda no volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) em 5, 15 e 30 minutos após teste de broncoprovocação
nos indivíduos assintomáticos respiratórios. BIE+ = Broncoespasmo induzido pelo exercício
segundo classificação ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000). Teste ANOVA
medidas repetidas (p = 0,73).
5 m
in
15 m
in
30 m
in
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
1Dp 1Dp
1Dp
2Dp
2Dp2Dp
(BIE+)
% Q
ued
a V
EF
1
57
5 DISCUSSÃO
A prevalência de asma ativa observada neste estudo (14%) foi menor que a média
verificada no Brasil e América Latina (19% e 15,9%, respectivamente) e próxima da mundial
(14,1%) (LAI et al., 2009; SOLÉ et al., 2006). Verificou-se ainda índice elevado de asma grave
(10,4%) quando comparado a prevalência global (6,9%) e ao Brasil (4,7%) (LAI et al., 2009;
SOLÉ et al., 2006) e, como esperado, foi encontrada uma associação significativa com rinite e
dermatite atópica, bem como com antecedentes de asma nos genitores.
O clima em Petrolina, é classificado como tipo Bswh [Clima Semiárido, com
temperaturas altas (> 22 ºC) e chuvas escassas no inverno (< 250 mm)] (PEEL; FINLAYSON;
MCMAHON, 2007). As diferenças climáticas podem ter influência significativa na prevalência
da asma, o que é indicado pelas mais altas prevalências em regiões com maior umidade relativa
do ar e índices pluviométricos mais elevados e mais baixas em regiões de climas mais secos
(FARAJZADEH et al., 2014; LIM et al., 2015; MORADI-LAKEH et al., 2015; PORTNOY et
al., 2013; SOLÉ et al., 2006). Além do clima, características socioeconômicas
(desenvolvimento econômico e urbanização) e culturais (dieta e etnia) contribuem como fatores
de risco ou proteção para o desenvolvimento da asma em cada indivíduo, de acordo com sua
predisposição genética, estilo de vida e o ambiente em que vive (BARRETO; SOLE, 2013;
CANTANI; MICERA, 2011; DANANSURIYA; RAJAPAKSA; WEERASINGHE, 2015;
FRANÇA-PINTO et al., 2015).
Investigações realizadas em ambientes desérticos demonstraram prevalências menores
para asma que aquelas observadas em climas temperados ou úmidos, como as relatadas no
deserto do Irã (10.12%) (FARAJZADEH et al., 2014) e na Arábia Saudita (4,05%) (MORADI-
LAKEH et al., 2015). O clima destas áreas dificulta a sobrevivência de ácaros que são um dos
principais agentes sensibilizantes para alergias respiratórias. Como os ácaros necessitam de
hidratação obtida da umidade do ar para sobreviver e garantir o seu metabolismo, tornam-se
mais sensíveis à perda de água quando a umidade relativa do ar cai abaixo de 65% e um
ambiente com umidade relativa abaixo de 55%, lhes é letal (ANDIAPPAN et al., 2014;
ARLIAN; MORGAN, 2003; D’AMATO et al., 2015; PORTNOY et al., 2013).
Mesmo assim, a asma ainda é detectada nas regiões de clima seco. Uma possível
explicação para a presença de asma nesses ambientes de difícil sobrevivência para os ácaros
seria a presença de outros aeroalérgenos como os pólens e esporos das plantas existentes em
58
áreas adjacentes ao deserto (FARAJZADEH et al., 2014), ou ainda o contato com epitélios de
animais, além da suspensão de substancias encontradas nos solos que quando transformadas em
partículas menores podem ser transportados pelos ventos por longas distâncias (D’AMATO et
al., 2015). A análise de partículas de poeira em estudos em regiões desérticas, também
responsáveis por desencadear a asma, encontrou principalmente minerais de formação de rocha
tais como quartzo, argila e outros minerais como mica e caulinita. Um exame mais detalhado
revelou a presença de outros agentes, tais como bactérias, esporos de fungos, vírus, bem como
poluentes antropogênicos (KANATANI et al., 2014; MULITZA et al., 2010).
Existem relatos de sensibilização alérgica em áreas próximas de plantações de pistache
no deserto do Irã (FARAJZADEH et al., 2014) e espécies de fungos foram descritas como o
agente com maior associação com a asma em climas semiáridos (HALONEN et al., 1997). As
doenças respiratórias alérgicas causadas pela proximidade com as plantas podem também
existir de forma ainda não identificada nesta área do nordeste brasileiro, pois uma das
características da região de realização da pesquisa é o desenvolvimento da fruticultura irrigada
que é uma das principais atividades econômicas, com grandes campos de plantações.
Outro fato interessante é que, apesar da asma ser menos prevalente em Petrolina, os
adolescentes asmáticos relataram maior gravidade da doença, o que parece interferir
diretamente na vida desses indivíduos. Rabe et al. (2004) descrevem um efeito negativo da asma
com considerável perda de dias de trabalho e de escola nos casos mais graves, além de o atual
controle em todo o mundo estar muito aquém dos objetivos fixados nas orientações das
diretrizes internacionais (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND
PREVENTION, 2015; RABE et al., 2004). Com isso, uma proporção significativa dos pacientes
continua a apresentar sintomas e restrições de estilo de vida, necessitando assim de cuidados de
emergência (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION,
2015; RABE et al., 2004).
O maior absenteísmo encontrado nos asmáticos na pesquisa (33 vs 22 aulas/ano; p<0.03)
parece ter relação com as formas mais graves da doença (D’AMATO et al., 2015; SHENDELL
et al., 2010; TSAKIRIS et al., 2013), uma vez que a maioria (74%) dos adolescentes com asma
em atividade relataram asma grave. Este fato indica uma possível falta de reconhecimento e de
controle da doença. É possível também que no clima quente e seco os pacientes apresentem um
fenótipo mais grave da doença. Modelos com desencadeamento de asma após exercício com os
pacientes respirando ar seco sugerem que broncoespasmo pode ser mais grave nestas condições
(ESCHENBACHER et al., 1992; PARK et al., 2014). No entanto, devido as limitações do
desenho do estudo para aprofundar a relação entre absenteísmo escolar e asma, são necessários
59
estudos futuros com esse objetivo especifico.
Assim, foi observado no estudo que mesmo apresentando prevalência de asma menor
que a média brasileira (14% vs 19%) (SOLÉ et al., 2006), a asma nesta localidade parece ter
uma apresentação mais grave (10,4%) quando comparada à do restante do Brasil (4,7%) (SOLÉ
et al., 2006) e do mundo (6,9%) (LAI et al., 2009). De forma semelhante, estudos realizados
em regiões desérticas (AL-MOAMARY et al., 2012; MORADI-LAKEH et al., 2015),
evidenciaram um maior número de visitas a emergência nos indivíduos com asma quando
comparadas a cidades da Europa (62% vs 24%) (PRICE; FLETCHER; VAN DER MOLEN,
2014), sugerindo uma maior gravidade da doença nessas áreas. Dados do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (BRASIL, 2015) demonstraram que o
número de internações por asma no período de sete anos em Petrolina foi maior do que em
municípios do litoral e do agreste do mesmo estado, e com tamanho populacional semelhante.
A taxa de internamento padronizada por 100.000,00 habitantes foi de 509,4 em Petrolina
(semiárido), 259,58 em Caruaru (Agreste) e 180,53 em Paulista (litoral). Este é um preocupante
cenário de asma nessa região que parece ser mais grave, e sugere a necessidade de verificar em
estudos posteriores as características clinicas da asma, seu controle, se atópica.
Neste estudo, após ajuste das variáveis, houve a associação de asma com a rinite (razão
de prevalência = 1,96) embora inferior à encontrada em outros estudos brasileiros (valores
descritos entre 2.19 a 4.36) (SOLÉ et al., 2011). Salienta-se também a associação da asma com
a dermatite atópica, (razão de prevalência de 2,18), sugerindo que mesmo em clima seco e
quente a atopia parece ser um fator presente e preponderante nestes adolescentes. Um evento
adicional, além desta associação com outras doenças alérgicas, é o relato de asma nos genitores
como fator consistente associado com a prevalência de asma. Isto pode sugerir a necessidade
de alerta aos adultos asmáticos para identificarem sinais desta enfermidade nos filhos, e
contribuir para a equipe de saúde atuar de forma precoce, no cuidado apropriado (CANTANI;
MICERA, 2011; SHENDELL et al., 2010; TSAKIRIS et al., 2013).
A asma é uma doença complexa, e muitos podem ser os determinantes que diferenciam
sua prevalência entre os sexos, como as diferenças na fisiologia das vias aéreas, interferência
dos hormônios nas mulheres, nível de atividade física e diferenças comportamentais
(EIJKEMANS et al., 2012; NOAL et al., 2011; WILLEBOORDSE et al., 2013). A maior
prevalência de asma entre os homens até a adolescência sugere que os meninos possuem calibre
menor das vias aéreas, e um aumento da tonicidade e resistência da musculatura, predispondo
a doenças respiratórias com sibilância. Esta característica não segue o mesmo padrão após a
puberdade, ocorrendo um maior predomínio da asma e dos seus fatores associados no sexo
60
feminino. Uma das principais explicações descrita na literatura para essa mudança seria a
influência dos fatores hormonais presentes nas mulheres (EIJKEMANS et al., 2012; NOAL et
al., 2011; WILLEBOORDSE et al., 2013). Medeiros et al. (2011) descreveu que o número
elevado de resfriados, ter familiares com asma e ter pneumonia esteve associado a episódios de
sibilância em lactentes no primeiro ano de vida sem diferença quanto aos gêneros.
Os estudos sobre prevalência da asma apresentam algumas limitações que ocorrem pela
falta de uniformidade na definição, uso incorreto de nomenclatura, além da variação do nível
de conhecimento dos indivíduos (SOLÉ et al., 2006). O questionário ISAAC foi desenvolvido
para investigar a prevalência da asma e das doenças alérgicas em indivíduos com faixa etária
entre 6 a 7 anos e 13 a 14 anos ao usar amostras com 1.000 a 3.000 crianças (LAI et al., 2009;
SOLÉ et al., 2006). Estudos realizados há quase dez anos com metodologia padronizada
baseados em questionários (ISAAC), em locais com características climáticas bem distintas
observou diferentes prevalências entre o litoral (19,1%), o agreste (17,9%) (SOLÉ et al., 2006)
e os resultado do estudo, no sertão. Apesar de a umidade ser uma possível causa para esta
diferença, há uma lacuna temporal entre as pesquisas multicêntricas no Brasil, e fatores
determinantes da asma podem ter modificado ao longo do tempo. Esse fato aponta a necessidade
de comparações mais atuais e que consigam avaliar um maior número de cidades.
É importante considerar algumas limitações do estudo ao verificar a prevalência da
asma. O uso de questionários pode trazer alguns vieses referentes a sua aplicação como o não
entendimento das perguntas, fato minimizado por terem auxiliares de pesquisa previamente
treinados e pela conferência dos questionários após a aplicação. Contudo, os resultados aqui
descritos podem ajudar em uma melhor compreensão da prevalência da asma e sua gravidade
nos climas quentes e secos. Além disso, variáveis não incluídas na pesquisa como hábitos
alimentares, sensibilização atópica e fatores psicológicos como percepção da doença pelas mães
e restrição da atividade física dos filhos são fatores que se destacam em alguns estudos atuais,
e que podem influenciar a ocorrência de asma (CANTANI; MICERA, 2011; DANANSURIYA;
RAJAPAKSA; WEERASINGHE, 2015; DANTAS et al., 2014).
Com relação ao broncoespasmo induzido por exercício (BIE), este esteve presente em
todos os grupos avaliados e, como esperado, apresentou comportamento diferente, sendo mais
prevalente nos indivíduos com asma. Baseado no comportamento do VEF1 no grupo de
assintomáticos respiratórios, a queda de 8%, fortaleceu as indicações dos guidelines
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; PARSONS et al., 2013) que recomendam uma
queda maior ou igual a 10% para o diagnóstico de broncoespasmo induzido por exercício.
61
O conjunto de eventos celulares que ocorrem no broncoespasmo induzido por exercício
não foi totalmente elucidado, mas a inflamação das vias respiratórias, a lesão de células
epiteliais, o afluxo celular para as vias aéreas e a ativação do nervo sensitivo são alguns dos
mais importantes acontecimentos nesse processo (ANDERSON; KIPPELEN, 2008; PARSONS
et al., 2013; WEILER et al., 2007). Com isso, a inflamação crônica das vias aéreas presente nos
asmáticos os torna mais susceptíveis e justifica a maior prevalência encontrada nesse grupo
(BONINI; PALANGE, 2015; PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007, 2010). É
importante destacar que a presença de BIE nessa população é um provável indicativo de falta
de controle da doença e pode afetar negativamente as atividades de vida diária e esportivas
(CORREIA JUNIOR et al., 2012). Isto sugere a necessidade de uma identificação precoce da
asma.
A influência da temperatura e especialmente da umidade relativa do ar são fatores bem
conhecidos na resposta brônquica, uma vez que durante o exercício intenso ocorre um aumento
da ventilação de até 30 vezes os níveis basais o que impede o condicionamento do ar inspirado
do ambiente de forma adequada (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; PARSONS et al.,
2013). Embora tenha sido sugerido que o ar frio e seco é um gatilho para o BIE, Rundell et al.
(2000) observaram respostas semelhantes em temperatura ambiente e em ar seco e frio,
indicando que a secura do ar inalado e não a temperatura, é o componente que mais contribui
para essa resposta (EVANS et al., 2005; PARSONS et al., 2013). Além disso, foi demonstrado
que ambiente quente e úmido possivelmente contribui para reduzir o BIE (BOLGER et al.,
2011; STENSRUD; BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
A grande diversidade encontrada na metodologia utilizada entre as pesquisas,
principalmente no que se refere a classificação, tipo de teste, local e técnica utilizada para
diagnóstico do BIE tornam muito difíceis comparações (ADDO-YOBO et al., 2002;
CAILLAUD et al., 2014; CORREIA JUNIOR et al., 2012; CUSTOVIC et al., 1994;
RAKKHONG et al., 2011; VALDESOIRO et al., 2004). De modo geral, espera-se que os
indivíduos que habitam locais de baixa umidade relativa do ar, como no semiárido, apresentem
uma maior prevalência e uma maior gravidade dos sintomas de BIE. O clima seco contribuiria
com maiores efeitos osmóticos, em resposta a uma maior desidratação da via aérea após o
exercício intenso em indivíduos mais susceptíveis como naqueles com asma ou rinite. Haveria
também nesse caso a possibilidade de maior detecção de BIE em assintomáticos respiratórios
(ANDERSON; KIPPELEN, 2008; PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007).
Pesquisa anteriormente realizada no nordeste do Brasil com metodologia análoga à
pesquisa atual, encontrou prevalência semelhante de BIE entre os asmáticos (46% vs 46,6%)
62
(CORREIA JUNIOR et al., 2012), apesar da grande diferença entre as condições climáticas
presentes nas duas cidades de realização dos estudos (semiárido vs tropical úmido). Destaca-se
que as populações dos estudos foram diferentes, pois no clima tropical úmido a pesquisa foi
realizada em um centro de referência em alergia, o que pode indicar um viés de seleção,
agregando indivíduos com maior gravidade da doença. Nesse ambiente, 38,8% dos pacientes
apresentaram asma moderada e grave, enquanto que na atual pesquisa apenas três (21,4%)
asmáticos tiveram asma grave e um (25,0%) rinite grave. Há carência de estudos populacionais
anteriores no Brasil para prevalência de BIE em clima semiárido.
Quanto mais grave a asma maior são os sintomas de BIE (BONINI; PALANGE, 2015;
PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007). Isso pode ser uma das causas para que dos 14
asmáticos classificados com BIE, 85,7% foram considerados leve e nenhum grave,
diferentemente da pesquisa realizada no ambiente hospitalar do clima tropical que 50% tiveram
BIE leve e 50% moderada e grave (CORREIA JUNIOR et al., 2012). Zainudin et al. (2001)
avaliaram adolescentes da comunidade em uma região de clima tropical e encontrou
prevalências parecidas do semiárido tanto nos assintomáticos (7,4% vs 7%) quanto nos
asmáticos (46,6 vs 51,6%), no entanto durante a espirometria foi utilizado ar seco o que pode
ter influenciado os resultados no que se refere a contribuição da umidade relativa do ar e assim,
ter deixado o ar com condições semelhantes ao clima seco.
A ocorrência do BIE na rinite alérgica é um assunto para o qual ainda não há consenso
na literatura científica quanto às definições e os métodos utilizados (seleção dos indivíduos,
local do teste e ponto de corte para caracterizar o BIE), apesar de padronização existente
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000). Rakkhong et al. (2011) e Valdesoiro et al. (2004)
encontraram prevalências para os pacientes com rinite alérgica em ambiente hospitalar de
20,7% e de 24,0%, respectivamente, sendo que esse último utilizou para classificação um VEF1
≥ 15%. Um estudo francês que teve seus participantes selecionados fora de centros
especializados encontrou uma prevalência em torno de 7,2% (CAILLAUD et al., 2014), no
entanto, diferentemente da presente pesquisa (prevalência = 13,3%), os autores (CAILLAUD
et al., 2014) utilizaram teste diagnostico (corrida livre e queda no pico de fluxo expiratório ≥
15%) diferente dos recomendados (esteira e queda no VEF1 ≥ 10%) (AMERICAN THORACIC
SOCIETY, 2000).
O BIE avaliado em assintomáticos é normalmente descrito dentro da população geral,
com prevalências descritas entre 4% a 20% (ADDO-YOBO et al., 2002; CUSTOVIC, 1994;
ESCHENBACHER et al., 1992; PARSONS et al., 2013; WEILER et al., 2007) ou então em
atletas de elite (11% e 70%) (DRAZEN; BOULET; O’BYRNE, 2015; EVANS et al., 2005;
63
PRICE; HULL, 2014; SCHWARTZ et al., 2008; WEILER et al., 2007). Custovic et al. (1994)
ao avaliarem 48 assintomáticos não identificaram queda no VEF1 em nenhum deles,
diferentemente desta pesquisa que encontrou uma prevalência de 7,4%. Para Park et al. (2014),
ao avaliar exames de pacientes em um centro especializado em alergia, verificou que o BIE em
asmáticos foi quase duas vezes maior do que em não asmáticos (56,0% vs 23.5%).
O critério diagnóstico (queda no VEF1 ≥ 10% pós exercício) utilizado para classificar o
BIE foi baseada na equação (% queda no VEF1 menos 2 x DP), em indivíduos saudáveis
normais, sem história familiar de asma, atopia ou infecção do trato respiratório superior
(CUSTOVIC et al., 1994; PARSONS et al., 2013). Considerando este mesmo protocolo, o valor
de aproximadamente 8% encontrado no grupo de assintomáticos nessa pesquisa está de acordo
com o preconizado mundialmente (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000).
Uma possível limitação dessa pesquisa em relação a verificar a ocorrência de BIE foi a
não realização do exame em campo aberto. Considerou-se, entretanto que a American Thoracic
Society (2000) recomenda que o teste seja realizado em local com temperatura entre 20 ºC e 25
ºC e umidade inferior a 50%. Contornou-se essa possível limitação, no entanto ao verificar que
as condições de umidade na sala do exame e as condições externas foram semelhantes. Essa
verificação da umidade em ambiente externo e na sala de exames pode contribuir para futuras
comparações com outros estudos. Salienta-se ainda que a literatura cientifica relata a umidade
do ar como fator importante para BIE, talvez mais que a temperatura ambiente (BOLGER et
al., 2011; RUNDELL et al., 2000; STENSRUD; BERNTSEN; CARLSEN, 2006).
Uma outra questão importante é que alguns pesquisadores (ANDERSON et al., 2010)
tem descrito que para um diagnóstico mais preciso do BIE seria necessário a visualização de
uma queda no VEF1 maior ou igual a dez por cento após exercício em pelo menos dois
momentos avaliados. No entanto, apesar de haver essa discussão, o diagnóstico apresentado
pelos principais guidelines é que apenas um momento é suficiente para classificar o paciente
com BIE (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; PARSONS et al., 2013).
Estudos em comunidades são importantes para elucidar diferenciais climáticos em
relação a ocorrência de BIE. Em Gana na África o BIE verificado em estudo em comunidade
foi de 4,2% na estação seca versus 1,3% na estação chuvosa (ADDO-YOBO et al., 2002)
enquanto que na França o clima de inverno, contribuiu mais para o BIE (4.3%) do que o verão
(2,0%) (CAILLAUD et al., 2014).
64
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O clima semiárido característico da cidade de Petrolina, localizada no sertão brasileiro,
é caracterizado como quente e seco, com escassez e irregularidade de chuvas e altas
temperaturas. Como considerações enfocando as duas fases da pesquisa e a influência da
umidade relativa do ar, observou-se uma menor prevalência para a asma com uma maior
gravidade em relação a outras regiões do Brasil, e uma maior prevalência para o broncoespasmo
induzido por exercício (BIE) nos asmáticos sem outras doenças respiratórias em comparação a
rinite sem asma e aos assintomáticos respiratórios. A rinite, a dermatite atópica e os
antecedentes de asma nos genitores foram fatores associados a asma nessa região. A relação
entre a elevada prevalência de sintomas relacionados a gravidade da asma e o absenteísmo
escolar verificado na população incluída na primeira fase da pesquisa necessita, entretanto, ser
aprofundada em futuros estudos para verificar esse resultado de modo mais detalhado.
O estudo representa, pois, uma contribuição na verificação da influência do ambiente,
clima seco, tanto para a prevalência de asma quanto para ocorrência de BIE considerando a
padronização adequada dos métodos em especial para verificação do BIE, e os resultados.
65
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75
APÊNDICES
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido e termo e assentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do estudo: O broncoespasmo induzido pelo exercício em adolescentes hígidos e com rinite alérgica
Seu filho/a (ou criança sob sua guarda legal) foi solicitado a responder este questionário de
avaliação sobre doenças respiratórias como a asma e após as respostas para que seja feita uma
espirometria antes e depois de corrida em esteira ergométrica como parte da avaliação clínica
para verificar se seu filho/a tem broncoespasmo induzida por exercício e permitir um melhor
cuidado.
Como parte desta avaliação de rotina, seu filho/a irá realizar uma espirometria (vai soprar em
um computador) e depois vai correr em uma esteira ergométrica por 8 a 9 minutos. Em seguida
será repetida a espirometria 5, 15 e 30 minutos depois do exercício. Pode ser que precise aplicar
uma medicação por inalação para aliviar a asma, se necessário.
Você está sendo convidado a participar e a permitir que seu filho (a) participe desta pesquisa
que tem por finalidade avaliar a prevalência do broncoespasmo induzido sobre o teste de corrida
em esteira por exercício e uma possível associação com o rendimento escolar e absenteísmo.
Você pode se recusar a participar sem que isso acarrete em nenhum tipo de punição ou de
tratamento diferente do seu filho/a. Todas as informações obtidas são confidenciais e não serão
divulgadas e nem tornadas públicas. Seu nome ou de seu filho/a não serão divulgados em
nenhuma hipótese.
Quanto aos riscos e desconfortos. O procedimento é seguro, não apresentando riscos de
broncoespasmo grave, nem de lesões decorrentes do próprio exercício (corrida em esteira
ergométrica dotada de chave de desligamento automático em caso de queda e de corrimãos para
sustentação, além de oxímetro de pulso e de atendente próximo do paciente para
eventualidades) e já é incorporado ao arsenal de métodos de avaliação de asmáticos em todo o
mundo há mais de 20 anos. Esta pesquisa servirá para melhor conhecimento da relação entre
asma e exercício e destina-se a publicação científica.
76
Nos casos de dúvidas e esclarecimentos o senhor deve procurar o pesquisador Marco Aurélio
de Valois Correia Junior, BR 203 Km 2 S/N, Campus Universitário, Vila Eduardo, CEP: 56328
- 900 - Petrolina – PE, telefone: 81-92520056 ou 87-96017505.
Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam negados,
favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, localizado à
Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou pelo telefone 81-3183.3775 ou
através do e-mail comitê[email protected]
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu nome completo do pesquisado, após ter recebido todos os esclarecimentos e ciente dos meus
direitos, concordo em participar desta pesquisa, bem como autorizo a divulgação e a publicação
de toda informação por mim transmitida em publicações e eventos de caráter científico. Desta
forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando
uma via sob meu poder e outra em poder do (s) pesquisador (a) (es).
Local: Data: ____/____/____
____________________________________ _____________________________
Assinatura do Sujeito (ou responsável) Assinatura do Pesquisador
77
TERMO E ASSENTIMENTO
Você está sendo convidado para participar da pesquisa (O broncoespasmo induzido pelo
exercício em adolescentes hígidos e com rinite alérgica). Seus pais permitiram que você
participe. Queremos saber a prevalência do broncoespasmo induzido sobre o teste de corrida
em esteira por exercício e uma possível associação com o rendimento escolar e absenteísmo.
As crianças que irão participar dessa pesquisa têm de 13 a 14 anos de idade. Você não precisa
participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu, não terá nenhum problema se desistir. A
pesquisa será feita no/a Universidade de Pernambuco, onde as crianças irão realizar uma
espirometria (vai soprar em um computador) e depois vai correr em uma esteira ergométrica
por 8 a 9 minutos. Em seguida será repetida a espirometria 5, 15 e 30 minutos depois do
exercício. Pode ser que precise aplicar uma medicação por inalação para aliviar a asma, se
necessário. O procedimento é seguro, não apresentando riscos de broncoespasmo grave, nem
de lesões decorrentes do próprio exercício (corrida em esteira ergométrica dotada de chave de
desligamento automático em caso de queda e de corrimãos para sustentação, além de oxímetro
de pulso e de atendente próximo do paciente para eventualidades. Caso aconteça algo errado,
você pode procurar o pesquisador Marco Aurélio de Valois Correia Junior, BR 203 Km 2 S/N,
Campus Universitário, Vila Eduardo, CEP: 56328 - 900 - Petrolina – PE, telefone: 81-92520056
ou 87-96017505. Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos
sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco,
localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou pelo telefone 81-
3183.3775 ou através do e-mail comitê[email protected]. Mas há coisas boas que podem
acontecer como melhor conhecimento da relação entre asma e exercício e destina-se a
publicação científica. Ninguém saberá que você está participando da pesquisa, não falaremos a
outras pessoas, nem daremos a estranhos as informações que você nos der. Os resultados da
pesquisa vão ser publicados, mas sem identificar as crianças que participaram da pesquisa. Se
você tiver alguma dúvida, você pode me perguntar. Eu escrevi os telefones na parte de cima
desse texto.
78
Eu ___________________________________ aceito participar da pesquisa (O broncoespasmo
induzido pelo exercício em adolescentes hígidos e com rinite alérgica. Entendi as coisas ruins
e as coisas boas que podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a
qualquer momento, posso dizer “não” e desistir que ninguém vai ficar furioso. Os pesquisadores
tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus responsáveis. Recebi uma cópia deste
termo de assentimento e li e concordo em participar da pesquisa.
Petrolina, ____de _________de __________.
________________________________ _______________________________
Assinatura do menor Assinatura do(a) pesquisador(a)
79
APÊNDICE B – Estudo das doenças respiratórias Preencha o espaço indicado com seu nome, escola e data de nascimento. Se você cometer um erro nas respostas de escolha simples, circule os parênteses e remarque a resposta correta. Marque somente uma opção, a menos que seja instruído para o contrário. Escola:______________________________________________________________________ Data de hoje: ____ / ____ / ____ Seu nome: ___________________________________________________________
Sua Idade: ____________ Data de Nascimento: ____ / _____ / _____ Assinale todas as suas respostas até o final do questionário) Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Escolaridade da mãe: ( ) analfabeto (não consegue ler um pequeno bilhete, só assina o nome); ( ) ensino fundamental incompleto (não atingiu o 9° ano); ( ) ensino fundamental completo (concluiu até o 9° ano); ( ) ensino médio (concluiu até o 4° ano); ( ) ensino superior; ( ) ignorado Nível sócio-econômico: (Renda Familiar) ( ) Até 2 salários mínimos ( ) Mais de 2 a 5 salários mínimos ( ) Mais de 5 a 10 salários mínimos ( ) Mais de 10 salários mínimos
Existe alguém que fuma em casa: ( )sim ( )não
Antecedentes de asma nos genitores: ( )sim ( )não
12 – 13 ANOS ESTUDO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
80
ANEXOS
ANEXO A - Confirmação de submissão ao Jornal de Pediatria
81
ANEXO B - Estudo de doenças respiratórias – ISAAC
1. Alguma vez na vida você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
Se você respondeu não, passe para a questão número 6.
2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
3. Nos últimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos (chiado no peito) você
teve?
Nenhuma crise ( )
1 a 3 crises ( )
4 a 12 crises ( )
mais de 12 crises ( )
4. Nos últimos 12 (doze) meses, com que frequência você teve seu sono
perturbado por chiado no peito?
nunca acordou com chiado ( )
menos de 1 noite por semana ( )
uma ou mais noites por semana ( )
5. Nos últimos 12(doze) meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que
você conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?
( ) Sim ( ) Não
6. Alguma vez na vida você já teve asma?
( ) Sim ( ) Não
7. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve chiado no peito após exercícios
físicos?
( ) Sim ( ) Não
8. Nos últimos 12 (doze) meses você teve tosse seca à noite, sem estar gripado
ou com infecção respiratória?
( ) Sim ( ) Não
ESTUDO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS - ISAAC
82
Todas as perguntas são sobre problemas que ocorreram quando você não
estava gripado ou resfriado
1. Alguma vez na vida você teve problemas com espirros ou coriza (corrimento
nasal), ou obstrução nasal, quando não estava resfriado ou gripado?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta foi não, passe para a questão 6.
2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve algum problema com espirros, coriza
(corrimento nasal) ou obstrução nasal, quando não estava gripado ou com
resfriado?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta foi não, passe para a questão 6.
3. Nos últimos 12 (doze) meses, esse problema nasal foi acompanhado de
lacrimejamento ou coceira nos olhos?
( ) Sim ( ) Não
4. Em qual dos últimos 12 (doze) meses esse problema nasal ocorreu? (Por
favor, marque em qual ou quais meses isto ocorreu)
( ) Janeiro ( ) Maio ( ) Setembro
( ) Fevereiro ( ) Junho ( ) Outubro
( ) Março ( ) Julho ( ) Novembro
( ) Abril ( ) Agosto ( ) Dezembro
5. Nos últimos 12(doze) meses, quantas vezes suas atividades diárias forma
atrapalhadas por esse problema nasal?
Nada ( )
Um pouco ( )
Moderado ( )
Muito ( )
6. Alguma vez na vida você teve rinite?
( ) Sim ( ) Não
83
1. Alguma vez na vida você teve manchas com coceira na pele (eczema),
que apareciam e desapareciam por pelo menos 6 meses?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta foi não, passe para a questão 6.
2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve essas manchas na pele (eczema)?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta foi não, passe para a questão 6.
3. Alguma vez essas manchas com coceira (eczema) afetaram algum dos
seguintes locais: dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na frente dos
tornozelos, abaixo das nádegas ou em volta do pescoço ou olhos?
( ) Sim ( ) Não
4. Alguma vez essas manchas com coceira (eczema) desapareceram
completamente nos últimos 12 meses?
( ) Sim ( ) Não
5. Nos últimos 12 (doze) meses, quantas vezes, aproximadamente, você ficou
acordado à noite por causa dessa coceira na pele?
Nunca nos últimos 12 meses ( )
Menos de 1 noite por semana ( )
Uma ou mais noites por semana ( )
6. Alguma vez na vida você teve eczema?
( ) Sim ( ) Não
84
ANEXO C – IPAQ (Versão curta)
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA
Nome:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )
Para responder as questões lembre que:
Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal.
Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal.
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez.
Perguntas :
1a) Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
dias______ por SEMANA ( ) Nenhum
1b) Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando por dia?
horas ____minutos______
2a). Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta,nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração ?
dias ______por SEMANA ( ) Nenhum
2b) Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas ____minutos______
85
3a) Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração?
dias______ por SEMANA ( ) Nenhum
3b) Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas ____minutos ______
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.
4a) Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
horas ____minutos______
4b) Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana?
horas ____minutos______
86
ANEXO D – Boletim escolar padronizado do governo do estado de Pernambuco
87
ANEXO E - Classificação do IPAQ
88
ANEXO F - Aprovação do Comitê de ética e pesquisa com seres humanos