Prática em Saúde do Adulto e do Idoso IIPrática em Saúde do Adulto e do Idoso IISessão Conjunta – Urologia & NefrologiaSessão Conjunta – Urologia & Nefrologia

Aloysio Floriano de ToledoAloysio Floriano de ToledoUrologiaUrologia

Rubens Marona de Rubens Marona de OliveiraOliveira

NefrologiaNefrologia

LITÍASE URINÁRIA

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAEpidemiologia - Fisiopatogenia

Epidemiologia

3ª ocorrência urológica (1ª I.U. e 2ª próstata): (♂ 12%) (♀ 5%), > brancos (25-60a), > incidência (40 a)

FisiopatogeniaSuper saturação (precipitação e cristalização)Diminuição dos inibidores da cristalizaçãoFacilitadores da formação

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAFisiopatogenia

Super saturação (precipitação e cristalização)Diminuição do volume urinário Aumento dos sais mineraispH ácido: ácido úricopH alcalino: fosfato amônio magnesiano

Diminuição dos inibidores da cristalização (Citrato, Mg, Pirofosfato, Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Proteina de Tamm-Horsfall)Facilitadores (Estase, Nucleação, pH)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIA Classificação

LocalizaçãoUretral, vesical, ureteral, renal (piélico ou calicinal); quando ocupam a pélvis renal + infundíbulos + cálices, chamam-se coraliformes completos (totalmente), ou não (parcialmente)

ComposiçãoOxalato de cálcio monohidratado, oxalato de cálcio dihidratado, cistina, fosfato de cálcio, fosfato amôniomagnesiano, ácido úrico, indinavir e xantina

OpacidadeRadiotransparentes (ácido úrico e indinavir) e radiopacos (cálcicos)

PercentualCa (70%), ácido úrico (8–10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cistina (1–3%), xantina e indinavir (1%)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAEtiologia

Distúrbios metabólicos (70%); idiopáticos (30%)Baixa diurese

<1,5 L/dia; excesso de transpiração, desidratação crônica por problemas intestinais

Hipercalciúria metabólica (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, metástases ósseas, Ca de rim, sarcoidose, Paget, imobilização prolongada) ou idiopática “Atividade metabólica” (com exames normais):

Exames alterados, ou em 1 ano: > de cálculo pré-existente, surgimento de novos cálculos, ou eliminação espontânea

Hiperuricosúria (20%)Hipocitratúria (30%)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIA Etiologia

Hiperoxalúria (rara)Hiperparatireodismo (5%)

HipomagnesiúriaCistinúria (1–3%)Infecção urinária (comum)

Obstrução urináriaGenéticaOcupaçãoCondições climáticas

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico

Hipocitratúria (<300mg/urina 24h): citrato de potássioLitocit 540mg/12 em 12 horasLimonada: 6 a 8 copos/dia

Hipercalciúria (>200mg/urina 24 h):Ca sérico e PTH elevados: paratireoidectomia/adenomaAs restantes com diurético tiazídico (25–50mg/dia)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Absortiva

Hipercalciúria absortivaÉ a mais comum> absorção intestinal Ca

• Restrição de Ca

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Reabsortiva

Hipercalciúria reabsortiva Hiperparatireoidismo 1º

• > PTH• > reabsorção óssea

Paratireoidectomia

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Renal

Hipercalciúria renalDefeito renal 1º diminuindoa reabsorção tubular de CaDiurético tiazídico, reduzindo a excreção urinária de Ca

Toledo, AF

HIPERCALCIÚRIAMecanismo do Cálcio

Cálcio Hipercalciúria reabsortiva

Hipercalciúria absortiva

Hipercalciúria renal

Sangue + N N

Urina + + +Absorção intestinal N + +

Mobilização óssea + N +

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico

Litíase úrica:

Dieta restrita de purinas

Alopurinol :100-300mg/dia

Alcalinização da urina: Citrato de potássio (540mg 3x/dia), mantendo um pH urinário (6.5-7)

Concomitância com gota (40%)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico

Hiperoxalúria 1ª: litíase recorrente e IRC progressiva

Hiperoxalúria 2ª: dieta rica em oxalato, doenças inflamatórias intestinais e ressecções intestinais, cirurgia bariátrica (Roux-En-Y-Gastric Bypass)

Oxalato na urina: >40mg/dia

Restrição dietética (Vit C, espinafre, chá, chocolate) + citrato de Ca (quelação do oxalato entérico) + piridoxina (100 a 400mg/d)

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIATratamento dos Cálculos Infecção

Cálculos de infecção:

Tratamento cirúrgico, evitando-se resíduos (recidiva, > cálculos); bacteremia (risco de sépsis): nefrostomia percutânea até esfriar o processo infeccioso

Quimioprofilaxia (1 ano ou >) evitando-se re-infecção: Macrodantina 100mg/dia

Acidificação da urina : Vit C 1g/ 3xdia

Germes desdobradores da uréia (Proteus, Stafilococcus, Klebsiella, Pseudomonas)

Bloqueadores da urease: Ácido acetohidroxâmico 250mg/ 3xdia

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico

Cistina:Alcalinização da urina : Citrato de K (pH >7.5)Captopril : 50mg/ 3xdiaD-penicilina : 1-2g/diaA-mercaptopropionilglicina : 800-1.200mg/diadoença genética autossômica recessiva >excreção urinária: cistina, arginina, lisina e ornitina

Xantina:alcalinização da urina e hiperhidratação

Indinavir:suspensão temporária e hiperhidratação

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIADiagnóstico

Exames laboratoriaisCa, P, Ác úrico, Mg, Na, K, creatinina (sangue)Ca, P, Ác úrico, oxalato, citrato (urina de 24 horas) EQU (pH e cristais)UroculturaAnálise do cálculo

• Química ( qualitativa: radicais e íons)

• Cristalografia (qualitativa e quantitativa: núcleo e elementos periféricos)

Exames imagem Raio X simplesEcografiaUrografia excretória TC (>1000 UH)UrorressonânciaCintilografia renal

Toledo, AF

LITÍASE URINÁRIAManejo Cirúrgico

Observação Ativa → Eliminação espontâneaLitotripsia extra corpórea por ondas de choque (LEOC)Litotripsia intra corpórea com fontes de fragmentação: eletrohidráulica, balística, ultrassônica ou holmium laser

percutânea (cálculos pielocalicinais/divertículo) - nefrolitotripsia ureterolitotripsia rígida (preferencialmente ureter distal) uretero/ureterorenolitotripsia flexível (ureter proximal e médio, rim)

Extração endoscópica de cálculo ureteral : basket ou grasping sob controle radiológicoUretrocistoscopia com litotridor mecânico ou fonte de fragmentaçãoCirurgia aberta

Clássica (1 -2%)Vídeo laparoscopia (excepcionalmente)

Quimiólise com citrato de potássio (litíase úrica)

Toledo, AF

< 2 cm > 2 cm

LEOC Ureterolitotripsia Percutânea

PercutâneaCoraliforme incompleto

Percutânea+

LEOCCoraliforme

completo

< 0,5 cm > 0,5

ObservaçãoLEOC/Exceto cálice

inferior/ângulo infundíbulopélvico < 90º/infundíbulo

estreitoPercutânea

Ureterorenolitotripsia

Cálculo Renal

Pélvis / JUP Coraliforme completo Pélvis / Cálices

CÁLCULO RENALManejo Cirúrgico

Toledo, AF

GravidezObservação ativa

AnalgésicosAntiinflamatóriosBloqueador alfa

Cálculo Ureteral

< 0,5 cm < 0,5 cm > 0,5 cm

Febre/BacteremiaDor incontrolável

Gravidez

Manipulação ureteralCateter de Duplo J

LEOCUreterolitotripia

Extração EndoscópicaUreterolitotomia <5%

CÁLCULO URETERALManejo Cirúrgico

Toledo, AF

PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENALNefrolitotripsia Percutânea

Punção percutânea sob controle fluoroscópico

Introdução do nefroscópio após punção e dilatação do trato percutâneo

Toledo, AF

Utilização do probe e da fonte ultrassônica para a fragmentação do cálculo

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA

Toledo, AF

URETEROSCOPIA RÍGIDAExtração e ou/ Fragmentação do Cálculo

Toledo, AF

CIRURGIA ABERTAPielolitotomia

Toledo, AF

CÁLCULO CORALIFORME COMPLETONefrolitotomia Anatrófica