PNEUMONIA NOSOCOMIAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO E PROFILAXIA

Luana Alves TannousR3 Medicina Intensiva

09/05/2006

Introdução Pneumonia nosocomial é a segunda

infecção mais comum adquirida em hospital nos EUA e a que mais contribui para morbidade, mortalidade e custos.

Incluídos pacientes hospitalizados recentemente e em home-care.

Agentes de difícil tratamento, associados a grande mortalidade.

Os sobreviventes são reservatórios para infecção de outros pacientes e colonização da equipe.

Pneumonia Associada a VM Pneumonia que ocorre após 48 h de intubação. Diagnóstico de VAP aumenta com o tempo de

ventilação mecânica e de acordo com a população de risco e os métodos diagnósticos.

24-76% de mortalidade

=> VAP precoce: até 5 dias de IOT. Bactérias colonizantes da orofaringe, sensíveis.=> VAP tardia: após 5 dias de IOT, bactérias resistentes e com grande morbi-mortalidade.

Fatores de Risco Dados limitados. Estudo de 880 pacientes – fatores

independentes de risco:- traqueostomia- múltiplos acessos venosos centrais- re-intubação- uso de antiácidos

=> Mortalidade de 46% (VAP) x 32% (sem VAP)

Fatores de Risco na Pneumonia Pós-operatória Estudo com 2466 pacientes em P.O . não-cardíaco

=> mortalidade de 21%, com escore baseado em carcterísticas clínicas, comorbidades e anestesia.

Estudo com 738 pacientes em P.O . De Cirurgia Cardíaca: Riscos:- re-intubação- VM por 48 h ou mais- Disfunção neurológica- Transfusão de 4 U de hemocomponentes- Hipotensão arterial

Bactérias Nosocomiais Multi-Resistentes MRSA, P. aeruginosa e

Acinetobacter sp.

Riscos para infecção: Doença pulmonar crônica, imunossupressão, cirurgia prévia, uso de antibióticos *, tempo de permanência em UTI*, gravidade da doença de base*, tempo de VM*.

Bactérias Multi-resistentesP. aeruginosa :

Colonização endógena x colonização cruzada.

Proteína tipo III – associada a VAP severa

MRSA: Somente 50% responde a vancomicina.

Sugere avaliação de novos antibióticos.

=> O ideal é a análise local.

Patogênese

Patogênse Colonização de orofaringe é pré-

requisito importante para pneumonia. Influem sinusite, secreção sub-glótica e

estomacal.

Fatores imunes: disfunção imune associada a injúria respiratória e FMO; Diminuição da atividade dos receptor de PMN – CXCR2.

Diagnóstico1) Diagnóstico clínico e métodos não

invasivos

Escore clínico de infecção pulmonar é útil para separar pacientes de baixo risco para PNM.

Aspirado quantitativo endotraqueal – fácil, barato e ajuda a distinguir infecção de colonização – resultados similares aos lavados feitos por broncoscopia, com escova e LBA.

Diagnóstico

2) Métodos Invasivos Excelente sensibilidade e

especificidade Motivo de discussão: estudo mostrou

que dx invasivo diminui mortalidade de 14 dias, 28 dias, sepses e FMO.

LBA tem sensibilidade de 94% e especificidade de 92%.

Diagnóstico3) Derrame pleural Estudo com 113 pacientes – feita

toracocentese – 24% transudato, 43% exsudato infeccioso, 33% exsudato não infeccioso.

=> Sugere que a toracocentese melhora o diagnóstico e tratamento desses pacientes.

Tratamento É empírico. Depende dos fatores de risco do

paciente, tempo de início da PNM e severidade da doença.

Infecções mistas são comuns. Dificuldade em discriminar colonização

de infecção aumenta o uso de antibióticos e a resistência das bactérias.

Antibióticos Apropriados e Bactérias Multi-Resitentes Terapia empírica com antibiótico de largo

espectro: VAP com mais de 7 dias de VM e uso prévio de antibiótico ( cefalosporina de terceira geração, fluorquinolona e imipenem).

Terapia empírica inadequada em 50% dos casos. Alterar terapia em 24-48 h dependendo das

culturas – descalonamento. Tratamento curto – 7 dias. Rotação empírica de antibióticos.

=> Uso de guidelines deve ser incentivado.

Profilaxia Profilaxia contra colonização por patógenos

potenciais. Preservar as defesas do hospedeiro.

1) Controle da infecção:- Lavar as mãos.- Álcool a beira de leito – efetivo, barato e fácil

acesso.- Higiene para fluidos injetados – 12% das seringas

são contaminadas com Staphylococcus sp.

Profilaxia2) Tubo endotraqueal e secreção sub-glótica Tem alto custo, porém diminui VAP em 30%. Reservado para pacientes dom altos riscos

de VAP.

3) Alimentação Enteral SNG mais associada a regurgitação e micro-

aspiração. Sonda jejunal diminui complicação GI, porém

mesma incidência de PNM, igual tempo de internação e igual mortalidade a SNG.