Pneumonia Pediátrica
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Transcript of Pneumonia Pediátrica
João Lucas Vasconcelos Gomes
� Conceito: Pneumonia = “Inflamação do parênquima pulmonar”
� Etiologia: Infecciosa (80%)Não infecciosa (20%)
Aspiração de alimentos ou ácido gástrico, Corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação
� Principal causa de morbimortalidade infantil dentre as infecções respiratórias agudas do Trato Respiratório Inferior (especialmente em países em desesnvolvimento)
� Mais de 2 Milhões morrem de pneumonia por ano/Mundo
� 19% das mortes em crianças < 5 anos
� Idade < 9 meses� Maior número de pessoas em domicílio� Menor escolaridade� Ausência paterna� Idade materna < 20 anos� Permanência em berçário ou creches� Desnutrição (Peso/Idade)� História prévia de pneumonia
� Doenças pulmonares pré-existentes (Asma, Fibrose Cística)
� Alterações anatômicas (fístula traqueoesofágica)
� RGE� Doenças neurológicas (Encefalopatia crônica
não progressiva)� Imunodeficiências congênitas ou adquiridas
• Streptococcus do grupo B• Gram Negativo (E. coli)• Listeria (pouco comum no Br)
RN < 3 dias
• Staphylococcus aureus• S. Pyogenes• E. coli
Neonato
• VSR• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum
1 a 3 meses
• Vírus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae (tipo B)• Haemophilus influenzae não tipável• S. aureus
1 mês a 2 anos
• Vírus• S. Pneumoniae• Haemophilus influenzae (tipo B)• Haemophilus influenzae não tipável• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• S. aureus
2 a 5 anos
• Vírus• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Haemophylus influenzae não tipável
6 a 18 anos
� Radiografia de tórax PA e Perfil� Broncopneumonias
� Etiologia mais comum: S. aureus� Pacientes com defesas imunitárias baixas, RN,
lactentes < 1 ano, desnutridos, doença de base.� Lesões não respeitam a segmentação pulmonar� Únicas ou múltiplas� Dispersas ou confluentes� Limites irregulares� Uni ou bilaterais� S. aureus: Pneumatoceles ou derrames pleurais
� Pneumonias lobares ou segmentares:� Comprometimento homogêneo� Um lobo, lobos ou segmentos pulmonares� Pneumococo ou outras bactérias� Broncogramas aéreos� Mais comum em crianças > 6 meses
� Pneumonias intersticiais:� Mais comum por vírus ou Mycoplasma� Aumento da trama broncovascular� Espessamento peribrônquico� Hiperinsuflação� Progressivamente -> Consolidãção com áreas de
atelectasia
� VSR� Parainfluenza, Rinovírus, Adenovírus,
Varicela-zoster, Influenza, CMV, Herpes Simples e enterovírus.
� Inverno� Maior incidência: entre 2 e 3 anos.
� Clínica:� Sintomas respiratórios: Tosse, coriza, obstrução nasal.� Febre (Mais baixa que a bacteriana)� Em casos graves: Cianose e dificuldade respiratória� A maioria recupera-se sem sequelas. Bronquiolite
obliterante após Adenovírus.
� Diagnóstico:� Rx: Infiltrados difusos, Hiperinsuflação� Laboratorial: Pequena leucocitose (Pred. Linfocitário)� Dx definitivo: Isolamento do vírus de amostra do TR 10
dias.
� Tratamento:� Sintomáticos� Suporte para casos graves� Antivirais (Oseltamivir, Zanomivir, Ribavirina)
parecem ser eficazes apenas se usados nas primeiras 36 a48 horas.
� Ribavirina efetiva contra VSR, assim como na bronquiolite. Para crianças de alto risco.
� Incomum na ausência de doenças crônicas subjacente.� Comum: Doença respiratória viral precede a
pneumonia bacteriana.� Pneumonias recorrentes:
� Deficiência de Produção de AC (agamaglobulinemia)� Fibrose Cística� Fenda Palatina� Bronquiectasia Congênita� Discinesia Ciliar� Fístula Traqueoesofáfica� Neutropenia� Doença Falciforme� SIDA� DRGE
� Mais comum: Streptococcus pneumoniae� 90% carreia em nasofaringe (6 meses a 5 anos)� Resposta imunogênica contra polissacarídeos
capsulares ruim antes dos 2 anos� Causa: Bacteremia, otite média, pneumonia e
meningite (2ª maior causa)
� Clínica:� Lactentes: Obstrução nasal, hiporexia, irritabilidade.
Progride para febre abrupta de 39ºC ou mais, Dificuldade respiratória, Gemência, Batimento de asas de nariz, retrações intercostais, taquipneia e taquicardia. Ao EF: Distenção abdominal (ar deglutido ou íleo paralítico), Rigidez de nuca (Sem sinais meníngeos – Especialmente quando em lobo superior direito)
� Clínica:� Crianças e adolescentes: Aproxima-se do adulto:
Febre alta (39ºC) com calafrios, MV diminuído, estertores crepitantes, macicez, desconforto respiratório (Batimento de asa de nariz, retrações)
� Achados laboratoriais:� Leucocitose (predomínio de PMN) - < 5000
prognóstico sombrio.� Hemocultura + (30%)� Liquido pleural + (50%)
� Radiológico:� Pneumonia lobar com hepatização� Broncopneumonia (por disseminação hematogênica
ou pela parede bronquiolar).
� Complicações:� Derrame pleural� Empiema (quando antibioticoterapia atrasada)� Pneumatoceles
� Tratamento:� Penicilina procaína (50.000 U/Kg/dia, IM 1x/dia) –
Se resistência intermediária aumentar para 100.000 ou 200.000 U/Kg/Dia.
� Amoxicilina (50 mg/Kg/dia, VO 8/8h por 7-10dias)� Alérgicos: Clindamicina ou Cloranfenicol.� Casos graves: Penicilina cristalina 100.000 – 200.000
U/Kg/Dia, EV 4/4h ou 6/6h por 10-14 dias.
� Mais comum acometer VAS.� Pode estar associada a Sarampo, Varicela e até
Escarlatina.� Clínica:
� Necrose da mucosa traqueobrônquica (Traqueite, Bronquite e pneumonite intersticial – formando úlceras)
� Derrame pleural é comum (volumoso e seroso) – as vezes serossanguinolento e até purulento.
� Restante semelhante à pneumocócica.
� Achados laboratoriais:� Antiestreptolisina sérica (Dx definitivo – isolamento
do Micro-organismo)
� Radiológico:� Broncopneumonia difusa� Geralmente, grande derrame pleural� Pneumatoceles podem ocorrer
� Tratamento� Penicilina G – 2 a 3 semanas.� Empiema – Toracocenteses e drenagem pleural
� Grave e rapidamente progressiva� Todas as idades:
� 30% tem menos de 3 meses� 70% menos de 1 ano
� Incomum em crianças hígidas:� Afecções dermatológicas (furunculose)� Internações, traumas.� Infecções supuradas (osteomielite)
� Clínica:� Infecção do Trato respiratório Superior pode
preceder� Febre alta, abrupta, pode persistir com ATBx� Dificuldade respiratória� Distúrbios GI: Vômitos, anorexia, diarreia, distenção
abdominal (íleo paralítico).
� Achados laboratoriais:� Leucocitose (predomínio de PMN)
� Radiológicos:� Broncopneumonia para derrame (50%) ou
piopneumotórax� Pneumatoceles (30%)� Abscesso pulmonar� Deve-se obter Rx Tórax em intervalos frequentes
� Tratamento:� ATBx
� Oxacilina ( 200mg/Kg/dia IV 6/6h)� Cefalotina (100 mg/Kg/dia IV 6/6h)� Clindamicina ( 40mg/Kg/dia IV 6/6h)� Resistência: Vancomicina (60 mg/Kg/dia IV 6/6h)� Duração: 21 dias
� Drenagem de coleção purulenta� Oxigênio
� Causa mais frequente em lactentes não vacinados anti-influenza.
� Clínica:� IVAS� Quadro insidioso� Perdura semanas
� Complicações:� Bacteremia� Pericardite� Celulite
� Pioartrose� Empiema� Meningite
� Padrão radiológico:� Lobar� Sem padrão muito típico
� Tratamento:� Empírico: Ceftriaxona ou cefuroxima� Resistência no antibiograma:
� Ampicilina (100mg/Kg/dia)
� Duração: 10 a 14 dias
� Pneumonia de Eaton� Incidência aumenta na adolescência
� 5 a 9 anos: 33%� 9 a 15 anos: 70%
� Infecções pouco contagiosas (mas é comum a infecção entre irmãos que moram juntos).
� Doença falciforme (Síndrome torácica aguda)� Sibilância em asmáticos� Bronquiolite
� Clínica:� Broncopneumonia� Gradual (pode ser abrupto)� Cefaleia� Mal-estar� Febre� Rinorreia� Dor de garganta� Coriza (incomum)� Progride para: rouquidão e tosse
� Complicações:� Otite média� Pericardite� Mioardite� Meningoencefalite� Eritema nodoso� Stevens-Johnson
� Achado laboratoriais:� Leucócitos normais� VHS aumentada� Crioaglutininas inespecíficas (50%) – desaparecem
em 6 semanas
� Padrão radiológico:� Inespecífico: Intersticial ou broncopneumonia.� Mais comum: Lobos inferiores
� Diagnóstico:� Nenhum dado isolado dá o Dx definitivo� Bem sugestivo se: Escolares ou adolescentes com
tosse proeminente� Crioaglutininas 1:64 ou anticorpos anti-M.
pneumnoniae sustentam o diagnóstico
� Tratamento:� Em geral, infecções são leves� Eritro, Claritro ou Azitromicina� Claritromicina 5mg/Kg/dia 12/12h por 10 dias� Azitromicina 10mg/kg/dia no 1º dia e depois 5
mg/kg/dia nos próximos 4 dias.� Erradicação de 100% dos pacientes
� < 2 meses: internar sempre.� Sat O2 < 92%, cianose.� Falha da tto ambulatorial.� Dificuldade respiratória.� Apnéia intermitente.� Impossibilidade de se alimentar.� Doença grave concomitante.� Incapacidade da família em tratar o paciente em
domicílio.� Sinal radiológico de gravidade.
� Dados clínicos-radiológicos� Clínico: Tosse e taquipneia em menores de 5 anos� Rx Tórax:
� Confirma� Avalia a extensão� Identifica complicações
� Vários estudos atuais contestam a utilidade em diagnóstico diferencial viral ou bacteriano.
� Indicador deficiente para orientar decisão terapêutica
� Leucograma: Pouco valor� Em pacientes internados� Pouco diferenciador de infecção viral ou bacteriana� Eosinofilia: Clamydia trachomatis
� PCR:� Pouca distinção entre bactéria ou vírus
(superposição)
� Hemocultura� 10%� Deve ser solicitada rotineiramente (ATBx e
antibiograma)
� Pesquisa de vírus� Para orientar as precauções de controle de infecção
hospitalar e uso indiscriminado de ATB
� Teste de aglutinação de látex� Identifica antígenos capsulares bacterianos� Não sofrem influencia de Antibióticos em até 5 dias
� ATB� Perfil estatístico (dificuldade em encontrar o agente
etiológico)
� Cuidados gerais:� Alimentação� Hidratação� Secreções (CI expectorantes, Higienização nasal)� Fisioterapia (Em secreção abundante e tosse ineficaz)� Oxigenioterapia (Sat O2 < ou = 92% ou PaO2 , 60
mmHg)� Derrame pleural: toracocentese
� ATB� Menores que 2 anos:
� Cobrir Streptococos grupo B, enterobactérias, listéria, pneumococo e S aureus
� Ampicilina + Aminoglicosídeo� Ampicilina + Cefalosporina de 3ª� C. trachomatis: Eritromicina� RN: Cefotaxima (Ceftriaxona pode causar encefalopatia
bilirrubínica – desloca a Bb da Alb)
� ATB� Maiores de 2 anos:
� Cobrir: Pneumococo e Haemophilus� Penicilina Procaína 50.000 U?Kg/dia, IM, 12/12h por 7
dias� Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 12/12h por 7 a 10 dias� Caso não haja melhora em 48h: Inibidores de
Betalactamase� Casos graves: Penicilina Cristalina ou ampicilina� Casos muito graves: Oxa + Cloranfenicol ou Oxa +
Ceftriaxone
• Pneumonia pneumocócica.
Qual a causa mais comum de pneumonia?
• Não. Apesar de raro na pneumocócica, sua elevada prevalência nos faz pensar nela como 1ª hipótese.
Na presença de derrame pleural, devo pensar sempre em S aureus?
• Sim, deve-se obter amostra para investigação diagnóstica.
É necessária a toracocentese em derrame?
• Idade (escolares e adolescentes), quadro arrastado, crioaglutininas, padrão radiológico geralmente intersticial.
O que nos faz pensar em pneumonia por Mycoplasma?