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PADRÃO TISS – Versão 3.00.00Troca de Informações na Saúde Suplementar

• Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDESGerência-Geral de Integração Setorial - GGISE

Gerência de Padronização e Interoperabilidade - GERPI

Padrão TISS - Versão 3.00.001

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Histórico


Consulta Pública

Normativo

Consulta Pública

Normativo

- Termo de Referência- Convênio com BID- Pesquisa e desenvolvimento de equipe

- Termo de Referência- Convênio com BID- Pesquisa e desenvolvimento de equipe

Oficin

asO

ficinas

Alterações de prazo e padrãoAlterações de

prazo e padrão

Primeira Pesquisa RADAR

Primeira Pesquisa RADAR

Último prazo Transação Eletrônica

Último prazo Transação Eletrônica

COPISSCOPISS

Terminologias (TUSS)

Medicina e Odontologia

Terminologias (TUSS)

Medicina e Odontologia

Consulta PúblicaNovo

Normativo

Consulta PúblicaNovo

Normativo

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

RN 30509/10/2012

RN 30509/10/2012

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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar

Objeto


dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde

Resolução Normativa nº 305

Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar

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Diretriz


A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde

A redução da assimetriade informações para obeneficiário de planoprivado de assistência àsaúde

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Finalidade


Padronizarações

administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança,

demonstrativos de pagamento e

recursos de glosas

Subsidiarações da ANS de

avaliação e acompanhamentodas operadoras

Compor o RegistroEletrônico de Saúde

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Agentes de troca dos dados


ANS

PRESTADOR

CONTRATANTEINDIVIDUAL

CONTRATANTEPOR ADESÃO

CONTRATANTEEMPRESARIAL

BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO

OERADORA

OPERADORA

BENEFICIÁRIO

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Rede geradora do dado e Escopo


Rede de serviços de

saúde contratada,

referenciada ou credenciada,

de forma direta ou indireta

Rede própria da operadora; de entidade ou

empresa controlada pela operadora; de entidade ou

empresa controladora da

operadora e profissional

assalariado ou cooperado da

operadora.

Abrange a troca dos dados de

atenção à saúde, gerados na modalidade

reembolso das despesas

assistenciais ao beneficiário de

plano privado de assistência à

saúde, no envio de informação

das operadoras para a ANS.

Não abrange o envio de

informação do beneficiário

para a operadora

com a finalidade de

solicitação de reembolso

das despesas assistenciais.

Não abrange os dados referentes aos eventos de

atenção à saúde oriundos de

ressarcimento ao Sistema

Único de Saúde - SUS.

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Componentes do Padrão TISS


IORGANIZACIONAL

(regras operacionais)

IICONTEÚDO

E ESTRUTURA(arquitetura dos dados

IIIREAPRESENTAÇÃO

DE CONCEITOSEM SAÚDE

(terminologias)

IVSEGURANÇA

E PRIVACIDADE(requisitosde proteçãodos dados)

VCOMUNICAÇÃO

(meios e métodos)

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I. Nomeação da versão e data de atualização;

II. Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;

III. Definições, regras de uso e Plano de contingência;

IV. Regras de atualização;

V. Outras regras operacionais.

Parágrafo único. O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários

estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção

temporária das trocas eletrônicas.

Componente: Organizacional

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Componente OrganizacionalProcessos padronizados

• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e opme)• Comunicação de internação/alta• Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os beneficiários

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Componente OrganizacionalProcessos de implementação obrigatória

• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e opme)• Comunicação de internação/alta• Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os beneficiários

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Guia de Solicitação de Internação

Componente OrganizacionalVinculação de guias

SOLICITAÇÃO

DE

INTERNAÇÂO

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPME

RESUMO

DE

INTERNAÇÂO

HONORÁRIO

INDIVIDUAL

SP/SADT

PRORROGAÇÃO DE

INTERNAÇÃO OU

COMPLEMENTAÇÃO12

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Guia de SP/SADT


SP/SADT

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPME

RESUMO DE

INTERNAÇÂO

OU

SP/SADT

Número da guia principalNúmero da guia referenciada

Número da guia referenciada

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)

Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.

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Guia de Resumo de Internação


RESUMO DE

INTERNAÇÃO

SOLICITAÇÃO

DE INTERNAÇÃO

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)

Número da guia referenciada

Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.

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Guia de consulta


CONSULTA

Sem vinculação

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Vinculação entre guias

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Comprovação de recebimento das mensagens

A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo númerode protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guiasenviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadoraquando for o caso.

•Mensagem de lote guias (cobranças)

•Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme)

•Mensagem de recurso de glosas

Outras regras operacionais

•A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.•A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.

•A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.

Componente OrganizacionalOutras regras

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Padrão TISS

Componente de Conteúdo e Estrutura

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Componente: Conteúdo e estrutura

Estabelece a arquitetura dos dados

utilizados nas mensagens e no plano de

contingência, para coleta e disponibilidade

dos dados de atenção à saúde.

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Componente de Conteúdo e EstruturaFormato de Apresentação

• Lista das mensagens;

• Legendas das mensagens;

• Layout das guias e formulários;

• Legendas das guias e formulários.

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Componente de Conteúdo e EstruturaLegendas

• O nome do termo é a chave única de identificação do mesmo no padrão TISS;

• O tipo de dado informa se o termo é representado por um campo do tipo data, hora , string

ou numérico;

• O tamanho informa a quantidade máxima de dígitos/caracteres para a representação do

dado;

• O formato informa a representação do dado, em determinados tipos de dados. Exemplo:

AAAAMMDD para datas ou HH:MM:SS para hora;

• A descrição do termo na legenda é um texto com o significado do termo;

• A condição de preenchimento identifica quando deve ser informado o conteúdo do termo.

• O número do campo na guia identifica a posição do termo na guia em papel;

• O nome do campo na guia identifica como está impresso a identificação do termo na guia

em papel;

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Componente de Conteúdo e EstruturaLegendas

As condições de preenchimento dos campos são:

• Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente;• Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição;• Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.

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Componente de Conteúdo e EstruturaDestaques


• Exclusão do CID na consulta e SP/SADT;

• Inclusão de indicação de Atendimento à RN - Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656,

de 03 de junho de 1998.

• Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe;

• Cobrança de honorário individual - vinculação do campo “Grau de Participação” para

a linha do procedimento realizado;

• Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais no Anexo de Outras Despesas;

– Registro do material na ANVISA

– Código de referência no fabricante

– Número de autorização de funcionamento da empresa

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• Aprimoramento do processo de demonstração de contas e

pagamentos – fornecido um protocolo ao prestador;

• Conciliação das contas dos prestadores de serviços de saúde

– explicitado o número da guia atribuído pela operadora.

– explicitado o número do lote e o seu correspondente na

operadora, número do protocolo.

• Possibilidade de assinatura eletrônica nas mensagens

– no cabeçalho das mensagens

– em cada guia

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• Solicitação detalhada de quimioterapia

• Solicitação detalhada de radioterapia

• Solicitação detalhada de materiais e OPME

• Processo de recurso de glosas - fornecido um

protocolo de entrega dos recursos de glosas ao

prestador;

• Informações para a ANS

• Informações para os beneficiários

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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência


Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.

Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações

devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde.

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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência - Formulários padronizados


• Cobrança de consulta• SP/SADT (solicitação e

cobrança)• Cobrança de Honorário

Individual• Cobrança de outras despesas• Anexo de solicitação de

quimioterapia• Anexo de solicitação de

radioterapia• Anexo de solicitação de OPME

• Solicitação de internação

• Solicitação de prorrogação de internação

• Demonstrativo de análise de contas

• Demonstrativo de pagamento

• Recurso de glosa

• Tratamento odontológico (solicitação e cobrança)

• Anexo de situação inicial –odontologia

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• Recebimento de lote de cobrança• Recebimento de lote de anexos• Solicitação de demonstrativo de retorno• Solicitação de status de protocolo• Situação do protocolo• Solicitação do status do pedido de

autorização• Situação do pedido de autorização• Verificação de elegibilidade de beneficiário• Resposta de elegibilidade de beneficiário

Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados

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Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados


• Solicitação de cancelamento de guia

• Recibo de cancelamento de guia

• Comunicação de internação/alta de beneficiário

• Recibo de comunicação de internação/alta debenficiário

• Solicitação de status de recurso de glosa

• Resposta de solicitação de status do recurso deglosa

• Envio de dados para a ANS

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Padrão TISS

Componente de Representação de Conceitos em Saúde

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Art. 11 - Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planosprivados de assistência à saúde e os prestadores de serviços desaúde devem atender as normas de aplicabilidade vigentes e definidaspelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela AgênciaNacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.

Componente: Representação de Conceitos em Saúde

Estabelece o conjunto de termos para identificar os

eventos e itens assistenciais na saúde suplementar,

consolidados na Terminologia Unificada da Saúde

Suplementar - TUSS.

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� Compete à ANS estabelecer a TUSS

• Poderá contar com o auxílio de entidades de referência

• Novos termos serão objeto de análise do COPISS

e da área de padronização

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Componente OrganizacionalEntidades de referência


As entidades de referência são aquelas destinadas a validar proposições de alterações do Padrão TISS e dirimir dúvidas técnicas.

• Associação Médica Brasileira (AMB) Termos de medicina;

• Conselho Federal de Odontologia (CFO) Termos de odontologia;

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Termos de medicamentos,

materiais, próteses e órteses;

• Confederação Nacional de Saúde (CNS) Termos de diárias, taxas e gases

medicinais;

• Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) Requisitos de

segurança e privacidade das informações.

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� Termos não constantes da TUSS - Operadora pode

estabelecer em tabela própria

• solicitar inclusão na TUSS

• vedado o uso em tabela própria de termos da TUSS

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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS


Nº Descrição

18 Diárias, taxas e gases medicinais19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)20 Medicamentos22 Procedimentos e eventos em saúde23 Caráter do atendimento24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)25 Código da despesa26 Conselho profissional27 Débitos e créditos28 Dentes29 Diagnóstico por imagem30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)31 Estadiamento do tumor32 Faces do dente33 Finalidade do tratamento34 Forma de pagamento35 Grau de participação

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Nº Descrição

37 Indicador de débito ou crédito38 Mensagens (glosas, negativas e outras) – OPS não cria mensagens39 Motivo de encerramento40 Origem do evento de atenção à saúde41 Regime de internação42 Regiões da boca43 Sexo44 Situação inicial do dente45 Status da solicitação46 Status do cancelamento47 Status do protocolo48 Técnica utilizada49 Tipo de acomodação50 Tipo de atendimento

51 Tipo de atendimento em odontologia52 Tipo de consulta

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Nº Descrição

53 Tipo de demonstrativo54 Tipo de evento de atenção à saúde55 Tipo de faturamento 56 Tipo de guia57 Tipo de internação58 Tipo de quimioterapia59 Unidade da federação60 Unidade de medida61 Via de acesso62 Via de administração

63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS

64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS

87 Tabelas de domínio90 Tabela Própria Pacote Odontológico00 Tabela própria das operadoras

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� Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665

termos

� Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos

� Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos

� Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409 termos

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Padrão TISS

Componente de Segurança e Privacidade

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Componente: Segurança e Privacidade

Estabelece requisitos de segurança e privacidade

• assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e

confidencialidade dos dados;

• baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente

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Componente de Segurança e PrivacidadeCondição de Utilização


Requisitos com condição de utilização

• Obrigatório;

• Recomendado;

• Opcional.

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Componente de Segurança e PrivacidadeRequisitos


� Autenticação do usuário

� Registro de log de acessos e tentativas de acessos

� Qualidade e segurança das senhas

� Controles de segurança na sessão de comunicação

� Estabelecimento de critérios para certificados digitais das

operadoras

� Possibilidade de assinatura digital do prestador

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Padrão TISS

Componente de Comunicação

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Componente: Comunicação

Estabelece meios e métodos de comunicação

• apresentado na forma de arquivos de schemas XML

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� A operadora deve dispor Webservices e Portal

� O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha

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Art 18 - Parágrafo único - Não pode importar em

descontinuidade do atendimento assistencial ao beneficiário.


� Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que atenda às normas do Padrão TISS

� Na interrupção das transmissões � usar o plano de contingência

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Padrão TISS

Versionamento

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Versionamento do padrão


• A versão do Padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cincocomponentes.

• A versão do componente de Comunicação do Padrão TISS é descrita no formatoXX.YY.ZZ., onde:

– A 1ª e 2ª posições (XX) indicam o primeiro bloco da identificação da versão, eserá modificado quando ocorrer a inclusão de uma nova mensagem/legenda.

– A 3ª e 4ª posições (YY) indicam o segundo bloco da indicação da versão e serámodificado quando ocorrer alteração nas mensagens/legendas existentes.

– A 5ª e 6ª posições (ZZ) indicam o último bloco da identificação da versão e serámodificado na correção de um erro em qualquer mensagem/legenda.

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Padrão TISS

Disponibilidade dos dados

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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Disponibilidade dos dados


Art. 19 - Dados para a ANS - estabelecidos nos componentes do

Padrão TISS

Parágrafo único - O envio dos dados do Padrão TISS à

ANS não exime as operadoras de planos privados de

assistência à saúde da obrigação de apresentar

documentação comprobatória da veracidade das

informações prestadas, bem como de quaisquer outros

documentos e informações que a ANS vier a requisitar.

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Padrão TISS

Obrigações

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Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarDas Obrigações


Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica

e obrigatoriamente na versão vigente.

Art. 8º - Às operadoras é vedado

I - alterar o padrão TISS

II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP-

Brasil

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Obrigado!

COMISSÃO DE ESTUDOS – TISS

[email protected] Feira de Santana

Antonio RomaGerente de TI e Coordenador TISS

(75) 2102-2518

[email protected] Feira de Santana

Raimundo PaimCoordenador de TI e Suplente TISS

(75)21022501

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