Padrão TISS - 2007 Odontologia Odontologia. Padrão TISS - 20072 O mercado atual O objetivo da...

Padrão TISS - 2007

OdontologiaOdontologia

Padrão TISS - 20072

O mercado atualO mercado atual

O objetivo da pesquisa Radar TISS é acompanhar a implantação do padrão TISS pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e pelos prestadores de serviços de saúde. Busca orientar, dessa forma, novos estudos e planos de ação da ANS e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar (COPISS).

É intenção da ANS reproduzir a pesquisa semestralmente, inclusive abrangendo as operadoras odontológicas.


Volume de guias trocadasVolume de guias trocadas

54,5%

33,8%

2,1%

5,8%

2%

1,9%

SP/SADT Consulta Outras DespesasHonorário Individual Sol. Internação Resumo Internação

As operadoras participantes da pesquisa trocaram aproximada-

mente 26 milhões de guias com prestadores, em outubro de 2007. Deste montante, as guias de “SP/SADT” e “Consulta” representaram mais de 88% das trocas ocorridas.


Relacionamento eletrônico das Relacionamento eletrônico das Operadoras, por Tipo de PrestadorOperadoras, por Tipo de Prestador

21,1% 20,3%

34,8%36,1%

66,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Laboratórios Pronto Socorro ConsultóriosI solados

ClínicasEspecializadas

Hospitais

37,8%

Quando as operadoras relacionam-se com sua rede de “Laboratórios”, elas o fazem de forma eletrônica em 66,5% das vezes. No outro extremo, temos que quando estas operadoras se relacionam com os “Hospitais”, apenas em 20,3% das vezes isto ocorre de forma eletrônica.

Os consultórios isolados se relacionam de forma eletrônica com as operadoras da pesquisa, em 34,8% das vezes.


Troca Eletrônica, por RegiãoTroca Eletrônica, por Região

60,2%

42,6% 40,8%

27,8%

22,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sul Nordeste Sudeste Centro- Oeste Norte

41%

Observa-se significativa variação na troca eletrônica entre as cinco regiões do país. A região Sul apresenta um elevado percentual de troca eletrônica (60,2%), a região Norte (22,3%), encontra-se bem abaixo da média do país.


Troca Eletrônica, por ModalidadeTroca Eletrônica, por Modalidade

61%

32%

25%

19%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

CooperativaMédica

Medicina deGrupo

Seguradora Filantropia Autogestão

41%

As Cooperativas Médicas atingiram um percentual bastante representativo de trocas eletrônicas, 60,6%. Por seu turno, as Autogestões ainda possuem um percentual de trocas manuais elevado, superior a 80%. A média do total de trocas eletrônicas foi de 41,4%, mas, dentre todas as modalidades de operadoras, somente as Cooperativas Médicas superaram este valor.


Troca Eletrônica, por Porte de OperadorasTroca Eletrônica, por Porte de Operadoras

47%

41%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Médio Porte Grande Porte Pequeno Porte

41%

Observa-se uma distribuição homogênea no percentual de troca eletrônica entre estas categorias. As operadoras de médio porte apresentaram um percentual um pouco mais elevado (46,8%), em comparação aos outros dois grupos. As operadoras de grande porte apresentaram um percentual coincidente com a média das trocas eletrônicas (41,4%).

Nota: O porte das operadoras é definido no Art. 2° da RN 159 de 03 de julho de 2007: XII – operadora de pequeno porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários inferior a vinte mil;

XIII – operadora de médio porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários entre vinte mil e cem mil; e

XIV – operadora de grande porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários superior a cem mil beneficiários.


O mercado atual - Odontologia*O mercado atual - Odontologia*

• Os beneficiários de planos odontológicos representam 12,92% da saúde suplementar (3,6% da população da brasileira).

• Os beneficiários de Cooperativas odontológicas e Odontologias de Grupo somam 9.414.491.

• Predomínio de planos coletivos (84,7%)

• A maioria dos beneficiários está na faixa de 20 a 39 anos (4.316.381), com ligeiro predomínio das mulheres.

• 63,5% dos beneficiários estão na região Sudeste.

• Modalidades: OG (62,3%), Coop.Odontol. (22,9%), seguradoras (7,2%) e MG (6,8%) e autogestão, filantrópicas e Coop. Médicas (0,9%).

*Dados de 03/2008


O mercado atual - Odontologia*O mercado atual - Odontologia*

• Maior crescimento no plano exclusivamente odontológico em relação ao plano de assistência médica com odontologia

• Projeção para dezembro/2008: 10 milhões de vínculos aos planos exclusivamente odontológico

• 66% dos beneficiários aderiram ao plano exclusivamente odontológico nos últimos 3 anos; 25% no último ano.


Relação dentista pacienteRelação dentista paciente

4 indicadores como medida de qualidade da relação com o paciente:

— comunicação (atenção ao paciente, aconselhamento, explicações claras): próxima ou remota

— tratamento interpessoal (respeito, paciência, tempo): não somente pessoalmente – face-to-face

— conhecimento (da vida do paciente, responsabilidade no trabalho e casa, paciente como um todo): adquirido eletronicamente ou não

— confiança (integridade, competência, segurança)


Relação dentista pacienteRelação dentista paciente

Como? comunicação e tecnologia da informação em saúde

— aplicações por Web: opções de tratamento— email— agendamento on-line— Electronic Oral Health Record (EOHR) – informações clínicas

centralizadas— Personal Oral Health Record (POHR)— aplicações administrativas: registro do paciente, faturamento,

alertas— imagem digital


E-healthE-health

eHealth é o uso da tecnologia da informação e comunicação (TIC) para a saúde. Atualmente é reconhecida como uma das áreas de maiores

crescimentos na saúde...


Iniciativas de alguns países...Iniciativas de alguns países...

• Inglaterra (NHS - Connected for Health CfH) – 2005 - políticas de TI para o sistema nacional: acesso mais rápido, prescrição, registro eletrônico do paciente, troca de informação entre os profissionais de saúde, consentimentos do paciente, pagamento por performance;

• Bélgica: Cartão (e-Id) meta para 2009; certificação para os sistemas de RES; identificação para os prestadores em andamento

• Suécia: Leis e regulação 1- estrutura de padrões de informação; 2- infraestrutura técnica (identificação,autenticação, rede); 3 - RES, sistemas adiministrativos e de apoio à decisão; 4 - informação fácil para os cidadãos

• Alemanha: em julho de 2005 foi anunciada estratégia nacional de TI em saúde: meta de modernização do sistema de saúde: centrados no paciente, redução de custos, qualidade; Cartão Eletrônico, prescrição eletrônica


Iniciativas de alguns países...Iniciativas de alguns países...

França AlemanhaBélgica

Exemplo de boas práticas:•Holanda: identificação do paciente, prestador de serviço e fontes pagadoras•França: smart card com histórico médico e dados sociais•Alemanha: o cidadão pode voluntariamente armazenar dados pessoais de saúde no seu cartão•Turquia: identificação do médico com assinatura digital desde 2004


Padrão TISS - odontologiaPadrão TISS - odontologia

OdontologiaOdontologia


Breve Histórico - TISSBreve Histórico - TISS

Grupo de trabalho COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006

Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)

desde agosto de 2006

Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;


COPISS - OdontologiaCOPISS - Odontologia

• Instância colegiada e consultiva que têm como finalidade promover o desenvolvimento e aperfeiçoamento do padrão TISS e da troca eletrônica de informações.

• Processo participativo e democrático• Participantes: - ANS - Segmento de autogestão- Empresas de Odontologia de Grupo - Cooperativas Odontológicas- Prestadores de serviço - Seguradoras especializadas


COPISS - OdontologiaCOPISS - Odontologia

G rup o d e p a drõ es de co n te úd o e es tru tu ra

G rup o de pa d rõ e s d e re pre sen taçõ es de con ce itos

G rup o d e pa drõ es d e com un icação

G rup o de pa d rõ e s d e seg u ran ça

G ru po co o rde n ad or


Padrão TISS Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Conteúdo e Estrutura

• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas

- Revisão da literatura existente;

- Análise das guias já existentes no mercado;

- Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;

• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento das Guias odontológicas

• 3ª fase: Padronização da Terminologia dos Procedimentos Odontológicos – CFO /FIPE (TUSS)


Análise das Guias existentes no mercadoAnálise das Guias existentes no mercado


Padrão TISSPadrão TISS- Implantação -- Implantação -

Prazos - Grupo 3

- Clínica radiológica em odontologia

- Consultório odontológico isolado

- Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que preste serviços em consultórios

Implantação do padrão Conteúdo Estrutura:

- 31 de maio de 2008

Implantação do padrão de Comunicação e Segurança:

- 30 de novembro de 2008


Padrão TISS Padrão TISS - Revisão -- Revisão -

Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante:

- Redução de custos administrativos;

- Aumento da eficiência, eficácia e efetividade

- Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e Ministério da Saúde

- Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde.


Guias OdontológicasGuias Odontológicas

Padrão TISS Odontologia

-Guia de Tratamento Odontológico-Anexo da Guia de Tratamento odontológico-Guia de SP/SADT-Demonstrativo de pagamento


Guia de Tratamento Odontológico - GTOGuia de Tratamento Odontológico - GTO

Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.


GTO - Demonstrativo de PagamentoGTO - Demonstrativo de Pagamento

Os Demonstrativos de Pagamento são documentos obrigatórios enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias e seu pagamento ou não, no período considerado.


Anexo da GTOAnexo da GTO

Descreve a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios como em clínicas;

Sua utilização é opcional;


SP/SADTSP/SADT

Destina-se à solicitação de exames complementares pelos cirurgiões-dentistas.

Trata-se da mesma guia utilizada nos planos médico-assistenciais.


Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias

Situação 1: GTO utilizada somente para cobrança

Guia de Trat. odontológico

Anexo

Demonstrativo de pagamento

Cirurgião-Dentista Operadora

Opcional



Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança

Cirurgião-Dentista

OperadoraGuia de

Trat. odontológico

Anexo

Opcional

1º Processo: Solicitação



Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança

Cirurgião-Dentista Operadora

Demonstrativo de pagamento

Guia de Trat. odontológico

2º Processo: Cobrança



Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT

1º Processo: Solicitação do Exame

Cirurgião-Dentista

LaboratórioSP/SADT

Operadora

(Autorização Prévia)Se necessária



Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT

2º Processo: Cobrança

Laboratório Operadora

SP/SADT Demonstrativo de pagamento


GuiasManual para o preenchimento das guiasManual para o preenchimento das guias

• Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia

• Objetivos do manual

Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e operadoras de planos privados de saúde no preenchimento uniforme das guias do padrão TISS.

• O manual está disponibilizado no site da ANS (www.ans.gov.br)


• Comitê Técnico do CFM

• AMB – estudo para a adoção da CBHPM como tabela de terminologia padrão

• Reunião com os demais Conselhos profissionais: levantamento de tabelas de terminologia de procedimentos

• Aproximação da ANVISA: estudos sobre registros de OPM

• ABTN e ISO TC 215

ConvergênciasConvergências


Manutenção do PadrãoManutenção do Padrão

• Revisões do Grupo Técnico de Odontologia do COPISS Ajustes nos formulários Ajustes nos manuais Ajustes nas tabelas de domínio

• Estudos sobre nomenclatura / classificação e registro de produtos

• Trabalho de consolidação das tabelas de terminologia utilizadas no mercado

Grupo de Terminologia do COPISS COPISS junto com os Conselhos Profissionais


Manutenção do PadrãoManutenção do Padrão

• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança Pequenos acertos na estrutura eletrônica com o objetivo de

facilitar a implantação Grupo técnico do COPISS avaliando as questões enviadas pelo

mercado Adequação da parte odontológica Discussões sobre segurança e sigilo Discussões sobre Certificação Digital TISSnet – Mudanças constantes

• Constantes atualizações do hotsite do TISS com manuais, documentações e incremento do ‘Perguntas mais Freqüentes’


Avaliação da Implantação do Avaliação da Implantação do Padrão TISS no MercadoPadrão TISS no Mercado

• Percepção da ANS frente ao processo de implantação do mercado

• Sentinelas da Implantação COPISS – representantes do mercado Feedback do mercado Radar TISS

• Canais de comunicação com o mercado Hotsite TISS Fórum Datasus (discussão entre o mercado)


Próximos PassosPróximos Passos

• Nova Resolução Normativa Criação do Profissional TISS dentro das operadoras,

responsável por atendimento a Rede Credenciada e servir de canal de comunicação com a ANS

Requisitos mínimos para as páginas web das operadoras

• Finalização das tabelas de terminologia Trabalho conjunto ANS, ANVISA, COPISS, Conselhos

Profissionais e AMB


Próximos PassosPróximos Passos

• Revisão do Padrão de Conteúdo e Estrutura Análise dos campos opcionais Revisão da usabilidade dos formulários

• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança Adequação ao padrão de conteúdo e estrutura –

odontologia Adequação das tabelas de domínio Ajustes necessários ao bom funcionamento

Padrão TISS - 2007

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