Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2010.12.14 18:27:41 Z

NMERO: 014/2010 DATA: ASSUNTO:

14/12/2010

Orientaestcnicassobreaavaliaodadornascrianas Todososprofissionaisdesadequetratamcrianas. DirecodeServiosdePrevenoeControlodaDoena;CoordenadordaComisso NacionaldeControlodaDor:helenam@dgs.pt;jmromao@netcabo.pt

PALAVRASCHAVE: Dornacriana;avaliao;escalasdeavaliao PARA: CONTACTOS:

Nos termos da alnea c) do n. 2 do artigo 2. do Decreto Regulamentar n. 66/2007, de 29 de Maio,naredacodadapeloDecretoRegulamentarn.21/2008,de2deDezembro,estaDireco Geralrecomendaocumprimentodasorientaestcnicasabaixodescritasreferentesavaliao dadornascrianasdos0aos18anos.

IAVALIAODADORNASCRIANASAscrianasdiferemnaformacomorespondemaeventosdolorosos.Aosfactoresdevariabilidade individualsomamseosfactoresrelacionadoscomocontextodador,peloqueaavaliaodeveser sempremultifacetada. 1.Orientaesgerais: Considerasecomonormadeboaprticanaavaliaodador: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Acreditarsemprenacrianaquereferedor; Privilegiaraautoavaliaoapartirdos3anos,semprequepossvel; Dartempocrianaparaexpressarasuador; Tersemprepresenteocomportamentohabitualdacrianaoudeumacrianasemdorda mesmaidade; Dialogarcomacriana(apartirdos3anos)/pais/cuidadorprincipal,observaracriana eutilizaruminstrumentodeavaliaodador; Realizarahistriadedornaadmissodacrianaaohospitalenaprimeiraconsulta; Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana, excepto se a situaoclnicajustificaramudana; Utilizardeformarigorosaasinstruesmetodolgicasespecficasdecadainstrumento; Emsituaodedorintensadarprioridadeaotratamentoemdetrimentodasuaavaliao.

Orientaesespecficas: 2.1.Histriadador: Consistenacolheitadeinformaoquepermitaorientaraavaliaoeocontrolodadorutilizando todasasfontesdeinformaodocumentaisdisponveis,aliadaobservaoeentrevistadospais /cuidador principal e da criana a partir dos 3 anos. Esta colheita deve ser realizada logo que possvelconsiderandoosseguintesparmetros:DIRECOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:geral@dgs.pt|www.dgs.pt

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a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Caractersticasdador(localizao,intensidade,qualidade,durao,frequnciaesintomas associados); Factoresdealvioedeagravamento; Usoeefeitodemedidasfarmacolgicasenofarmacolgicas; Formasdecomunicar/expressarador; Experinciasanteriorestraumatizantesemedos; Habilidadeseestratgiasparaenfrentaradoreoutrosproblemasdesade; Comportamentodacrianaeambientefamiliar; Efeitosdadornavidadiria; Impactoemocionalesocioeconmico.

2.2.Avaliaodaintensidadedador: Consiste em quantificar a sensao dolorosa atravs de instrumentos vlidos, seguros e clinicamente sensveis, tendo em ateno o tipo de dor, situao clnica e idade da criana. Apesardeexistireminstrumentosparaasvriasidadespeditricasesituaesclnicas,noexiste umasoluouniversalmenteaceite. Estaavaliaodeveserfeitadeformaregularesistemticaatodasascrianas,desdeoprimeiro contacto:nocasodacrianainternada,aavaliaodeveserfeita,pelomenos,umavezemcada turnodetrabalho(8horas). O registo deve ser complementado no processo clnico com informao qualitativa de outros aspectos considerados teis para interpretar a dor na criana, uma vez que a maioria destas escalasavaliaaintensidadedador. De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomendase a utilizao dos seguintes instrumentos1: Recmnascidos a) b) c) d) EDIN(chelledeDouleuretdInconfortduNouveauN).DerefernciaparaUnidadesde CuidadosIntensivosNeonatais; NIPS(NeonatalInfantPainScale).Maisapropriadaparaprematuroserecmnascidosde termo; PIPP(PrematureInfantPainProfile).tilparaaavaliaodadoremprocedimentos; NPASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). til para recmnascidos em ventilaoassistida.

Menoresde4anosoucrianassemcapacidadeparaverbalizar FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability). Entre4e6anos a) b)1

FPSR(FacesPainScaleRevised).Vlidaapartirdos4anos; EscaladefacesdeWongBaker.Vlidaapartirdos3anos.

Escalasdeavaliaodadoremanexo

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Apartirde6anos a) b) c) d)

EVA(EscalaVisualAnalgica); EN(EscalaNumrica); FPSR(FacesPainScaleRevised); EscaladefacesdeWongBaker.

Crianacommultideficincia FLACCR(Face,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityRevised) Outrosinstrumentosdeavaliaopodemserutilizadosparasituaesmuitoparticulares,desde quevlidos,fiveis,sensveis,especficosecomutilidadeclnica. Todososserviosprestadoresdecuidadosdesadedevemelaborar,paracadainstrumentode avaliaoqueutilizam,umalgoritmodetratamentoemfunodaintensidadedador.Considera secomocritriodeboaqualidadedecuidadosnocontrolodadorqueaintensidadedadorse mantenhainferiora3/10(dorligeira).

IIFUNDAMENTAOA preocupao com a dor das crianas resulta do reconhecimento que as crianas tm dor, guardammemriadadorequeadornotratadatemconsequnciasalongoprazo.Aavaliaoda dor nas crianas revestese de particularidades que obrigam a considerla separadamente de outrosgruposetrios. AinvestigaonareadaNeurobiologiademonstraqueasviasnervosasascendentesnecessrias experinciadedorestopresentesnavidafetalapartirdas20semanasdegestaoetotalmente desenvolvidas por volta das 28 semanas de gestao. Em contrapartida, as vias de controlo descendente so ainda imaturas, da resultando, nos recmnascidos pretermo, uma hipersensibilidadeaosestmulosdolorosos. Asexperinciasprecoceserepetidasdedornoperodoneonatalparecemexercerinflunciasobre as experincias posteriores de dor, quer no que respeita sensibilidade dolorosa, quer no que respeitaformadelidarcomostress. Apesar de ser possvel avaliar e tratar a dor das crianas, existe um hiato entre o conhecimento existenteeoqueefectivamentepostoemprtica.Umestudopublicadoem2008,realizadono Hospital for Sick Children de Toronto, sobre a prevalncia da dor nas crianas hospitalizadas, mostra que, nas 24 horas precedentes ao inqurito, apenas 27% das crianas tinham registo da avaliao da dor, apesar de 64% das crianas entrevistadas relatarem ter tido dor moderada ou intensa. OProgramaNacionaldeControlodaDor(PNCDor),aprovadoporDespachodaMinistradaSade de8deMaiode2008,prev,nassuasestratgiasdeinterveno,acriaoedivulgaojuntodos profissionais de sade de orientaes tcnicas e a implementao de programas eficientes de

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avaliao e tratamento, com o objectivo da melhoria efectiva da qualidade de vida dos doentes comdor. A Circular Normativa n 09/DGCG, de 14 de Junho de 2003, equipara a dor a 5 sinal vital e considera como norma de boa prtica a avaliao e o registo regular da intensidade da dor em todososserviosprestadoresdecuidadosdesade. Assim,aemanaodapresenteOrientaoteveemconsideraoque: 1. Adorumaexperinciapessoal,multidimensional,desagradvel,comgrandevariabilidade na sua percepo e expresso, sem indicadores especficos e que acompanha, de forma transversal,ageneralidadedassituaesquerequeremcuidadosdesade. 2. A avaliao da dor permite identificar e reconhecer a criana com dor, objectivar um fenmeno por natureza subjectivo, uniformizar a linguagem dentro da equipa de sade facilitando a tomada de decises homogneas, adaptar de forma personalizada o seu controloeavaliaraeficciadasintervenesesuacorrecoemtempotil. 3. A gesto adequada da dor nos servios de sade , actualmente, considerada pelas entidades acreditadoras, a nvel internacional, como padro de qualidade, e passa pela necessidadedeimplementaodeprogramasdemelhoriacontnuadaavaliaodadornas crianas.4.

Ocontrolodador,cujosucessodependedasuaavaliaoereavaliaosistemticas,um dever dos profissionais de sade e um direito das crianas consignado, entre outros, na CartadaCrianaHospitalizada.DirecoGeral da Sade. A Dor como 5. sinal vital: Registo sistemtico da intensidade da Dor. Circular Normativan.9.DGS/DGCG2003. FitzgeraldM.Thedevelopmentofnociceptivecircuits.NatRevNeurosci2005Jul;6(7):50720. GrunauRE,HolstiL,PetersJWB.Longtermconsequencesofpaininhumanneonates.SeminarsinFetaland NeonatalMedicine2006Aug;11(4):26875. Kelly AM. Integrating Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards Into Pain ManagementPractices.HomeHealthCareManagement&Practice2003;15(3):2316. OrdemdosEnfermeirosCdE.Dor:guiaorientadordeboaprtica.2008.s.l.,OrdemdosEnfermeiros. Pereira da Silva T, Justo da Silva L. Escalas de avaliao da dor utilizadas no recmnascido. Acta Medica Portuguesa2010;23(3):43754. TaddioA,KatzJ.Theeffectsofearlypainexperienceinneonatesonpainresponsesininfancyandchildhood. PaediatrDrugs2005;7(4):24557. Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Pain in hospitalized children: a prospective crosssectional survey of pain prevalence,intensity,assessmentandmanagementinaCanadianpediatricteachinghospital.PainResManag 2008Jan;13(1):2532. vonBaeyerCL,SpagrudLJ.Systematicreviewofobservational(behavioral)measuresofpainforchildrenand adolescentsaged3to18years.Pain2007Jan;127(12):14050.

BIBLIOGRAFIA

FranciscoGeorge DirectorGeraldaSade

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ANEXO ESCALAS DE AVALIAO DA DOR

ECHELLEDEDOULEURETDINCONFORTDUNOUVEAUN(EDIN)DATA

IDENTIFICAO

HORA

0Rostocalmo

1Caretaspassageiras: sobrancelhasfranzidas/ lbioscontrados/queixo franzido/queixo trmulo.

2Caretasfrequentes, marcadasou prolongadas

3Crispaopermanenteou faceprostrada,petrificada oufaceacinzentada

ROSTO

CORPO

Corpocalmo

Agitaotransitria, geralmentecalmo

Agitaofrequente, masacalmase

Agitaopermanente: crispaodasextremidades erigidezdosmembrosou motricidademuitopobree limitada,comcorpoimvel

SONO INTERACO RECONFORTO

Adormece facilmente,sono prolongado,calmo Atento

Adormecedificilmente

Acordaespontneae frequentemente,sono agitado

Noadormece Recusaocontacto,nenhuma relaopossvel.Gritoou gemidosemamenor estimulao Inconsolvel.Suco desesperada

Apreensopassageirano Contactodifcil,grito momentodocontacto menorestimulao Acalmaserapidamente comcarcias,comavoz ouchupeta Acalmase dificilmente

Semnecessidadede reconforto

PONTUAOTOTAL

DebillonT,SgaggeroB,ZupanV,TresF,MagnyJF,BouguinMA.Smiologiedeladouleurchezleprmatur.ArchPediatr1994;1:108592. BatalhaL,SantosLA,GuimaresH.Avaliaodedoredesconfortonorecmnascido.ActaPediatrPort2003;34(3):15913..

NIPS (NeonatalInfantPainScale)Expresso facial

Face serena, expresso neutra

DESCRIO

1 - Careta Choro 0 Ausente 1 Choramingo 2 Choro vigoroso Respirao 0 - Relaxada 1 Mudana na respirao Braos 0 Relaxados/Controlados 1 Flexionados/Estendidos Pernas 0 Relaxadas/controladas 1 Flexionadas/Estendidas Estado de viglia 0 Dorme/calmo 1 - Agitado

0 Relaxada

Msculos faciais tensos, sobrancelhas, queixo e maxilares enrugados (expresso facial negativa nariz, boca e sobrancelha).

Sereno, no chora. Choraminguo brando, intermitente. Gritos altos, agudos, contnuos, que vo aumentando de intensidade. (NOTA: O Choro silencioso pode ser detectado se o RN estiver entubado e evidenciado por um movimento bvio facial e local.

Padro normal para o RN. Inspirao irregular, mais rpida do que o normal, sufocante, que impede a respirao.

Ausncia de rigidez muscular, movimentos ocasionais e espordicos dos braos Braos tensos, esticados e/ou extenso/flexo rgida e/ou rpida.

Ausncia de rigidez muscular, movimentos ocasionais e espordicos das pernas. Pernas tensas, esticadas e/ou extenso/flexo rgida e/ou rpida.

Calmo, tranquilo, a dormir ou acordado e estvel. Alerta, inquieto e agitado

Lawrence J, Alcock D, Mcgrath P, Kay J, Macmurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain.NeonatalNetwork1993;12:5966. BatalhaL,SantosLA,GuimaresH.Avaliaodadornoperodoneonatal.ActaPediatPort2005;36(4):2017.

PREMATUREINFANTPAINPROFILE(PIPP) PROCESSO Observar RN 15 segundos e anotar FC e saturao de oxignio basal Observar RN 30 segundos INDICADORESIdade gestacional (semanas)

0 36 Activo /acordado

132 -35 e 6 dias Quieto / acordado Olhos abertos Sem mmica facial 5 14 bpm 2,5 4,9 % Mnimo (10-39% do tempo) Mnimo (10-39% do tempo) Mnimo (10-39% do tempo)

228 31 e 6 dias Activo /dorme Olhos fechados Movimentos faciais 15 24 bpm 5,0 7,4 % Moderado (49-69% do tempo) Moderado (49-69% do tempo) Moderado (49-69% do tempo)

3< 28 Quieto / dorme Olhos fechados Sem mmica facial 25 bpm 7,5 % Mximo ( 70% do tempo) Mximo ( 70% do tempo) Mximo ( 70% do tempo)

Estado de alerta

Olhos aberto Movimentos faciais

FC mxima SO2 mnimo Testa franzida Olhos espremidos

0 4 bpm 0 2,4 % Ausente (0 a 9% do tempo) Ausente (0 a 9% do tempo) Ausente (0 a 9% do tempo)

Sulco naso-labial

Stevens B, Johnston CC, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation. ClinJPain1996;12:1322. BatalhaL,SantosLA,GuimaresH.Avaliaodadornoperodoneonatal.ActaPediatPort2005;36(4):2017.

FACE,LEGS,ACTIVITY,CRY,CONSOLABILITY(FLACC) DATA HORA 1 Caretasousobrancelhas franzidasdevezem quando,introverso, desinteresse. Inquietas,agitadas,tensas Contorcendose,virandose paratrseparaafrente, tenso Gemidosouchoramingos; queixasocasionais. Tranquilizadoportoques, abraosouconversas ocasionais;podeser distrado 2 Tremorfrequentedo queixo,mandbulas cerradas Aospontapsou esticadas Curvado,rgidooucom movimentosbruscos Choropersistente,gritos ousoluos;queixas frequentes. Difcildeconsolarou confortar

IDENTIFICAO FACE 0 Nenhumaexpresso particularousorriso.

PERNAS Posionormalou relaxadas Deitadocalmamente, posionormal,mexe sefacilmente Ausnciadechoro (acordadoou adormecido).

ACTIVIDADE

CHORO

CONSOLABILIDADE

Satisfeito,relaxado

Pontuao total The Regents of the University of MichiganMerkelSI,YopelLewisT,ShayevitzJ,MalviS.TheFLACC:Abehavioralscaleforscoringpostoperativepaininyoungchildren.PediatrNurs.1997;23(3):2937. BatalhaLMC,ReisGMR,CostaLPS,CarvalhoMDR,MiguensAPM.AdaptaoculturalevalidaodareprodutibilidadedaversoPortuguesadaescaladedorFace,Legs,Activity,Cry, Consolability(FLACC)emcrianas.Referncia2009:10:714.

ESCALADEFACESRevista

0246810

Nas instrues que se seguem, diga magoar ou doer, de acordo com o que lhe parece correctoparadeterminadacriana. Estas caras mostram o quanto algo pode magoar. Esta cara [aponte para a face mais esquerda] no mostra dor. As caras mostram cada vez mais dor [aponte para cada uma das facesdaesquerdaparaadireita]atchegaraesta[aponteparaafacemaisdireita]que mostramuitador.Apontaparaacaraquemostraoquantotedi[nestemomento].Hicksetal.,2001;Bierietal.,1990:http://painsourcebook.ca/pdfs/pps92.pdf

ESCALADEFACESWONGBAKER

Instrues: Expliquescrianasquecadafacerepresentaumapessoaqueestfelizporquenotemdor, outristeporterumpoucooumuitador. FaceOestmuitofelizporquenotemnenhumador. Face1temapenasumpoucodedor. Face2temumpoucomaisdedor. Face3temaindamaisdor. Face4temmuitador. Face5temumadormxima,apesardequenemsempreprovocarochoro. Peacrianaqueescolhaafacequemelhordescrevecomoelasesente.

FACE,LEGS,ACTIVITY,CRY,CONSOLABILITYRevised (FLACCR)Face 0=Nenhumaexpressoemespecialousorriso 1=Caretasousobrancelhasfranzidasdevezemquando,introversooudesinteresse;aparentaestartriste oupreocupada 2=Caretasousobrancelhasfranzidasfrequentemente;tremorfrequente/constantedoqueixo,maxilares cerrados;facepareceansiosa;expressodemedooupnico Comportamentoindividualizado: Pernas 0=Posionormalourelaxadas;tonificaonormal&movimentaodosmembrosinferioresesuperiores 1=Inquietas,agitadas,tensas;tremoresocasionais 2=Pontapeandooucomaspernasesticadas;aumentosignificativodaespasticidade,tremoresconstantes oumovimentosbruscos Comportamentoindividualizado: Actividade 0=Quieta,naposionormal,movesefacilmente;respiraoregular,rtmica 1 = Contorcendose, movendose para trs e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos; ligeiramente agitada (ex. cabea para trs e para a frente, agresso); respirao pouco profunda, estabilizada;suspirosintermitentes. 2=Curvada,rgidaoufazendomovimentosbruscos;agitaograve;batercomacabea;atremer(sem arrepios);susterarespirao,arfarourespirarfundo,gravecontracomuscular Comportamentoindividualizado: Choro 0=Semchoro/verbalizao 1=Gemidoouchoramingo,queixaocasional;explosoverbalougrunhidosocasionais 2=Chorocontinuado,gritosousoluos,queixasfrequentes;explosesrepetidas,grunhidosconstantes Comportamentoindividualizado: Consolabilidade 0=Satisfeitaerelaxada 1=Tranquilizadaportoques,abraosouconversasocasionais.Podeserdistrada. 2 = Difcil de consolar ou confortar afastando o prestador de cuidados, resistindo aos cuidados ou s medidasdeconforto Comportamentoindividualizado:

TheRegentsoftheUniversityofMichigan MalviyaS,YopellewisT,BurkeC;MerkelS,TaitA.TherevisedFLACCobservationalpaintool:improvedreliabilityand validityforpainassessmentinchildrenwithcognitiveimpairment.PediatricAnesthesia2006;16(3):258265.