O vínculo longitudinal como dispositivo do cuidado: Saúde da … · Figura III- Fluxograma...
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1 “O vínculo longitudinal como dispositivo do cuidado: Saúde da Família e doenças crônicas em uma comunidade do Rio de Janeiro” por Renata Oliveira Maciel dos Santos Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Elyne Montenegro Engstrom Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Ferreira Romano Rio de Janeiro, fevereiro de 2015.
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“O vínculo longitudinal como dispositivo do cuidado: Saúde da
Família e doenças crônicas em uma comunidade do Rio de Janeiro”
por
Renata Oliveira Maciel dos Santos
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Elyne Montenegro Engstrom
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Ferreira Romano
Rio de Janeiro, fevereiro de 2015.
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Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S237 Santos, Renata Oliveira Maciel dos.
O vínculo longitudinal como dispositivo do cuidado:
saúde da família e doenças crônicas em uma comunidade
do Rio de Janeiro. / Renata Oliveira Maciel dos Santos. --
2015.
111 f. : tab. ; graf.
Orientador: Engstrom, Elyne.
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. Saúde da Família. 2. Doença Crônica. 3. Atenção
Primária à Saúde. 4. Relações Profissional-Paciente. 5.
Regionalização. I. Título.
CDD - 22.ed. – 362.10425098142
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Esta dissertação, intitulada
“O vínculo longitudinal como dispositivo do cuidado: Saúde da
Família e doenças crônicas em uma comunidade do Rio de Janeiro”
apresentada por
Renata Oliveira Maciel dos Santos
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Marilene Cabral do Nascimento
Prof.ª Dr.ª Maria Helena Magalhães de Mendonça
Prof.ª Dr.ª Elyne Montenegro Engstrom – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 10 de fevereiro de 2015.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................,p.13
2. REVISÃO DE LITERAUTURA.............................................................,p.20
2.1 Atenção Primária à Saúde ...........................................................,p.20
2.2 Vínculo Longitudinal....................................................................,p.27
2.3 Dispositivos relacionais.................................................................,p.31
2.4 O cuidado às doenças crônicas.....................................................,p.35
3. OBJETIVO GERAL..................................................................................,p.42
3.1 Objetivos específicos......................................................................,p.42
4. MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................,p.43
4.1 Delineamento do estudo................................................................,p.43
4.2 Cenário do estudo..........................................................................,p.43
4.3 Participantes da pesquisa..............................................................,p.45
4.4 Coleta de dados..............................................................................,p.46
4.5 Análise dos dados...........................................................................,p.47
4.6 Recursos necessários......................................................................,p.49
4.7 Análise crítica de riscos e benefícios.............................................,p.49
5.RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................,p.51
5.1 Parte I – As práticas das equipes de Saúde da família: entrevista com os
profissionais.......................................................................................................,p.56
5.2 Parte II- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com
Hipertensão e Diabetes.....................................................................................,p.89
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................,p.97
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................,p.99
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ANEXOS
ANEXO I- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Profissional, p.107
ANEXO II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Usuários, p.109
ANEXO III- Roteiro de entrevista-Profissional, p.111
ANEXO IV- Roteiro de entrevista-Pacientes, p.112
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LISTA DE FIGURAS
Figura I- Fluxograma Descritor. Fonte: Mehry, 1997, p.47
Figura II- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos profissionais. Fonte: elaboração própria, 2015. p.90
Figura III- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos usuários. Fonte: elaboração própria, 2015. p. 92
Figura IV - Mapa Conceitual. Fonte: elaboração própria, 2014.p. 40
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LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela I. Caracterização dos profissionais de saúde entrevistados em uma Unidade
Básica de Saúde. Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014. Fonte: elaboração
própria.p. 51
Tabela II. Descrição do perfil dos entrevistados, segundo a categoria profissional.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014. Fonte: elaboração própria.p.52
Tabela III- Caracterização dos usuários entrevistados em uma Unidade Básica de Saúde.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014. P.54
Tabela IV. Listagem das estratégias promotoras de vínculo longitudinal, desenvolvidas
pelas equipes de saúde da família. Fonte: elaboração própria, 2015.p.86
Quadro I- Apresentação das categorias agrupadas nos resultados. Fonte: elaboração
própria.p. 47
Quadro II- Listagem dos fatores dificultadores da construção e consolidação do vínculo
longitudinal. p.87
RESUMO
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A interação longitudinal com o usuário tem contribuído para um cuidado
integral. Entender como se dá esta interação despertou minha motivação para realizar o
presente estudo, devido à importância do vínculo nas relações de cuidado na saúde da
família e seu papel como um dispositivo de organização do processo de trabalho das
equipes.
Estudar um atributo essencial da atenção primária à saúde como o vínculo
longitudinal é legitimar a sua atuação dentro do trabalho das equipes que atuam em uma
comunidade na cidade do Rio de Janeiro. Além de contribuir para o fortalecimento do
campo das relações interpessoais dentro deste cenário e suas peculiaridades.
Neste sentido, surgiu o questionamento de como as equipes de saúde da família
se relacionam com o vínculo longitudinal no cuidado às doenças crônicas não
transmissíveis. Tendo por objetivo de estudo: analisar as estratégias relacionadas à
construção de vínculo longitudinal, desenvolvidas pela Saúde da Família no cuidado das
doenças crônicas, em uma Clínica da Família da área 3.3, na cidade do Rio de Janeiro.
Metodologicamente, trata-se de estudo descritivo, exploratório, de abordagem
qualitativa, tendo como participantes os profissionais que atuam nas equipes de saúde
da família e usuários hipertensos e/ou diabéticos atendidos por estas equipes.
Encontrou-se como resultado a identificação do vínculo como um dispositivo
simultaneamente usual e muito relevante dentro do cotidiano das equipes, sendo
mencionado como fundamental para a realização do trabalho na perspectiva do cuidado.
Além de proporcionar relações de afetividade e confiança entre o usuário e o
trabalhador da saúde, podendo ser entendido também como dispositivo que agencia as
trocas de saberes.
Também foi possível identificar as estratégias realizadas pelas equipes e a
realização dos fluxogramas descritores com o percurso terapêutico dos usuários.
Conclui-se que as estratégias de vínculo longitudinal são reconhecidas como de
vital importância para o trabalho na saúde da família. Entretanto, por muitas vezes e por
diferentes causas, estas práticas estão perdendo espaço e deixando de cumprir com o seu
papel construtor e potencializador do cuidado individualizado.
Palavras-chave: saúde da família; vínculo; cuidado.
ABSTRACT
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The longitudinal user interaction has contributed to comprehensive care.
Understanding how this interaction aroused my motivation to perform this study
because of the importance of the bond in care relations in family health and its role as
an organizing device work teams process.
Studying an essential attribute of primary health care as the longitudinal link is
to legitimize its actions within the work of teams working in a community in the city of
Rio de Janeiro. Besides contributing to strengthening the field of interpersonal
relationships within this scenario and its peculiarities .
In this sense, questions of how family health teams came relate to the
longitudinal link in care for chronic diseases. With the purpose of study is to analyze the
strategies related to the construction of longitudinal link, developed by the Family
Health in the care of chronic diseases, a Clinic of 3.3 Family area in the city of Rio de
Janeiro.
Methodologically treat is a descriptive, exploratory study with a qualitative
approach, whose participants are professionals working in family health teams and
hypertensive patients and / or diabetic patients assisted by these teams.
It was found as a result document the link as a device simultaneously usual
and very relevant in the daily life of the teams being mentioned as essential for carrying
out the work in the caring perspective.
In addition to providing relations of affection and trust between the user and
the health worker, can also be understood as device touting knowledge exchange
It was also possible to identify the strategies used by the teams and the achievement of
flowcharts descriptors with the therapeutic route of users.
We conclude that the longitudinal link strategies are recognized as vital to
work in family health. However, many times and for different reasons, these practices
are losing ground and failing to fulfill with your builder and potentiating role of
individualized care.
Key words: family health; bond ; care.
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DEDICATÓRIA
“Aos meus pais, que me ensinaram e ainda ensinam, todos os dias, o real significado do
cuidado.”
AGRADECIMENTOS
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Agradeço primeiro a Deus por toda proteção, pelas oportunidades e pelas vitórias
conquistadas, durante todo o caminho percorrido.
Agradeço aos meus pais, que sempre cuidaram de mim.
Agradeço aos meus irmãos, Rafael e Maria Clara, por toda alegria que acrescentam à
minha vida.
Agradeço a toda equipe do Marcos Valadão, pela parceria, sem a qual este projeto
não seria possível, mas principalmente a todos da minha equipe Coelho Neto, que
sempre me ajudam e abraçam os meus projetos.
Agradeço as minhas queridas orientadoras, Elyne e Valéria, por toda escuta,
paciência, disponibilidade e trocas nesse período de muito aprendizado.
Agradeço aos usuários que já tive a oportunidade de cuidar e me proporcionaram
sempre o meu crescimento.
Sem vocês, esse sonho não seria possível, amo vocês. Muito obrigada!
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“Desconfie do destino e acredite em você. Gaste mais horas realizando que
sonhando, vivendo que esperando.” (Sarah Westphal)
1 INTRODUÇÃO
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A Atenção Primária à Saúde (APS) é entendida como uma estratégia de organização
da atenção à saúde voltada para responder de forma regionalizada, contínua e
sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando
ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades.
(STARFIELD, 2002)
Desta maneira, envolve, no Brasil, um conjunto de práticas integrais em saúde,
direcionadas a atender e responder as necessidades individuais e coletivas dos sujeitos,
com a atribuição de ser porta de entrada prioritária, apesar de não exclusiva, para a Rede
de Atenção à Saúde do SUS (Sistema Único de Saúde). (GIOVANELLA e
MENDONÇA, 2012)
Assim, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), enquanto modelo preferencial
para orientar a APS em nosso país, se reafirma através dos documentos do Ministério da
Saúde, a exemplo da nova Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2012); como
um novo modelo de atenção primária ou básica à saúde, configurando-se como um
conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção, a
proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a
redução de danos e a manutenção da saúde. (BRASIL, 2012)
Dentro deste contexto, entende-se que a ESF tem o objetivo de desenvolver uma
atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas, nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades através de uma visão mais
integral do sujeito, da comunidade e do contexto social e familiar que o indivíduo está
inserido. (MENDES, 2012)
Este novo modelo de atenção se orienta pelos princípios da universalidade, da
acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da
responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social, promovendo o
desenvolvimento de ações intersetoriais, através da participação da comunidade e
humanização das práticas em saúde (BRASIL, 2012); também se orienta pela
possibilidade de produzir um específico processo de trabalho.
Processo de trabalho onde a adscrição dos usuários se caracteriza como
estratégico tanto para o sucesso da proposta de mudança de modelo de atenção quanto
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para a viabilização de um de seus mais nobres princípios: a vinculação dos usuários às
equipes de saúde.
A asdcrição dos usuários é definida pela Política Nacional de Atenção Básica
(BRASIL, 2012) como um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a
profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. Esta
adscrição tem por escopo proporcionar o desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a longitudinalidade do
cuidado. (BRASIL, 2012)
Sabendo que o processo de cadastramento dos usuários é feito prioritariamente
pelo critério do espaço geográfico local, entende-se que o mesmo, ao delimitar uma área
de abrangência, agrega à cada equipe uma responsabilidade territorial. Desta forma as
famílias dentro de cada território, tornam-se conhecidas por toda a equipe que, por sua
vez: identifica problemas de saúde, situações de vulnerabilidade e risco existentes,
estabelece estratégias de solução e projetos terapêuticos singulares em equipe; sempre
assumindo o conceito de co-responsabilidade como princípio.
Assim, reafirmamos que um dos objetivos essenciais neste processo é o de
promoção de co-responsabilidade ou co-construção da saúde, visto que esta visa a
autonomia do indivíduo e profissional em graus variáveis, uma vez que estes dependem
de processos dinâmicos que incluem perdas e ganhos para a reformulação de um
cuidado participativo. (CAMPOS, 2010)
Desta maneira, a estratégia de saúde da Família tem por atribuição o
estabelecimento de vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a
continuidade da atenção; o que configura um novo modo de agir em saúde em que as
responsabilidades pelos cuidados devem ser compartilhadas entre as famílias e as
equipes. (GELINSKI, 2011)
Por isto o vínculo, que por sua vez, consiste na construção de relações de
afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permite o
aprofundamento do processo de corresponsabilização na saúde, o que, por si só,
configura um sólido potencial terapêutico. (BRASIL, 2012)
A defesa da utilização do vínculo como um dispositivo no cuidado é feita por
Mehry (2003), quando caracteriza as tecnologias dentro do trabalho em saúde e
apresenta as tecnologias leves (relações humanas), leve-duras (saberes estruturados) e
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duras (aparato tecnológico), afirmando que as tecnologias leves devem estar presentes
em todo o momento do trabalho vivo em ato na saúde; se consolidando através da ação
assistencial de um trabalhador de saúde e um usuário, por meio do qual ocorre um
encontro entre duas pessoas atuando uma sobre a outra em um processo relacional e
singular.
Lembramos que o vínculo associado às tecnologias leves dentro do trabalho da
ESF tem por princípio estabelecer responsabilização dos profissionais pela área adscrita
e pelo usuário cadastrado, afim de que essa interação cumpra um dos mecanismos de
trabalho proposto pelas diretrizes que norteiam a prática da estratégia de saúde família.
(COELHO E JORGE, 2009)
Desta maneira, muitos autores do campo da APS, defendem que quanto maior o
vínculo e mais apropriado for, melhor será o resultado da terapêutica proposta, porque
maiores serão as trocas de saberes entre os trabalhadores de saúde, usuários e
comunidade.
Ratificando este argumento, Pinheiro e Oliveira (2011) defendem que para ser
alcançada a humanização do cuidado na saúde da família, torna-se essencial a utilização
de dispositivos relacionais como vínculo, para que haja mudança no processo de
trabalho do profissional da saúde por meio da criação de uma relação denominada por
esses autores de intercessão partilhada, sendo exercida pelo trabalhador e usuário,
família e comunidade.
Neste sentido, o vínculo manifesta-se na relação entre profissional/equipe e
usuário por meio da percepção de segurança e confiança no profissional, facilitando
assim que o usuário exponha suas necessidades ao profissional, se apresentando mais
acessível aos questionamentos, diálogo e às orientações profissionais, o que propicia um
cuidado mais abrangente ao longo do tempo. (BARATIERI et al, 2012).
O vínculo pode ser entendido também como dispositivo que agencia as trocas de
saberes entre o técnico e o popular, o científico e o empírico, entre o objetivo e o
subjetivo, culminando para a realização de atos terapêuticos conformados a partir do
coletivo e do individal, favorecendo a formação de outros significados para a
integralidade da atenção à saúde (SANTOS et al, 2008).
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Assim, como afirmam Monteiro et al (2009), um dos grandes avanços ocorridos
dentro da estratégia de saúde da família, além da mudança alcançada no modelo
assistencial, foi a valorização das relações humanas.
Starfield (2002) defende que a longitudinalidade ou vínculo longitudinal é um
dos atributos da atenção primária sendo considerada como uma característica central e
exclusiva deste nível de atenção, e conceituada pela autora como o acompanhamento
realizado ao usuário ao longo do tempo por um médico de família e/ou equipe de saúde
da família para os múltiplos episódios de doença e cuidados preventivos.
Dentre os diversos conceitos encontrados na literatura, Cunha e Giovanela
(2011) definem o vínculo longitudinal como a relação entre um médico/equipe de SF e
usuário que se estende além de episódios específicos de doença. Esta relação é
fortalecida por um senso de afiliação, frequentemente expresso em termos de contrato
implícito de lealdade por parte do paciente e responsabilidade clínica por parte da
equipe.
É possível encontrar na literatura (CUNHA e GIOVANELLA, 2011) relatos
sobre a dificuldade em mensurar a eficácia do vínculo longitudinal nas ações em saúde,
sendo observada que a maioria dos estudos indica forte associação entre continuidade
do cuidado e resultados positivos, como diminuição da taxa de internações e maior
satisfação do usuário.
Alguns autores (BRUNELLO et al., 2010) defendem o vínculo longitudinal
como base do modelo assistencial, pois acreditam que este apresenta características que
subsidiam a co-gestão do cuidado, facilitando a atenção e promovendo melhor adesão
às estratégias de saúde.
Como enfermeira de família lotada em um bairro do município do Rio de Janeiro
(Acari; A.P. 3.3), acompanhei o processo de implantação da ESF desde seu início: as
modificações estruturais para construção da Clínica da Família, a mudança do processo
de trabalho no novo modelo, o cadastramento e adscrição da clientela do território,
sendo possível participar e observar o processo de vinculação da população às sete
equipes de saúde da família no referido território.
Como resultado da minha prática profissional, percebo o quanto esta interação
longitudinal com o usuário tem sido importante para um cuidado integral. Observo, de
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forma empírica a singularidade de práticas dos profissionais centradas nos dispositivos
relacionais voltadas para construção de vínculos com os usuários. Estudar tais práticas
desenvolvidas pelos profissionais desperta minha motivação para realizar o presente
estudo, por entender a importância do vínculo nas relações de cuidado na ESF e seu
papel como um dispositivo de organização do processo de trabalho das equipes.
Assim, escolhi estudar o cuidado no foco das doenças crônicas, por considerar
que aí poderia identificar claramente dispositivos de cuidado em uma população que
necessita de acompanhamento contínuo, demandando um trabalho sistemático na APS.
Um dos pressupostos colocados foi o de que considerando que o
acompanhamento adequado dos usuários está relacionado a diminuição de
morbimortalidade por meio de uma APS forte e resolutiva, atentando para grupos
vulneráveis como portadores de doenças crônicas não-transmissíveis; supomos que as
equipes de saúde da família se mobilizariam para desenvolver estratégias de
fortalecimento de vinculo com essa clientela.
Entender a influência de estratégias de vínculo no grupo de portadores de
doenças crônicas não transmissíveis se justifica diante da transição demográfica do
Brasil, onde há maior envelhecimento da população, favorecendo o aparecimento das
mesmas; além do que elas representam atualmente 50% das taxas de mortalidade no
Brasil (MENDES, 2012). No entanto, sabemos que adesão a tratamento e mudanças nos
modos de vida neste seguimento, muitas vezes se constituem como dificuldades,
gerando a necessidade de estratégias criativas para mobilizar o tratamento e
acompanhamento dos usuários.
Achamos relevante também, registrar práticas e tecnologias de vínculo, uma vez
que não se apresentam descritas ou instituídas em protocolos de atenção. Por isto,
entender e descrever estas estratégias de cuidado singulares e complexas incorporadas
ao trabalho destas equipes de saúde traduz a proposta deste estudo.
Retomando as justificativas de motivação deste estudo o tema de pesquisa surgiu
logo após minha graduação acadêmica em Enfermagem, quando ingressei na ESF na
cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2010, que se apresentava naquele momento em
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crescimento de cobertura populacional, configurando uma proposta no auge de sua
expansão.
Neste momento, pude observar as relações de vínculo estabelecidas na
comunidade com as equipes de saúde, nesta ocasião ainda na modalidade de PACS
(Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e posteriormente, no modelo da ESF,
que se perdura até o momento como Clínica da Família.
Diante do visto e do sentido no cotidiano do trabalho, surgiu, enquanto pergunta
de pesquisa:
Como as equipes de Saúde da Família constroem o vínculo longitudinal no
cuidado às doenças crônicas não transmissíveis?
A hipótese deste estudo é que diante da atuação das equipes de saúde da família
na atenção primária do Rio de Janeiro, acredita-se que as mesmas desenvolvam novos
processos, singulares e complexos, a favor do fortalecimento do vínculo longitudinal
nesta população.
A cidade do Rio de Janeiro por ser um grande centro urbano, também possui
áreas dominadas pela violência, o que traduz certa necessidade de realizar medidas de
promoção de vínculo adequadas a este contexto, desta forma, supõe-se que estas ações
sejam diferenciadas para a realização do cuidado na população portadora de doenças
crônicas não-transmissíveis, que necessita de acompanhamento contínuo por estas
equipes.
Precisamos considerar que há heterogeneidade no modelo de atenção em
grandes centros urbanos, onde a implantação da ESF traz enormes desafios para
gestores e profissionais, principalmente devido a iniquidades sociais, econômicas,
ambientais, nas condições de saúde e vida da população. Tais iniquidades estão
fortemente presentes no cenário proposto para o presente estudo: a área de Acari.
Trata-se de uma comunidade empobrecida, dominada pela violência e pelo
tráfico de drogas, dificultando muitas vezes o acesso dos usuários aos serviços de saúde
e a plena atuação da equipe no território.
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Além disto, outra questão é a frequente rotatividade de profissionais dentro das
equipes, principalmente da classe médica e a falta de vínculo empregatício estável
destes profissionais, o que implica diretamente na relação de vínculo entre equipe-
usuário. Outro grande problema é o de falta de profissionais com especialidades dentro
da área de atuação e a frequente ausência de estratégias de qualificação profissional.
Este estudo possui relevância principalmente no âmbito das micropolíticas e em
dispositivos relacionais no trabalho em saúde, uma vez que o uso destes dispositivos e
ferramentas é defendido pelas políticas durante o trabalho em ato.
Além disso, no atual momento que se apresenta a APS na cidade do Rio de
Janeiro, que veio proveniente de uma grande expansão de forma acelerada e rápida
(também desorganizada), se torna imperativo qualificar a atenção prestada nestes
cenários de cuidado, legitimando assim ferramentas relacionais que visam ratificar o uso
destas tecnologias.
Sendo assim, o estudo das tecnologias leves dentro da Saúde da Família traduz
sua importância por ser tratar de dispositivos que são utilizados constantemente dentro
do trabalho em saúde e mais especificamente na SF pela proposta do modelo e pelos
atributos que norteiam esta atenção.
Estudar um atributo essencial da Atenção Primária que é o vínculo longitudinal é
legitimar a sua atuação dentro da prática das equipes da cidade do Rio de Janeiro e
fortalecer o campo das relações interpessoais dentro deste cenário e suas peculiaridades.
20
2. REVISÃO DE LITERAUTURA
2.1 Atenção Primária à Saúde
Atenção primária à saúde (APS) refere-se a uma estratégia de organização da
atenção à saúde, de primeiro contato, ou de primeiro nível, de fácil acesso, voltada para
responder de forma regionalizada, e com a responsabilidade de dar respostas as afecções
e necessidades de saúde mais comuns, sendo destinada a resolver a maioria dos
problemas de saúde de uma população. (OPAS/OMS, 2005)
Historicamente, a ideia de atenção primária foi utilizada como forma de
organização dos sistemas de saúde pela primeira vez no chamado Relatório Dawnson,
em 1920. Esse documento procurou, de um lado, contrapor-se ao modelo biomédico de
cunho curativo, focalizado em intervenções do modelo biomédico, fundado no
reducionismo biológico e na atenção individual, e por outro, constituir-se numa
referência para a organização do modelo de atenção inglês, que começava a preocupar
as autoridades daquele país, devido ao elevado custo, à crescente complexidade da
atenção médica e à baixa resolutividade. (MENDES, 2012)
Em 1978 na conferência de Alma-Ata, assim denominada a Conferência
Internacional sobre Atenção Primária à Saúde, organizada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), realizada na
cidade do Cazaquistão, a APS foi entendida como atenção à saúde essencial, fundada
em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, orientada por princípios de solidariedade e
equidade, com o foco na proteção e promoção da saúde e acesso garantido a todas as
pessoas e famílias do território mediante a garantia de plena participação destes.
Neste sentido, a discussão sobre a abordagem da APS ganha força e passa a ser
entendida como o modelo que além de promover saúde deve compreender a saúde como
direito humano, apresentando abordagem para os determinantes sociais e políticos mais
amplos, defendendo a ideia de que as políticas de desenvolvimento devem ser inclusivas
e apoiadas em compromissos financeiros e de legislação para promover a equidade em
saúde. (MENDES, 2012)
Neste momento a APS ainda se apresentava com abordagem pouco resolutiva,
pois focava em restritas ações de saúde voltadas para população de baixo poder socio-
econômico com a utilização de tecnologias de baixa densidade.
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As discussões sobre a APS evoluíram e apresentaram significativas mudanças
em suas abordagens, pois as discussões sobre uma APS seletiva e não efetiva para
solucionar problemas avançaram de forma que não se encaixava como eficiente para ser
o modelo de atenção a orientar toda a rede de assistência a saúde.
A seguir as abordagens de APS e as evoluções sofridas em seus modelos.
APS Seletiva- Enfoca um número limitado de serviços de alto impacto para
enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalentes nos países em
desenvolvimento. Os serviços principais eram: monitoramento de crescimento
infantil, terapia de reidratação oral, amamentação e imunização e algumas vezes
incluíram complementação alimentar, alfabetização de mulheres e planejamento
familiar.
Primeiro Nível de Atenção: refere–se à porta de entrada do sistema de saúde e ao
local de cuidados contínuos de saúde para a maioria das pessoas, na maior parte
do tempo. Trata–se da concepção mais comum dos cuidados primários de saúde
em países da Europa e em outros países industrializados. Em sua definição mais
estreita, a abordagem é diretamente relacionada à disponibilidade de médicos
atuantes com especialização em clínica geral ou medicina familiar.
APS abrangente de Alma-Ata: A Declaração de Alma- Ata define a APS como
atenção essencial em saúde com base em métodos práticos, cientificamente
sólidos e socialmente aceitáveis, bem como tecnologia disponibilizada
universalmente a indivíduos e famílias na comunidade por meio de sua plena
participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter. É o
primeiro nível de contato com indivíduos, a família e a comunidade trazendo os
cuidados de saúde o mais próximo possível de onde as pessoas vivem e
trabalham, e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção
em saúde.
Abordagem de Saúde e de direitos humanos: Enfatiza a compreensão da saúde
como direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e
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políticos mais amplos da saúde. Difere em sua ênfase sobre as implicações
sociais e políticas da declaração de Alma-Ata mais do que sobre os próprios
princípios. Defende que o enfoque social e político da APS deixaram para trás
aspectos específicos de doenças e que as políticas de desenvolvimento devem
ser mais inclusivas, dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos
financeiros e de legislação. (OPAS/OMS, 2005)
Starfield (2002) defende a abordagem da APS abrangente, e apresenta suas
características específicas para que esta cumpra sua finalidade, sendo: a prestação de
serviços de primeiro contato, ou seja, a porta de entrada do sistema de saúde; o vínculo
longitudinal, que fornece a continuidade da relação equipe-usuário ao longo da vida; o
cuidado integral; a coordenação do cuidado; centralidade na família, competência
cultural e orientação para comunidade.
Estas características são caracterizadas em atributos essenciais e derivados da
APS abrangente, para que atenda às necessidades de saúde da população por meio de
serviços próprios da atenção primária e também de outros níveis de atenção, sendo
estes:
Atributos essenciais:
Acesso de primeiro contato: acessibilidade e utilização do serviço de saúde sempre
que apresentar alguma necessidade de saúde ou para acompanhamento do usuário,
sendo esta a porta de entrada preferencial do sistema de saúde.
Longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção, assim como a
utilização do serviço ao longo do tempo, para acompanhamento durante anos. A relação
entre a população e sua fonte de atenção deve refletir em uma relação interpessoal
intensa que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais de saúde.
Integralidade: leque de serviços disponíveis e prestados pelo serviço de atenção
primária. Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que os usuários recebam
atenção integral, seja em relação ao biopsicossocial do processo saúde-doença, e em
ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação. Além de proporcionar cuidado
holístico ao indivíduo, estas ações incluem tanto as ações oferecidas pela APS como
proporcionar o acesso a outros níveis de atenção.
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Coordenação do cuidado: refere à continuidade da atenção mesmo que transpasse
as competências da APS, é a promoção da integração de todo o cuidado que o usuário
necessita em outros níveis de atenção. Promove o acesso do usuário para outros serviços
de saúde.
Atributos derivados da APS:
Orientação familiar: o reconhecimento do contexto e da dinâmica familiar para bem
avaliar como responder às necessidades de saúde de seus membros.
Orientação Comunitária: a comunicação e o reconhecimento das diferentes
necessidades dos diversos grupos populacionais, sendo facilitadas pela integração da
equipe de atenção primária de membros da comunidade e trabalhadores comunitários de
saúde –ACS.
Competência cultural: reconhecimento de diferentes necessidades dos grupos
populacionais, suas características étnicas, raciais e culturais, entendendo suas
representações dos processos saúde-doença. (OPAS/OMS; HAIZEN 2013)
Durante o período de implementação do SUS (Sistema Único de Saúde), no
Brasil, a APS passou a ter a denominação de Atenção Básica à Saúde, sendo que neste
estudo será utilizado o termo Atenção Primária à Saúde, por ser o termo mais usual na
literatura internacional.
Atenção Primária à Saúde é definida pela política nacional de 2012, como um
conjunto de ações e serviços de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção, a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, tratamento,
reabilitação e a manutenção da saúde com objetivo de desenvolver uma atenção integral
que ocasione impacto na saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes sociais de
saúde das coletividades. (BRASIL, 2012)
Orienta-se pelos princípios da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do
cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização e da humanização. Um dos
seus fundamentos e diretriz é adscrição dos usuários que proporciona o
desenvolvimento das relações de vínculo entre a equipe de saúde e a população.
(BRASIL, 2012)
24
No Brasil, a consolidação da Atenção Primária no Brasil foi marcada, em 2006,
com a formulação da Política Nacional de Atenção Básica que reafirmou a Saúde da
Família como estratégia e modelo prioritário para organização da atenção básica. Neste
sentido, como o SUS tinha como princípio ordenar a integralidade da atenção, já não se
podia continuar a ofertar uma APS como programa de atenção primária seletiva e exigia
o fortalecimento desse nível de atenção à saúde. Tratava-se, então, de buscar um modelo
de APS que fosse capaz de concretizar a integralidade das ações de saúde. (MENDES,
2012)
Após décadas de privilégio à atenção hospitalar, herança da medicina
previdenciária, em que a alocação de recursos federais em estados e municípios se dava
com base principalmente na produção de serviços e na capacidade instalada, os
esforços, programas e investimentos públicos passaram a se concentrar na atenção
primária, com a adoção do Programa de Saúde da Família. (ESCOREL et al, 2007)
Inicialmente, a proposta da implantação da Saúde da Família caracterizava-se
como um programa limitado com foco em áreas de maior risco social voltado para a
população de menor nível socioeconômico, e aos poucos, tornou-se a principal
estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde e modelo de APS no Brasil.
(GIOVANELLA E MENDONÇA et al, 2012)
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi antecedido pela implantação do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em janeiro de 1994, foram
formadas as primeiras equipes de Saúde da Família, incorporando e ampliando a
atuação dos agentes comunitários. (ABRAHÃO, 2007)
O PACS, tomado isoladamente, constituiu uma proposta de atenção primária
seletiva, incompatível com os princípios do SUS. Sua operacionalização começou a
gerar uma demanda por serviços de saúde que deveria ser respondida com tecnologias
de maior densidade. Caracteriza-se por experiência pioneira de APS que agregava aos
agentes comunitários de saúde e enfermeiros generalistas, formando uma equipe que
trabalhava com populações adscritas territorialmente e organizadas em famílias. Esse
modelo serviu de base para que o Ministério da Saúde lançasse, no início de 1994, como
política oficial da APS no País, o PSF. (MENDES, 2012)
Assim, a Saúde da Família formulada inicialmente como um programa, passa a
figurar no quadro do Ministério da Saúde, como estratégia estruturante dos sistemas
25
municipais de saúde, respondendo as críticas de que a saúde da família fosse um
programa voltado para a população pobre e com baixo investimento tecnológico.
(ABRAHÃO, 2007)
Neste sentido, o ministério da Saúde defende a Estratégia de Saúde da Família,
como o modelo de atenção prioritário para a organização da Atenção Primária em saúde
no Brasil. Este modelo de atenção se propõe a atuar sobre os determinantes sociais de
saúde em seus distintos níveis por meio de ações integradas de promoção da saúde e de
prevenção, cuidado, cura, reabilitação e paliação das condições de saúde. (BRASIL,
2012)
Esta foi a opção estratégica adotada e se orienta pelos princípios da
territorialização, adscrição geográfica da população, atuação intersetorial, trabalho
multiprofissional realizado em equipe por médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem, odontólogos, técnicos em saúde bucal, agentes comunitários de saúde e,
eventualmente, outros profissionais de saúde. (MENDES, 2012)
Um dos dispositivos essencial para que a saúde da família possa realizar suas
atribuições de vigilância à saúde e acompanhamento integral ao usuário é a formação de
vínculo entre a equipe e a população adscrita, sendo esta definida pela política nacional
de humanização como ferramenta indispensável à estratégia de saúde da
família.(BRASIL, 2004)
As equipes também possuem por atribuição conhecer as necessidades de saúde e
as situações de risco existentes na comunidade dentro de sua área de atuação, elaborar
um programa de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença,
desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde
identificados e prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade.
(ESCOREL et al, 2007)
O trabalho das equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca
permanente da comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde.
As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família de 40 horas ou 2
médicos de 20 horas, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes
comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de
consultório dentário e um técnico em higiene dental. (BRASIL, 2014)
26
Sendo assim, as equipes de ESF da Atenção Primária devem realizar ações
individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas à promoção da saúde,
prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. Orientando-se pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo longitudinal,
da integralidade, da co-responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social. (BRASIL, 2006)
O processo de trabalho das equipes de Saúde da família ocorre principalmente
nas unidades de atenção básica de saúde, nas residências e na mobilização da
comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e
regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a
sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está
exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar
atividades de educação e promoção da saúde.
Além de estabelecer relações de vínculos de compromisso e de co-
responsabilidade com a população; por estimular a organização das comunidades para
exercer o controle social das ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de
informação para o monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma
intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e
institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do
setor saúde e que têm efeitos determinantes da atenção. (BRASIL, 2014)
Dentro deste contexto, observa-se que dentro do processo de trabalho das
equipes de saúde da família, o vínculo longitudinal é uma ferramenta imprescindível
neste nível de atenção, estando intimamente ligada à adscrição dos usuários.
Uma das principais diretrizes que norteia o processo de trabalho das equipes de
saúde da família é a definição de território adstrito, esta diretriz se caracteriza como
uma estratégia central neste modelo, pois através desta estratégia é possível reorganizar
o trabalho em saúde e das equipes, através da programação de operações intersetoriais e
ações de promoção, prevenção e atenção à saúde dentro do território. (MONKEN E
BARCELLOS, 2005)
A adscrição da população do território por limites geográficos se justifica devido
esse reconhecimento ser um passo básico para a caracterização da população e de seus
problemas de saúde, bem como para a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis
de saúde dessa população. Além disso, permite o desenvolvimento de um vínculo entre
27
os serviços de saúde e a população, mediante práticas de saúde orientadas por categorias
de análise de cunho geográfico. (MONKEN E BARCELLOS, 2005)
Para a organização do trabalho na ESF é importante o reconhecimento dos
territórios e seu contexto de inserção, uma vez que estes materializam diferentemente as
interações humanas e os problemas de saúde, permitindo a gestores, profissionais e
usuários do SUS compreender a dinâmica dos lugares e dos sujeitos (individual e
coletivo), desvelando as desigualdades sociais e as iniquidades em saúde. (GONDIM E
MONKEN, 2012)
Na adscrição territorial, a unidade atende somente a população residente em
determinada área, para isso, delimita-se uma área geográfica de abrangência da unidade
de saúde; os residentes na área são cadastrados pela unidade, e a unidade é de uso
exclusivo desses moradores. (GIOVANELLA E MENDONÇA, 2012)
A recomendação da Política Nacional de Atenção Básica (2012) é que cada
equipe de Saúde da Família seja responsável por, no máximo, 4 mil pessoas, sendo a
média recomendada de 3 mil pessoas ou menos quanto maior o grau de vulnerabilidade.
O território define em si a adscrição dos usuários, propiciando relações de vínculo,
afetividade e confiança entre pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes,
sendo que estes passam a ser referência para o cuidado, garantindo a continuidade e a
resolutividade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. (BRASIL, 2012)
2.2 Vínculo longitudinal
Na perspectiva da Atenção Primária a Saúde, deve ocorrer uma íntima relação
do vínculo com as demais dimensões que a integram quer seja o acesso, a porta de
entrada, o elenco de serviços, a coordenação, o enfoque família, a orientação para a
comunidade e a formação profissional e a continuidade do cuidado. (GOMES, 2009)
O vínculo é entendido como um atributo do SUS e deve ser valorizado como um
elo que une o profissional ao usuário promovendo as práticas preconizadas dentro da
política de humanização (MONTEIRO, 2009) e se estabelece na relação equipe de
saúde-usuário, construída ao longo do tempo com base na confiança do usuário nos
28
profissionais e na responsabilização da equipe pelo cuidado e promoção da saúde dos
usuários.
Este também é definido pela Política Nacional de Atenção Básica, como a
construção de relações de afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador de
saúde, favorecendo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde,
construindo ao longo do tempo um potencial terapêutico. (BRASIL, 2012)
O vínculo favorece a referência do usuário ao serviço de saúde, viabilizando que
este reconheça a unidade de saúde a que está vinculado como fonte satisfatória e
habitual de atenção às suas necessidades de saúde (BARATIERI, 2012). O
estabelecimento do vínculo permite que haja uma negociação que caminhe para um
consenso das necessidades e responsabilidades, impossibilitando que o ato terapêutico
esteja centrado apenas no trabalhador de saúde ou apenas no desejo do usuário, mas que
haja a interação entre ambas as possibilidades na busca da melhor conduta cuidadora.
(SANTOS et al, 2008)
Para que se estabeleçam as relações de vínculo, as autoras GIOVANELLA E
MENDONÇA (2012) defendem que é necessário que a APS desempenhe sua função de
porta de entrada do sistema adequadamente, sendo acessível à população, eliminando as
barreiras financeiras, geográficas, organizacionais e culturais, possibilitando a utilização
do serviço por parte dos usuários sempre que este necessite de atenção, seja como no
caso de adoecimento ou para acompanhamento rotineiro de sua saúde.
Ao desempenhar o papel de porta de entrada do sistema de saúde, inicia-se o ato
de acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de saúde
da população, minorando danos e sofrimentos e responsabilizando-se pela efetividade
do cuidado, ainda que este seja ofertado em outros pontos de atenção da rede,
garantindo a integralidade da atenção. (BRASIL, 2012)
Neste sentido, é fundamental para o fortalecimento do vínculo que aconteça um
bom acolhimento deste usuário. O acolhimento define-se como ato que implica em bem
receber, escutar, oferecer proteção e amparo e dar resposta capaz de resolver o problema
apresentado pelo usuário. (GIOVANELLA E MENDONÇA, 2012)
29
Sendo assim, esta mesma autora defende que a junção destes atributos é
essencial para que seja formada a relação equipe-usuáro e assim possa acontecer o
acompanhamento longitudinal do indivíduo e família através do estabelecimento de
vínculo, que é feito através do acesso disponível à equipe e do acolhimento do indivíduo
para que se estabeleça relação de confiança nestes espaços.
Starfield (2002) defende que a longitudinalidade, que representa a
responsabilidade longitudinal pelo usuário, para com a continuidade da relação
profissional/equipe/unidade de saúde-usuário ao longo da vida, independente de doença
ou ausência desta.
Na literatura especializada brasileira, a palavra longitudinalidade não é
considerada usual, sendo mais utilizado por estudos nacionais os termos vínculo e
continuidade do cuidado.
Nesse sentido, Cunha e Giovanella (2011) propõem que, na literatura referente à
APS no Brasil, se faça a opção pela utilização do termo vínculo longitudinal, sendo este
definido como relação terapêutica estabelecida entre usuário e profissional da equipe de
APS, que se traduz no reconhecimento e na utilização da unidade básica de saúde como
fonte regular de cuidado ao longo do tempo.
Neste estudo considera-se o termo vínculo longitudinal como sinônimo para
longitudinalidade, continuidade da atenção e continuidade do cuidado.
Cunha e Giovanella (2011) afirmam que o vínculo longitudinal se refere à
relação pessoal entre equipe e usuário ao longo do tempo e que a presença deste atributo
dentro das relações terapêuticas favorece uma continuidade do cuidado com a equipe de
saúde da família e o usuário e em muitos estudos indicam associação com a eficiência
na APS.
Starfield (2002) afirma que a ideia de vínculo está relacionada à
longitudinalidade, compreendida como relação terapêutica, estreita e duradoura entre
usuários e profissionais de saúde. O vínculo promove a continuidade do cuidado, evita
desnecessárias intervenções e aumenta adesão do usuário a terapêutica. (BRUNELLO et
al, 2010)
As relações de vínculo longitudinal em muito podem contribuir para o processo
de adesão terapêutica do paciente, uma vez que este passa a entender a significância de
30
seu tratamento, a confiar nas recomendações dos profissionais que o atendem e seguir
corretamente as recomendações prescritas, do mesmo modo que os profissionais passam
a desempenhar suas ações, buscando o bem-estar do usuário do serviço e
proporcionando uma assistência holística. (BRUNELLO et al, 2010)
O vínculo entre profissional de saúde e usuário tem a capacidade de estimular a
autonomia e a cidadania, por ser um recurso terapêutico que promove a participação do
usuário durante a prestação de serviços, viabilizando a atuação deste de forma ativa no
seu plano terapêutico, ampliando a eficácia das ações de saúde. (GUSMÃO, 2006)
Ratificando este argumento, Souza (2010) afirma que o vínculo longitudinal
deve impulsionar o desenvolvimento de práticas que resgatem a autonomia do sujeito,
produzindo através desta negociação um cuidado integral, favorecendo a co-gestão do
cuidado, facilitando a adesão terapêutica do usuário ao tratamento.
A literatura internacional também defende o vínculo longitudinal como um
atributo essencial da atenção primária estando associado fortemente a diminuição de
custos com a saúde, aumento da resposta do usuário aos cuidados de saúde assim como
adesão ao cuidado por ser muito valorizada pelo usuário. (KRISTJANSSON et al, 2013)
Estes autores também associam o vínculo longitudinal a melhores efeitos
positivos com menos custos, tais como diminuição das internações hospitalares, das
visitas às emergências e menos faltas laborais, além disso, afirmam ser o modelo
adequado para o manejo de usuários com doenças crônicas. (KRISTJANSSON et al,
2013)
Gray et al (2003) ratificam as qualidades do vínculo longitudinal ao afirmar que
este maximiza a efetividade da atenção primária, através de menos gastos, melhora a
satisfação dos usuários de doenças crônicas ao melhorar a qualidade do cuidado
prestado.
31
2.3 Dispositivos relacionais
Dispositivo, por definição de Deleuze, (1990) é um emaranhado de tangentes,
um conjunto multilinear, composto de linhas de natureza diferente. E estas linhas do
dispositivo não cercam ou não delimitam sistemas homogêneos, o objeto, o sujeito, a
língua, etc., mas seguem direções, traçam processos sempre em desequilíbrio, podendo
se aproximar, ou às vezes se afastar umas das outras. Cada linha deste emaranhado pode
ser submetida a variações de direção, bifurcante, sendo submetida a inúmeras
derivações para se chegar ao processo.
Estas linhas que emergem deste composto são procedentes de um ponto singular
a outro, traçam tangentes, envolvem os trajetos de uma linha com outra linha, operam
idas e vindas entre o ver e o dizer e inversamente, traçam um mapa, agindo como setas
que não cessam de penetrar conduzindo aos resultados. (DELEUZE, 1990)
Dispositivo pode ser entendido como um mecanismo utilizado para obtenção de
resultados propostos, como veículos desencadeadores de processos através da relação
com o entorno objetivando alcançar a finalidade.
Dentro do trabalho em saúde, existem ferramentas que os profissionais e a
equipe devem desenvolver para que seja desenvolvido um ambiente de cuidado, muitas
vezes sendo necessário que os profissionais valorizem nestes momentos não apenas
saberes, mas que desenvolvam dispositivos relacionais para atingir o indivíduo de modo
que ocasione interferência nas relações de cuidado.
Segundo Mehry (2003), há algum tempo se tem observado que a mudança do
modelo tecnoassistencial para a saúde depende menos de normas gerais, e mais da
produção da saúde que se dá no espaço da micropolítica de organização dos processos
de trabalho. Esta afirmação tem se observado a partir do aumento da produção
acadêmica dedicada a observar e analisar a forma como se produz saúde e indicam que
esse é um campo de atuação onde os sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos,
agem de forma a pensar e agir o cuidado em saúde de forma a se utilizar das relações
interpessoais.
As relações interpessoais são influenciadas além das dimensões afetivas e
cognitivas, por aspectos que estão presentes em todas as organizações como
32
econômicas, políticas, psicológicas, e a cultura organizacional. As maneiras como as
pessoas relacionam-se, os olhares, os gestos, as formas de tratamento fazem parte das
relações sociais. Para que em um ambiente onde se desenvolve essas relações alcance
sucesso é preciso que haja diálogo franco entre os envolvidos e que dediquem atenção
ao que lhe são solicitados e se coloquem no lugar do outro. (BRONDANI, 2010)
Desta forma, observa-se que dentro do trabalho em saúde, além da utilização dos
instrumentos e do conhecimento técnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, há um
outro, o das relações, que tem se verificado como fundamental para a produção do
cuidado. Assim, partimos do pressuposto que o trabalho em saúde é sempre relacional,
porque dependente de Trabalho Vivo em ato (o trabalho no momento em que este está
se produzindo), ou seja, a vivência da relação interpessoal que se apresenta durante o
trabalho, independe do local de produção. (MERHY, 2003)
O campo relacional nos serviços terapêuticos é traduzido na prática, como
revisitar e utilizar os dispositivos de cuidado – entre estes, acolhimento, vínculo,
corresponsabilização e o acesso produzido no encontro entre as equipes e usuários
caracterizando uma das dimensões da integralidade do cuidado. Isto porque, facilita um
novo modo de se fazer clínica, no qual se inclui, além da doença, a pessoa e seu
contexto socioeconômico e cultural. (JORGE et al, 2012)
Nesse sentido, é mister o conhecimento estruturado (as dimensões teóricas), a
interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o respeito às diferenças, a utilização do
acolhimento e do vínculo, tudo isso em prol da construção de sujeitos autônomos e
capazes de co-responsabilidade e co-participação na construção da saúde,
verdadeiramente coletiva. (SANTOS, 2006)
A produção em saúde compartilha características comuns a outras atividades e
perpassa outros saberes. Assim, o fato dela se fundamentar em uma relação interpessoal
intensa, da qual dependem diretamente sua eficácia e efetividade, lhe confere
peculiaridades que marcam sua especificidade e merecem consideração no modo de
produzir e gerenciar os espaços de saúde. (CARDOSO, 2004)
Neste sentido, Cardoso (2004) ratifica este argumento defendendo que entre os
profissionais da área da saúde, é inegável a apreensão do homem como um organismo
unificado, onde mente e corpo, comportamento e emoção são entendidos como aspectos
33
absolutamente interligados do ser humano. Entendendo que fatores biológicos,
psicológicos e sociais interagem de diferentes modos e proporções na gênese e na
manifestação de qualquer enfermidade.
O relacionamento interpessoal profissional-usuário se dá por base na
comunicação de quem cuida e de quem é cuidado, aproximando-os de forma que o
profissional possa compreender a experiência do usuário tendo uma visão holística
acerca do atendimento no processo saúde-doença. (BERTONE, 2007)
O serviço de saúde não se realiza sobre coisas ou objetos, mas sobre pessoas e
com base em uma inter-relação da qual o usuário deve ter uma participação tão ativa,
que o faz co-participante e co-responsável pelo êxito ou insucesso da terapêutica.
(ZOBOLI E FRACOLLI, 2006)
A equipe de saúde deve cultivar a confiança do usuário através do respeito e da
empatia empreendidos durante a assistência, proporcionando um relacionamento que
favoreça as relações de confiança. Assim, para o estabelecimento desta relação se torna
essencial a utilização da comunicação como uma ferramenta adjuvante neste processo,
pois propicia a criação de um relacionamento interpessoal equipe-usuário adequado
favorecendo o cuidado, a autoconfiança, individualidade, ética, compreensão e empatia
pela pessoa assistida. (BERTONE, 2007)
A Saúde da Família possui uma proposta de atuação inovadora, no âmbito do
processo de trabalho em saúde, na medida em que rejeita o conhecimento confinado nos
consultórios e privilegia o conhecimento construído, mudando radicalmente o
paradigma da atenção à saúde em favor do atendimento integral à população, da
descentralização do saber e da proximidade das demandas concretas da população
assistida. (CARDOSO, 2004)
Assim, além de embasar saberes e práticas diversas, esses dispositivos utilizam
as tecnologias relacionais em saúde como acolhimento, vínculo, corresponsabilização
na garantia do acesso e resolubilidade dos serviços. Desse modo, é sobre o campo
relacional que se desdobra tal reflexão, pois, se observa que a ESF tem maior inserção
nas práticas destes dispositivos desenvolvendo um trabalho mais próximo do indivíduo
e comunidade. (JORGE et al., 2012)
Dentro do processo de trabalho das equipes de saúde da família também se faz
presente fortemente as relações interpessoais entre os profissionais que compõem a
equipe, sendo assim, a equipe interdisciplinar dentro da ESF, não se constitui apenas em
34
função da objetividade dos diversos saberes científicos, mas também a partir do
encontro das várias subjetividades das pessoas que a compõem. Portanto, ao falar de
uma equipe interdisciplinar, estamos nos referindo ao encontro de diferenças, tanto
objetivas quanto subjetivas. É a partir desses encontros que o trabalho coletivo se
desenvolve. (CARDOSO, 2004)
Além das relações interpessoais desenvolvidas pela equipe durante o processo de
trabalho para com o usuário de saúde, estas relações também são importantes durante o
desenvolvimento do trabalho entre os profissionais que compõem a equipe, pois as
relações interpessoais no campo do trabalho em equipe exercem influência de modo a
interferir positiva ou negativamente no resultado esperado.
A valorização das relações interpessoais vem tomando força no perfil
profissional que as organizações exigem, onde se buscava acima de tudo experiência
técnica, hoje ganhou espaço para as habilidades comportamentais de flexibilidade,
inteligência emocional, criatividade, entre outras. Sendo assim, a medida que se
apresenta o comprometimento e envolvimento com as atividades é permitido
experienciar momentos de relação interpessoal desnudando a verdadeira habilidade
comportamental. (ALBUQUERQUE, 2010)
É possível observar que dentro do trabalho em saúde, podem-se distinguir três
grandes enfoques: o biomédico, o social e o psicológico, sendo cada uma destas três
abordagens composta de várias facetas; no entanto, pode-se dizer que existe em cada
uma delas uma tendência para valorizar mais um tipo de problema e alguns tipos de
solução, muitas vezes de uma forma excludente. (BRASIL, 2009)
Dentro deste contexto é proposta a utilização de uma ferramenta auxiliar que
visa minimizar esta exclusão e auxilia na atenção conjunta destes fatores, sendo esta
denominada como Clínica ampliada – constitui-se em um dispositivo de articulação e
inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas.
A Clínica ampliada reconhece que, em um dado momento e situação singular,
pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de
um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de
ação. (BRASIL, 2009)
35
A clínica ampliada considera fundamental ampliar o "objeto de trabalho" da
clínica. Em geral, o objeto de trabalho indica o encargo, aquilo sobre o que aquela
prática se responsabiliza. O modelo biomédico tradicional se encarrega do tratamento de
doenças; para a clínica ampliada, haveria necessidade de se ampliar esse objeto,
agregando a ele, além das doenças, também problemas de saúde (situações que ampliam
o risco ou vulnerabilidade das pessoas). A ampliação mais importante, contudo, seria a
consideração de que, em concreto, não há problema de saúde ou doença sem que
estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas. (CAMPOS et al., 2007)
2.4 O cuidado às doenças crônicas
O Cuidado em saúde se caracteriza por uma série de princípios teóricos e
práticos que se julga relevante para iluminar muitos dos desafios conceituais e práticos
para a humanização das práticas de saúde. (AYRES, 2004)
Assim, as reflexões sobre cuidado em saúde se baseiam nas proposições de que
o cuidado transcende o âmbito técnico do atendimento ou do nível de atenção em saúde,
embora represente a materialidade das relações interpessoais que se estabelecem nesse
campo. (BOSI E UCHIMURA, 2007)
Segundo Ayres, (2004) cuidado o qual realizamos e nos remetemos em saúde diz
respeito ao cuidado como modo de interação nas e pelas práticas de saúde nos seus
moldes contemporâneos, restringindo-nos agora às tecnologias já configuradas como o
campo institucional das práticas de saúde.
O que se busca é potencializar o trabalho cuidador, no qual o profissional, ao se
relacionar com o usuário, no momento da assistência, ou “no espaço intercessor”, que é
o espaço do encontro entre o usuário e o profissional de saúde, libere “trabalho vivo”,
em ato, neste momento singular e “cuidador”. (MALTA E MEHRY, 2003)
Neste sentido, é preconizado na literatura que, para qualificar o cuidado aos
usuários com doenças crônicas, há necessidade de buscar estratégias efetivas mediante
uma abordagem integral, envolvendo os elementos fisiopatológicos, psicossociais,
educacionais e de reorganização da atenção à saúde. (BRASIL, 2011)
Atenção à saúde com oferta abrangente e integral, alicerçados em uma APS forte
são fundamentais para atenção à saúde dos indivíduos e coletividade que sofrem por
36
agravos crônicos, constituindo-se como sério problema de saúde pública na atualidade.
(DIAS, 2011)
As doenças crônicas são caracterizadas por serem enfermidades que iniciam e
evoluem lentamente, usualmente, apresentam múltiplas causas que variam no tempo,
incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e a fatores
fisiológicos. Não é possível definir precisamente os padrões regulares ou previsíveis
que condicionam as doenças crônicas. (MENDES, 2012)
As doenças crônicas constituem um importante problema de saúde pública,
assim como a hipertensão arterial, cuja prevalência estimada na população brasileira
adulta é de cerca de 15 a 20%, sendo que, entre a população idosa, esta cifra chega a
65%. Entre os hipertensos, cerca de 30% desconhecem serem portadores da doença.
(BRASIL, 2014)
Sendo assim, o conhecimento do usuário como portador de doença crônica está
diretamente relacionado à melhora da qualidade de vida, à redução do número de
descompensações, ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da
doença. (PAIVA et al, 2006)
Medida que pode ter o aumento da eficácia através do acesso e acompanhamento
dessas doenças na atenção primária, uma vez que a dinâmica proposta pela ESF,
centrada na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em
risco, permite a identificação mais acurada e um melhor acompanhamento dos
indivíduos diabéticos e hipertensos. (PAIVA et al, 2006)
No Brasil é possível observar o aumento das doenças crônicas devido a transição
demográfica, com o aumento progressivo da expectativa de vida e da proporção de
idosos em relação aos demais grupos etários, tem ocasionado o crescimento da
morbimortalidade por DCNT (Doenças Crônicas Não-Transmissivéis) e a ocorrência
destas. (MALTA et al, 2006)
A Transição Epidemiológica, que se caracteriza por esse aumento de mortes por
DCNT, por sua vez, decorre da urbanização acelerada, do acesso insuficiente a serviços
de saúde e aos meios de diagnóstico e das mudanças culturais, expressivos nas últimas
décadas, entre outros fatores. (MALTA et al, 2006).
Dentro deste contexto Mendes (2012) afirma que, o Brasil apresenta um
processo de envelhecimento de sua população e uma situação de transição
epidemiológica, caracterizada pela queda relativa das condições agudas e pelo aumento
37
relativo das condições crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada e
outros.
Além disso, também são considerados como determinantes sociais para essas
doenças as desigualdades sociais, as diferenças no acesso aos bens e aos serviços, a
baixa escolaridade, renda e as desigualdades no acesso à informação.
Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que as DCNT já
são responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da
carga global de doença, constituindo um sério problema de saúde pública, tanto nos
países ricos quanto nos de média e baixa renda, agravando as iniquidades e aumentando
a sua pobreza. (BRASIL, 2013)
O sistema de saúde atual frequentemente tem atuado apenas sobre as condições
de saúde já estabelecidas, em agravos já decorrentes das condições crônicas, em
momentos de manifestações clínicas exuberantes, quando já autopercebidas pelos
portadores e não nos determinantes sociais intermediários. (MENDES, 2012)
Para a vivência de uma APS de qualidade é necessário que o sistema de saúde
invista em ações focalizando os fatores de riscos biopsicológicos ou ligados aos
comportamentos e aos estilos de vida e o gerenciamento da condição de saúde
estabelecida, através da redução do tabagismo, diminuição do sedentarismo, controle do
peso, da pressão arterial, estímulo à alimentação saudável e no monitora mento contínuo
das intervenções sanitárias. (MENDES, 2012)
Estudos recentes demonstram que as DCNT constituem a iniquidade de saúde de
maior impacto no Brasil. Atingindo fortemente as camadas pobres da população e
grupos vulneráveis, correspondendo a 72% das causas de mortes e de 75% dos gastos
com atenção à saúde no Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2013)
O financiamento para essas ações se torna um desafio para o SUS, pois as
doenças crônicas custam caro para o sistema de saúde e se não forem prevenidas e
gerenciadas adequadamente, demandam uma assistência médica de custos sempre
crescentes para toda a sociedade. O número de mortes prematuras e de incapacidades
faz com que o enfretamento das "novas epidemias", causadas pelas DCNT, demandem
38
significativos investimentos em pesquisa, vigilância, prevenção, promoção da saúde e
defesa de uma vida saudável. (MALTA et al, 2006)
Sendo assim, o Ministério da Saúde (2006) recomenda que para o tratamento do
diabetes mellitus e da hipertensão arterial, são imprescindíveis a vinculação do paciente
às unidades de atenção primária, a garantia do diagnóstico e o atendimento por
profissionais atualizados, uma vez que seu diagnóstico e controle evitam complicações
ou, ao menos, retardam a progressão das já existentes. Além disso, o maior contato com
o serviço de saúde promove maior adesão ao cuidado.
Neste sentido, a definição de adesão ao cuidado varia de acordo com a fonte
pesquisada, porém esta em modo geral reflete o grau de concordância entre a orientação
recebida (em relação à frequência de consultas, aos cuidados, à terapia não
medicamentosa e medicamentosa) e a conduta do paciente. (GUSMÃO, 2006)
Gusmão (2006), também defende que deve ser agregado à definição de adesão, o
reconhecimento da vontade do indivíduo em participar e colaborar com seu tratamento,
para que este processo seja legítimo e realizado e não apenas abordado em algumas
concepções.
A adesão à terapêutica é entendida não apenas como o seguimento correto da
prescrição medicamentosa, mas como a aderência a todo o processo de orientação em
prol da saúde. A forma como é visto o papel do paciente no seu tratamento é refletida
também na forma como são discutidos os fatores relativos ao paciente no processo de
adesão, variando entre a tentativa de compreensão de seus valores e crenças em relação
à saúde, à doença e ao tratamento, até a identificação da não-adesão como
comportamento desviante e irracional. (LEITE E VASCONCELOS, 2003)
A adesão a terapêutica é um fenômeno complexo e influenciado por vários
fatores, sendo estes, fatores socioeconômicos, fatores relacionados ao paciente, fatores
relacionados à doença, fatores relacionados ao tratamento e sistema e equipe de saúde.
(GUSMÃO, 2009).
Além disto, também sob influência da crença do paciente acerca do
medicamento e sobre as informações recebidas em relação à terapia recomendada
influenciando na aderência deste ao tratamento. E quanto se trata de pacientes de
doenças crônicas este fenômeno pode se tornar mais complicado ocasionado muitas
39
vezes pela não aceitação por parte do usuário sobre seu estado de saúde e doença.
(GIMENES, 2009)
O fracasso do acompanhamento destes pacientes pode estar relacionado aos
medicamentos (falta de acesso, custo, tomar várias vezes ao dia, efeitos colaterais), ao
desconhecimento da gravidade da doença e a conhecimentos e crenças de saúde (uso do
medicamento apenas quando aumenta a pressão arterial, falta de cuidado com a saúde,
esquecimento, desconhecimento da gravidade da doença). (PAIVA et al., 2006)
Sendo assim, estudos demonstram que a adesão ao tratamento apresentam
melhores resultados quando o usuário é atendido por uma única equipe de saúde, ou
seja, o que nos faz pensar que o vínculo entre usuário e equipe é uma estratégia
importante para o fortalecimento da adesão. (BARBOSA et al., 2006)
O papel do profissional de saúde deve ser facilitar de forma compartilhada o
processo terapêutico do usuário, desta forma o plano de intervenção deve ser produzido
em conjunto com o usuário de forma que não se reduza a apenas uma prescrição
medicamentosa ou mudanças de hábitos de vida, mas que considere de forma
individualizada as características do paciente e que este possa ter autonomia sobre a
escolha do seu tratamento.
Sendo assim, é possível identificar que o sucesso de uma terapêutica não
depende exclusivamente do paciente e que um dos principais fatores relacionado é a
equipe de saúde ligada aos cuidados deste usuário, e esta apresenta influência direta
para que o processo de adesão ao cuidado das doenças crônicas seja realizado de forma
adequada.
Acreditando que estes dispositivos relacionais são imprescindíveis ao trabalho
da saúde da família para fornecer melhor co-responsabilização e afiliação dos usuários
através da criação de um referencial para seus cuidados, cabe a este estudo descrever
estes dispositivos utilizados de forma a legitimar essas ações para que as equipes
possam se apropriar deste conhecimento empírico.
Entendendo que as equipes de SF do município do Rio de Janeiro utilizam
dispositivos relacionais vitais ao trabalho em saúde que proporcionam maior vínculo ao
40
serviço de forma a promover o tratamento e acompanhamento dos usuários de doenças
crônicas.
Neste sentido, apresenta-se o mapa conceitual que norteia as concepções teóricas
deste estudo:
Figura IV: Mapa conceitual
Fonte: elaboração própria.
Assim, pretende-se neste estudo descrever as estratégias de vínculo e entender
como esses dispositivos acontecem no processo de trabalho na visão dos trabalhadores
que desenvolvem e dos usuários que utilizam este serviço respondendo ao
questionamento de como estas equipes desenvolvem o vínculo longitudinal dentro deste
ambiente específico e como lidam com as situações adversas que apresenta estes
usuários portadores de doenças crônicas dentro desta comunidade.
41
Considerando que o objeto do estudo, o vínculo longitudinal, não se limita a
teoria, cabe realizar uma investigação prática buscando encontrar as percepções a
respeito deste e as estratégias promotoras de vínculo desenvolvidas por estas equipes de
saúde da família.
42
3. OBJETIVO GERAL
Analisar as estratégias relacionadas à construção de vínculo longitudinal,
desenvolvidas pela Saúde da Família no cuidado das doenças crônicas, em uma Clínica
da Família da área 3.3, na cidade do Rio de Janeiro.
3.1 Objetivos específicos
Conhecer a percepção dos profissionais de equipes ESF sobre vínculo
longitudinal no cuidado de usuários hipertensos e diabéticos.
Identificar as práticas de vínculo longitudinal utilizadas pelos profissionais das
equipes.
Analisar a organização do processo de trabalho das equipes para a
longitudinalidade do cuidado de usuários sob sua responsabilidade.
Identificar o fluxo percorrido pelo usuário, portador de doenças crônicas para
alcançar seu cuidado na Clínica da Família, evidenciando possíveis linhas de
tensão.
43
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, de abordagem qualitativa. Tendo
como participantes profissionais que atuam nas equipes de saúde da família, de uma
unidade básica de saúde, situada em uma comunidade do Rio de Janeiro na área
programática 3.3. Além disso, estudou-se também usuários hipertensos e/ou diabéticos
atendidos por estas equipes.
A abordagem qualitativa de uma pesquisa é utilizada quando se considera que
exista uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo
indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito, que não pode ser
traduzido em números (MINAYO, 2004).
4.2 Cenário do estudo
O estudo foi desenvolvido na clínica da família Marcos Valadão, na AP. 3.3 da
cidade do Rio de janeiro.
A Atenção Primária à Saúde no Município do Rio de Janeiro, até o ano de 2009,
apresentava uma organização de seu sistema público de saúde centrado no modelo
tradicional de APS, com baixíssima cobertura da Estratégia de Saúde da Família.
A cobertura da Estratégia de Saúde da Família, na cidade do Rio de Janeiro,
cresceu de aproximadamente 7% em Janeiro de 2009 para 38% em Janeiro de 2014.
(BRASIL, 2013). Este aumento da cobertura ocorreu devido a uma mudança no modelo
de co-gestão da saúde pública no município, baseada na contratação de organizações
sociais em saúde.
Entretanto, essa ênfase não é apenas quantitativa, quer do ponto de vista da
cobertura da ESF, quer do volume de financiamento municipal para APS. O ponto
essencial dessa mudança é a aposta na qualidade. A Secretaria Municipal de Saúde do
Rio de Janeiro (SMS-RJ) investiu na proposta da ESF ao criar as Clínicas da Família.
Estas são unidades de saúde que se caracterizam por grandes estruturas, que concentram
5 ou mais equipes de Saúde da Família, com estrutura física diferenciada, onde a
44
ambiência, o conforto, a beleza e a sustentabilidade são requisitos importantes, aliados à
incorporação de tecnologia apropriada à pratica da APS, fisicamente sofisticadas,
equipadas adequadamente, desde insumos tradicionais a inovações tecnológicas, como
prontuários eletrônicos; e, o mais importante, com condições para atraírem profissionais
de saúde de qualidade. Essas unidades são denominadas como tipo A: unidades de
saúde onde todo o território é coberto por equipes da Estratégia de Saúde da Família.
(HARIZHEIM, 2013)
A Clínica da Família selecionada para a realização do estudo foi a Enfermeiro
Marcos Valadão (CFMV), localizada dentro da área programática 3.3, no bairro Acari
no município do Rio de Janeiro. Segundo dados do IBGE (2013), este bairro possui o
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,72 sendo o terceiro menor do Rio de
Janeiro.
O bairro convive com a forte presença da violência, tráfico de drogas e áreas de
intensa pobreza. A comunidade é cortada pelo rio Acari, do qual se originou o nome da
comunidade; nas áreas próximas às margens do rio podem-se encontrar depósitos de
lixos e infestações de roedores, além de frequentes situações de alagamento que o bairro
enfrenta nas ocasiões de fortes chuvas.
Dentro deste território, no ano de 2004, iniciou o Programa de Agentes
Comunitários (PACS), com 22 agentes comunitários que cobriam todo o complexo de
Acari. Este programa funcionou por 6 anos, até que no ano de 2010 iniciou a migração
para o programa de Estratégia de Saúde da Família. Os 22 ACS foram incorporados ao
novo modelo juntamente com a enfermeira do programa anterior.
Com a implementação da ESF neste território foi construído uma unidade com
infraestrutura de clínica da Família que comporta 7 equipes de Saúde de Família, e
atende oficialmente a uma população de 29.658 pessoas cadastradas, apresenta uma
população de 852 diabéticos e 2.017 hipertensos. Além do complexo de Acari, a clínica
também incorpora à adscrição territórios adjacentes à comunidade.
A escolha deste cenário se justifica por ser este o local de trabalho da
pesquisadora, permitindo maior aproximação com o objeto estudado, facilitando a
coleta de dados, agendamento para as entrevistas e disponibilidade do local. Entretanto,
45
as duas equipes selecionadas foram diferentes da equipe da qual a pesquisadora faz
parte, não havendo qualquer ligação com os usuários entrevistados.
4.3 Participantes da pesquisa
Foram selecionados profissionais de duas equipes de Saúde da Família da CF
Marcos Valadão, de equipes completas que estivessem atuantes no território adscrito
por mais de um ano. Cada equipe é composta por médico (um de 40 horas), um
enfermeiro, um técnico de enfermagem, seis Agentes Comunitários de Saúde e equipe
de saúde bucal (um dentista);
Todos os profissionais aceitaram participar voluntariamente da pesquisa, após
convite pela pesquisadora.
Os usuários (n=4) deveriam ter registro de pelo menos uma consulta médica nos
últimos dois anos para permitir o diagnóstico de Hipertensão e diabetes. Foram
selecionados por indicação das equipes, sendo dois casos complexos (com dificuldade
de adesão ao cuidado e estabelecimento de vínculo) e dois casos de sucesso de
acompanhamento, sendo respectivamente, um usuário de cada equipe.
Para a confirmação destes critérios foi utilizado o sistema de informação do
Prontuário Eletrônico.
4.4 Coleta de dados
Para o procedimento de coleta de dados com os profissionais foi realizada
entrevista semi-estruturada utilizando um roteiro formulado e testado previamente.
Entrevista como técnica de pesquisa é uma interação entre pesquisador e
pesquisado para a coleta de informações sobre um determinado assunto diretamente
solicitadas aos sujeitos pesquisados com intuito de capturar o que estes pensam, sabem,
fazem e argumentam. (SEVERINO, 2007; MINAYO 2004)
A entrevista semi-estrurada se utiliza de questões direcionadas e previamente
estabelecidas, porém colhem-se os dados através do discurso livre do usuário. O
46
entrevistador mantém a escuta atenta, registrando todas as informações. Preconiza-se
que seja estimulado um ambiente confortável em que o informante se sinta à vontade
para expressar suas representações. (MINAYO, 2004)
As entrevistas com os profissionais foram previamente agendadas segundo
disponibilidade dos profissionais e realizadas no espaço da Clínica da Família em uma
sala privativa, sendo utilizados os consultórios fora de horário de atendimento e o
auditório da clínica.
Teve duração aproximada de 20 minutos cada e para a captura dos dados foi
utilizado um gravador de voz, todas as entrevistas foram realizadas pela pesquisadora
com auxílio de um roteiro de entrevista, contendo dados do perfil do participante com
informações de idade, sexo e informações profissionais. (Anexo III)
O procedimento de coleta de dados com os usuários foi realizado através de uma
entrevista, com um roteiro pré-estabelecido diferente (Anexo IV), em uma visita
domiciliar após a identificação dos usuários, com duração aproximada de 25 minutos
cada.
Após a seleção dos usuários, foi realizado uma visita domiciliar prévia junto
com o Agente Comunitário de Saúde responsável pela área do usuário selecionado.
Neste primeiro contato o usuário foi convidado a participar da pesquisa, sendo
orientado sobre as finalidades e os motivos da pesquisa e pactuado uma data para a
realização da entrevista em seu domicílio através do questionamento do seu perfil e das
perguntas contidas no roteiro de entrevista. (Anexo II)
Para elaboração dos roteiros de entrevista foi realizado um pré-teste do roteiro
com 2 Agentes Comunitários de Saúde e com um usuário hipertenso e diabético da
própria equipe da pesquisadora.
Este pré-teste serviu como subsidio para a pesquisadora reformular as perguntas,
de forma que estas fossem claras para os entrevistados que participaram posteriormente
da pesquisa. A participação de todos foi voluntária.
47
4.5 Análise dos dados
Como primeira etapa da análise, procurou-se captar os significados, os pontos
convergentes e divergentes das falas dos profissionais no que se refere às suas práticas
relacionadas ao vínculo com os usuários, utilizando-se a Análise de Conteúdo
(BARDIN, 2011). As seguintes etapas foram executadas:
Pré-análise: foi realizada a leitura exaustiva do material obtido, buscando
a impregnação e domínio do conteúdo; retomada das hipóteses e dos
objetivos iniciais da pesquisa, reformulando-os frente ao material
coletado;
Exploração do material: realizada a identificação e categorização dos
dados, agrupando em informações que permitam uma descrição clara e
representação do conteúdo – no núcleo de compreensão do texto.
Tratamento dos resultados obtidos e interpretação: Os dados foram
interpretados com base no referencial teórico, sendo utilizadas novas
dimensões teóricas que surgiram durante a leitura do material.
A análise de conteúdo é um método de análise que se caracteriza por um
conjunto de técnicas de análise das comunicações que utiliza procedimentos
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens. Não se limita a
simples análise do conteúdo, procura abordar os significados das mensagens, sendo que
a intenção da análise de conteúdo é a inferência (MINAYO, 2004; BARDIN, 2011).
No presente estudo, as entrevistas gravadas foram transcritas pela pesquisadora,
e as falas dos participantes foram organizados pelas categorias profissionais e letras do
alfabeto. Os profissionais de nível superior foram agrupados dentro de um mesmo grupo
de modo a preservar o sigilo, uma vez que havia apenas um profissional dentista.
Considerando as hipóteses do estudo, foram formadas as seguintes categorias da
pesquisa.
48
Quadro I- Apresentação das categorias agrupadas nos resultados
A importância do vínculo longitudinal para o Modelo da Saúde da Família;
Relação Acesso e vínculo;
As tecnologias relacionais como promotoras de vínculo;
Práticas educativas: participativa ou normativa?
A visita domiciliar como um espaço construtor de vínculo?
A organização do trabalho como estratégia de promoção de vínculo;
A violência como complicador do vínculo dentro do território;
Estratégias promotoras de vínculo longitudinal, desenvolvidas pelas equipes de saúde
da família.
Fonte: elaboração própria
Numa segunda fase da análise, os dados dos profissionais e principalmente dos
usuários foram sistematizados e apresentados em dois fluxogramas descritores
(Fluxograma da atenção aos usuários com HA e Diabetes na visão dos profissionais e
Fluxograma segundo os próprios usuários). Estes esquemas seriam, segundo MERHY
(1997), a representação gráfica das etapas que os usuários percorreram no âmbito da
Unidade de Saúde. Este recurso possibilitou demonstrar as linhas de tensão e problemas
encontrados durante o percurso dos usuários para satisfazer suas necessidades em saúde.
Exemplo:
Figura I- Fluxograma Descritor Mehry, 1997.
Entrada Recepção Decisão de ofertas Cardápio Saída
Linha de Tensão.
49
4.6 Recursos necessários
Todos os custos referentes à realização desta pesquisa com cópias de
documentos, impressões, alimentação, transportes e deslocamentos foram financiados
pela pesquisadora. Não foi realizado qualquer pagamento aos participantes da pesquisa,
sendo necessária a aceitação de participação voluntária.
4.7 Análise crítica de riscos e benefícios
Na realização da pesquisa foram contempladas todas as exigências da resolução
466/12 do CNS no que concerne à ética em pesquisa que envolve seres humanos. A
todos os entrevistados foi solicitada a participação voluntária na pesquisa, apresentando
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos I e II) e informado os objetivos
do estudo, a não obrigatoriedade de participação e a possibilidade de retirar-se a
qualquer momento. As informações obtidas através dessa pesquisa são confidenciais
sendo assegurado o sigilo sobre a participação de todos os indivíduos entrevistados.
Foi informado aos participantes sobre o sigilo, e os benefícios desta pesquisa
para o serviço, sendo estes a devolução dos resultados para as equipes, serviço e gestão
de forma a qualificar a prática e aprimorar o serviço prestado à população.
Também foram informados os possíveis riscos aos participantes das pesquisas,
tais como constrangimentos e tempo gasto durante a entrevista, porém todas as medidas
foram tomadas para manter o sigilo e minimizar os possíveis danos concernentes à
participação no estudo.
Para a divulgação dos dados foi mantido o sigilo dos usuários, sendo
identificados através de letras do alfabeto e agrupados em categorias profissionais, não
sendo utilizado qualquer dado que os identifiquem individualmente na pesquisa.
Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, após a solicitação
de permissão para a gravação das entrevistas. Após o término do estudo, os registros em
áudio e as informações originais ficaram guardados de posse da pesquisadora,
armazenados de forma segura e protegida, não sendo fornecido para outros serviços e
não sendo utilizados para nenhum outro fim senão esta pesquisa.
50
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Ensp/Fiocruz, recebendo aprovação na data de 02/07/2014, CAAE:
30362014000005240. E concedida a autorização da gerência da instituição participante
do campo de estudo.
51
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A coleta de dados foi realizada no período de outubro a novembro de 2014,
tendo como tempo médio de duração das entrevistas de 20 minutos cada. Não houve
recusa na participação de nenhum profissional convidado e todos apresentaram
disponibilidade em participar do estudo.
Perfil dos Entrevistados
No período do trabalho de campo, a Clínica da Família possuía 7 equipes e 71
profissionais atuantes. Destes, foram entrevistados 11 profissionais de saúde, sendo 4
ACS (dois de cada equipe), dois médicos, dois enfermeiros e dois técnicos de
enfermagem e um dentista (o único profissional da categoria atuante). A idade destes
variou de 23 a 63 anos, com média de idade de 40 anos e a grande maioria (n=10) eram
mulheres. Na Tabela 1 e 2, descrevem-se o perfil de identificação dos profissionais
entrevistados (demográfico, profissional) e algumas características específicas da
categoria profissional (formação, experiência).
52
Tabela I- Caracterização dos profissionais de saúde entrevistados em uma Unidade
Básica de Saúde. Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014.
Perfil dos entrevistados Número absoluto
Total de entrevistados 11
Categoria profissional
Agente Comunitário de Saúde
Técnico de Enfermagem
Médico
Enfermeiro
Dentista
04
02
02
02
01
Faixa etária
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
> = 50 anos
03
03
02
03
Média de idade 40 anos
Gênero
Masculino
Feminino
01
10
Tempo de experiência com saúde da família
Mais de 1 ano
Mais de 3 anos
Mais de 10 anos
01
06
04
Fonte: elaboração própria.
53
Tabela II- Descrição do perfil dos entrevistados, segundo a categoria profissional.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014.
Categoria Número absoluto Percentagem (%)
Agentes Comunitários de Saúde
Nível médio completo 4 100,0
Média de idade 34 anos -
Formação prévia em saúde 0 0
Tempo de experiência SF > 3 anos 2 50,0
Tempo de experiência SF > 10 anos 2 50,0
Técnico de Enfermagem
Média de idade 34 anos -
Formação específica em saúde pública 0 0%
Tempo de experiência SF > 3 anos 2 100%
Médicos
Média de idade 47 anos -
Especialização em Saúde Pública 0 0%
Experiência em Saúde Pública 0 0%
Tempo de experiência SF > 3 anos 2 100%
Enfermeiros
Média de idade 54 anos -
Especialização em Saúde Pública 1 50%
Experiência prévia em Saúde Pública 1 50%
Tempo de experiência ESF > 3 anos 2 100%
Dentista
Idade 33 anos -
Especialização em Saúde Pública 0 -
Tempo de experiência com saúde da família 1 ano -
Fonte: elaboração própria.
54
Observou-se que grande parte dos profissionais apresentava mais de três anos de
tempo de experiência em saúde da família, o que aponta vivência com as práticas
realizadas neste cenário de estudo.
Em contrapartida, avaliando-se a especialização dos profissionais é possível
identificar uma escassez de formação na área de saúde pública e saúde da família, sendo
que apenas 40% dos profissionais de nível superior possuíam experiência prévia e 20%
especialização na área, caracterizando uma baixa qualificação na formação destes
profissionais neste campo de atuação.
A análise do perfil dos Agentes Comunitários apresenta peculiaridades na
experiência destes profissionais, pois a metade dos entrevistados já pertenceu ao
programa de Agentes Comunitários de Saúde, que funcionou durante seis anos na
mesma unidade de saúde e foram incorporados à Estratégia de Saúde da Família,
trazendo uma perspectiva comparativa quanto à percepção e construção de vínculo
longitudinal ao longo do tempo.
55
Caracterização dos usuários entrevistados
Tabela III- Caracterização dos usuários entrevistados em uma Unidade Básica de Saúde.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014.
Características Usuário aderido Usuário não aderido Total
Faixa etária
35 a 40 anos
>50 anos
0
2
2
0
2
2
Doença crônica
HAS
DM
2
0
2
1
4
1
Tempo de moradia
>10 anos
>20 anos
1
1
0
2
1
3
Tempo de adscrição na clínica.
>4anos
2
2
4
Local de atendimento
Atendimento em outra unidade
básica.
Atendimento pelo especialista.
0
2
2
1
2
3
Fonte: elaboração própria.
Dentre os usuários entrevistados, 3 possuíam hipertensão arterial e apenas um
também possuía Diabetes, todos moravam há mais de 10 anos no local adscrito pela
clínica da família, sendo 3 mais de 20 anos e todos eram cadastrados na unidade há mais
de 4 anos, ou seja, o tempo de implatação da saúde da família.
Todos os usuários conheciam seus agentes comunitários de saúde e mantinham
uma boa relação com o seu agente de referência, mesmo os usuários não aderidos. Entre
os não aderidos os dois apenas frequentavam a clínica esporadicamente, indo à algumas
consultas, buscando medicamentos ou aferindo a pressão arterial
56
5.1 Parte I – Percepção dos profissionais sobre as práticas das equipes de saúde da
família com foco na formação de vínculo longitudinal.
A importância do vínculo longitudinal para o Modelo da Saúde da Família.
O vínculo longitudinal pode ser definido como a relação terapêutica entre
usuário e profissionais da equipe de atenção primária em saúde ao longo do tempo, que
se traduz na utilização da unidade de saúde como fonte regular de cuidado para os
vários episódios de doença, cuidados preventivos e reabilitação. Desta maneira, o a
longitudinalidade contribui para diagnósticos e tratamentos mais precisos, diminuição
dos custos da atenção e maior satisfação do usuário (CUNHA, 2011).
O vínculo longitudinal foi identificado como um dispositivo simultaneamente
usual e muito relevante dentro do cotidiano das equipes, sendo mencionado como
fundamental para a realização do trabalho na perspectiva do cuidado.
Considerando que o vínculo é um atributo essencial da APS, sendo um conceito
preconizado nos referenciais e nas políticas relativas às boas práticas na atenção, nosso
estudo, ao invés de procurar captar a percepção teórica acerca do conceito, procurou
focalizar nas atitudes, nas práticas das equipes, em como estas se organizam para
construir esse atributo relacional com o usuário.
Como categoria analítica inicial, identificou-se a valorização do atributo
“vínculo longitudinal”, sua importância no novo modelo de atenção – a Saúde da
Família – que considera a atenção ao indivíduo, família e comunidade, destacada a
seguir:
“ O vinculo..... possui toda importância. Porque começa
afinidade, o vínculo, a confiança.” (Profissional de nível
superior B)
“A importância é muito grande, gente. Porque a gente
consegue fazer.... Então você fazendo uma amizade com
ele, esse vínculo, a chance de você poder conversar,
transmitir o que ele está passando... é mais fácil pra gente
57
poder ajudar eles, pra eles tomarem remédio, ter um
horário certo, alimentação. Então quer dizer, a gente tem
que formar um vínculo ali muito grande com eles, nesse
ponto.” (Técnico de enfermagem A)
Foi destacado que a formação do vínculo fortalece o processo de trabalho e
singulariza este modelo de atenção, ratificando a importância do vínculo como um
atributo da Atenção Primária.
“Eu acho que é super importante. Se não fosse isso, não
seria clínica da família, seria um posto que você atende
dez, doze pessoas, e vai marcando consulta, e vai
marcando consulta, não é? (Profissional de nível superior
A)
Assim, o vínculo longitudinal parece ser entendido como um instrumento
essencial utilizado pelas equipes de saúde da família, de forma a qualificar a
assistência prestada aos usuários e a direcionar as ações dentro do território para a
população adscrita.
“ Vínculo...Claro que tem muita importância. Você vê..,
mas a gente está buscando, a gente está se envolvendo, a
gente está sabendo o que está acontecendo dentro do
nosso território... (Profissional de nível superior A)
O vínculo é mencionado como um promotor de afinidades, que possibilita ajudar
e melhorar a relação entre equipe e usuário, atuando como facilitador entre as relações
terapêuticas:
“...que mais ajuda é a gente conhecer. Porque eles são
cadastrados há dez anos, mas eu já conheço eles, moram
no mesmo endereço há vinte anos, então quer dizer, já
começa daí a já ter uma afinidade. O vínculo se torna bem
mais fácil...”(Agente Comunitário C)
58
Campos (2007) defende que o vínculo na Atenção Primária promove nos usuários
dos serviços de saúde certa ampliação da eficácia das ações de saúde, favorecendo a
participação do mesmo em seu processo saúde doença, possibilitando a construção de
sujeitos autônomos e aprimorando as relações interpessoais.
Durante o delineamento deste estudo optou-se focalizar a relação do vínculo
longitudinal da equipe em um grupo específico de usuários – portadores de DCNT –
grupo que devido à natureza crônica de seus agravos, necessitaria de atenção
longitudinal, acompanhamento de todos os profissionais para sucesso do tratamento e
prevenção de complicações, recebimento de medicação, assim como seria grupo alvo de
indicadores e metas prioritárias do contrato de gestão.
Dessa forma, acreditava-se que o cuidado longitudinal, ao menos a esse grupo,
estaria mais bem organizado, e poderia fornecer subsídios para se pensar o cuidado a
outros usuários, não portadores de doenças crônicas. Contudo, observou-se que os
profissionais ao falarem sobre suas percepções acerca do vínculo, ao invés de
fragmentar a atenção a este grupo específico, conseguiram abordar o tema de forma
mais abrangente, isto é, refletiram e expuseram as estratégias de vínculo para não
apenas a hipertensos e diabéticos, ressaltando a necessidade de promoção de vínculo a
todos os usuários adscritos.
Dessa forma, independente do usuário ou de sua necessidade de saúde, o vínculo,
no relato dos entrevistados, parece ser essencial para promover o cuidado e o
fortalecimento do modelo de atenção; sendo reconhecido e valorizado como
fundamental para todos os usuários sob seus cuidados.
“Acho que é importante não só para o diabético e o
hipertenso, mas de maneira geral, só que eles já chegam
pra gente com um estado de saúde muito precário. Então
é importante o vínculo como é importante também vínculo
em todas as etapas” (Profissional de nível superior E)
Tal percepção foi identificada em muitos profissionais que valorizavam a
atuação do vínculo como auxiliador do cuidado de usuários que apresentavam
necessidades de saúde diversas, diferente da hipertensão e diabetes:
59
“Na verdade acho que é mais importante o vínculo da
criança. Porque aí você vai evitar, vai prevenir...”
(Profissional de nível superior E)
“...Principalmente usuários de droga. Esse é um exemplo
muito importante. Já teve usuário de droga que eu falei,
“olha, a gente conseguiu uma consulta com um
especialista, a gente conseguiu uma internação”, e o
paciente não veio no dia em que a gente tinha marcado,
não foi na internação. Aí ele teve o tempo dele. Ele passou
muito tempo, sei lá, meses sem comparecer na clínica, ou
comparecendo de uma maneira irregular. Em nenhum
momento a gente largou isso, não é, ele de mão, deixou
ele... E aí quando ele voltou, a gente conseguiu, e ele hoje
em dia não faz uso de droga...” (Profissional de nível
superior C)
Schwartz et al. (2013) demonstram que a relação produtora de vínculo, entre
usuários e profissionais de saúde, gera um melhor ambiente de cuidado, proporcionado
pelo modo como os profissionais se relacionam com os usuários, na abertura que se
estabelece para conversas dentro e fora do espaço da consulta.
Relação Acesso e vínculo
A ampliação do acesso dos usuários aos serviços da Clinica da Família e à equipe
foi identificado pelos profissionais como um princípio que está sendo bem
desempenhado e um dos principais auxiliadores na promoção do vínculo longitudinal.
O acesso é mencionado como uma das principais características que auxiliam na
formação do vínculo, uma vez que o usuário parece possuir, por meio dele, certa
garantia de acesso à rede de atenção à saúde, possibilitando maior resolutividade e
continuidade de seu cuidado.
Os profissionais ao serem questionados sobre as principais estratégias promotoras
de vínculo que são desenvolvidas em seu processo de trabalho relataram:
60
“...eu acho que o acesso. Aqui a gente... pelo
menos nessa clínica a gente tem acesso muito fácil
com o usuário. Eu acho que qualquer problema
que ele tenha ele pode vir aqui...” (Profissional de
nível superior D).
“...acho que é o acesso livre..”(Profissional de
nível superior E)
“...olha é a porta de entrada..., Eu acho que é a
principal diferença de tudo, assim...” ( Profissional
de nível superir A)
Sendo assim, foi ressaltada a necessidade da equipe de saúde se organizar de
forma a proporcionar aos usuários acesso aos profissionais de sua equipe. Este acesso
visa garantir uma diminuição da distância entre profissional de saúde e usuário em prol
de reservar a este a assistência adequada.
Somado a isso, o acesso facilitado aos profissionais de saúde por meio da formação
de referência dos usuários à sua equipe, também facilita este processo de fortalecimento
do vínculo.
“... Acho que a principal diferença de tudo, assim. O
paciente saber quem é o agente de saúde dele, quem é a
enfermeira dele e o médico, e o agente de saúde saber
quem é aquele paciente.. ele já sabe a coisa mais
importante daquilo...¨( Profissional de nível superior C)
“...Então muitas vezes eles tiram as dúvidas com o que tá
ali, é muito mais acessível” (Técnico de enfermagem B)
Neste sentindo, Schwartz et al. (2010) afirma que o acesso pode ser regulado por
meio da oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação do
usuário.
“...Então facilita muito, nossa. Ele faz o que você pede
pra ele fazer. Ele confia em você, não é? Ele sabe que
você está lá todo dia, ele sabe que se não
melhorar...”(Profissional de nível superior C)
61
Acesso ao sistema de saúde pode ser entendido como "porta de entrada", como o
local de acolhimento do usuário no momento de expressão de sua necessidade e, de
certa forma, os caminhos percorridos por ele, no sistema de sistema, na busca da
resolução dessa necessidade. (JESUS E ASSIS, 2010)
O acesso aos serviços de saúde, além de ser uma garantia constitucional, se
constitui como um dos elementos fundamentais dos direitos de cidadania. Nesse caso, o
exercício de cidadania tem um grande potencial de produzir resultados concretos, tendo
em vista as reais possibilidades de mudança e melhora no atendimento aos problemas de
saúde da população. (GIOVANELLA E FLEURY, 1996)
O Acesso Avançado é um sistema de agendamento que consiste em agendar as
pessoas para serem atendidas pelo médico no mesmo dia ou em até 48 horas após o
contato do usuário com o serviço de saúde. Diversos sistemas nacionais de Saúde no
mundo, implementaram o acesso avançado na atenção primaria à saúde com o objetivo
de melhorar o acesso das pessoas aos cuidados em saúde. (VIDAL, 2013)
O Acesso Avançado tem como objetivos diminuir o tempo de espera por uma
consulta, diminuir o número de faltas às estas e aumentar o número de atendimentos da
população. (VIDAL, 2013)
Sendo assim permitir o acesso à equipe e aos profissionais parece levar à
qualidade da assistência, pois ao permitir a formação do vínculo garante a diminuição
do espaço e distância entre profissional e usuário, proporcionando assim melhor
atendimento de suas necessidades em saúde.
As tecnologias relacionais como promotoras de vínculo
Ao perguntar acerca das estratégias desenvolvidas pelas equipes de saúde da
família, as tecnologias leves do cuidar foram destacadas para a promoção e
desenvolvimento do vínculo. Estas tecnologias das relações são essenciais ao ser
humano, e estão relacionadas à produção de comunicação, de acolhimento, de vínculos,
62
de autonomização, denominadas de ‘tecnologias leves’. (MEHRY, 2007; SILVA E
FIGUEREDO, 2008)
Merhy (2007) defende que o cuidado em saúde é realizado a partir das relações
entre os sujeitos, situando-se em torno de tecnologias leves como acolhimento, vínculo
e corresponsabilização o que possibilita ao profissional criar espaços para que sejam
considerados os afetos e sentimentos como a confiança dos usuários.
Assim, estas tecnologias que têm as suas origens comuns nas formas de
organizações humanas, podem ser identificadas como sendo essencialmente questões
relacionais, ou seja, questões originadas a partir das relações estabelecidas pelos seres
humanos com os seus semelhantes. (MORAES, 2001)
Estas também se manifestam nas relações de trabalho dentro do cotidiano
através de mecanismos de confiança, acolhimento, formação de vínculos interpessoais e
escuta ativa, sendo valorizadas como ferramentas essenciais para auxiliar no cuidado.
Este argumento é corroborado dentro do discurso dos profissionais:
“Melhora, muito o cuidado, porque ele vai estar vendo
que tem uma pessoa ali preocupada... E todos os
pacientes, eles gostam de ser ouvidos, eles gostam de ser
cuidados, eles gostam de ver que alguém está ali
‘preocupado com ele, perguntando como ele está, ele
gosta disso, entendeu? E eu acho muito bom o vínculo
relacionado a isso. Ajuda sim. Ponto positivo. (Agente
Comunitário C)
O processo de acolhimento representa a interação entre o profissional de saúde e
usuário e se conforma como uma prática permeada de ações comunicacionais, atos de
receber e ouvir àqueles que procuram o atendimento. E fornece respostas às demandas
de saúde de acordo com a necessidade dos usuários, e na busca de formas de atendê-las,
seja na recepção ou na consulta individual. (TAKEMOTO, 2207)
O Acolhimento, a escuta qualificada e a comunicação aberta é mencionada como
potentes ferramentas que auxiliam na construção do vínculo longitudinal e estas atuam
63
estreitando a relação de confiança entre profissional e o usuário, trazendo minúcias ao
processo de cuidar ao romper com a hegemonia do modelo biomédico.
“Assim, eu não me atento só a medir, pesar e medir
pressão. Quando o paciente não está tomando o remédio a
gente pergunta, “por que você não está tomando
remédio? Não tem remédio? Você não sabe tomar? Você
não sabe ler?”. Eu acho que isso é importante pra
estabelecer o vínculo. Não ficar só na doença, não é? Só
porque é hipertenso, diabético, a pressão está alta, a
pressão está baixa. Mas o que está acontecendo? E as
vezes, já teve caso aqui, de um paciente que tinha
depressão, não tomava remédio porque estava deprimido,
começou a tomar o antidepressivo, a aderência ao
medicamento e as consultas começou a melhorar muito.”
(Profissional de nível superior C)
As tecnologias das relações promovem grande interferência no processo de
trabalho, pois não são apenas as ofertas dentro dos serviços de saúde que proporcionam
maior vínculo, mas como estes profissionais atuam e utilizam as tecnologias do
cuidado.
“...Nós sempre tivemos médico na equipe, porém com a
última médica os pacientes vinham uma vez na consulta
depois não voltavam mais e agora com a outra médica
melhorou muito este vínculo, pois eles se sentiam mais
bem atendidos por ela e aderem mais as consultas, então
assim o vínculo está muito mais forte agora... e isso se dá
por causa da assistência dela. Não da presença, do tipo de
qualidade da assistência que ela começou a implementar
na equipe...” (Profissional de nível superior A)
A utilização das tecnologias leves contempla a existência de um objeto de trabalho
dinâmico, em contínuo movimento, e esse objeto exige dos profissionais de saúde, uma
capacidade diferenciada no olhar e no agir de forma que percebam essa dinamicidade e
pluralidade e que seja materializada durante as relações, permitindo a escuta e a
flexibilidade ao sensível, (ROSSI E LIMA, 2005), como identificado a seguir:
64
“O tipo do médico, do enfermeiro eu acho que
interfere... no cuidado.” (Profissional de nível superior D)
”A gente cria um vínculo de carinho, né? As vezes.
Mesmo as vezes a gente não está nem podendo fazer
alguma coisa além, mas só da gente estar ali, a gente
passa aquela situação junto com a pessoa, a gente cria
aquele vínculo mesmo de carinho.” (Agente comunitário
C)
A qualidade da de interação contribui para o fortalecimento do vínculo, podendo
contribuir na conversa com o usuário dentro de um ambiente terapêutico ou até mesmo
em interações ocasionais, estes momentos podem se transformar em espaços em que o
usuário expressa seus sentimentos, suas dúvidas e suas preocupações, o que é essencial
para a construção do vínculo. (MOREIRA, 2010).
As relações de vínculo e cuidado são mais fortalecidas diante dos mecanismos
relacionais que os profissionais dispõem em seu processo de cuidar com os usuários. E
não apenas a presença ou acesso a estes são suficientes, mas a qualidade das relações
interpessoais que são desenvolvidas durante este processo.
“Mas a relação boa, sincera, facilita muito, assim, é um
diferencial.” (Profissional de nível superior C)
Outro fator que interfere nesta relação é o tempo cronológico, este é citado como
um facilitador para o desenvolvimento da confiança e vínculo. Desta forma, quanto
maior for o tempo de interação das relações entre profissionais e usuários, haveria
maiores oportunidades para o vínculo se aprimorar.
Assim, o tempo pode ser entendido como um fator primordial para a formação do
vínculo, podendo inferir de que é necessário mais do que um primeiro contato para
construção deste.
“Isso. O que mais ajuda é a gente conhecer. Porque eles
são cadastrados meu há dez anos, mas eu já conheço eles,
moram no mesmo endereço há vinte anos, então quer
65
dizer, já começa daí a já ter uma afinidade. O vínculo se
torna bem mais fácil.” (Agente comunitário B)
A formação do vínculo demanda tempo, continuidade, sendo desenvolvido
progressivamente em cada momento de contato, com a formação de espaços de
sensibilidade e confiança nas relações interpessoais.
“Então tem que ter confiança..., eu precisei de um tempo
que foi o vínculo, depois do vínculo, a confiança.”
(Profissional B)
“...Sendo que quando é um morador novo, a gente pega, a
gente senta, a pessoa... a gente vai ganhando as pessoas
aos poucos. Quando as pessoas veem que os outros
cadastrados confiam em você, quando as outras pessoas
da rua veem que você está ali frequentemente, vê que você
está disposta a ouvir, disposta a ajudar. Então a pessoa
vai confiando em você. Eu acho que tudo depende da
confiança que você deposita, e da forma que você se porta
no seu ambiente de trabalho.” (Agente comunitário B)
Além do tempo, outros mecanismos influenciam este processo, ao considerar
que o desenvolvimento da empatia pode ser uma habilidade que é passível de ser
aprendida, esta pode ser incorporada ao processo de trabalho, de modo a fomentar a
formação do vínculo.
Demonstrar interesse em ouvir o usuário, chamar pelo nome, trazer
singularidades para a conversa de forma a deixar a relação mais ímpar são estratégias
que fazem parte das tecnologias da relação e aprimoram o processo de cuidar.
“É importante saber o nome do paciente, não é? Aquilo
que eu falei, saber quem é o filho, quem é o pai, o que
aconteceu na consulta anterior. Isso ajuda muito nesse
vínculo, entendeu? Eles falam, “nossa..., você lembrou”,
não é? As visitas domiciliares. As vezes eu encontro um
paciente na própria comunidade, e eu lembro que ele foi
66
lá, “olha, não deixa de ir na próxima consulta. Fez aquilo
que eu mandei?”. Isso tudo, na estratégia de saúde da
família, cria um vínculo que não tem em nenhuma outra
especialidade.” (Profissional de nível superior C)
Entendendo as tecnologias das relações como uma habilidade, que pode ser
aprendida e aprimorada, demonstrar disponibilidade e comprometimento de forma a
promover um cuidado atencioso é fundamental para a consolidação do vínculo.
“ A gente está sempre ali por perto, conversando,
falando, explicando. Quando procuram a gente aqui, a
gente também tem que ter aquele tempo, por mais que a
gente esteja sobrecarregada, a gente tem que ter um
tempinho pra poder conversar com eles ali, um tempo que
eles vem aqui, porque as vezes só querem verificar
pressão, e daí a gente já vai verificar pressão, ali já
conversa com eles, já acerta tudo... E o que pode
influenciar para o bem? Sei lá... eu acho que uma boa
conversa, você ser honesto com eles o momento todo. E
atenção. Você tem que ter muita atenção em tudo que você
fala com eles, e dar atenção a eles.”(Técnico de
enfermagem A))
Práticas educativas: participativa ou normativa?
A educação em saúde está inserida dentro das práticas do cotidiano das equipes
de saúde da família e se caracteriza por um potente espaço de apropriação de práticas de
saúde e trocas de experiência, transformando a educação em uma potente ferramenta
para afunilar a relação entre usuários e a informação em saúde.
Schimidt (2004) afirma que o vínculo envolve afetividade, ajuda e respeito;
estimula a autonomia e cidadania, visando à identificação das necessidades, com o
objetivo de estimular no usuário à busca pela sua saúde.
Assim, a educação em saúde se constitui por uma estratégia que trabalha no
sentindo de promover a construção do vínculo por meio da emancipação,
67
proporcionando maior valorização das práticas de responsabilização do usuário pela sua
saúde.
A formação do vínculo dentro das estratégias de educação amplia a eficácia das
ações de saúde e favorece a participação do usuário durante a prestação do serviço. Esse
espaço deve ser utilizado para a formação de sujeitos autônomos, pois não se estabelece
vínculo sem que o usuário seja reconhecido na condição de sujeito, que fala, julga e
deseja. (DELL’ACQUA, 1997)
Neste sentido, as práticas educativas parecem ser valorizadas e qualificadas,
contribuindo cada vez mais para a promoção e a apropriação do significado de saúde,
como encontrado a seguir:
“Eu acho que o mais importante pra você promover a
saúde com o paciente, é educação. Eu acho o básico, em
qualquer nível de tratamento.... Então a gente faz os
grupos, e o esclarecimento, o que é a doença, o que a
doença produz em termos...” (Profissional de nível
superior D)
Os grupos como estratégia do processo educativo, constituem importante
ferramenta para a formação do vínculo. Grupo é uma estratégia educativa que tende a
facilitar a participação, comunicação de experiências e dúvidas, além de favorecer a
autonomia para o autocuidado dos sujeitos. (DELL’ACQUA, 1997)
Educação em saúde é desenvolvida na perspectiva de formação de sujeitos
sociais na intenção de promover cidadania e de forma compartilhada propiciar
experiências de aprendizagem e de criatividade. Construindo conhecimentos e
desenvolvendo habilidades, de modo a desenvolver a reflexão crítica, voltada para o
compromisso da transformação social. (ALVES E AERTES, 2011)
Estes espaços são potentes para promover acesso à informação e às práticas
saudáveis, auxiliando na construção da autonomia do sujeito. Também estreitam a
relação com o saber em saúde, propiciando maior autonomia do individuo através do
estímulo ao autocuidado e empoderamento do indivíduo.
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“As vezes só o fato de você estar conversando, de você
estar ouvindo essa carência que eles tem, você está
conseguindo fazer uma visita, sem ter necessidade você
está passando a saúde, dando informação, você está
ouvindo, deixando a pessoa bem informada, capacitada
pra poder se tratar, se auto cuidar, né, com sua
medicação, com sua dieta, falando sobre sua nutrição e
sobre a sua alimentação, e está ouvindo a pessoa. A
pessoa sai satisfeita, você fez o seu trabalho, todo mundo
fica bem.” ( Agente comunitário C)
Na perspectiva da educação em saúde, as práticas educativas assumem o papel
de fortalecer a capacidade de escolha dos sujeitos, através da adequação da linguagem e
da contextualização do conteúdo para a realidade do indivíduo, adaptando as
informações sobre saúde às necessidades do usuário e, desta forma, instrumentalizando
estes para fazerem escolhas mais saudáveis de vida. (ALVES E AERTES, 2011)
“Aí depois que... “ah, depois que eu vim para o grupo
minha pressão nunca mais aumentou, e não sei o que. Não
estou comendo isso, não estou comendo mais aquele
Sazon, eu tirei isso, eu tirei aquilo. A fulana disse que o
alho poró era bom, que não cortaram não sei da onde”...
aí você tem bastante retorno.” (Profissional de nível
superior B)
Neste contexto, a educação em saúde tem como missão contribuir para a
construção de cenários propícios para compartilhar novas temáticas, experiências e
desejos, promovendo não somente a mudança de atitudes e comportamentos, mas,
principalmente, a constituição de sujeitos/cidadãos portadores de autonomia e direitos
sociais. (VASCONCELLOS, 2001)
“A gente até vê pelos grupos mesmo que os pacientes
que voltaram, que orientou que voltassem no mês seguinte
no grupo, já voltaram com a pressão mais estabelecida, o
exame de laboratório está melhor, já vê uma melhora no
quadro do paciente” (Profissional de nível superior A)
69
A educação em saúde foi mencionada em diversas falas dos profissionais como
um espaço construtor de autonomia e promotor de acesso à informação.
“Eu me identifico muito com a promoção, várias
pessoas, troca de experiência. Eu acho que isso é muito
bom. No grupo então, a troca de experiência, quando um
fala, quando o outro fala, até o profissional, o próprio
paciente está falando, está trocando, o outro está ouvindo,
eu acho que é uma riqueza só.” (Profissional de nível
superior B)
Dentre os discursos dos profissionais foi possível encontrar concepções
divergentes da educação em saúde, podendo ser identificado, muitas vezes, uma visão
prescritiva que ainda reflete um modelo autoritário e dotado de valor punitivo:
“Porque às vezes você começa com muito vínculo, aí
surge até uma amizade, e de repente... é igual aquela
professora que é rígida, não é, todos alunos vão obedecer
ali porque ela é rígida, e outra já, aquela boazinha aí,
“ah, a tia é legal”, entendeu? “Ah, não vai brigar não, se
a gente não fizer...”. Mas eu sei separar, porque também
tem a minha idade, não sou tão novinha. Então eu brinco,
sei hora de brincar e sei hora de chamar atenção. Quando
eu chamo atenção, chamo mesmo.” (Agente comunitário
A)
É possível destacar nos espaços de educação em saúde a supremacia de um
pensamento voltado para a educação normativa com o predomínio do modelo
hegemônico de educação sanitária. A partir de uma visão que educar em saúde é
praticar higiene como forma de mudar comportamentos pessoais, para que não haja o
adoecimento.
A educação em saúde ainda é vista de forma reducionista, cujas práticas são
consideradas impositivas, prescritivas de comportamentos ideais, desvinculados da
realidade e distantes dos sujeitos sociais, tornados objetos passivos das intervenções, na
maioria das vezes, preconceituosas, coercitivas e punitivas. (VASCONCELOS, 2001)
70
Essas características utilizam a metodologia de ensino verticalizada e não
problematizadora.
“...a falta de educação, entendeu... de pessoas que são
muito agressivas, ou muito... tem um comportamento bem
diferente do nosso, mas muita gente já chega
reclamando.” (Profissional de nível superior D)
“E a gente fala também muito sobre a alimentação, como
a pessoa deve se alimentar, os hábitos, a higiene, né? E
mais, basicamente, é isso” (Profissional C)
É possível perceber uma dificuldade em aceitar as práticas que o usuário possui
em seu contexto de vida e que a partir destas, são capazes de produzir conhecimento e
que esse conhecimento está vinculado às suas raízes culturais. Gera um descompasso de
informações e um impasse para atingir o propósito da educação em saúde, uma vez que
a visão dos profissionais está centralizada em normatizar o indivíduo em seus conceitos
preestabelecidos.
“...Eu acho assim, quando a gente fala assim... eu não
gosto de ser piegas, eu estou falando, não sou boazinha.
As vezes eu sou até um pouco impaciente, porque eu sou
assim mesmo, mandona, tem que ser assim e tal. Mas eu
acho que é assim, a base da medicina, aquela coisa
assim...” (Profissional de nível superior D)
“...o paciente tem que ser educado praquilo, para o que
acontece com ele...” (Profissional de nível superior D)
Estas percepções normativas, não são unanimes, havendo a valorização da visão
participativa no discurso de outros profissionais que acreditam na educação em saúde
como forma de promoção da autonomia por meio do protagonismo do usuário.
“Nesse grupo, então primeiro a gente sempre fala a
mesma coisa sempre, de alimentação de três em três
horas, do exercício, os substitutos, todo aquele básico da
nutrição, não é? Entendeu? Do café da manhã, dentro da
71
realidade. Não vai ter nada caríssimo, nada light,
ninguém vai mandar comer tofu, ou não sei o que,
entendeu? ... Adequado para o paciente. Bem dentro da
realidade... É o que conhece, o que vai poder comer, o que
vai cortar. E sempre a gente vai aprendendo...”
(Profissional de nível superior D)
“Além disso, me facilita na abordagem de como eu vou
passar a informação pra ele. Eu sei como falar com ele,
não é? Eu sei quem... que não adianta eu ser duro com
ele... não adianta chegar um paciente de 80 anos e dizer,
“olha só, sua glicose está muito alta, você tem que parar
de comer tudo”. Ele não vai parar de comer tudo. Eu vou
perder aquele paciente. Então eu vou, “olha, vamos parar
de comer aquela coisa. Vamos deixar de fazer aquela
coisa”, entendeu?” (Profissional de nível superior C)
Sendo possível encontrar discursos que defendem a problematização
participativa entre usuário e profissional para que de forma conjunta possam promover a
transformação da realidade, aceitando e respeitando os saberes dos sujeitos envolvidos.
“Eu acho então que a gente tem que ter um pouco mais
de sutileza, não só insistir naquilo que é realmente certo,
tem que fazer ela entender o por que eu acho que ela tem
que tomar todo dia.” (Profissional A)
Desta forma, cabe aos profissionais de saúde, entenderem e respeitarem o
contexto social em que o indivíduo está inserido e utilizar este cenário na sua prática de
educação em saúde, com o objetivo de construir com o usuário espaços de mudanças de
comportamento.
A visita domiciliar como um espaço construtor de vínculo?
Entendendo a visita domiciliar como uma importante ferramenta dentro das
tecnologias do cuidado, sua relevância é destacada nas falas dos profissionais que a
72
valorizam como um espaço promotor de vínculo e de aproximação das práticas de saúde
na população sob seus cuidados.
A visita domiciliar pode ser considerada como um conjunto de ações que
abrange aspectos educativos e assistenciais e possibilita novas oportunidades de
cuidado. Carrega em suas atuações o fortalecimento da confiança e do cuidado familiar
sendo traduzida como um instrumento de construção coletiva de toda a equipe de saúde.
(CRUZ E BOURGET, 2010)
Nos relatos, foi possível identificar a visita domiciliar como um dispositivo
capaz de construir espaços de interação, nos quais se estabelecem relações de confiança
e vínculo.
“A confiança que eles depositam na gente, faz total
diferença... porque a questão, as vezes, não é só a visita
em si, muitas vezes eles só querem conversar...” (Agente
comunitário C)
Assim, este espaço é capaz de potencializar a formação do vínculo, estreitando a
relação interpessoal entre usuário e equipe e aprimora as tecnologias do cuidado dentro
do contexto social em que está inserido o indivíduo.
“Então,... eu vejo que a nossa função é ir fazer visita, na
visita estar olhando pra ver, acompanhando pra ver se ele
está tomando os medicamentos, se é a forma correta como
foi prescrita.”(Técnico de enfermagem B)
“Na visita domiciliar a gente também é muito bem
recebido por todos eles. Já aguardam a gente.” (Técnico
de enfermagem A)
Outro fator importante observado foi a utilização da visita para priorizar os
usuários que necessitam de atendimento, sendo utilizada como um mecanismo para a
estruturação do processo de trabalho.
“Por que você mandou esse cadastrado vir aqui se a
gente pode fazer uma visita na casa dele? Ele teve muita
dificuldade pra vir aqui. Ele está passando por um
momento que não tem como comparecer na unidade. Por
73
que a gente não tenta ir na casa dele?” (Profissional de
nível superior C)
“Bom, acompanhamento que a gente faz é a visita
periódica, né, no caso de hipertenso e diabéticos, a gente
tem um foco maior, não é? Por causa dessa comorbidade”
(Agente comunitário C)
A visita fortalece os pilares das tecnologias leves no atendimento, estabelecendo
um vínculo consistente entre o usuário e o serviço de saúde, sendo esta uma condição
fundamental para a excelência no padrão de atendimento e a garantia de boa qualidade
na assistência em saúde. (LOPES E MASSAROLI, 2008)
A visita também aparece como uma prática rotineira das equipes de saúde,
estando incorporada ao processo de trabalho, e desta forma, necessita de organização e
planejamento de forma a atender as demandas do serviço.
“Eu faço, o médico faz, todo mundo faz VD. O agente vai,
“olha, veio do pronto socorro ontem, está com a pressão
tal, tomou remédio, está medicado, não sei o que...” Vou
marcar uma VD. Marca aí”. Então no melhor dia a gente
vai.” ( Profissional de nível superior B)
Sendo a visita domiciliar uma prática frequente dentro do trabalho em saúde da
família, esta se apresenta comum a todos os profissionais que compõe as equipes, porém
parece não ser valorizada por todos, podendo ser observada a desvalorização deste
espaço por alguns profissionais.
Este argumento foi percebido após o questionamento sobre a prática frequente
da visita domiciliar:
“Posso te falar? Muito pouco. Muito pouco, porque os
pacientes são tão sem estrutura dentro da casa, pra
conversar, ficar, e as vezes o ambiente também não é
assim, muito agradável, eu prefiro aqui, bater um papo,
com conforto. Quer dizer, eu me sentir confortável. Pode
ser até... como que se diz... até pela minha formação,
sempre trabalhei em consultório. Eu trabalhei em serviço
74
público em emergência, mas assim, com paciente eu
trabalhei em consultório, eu gosto de arrumada, limpa,
não é? As vezes na casa, aquele calor, aquele negócio,
você está falando, aí um grita, aquela televisão que eles
não desligam, tem sempre uns deitados no sofá. Então
aquilo me dá uma incomodação. Não consigo
desenvolver, eu vou me distraindo. Aí, geralmente, eu
peço... a não ser o paciente que não possa sair, não é? Aí
é diferente, entendeu?” (Profissional de nível superior D)
Além de fatores individuais aos profissionais, a visita domiciliar têm perdido
suas potencialidades também devido à falta de tempo e a sobrecarga de tarefas,
ocasionando a perda deste rico espaço.
“Antes era um pouco mais fácil pra fazer as visitas, a
gente tinha mais tempo pra fazer as visitas. Aí dava pra
dar um pouco de atenção a mais pra eles... mas é porque
a gente podia se dedicar mais, e aí as vezes é uma coisa
bem corrida, não dá tempo de conversar, saber como a
pessoa está. Fica meio automático”. (Agente comunitário
D)
Em uma revisão sistemática sobre visita domiciliar na atenção primária, Sossai e
Pinto (2010) destacam como principais dificuldades para sua realização, a questão de
infraestrutura na perspectiva dos recursos necessários, o excesso de burocratização do
trabalho e a falta de tempo para realizar as visitas.
Estas dificuldades também estiveram presentes na realidade do grupo estudado,
pois priorizar o vínculo e efetuar as inúmeras atividades das equipes apareceu como
uma dificuldade a ser enfrentada:
“Sim. Eu acho um pouco difícil sim, no momento. Porque
não tem tantos momentos pra poder estar fazendo visita,
não tenho acessos assim, pra gente estar podendo sair da
clínica e fazer a busca ativa do pacientes. São poucos
momentos, e tem que ser assim, algo rápido, porque são
muitos pacientes e em curto tempo. Então tem que ser
algo rápido, e realmente acho que a demanda é muito
75
grande. O fluxo é muito grande, e aí fica meio difícil.”
(Técnico de enfermagem B)
A visita domiciliar é referida no documento executivo sobre o programa de
Agentes Comunitários de Saúde de 2001, como uma das principais atividades
preconizadas pelo Ministério da Saúde para o agente comunitário. Sendo por meio dela
que o agente melhor conhece as necessidades das famílias e, principalmente, desenvolve
o trabalho educativo, citado como a segunda atividade mais realizada. (BRASIL, 2001b)
Em contrapartida, este espaço promissor para a construção de novas práticas de
cuidado e de vínculo tem perdido seu potencial devido ao excesso de tarefas que
permeia o trabalho do agente comunitário.
“Até as minhas VDs, que antigamente eram demoradas,
que as vezes eu ia lá no fundo, hoje eu não tenho mais
esse tempo, porque eu tenho que fazer 144 VDs, eu tenho
que ficar dezesseis horas por semana no acolhimento, eu
tenho reunião de equipe, tenho reunião geral, eu tenho as
vezes um curso, uma coisa que... aí é onde atrapalha o
trabalho que eu aprendi há dez anos atrás. Eu não vejo
mais esse tipo de trabalho” (Agente comunitário C)
Em consequência da perda deste espaço de construção das tecnologias do
cuidado, as relações interpessoais também sofrem perdas, fazendo com que o processo
de formação e manutenção do vínculo seja perdido.
“Vai se perdendo um pouco do vínculo, porque quando
você vai menos a casa das pessoas, faz menos um
trabalho” (Agente comunitário B)
Neste sentindo, se torna necessária a reflexão sobre a falta de tempo para a
realização das visitas domiciliares, pois a sobrecarga de trabalho e a falta do tempo
cronológico têm interferido diretamente na construção de vínculo. (SOSSAI E PINTO,
2010)
76
Cabe ressaltar a necessidade de profissionais e gestores de saúde, de refletir
sobre como tem se dado a organização do processo de trabalho. Sendo necessário pensar
em uma forma de atender as necessidades dos usuários, famílias e profissionais,
proporcionando a valorização da visita domiciliar com a sua real importância para o
cuidado.
A organização do trabalho como estratégia de promoção de vínculo.
Nesta categoria foram identificados elementos inerentes ao processo de trabalho,
que interferem na formação do vínculo longitudinal.
Na visão dos entrevistados, algumas condições que favorecem positivamente
foram destacadas, a saber: o trabalho em equipe, a reorganização do processo de
trabalho valorizando os espaços para escuta do usuário e consequentemente, o exercício
de uma clínica ampliada. Aquelas que influenciam negativamente são: a falta de tempo
para as atividades regulares da equipe; excesso de burocratização e a descaracterização
do trabalho no modelo de atenção à saúde da família, adotado na cidade.
O trabalho em equipe é referido pelos profissionais como um catalisador para a
para a qualidade do trabalho das equipes de saúde da família.
Por meio do trabalho em equipe é possível alcançar resultados mais eficazes das
ações de acompanhamento programado do usuário.
“...se a gente não se ligar, um ao outro, a gente não
consegue fazer o trabalho bem feito. Eles trazem pra
gente, a gente tem que tentar solucionar. Eu tenho que
fazer uma parte, o enfermeiro outra, o médico outro. Cada
um tem sua ação dentro da equipe. Então tem que ser em
conjunto mesmo, senão não anda não...” (Técnico de
enfermagem A)
O trabalho em equipe tem por objetivo a obtenção de efeitos ou resultados sobre
os diferentes fatores que interferem diretamente no processo de cuidar em saúde.
77
A ação interdisciplinar dentro da atuação profissional possibilita o
reconhecimento do trabalho de um membro da equipe dentro da prática do outro e
ambos são transformados através da articulação de saberes. (ROCHA E ARAÚJO,
2007)
Deste modo, a prática interdisciplinar é um dos grandes desafios para os
profissionais que integram a estratégia saúde da família, de forma que esta é necessária
para a obtenção de uma atenção articulada e centrada no indivíduo, trazendo a noção do
que seria uma abordagem integral do usuário. (BORGES E DOHN, 2006). Tal desafio
foi ressaltado por profissionais de diferentes categorias:
“Quer dizer, eu falo que a gente só trabalha, o técnico e o
enfermeiro mesmo, a gente só trabalha por causa do
agente comunitário, porque a gente só sabe o que
acontece na rua por causa deles. Então quer dizer, a gente
tem que dar muito valor ao agente comunitário, porque
eles que vão pra rua e trazem pra gente, “olha, fulana
precisa disso, fulana precisa daquilo”, entende? Então eu
acho que a equipe toda trabalha nesse em prol mesmo, da
gente poder organizar o trabalho e ir atrás daquele
cadastrado que está precisando.”(Técnico de enfermagem
A)
“A gente tem promoção de grupo, não é? Mas aí não
seria uma coisa só minha, individual, seria mais
relacionado a equipe” (Profissional de nível superior C)
Dentro da organização do trabalho em equipe foi possível encontrar espaços que
propiciam melhor a articulação e integração dos profissionais, estes espaços são
comumente nomeados por reuniões de equipe, sendo utilizados para o planejamento do
trabalho das equipes, de forma a alcançar a uniformidade das ações.
“Bom, nas reuniões de equipe a gente discuti tudo, não
é? E esse é o espaço que a gente tem, nas reuniões de
equipe. Apenas na reunião de equipe. Com a equipe
discutindo casos, é só na reunião de equipe mesmo.”
(Profissional de nível superior A)
78
A reunião de equipe desempenha um papel importante, pois possibilita que os
diversos membros da equipe de saúde discutam os problemas que se apresentam na
prática cotidiana. (COLOMÉ, 2008)
Para o alcance de um modelo assistencial que permita a articulação de diversos
saberes, é recomendado que o trabalho em equipe proporcione a construção de uma
prática interdisciplinar, na qual o diálogo conceda a aproximação entre as partes, tendo
a clareza de que todo conhecimento parcial só ganha significado quando referido no
conjunto. (KELL E SHIMIZU, 2010)
“Então, é isso que a gente está observando. A gente está
começando a analisar caso por caso. Depois a gente tem,
nós mesmo, tem a discussão de fulano, aquela de pressão
alta, todinha, separa, “e aí? Mês passado como estava?”,
não sei o que. “Fulano, vai visitar, tem que ver o que
acontece”. E a gente está vendo resultado.” (Profissional
de nível superior A)
Ainda na organização do processo de trabalho no cotidiano dos atendimentos
(nas consultas por demanda livre ou programada, por exemplo), os profissionais citaram
a importância de prover o equilíbrio entre as atividades administrativas e clínicas com
aquelas que propiciam a escuta, o diálogo – este equilíbrio também foi identificado
como um potente fator para a promoção do vínculo e do cuidado integral. Em sintonia
aos conceitos da clínica ampliada e compartilhada ou a medicina centrada na pessoa, a
incorporação de tal tecnologia na organização do trabalho traz influência positiva e
reflete-se diretamente no vínculo longitudinal, como pode ser identificada a seguir:
“Eu tenho na minha cabeça já o que eu faço. Os cinco a
dez primeiros minutos da consulta eu deixo só o paciente
falar. Eu dou bom dia, me apresento, se ele nunca teve
consulta comigo, deixo ele se apresentar, e deixo ele falar.
Ele fala o que ele quiser. E eu filtro o que eu escrevo.
Então dez minutos é pra ele falar de qualquer coisa, não
necessariamente só relacionada a hipertensão e diabete.
Aí nos outros dez minutos eu examino ele, aí realmente eu
examino um pouco mais direcionado, a gente tem que ser
79
um pouco mais objetivo, e nos outros dez minutos eu vou
fazendo a minha receita, meu pedido de exame, e vou
explicando pra ele por que eu estou pedindo. Então isso,
na minha cabeça, já está formado, assim. Hoje eu já faço
exatamente assim. Dez minutos iniciais, examino, e os dez
minutos finais eu passo estratégia do plano de cada
paciente, entendeu?” (Profissional de nível superior C)
Sendo assim, Marques e Lima (2010) propõem que as tecnologias leves sejam
indissociáveis à prática de cuidar, pois acreditam que somente será possível uma
assistência de qualidade se houver uma modificação significativa no campo das relações
entre profissionais, usuários e comunidades, buscando novos elementos norteadores das
práticas de saúde em prol do cuidado compartilhado.
A clínica ampliada também foi valorizada no cotidiano das práticas e ações
ofertadas, sendo considerada como uma potente estratégica para solidificar o vínculo,
pois facilita uma abordagem integral aproximando o usuário do profissional e equipe.
“ A facilidade que o paciente tem de discutir os casos,
assim, não só necessariamente focado em diabetes ou
hipertensão mas que podem influenciar nisso, uma
depressão, uma outra coisa que dificulte o tratamento
dele.” (Profissional de nível superior C)
Além de estar associada à qualidade da atenção, a clínica ampliada proporciona
uma visão integral do sujeito, promovendo ações articuladas e valorizando a
complexidade e singularidade do usuário.
“Porque a gente toda vez vai pesar e medir
circunferência abdominal, entendeu? Se já havia pedido
os exames, de quem precisa. Então a gente está sempre em
dia com os pacientes. Os diabéticos a gente vê, já examina
os pés, faz aquela... Mas o diabético, tem problema de
vesícula, tem hemorroida, tem dor de cabeça, então ele
também vem para as consultas.” (Profissional de nível
superior D)
80
A Clínica Ampliada reconhece a importância de todas as abordagens
disciplinares, buscando integrar várias abordagens para possibilitar um manejo eficaz da
complexidade do trabalho em saúde, que é necessariamente transdisciplinar. Assim,
coloca em discussão a fragmentação do processo de trabalho, defendendo a criação de
um contexto favorável para que se possa falar destes sentimentos em relação aos temas
e às atividades não-restritas à doença ou ao núcleo profissional. (BRASIL, 2009).
A proposta de formação do vínculo retoma o conceito de cuidado e de qualidade
na atenção, visto que permite um melhor acompanhamento do usuário e da família,
permitindo assim melhor controle do processo saúde-doença. No entanto, se por um
lado progride-se na assistência prestada através do acompanhamento, por outro lado,
muitas vezes perde-se tempo em normatizações e burocracias que dificultam e atrasam o
serviço. (ARAÚJO E VERAS, 2009)
A organização do processo de trabalho demonstrou-se como uma estratégia para
estreitar os laços de vínculo com o usuário, porém também foram encontrados
elementos frequentes dentro do trabalho das equipes que muito prejudicam a formação
do vínculo longitudinal.
Na visão dos profissionais, um dos fatores que dificultam o trabalho foi a falta
de tempo para realizar as atividades (consultas, visitas, reuniões, grupos), mencionado
como um vilão à composição do vínculo, uma vez que diminui a disponibilidade dos
profissionais para atendimento ao usuário, proporciona menor contato interpessoal e
entrava o acesso do usuário à equipe de saúde.
“Então eu acho que é mais o nosso horário. O nosso
horário, nosso cronograma, que às vezes é apertado
demais, a nossa escala às vezes está pequenininha, tem
dificuldade, muitas vezes.” (Técnico de enfermagem A)
Resultado semelhante foi encontrado em outro estudo, como o de Ferro et al.,
(2014) que afirmam que o tempo estabelecido para as atividades intersetoriais e
interdisciplinares das equipes de saúde da família é insuficiente. O excesso de demanda
81
e a falta de tempo para a realização de reuniões, de discussão de casos e planejamento
de ações são apontados como barreiras para o exercício do trabalho.
“O tempo. A dificuldade maior é o tempo. Com certeza
absoluta, assim. A gente, na estratégia de saúde da
família, como em outras profissões também, a gente tem
que cumprir algumas coisas que, não necessariamente, a
gente gosta ou a gente tem tempo pra fazer, não é? E aí
você ter que acumular função, não é, aqui minha
especificamente, outras funções que eu tenho aqui dentro
da clínica, é o tempo. Se eu tivesse mais tempo, eu com
certeza não teria esse problema desse
vínculo”(Profissional de nível superior C)
Aliado à falta de tempo está o excesso de burocratização do trabalho. Esta tem
sido uma reclamação frequente dos profissionais, uma vez que estão, cada vez mais,
incorporando novas funções à sua prática na saúde da família.
“Também as vezes também eu até me aborreço aqui
porque.... Eu as vezes marco uma cadastrada que
trabalha, “não, mas tal hora você me acha em casa”, aí
eu vou, marco com aquela pessoa, aí as vezes é uma
reunião que é extraordinária, ou isso, aquilo, aí você é
obrigada a ficar, e eu fico revoltada, porque aí você passa
a perder... “poxa, te esperei e você não apareceu”
(Agente comunitário B)
“Então agora sobra-se pouco tempo pra você fazer o
serviço. As vezes a gente até tenta, as vezes até consegue.
As vezes, serviços que eu acredito que não seja muito da
nossa alçada.... o tempo que eu estou batendo ali eu podia
estar fazendo visita em outra casa. De repente uma pessoa
que está precisando.” (Agente comunitário B)
A burocratização do acesso e a pulverização de outras tarefas agregadas ao
trabalho impedem ao usuário, aos trabalhadores e aos gerentes do sistema de saúde, a
82
visualização das potencialidades assistenciais instaladas dentro do ambiente de cuidado.
(MARQUES E LIMA, 2004)
“O tempo que você fica perdendo aqui com tanta
burocracia, tanto preenchimento de papel, eu acho que
você, se fizesse essa demanda pra dentro da comunidade,
eu acho que seria bem melhor. Bem melhor.” (Agente
comunitário B)
O acúmulo excessivo de atividades dos profissionais das equipes de saúde tem
sido reportado em diversos estudos. (SAKATA et al., 2007; KEBIAN E ACIOLI, 2014)
Os autores referem que o número elevado de atividades e o tempo escasso são principais
complicadores do processo de trabalho das equipes, limitando o desenvolvimento do
mesmo em detrimento da qualidade da assistência.
Sendo assim, a descaracterização do trabalho da saúde da família foi
mencionada como um forte fator negativo, uma vez que a falta de tempo e o excesso de
burocratização transformam o trabalho, ocasionando a diminuição ou perda de tarefas
essenciais para alcançar os objetivos da estratégia de saúde da família.
“porque agora é muitas outras coisas, né? O ACS não
tem só a visita pra fazer, tem as outras atribuições. Então
você acaba tirando um pouco do tempo, fica mais
corrido.” (Agente comunitário D)
Esta afirmação é observada no discurso de todos os profissionais, porém fica
muito forte quando se refere ao trabalho do agente comunitário de saúde. Parece que
durante o processo de evolução da saúde da família o trabalho essencial do agente
comunitário foi o que perdeu mais espaço, sendo referido como o que mais sofreu
distorção da função inicial.
“O que eu vejo dificuldade aqui é que não vejo mais, que
eu tenho dez anos e alguns meses, não é, então quando
nós entramos nós fazíamos trabalho de promoção e
prevenção mesmo. Hoje eu já não vejo mais isso. Hoje eu
vejo isso aqui como uma UPA, uma clínica que você vai,
agenda consulta, vai agendar uma consulta. Não tem mais
a promoção de saúde. Porque quando era PACS, a gente
ia muito pra rua. A gente fazia muito evento, fazia...
83
porque a gente não tinha muita coisa pra oferecer, a gente
tinha isso, informação. Era o mais que a gente tinha pra
oferecer. E isso eu não vejo mais. A gente fica mais presa
aqui, é mais burocracia do que realmente um trabalho de
ACS, que eu aprendi, há dez anos atrás. Entendeu? Isso
que me chateia muito, você está muito ao serviço
burocrático, a preencher ficha, números, e mesmo o
trabalho com a pessoa, com o ser humano, você não está
conseguindo mais. (Agente comunitário C)
Devido à sobrecarga de trabalho que afeta principalmente o agente comunitário,
este refere atuar em diversas funções. Entretanto, percebe-se que o ACS recebe uma
grande demanda de trabalho, com atribuições muito amplas, dificultando que o mesmo
dedique seu tempo à realização da visita domiciliar. (PERES et al., 2010)
“Qual é a dificuldade maior nisso? É o tempo. Hoje em
dia o agente comunitário não tem mais tempo de
trabalhar com a família, ele trabalha com números, com
quantitativo. Isso está dificultando muito nosso trabalho.
E a gente que vem de PACS, a nossa realidade hoje é
muito diferente. A gente trabalhava com cadastrados, tipo
um chá da tarde, um café da manhã, um almoço, como se
estivesse dentro da casa deles. Hoje em dia não. Hoje em
dia você passa, “a sua consulta está marcada, vou lá
passar pra te entregar”. Eu vou lá, passo e entrego
realmente. Dar tempo pra ele falar comigo, hoje em dia é
muito difícil. Entendeu? Porque hoje em dia eu não tenho
mais assim, “ah, hoje eu tenho quinze casas pra fazer”.
Não. Hoje eu tinha eu tenho vinte e cinco consultas pra
entregar. Entendeu? Então fica muito complicado. Aí fica
muito difícil você criar vínculo.” (Agente comunitário A)
“Porque antigamente, “ah, está dando muito surto de...
vamos fazer um trabalho em cima disso”. Eu não vejo
mais isso aqui. Não vejo.... Lá no PACS a gente fazia.
Aqui a gente não está fazendo, entendeu? ... aqui não vejo
fazer isso. Está se perdendo esse trabalho.” (Agente
comunitário B)
84
Considerando os atributos essenciais da atenção primária à saúde, como
diretrizes e princípios a seguir seguidos, observa-se uma estreita relação entre o vínculo
longitudinal e a operacionalização destes atributos dentro do processo de trabalho
desenvolvido pelas equipes de saúde da família.
Neste sentido, Rocha e Araújo (2007) afirmam que é relevante investigar o
processo de trabalho para verificar como se desenvolve o trabalho em equipe, base para
a organização dos serviços, o que pode minimizar a divisão do processo de trabalho e
superar a inércia e a burocracia existentes.
Portanto, é essencial redefinir o núcleo e o campo de responsabilidades da saúde,
sendo o papel da gestão reorganizar a rede e de negociar com as equipes e a população
modos alternativos para superar os problemas; aos profissionais, compete a construção
de novos saberes e pactos para garantir condições de diálogo entre eles e a população.
(ARAÚJO E VERAS, 2009)
Assim, cabe realizar uma análise do processo de trabalho de forma a buscar
medidas que estabeleçam o equilíbrio entre o cuidar e as funções burocráticas, uma vez
que este excesso de tarefas tem diminuído o tempo de consultas e de espaços de
produção de vínculo.
A violência como complicador do vínculo dentro do território.
Considerando que a o cenário deste estudo foi uma UBS situada em uma
comunidade na cidade do Rio de Janeiro de extrema violência, tais iniquidades surgiram
nas falas dos entrevistados, como elementos que interferiram negativamente no
trabalho, prejudicando a formação do vínculo entre a equipe e a população adscrita.
Neste território, são comuns ações articuladas da segurança pública em prol da
repressão do tráfico de drogas que acontece no local, e estas ações se apresentam de
maneira não programada, ocasionando muitas vezes confrontos armados, tensões,
insegurança, caracterizando um ambiente vulnerável e hostil para os profissionais e
comunidade.
85
“O meu grande problema é o problema social do lugar
onde a gente atende. Assim, que às vezes a gente não
consegue sair pra rua por conta da questão social. Tem
polícia, tem tiro, enfim.” (Profissional de nível superior
C)
Devido ao problema social que este território enfrenta, a violência interfere
diretamente no processo de trabalho das equipes, dificultando a execução de atividades
programadas, tais como: ações no território, visita domiciliar, atividade educação em
saúde na escola e muitas vezes, também impossibilita os profissionais de chegarem até a
unidade de saúde, além de provocar um grande número de faltas dos usuários.
“...se acontece alguma ocupação na comunidade, eu não
consigo fazer.... É menos um horário de VD que eu tenho.
Ou então é menos um horário no grupo que a gente acaba
perdendo porque os cadastrados não conseguem vir a
unidade. Então essa é a única coisa que consegue
desmembrar, né, esse vínculo do cadastrado vir aqui, de
participar do grupo.” (Agente comunitário C)
A violência armada é um grave problema que dificulta o trabalho das equipes da
estratégia de saúde da família no território ou nas unidades de saúde. O predomínio de
territórios de maior vulnerabilidade social, onde a presença dos atores armados é
ostensiva, gera temor e medo nos profissionais de saúde e na população. (CANDEIA,
2013)
Estar dentro do território, beneficia a aproximação da comunidade com a equipe
de saúde da família favorecendo a formação do vínculo, porém proporciona maior
exposição dos profissionais a várias situações de risco. (ARAÚJO E VERAS, 2009)
“...quando entra polícia, a gente não consegue sair pra
VD, mas eles estão te esperando e você não consegue.
Eles não entendem isso. Quem conhece , mas quem não
conhece fica com medo, e a gente também não pode
arriscar muito, não é?” (Agente comunitário D)
86
“A única coisa que dificulta, e bastante, é quando tem
operação, porque a minha microárea é dentro da
comunidade. Então quando tem operação...”(Agente
comunitário B)
Neste sentido, o vínculo longitudinal também fica prejudicado com a presença
da violência, uma vez que dificulta a realização das ações planejadas pelas equipes.
“A ação da polícia na comunidade atrapalha muito a
fazer o vínculo Atrapalha demais... Então atrapalha
muito, muito, muito. Tem uns que entendem isso, mas tem
outros que cobram, “poxa, você marcou pra vir aqui em
casa e não veio”. A gente vai explicar, “não, porque teve
ação da polícia, não tem como a gente entrar”. E esses
dias, no mês passado, eles ficaram praticamente o dia
inteiro. Então quer dizer, as vezes quando eles chegam de
manhã, a gente pode sair à tarde, mas nesse dia eles
ficaram o dia inteiro. Foi quase duas semanas direto eles
aí. Então quer dizer, isso dificulta muito nosso trabalho.
Como a gente, em VD, como os agentes
comunitários.”(Técnico de enfermagem A)
A questão da violência tem sido mencionada como uma grande dificuldade à
formação e manutenção do vínculo.
“Atrapalha, porque eles não veem de casa. As vezes eles
não conseguem vir na consulta, aí no dia seguinte eles
vem, “olha, não pude por causa que teve ocupação, não ia
me arriscar”. Entendeu? É a única coisa assim, que
atrapalha. “ (Agente comunitário C)”
Dentro deste território que apresenta tantas vulnerabilidades sociais as equipes
de saúde necessitam pensar e criar estratégias que promovam o vínculo de forma a
contornar as dificuldades encontradas. Assim, cabe aos profissionais o uso da
criatividade de forma a repensar e pactuar com as lideranças, estratégias singulares que
estreitem lanços de vínculo com os usuários.
87
Estratégias promotoras de vínculo longitudinal, desenvolvidas pelas equipes de
saúde da família.
Mediante as peculiaridades da população assistida pelas equipes de saúde
entrevistadas, foi possível sintetizar as estratégias que estas desenvolvem, visando
aumentar o vínculo longitudinal nestes usuários.
No quadro abaixo, segue a síntese das estratégias identificadas.
Tabela IV- Listagem das estratégias promotoras de vínculo longitudinal, desenvolvidas
pelas equipes de saúde da família.
Estratégias promotoras de vínculo
longitudinal
Falas identificadas dos profissionais
Cadastramento “Bom, a gente primeiro faz o
cadastramento...” (Agente comunitário B)
Acesso facilitado “O acesso, até o acesso físico, é muito
fácil, não tem nenhuma barreira.”
(Profissional de nível superior C)
Educação em Saúde “A gente faz, promoção, grupos.”
(Profissional de nível superior C)
Variação do cardápio de ofertas
(valorizando as Visitas domiciliares)
“Visitas domiciliares, que a gente faz.”
(Profissional de nível superior B)
A utilização de tecnologias relacionais “Eles importam até bastante confiança...
cria um vínculo não só de trabalho... cria
um vínculo de carinho...” (Agente
comunitário C)
Planejamento e monitoramento “Bom.. .a enfermeira tem um controle
grande. Quando ela vê que tem alguém
que faltou, quando ele vê que tem alguém
que está precisando...” (Agente
comunitário C)
“...a gente tem uma relação de
cadastrados” (Técnico de enfermagem B)
88
Acompanhamento programado três meses depois vem com a enfermeira, e
três meses depois da enfermeira, vem
comigo. Então eu, pelo menos duas vezes
por ano” ((Profissional de nível superior
C)
“...quando sair lá da clínica, que ela já,
“olha, agendar consulta daqui há três
meses”. (Agente comunitário B)
Fonte: elaboração própria
As estratégias promotoras de vínculo que são desenvolvidas por estas equipes de
saúde da família foram identificadas como auxiliadoras do processo de cuidar, de
maneira a fortalecer as relações entre a equipe e os usuários que estão sob sua
responsabilidade.
Também foram identificados os fatores que dificultam a formação do vínculo
dentro do trabalho das equipes de saúde da família, a partir da visão dos profissionais,
sendo apresentada a síntese destes fatores no quadro abaixo:
Quadro II- Listagem dos fatores dificultadores da construção e consolidação do vínculo
longitudinal.
Práticas prescritivas na educação em saúde;
Falta de tempo para as atividades regulares das equipes;
Excesso de burocratização do trabalho;
Descaracterização do trabalho no modelo de atenção à saúde da família;
A violência dentro do território;
Limitação no acesso.
Fonte: elaboração própria.
89
5.2 Parte II- Atenção aos usuários com hipertensão e diabetes; Fluxograma
descritor na percepção dos profissionais e usuários.
Fluxograma descritor
O fluxograma descritor permite a análise do percurso terapêutico que o usuário
faz dentro da unidade de saúde em busca de seu cuidado. Tal análise além de descrever
o processo, também identifica os locais que apresentam problemas, sendo caracterizado
pelas linhas de tensão.
Sendo assim, o fluxograma descritor foi adaptado de forma a demonstrar os
resultados encontrados neste estudo, descrevendo o caminho percorrido pelo o usuário
na perspectiva dos profissionais das equipes de saúde da família e na perspectiva dos
usuários adscritos nestas equipes.
Entende-se que a análise de percurso auxilia a visualização do caminho que o
usuário faz dentro das unidades de saúde ao qual está vinculado. Neste estudo o
fluxograma proporciona a melhor compreensão das estratégias de vínculo longitudinal
adotadas pelas equipes, através da identificação das ameaças durante o processo de
cuidado dos usuários.
O fluxograma, segundo MERHY, (1997) é representado pela entrada que se
caracteriza pela porta de entrada da unidade de saúde e, por meio dela, alguns usuários
acabam por chegar na etapa da recepção e outros não.
A recepção constitui-se nas diferentes formas de organização do atendimento na
unidade. O cardápio de oferta consiste na oferta de determinados serviços pela unidade
de saúde, ou seja, tanto as consultas realizadas em um consultório quanto os outros
atendimentos que são realizados dentro da unidade.
E por último, os usuários que obtiveram algum tipo de intervenção vão sair ou
retornar à unidade, podendo ser: alta por cura, por óbito ou abandono; encaminhamentos
para exames ou para outros serviços assistenciais; e retornos dos mais diferentes tipos
do próprio serviço.
90
Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes pela
percepção dos profissionais.
A partir da análise do percursso dos usuários pela percepção dos profissionais,
identificou-se o caminho percorrido desde a entrada do usuário até sua saída ou
reentrada de acordo com o fluxograma descritor apresentando suas linhas de tensão.
Figura II- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos profissionais.
A entrada pode ser identificada pelo cadastramento na unidade de saúde,
podendo ser realizado dentro do território ou na própria unidade, nos guichês de
atendimento, em ambas as situações este cadastraemento é realizado pelo agente
comunitário de saúde.
Para os profissionais a entrada e recepção do usuário tem ocorrido de maneira
adequada não ocasionando dificuldades no percurso, porém após o cadastramento este
usuário ao procurar a unidade de maneira não programada, ou livre demanda, acarreta
tensão ao fluxo, uma vez que a organização do trabalho não prioriza ou não está
preparado adequadamente para este tipo de recepção.
91
O cardápio oferecido consiste em: atendimento médico e de enfermagem;
grupos de educação em saúde, que se apresentam abundantemente e com acesso
facilitado; e as visitas domiciliares. Esta última apresenta grande tensão, uma vez que
pôde ser identificado dificuldades para sua execução, relacionadas ao tempo,
disponibilidade dos profissionais, organização do trabalho e aceitação pelos prórpios
profissionais que a executam.
O atendimento médico também foi mencionado com tensão, pois a demanda por
consulta se apresenta maior que a oferta, este fato pode ser entendido pela necessidade
de melhor organização do trabalho ou devido a quantidade de usuários com grande
vulnerabilidade social para uma equipe de saúde da família.
Seguindo o fluxo, o produto das ofertas na visão dos profissionais não
apresentam problemas dentro da unidade, pois o serviço de exames laboratoriais e
assistência farmacêutica funcionam adequadamente.
A saída ou reentrada é entendida como um processo contínuo de reprocesso do
fluxo do usuário pelo caminho percorrido. A regulação possui a característica de saída e
reentrada, apresentando grandes dificuldades de execução tanto para o agendamento de
consultas para os especialistas quanto para apoio diagnótico. Esta tensão pode ser
atribuída à falta de vagas, tempo hábil de agendamentos, dificuldade dentro da
organizaçao do trabalho para as etapas de regulação pelo próprio médico que atende,
inserção no sistema, local da disponibilização das vagas para as consultas ou exames e
absenteísmo dos usuários
Considerando o caráter da atenção primária à saúde de acompanhamento
contínuo dos usuários, o acompanhamento programado é necessário e este também
demostrou dificuldades para sua execução adequada, pois a dificuldade de organização
da agenda em tempo hábil e tempestivo apresentou dificuldade dentro do processo de
trabalho.
92
Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes pela
percepção do usuário.
O fluxograma descritor a partir da percepção dos usuários demonstra muitas
peculiaridades, uma vez que as entrevistas relizadas com estes, basearam-se
exclusivamente em apreender o percursso terapêutico que este realiza para atender suas
necessidades de saúde.
Durante as entrevistas com os usuários foi capturado questões relevantes à sua
percepção sobre o vínculo longitudinal, porém para este estudo será mantido o objetivo
proposto de apenas analisar o percurso terapêutico do usuário através do fluxograma
descritor, evidenciando as linhas de tensão.
.
Figura III- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção do usuário.
Acredita-se que um fluxograma apresenta adequadamente o caminho percorrido
e as tensões encontrada pelos usuários, uma vez que as tensões se manifestaram de
maneira uniforme tanto entre os usuários aderidos quanto nos não aderidos, trazendo
uma perspectiva abrangente das tensões entre os entrevistados
93
Sendo assim, o fluxograma acima retrara a visão dos usuários e as tensões
encontradas pelos aderidos e não aderidos, evidenciando assim os pontos de tensão
demonstrado por ambos.
A entrada para a unidade de saúde se dá através do cadastramento pelo Agente
Comunitário de Saúde, podendo ser realizado através da visita domiciliar ou no
atendimento do guichê, que se encontra na unidade, ambos realizado pelo agente
comunitário. A tensão neste ponto se dá pelo fato do usuário não conseguir falar com o
seu agente responsável e assim ter que comprovar sua moradia e muitas vezes seu
horário disponível não congruiur com o horário de atendimento do seu agente de saúde.
Este impasse se repete ao analisar o passo seguinte quando a recepção do usuário
é realizada, sendo uma grande tensão a recepção da demanda não programada. Estes
informam que o grande problema está no guichê de atendimento e que poucas vezes
conseguiram resolução de algum problema, quando não encontrarm seu agente de saúde
no local de atendimento.
“Já até fui à demanda livre com crise de coluna, mas é
muito difícil eles encaixarem na demanda livre.”(Usuário
C)”
No cardápio de ofertas o problema se agrava, pois há dificuldades para o acesso
à todas as consultas e à visita domiciliar, a visita é citada como sendo realizada de
forma frequente apenas pelo agente de saúde e mesmo assim os usuários ressaltam que
estes profissionais demonstram não ter muito tempo para realizar as suas atividades.
Esta percepção pode ser capturada pela fala de um usuário:
“...como os agentes são tudo gente conhecida, mais fácil
de você conversar, às vezes lidar, conseguir alguma coisa.
E a dificuldade é que eu acho que é a gente que não tinha
que estar naquela baia. Eu acho que aquela baia tinha
que ter uma contratação para aquela baia, para a
marcação, para deixar os agentes trabalharem. Porque a
gente não tem o tempo suficiente. A pessoa reclama, ah a
gente não vai na casa. Vai na casa como? Se fica de meio
dia a oito preso naquela baia, gente. Eles ocupam muito
tempo dos agentes naquela baia sem necessidade.
94
...Dificulta. Eu acho que é um dos erros da clínica da
família, do prefeito, foi até uma boa ele ter botado a
clínica da família, mas o erro dele é ter colocado gente
para ser digitador, não tem que ser digitador. Digitador
tem que ser de empresa, contratar alguém para ficar ali
fazendo aquele serviço. E o pessoal trabalhar na rua.”
(Usuário C)
Em relação às consultas médica e de enfermagem os problemas identificados
foram: poucas vagas, difícil acesso e marcações sempre para muito tempo depois de
requisitadas. Alguns afirmam que mesmo considerando ser o acesso à consulta de
enfermagem mais fácil que a do médico, ainda assim o mesmo foi visto como difícil, o
que produz um obstáculo ao acesso.
O acesso aos grupos foi citado como um ponto positivo na atenção. Os usuários
entrevistados afirmaram que não enfrentam dificuldades para frequentá-los e ainda
referem estes espaços como de grande importância para o seu cuidado.
Para o acesso à saúde bucal ou para as salas de cuidados, como a de coleta,
curativo e procedimentos, também não foi encontrado problema.
Os exames laboratorias apresentaram muitas tensões, dentre elas, a dificuldade
para conseguir os resultados dos exames, a impossibilidade de agendar consultas
médicas devido ao atraso destes resultados. Além da necessidade de realizar nova coleta
de sangue, ocasionando muito desconforto.
”...justamente um exame, não é? Aí eu vou para ela
marcar, aí tem que esperar o exame, porque aí é feito
fora, não é feito aí. Aí a gente tem que esperar...”
(Usuário A)
“...quer saber do resultado. E o resultado do tal do
exame..., que fez... E até hoje não achou. Eu fiz um
exame... que tem uns dois anos e eu não recebi o
resultado... (Usuário D)
95
No que se refere ao serviço farmacêutico, não foi encontrado tensão. Parece que
as medicações necessárias ao cuidado das doenças crônicas em questão nunca ficaram
em falta, de acordo com os usuários entrevistados.
O processo de saída e reentrada apresenta um grande problema, pois o
acompanhamento programado parece não estar organizado, mesmo estes usuários
necessitando de atendimento contínuo devido às doenças crônicas, as equipes não tem
conseguindo manter o controle e o refluxo satisfatório destes usuários.
...O que é difícil? Eu acho que o que é muito demorado
são os exames, eu acho... É que faz fora... Aí é muito
demorado. (Usuário A)
Além de se queixarem de não conseguir agendar o retorno e manter o
acompanhamento de forma oportuna:
“...Aí... Voltei para marcar a próxima porque a gente
não sai com a próxima marcada, a gente volta.
(Usuário C)
“...Acho difícil conseguir vaga, acho para poder
ir...(Usuário D)
Este fluxograma demonstra os pontos de insatisfação do usário ao buscar o seu
cuidado na unidade de atenção primária à saúde, denotando a necessidade de maior
aprimoramente, e reorganização do processo de trabalho. Demonstra, ainda, a
necessidade de adequar o serviço de saúde para satisfazer as necessidades destes
usuários, cabendo também aos gestores de saúde a revisão do número de cadastrados em
cada equipe de saúde de acordo com as vulnerabilidades socias, além de proporcionar
maior infraestrutura à saúde da família.
Também foi possível observar a fragilidade da Rede de Atenção à Saúde (RAS)
em busca de fornecer cuidado integral e acesso tempestivo às necessidades dos usuários,
uma vez que a regulação tem apresentado grandes problemas em cumprir seus
objetivos.
96
As Redes de Atenção à Saúde são entendidas como arranjos organizativos de
ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
do cuidado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Mendes (2011) defende que a organização da RAS deve se configurar em
desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos
diferentes pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio. Contudo, esses fatores
devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos serviços
Os pontos de tensão encontrados neste estudo apresentam um retrato detalhado
do que tem causado insatisfação recorrente a estes usuários. O que configura uma
lacuna no sistema em proporcionar equilibrio entre demanda, acesso e recursos.
Considerando que estes usuários portadores de doenças crônicas necessitam de
atendimento contínuio e frequente nas unidades, é imperativo rever os pontos
deficientes e adequá-los de forma a melhor atende-los, uma vez que se espera o
aumento desta demanda de acordo com o perfil epidemiológico do país.
Assim considera-se que este estudo evidencia a necessidade de aprimorar a
assistência, de forma a aumentar a qualidade do serviço neste nível de atenção e assim
aumentar a satisfação dos usuários.
97
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa foi realizada em uma Unidade Básica de Saúde da Família do
município do Rio de Janeiro, onde previamente funcionava um Programa de Agentes
Comunitário de Saúde (PACS), o que sugere ter sido construído ao longo do tempo, um
intenso vínculo de relação entre a comunidade e os profissionais de saúde. Teve como
proposta, identificar e entender as práticas de vínculo longitudinal, desenvolvidas pelas
equipes de saúde da família com os usuários portadores de doenças crônicas, dentro
deste território, que apresenta inúmeras peculiaridades, inclusive relacionadas à
violência local.
Foi possível compreender como os dispositivos relacionais construíram as
práticas e de que forma influenciaram o cotidiano de trabalho dos profissionais,
proporcionando mudanças no processo de trabalho dos mesmos.
Por meio da identificação do caminho terapêutico que os usuários percorreram
dentro da unidade de saúde, identificamos os problemas e as insatisfações que estavam
relacionadas à busca pela saúde.
Observou-se que as práticas clínicas e gerenciais baseadas no vínculo indicam
estreita relação com a qualidade da assistência, o que evoca a vantagem de sua
utilização como uma ferramenta norteadora do processo de trabalho; que hoje se
apresenta, dentro da saúde da família, imerso em burocracias e normatizações.
Em geral e como esperado, pode-se dizer que as estratégias de vínculo
longitudinal são reconhecidas como de vital importância para o trabalho na saúde da
família. Sendo identificado que estas equipes de saúde desenvolvem estratégias
promotoras de vínculo singulares a favor do fortalecimento deste na população sob seus
cuidados.
Entretanto, por diversos fatores identificados, estas práticas estão perdendo
espaço e deixando de cumprir com o seu papel construtor e potencializador do cuidado
individualizado.
Uma vez que se encontra dentro deste cenário de estudo, a desvalorização dos
espaços de construção de vínculo, como as práticas educativas e a visita domiciliar;
além do excesso de burocratização do trabalho e diminuição do tempo reservado ás
98
tecnologias relacionais, fazendo com que haja a descaracterização do trabalho dentro
deste modelo de atenção.
Neste sentindo, projetamos a perspectiva de que gestores e profissionais de
saúde repensem sua organização do trabalho; iniciando uma busca por alternativas que
contenham como objetivo regastar e reforçar os espaços construtores de vínculo,
reestruturando os sentidos sobre o cuidado em saúde.
99
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se
em promoção da saúde. 2007 v.03, n.01. p.01-03. jan-jun. Disponível em:
http://www.uff.br/promocaodasaude/informe.
ALBURQUERQUE.; 100% Auditoria e consultoria, Relações Interpessoais. 2010.
Disponível em:http://www.alcancesolucoes.com.br/artigos/cassia/Relacionamento-
Interpessoal-rtigo.pdf.
ALVES, G.G.; AERTS, D. As práticas educativas em saúde e a Estratégia Saúde da
Família. Ciência & Saúde Coletiva, 16(1):319-325, 2011
ARAÚJO, M.B.S.; ROCHA, P.M. Trabalho em equipe: um desafio para a
consolidação da estratégia de saúde da família. Ciênc. saúde coletiva vol.12 n.2 Rio
de Janeiro Mar./Apr. 2007
ARAÚJO, M.F. S.; VERAS, K. F.O.V. Processo e Precarização do Trabalho no
Programa de Saúde da Família. Revista Eletrônica de Ciências Sociais, n. 14,
Setembro/2009 Página 42.
AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de
saúde. Saúde e Sociedade. 2004; v.13, n.3, p.16-29, set/dez.
BARATIERI, T,; MANDÚ, E.N.T.; MARCON, S.S. Compreensão de enfermeiros
sobre vínculo e longitudinaliddae do cuidado na estratégia saúde da família.
Ciencia y enfermeria. 2012. XVIII (2): 11-22, 2012.
BARBOSA, R.G.B.; LIMA, N.K.C. Índices de adesão ao tratamento anti-
hipertensivo no Brasil e no mundo. Rev Bras Hipertens 2006. vol.13(1): 35-38.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70, 2011.
BERTONE BT et al. Considerações sobre o Relacionamento Interpessoal
Enfermeiro-Paciente. Revista Fafibe On Line .n.3 2007. SP Disponível em:
www.fafibe.br/revistaonline.
BORGES, R; DOHN, M. O trabalho de Equipe Interdisciplinar. In: CUTOLO, L.R.A.
(Org.). Manual Terapêutica Assistência a Família. Florianópolis: Associação
Catarinense de Medicina, 2006
BOSI, M.L.M. ; UCHIMURA, K.Y. Avaliação da qualidade ou avaliação
qualitativa do cuidado em saúde? Rev Saúde Pública 2007;41(1):150-3.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Disponível em:
www.gov.br/psf/menu. 2006.
100
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Humanizasus: Política Nacional de Humanização:
documento base para gestores do SUS. Brasília; 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de
Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Clínica ampliada e compartilhada.
Brasília, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011. 2011
BRASIL. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde.
Programa Saúde da Família. 2014. Disponível em http://dab.saude.gov.br/portaldab/.
BRASIL. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde.
Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2000; 34:316-9.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigilância de doenças crônicas não-
transmissíveis. Portal da Saúde. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto. Acessado em:
30/11/2013.
BRASILl. Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS. Secretaria
Executiva, Ministério da Saúde, Brasília. 2001b.
BRONDANI JP. Relacionamento Interpessoal e o trabalho em equipe: uma análise
sobre a influência na qualidade de vida no trabalho. Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. Escola de administração. Porto Alegre, 2010.
BRUNELLO, M.E.F. ET AL. O vínculo na atenção à saúde: revisão Sistematizada
na literatura, Brasil (1998-2007). Acta Paul Enferm 2010;23(1):131-5.
CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre
os modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: MERHY E.E.; ONOCKO
R. organizadores. Agir em saúde: um desafio para público. São Paulo: Hucitec; 1997.
CAMPOS G.W.S; AMARAL M.A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão
Democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a
reforma do hospital. Ciência & Saúde Coletiva, 2007. 12(4):849-859.
CAMPOS G.W.S; CUNHA, G.T.; Método paidéia para co-gestão de coletivos
organizados para o trabalho org & demo, Marília. 2010. v.11, n.1, p. 31-46, jan./jun.
101
CANDEIA, A. Implantação do acesso mais seguro na AP 3.3. Relato de experiência.
Em: https://novo.atencaobasica.org.br/relato/1296. 2013
CARDOSO, C.L. Relações interpessoais na equipe do programa saúde da família.
Revista APS. 2004. v.7, n.1, p.47-50, jan./jun
COELHO, M.O.; JORGE, M.S.B.; Tecnologia das relações como dispositivo do
atendimento humanizado na atenção básica a saúde na perspectiva do acesso, do
acolhimento e do vínculo. Ciencia e Saúde Coletiva. 2009. 14(Supl.1): 1523-1531.
COLOMÉ, I.C.S.; Lima, M.A.D.S, DAVIS, R. Visão de enfermeiras sobre as
articulações das ações de saúde entre profissionais de equipes de saúde da família.
Rev Esc Enferm USP. 2008;42(2):256-61.
CRUZ, M.M.; BOURGET, M.M.M. A Visita Domiciliária na Estratégia de Saúde da
Família: conhecendo as percepções das famílias. Saúde Soc. São Paulo, v.19, n.3,
p.605-613, 2010.
CUNNHA, E.M.; GIOVANELLA, L.; Longitudinalidade/continuidade do cuidado:
identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no
contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2011.
16(Supl. 1):1029-1042.
DELEUZE, G.; Que és um dispositivo? In: Michel Foucault, filósofo. Barcelona:
Gedisa, 1990, pp. 155-161. Tradução de Wanderson Flor do Nascimento.
DELL´ACQUA, M.C.Q. et al. Comunicação da equipe multiprofissional e
indivíduos portadores de hipertensão arterial. Rev Lat Am Enferm. 1997;5(3): 43-8.
DIAS, M.P.; Estratégias de coordenação do cuidado entre a atenção primária e
secundária à saúde no município de Belo Horizonte. Mestrado em saúde Pública
FIOCRUZ. 2011.
ESCOREl, S. et al. O programa de Saúde da Família e a construção de um novo
modelo para a atenção básica no Brasil. Pan American Journal of Public Health, 21,
2007.
FERRAZ, L.; AERTS,D.R.G.C. O cotidiano de trabalho do agente comunitário de
saúde no PSF em Porto Alegre. Ciênc. saúde coletiva vol.10 no.2 Rio de
Janeiro Apr./June 2005.
FERRO, L.F.; et al. Interdisciplinaridade e intersetorialidade na Estratégia Saúde
da Família e no Núcleo de Apoio à Saúde da Família: potencialidades e desafios. O
Mundo da Saúde, São Paulo - 2014;38(2):129-138.
GELINSKI, C.R.O.G.; A questão do co-responsabilidade prevista na Estratégia de
Saúde da Família. Política e Sociedade-Florianópolis-volume 10-Nº19- 2011.
102
GIMENES, H.T.; ZANETTI, M.L; HAAS, V.J. Fatores relacionados à adesão do
paciente diabético à terapêutica medicamentosa. Rev Latino-am Enfermagem 2009
janeiro-fevereiro; 17(1).
GIOVANELLA, L.; FLEURY S. Universalidade da Atenção à Saúde: acesso como
categoria de análise. In: Eibenschutz C, organizadora. Política de Saúde: o público e o
privado. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996. p.177-198.
GIOVANELLA, L.; MENDONÇA, M.H.M. Atenção Primária à Saúde. In: Políticas e
sistemas de saúde no Brasil. 2 ed. Rev e amp. Lígia Giovanella et al. editor: FIOCRUZ,
2012.
GOMES, A.L.C.; SÁ, L.D. As concepções de vínculo e a relação com o controle da
tuberculose. Rev. esc. enferm. USP. 2009. vol.43 no.2 São Paulo June.
GONDIM, G.M.M.; MONKEN, M. Territorialização em Saúde. Escola Nacional de
Saúde Pública. Fundação Osvaldo Cruz, p.32. Disponível em:
<http://www.epsjv.fiocruz.br/upload/ArtCient/25.pdf>. 2012
GRAY DP, EVANS P, SWEENEY K, LINGS P, SEAMARK D, SEAMARK C,
DIXON M, BRADLEY N: Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med
2003, 96:160–166
GUSMÃO, J. L., & MION, JR. D. Adesão ao tratamento: conceitos. Revista
Brasileira de Hipertensão, 2006. 13(1), 23-25.
GUSMÃO, J. L. et al. Adesão ao Tratamento em Hipertensão Arterial Sistólica
Isolada. Revista Brasileira de Hipertensão. 2009. 16 (1). (Janeiro/Março 2009). Pp. 38-
43
HARZHEIM, E. Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantação, estrutura,
processo e resultados das clínicas da família na cidade do rio de janeiro.
Epidemiologia. Pos graduação UFRGS. 2013
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2013. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/. Acesso em: 20.01.2014.
JESUS, W.L.A.J.; ASSIS, M.M.A. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso
nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Ciênc. saúde
coletiva vol.15 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2010
JORGE M.S.B. et al. Promoção da Saúde Mental – Tecnologias do Cuidado:
vínculo, acolhimento, co-responsabilização e autonomia. Ciência & Saúde Coletiva,
16(7):3051-3060, 2011.
JORGE M.S.B.; PINTO, D.M.; VASCONCELOS M.G.F.; PINTO A.G.A.; SOUZA
R.S.; CAMINHA E.C.C.R. Ferramenta matricial na produção do cuidado integral
na estratégia saúde da família. Acta Paul Enferm. 2012.
103
KEBIAN, L.V.A.; ACIOLI,S. A visita domiciliar de enfermeiros e agentes
comunitários de saúde da Estratégia Saúde da Família. Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2014 jan/mar;16(1):161-9.
KELL, M.C.G.; SHIMIZU, H.E.; Existe trabalho em equipe no Programa Saúde da
Família? Ciênc. saúde coletiva vol.15 suppl.1 Rio de Janeiro Jun. 2010
KRISTJANSSON, E.; Predictors of relational continuity in primary care: patient,
provider and practice factors. BMC Family Practice 2013.
LEITE, S.N; VASCONDELOS, M. da P.C. Adesão à terapêutica medicamentosa:
elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura.
Revista Brasil de Hipertensão. 2003.
LOPES, W.O.;, SAUPE, R.; MASSAROLI A. Visita domiciliar: tecnologia para o
cuidado, o ensino e a pesquisa. Cienc. Cuid Saúde. 2008;7(2):241-7.
LUCE M.; PADILHA M.I.; ALMEIDA R.L.V.; SILVA M.O. O preparo para o
autocuidado do cliente diabético e a família. Rev Bras Enfermagem 1990; 43(1/4):36-
43
MALTA et. al, A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol. Serv.
Saúde v.15 n.3 Brasília sep. 2006.
MALTA, D.C.; MERHY, E.E. The path of the line of care from the perspective of
nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic., Saude, Educ. 2010 v.14,
n.34, p.593-605, Jul./set.
MARQUES, G,Q.; LIMA, M.A.D.S. As tecnologias leves como orientadoras dos
processos de traba- 17 ARTIGO lho em serviços de saúde. Rev Gaúcha Enferm,
Porto Alegre (RS) 2004 abr;25(1):17-25.
MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Organização Pan-Americana da Saúde.
Organização Mundial da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. 2º edição.
2011.
MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: O
imperativo da consolidação da estratégia de saúde da família. Organização Pan-
Americana da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Conselho Nacional de Secretários
de Saúde 2012.
MERHY, E.E. Saude: a cartografia do trabalho vivo. 3. ed. Sao Paulo: Hucitec;
2007.
MERHY, E.E.; FRANCO, T.B. Por uma composição técnica do trabalho centrada
nas tecnologias leves e no campo relacional. Saúde em Debate, Ano XXVII, v.27, N.
65, Rio de Janeiro, Set/Dez 2003.
104
MERHY, E.E.; FRANCO, T.B. Por uma Composição Técnica do Trabalho
Centrada nas Tecnologias Leves e no Campo Relacional in: Saúde em Debate. Ano
XXVII, 2003. v.27, N. 65, Rio de Janeiro, Set/Dez.
MERHY, E,E; Em busca do tempo: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In:
MEHRY, E.E.; ONOCKO, R. AGIR EM SAÚDE um desafio para o público. São
Paulo: Editora Hucitec; 1997.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Rede de atenção á saúde. Portaria nº 4.279. 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus.
Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde; 2002.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª
ed. São Paulo: Hucitec, 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão
do SUS. Clínica ampliada e compartilhada. Ministério da Saúde. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2009.
MONKEN, M.; BARCELLOS C. Vigilância em saúde e território utilizado:
possibilidades teóricas e metodológicas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005.
21(3):898-906, mai-jun.
MONTEIRO, M.M. ; FIGUEIREDO, V.P.; MACHADO, M.F.A.S. Formação do
vínculo na implantação do Programa Saúde da Família numa Unidade Básica de
Saúde. Rev Esc Enferm USP 2009 vol 43(2), p. 358-64.
MORAES, E.C. Abordagem relacional: uma estratégia pedagógica para a educação
científica na construção de um conhecimento. Laboratório de Pesquisa para um
Conhecimento Integrado Departamento de Ecologia e Zoologia, Centro de Ciências
Biológicas. Universidade Federal de Santa Catarina, 2001.
MOREIRA, J. B. Comunicação: tecnologia leve para a interação dos saberes e
práticas do cuidado - enfermeiro e usuários. Universidade Federal de Minas Gerais.
Faculdade de Medicina. Núcleo de Educação em Saúde Coletiva. Campos Gerais, 2010.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DAS NAÇÕES UNIDAS (OPAS/OMS). Renovação da Atenção Primária nas
Américas. Documento de posicionamento da Organização Mundial Pan-Americana da
Saúde. 2005
PAIVA, D.C.P; BERSUSA, A.A.S;ESCUDER, M.M. Avaliação da assistência ao
paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do
Município de Francisco Morato. São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro. 2006. 22(2):377-385, fev.
105
PERES, C.R.F.B.; JUNIOR, A.L.C.; SILVA, R.F.; Marin M.J.S.; Ser agente
comunitário de saúde: motivação e significado. REME – Rev. Min. Enferm.
2010;14(4):559-565.
PINHEIRO, P.M.; OLIVIEIRA, L.C. A contribuição do acolhimento e do vínculo na
humanização da prática do cirurgião dentista no Programa de Saúde da Família.
Interface- comunicação, saúde, educação, jan/mar 2011 vol15, n.36, p.187-98.
ROCHA, P.M.; ARAÚJO, M.B.S. Trabalho em equipe: um desafio para a
consolidação da estratégia de saúde da família. Cienc, Saúde coletiva; 12 (2): 455-
464, mar-abr. 2007.
ROSA, A.J.; BONFANTI, A.L. Carvalho, C.S. O sofrimento psíquico de agentes
comunitários de saúde e suas relações com o trabalho. Saude soc. 2012;21(1):141-
52.
ROSSI, F.R.; LIMA,M.A.D.S.; Acolhimento: tecnologia leve nos processos
gerenciais do enfermeiro. Rev. bras. enferm. vol.58 no.3 Brasília May/June 2005
SAKATA, K.N.; ALMEIDA, M.C.P.; ALVARENGA, A.M.;, CRACO, P.F.;
PEREIRA, M.J.B. Concepções da equipe de saúde da família sobre as visitas
domiciliares. Rev Bras Enferm. 2007;60(6):659-64
SANTOS, A.M. ET AL. Vínculo e autonomia na prática de saúde bucal no
programa saúde da família. Rev Saúde Pública 2008; 4213, 464-70.
SANTOS, A.M. Organização das ações em saúde bucal na estratégia de saúde da
família: ações individuais e coletivas baseadas em dispositivos relacionais e
instituintes. Revista APS, v.9, n.2, p. 190-200, jul./dez. 2006
SCHIMIDT, M.D.; LIMA, M.A.D.S. Acolhimento e vínculo em uma equipe do
Programa de Saúde da Família. Cad Saúde Pública. 2004;20(6):1487-94
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. SUBPAV.
Cobertura da ESF. Disponível em: <http://subpav.com.br/siab/index.php?admi=aps>
Acesso em: 03/11/13.
SEVERINO, A. J. Metodologia do trabalho científico. Ed. Cortez. 2007
Schwartz, T.D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a
partir da percepção dos usuários da Unidade de Saúde de Resistência, na região de
São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência & Saúde Coletiva, 15(4):2145-
2154, 2010
SILVA, D.C.S.; ALVIM, N.A.T.; FIGUEIREDO, P.A. Tecnologias leves em saúde e
sua relação com o cuidado. Esc. Ana Nery. Rev enfermagem. 2008
SOSSAI, L.C.F.; PINTO, I.C. A visita domiciliária do enfermeiro: fragilidades x
potencialidades. Cienc Cuid Saude 2010 Jul/Set; 9(3):569-576
106
STARFIELD B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços
e tecnologia. Brasil: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.
STOTZ, E. Os desafios para o SUS e a Educação Popular: uma análise baseada na
dialética da satisfação das necessidades de saúde. Cadernos de Textos VERSUS
BRASIL 2004; Brasília: Ministério da Saúde: 205-216
SOUZA, K.M.J.ET AL. Abandono do tratamento de tuberculose e relações de
vinculo com a equipe de saúde da família. Ver Esc Enferm USP 2010; 44(4); 904-11.
TAKEMOTO, M.L.S.; SILVA E.M. Acolhimento e transformações no processo de
trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas. São Paulo,
Brasil. Cad Saude Publica 2007;23(2):331-40
VASCONCELOS E.M. Redefinindo as práticas de saúde a partir de experiências de
Educação Popular nos serviços de saúde. Interface – Comunic, Saúde, Educ 2001;
8:121-26
VIDAL, T.B. O acesso avançado e sua relação com o número de atendimentos
médicos em atenção primária à saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. 2013.
ZOBOLI, E.; FRACOLLI, L. A incorporação de valores na gestão das unidades de
saúde: chave para o acolhimento. O mundo na Saúde. 2006: abr/jun 30:2. 2006
107
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Profissional
Prezado participante,
Você está sendo convidado para participar da pesquisa intitulada: “Vínculo
longitudinal como dispositivo do cuidado nas doenças crônicas na Saúde da Família em
uma comunidade do Rio de Janeiro” Esta pesquisa está sendo desenvolvida pela
pesquisadora Renata Oliveira Maciel dos Santos que é aluna do Mestrado Profissional
em Atenção Primária em Saúde com Ênfase na Estratégia de Saúde da Família.
O objetivo desta pesquisa é Analisar as estratégias relacionadas à construção de
vínculo longitudinal, desenvolvidas pela Saúde da Família no cuidado das doenças
crônicas;
Você foi selecionando por ser profissional da Clínica da Família Marcos
Valadão e sua participação é voluntária, isto é, ela não é obrigatória e você tem plena
autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como retirar sua participação a
qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma maneira caso decida não
consentir sua participação, ou desistir da mesma, contudo, ela é muito importante para
a execução da pesquisa.
Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações por você
prestadas, também mantido sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, bem como quaisquer
outras informações que possam levar a sua identidade pessoal.
Você pode se negar a responder a qualquer pergunta ou a fornecer informações
que julgue prejudiciais à sua integridade física, moral e social; e pode solicitar que
determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento;
poderá desistir a qualquer tempo de participar da pesquisa; poderá solicitar escutar a
entrevista que será gravada e desautorizar o seu uso após a escuta.
A sua participação permitirá o maior conhecimento sobre a realidade do
trabalho da Saúde da Família podendo trazer subsídios para tomadas de decisão, se
assim for necessário.
Os benefícios desta pesquisa para o serviço envolve a devolução dos resultados
para as equipes, serviço e gestão de forma a qualificar a prática e aprimorar o serviço
prestado à população. E os possíveis riscos aos participantes podem ser
constrangimentos e o tempo gasto durante a entrevista, porém todas as medidas serão
tomadas para manter o sigilo e minimizar os possíveis danos concernentes à
participação neste estudo.
108
A sua participação consistirá em participar de uma entrevista respondendo às
perguntas de um roteiro pré-estabelecido junto à pesquisadora do projeto. Estima-se que
a entrevista irá durar em torno de 40 minutos.
A pesquisa só será gravada se o Sr. concordar com os termos e autorizar ser
efetuada a gravação, esta que será transcrita e armazenada, mas somente terão acesso às
gravações a pesquisadora e suas orientadoras.
Ao final da pesquisa, todo material será mantido em arquivo em posse da
pesquisadora não sendo utilizada para nenhum outro fim senão esta pesquisa. A
qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar do
pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser
feito através dos meios de contato explicitados neste Termo. Os resultados caso queira,
serão a você disponibilizado.
Você receberá uma via deste termo e não uma cópia.
“Declaro estar ciente das declarações nesse “Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido”, e entender que serei resguardado pelo sigilo absoluto dos meus dados
pessoais e de minha participação na pesquisa. Poderei pedir, a qualquer tempo,
esclarecimento sobre essa Pesquisa: recusar a dar informações que julgue prejudiciais a
minha pessoa, solicitar a não inclusão em documentos de qualquer informação que já
tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar da Pesquisa. Fico ciente
também de que uma cópia desse Termo permanecerá arquivada com o Pesquisador
responsável da Escola Nacional de Saúde Pública e outra será entregue ao entrevistado”.
Rio de Janeiro, ____de _____________de 2014.
Nome do participante: ___________________________________________________
Assinatura do participante: ________________________________________________
Concordo e autorizo a gravação da entrevista: ________________________________
Pesquisadora responsável: Renata Oliveira Maciel dos Santos
Assinatura da pesquisadora responsável:______________________________________
Contato com a pesquisadora responsável:
CF Marcos Valadão / Equipe Coelho Neto
Endereço: Rua Martin Luther King Jr. 10976 – Acari, Rio de Janeiro, RJ CEP: 21530-
015 - Tel.: (21) 33732253. E-mail: [email protected]
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê tem o papel de
avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os princípios éticos
de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não maleficência, da
confidencialidade e da privacidade.
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública:
Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 314 - Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ
CEP: 21041-210 – Tel. e fax: (21) 2598-2863. E-mail: [email protected]
109
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Profissional
Prezado participante,
Você está sendo convidado para participar da pesquisa intitulada: “Vínculo
longitudinal como dispositivo do cuidado nas doenças crônicas na Saúde da Família em
uma comunidade do Rio de Janeiro” Esta pesquisa está sendo desenvolvida pela
pesquisadora Renata Oliveira Maciel dos Santos que é aluna do Mestrado Profissional
em Atenção Primária em Saúde com Ênfase na Estratégia de Saúde da Família.
O objetivo desta pesquisa é Analisar as estratégias relacionadas à construção de
vínculo longitudinal, desenvolvidas pela Saúde da Família no cuidado das doenças
crônicas;
Você foi selecionando por ser profissional da Clínica da Família Marcos
Valadão e sua participação é voluntária, isto é, ela não é obrigatória e você tem plena
autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como retirar sua participação a
qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma maneira caso decida não
consentir sua participação, ou desistir da mesma, contudo, ela é muito importante para
a execução da pesquisa.
Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações por você
prestadas, também mantido sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, bem como quaisquer
outras informações que possam levar a sua identidade pessoal.
Você pode se negar a responder a qualquer pergunta ou a fornecer informações
que julgue prejudiciais à sua integridade física, moral e social; e pode solicitar que
determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento;
poderá desistir a qualquer tempo de participar da pesquisa; poderá solicitar escutar a
entrevista que será gravada e desautorizar o seu uso após a escuta.
A sua participação permitirá o maior conhecimento sobre a realidade do
trabalho da Saúde da Família podendo trazer subsídios para tomadas de decisão, se
assim for necessário.
Os benefícios desta pesquisa para o serviço envolve a devolução dos resultados
para as equipes, serviço e gestão de forma a qualificar a prática e aprimorar o serviço
prestado à população. E os possíveis riscos aos participantes podem ser
constrangimentos e o tempo gasto durante a entrevista, porém todas as medidas serão
tomadas para manter o sigilo e minimizar os possíveis danos concernentes à
participação neste estudo.
110
A sua participação consistirá em participar de uma entrevista respondendo às
perguntas de um roteiro pré-estabelecido junto à pesquisadora do projeto. Estima-se que
a entrevista irá durar em torno de 40 minutos.
A pesquisa só será gravada se o Sr. concordar com os termos e autorizar ser
efetuada a gravação, esta que será transcrita e armazenada, mas somente terão acesso às
gravações a pesquisadora e suas orientadoras.
Ao final da pesquisa, todo material será mantido em arquivo em posse da
pesquisadora não sendo utilizada para nenhum outro fim senão esta pesquisa. A
qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar do
pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser
feito através dos meios de contato explicitados neste Termo. Os resultados caso queira,
serão a você disponibilizado.
Você receberá uma via deste termo e não uma cópia.
“Declaro estar ciente das declarações nesse “Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido”, e entender que serei resguardado pelo sigilo absoluto dos meus dados
pessoais e de minha participação na pesquisa. Poderei pedir, a qualquer tempo,
esclarecimento sobre essa Pesquisa: recusar a dar informações que julgue prejudiciais a
minha pessoa, solicitar a não inclusão em documentos de qualquer informação que já
tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar da Pesquisa. Fico ciente
também de que uma cópia desse Termo permanecerá arquivada com o Pesquisador
responsável da Escola Nacional de Saúde Pública e outra será entregue ao entrevistado”.
Rio de Janeiro, ____de _____________de 2014.
Nome do participante: ___________________________________________________
Assinatura do participante: ________________________________________________
Concordo e autorizo a gravação da entrevista: ________________________________
Pesquisadora responsável: Renata Oliveira Maciel dos Santos
Assinatura da pesquisadora responsável:______________________________________
Contato com a pesquisadora responsável:
CF Marcos Valadão / Equipe Coelho Neto
Endereço: Rua Martin Luther King Jr. 10976 – Acari, Rio de Janeiro, RJ CEP: 21530-
015 - Tel.: (21) 33732253. E-mail: [email protected]
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê tem o papel de
avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os princípios éticos
de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não maleficência, da
confidencialidade e da privacidade.
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública:
Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 314 - Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ
111
CEP: 21041-210 – Tel. e fax: (21) 2598-2863. E-mail: [email protected]
ANEXO III
Roteiro de entrevista-Profissional
Perfil
Sexo:
Idade:
Profissão:
Formação: Tem especialização ou curso técnico: Ano de graduação:
Tempo de trabalho na ESF : Tempo na cidade do Rio: Tempo na equipe:
1-O que você entende sobre o conceito de vínculo longitudinal (acompanhamento de
usuários ao longo da vida)?
2 – Em sua opinião, como o vínculo pode interferir no cuidado de usuários hipertensos e
diabéticos?
3 - Fale um pouco sobre o seu trabalho, sobre as práticas que você desenvolve para
promover este vínculo neste grupo de usuários?
4. Quais as principais dificuldades que você encontra para construir um bom vínculo
com o usuário?
5-Pensando no trabalho em equipe: como a Equipe se organiza para realizar estas
práticas no dia-a-dia de trabalho para estes usuários?
112
ANEXO IV
Roteiro de entrevista- Usuários
Perfil
Sexo:
Idade:
Quanto tempo Sr. (a) mora neste lugar:
Quanto tempo é cadastrado na CF Marcos Valadão:
1-Sobre sua equipe: sabe o nome dos profissionais? Sobre sua relação com a equipe:
com quem tem melhor e pior diálogo?
2-Vamos falar um pouco sobre como o Sr.(a) faz para cuidar da pressão/diabetes na
Clinica. Como faz para ser atendido?
3-Fale um pouco das facilidades e dificuldades para fazer seu acompanhamento na
clínica?
4-O que foi oferecido pela sua equipe de Saúde da Família para ajudar no seu
tratamento?
5-O que o Sr. (a) acha que falta para que a equipe de saúde ajude a melhorar o seu
tratamento?
6- Após seu atendimento o Sr. (a) se sente satisfeito com as soluções dada pela sua
equipe?
