O PROCESSO DE TRABALHO E O PROTOCOLO NA ATEN˙ˆO ... · processo de trabalho na odontologia e a...

TRABALHO VENCEDOR NA

7º EDIÇÃO DO PRÊMIO SINOG DE ODONTOLOGIA 2007/2008

CATEGORIA CIRURGIÃO-DENTISTA

MARILENE BARROS DE MELLO

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COOAUTORES:

LUCAS AZEVEDO DE OLIVEIRA MÁRCIA CRISTINA DE ALMEIDA SANTOS

ONOFRE RICARDO DE ALMEIDA MARQUES COLABORADORA:

ALESSANDRA PATRÍCIA DE SOUZA SANTOS

O PROCESSO DE TRABALHO E O

PROTOCOLO NA ATENÇÃO ODONTOLÓGICA

BELO HORIZONTE - MG

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Introdução

A odontologia tem enfrentado desafios diante das inovações tecnológicas, da

competitividade acirrada e das exigências do mercado de trabalho. A expectativa de atuar

como profissional liberal � ser autoridade no âmbito do processo de trabalho e possuir

autonomia nos procedimentos � faz parte do imaginário, em geral, do cirurgião-dentista. Na

atualidade, essa configuração, marcada por uma suposta liberdade no exercício profissional,

tem sido substituída por rotinas prescritas ou vínculos empregatícios precarizados.

Tais transformações têm comprometido o �status especial� da odontologia que já

conviveu com uma mobilidade social ascendente, que, para Larson (1980), caracteriza a

consolidação de um campo profissional. Visando a assegurar esse status, a competição tem

estimulado a adoção de táticas para promover o aprimoramento de atividades próprias da

profissão, fortalecendo o seu monopólio. Entende-se, então, que o estabelecimento de

protocolos clínicos parece constituir-se como uma dessas estratégias.

Para constituir protocolos clínicos na odontologia faz-se necessário estabelecer uma

uniformização de evidências sustentada em: 1) princípios éticos; 2) na tríade conhecimentos,

habilidades e atitudes que constitui a competência; e 3) em experiências vivenciadas no

exercício profissional. Esses pilares são os mesmos que Nogueira, Marin e Cunha (2005)

propunham para a Prática Baseada em Evidências � PBE. Para esses autores, a PBE é uma

abordagem dinâmica que exige �espírito crítico e aptidão� voltada à formação de profissionais

de saúde caracterizada como um processo de educação continuada. Tem orientado a adoção

de novas estratégias e métodos didático-pedagógicos, além de socializá-los. A integração

desses três eixos direciona ações que privilegiem uma adequada operacionalização do

processo de trabalho na odontologia e a otimização da qualidade na atenção odontológica ao

paciente.

De acordo com Grimshaw e Russel (1993), Atallah e Castro (1998), Osório-de-Castro et

al. (2002), Polanczyk et al.(2003), Hebling, Pereira, Hebling, et al. (2007), protocolos clínicos

podem ser definidos como desenhos estruturados para traçar referências técnicas, a partir de

preceitos científicos e evidências clínicas. Busca-se, desse modo, padronizar diretrizes clínicas

que norteiem a execução de procedimentos com objetivos diagnósticos e terapêuticos, a partir

de um encadeamento temporal de cuidados. Ressaltam que a estratégia do protocolo clínico

reduz falhas na realização dos procedimentos, uma melhor racionalização destes, inclusive de

tempo, bem como viabiliza uma melhor prática clínica e segurança no atendimento.

Situação que parece reproduzir o que Parsons, citado por Machado (1996), define

como profissão � �sistemas de solidariedade� baseados em conhecimentos específicos

transmitidos por escolas habilitadas para esse fim. Esses sistemas compõem-se de

profissionais, com formação em determinado campo do conhecimento, o que lhes confere

autoridade e poder para aplicá-lo. Nessa perspectiva, pode-se associar que a adoção de

protocolos como sistemas de solidariedade para o enfrentamento da situação de um mercado

afunilado diante da alta concentração de profissionais nas grandes cidades e do pequeno





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acesso populacional ao consultório odontológico é devido à diversidade econômica presente no

país.

No entanto, no percurso no campo da saúde surgem alguns questionamentos quanto à

efetividade da instituição de protocolos clínicos na prática em saúde e, especialmente, na

odontologia com argumentos de que a introdução de protocolos parece promover uma maior

mecanização de seu exercício profissional, engessando a sua prática e consequentemente a

limitação da autonomia profissional. Tornando-se, então, necessário conhecer quais as

imagens, ideias e percepções que os cirurgiões-dentistas têm em relação à instituição de

protocolos clínicos.

Este estudo se propõe a analisar e compreender as imagens, ideias e percepções dos

cirurgiões-dentistas de um serviço de saúde quanto à implementação de protocolos clínicos no

seu processo de trabalho. A sua importância se fundamenta no entendimento de que a

qualidade da atenção odontológica deve estar associada à �dimensão cuidadora na produção

da saúde� (MERHY, 2000), estruturante de todos os procedimentos por ela realizados. Nessa

perspectiva e sob a ótica da sociologia política e das profissões, pondera-se que um efetivo

processo de atenção à saúde significa a realização de um conjunto de procedimentos clínicos

adequados e assegura valores éticos voltados à profissionalização.





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33,33%

66,67%

Gênero

Masculino

Feminino

Material e métodos

O presente trabalho constitui-se em um estudo transversal de natureza qualitativa.

Realizou-se um grupo focal com os cirurgiões-dentistas integrantes de dois Núcleos de

Atenção Integral à Saúde � NAIS em um sistema de saúde no âmbito do estado de Minas

Gerais, não vinculado ao Sistema Único de Saúde � SUS.

O grupo focal foi gravado. E, por meio da técnica de análise de conteúdo (BARDIN,

1977) do grupo focal e da observação participante, procurou-se apreender as percepções,

imagens e ideias dos entrevistados em relação à inserção do protocolo clínico no processo de

trabalho em odontologia na instituição pesquisada. Solicitou-se aos sujeitos da pesquisa uma

descrição do que é Protocolo Clínico, de como percebiam a inserção do Protocolo Clínico na

Prática Odontológica, bem como das implicações promovidas pela inserção do Protocolo

Clínico no âmbito do Modelo de Atenção e do Processo de Trabalho, explicitando os avanços e

as dificuldades encontradas. Além das mudanças promovidas no âmbito da Odontologia com a

implantação dos Núcleos de Atenção Integral à Saúde.

Ressaltamos que foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido o que

explicitava a proposta da metodologia, o sigilo das informações a serem colhidas e o livre-

arbítrio para participar do grupo focal.

A amostra dos sujeitos pesquisados caracterizou-se com um predomínio do sexo

feminino � 66,67%, conforme Gráfico 1. Em relação à pós-graduação lato sensu, apenas

11,11%, não possuíam nem cursavam (Gráfico 2), sendo que 33,33% dos que estão com o

curso de especialização em andamento se concentram na área de Saúde Coletiva. No que se

refere ao stricto sensu, observa-se que 11,11% possuem mestrado na área de Saúde da

Criança e do Adolescente e 11,11% cursam mestrado na área de Odontopediatria.

Gráfico 1 � Percentual de cirurgiões-dentistas em relação ao gênero da amostra estudada.





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Gráfico 2 � Percentual de cirurgiões-dentistas com pós-graduação tipo lato sensu.

De acordo com Bardin (1977), o método de análise de conteúdo compreende três

etapas básicas:

1- Pré-análise: consiste na organização do material coletado, respeitando a perspectiva que

servirá de referência para uma provável reformulação das hipóteses e objetivos inicias da

pesquisa, de forma a buscar indicadores que sustentem a interpretação final do material

coletado.

2- A exploração do material: significa tratar o material, transformando os seus dados brutos,

permitindo uma descrição das características do texto.

3- Tratamento dos resultados obtidos e interpretação: etapa em que podem ser realizadas

operações estatísticas ou análises através do significado expresso pelo próprio material, o que

viabiliza a proposição de inferências e a realização de interpretações. Esta etapa precede a

elaboração da redação baseada na síntese dos temas.

A partir desse método foi possível apreender as seguintes categorias analíticas: porta

de entrada para o serviço; controle da cobertura; controle da qualidade dos serviços;

acompanhamento do sistema referência/contrarreferência e padronização dos procedimentos

prestados. Entendendo que essas categorias reproduzem todo o processo de atenção à saúde

no campo da odontologia, optou-se por vincular as outras quatro categorias à categoria central

do objeto deste trabalho que é a padronização dos procedimentos, expressa no instrumento

�Protocolo Clínico�.

A instituição de protocolos como instrumentos organizadores do sistema de saúde

Antes de discorrer sobre as categorias, torna-se importante descrever a instituição do

objeto desse estudo em um sistema de saúde no âmbito do Estado de Minas Gerais. Na busca

de sua organização, a implantação dos protocolos clínicos e fluxogramas se consolidou em

2002, através da participação dos diversos profissionais da saúde. Resultando no �Plano

Diretor de Saúde� da instituição com diretrizes, metas e cronograma para a sua reorganização.

55,56%

33,33%

11,11%

Especialidade

Possuem

Em andamento

Não possuem





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O plano priorizou a atenção primária como �porta de entrada� no sistema e como pré-requisitos

fundamentais a integralidade e a descentralização da atenção. Cabe acrescentar que os

princípios organizativos � hierarquização, participação popular e descentralização � e os

princípios doutrinários � universalidade, equidade e integralidade do SUS � foram os

norteadores na organização do serviço (BRASIL, MS, 1990).

Em 2003, seguindo o cronograma do Plano Diretor e atendendo ao princípio

organizativo de descentralização, foram implantadas as Gerências Regionais de Saúde � GRS

e iniciou-se a construção dos Núcleos de Atenção Integral à Saúde � NAIS. Esses, de natureza

interdisciplinar, buscam trabalhar em uma concepção de rede horizontalizada com diferentes

níveis tecnológicos, em uma mesma escala de importância (MENDES, 2007). Na organização

da atenção percebeu-se a necessidade de sistematização do atendimento em todas as

unidades, principalmente, as de atenção primária. Realizaram-se várias reuniões com a

assessoria odontológica e os cirurgiões-dentistas de todas as unidades com o objetivo de

sistematizar o atendimento através de protocolos e fluxogramas de atendimento nos NAIS. Foi

também realizada uma revisão bibliográfica e consultas a outros serviços de saúde.

O trabalho de pesquisa e elaboração foi reunido no Manual de protocolos e fluxograma

de atenção primária em saúde bucal, divulgado para todos os profissionais através de reuniões

no ano de 2005. Em abril de 2006, iniciou-se a implantação do modelo atual de atenção

primária em todas as unidades. A avaliação da resolutividade do programa está sendo

realizada com avaliações mensais dos profissionais do serviço e indicadores de modelo de

atenção, efetividade e eficiência. Nessa perspectiva, verifica-se um movimento institucional

permanente no sentido de socializar e abrir espaços de discussão com o objetivo de instruir,

familiarizar e motivar a equipe com relação à nova rotina.

Protocolo clínico como padronização de procedimentos

A instituição de protocolos à luz das evidências tem-se constituído como fundamental

para subsidiar a decisão terapêutica baseada na eficiência, eficácia e segurança (MALICK et

al., 1998; CREMESP, 2000; MONTE TABOR, 2003; ABRANTES, MAGALHÃES, ACURCIO, et

al., 2008). De acordo com Rehem (2008), a adoção de protocolos clínicos é um importante

instrumento para a padronização de procedimentos. Para se constituir um protocolo devem-se

abordar as situações clínicas mais prevalentes, descrevendo as etapas mais essenciais,

favorecendo a execução de procedimentos que possam promover a efetivação do processo de

atenção demandado. Em relação à odontologia, pode-se considerar que os estabelecimentos

de protocolos têm como objetivo a padronização e sistematização do complexo processo de

trabalho, melhorando esse processo de acordo com as demandas do paciente, minimizando a

variedade de suas práticas e a solicitação de exames e serviços desnecessários.

Com base em Weber (1999), a instituição de um protocolo no processo de atenção

odontológica pode ser entendida como uma ação social em três níveis. O primeiro nível se

relaciona à formulação e implementação do protocolo, constituídas a partir da necessidade de

estabelecimento de rotinas para as ações e serviços odontológicos, facilitando a ordenação





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das ações que confere estruturação, organização e consistência às ações e serviços. O

segundo nível se dá com a compreensão formal das regras que comandam a ação ou o

serviço, propiciando a formatação lógica e precisa das ações e assegurando uniformidade,

conformidade e responsabilização sobre estas. Na fase de divulgação dos resultados, o

protocolo, a partir do discernimento acerca das ações realizadas, assume a função de orientar

as ações e serviços e/ou ofertar subsídios para a mudança da situação vigente, constituindo o

terceiro nível de uma ação social.

Ao analisar os dados coletados a partir do grupo focal, observou-se que a inserção de

protocolos na instituição estudada tem contemplado todo o processo de atenção odontológica.

Contexto que, segundo os integrantes do grupo, tem beneficiado uma abordagem mais ampla e

acolhedora do paciente. Notou-se que, apesar de algumas resistências na fase inicial de

implementação do protocolo, o grupo caracteriza o protocolo como um instrumento fundamental

para a vida, a partir de constatações como �tudo na vida tem protocolo... uma grande parte dos

dentistas que eu conheço utilizam no consultório�. Relatam que, depois da instituição do

protocolo, verificou-se uma padronização em relação a todos os procedimentos odontológicos.

A narrativa acima reforça a importância do protocolo também no consultório odontológico no

âmbito privado, associada, possivelmente, a uma maneira de direcionar as ações e imprimir

eficácia aos procedimentos clínicos. Pode-se inferir que a rotina estabelece uma relação de

segurança e confiança nas especificações técnicas preconizadas cientificamente e

incorporadas na prática diária, constituídas, dessa forma, a partir de evidências. Estas ofertam

subsídios para se traçar diretrizes orientadoras que passam a nortear as ações: �quando não

tinha sistematização, o próprio profissional determinava o que fazer (...) de procedimento

clínico... agora... temos um direcionamento... acredito com uma melhor qualidade do

procedimento... um menor custo...�.

Esse relato demonstra que a implantação dos protocolos tem norteado os

procedimentos clínicos na atenção odontológica. Contudo, o êxito de um protocolo depende de

vários fatores como os métodos utilizados para sua elaboração e socialização, bem como da

adesão de quem possivelmente os utilizará (THOMSON et al., 1995; WILSON et al., 1995). A

aplicação do protocolo gera melhor atenção, maior agilidade, eficácia comprovada, relação

custo�benefício mais favorável, reduz índices de reintervenções, trabalhos repetidos e

complicações. Dessa maneira, a formulação e implementação de protocolos viabiliza o

norteamento de medidas de intervenção, contribuindo para a melhoria da atenção à saúde. Ao

se incorporar às sequências operacionais e temporais, facilita a constituição de indicadores de

processo e a avaliação da qualidade das ações e serviços de saúde prestados (THOMSON et

al., 1995; COSTA et al., 1998).

Conceitos que parecem aproximar com uma das colocações no grupo focal: �a

instituição dos protocolos clínicos se tem gerado um efeito positivo na prática odontológica...

hoje trabalho mais objetivamente, com maior agilidade e qualidade... é uma organização

baseada na sequência�. Demonstrando que uma maior utilização de medidas objetivas no

processo de atenção à saúde, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, interfere diretamente

para que os resultados esperados sejam efetivos e otimizados.





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Entretanto, inicialmente, a concepção referente ao protocolo não era favorável: �a

introdução dos protocolos dando direção aos nossos procedimentos foi difícil... houve bastante

resistência... comprometia a autonomia... hoje... se tem trabalhos com melhor qualidade (...)�.

No que se refere à autonomia, autores como Machado (1996, 1997) a consideram como

elemento de identidade e qualidade profissional. A autora afirma que a autonomia, associada à

autoridade cultural e à autoridade social, se constitui como componente fundamental para a

organização de uma profissão. Schraiber (1993) assinala que uma prática profissional só é

analisada como adequada e tecnicamente qualificada quando resulta de conhecimento técnico-

científico, poder de decisão e valores éticos que atribuem um sentido moral à ação. A instituição

de protocolos parece comprometer o poder de decisão e, de certa maneira, em alguns relatos

ameaça a autonomia.

Quanto à dificuldade de aceitar a implementação de protocolos, sugere uma

incapacidade de romper com esse tipo de comportamento e/ou uma inabilidade de lidar com o

�novo�. A literatura assinala uma lacuna existente entre o que é preconizado em protocolos e

seu efetivo cumprimento, principalmente na fase inicial, coincidindo com o comportamento dos

sujeitos da pesquisa, conforme relato acima. As causas mais frequentes dessa não vinculação

imediata podem estar relacionadas com o que autores geralmente apresentam. Entre elas,

ausência de um conhecimento minucioso sobre o protocolo, falta de tempo ou recursos para a

utilização do protocolo, discordância com os conceitos, desconhecimento da existência do

protocolo, desmotivação pessoal e, até mesmo, a resistência dos pacientes em se submeterem

a ações previstas em determinado protocolo (ROCHA, FERNANDES, NOGUEIRA et al.,

2004).

Durante o grupo focal alguns sujeitos da pesquisa colocaram em cheque essa noção

de não aceitação dos pacientes quanto à padronização, enfatizando que a padronização das

ações e serviços tem sido um mecanismo gerador de satisfação por parte do paciente.

Argumentam que a normatização, além de melhorar a qualidade dos resultados técnicos,

estimula uma uniformização de práticas entre os diversos pacientes, reduzindo prováveis

conflitos e assegurando autonomia cultural e social � demarcando uma relação de poder.

- Contexto que parece reproduzir o que Weber (1999a) caracteriza como

a capacidade que o poder tem de induzir a aceitação de ordens; se aceitas,

garantem a sua legitimidade e conferem autoridade. Assim, a autoridade é o poder

considerado legítimo, seu reconhecimento depende das partes envolvidas:

dominados e detentores de poder. O autor enfatiza que a eficiência, a estabilidade e

a racionalidade dependem diretamente do rigor e do caráter técnico e, geralmente,

garantem a fidedignidade aos propósitos colocados.

No sistema de saúde estudado, a formulação e implementação de protocolos visou à

padronização de todo o processo de trabalho em saúde, sendo que, para a viabilização desse

estudo, realizou-se um recorte buscando abordar somente o campo da odontologia. A opção

por esse instrumento se justificou por considerá-lo como uma técnica gerencial fundamental

para a melhoria do desempenho de processos envolvendo os responsáveis pela execução

destes. Alguns relatos ilustram essa situação:





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�Só tenho a dizer que eu acho que é algo extremamente importante... que ajuda muito a gente

esse protocolo, por que a gente tem uma infinidade de ações e condutas e tipo assim, eu acho

que ele vem para nos direcionar, nos orientar (...) ninguém é autossuficiente, (...) ele vai ser

atendido com aquela mesma linha de conduta que a equipe tem. Porque o protocolo vem para

calibrar acho que também todos os profissionais. O custo diminuiu... e também... as repetições e

complicações...�

Esse integrante do grupo focal traduz a importância de uma maior uniformidade em

relação às condutas, reduzindo a variabilidade das condutas nos processos de trabalho, as

repetições e complicações. Os vários benefícios dessa ferramenta já foram citados acima, mas,

ao abranger todo o processo de trabalho, cabe acrescentar outros, como ampliação do acesso,

aumento da cobertura em relação à demanda, elevação da produtividade, melhoria da

qualidade das ações e serviços, eliminação de desperdícios, diminuição de custos e melhoria

da satisfação dos pacientes e equipe odontológica.

Apesar das diversas críticas, Likert (1975) realça a necessidade de se reconhecer a

conveniência da estrutura burocrática, a partir de suas diretrizes, leis e rotinas, para facilitar a

operacionalização das ações da força de trabalho, e acrescenta que um bom entrosamento

entre a instituição e a força de trabalho, nesse tipo de estrutura, é o meio mais adequado para

se alcançar objetivos predefinidos.

Em síntese, a padronização dos procedimentos a partir de protocolos traz benefícios

desde que não estejam ligados à submissão ou à rigidez, tenha como base critérios técnicos,

diagnósticos e terapêuticos claros e bem definidos. A rigidez na execução das normas

prescritas determina ações pouco flexíveis, inoperantes e voltadas sobre si mesmas, além de

ações automatizadas por parte de quem as realiza. Esse tipo de ação negligencia a

capacidade do cirurgião-dentista em formular, inovar e desenvolver o seu exercício profissional,

tornando-a incapaz de se adaptar às condições adversas. Salienta-se que, quanto mais

simples o entendimento da rotina prescrita, melhor a utilização do procedimento e maior a sua

qualidade. No que tange a uma abordagem coletiva como no sistema de saúde pesquisado,

evidencia-se uma melhoria no processo de atenção à saúde com a uniformização das

condutas.

O protocolo clínico e a qualidade das ações e serviços

A qualidade das ações e serviços, já citada anteriormente, é uma das categorias que

emergiu durante a realização do grupo focal como resultado da implantação de protocolos

clínicos. Autores como Dlugacz, Restifo e Grenwood (2004) estabelecem que a qualidade é um

dos objetivos essenciais de um sistema de saúde. Sinalizam que esse princípio deve integrar

um programa de controle de qualidade. E ser analisado a partir de seu desempenho no âmbito

da estrutura, do processo e dos resultados; da sua coerência com os padrões ótimos

predefinidos pelo sistema; do atendimento às necessidades dos pacientes, que se sentem





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satisfeitos; da segurança para os profissionais; do cumprimento dos critérios de atenção

humanizada. Enquanto, para o Ministério da Saúde, essa qualidade depende de características

como: alto nível de excelência profissional; uso eficiente de recursos; risco mínimo para o

paciente; alto grau de satisfação do paciente e o impacto final gerado em termos de condições

de saúde. Assim, pode-se sintetizar que o objetivo do controle da qualidade das ações e

serviços é garantir que todo o sistema de saúde ou todo profissional ofereça sempre um

processo de atenção à saúde de qualidade a todos os seus pacientes. O controle da qualidade

inclui a supervisão, o monitoramento e o acompanhamento cotidianos para confirmar que as

atividades estejam sendo realizadas como planejado, os sujeitos responsáveis pelo processo

de atenção estejam seguindo as diretrizes e se objetivos estão sendo alcançados.

Um subproduto da implantação das técnicas de qualidade na organização é a melhoria

da eficiência e eficácia, uma vez que a variabilidade leva a repetições desnecessárias e a

desperdícios. Com uma programação mais adequada, outro subproduto é o controle de custos.

Adotando este conceito de qualidade, a padronização dos insumos e procedimentos e o

controle de custos são elementos da própria qualidade e não podem ser entendidos como

impedimentos para que esta seja alcançada. Foi muito bem colocado ainda pelo grupo que,

com a utilização de protocolos, a avaliação da qualidade das ações e serviços prestados torna-

se mais fidedigna. No entanto, segundo Weber (1996), alguns cuidados são necessários em

relação à preservação da qualidade do trabalho realizado, no sentido de não se desviar em

direção a comportamentos engessados e alienantes.





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O protocolo clínico, sistema referência/contrarreferência e porta de entrada

A categoria que incorpora o sistema referência/contrarreferência assinala a

importância da articulação do sistema de saúde, que tem procurado caminhar em direção a um

sistema de rede de atenção, de natureza poliárquica e horizontalizada de saúde (MENDES,

2007). Segundo este último autor, ela é caracterizada por uma atenção contínua e integral

através de pontos de atenção com diferentes graus de �densidade tecnológica�, mas com a

mesma ordem de importância com a responsabilidade de alcançar os objetivos estabelecidos

para a rede de atenção. Nesse modelo, o foco de atenção é nas condições crônicas, sem

negligenciar as condições agudas, trabalhando na perspectiva do princípio da equidade �

trabalhar desigualmente os desiguais. A atenção primária torna-se o �centro de coordenação e

comunicação�.

Retomando o sistema de referência/contrarreferência, a noção que o protocolo imprime

no mesmo é realçada no grupo focal:

�(...) no sistema de referência/contra-referência... com o protocolo é melhor acompanhar o

paciente, é mais fácil monitorar. Sem o protocolo acontece do paciente ficar descoberto... sem

atendimento.�

�Fora que o paciente não fica solto, ele entra aqui tem um caminho a percorrer, saí e tem retorno

para ele voltar para a clínica de manutenção à saúde."

Esses relatos do grupo focal demonstram que o estabelecimento de fluxos e

mecanismos de referência e contrarreferência para encaminhamento assistencial dos

pacientes dentro de um serviço de saúde é fundamental para a organização. Assim, a atenção

primária assume a sua função de coordenação do sistema, que, a partir de estratégias de

comunicação predeterminadas, possibilita o encaminhamento de pacientes aos diversos

pontos de atenção. É a porta de entrada do sistema, por isso, é prioritária a sua organização,

atrelada à elaboração dos protocolos clínicos como um instrumento facilitador para a porta de

entrada para os outros serviços de saúde. O protocolo, geralmente legitima métodos rápidos e

objetivos de observação.

O protocolo clínico e o controle da cobertura

A concepção mais utilizada como cobertura focaliza-se no universo de usuários e, no

caso específico desse sistema, ela pode ser distinguida em legal, quando se refere à

população que tem direito de acesso aos serviços, e real, concernente à população que utiliza

os serviços. Essa cobertura pode também ser caracterizada pela disponibilidade de recursos e

satisfação das necessidades da população. O grau de intervenção nas avaliações de

efetividade dos sistemas de saúde é definido pelo indicador de cobertura que exprime a

amplitude das ações e serviços realizados. É a relação dinâmica entre os problemas, a





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necessidade em saúde e a oferta de ações no sentido de satisfazer os usuários (AQUINO e

BARRETO, 2008).

Ribeiro-Sobrinho, Souza e Chaves (2008), ao realizarem estudo descritivo buscando

analisar a cobertura do Serviço Odontológico da Polícia Militar da Bahia (SOPMBA), na cidade

de Salvador, no período de 2002 a 2004, utilizaram os indicadores de cobertura potencial e

real. Para isso, caracterizou-os de forma diferente do estudo acima assinalado. Pois, a

cobertura potencial levou em consideração a carga horária dos cirurgiões-dentistas do serviço

e a cobertura real à produção ambulatorial odontológica. Os autores evidenciaram uma

cobertura potencial de recursos humanos apropriada e uma baixa cobertura real encontrada.

Essa inadequação foi associada à baixa produtividade, provavelmente, devido a problemas

estruturais e à inexistência de um sistema de gestão do desempenho. No grupo focal, o

Protocolo Clínico foi associado ao controle da cobertura: �sem o protocolo, acontece de algum

paciente ficar descoberto e sem atendimento�. Diante desse relato evidencia-se o

entendimento do protocolo como um efetivo orientador para o controle da cobertura,

contribuindo, assim, na adoção de estratégias no sentido de ampliar a cobertura. No entanto,

faz-se preeminente adotar mecanismos e investigações que colaborem para a mensuração da

cobertura desse sistema, pois se considera o indicador de cobertura como básico quando se

pretende utilizar qualquer outro indicador. Visto que, para se analisar outro indicador, primeiro

tem que existir a oferta e a utilização do serviço. Assim, conclui-se que o indicador de cobertura

é fundamental para o campo da gestão em saúde, no sentido de melhorar o acesso.

Em relação ao acesso, os integrantes do grupo focal fizeram a seguinte colocação:

�(...) com o protocolo... o acesso foi melhorado�. Empiricamente, pode-se inferir que

mecanismos com a padronização de procedimentos no campo da saúde, a partir de protocolos,

pode facilitar o acesso às suas ações e serviços. No entanto, mais uma vez, cabe salientar a

importância de se adotar estratégias mais flexíveis nessa padronização para não impedir o

acesso devido à ausência de flexibilização da rotina, dificultando a atenção adequada e

trazendo gastos não previstos (STARFIELD, 2002; LOPES, VIEIRA-DA-SILVA, HARTZ, 2008).

Em relação aos serviços odontológicos, a literatura tem enfatizado a dificuldade de

acesso de uma boa parcela da população brasileira (BARROS e BERTOLDI, 2002). Esses

últimos autores buscaram, a partir de um estudo, avaliar a utilização e o acesso aos serviços

de odontologia no Brasil entre diferentes grupos de renda. Verificou-se no grupo de menor

renda uma tendência de redução do acesso, com o avançar da idade. Matos et al. (2001), em

outro estudo, visualizaram uma vinculação da regularidade de visitas ao dentista com o nível

de escolaridade. Os sujeitos de maior escolaridade eram cerca de dez vezes mais frequentes

do que os de menor escolaridade. Apesar de Watt e Sheiham (1999) terem comprovado um

baixo impacto das ações e serviços odontológicos em termos de redução das patologias

bucais, acredita-se na essencialidade do acesso aos serviços de saúde, em um país de

amplitude territorial e diversidade socioeconômica-cultural como o Brasil. E, para isso, entende-

se como necessárias a adoção de protocolos mais flexíveis e a adoção de pesquisas no

sistema de saúde pesquisado buscando avaliar o acesso.





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Considerações finais

O protocolo clínico, na percepção dos cirurgiões-dentistas, sujeitos da pesquisa,

estendeu a sua reconhecida eficiência, preocupando-se com a padronização de procedimentos

de todo o processo de atenção odontológica. Pois, a inserção do protocolo clínico no processo

de atenção odontológica tem impactado muito além da padronização dos procedimentos

práticos/clínicos, minimizando retrabalhos e complicações. Estabelecendo-se como um recurso

transformador do processo de trabalho em odontologia como um todo, privilegiando a

integralidade da atenção e do cuidado; colaborando na definição de porta de acesso aos

serviços, o que ocasiona da ampliação da cobertura; imprimindo efetividade nas ações de

referência e contrarreferência e de interdisciplinaridade e viabilizando uma avaliação

sistematizada das ações executadas. Dessa maneira, ultrapassando concepções que

enfatizam formatos puramente técnicos, individualizados, fragmentados, voltados apenas para

o uso de tecnologias "de ponta".

Cabe realçar a necessária flexibilidade de um protocolo no campo da saúde, ao

constituir-se como uma tentativa de aproximar o ideal às situações objetivas de trabalho. Assim,

deve ser entendido como um eixo norteador que se guia a partir das possibilidades, se

transformando diante das necessidades vigentes ou das condições individuais. Necessita-se

considerar como seu princípio ético orientador a sua abordagem técnica de natureza

multidimensional, respeitando a característica multifatorial do processo saúde-doença, bem

como a especificidade de cada sujeito. Essa certa maleabilidade viabiliza, consequentemente,

um permanente aprimoramento.

Reconhece-se que a instituição de protocolos pode ser considerada uma estratégia de

suporte e solidariedade visando à manutenção no mercado ou o reconhecimento, enquanto

profissional de saúde, no sistema de saúde; ou ainda, uma autorregulação, minimizando, dessa

forma, a redução da autonomia e conciliando os interesses profissionais e dos pacientes.

Enfatiza-se a essencialidade de se realizar estudos longitudinais específicos de perspectiva

quantitativa, que avaliem o efeito da implantação de protocolos no sistema de saúde estudado e

suas implicações no acesso; na cobertura da demanda; nos índices de repetições dos

procedimentos clínicos; e na estrutura de referência e contrarreferência, principalmente em

relação ao tempo.

Compreende-se que a incorporação dos protocolos nos processos de trabalho, que

envolvem a atenção odontológica, além de organizar as ações e serviços, tem assumido a

posição de facilitador para a adesão de práticas mais apropriadas. Constituindo-se, também,

como um recurso eficiente para a implantação e acompanhamento do novo modelo de atenção

integrada à saúde, preconizado pelo sistema de saúde pesquisado. Indo de encontro ao

compromisso da odontologia com a melhoria das condições de saúde da coletividade.





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