1

Diana Lisandra Cerqueira Fernandes

O impacto psicossocial da disfonia e da disartria em pessoas

com doença de Parkinson

Dissertação elaborada com vista à obtenção do grau de Mestre em Terapia da Fala na área de

especialização de Motricidade Oro-Facial e Deglutição

Orientadora: Professora Doutora Isabel Guimarães, PhD, Terapeuta da Fala

Co-orientadora: Mestre Rita Cardoso, Terapeuta da Fala

Janeiro, 2016

2

Diana Lisandra Cerqueira Fernandes

O impacto psicossocial da disfonia e da disartria em pessoas

com doença de Parkinson

Dissertação elaborada com vista à obtenção do grau de Mestre em Terapia da Fala na área de

especialização de Motricidade Oro-Facial e Deglutição

Orientadora: Professora Doutora Isabel Guimarães, PhD, Terapeuta da Fala

Co-orientadora: Mestre Rita Cardoso, Terapeuta da Fala

Júri:

Presidente: Professora Doutora Élia Maria Carvalho Pinheiro da Silva Pinto

Professor Coordenador da Escola Superior de Saúde do Alcoitão

Vogais: Professora Doutora Isabel Cristina Ramos Peixoto Guimarães

Professor Coordenador da Escola Superior de Saúde do Alcoitão

Professora Doutora Inês Tello Rato Milheiras Rodrigues

Investigadora no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica

Portuguesa

Janeiro, 2016

3

Nota

O presente documento, elaborado no âmbito da 2.ª edição de Mestrado em terapia da fala

na especialização de motricidade orofacial e deglutição, da Escola Superior de Saúde do

Alcoitão (ESSA) em cooperação com o Instituto E.PAP, foi redigido segundo o novo acordo

ortográfico, em vigor desde janeiro de 2009, e segue as normas estabelecidas pela ESSA para

redação de trabalhos académicos e científicos (Conselho Científico, 2004) especificamente para

relatório de pesquisa, mas relativamente às referências bibliográficas foram seguidas as regras da

Revista Portuguesa de Terapia da Fala (www.rptf-aptf.com).

http://www.rptf-aptf.com/

4

Agradecimentos

A realização desta dissertação de mestrado contou com importantes apoios e incentivos

sem os quais não se teria tornado uma realidade e aos quais estarei eternamente grata.

À Professora Doutora Isabel Peixoto Guimarães, pela sua orientação, total apoio,

disponibilidade, e por todo o empenho e dedicação demonstrados na realização deste trabalho;

Agradeço à Terapeuta Rita Cardoso por toda a disponibilidade e total colaboração no solucionar

de dúvidas e problemas que foram surgindo ao longo da realizaçãoo deste trabalho;

Às pessoas que se disponibilizaram para fazer parte deste estudo, pois sem elas não seria

possível tal realização;

A todas as pessoas amigas que estiveram ao meu lado durante esta fase, pelo companheirismo,

força e apoio em certos momentos difíceis;

Aos meus pais, por serem modelos de coragem, pelo seu apoio incondicional, incentivo, amizade

e paciência demonstrados e total ajuda na superação dos obstáculos que ao longo desta

caminhada foram surgindo.

5

Resumo

Objetivo: Verificar se existem diferenças no grau de impacto psicossocial da disfonia e da

disartria entre as pessoas com DP e as pessoas saudáveis.

Métodos: Participaram neste estudo, 44 pessoas com disartria e DP (grupo experimental) e 44

pessoas saudáveis (sem disartria e sem DP – grupo controlo), tendo estas sido emparelhados por

idades (63.3±11.2) e género (H-26; M-18). As pessoas do grupo experimental foram submetidos

ao preenchimento dos questionários MMSE, VHI, DIP e MDS-UPRDS, enquanto as do grupo

controlo apenas preencheram o MMSE, VHI e DIP.

Resultados: Verificou-se que o impacto psicossocial da disfonia e da disartria é maior nas

pessoas com DP do que nas pessoas saudáveis, sendo a diferença estatisticamente significativa.

Conclusão: A disartria apresenta um impacto psicossocial relevante na Doença de Parkinson e,

portanto, é relevante a utilização de instrumento de avaliação do impacto psicossocial durante o

acompanhamento clínico desta população. Além disso, é de salientar a importância e necessidade

de haver mais estudos acerca desta temática nas demais patologias.

Abstract

Aim: To verify the existence of differences in the level of psychosocial impact of dysphonia and

dysarthria between people with PD and healthy people.

Methods: In this study participated, 44 people with dysarthria and DP (experimental group) and

44 healthy people (without dysarthria and without DP - control group), having these been paired

by age (63.3 ± 11.2) and gender (H-26; M-18). The people belonging to the experimental group

were submitted to questionnaires MMSE, VHI, DIP and MDS-UPRDS, while the control group

was only submitted to the MMSE, VHI and DIP questionnaires.

Results: It was verify that the psychosocial impact of dysphonia and dysarthria is higher on

people with PD than on healthy people, being the difference statically significant.

Conclusion: The dysarthria presents a relevant impact on psychosocial Parkinson's disease,

therefore it’s important to use an instrument of evaluation of the psychosocial impact during the

clinical follow up of this population. In addition, it is important and required to underline the

existence of more studies surrounding this subject on the furthermore pathologies.

6

Índice

I. INTRODUÇÃO 8

II. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 9

2.1 Doença de Parkinson 9

2.2 A voz e a fala na DP 10

2.3 Respiração 11

2.4 Ressonância 12

2.5 Fonação e aspetos prosódicos na DP 12

2.6 Articulação na DP 15

2.7 Qualidade de vida 15

2.8 Instrumentos de avaliação do impacto da voz e fala na qualidade de vida 19

III. METODOLOGIA 25

IV. RESULTADOS 28

4.1. Amostra 28

4.2. Autoavaliação da voz e nível de preocupação com a disartria 28

4.3. Impacto psicossocial da voz e da disartria 29

4.4. Relação do impacto psicossocial com a duração da doença e nível motor

global 30

V. DISCUSSÃO 32

5.1. Autoavaliação da voz e nível de preocupação com a disartria 32

5.2. Impacto psicossocial da voz e da disartria 33

5.3. Relação do impacto psicossocial com a duração da doença e nível motor

global 33

VI. CONCLUSÃO 35

VII. BIBLIOGRAFIA 36

VIII. APÊNDICES 43

8.1. Informação ao participante 43

8.2. Consentimento informado 44

8.3. Questionário sociodemográfico 45

IX. ANEXOS 48

9.1. Mini-Mental State Examination (MMSE) 48

9.2. Voice Handicap Index (VHI) 50

9.3. Resumo da comunicação oral submetida e aceite para o Congresso de Neurologia de 2015 – Sociedade Portuguesa de Neurologia

53

7

Índice de tabelas

Tabela 1 – Dados demográficos e clínicos 28

Tabela 2 – Resultados da autoavaliação da voz e preocupação com a disartria 28

Tabela 3 – Impacto psicossocial da voz e da disartria 29

Tabela 4 – T test independente para VHI nos dois grupos 29

Tabela 5 – T test independente para DIP total e os dois grupos 29

Tabela 6 – T test independente para DIP-E menor preocupação e os dois grupos 30

Tabela 7 – Coeficiente de correlação entre VHI e as diferentes variáveis em estudo nas

pessoas com Doença de Parkinson 30

Tabela 8 – Coeficiente de correlação entre o DIP e as diferentes variáveis em estudo

nas pessoas 31

8

I. Introdução

Uma das principais contribuições da Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde (CIF), desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), tem sido

encorajar os clínicos a realizar uma abordagem mais holística na avaliação e tratamento dos seus

doentes1. Desde a adoção desta abordagem, os sentimentos pessoais físicos, psicológicos e

sociais dos doentes receberam especial atenção no domínio da intervenção terapêutica2. Assim,

os procedimentos clássicos de avaliação visam incluir atualmente as avaliações da qualidade de

vida e bem-estar da população com dificuldades na comunicação3.

As alterações na comunicação são quase inevitáveis para as pessoas com doença de

Parkinson (DP). Cerca de 90% experienciam alterações na voz e 45-50% mostram alterações na

articulação4. Muitas vezes estas alterações resultam na perda da independência das pessoas com

DP contribuindo para a diminuição da qualidade de vida (QV) de cada um4.

Este estudo tem assim como principal objetivo avaliar o impacto psicossocial da disfonia e

da disartria em pessoas com doença de Parkinson através da aplicação dos questionários

Dysarthria impact profile (DIP) e Voice Handicap Index (VHI), ou seja, avaliar as

consequências psicológicas e sociais que a disartria e a disfonia trazem para a qualidade de vida,

bem-estar e participação social da pessoa com DP e, desta forma, contribuir para o conhecimento

acerca da experiência de ter disfonia e disartria.

Dado o reduzido número de estudos que exploram o impacto que a disartria causa na pessoa,

nomeadamente estudos realizados em Portugal, é de extrema importância desenvolver projetos

que abordem este assunto. Além disso, é evidente que o impacto da disartria na vida de uma

pessoa é subjetivo. Assim, a perspetiva do paciente vai-nos fornecer dados importantes para

completar a avaliação e optimizar o acompanhamento terapêutico.

O presente estudo encontra-se dividido em seis partes, sendo que a primeira diz respeito à

introdução; a segunda ao enquadramento teórico, onde é realizada uma vasta pesquisa

bibliográfica acerca da DP, da disartria, da voz e da influência na QV da pessoa; na terceira parte

encontramos a metodologia, onde é descrito como foi realizado o estudo e qual o material e

método utilizados; na quarta parte temos a apresentação dos resultados obtidos; enquanto na

quinta podemos encontrar a interpretação e discussão dos mesmos; por último, na sexta parte, é

realizada uma conclusão, onde são expostas as limitações do estudo e referido se o objetivo

inicial do estudo foi ou não atingido.

9

II. Enquadramento teórico

2.1 Doença de Parkinson

A DP é uma doença neurodegenerativa crónica caracterizada pela perda progressiva de

neurónios dopaminérgicos na substância nigra dos núcleos da base5-7

. Este desequilíbrio entre a

dopamina e a acetilcolina, causado pela deleção de dopamina no corpo estriado, é responsável

pelo aparecimento dos sinais clínicos da doença8.

Os núcleos da base estão localizados dentro dos hemisférios cerebrais. Estas estruturas

incluem o corpo estriado, composto pelo núcleo caudado e putamen, e os núcleos lentiformes,

compostos pelo putamen e globo pálido. A substância nigra encontra-se intimamente relacionada

com os núcleos da base e estes por sua vez estão associados à ativação do sistema extrapiramidal

que engloba as interconexões responsáveis pelo circuito dos mesmos9-11

.

As funções do circuito dos núcleos da base têm bastante importância devido à sua

ligação à capacidade de falar e articular corretamente as palavras. Estas estruturas regulam o

tónus e os movimentos musculares, ajustam o controlo postural durante os movimentos

corporais, ajustam os movimentos mais precisos (ex: falar com o movimento mandibular

adequado), e apoiam na sua iniciação, planeamento e execução7. Caso se verifiquem danos neste

circuito, pode existir redução do movimento ou uma falha na inibição do movimento

involuntário12;13

.

De entre os sintomas motores encontrados nas pessoas com DP podemos encontrar

tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. A rigidez é caracterizada pelo aumento do

tónus muscular desencadeado durante o movimento passivo; a bradicinesia é descrita como uma

lentidão na execução do movimento que traz como consequência uma expressão facial em

“máscara”; o tremor, inicialmente assimétrico, é designado como tremor de repouso,

observando-se uma diminuição do relaxamento muscular aquando a realização de movimentos

voluntários envolvendo as mãos, pernas, mandíbula e lábios; e por fim, a instabilidade postural é

caracterizada pela flexão involuntária da cabeça, tronco e membros, devido à alteração dos

reflexos posturais9;13;14

.

Na DP são também encontrados sintomas não-motores que afetam a grande maioria dos

doentes, contribuindo para um grau de incapacidade marcado e impacto negativo na qualidade de

vida15

. Desta forma, a DP é agora considerada uma síndrome complexa, não sendo apenas

considerada uma alteração do sistema motor. Por exemplo, na DP avançada são frequentes

problemas neurocomportamentais que incluem a depressão, demência, bradifrenia, apatia, medo,

ansiedade, instabilidade emocional, isolamento social, deficiência visual espacial, distúrbios do

sono e psicose. O envolvimento autonómico leva à prisão de ventre, bexiga e disfunção do

10

esfíncter e hipotensão ortostática. Problemas dermatológicos tais como a seborreia, problemas

sensoriais, tais como dor e formigueiro, e perturbações sensoriais especiais como hiposmia e

disfunção vestibular são também descritos como sintomas não-motores13

.

A Doença de Parkinson afeta cerca de 1% da população mundial acima dos 65 anos e

2% das pessoas com idade superior aos 856. A média de idades de início dos sintomas é de cerca

de 58 anos, no entanto os pacientes podem desenvolvê-los antes dos 40 anos de idade16

. É

importante referir que os sintomas não-motores são geralmente os primeiros a surgir, podendo

ainda estar presentes mesmo antes da doença clinicamente manifestada15

.

2.2 A voz e a fala na DP

Às alterações da voz e da fala consequentes de lesões periféricas e centrais do sistema

nervoso, dá-se o nome de disartria. A disartria é uma característica proeminente na pessoa com

doença de Parkinson12

. É uma alteração no controlo motor da fala que afeta a respiração,

fonação, articulação, ressonância e prosódia, sendo que as alterações da voz seguidas das

alterações da fluência tendem a ser os primeiros sinais da presença de disartria na pessoa com

DP8;17

.

O aparecimento das alterações da voz e da fala são de progressão lenta ao longo da

doença. Clinicamente, o aparecimento destas alterações varia muito, e não está relacionado com

a duração e/ou gravidade da doença18

.

Estudos anteriores estimam que 70-90% dos pacientes com DP apresentam alterações

na voz e 45-55% alterações na fala. Apenas Coates e Bakheit estudaram a inteligibilidade,

determinando que 65% dos 48 participantes apresentaram alterações neste parâmetro19-22

.

Às alterações na fala da pessoa com DP são chamadas de disartria hipocinética. Este

tipo de disartria surge a partir da deficiente combinação na execução motora da fala, assim como

nos défices de programação causados pelas alterações existentes nos núcleos da base7;17;23

. Existe

uma perda de dopamina no corpo estriado e por esta razão surgem os sintomas motores na

pessoa com DP (rigidez, tremor de repouso, bradicinesia e instabilidade postural). A perda de

dopamina afeta os vários subsistemas anatómicos responsáveis pelo controlo motor da fala,

surgindo os efeitos da rigidez, redução da força e amplitude do movimento, lentidão nos

movimentos, rigidez muscular e, em alguns momentos ocasionais, movimentos repetitivos

rápidos9;18;23

.

Numerosos estudos19;23-28

têm observado mudanças percetivas, fisiológicas e acústicas

no mecanismo de produção da voz e fala destas pessoas. Entre essas mudanças encontram-se a

diminuição da unidade neural para os músculos da laringe, a diminuição da amplitude dos

movimentos dos lábios e músculos da língua, a diminuição do encerramento glótico e

11

velofaríngeo, a redução da capacidade respiratória e coordenação dos movimentos, e a redução

da amplitude e velocidade dos movimentos mandibulares29

. Estas alterações, por sua vez,

resultam em sinais que frequentemente são associados ao monopitch1 e monoloudness

2,

qualidade vocal rouca e soprosa, instabilidade fonatória (níveis de pitch altos e baixos), tremor

vocal, pausas inapropriadas, imprecisão articulatória em consoantes, frases curtas ou “fala

acelerada”, disfluência (em forma de repetição de fonemas), dificuldade em iniciar a fala e graus

variados de redução da inteligibilidade18;20;28;29

.

A DP demonstra ter impacto em todas as funções da fala incluindo a respiração,

fonação, ressonância, articulação, e prosódia, em diferentes graus de severidade. Para melhor

entendermos as alterações existentes nos vários subsistemas da fala nas pessoas com DP, passo a

descrever mais especificamente os problemas relacionados com essas mesmas funções.

2.3 Respiração

As alterações na respiração ocorrem frequentemente e são a causa mais comum da

morte nas pessoas com DP9. Embora esta função tenha recebido relativamente pouca atenção em

estudos acústicos e fisiológicos da fala, a diminuição do suporte respiratório traz consequências

importantes e características da DP, tais como a diminuição na loudness, alterações na prosódia,

frases curtas, velocidade de fala aumentada e pausas inapropriadas30;9

.

Vários estudos9;17;31

documentam a redução da capacidade vital, redução na amplitude

dos movimentos da parede torácica durante a respiração, diminuição da força e resistência dos

músculos responsáveis pela respiração, irregularidades nos padrões respiratórios e aumento da

frequência da respiração, como algumas alterações na respiração da pessoa com DP.

De relevância direta para fala são as tarefas de desempenho máximo. A redução nos

tempos máximos de fonação (TMF), redução do volume de fluxo de ar durante o prolongamento

das vogais, a produção de um menor número de sílabas por expiração, o uso de maior

percentagem média da capacidade vital por sílaba, e o aumento dos grupos de respiração durante

a leitura são algumas características que afetam a fala das pessoas com DP9;32

.

O suporte respiratório é de grande importância no ato fonatório, ao nível de fala e

também ao nível da deglutição. Nas pessoas com DP observa-se um comprometimento em

virtude da capacidade vital e do controle respiratório, ficando assim alterada a coordenação

fala/respiração e deglutição/respiração 30

.

Tradução livre da autora: 1tom monótono 2intensidade subjetiva sem flexibilidade

12

2.4 Ressonância

A fim de alcançar uma pressão intraoral adequada e ressonância oral, durante a

produção de uma sílaba oral simples, o fluxo de ar deve ser dirigido através da boca, enquanto o

fluxo de ar dirigido através da cavidade nasal não deve ser significativo33

.

A existência de uma adequada pressão de ar na cavidade intraoral é essencial para a

fala, no entanto esta pressão encontra-se muitas vezes diminuída na DP. A velocidade do

movimento do véu palatino encontra-se reduzida devido à presença de rigidez, o encerramento

velofaríngeo diminui e existe um maior fluxo de ar nasal. Contudo, embora 10 a 40% dos

pacientes possuam uma ressonância caracterizada como hipernasal, a hipernasalidade e a

emissão nasal não são geralmente facilmente percecionadas no discurso das pessoas com

DP9;17;33

.

Os défices na pressão intraoral e nas alterações ao nível das estruturas velofaríngeas

podem contribuir para a redução da audibilidade da fala, inteligibilidade do discurso e

consequente comprometimento comunicativo33

.

2.5 Fonação e aspetos prosódicos na DP

Como já foi referido anteriormente, as alterações na voz são um dos primeiros sinais a

aparecerem nas pessoas com DP, apresentando-se em cerca de 90% destas pessoas24

. Diversos

estudos acústicos e fisiológicos têm vindo a avaliar a função laríngea na disartria hipocinética.

Em geral, eles confirmam as hipóteses geradas pelas análises percetivas e fornecem uma visão

acerca dos mecanismos que estão subjacentes às alterações da voz e da fala destas pessoas9.

O monopitch1 (acusticamente relacionada com a frequência fundamental (f0)) e o

monoloudness2 (acusticamente relacionada com a intensidade) foram identificados como as

alterações da voz mais encontradas neste tipo de disartria.

Segundo alguns autores25;34-36

, o loudness vai diminuindo ao longo do discurso devido

ao reduzido suporte fonatório e respiratório na fala. Para muitas pessoas com DP, o loudness

reduzido associado a uma fraqueza generalizada da laringe (hipofonia), é um dos sintomas mais

frustrantes e debilitantes da doença devido ao impacto que isto tem na capacidade comunicativa

da pessoa nas situações do dia-a-dia18

.

Existem vários estudos em que os investigadores avaliam o declínio da intensidade

vocal na fala das pessoas com DP, contudo os resultados ainda são controversos no que respeita

a esta temática. No estudo de Duffy, Rosen e Kent24

, os autores concluíram que houve redução

da intensidade vocal no discurso das pessoas com DP comparado com o discurso das pessoas

sem qualquer tipo de patologia relacionada com a voz, tal como se observou no estudo de

Cmejla, Rusz, Ruzicka e Ruzichova5. Por sua vez Bassi et al.

20, analisaram a voz de mulheres

13

com DP e concluíram que os valores das medidas acústicas de intensidade não apresentaram

diferenças significativas comparados com pessoas sem nenhuma alteração neurológica. Chen,

Hanson, Jiang, O’Mara, Stern e Vlagos35;37

, avaliaram as medidas aerodinâmicas em 24

pacientes com DP e compararam os resultados com sujeitos normais. Neste estudo os autores

constaram que as pessoas com DP necessitaram de maior pressão subglótica para oferecer

resistência à laríngea e, consequentemente aumentar a intensidade vocal, no entanto, mesmo

assim muitos dos pacientes com DP não atingiram um loudness tão alta quanto aquele que

desejariam.

Como pudemos descrever nos resultados dos estudos acima descritos, nem todas as

pessoas com DP demonstram ter um loudness reduzido no momento da avaliação. Contudo, isto

pode acontecer devido à fase em que a pessoa se encontra no que concerne ao desenvolvimento

da perturbação da fala, à capacidade que cada um possui para aumentar o loudness enquanto a

avaliação está a ser realizada, às próprias tarefas da fala, ou ainda ao contexto/ ambiente em que

a avaliação se efetua18

.

Ainda relativo aos parâmetros acústicos da voz, contudo agora referente ao estudo da

f0, segundo alguns autores, a extensão desta medida aparece aumentada ao longo da fala pela

presença de rigidez na musculatura laríngea 25;34

. Contudo, segundo Duffy38

, nem sempre o

aumento do valor máximo da f0 é estatisticamente significativo em relação às normas das

mesmas idades, e no sexo feminino apresenta-se, por vezes, reduzida. Canizzaro, Harel e

Snyder23

, num estudo longitudinal sobre a falta de variabilidade da f0 (monopitch) a uma pessoa

com DP, verificaram que houve uma diminuição da variabilidade da f0 no discurso, tendo início

vários anos antes do diagnóstico e estendendo-se até ao início de qualquer intervenção

farmacológica. Também Stepp39

estudou a f0 em pessoas com DP, e concluiu que esta medida se

encontra mais baixa nestas pessoas em comparação com sujeitos saudáveis. As razões para tais

discrepâncias não são claras. Pode ser que exista variabilidade considerável na relação f0/pitch,

que existam diferenças entre os géneros, ou que outros fatores para além da f0 levem a uma baixa

perceção de pitch9.

As alterações ao nível do pitch (f0) e loudness contribuem para a redução da

inteligibilidade em todas as pessoas, com efeito exacerbado na pessoa com DP. Estes resultados

suportam a perceção de monopicth na disartria hipocinética e valida o impacto que a f0 tem na

inteligibilidade da fala9.

Apesar do tremor vocal não ser uma das características mais percetivas na voz das

pessoas com DP, diversos estudos confirmaram a presença de tremor ao nível da laringe e

aritenoide quando examinados através da estroboscopia laríngea40-42

.

14

As pessoas com DP podem também apresentar valores anómalos nas medidas de jitter

e shimmer ou nas medidas relacionadas com a regularidade da vibração das pregas vocais,

podendo isto refletir-se na redução do controlo neuromuscular do mecanismo de adução e

abdução da laringe9.

Alguns autores16;26;43

, nos seus estudos em que analisaram acusticamente a voz, não

encontraram diferenças significativas nos valores de jitter e shimmer quando compararam os

valores das pessoas com DP com os dos sujeitos do grupo controlo (sem sintomas de distúrbios

da voz e sem DP); já Jiang, Olszewski e Shen44

, apesar de não terem encontrado diferenças

significativas nos resultados correspondentes aos valores de shimmer, os valores de jitter

apresentaram-se alterados demonstrando instabilidade no momento da fonação.

As alterações na qualidade vocal são também consistentemente identificadas na fala

das pessoas com DP. Desta forma, a voz na DP é percebida como hipofónica, possuindo como

características percetuais a soprosidade, rouquidão, aspereza, intensidade baixa e presença de

tremor vocal24

.

Relativamente à prosódia, a fala disfluente é mais uma alteração que a disartria

hipocinética apresenta. A disfluência pode manifestar-se enquanto dificuldade em iniciar frases,

pausas inapropriadas, repetição de fonemas e/ou de sílabas ou, menos frequentemente, palilalia.

Palilalia refere-se à repetição compulsiva, sem esforço, de palavras e frases, ocorrida numa

situação de aumento de taxa de elocução e diminuição da intensidade45;18

.

As alterações na velocidade da fala são, assim, uma distinta característica deste tipo de

disartria. Até à data, investigadores na área da acústica e da fisiologia identificaram um leque

bastante variável nesta alteração, embora estes resultados permaneçam inconsistentes. Existem

estudos que evidenciam que a velocidade da fala pode ser normal, outros reduzida, e ainda

estudos que a identificam como acelerada18;46;47

.

Allcoch, Burn, Hidreth, Jones, Miller e Noble19

, estudaram a inteligibilidade da fala das

pessoas com DP percebida por ouvintes familiares e amigos dos doentes. Neste estudo os

ouvintes identificaram 38% da amostra como tendo alterações ao nível da velocidade de fala.

Tjaden e Wilding48

, realizaram um estudo onde tiveram como principal objetivo investigar a

redução da velocidade da fala em pessoas com DP e Esclerose Múltipla, e concluíram que a taxa

de elocução manteve-se nos parâmetros normais tanto numa doença como na outra. Cmejla,

Rusz, Ruzicka e Ruzichova5, verificaram uma redução da velocidade na repetição de sílabas em

pessoas com DP.

15

2.6 Articulação na DP

As mudanças na fala são inevitáveis na doença de Parkinson (DP)20

.

Existem evidências que nos apontam para uma fraqueza nos músculos dos lábios,

língua e mandíbula, e que podem estar relacionadas com as alterações na fala da pessoa com

DP14;34;36;49

. Este padrão de atividade reflete os efeitos da rigidez nos músculos orofaciais e

contribui para a chamada imprecisão articulatória18.

.

Numerosos estudos acústicos e fisiológicos9:18:21;39

têm investigado a imprecisão

articulatória na disartria hipocinética. Muitos destes estudos empregam a expressão

“undershoot” para se referirem a este tipo de articulação, uma vez que as pessoas com DP não

são capazes de atingir a meta articulatória ou de a manter em contacto para articular de forma

precisa um som da fala..

As pessoas com DP apresentam alterações ao nível da articulação, tais como

consoantes imprecisas e movimentos articulatórios reduzidos e descoordenados dos músculos

agonistas e antagonistas da fala. Estas pessoas apresentam uma língua rígida, manifestando por

isso grandes dificuldades no deslocamento ativo. Isto reflete-se num tipo de fala lenta, fraca, e

sobretudo monótona14;50

. A imprecisão articulatória das vogais demonstra também estar presente

mesmo nos estadios mais ligeiros da DP, contribuindo para a ininteligibilidade da fala destas

pessoas27

. Grönheit, Sclegel, Skodda27

e Munson, Watson39

, analisaram a articulação das vogais

nas pessoas com DP e verificaram que as vogais produzidas por estas pessoas apresentaram uma

ininteligibilidade significativa quando comparadas com as produzidas pelo sujeitos normais. De

acordo com alguns autores os fonemas mais prejudicados na articulação das pessoas com DP são

os fricativos, sendo estes muitas vezes substituídos por fonemas oclusivos14

.

Não só a imprecisão articulatória afeta a inteligibilidade da fala nas pessoas com DP,

contudo, já foram descritas anteriormente outras medidas que a influenciam, nomeadamente a

velocidade da fala e disfluência.

Os tremores orofaciais presentes nas pessoas com DP podem também ter um impacto

sobre a articulação uma vez que podem interferir com a iniciação e com a qualidade da fala18;35

.

2.7 Qualidade de vida

Tradicionalmente, o principal foco da investigação na área da saúde era a medição da

mortalidade e morbilidade, no entanto, durante a última década, o interesse pela avaliação da

QV, estado de saúde e estado funcional dos pacientes tem vindo a aumentar. Há um especial

interesse no domínio das doenças crónicas, pois tem-se argumentado que uma maior atenção

deve ser dada ao impacto da doença na QV da pessoa51;52

.

16

O comprometimento físico-mental, emocional, social e económico associados aos

sinais e sintomas e às complicações secundárias da DP interferem no nível de incapacidade da

pessoa e podem influenciar negativamente a QV do mesmo, levando-o ao isolamento e à escassa

participação na vida social20;29;53

.

Os aspetos físicos podem ser considerados um dos grandes responsáveis pela

diminuição da QV das pessoas com DP, pois agem como precursores de limitações nas outras

dimensões. As limitações físicas certamente afetam emocionalmente a pessoa, uma vez que este

não consegue realizar as suas atividades ocupacionais e ainda as atividades da vida diária e,

consequentemente, perde a sua independência54

. Desta forma, a pessoa com DP começa a

apresentar tendência ao isolamento e deixa de fazer as atividades que lhe proporcionam mais

prazer, afastando-se assim da sociedade. Ocorre uma inversão dos papéis sociais na família, além

de que passa a existir uma grande sobrecarga económica, já que a pessoa com DP se encontra,

frequentemente, impossibilitado de trabalhar55

.

A qualidade de vida das pessoas com DP pode estar comprometida desde a perceção

dos primeiros sinais, contudo, com a progressão dos sintomas observa-se um declínio gradual.

Outro fator importante que altera de forma negativa a QV na DP é o tempo de doença. Sabe-se

que quanto maior o tempo de doença pior o desempenho em todas as atividades, sejam elas

alterações motoras ou cognitivas54

.

O principal foco de tratamento em pessoas com doenças crónicas, como a DP, deve ser

a manutenção da QV, o que enfatiza a importância de se conhecer as dimensões que abrangem

este conceito55

.

Segundo a Organização Mundial de Saúde56

, saúde é definida como “[...] estado de

completo bem-estar físico, mental e social e não somente pela ausência de doença ou

enfermidade.” O conceito de qualidade de vida está relacionado com a perceção que a pessoa

tem sobre a sua própria posição na vida, dentro do contexto dos sistemas de cultura e valores nos

quais está inserido e em relação aos seus objetivos, expetativas, padrões e preocupações; reflete a

avaliação subjetiva de satisfação pessoal em relação ao bem-estar físico, funcional, emocional e

social. Assim, sendo a comunicação entendida como uma necessidade humana, é possível

concluir que as alterações que limitam este processo afetam a qualidade de vida da pessoa com

DP de uma forma negativa57;58

.

Todos os modelos do estado de saúde e funcionamento, tal como a CIF, proporcionam

aos profissionais de saúde e investigadores um quadro para conceptualizar as medidas de

avaliação, não só para as limitações nas atividades da doença ou lesão, como também para a

participação social da pessoa. Além disso, o uso de modelos conceituais tem levado ao crescente

reconhecimento de que estudar cada domínio (ou seja, a estrutura e função do corpo, a atividade

17

e a participação) fornece informações importantes acerca da capacidade da pessoa viver de

forma independente56

.

A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)59

recomendou a adoção

do modelo da CIF. De acordo com esta associação, os profissionais de saúde devem tratar

deficiências, limitações das atividades e restrições à participação social nas suas avaliações e

tratamentos às alterações da comunicação. Além disso, sugere que os profisssionais de saúde

estejam sensíveis a fatores pessoais e ambientais que possam ter um impacto sobre este tipo de

alteração.

A CIF define a comunicação como sendo um meio necessário à participação social,

como a capacidade de "manter uma conversa: iniciar e manter um intercâmbio de pensamentos e

ideias, realizadas através da fala, escrita, gesto ou outras formas de comunicação, com uma ou

mais pessoas familiares ou estranhos, em contextos formais ou ambientes informais"56

. Muitos

dos fatores de participação na CIF requerem interações comunicativas bem sucedidas (por

exemplo, interações interpessoais nas principais áreas da vida, tais como a educação, trabalho,

emprego e vida económica).

O impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida depende da importância da voz

em relação aos diversos fatores particulares entre os quais a personalidade, o grau de gravidade

da disfonia e as necessidades diárias de uso da voz, por exemplo na profissão. O stresse

psicológico é um exemplo de consequência que implica a diminuição da qualidade de vida social

da pessoa com problemas na voz60-62

.

Atualmente há um grande interesse em desenvolver e utilizar medidas de resultados

baseadas na opinião do paciente, tais como escalas de gravidade visuais analógicas e os índices

de qualidade de vida e de desvantagem.

Midi, Dogan, Koseoglu, Can, Sehitoglu, Gunal63

, avaliaram as alterações da voz nos

seus parâmetros acústicos e percetivos em pessoas com DP e relacionaram-nas com a

componente motora do Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS). Utilizaram também o

VHI para a autoavaliação da incapacidade causada pelas mesmas alterações vocais. Os

resultados revelaram que as pessoas com DP tiveram mais desvantagem na vida diária devido às

alterações da voz, e que, embora houvesse uma correlação positiva entre o valor total do UPDRS

e do VHI, a relação não foi significativa. Estes resultados podem ser discutidos, uma vez que as

pessoas incluídas neste estudo tinham uma duração máxima de doença de apenas cinco anos e

por isso o índice de gravidade (UPDRS) era considerado ligeiro.

Com o objetivo de tentar encontrar relação entre o VHI e a gravidade da DP,

Karkheiran, Majdinasab, Moradi, Salehi, Shahidi64

estudaram 23 pessoas diagnosticadas com DP

e alterações vocais. Neste estudo foi possível verificar uma correlação positiva entre o total do

18

VHI e a gravidade da componente motora da doença (UPDRS-III), o que implica que a perceção

da pessoa ao handicap da voz piora com o aumento da gravidade da doença.

Também no estudo de Gerbin, Louis65

se verificou um valor de VHI maior nas pessoas

com DP do que nas saudáveis, tendo sido encontrada relação entre o total do VHI e a duração da

DP.

Segundo Hong, Lee, Lee, Lee, Sohn, Sunwoo66

, a disfonia na DP está fortemente

associada à depressão. Neste mesmo estudo a 147 pessoas com DP, foi encontrada correlação

entre o índice de depressão e o VHI-10.

Também a disartria hipocinética, especificamente, pode ter um efeito significativo

sobre a capacidade de uma pessoa participar com sucesso nas atividades da vida diária. Até 90%

das pessoas com DP podem, eventualmente, desenvolver alterações da fala que afetam não só o

próprio, mas também as suas famílias50;67

.

Ao longo do tempo tem-se verificado o impacto negativo da disartria na realização das

atividades diárias da pessoa com DP, na interação social, na sua autoestima, e na perceção que os

outros têm sobre a sua fala, levando muitas vezes a uma perda progressiva da comunicação e ao

isolamento social destas pessoas10;18;20

.

Na fase inicial da doença, as alterações da voz e articulação não são suficientes para

causar grandes prejuízos na comunicação oral. Entretanto, à medida que a doença avança, o

impacto negativo na comunicação também aumenta ao ponto de a tornar altamente

prejudicada29;58

. Assim, embora a abordagem clínica seja avaliar e tratar o comprometimento da

voz e da fala, o que se pretende atualmente é que seja dada especial importância à avaliação das

restrições na participação comunicativa, principalmente pela pessoa com disartria, a fim de

refletir sobre a verdadeira natureza do problema68;69

.

O contexto em que a alteração motora da fala existe deve ser considerado na avaliação e

intervenção das pessoas com este tipo de problema. A fadiga e a alteração cognitiva, que pode

coexistir com a disartria em condições específicas (por exemplo, na DP), pode ter impacto sobre

o desempenho nas avaliações motoras da fala, tornando-se difícil extrapolar o verdadeiro

impacto da própria alteração da fala. Além disso, o estado de saúde, que deu origem à alteração

da fala, pode agravar a alteração. Para as pessoas com DP, os problemas com a atenção e fadiga

podem ter impacto na produção de fala e na comunicação70

.

Miller, Peach, Walshe1, examinaram as perceções das pessoas que adquiriram a

disartria decorrente de uma série de perturbações progressivas e não progressivas. A partir desses

resultados foi evidente que, embora a alteração da fala pudesse parecer um problema devastador

para a pessoa, isso muitas vezes não se confirma. Uma forma de analisar esta área é perguntar às

pessoas com DP de que forma se preocupa com o discurso e pedir para comparar com outros

19

problemas e preocupações. Isso fornece ao clínico a importância que a pessoa dá ao seu discurso

e fornece uma perspectiva sobre a motivação e compromisso com a reabilitação. A importância

do discurso contra a função física pode não permanecer constante durante o curso de uma

doença. Por exemplo, no mesmo estudo, um dos participantes avaliou o discurso como sendo

“muito importante”, particularmente no passado, contudo no momento da entrevista as suas

dificuldades de locomoção e agilidades física foram de maior preocupação, pois afetam a

realização de atividades mais do que a fala.

A importância da perspetiva da pessoa com disartria para obtenção de um correto e

abrangente quadro de limitações nas capacidades comunicativas causadas pela disartria, tem sido

cada vez mais enfatizada e pode ser explorada usando tanto métodos quantitativos como

qualitativos, em entrevistas ou questionários de auto-relato.

2.8 Instrumentos de avaliação do impacto da voz e fala na qualidade de vida

Tal como a qualidade de vida, o impacto de um problema de saúde específico é difícil

de ser medido. Muitos investigadores têm-se dedicado ao desenvolvimento de instrumentos para

avaliar a disfonia e o impacto que a mesma tem na vida da pessoa. Jacobson et al.71

,

desenvolveram o Índice de Desvantagem Vocal (IDV) que pode ser usado para avaliar a

efetividade das técnicas de tratamento vocal. Hogikyan, Rosen72

, desenvolveram um instrumento

para medir a relação da voz com a qualidade de vida (Qualidade de Vida e Voz - QVV).

Gliklich, Glovsky, Montgomery73

, desenvolveram e validaram um protocolo específico para a

paralisia unilateral de prega vocal, o Voice Outcome Survey (VOS) para investigar a avaliação

global da qualidade de voz e a autoavaliação sobre o impacto do problema vocal nas atividades

da vida diária. Ma, Yiu74, relataram o desenvolvimento de uma forma de avaliação da perceção

da disfonia, limitação nas atividades e restrição de participação (Voice Activity and Participation

Profile – VAPP, atividade vocal e perfil de participação). O Voice Symptom Scale (VoiSS) foi

desenvolvido e validado por Deary, Wilson, Carding, Mackenzie61

e trata-se de uma escala de

sintomas vocais capaz de refletir os sintomas físicos, de comunicação e emocionais implícitos na

disfonia em adultos. O VHI (Voice Handicap Index), desenvolvido por Benninger et al.71

em

1997, tem com objetivo quantificar as consequências psicossocias das alterações da voz.

No que diz respeito à avaliação do impacto da disartria na qualidade de vida, foram

encontrados na literatura os seguintes instrumentos:

O Situation Intelligibility Survey embora seja um protocolo de avaliação para as

pessoas com deficiência auditiva, é frequentemente usado para explorar as barreiras ambientais à

comunicação75

. Desenvolvido por Berry e Sanders em 1983, é destinado aos pacientes e aos seus

cuidadores e deve ser realizado no ambiente do próprio. Podem ser identificadas até 25 situações

20

diferentes, de acordo com as dificuldades apresentadas pela pessoa perante cada situação. Este

protocolo tem como objetivo ajudar os clínicos a identificar as situações onde os pacientes e os

seus cuidadores possam precisar de instruções ou suporte específico para melhorar a

inteligibilidade76

.

The Communicative Effectiveness Survey é outro questionário que pode ser utilizado

para avaliar a perceção do paciente à eficácia da comunicação em diferentes contextos,

destacando as barreiras que possam existir para tornar a comunicação mais eficaz. Donovan,

Kendall, Rosenbek, Young4, aplicaram o questionário a três grupos de pessoas (pessoas com

disartria e DP; pessoas sem disartria e sem DP; e a familiares das pessoas pertencentes ao

primeiro grupo), e puderam concluir que a média do score referente aos questionários aplicados

às pessoas com DP e disartria foram significativamente mais baixos àqueles aplicados às

pessoas sem DP. Estes resultados sugerem que as pessoas com DP e disartria apresentam uma

menor consciência sobre a forma como cada um comunica.

Barbour, Brady, Clark, Dickson, Paton77

, elaboraram uma entrevista semi-estruturada

composta por 58 perguntas agrupadas em nove categorias diferentes. Esta entrevista foi

concebida com o objetivo de examinar as crenças e experiências das pessoas que tenham sofrido

um AVC em relação à alteração da fala e explorar os impactos físicos, pessoais e psicossociais

de viver com disartria. Neste estudo os autores puderam comprovar que, nestas pessoas, a

reduzida capacidade para comunicar vai para além do que é fisiológico podendo causar

mudanças na auto-identidade, relacionamentos, perturbações sociais e emocionais e sentimentos

de estigmatização.

O Communicative Participation Item Bank (CPIB) é um instrumento desenvolvido por

Amtmann, Baylor, Eadie, Miller, Yorkston M78

para medir a participação comunicativa da

pessoa em situações quotidianas. É uma ferramenta de medição de resultados de auto-relato para

adultos através de uma ampla gama de alterações da comunicação. Baylor, Britton, Burns, Eadie,

Yorkston79

, realizaram um estudo onde participaram 44 adultos com sete diagnósticos clínicos

diferentes (disfonia espasmódica, esclerose múltipla, AVC, gaguez, DP, esclerose lateral

amiotrófica e laringectomia) e constataram que existiam dois aspetos que as pessoas apontaram

como tendo maior interferência na sua participação comunicativa. Um dos aspetos diz respeito às

restrições na capacidade de realizar ou participar nas tarefas, e o outro está relacionado com a

presença de emoções negativas sobre as experiências de cada pessoa. Embora alguns

participantes relatassem que sentiam que já estavam adaptados à diferente forma de comunicar,

todos eles compartilharam evidência do profundo impacto que a alteração da comunicação teve

em muitos papéis durante os momentos da vida de cada um.

21

The Communication Outcome After Stroke (COAST) é uma escala constituída por 20

itens que avalia tanto a compreensão como a expressão em certas situações da comunicação,

incluindo cinco itens referentes à qualidade de vida. Este questionário foi utilizado num estudo

randomizado realizado por Bowen et al.80

, onde participaram 170 adultos com duas semanas de

admissão no hospital devido a um AVC e a quem os terapeutas da fala consideraram a fala

inteligível, e 135 cuidadores. O principal objetivo do estudo foi avaliar a terapia reforçada nos

primeiros meses após o AVC em comparação com um cuidador atento. Os resultados obtidos

ditaram que não houve nenhuma evidência de benefício adicional de intervenção da terapia da

fala para além do controlo do contacto social sobre os participantes ou a perceção dos cuidados

sobre a comunicação dos participantes, nem perceções dos cuidadores acerca do impacto sobre si

mesmos em termos de sua própria qualidade de vida ou bem-estar

“Living with Neurologically Based Speech Difficulties” é um questionário de auto-

relato desenvolvido por Elmberg, Hartelius, Holm, Lövberg, Nikolaidis76

, e tem como objetivo

identificar se as pessoas com disartria percebem as suas dificuldades na fala, bem como a forma

como eles se ajustam à situação. É um questionário de importante uso para a prática clínica, e

considerado de fácil e rápida aplicação. Brady, Kelly, Mackenzie, Muir, Paton81

, aplicaram o

questionário a 55 pessoas com diferentes graus e tipos de disartia e os resultados sugerem que

tanto o tipo como o grau das dificuldades comunicativas variam. Não houve relação entre o grau

das dificuldades na comunicação e as variáveis como a idade, género, diagnóstico, duração da

doença ou situação de emprego. No geral, foram relatados problemas relacionados com as

restrições na participação comunicativa, com as possibilidades em participar ativamente no

trabalho e em estudos, e com as dificuldades em expressar a sua personalidade. A comunicação

foi também afetada por emoções, e pelo número de familiares presentes nos conflitos

comunicativos.

A fim de obter uma visão mais abrangente da disartria do ponto de vista das pessoas

com esta patologia, Yorkston, Bombardier82

desenvolveram o “Communication Profile for

Speakers with Motor Speech Disorders”. Este questionário de auto-relato foi usado em inúmeros

projetos de pesquisa e consiste em cem afirmações relativas às características percebidas da

doença, dificuldade situacional, estratégias compensatórias utilizadas e reações dos outros. Em

cada afirmação pede-se à pessoa para escolher as opções «concorda» ou «discorda», usando uma

escala de cinco pontos. Umas das desvantagens deste questionário é o facto de ser extenso e

como tal necessitar de um período de tempo maior do que, por exemplo, o questionário “Living

with Neurologically Based Speech Difficulties76

.

O QoLDys é um questionário de auto preenchimento, composto por afirmações que são

utilizadas por muitas pessoas para descrever a sua fala e o efeito nas suas vidas, publicado por

22

Yorkston, Bombardier, Hammen82

. Está subdividido em quatro áreas – características da fala,

situação difícil, estratégias compensatórias e perceção da reação dos outros. Todas as áreas são

compostas por dez itens. A primeira aborda as características da disartria na perceção do

individuo, a segunda refere-se às dificuldades situacionais tipicamente encontradas pela maioria

dos adultos com disartria, a terceira expõe a perceção das reações dos outros. Por fim, a última,

relata a reação dos outros à disartria, podendo sugerir excesso de preocupação pelo bem-estar do

individuo ou expressar que os ouvintes o penalizam. Cattaneo, Piacentini, Schindler, Zuin83

,

avaliaram a QV na disartria em pacientes com esclerose múltipla (EM), e concluíram que que

estas pessoas mantêm a QV relacionada à disartria comprometida.

Para elaboração deste estudo foi utilizado a versão português europeu do questionário

Dysarthria Impact Profile desenvolvido por Miller, Peach, Walshe1 traduzida e validada por

Cardoso, Guimarães e Ferreira (no prelo). Este questionário é uma ferramenta útil na pesquisa do

impacto psicossocial da disartria na pessoa. Os pontos fortes da escala são de que a informação é

fornecida pela pessoa com disartria, proporcionando assim aos clínicos uma prespetiva melhor

daquilo que a pessoa com disartria sente. É fácil de administrar e permite que as pessoas com

disartria adicionem dados qualitativos no final de cada secção. Também facilita a exploração da

relação entre a comprometimento da disartria e o impacto psicossocial. Uma das limitações deste

instrumento ao ser administrado pelos autores é que houve evidencias que mostraram que nem

sempre existe uma relação direta entre estes dois, desta forma é pertinente realizar estudos com

um maior número de participantes1.

Segundo Lowit, Kent75

, o termo "impacto psicossocial" é uma construção

multidimensional. O termo é tomado literalmente como as consequências psicológicas e sociais

de uma alteração motora da fala com QV, bem-estar, e participação na sociedade, visto

predominantemente como consequências ou fatores que contribuem para o impacto psicossocial.

O quadro de Byng, Pound, e Parr que examina os efeitos psicossociais é amplamente

utilizado para direcionar a discussão acerca deste tema. Eles categorizam os efeitos segundo: (i)

os efeitos sobre a pessoa, (ii) os efeitos sobre o estilo de vida, e (iii) os efeitos sobre os outros no

contexto social imediato. Os efeitos sobre a pessoa incorporam efeitos psicológicos, efeitos na

identidade, autoconceito, relacionamentos, e em papéis com consequente impacto sobre o

comportamento da comunicação e participação social, bem-estar e QV. Os efeitos sobre o estilo

de vida incluem mudanças na situação de emprego, atividades de lazer, redes sociais, e inclusões

sociais, bem como a perceção de barreiras à comunicação. Estes efeitos resultam também em

mudanças na participação social, bem-estar, e QV. Os efeitos sobre os outros no contexto social

imediato, considera os efeitos psicológicos e sociais da alteração motora da fala noutras pessoas

próximas (ou seja, família, amigos próximos, etc.)84

.

23

Pessoas com alterações motoras da fala, especificamente com disartria, podem sofrer

de ansiedade e depressão, experimentar uma série de emoções negativas em resposta às suas

alterações na fala, e passar por modificações na auto-perceção. Embora estas pessoas possam

não ter o diagnóstico clínico de depressão, elas podem sentir-se "deprimidas" e relatar

sentimentos de tristeza ou solidão, e outras emoções negativas75

.

Estudos qualitativos3;70;77

onde envolvem pessoas com disartria têm referido a presença

de emoções negativas na vida destas pessoas. Contudo, nem todos os sentimentos são negativos.

Allock, Burn, Miller, Noble85

, estudaram uma pessoa com DP e com alteração na comunicação,

e esta pessoa foi muito otimista em relação à sua comunicação. Esta recebeu o diagnóstico

definitivo da doença e decidiu tomar uma abordagem positiva para a gestão da mesma. Barbour,

Brady, Clark, Dickson, Paton77

, exploraram o impacto psicossocial da disartria numa entrevista a

24 pessoas com diferentes graus de gravidade da disartria pós AVC. Uma pessoa, que antes de

ter sofrido o AVC trabalhava frequentemente fora de casa, relatou ter uma nova perspetiva mais

sensível da vida. Estes sentimentos positivos, que não são incomuns na literatura da doença

crónica, podem estar, de alguma forma, ligados à aceitação e adaptação da alteração da

comunicação.

A identidade é outro dos efeitos psicossociais prejudicados nas pessoas com disartria.

Barbour, Brady, Clark, Dickson, Paton77

, verificaram que a população em estudo teve mudanças

negativas nesta vertente; assim como Miller, Peach, Walshe1, que exploraram o impacto

psicossocial da disartria em 31 pessoas com disartria decorrentes principalmente de condições

neurológicas progressivas, que também encontraram mudanças negativas na identidade.

Juntamente com a identidade, as pessoas também têm uma grande quantidade de

crenças ou conhecimento sobre si mesmos. Este é o chamado autoconceito. Essencialmente, o

autoconceito envolve a forma como pensamos em “nós mesmos” agora, como nos imaginamos

no futuro, e a forma como pensamos sobre “nós mesmos” no passado. Embora o autoconceito

seja relativamente estável, também é suscetível a mudanças quando a pessoa encontra novos

papéis, novas situações e transições na vida75

. Estudos até à data sugerem que as pessoas com

disartria têm alterações no autoconceito. Elmberg, Hartelius, Holm, Lövberg, Nikolaidis76

,

avaliaram as dificuldades de fala percebidas por 55 pessoas com disartria decorrentes de uma

série de condições progressivas e não progressivas, e descobriu que 53% dos participantes

concordaram com a afirmação: "A minha dificuldade na fala afeta negativamente a minha auto-

imagem". Pode-se concluir portanto, que o impacto da mudança no autoconceito tem

implicações na interação e participação em situações comunicativas e na sociedade em geral.

Um outro efeito psicossocial das alterações motoras da fala que pode ser associado ao

impacto psicológico, são as alterações nos relacionamentos. Algumas pessoas com disartria, no

24

estudo de Barbour, Brady, Clark, Dickson, Paton77

, referiram que não eram capazes de manter

uma conversa com os amigos e familiares, incluindo cônjuges, durante um longo período de

tempo, e como resultado sentiam-se "deixados de fora" e "diferentes". No estudo de Miller,

Peach, Walshe1, muitas pessoas entrevistadas relataram alterações negativas no relacionamento

com qualquer familiar ou amigo desde o início da sua disartria. Esta informação pode ser

importante no planeamento de serviços de apoio e podem ajudar a compreender as reações

psicológicas individuais nas alterações motoras da fala75

.

Mudanças nos relacionamentos podem surgir como resultado de mudanças de papel,

particularmente perante o seio da família. Esses papéis podem envolver o assumir o papel de

“dona de casa” enquanto o cônjuge ocupa outras funções que exigem interação verbal (por

exemplo, assuntos financeiros, etc.)1. No estudo de Barbour, Brady, Clark, Dickson, Paton

77,

alguns participantes retomaram os papéis sociais e recreativos quando a fala melhorou. Contudo,

isto pode não acontecer nas pessoas com disartria degenerativa e progressiva.

As consequências psicológicas de uma perturbação motora da fala têm um impacto

direto na produção da fala. No estudo de Elmberg, Hartelius, Holm, Lövberg, Nikolaidis76

, 49%

dos participantes concordaram com a afirmação, "As minhas dificuldades na fala aumentam

quando estou com raiva ou triste.".

A participação é influenciada diretamente por reações psicológicas. A redução dos

níveis de participação pode estar associada a alterações na forma de comunicar e

comportamento, bem como à hesitação de comunicar. A participação também pode ser afetada

por tensões no relacionamento e mudanças de papéis dentro da família. Isso pode levar à solidão

e isolamento. Por conseguinte, uma participação reduzida e mudanças nas relações e papéis

dentro da família deverá ter um impacto negativo na qualidade de vida das pessoas com

alterações na fala75

.

Este estudo tem como objetivo avaliar o impacto psicossocial da disfonia e da disartria

em pessoas com DP, ou seja avaliar as consequências psicológicas e sociais que a disfonia e a

disartria trazem para a qualidade de vida, bem-estar e participação social da pessoa com DP,

através da aplicação do questionário Voice handicap índex (VHI) e do Dysarthria impact profile

(DIP).

25

III. Metodologia

Tipo de estudo

Este estudo, do tipo caso-controlo transversal, é constituído por dois grupos (grupo

experimental e grupo controlo). Pretende-se neste estudo verificar se existem diferenças no grau

de impacto psicossocial da disfonia e da disartria enre os dois grupos em estudo e

especificamente: (i) Determinar a autoavaliação da voz; (ii) Determinar o nível de preocupação

com a disartria; (iii) Verificar a relação com duração da doença e o nível motor global.

Amostra

Os participantes deste estudo incluem 44 pessoas sem disartria e sem DP (grupo

experimental) e 44 pessoas com disartria e DP (grupo controlo), emparceirados por idade e sexo.

Foram definidos como critérios de inclusão para ambos os grupos: (i) sem demência (despistado

através do Mini Mental State Examination, MMSE); (ii) terem a mesma idade e sexo.

Instrumentos

Para elaboração deste estudo foram utilizados o questionário para recolha de informações

sociodemográficas, o Movement Disorders Society- Unified Parkinson's Disease Rating Scale

(MDS-UPDRS), o MMSE, VHI e o DIP.

O MMSE (anexo 9.1), constituído por 30 perguntas, é um questionário que avalia o

estado mental/ severidade da perda cognitiva, e foi selecionado para este estudo com o objetivo

de controlar as respostas não fiáveis que possam resultar de alguma pessoa com

comprometimento ao nível da cognição. Cada resposta correta vale um ponto, cotando zero a

cada errada. Quanto mais elevado o score do MMSE maior a perda cognitiva da pessoa86

.

A MDS-UPRDS87

(os autores não autorizaram a inclusão em anexo uma vez que é um

documento a aguardar publicação), é considerada uma escala de referência na avaliação dos

sintomas motores e não motores da DP, analisando assim a gravidade da doença. É composta

por quatro partes onde a parte I diz respeito às experiências não motoras da vida diária, a parte II

às experiências motoras da vida diária, a parte III é relativa à avaliação motora, e a parte IV às

complicações motoras. Cada questão é pontuada numa escala de zero a quatro, onde o zero

corresponde a normal e o quatro a grave. Quanto maior o valor total da MDS-UPDRS, maior o

índice de gravidade da DP, sendo que o valor total possível é de 260 pontos.

A versão portuguesa do VHI (anexo 9.2), é considerado um questionário de referência

construído para avaliar o impacto que uma alteração vocal tem na qualidade de vida das pessoas.

Inclui 30 itens divididos em três domínios: o físico, o funcional, e o emocional. Estes itens são

26

pontuados em cinco níveis diferentes (nunca= 0 pontos; quase nunca= 1 ponto; às vezes= 2

pontos; quase sempre=3 pontos; sempre= 4 pontos); quanto mais elevada a pontuação maior a

desvantagem/handicap, sendo o valor 120 o máximo possível88

.

O DIP (os autores não autorizaram a inclusão em anexo uma vez que é um documento a

aguardar publicação), traduzido e adaptado para o Português Europeu em 2013 (Cardoso,

Guimarães e Ferreira, no prelo), contém cinco secções. Nas primeiras quatro secções do

questionário, as pessoas respondem a cada afirmação usando uma escala de cinco pontos

(concordo totalmente, concordo, não tenho opinião/ não tenho a certeza, discordo e discordo

totalmente). Com o objetivo de testar a fiabilidade das respostas, o DIP contém duas questões

similares em cada secção, formuladas de forma diferente. O DIP usa questões formuladas de

forma negativa e positiva. Nas questões positivas, as respostas “concordo totalmente” recebem a

pontuação cinco enquanto as de “discordo totalmente” recebem um ponto. Por outro lado,

relativamente às questões negativas, as de resposta “concordo totalmente” recebem a pontuação

de um, enquanto as “discordo totalmente” recebem cinco pontos. Na quinta secção, as pessoas

listam e classificam (onde um corresponde áquilo que é a maior preocupação e cinco à menor

preocupação) as cinco maiores preocupações, incluindo as alterações da fala. O DIP pode ser

preenchido pela própria pessoa sozinha ou com ajuda. Todas as respostas foram incluídas com o

objetivo de obter um valor para o impacto global; quanto mais baixo o resultado, maior o nível

de impacto. O valor total do DIP é de 225 pontos e significa que a disartria não apresenta

impacto psicossocial para a pessoa.

Procedimentos

O processo de investigação cumpriu os princípios éticos inerentes a uma investigação,

assegurando o direito à privacidade, garantindo o anonimato e confidencialidade dos dados; o

direito à participação voluntária das pessoas pela leitura e concordância do consentimento

informado.

Para a realização do presente estudo, os dados do grupo experimental foram obtidos a

partir de alguns indivíduos que participaram no estudo de validação do DIP versão portuguesa

(submetido para publicação), e os dados para o grupo de controlo resultam da aplicação do DIP,

VHI e MMSE, pela autora principal, a pessoas saudáveis emparceirados por sexo e idade com o

grupo experimental.

Aos participantes do grupo de controlo foi-lhes entregue um documento onde puderam

obter informação (apêndice 8.1) acerca do objetivo do estudo e verificar que todos os dados por

eles fornecidos são de caráter confidencial, e que apenas serão utilizados para efeitos do presente

estudo, de seguida procedeu-se à assinatura do consentimento informado (apêndice 8.2),. Depois

27

de assinado o consentimento informado, passou-se então à recolha de informação acerca dos

dados sociodemográficos (apêndice 8.3) das pessoas saudáveis, à aplicação do questionário DIP,

ao MMSE e ao VHI.

Os instrumentos foram administrados apenas pela autora principal deste estudo, na casa

de cada pessoa sem disartria e sem DP.

Tratamento de dados

Relativamente à análise estatística foi realizada estatística descritiva (medidas de tendência

central e de dispersão). Para análise inferencial foram utilizados testes paramétricos, uma vez

que os pressupostos para a sua utilização estavam cumpridos (N>30 e variáveis de natureza

quantitativa). Quanto a análise comparativa foi realizado o t teste independente, e a análise

correlacional foi através do coeficiente de Pearson.

O programa informático utilizado foi o SPSS Statistics 22, e o nível de significância

considerado foi de 0.05.

28

IV. Resultados

4.1 Amostra

A leitura da tabela 1 permite verificar que os sujeitos estudados são idênticos em termos

de idade, sexo e estado mental (pelo facto de ser critério de selecção), mas são diferentes quanto

ao nível escolar sendo menor no grupo de controlo.

Tabela 1- Dados demográficos e clínicos

O grupo experimental apresenta a DP em média há cerca de 11 anos e um estado motor

global (MDS-UPDRS) moderado (tabela 1).

4.2 Autoavaliação da voz e nível de preocupação com a disartria

No dia do preenchimento do VHI todos as pessoas saudáveis e 61.4% das pessoas com

DP auto-avaliaram as suas vozes como normais. Já 20.5% das pessoas com DP consideraram as

suas vozes com alteração ligeira, 13.6% com alteração moderada e 4.5% como severa (tabela 2).

Tabela 2- Resultado da autoavaliação da voz e preocupação com a disartria

Em resposta à escala E do DIP (nível de preocupação com a disartria) para 50% das

pessoas com DP a disartria representa a menor preocupação, 29.5% está ligeiramente

preocupado, 9.1% está preocupado, 4.5% muito preocupado e para 4,5% é a maior preocupação

(tabela 2).

Pessoas com DP Controlo

N 44 44

Sexo Homens 26 (59.1%) 26 (59.1%)

Mulheres 18 (40.9%) 18 (40.9%)

Idade em anos (média±desvio padrão) /

[intervalo de idades]

63.3±11.2

[42-87]

63.3±11.2

[42-87]

Anos de escolaridade 7.9±5.18 5.3±3.64

ISCED level 2±1.5 1.4±0.99

MMSE total 27.6±2.13 27.9±1.93

Duração da doença 10.8±6.99 ----

MDS-UPDRS 73.2±33.9 ---

Pessoas com DP Controlo

N Normal

27

Ligeiro

9

Moderado

6

Severo

2

------------- 44

Normal

44

VHI

total 18.56±23.66 35.44±16.67 58.67±16.42 80.5±19.09 ------------ 30.30±27.41 0.59±2.26

N

A menor

preocupação

23

Ligeira

preocupação

13

Preocupação

4

Muita

preocupação

2

A maior

preocupação

2

44 Normal

44

DIP

total 202.8±25.6 197.8±23.75 194±35.2 191.4±28.28 187.5±10.61 184.3±26.3 217.3±26.3

29

4.3 Impacto psicossocial da voz e da disartria

Na tabela 3 pode verificar-se que o impacto psicossocial da voz é superior nas pessoas

com DP em relação às pessoas saudáveis (controlo) sendo a diferença estatisticamente

significativa (t=7.163, gl=43.583, p

30

Na tabela 6 pode verificar-se que a diferença entre o grupo de pessoas com DP que consideram

a disartria como a menor preocupação e o grupo de controlo é estatisticamente significativa (t=-

7.763, gl=23.954, p

31

assim como com o VHI total (tabela 8). Ou seja, quanto maior a duração da doença maior

preocupação os indivíduos com DP têm com a disartria. E ainda, quando os indivíduos com DP

se auto-avaliam como tendo uma voz normal, menor preocupação deles com a disartria.

Tabela 8- Coeficientes de correlação entre o DIP e as diferentes variáveis em estudo nas

pessoas com Doença de Parkinson

*p

32

V. Discussão

5.1 Autoavaliação da voz e nível de preocupação com a disartria

No presente estudo, as alterações na voz não foram tão evidentes quanto o que está

descrito na literatura parâmetro4;19-22

, uma vez que apenas 38,6% das pessoas com DP, ou seja,

menos de metade do grupo experimental, avaliaram as suas vozes como tendo algum tipo de

alteração. Contudo segundo Theodoros, Raming18

, o aparecimento destas alterações são de

progressão lenta ao longo da doença sendo que estes resultados podem estar relacionados com a

fase em que a pessoa se encontra no que diz respeito à alteração da voz. Devemos ainda não

esquecer de que o VHI é um questionário de autoavaliação, e portanto aquilo que as pessoas com

DP perceberam da sua voz no momento da avaliação pode ou não estar de acordo com aquilo

que realmente se verifica aquando uma avaliação clínica.

De qualquer das formas, e comparando os resultados do grupo experimental (pessoas

com DP) com os do grupo controlo (saudáveis), os resultados vão de encontro ao que vem sendo

estudado por inúmeros autores64;66

. Ou seja, é maior o número de pessoas que percebem ter

alterações da voz no grupo das pessoas com DP do que no grupo controlo.

A importância da perspetiva da pessoa com disartria para a obtenção de um correto e

abrangente quadro de limitações nas capacidades comunicativas tem sido cada vez mais

enfatizada. Assim, embora a abordagem clínica passe por avaliar e tratar o problema, hoje em dia

pretende-se que seja dada especial importância à forma como a alteração da fala restringe a

participação comunicativa e influencia na participação da pessoa nas tarefas do dia-a-dia29;58

.

Miller, Peach, Walshe1, no estudo onde examinaram as perceções das pessoas que

adquiriam disartria concluíram que, embora a alteração da fala pudesse parecer um problema

devastador para a pessoa, isto muitas vezes não se confirma. O mesmo se verificou no presente

estudo, uma vez que das 44 pessoas com DP 23 avaliaram a preocupação da disartria como a

menor preocupação e apenas 2 como a maior preocupação. Estes resultados podem ser

explicados pelo facto de que a alteração física na DP afeta as pessoas de tal forma que a

realização das atividades do dia-a-dia ficam altamente prejudicadas, agindo como precursores de

limitações nas outras dimensões e sendo responsáveis pela diminuição da QV1;54

. Assim, no

momento da avaliação, as pessoas com DP consideraram que as alterações físicas são de maior

preocupação e a disartria, na maior parte dos casos, de menor preocupação. Por outro lado, pode

ainda estar relacionado com a aceitação e adaptação da alteração da comunicação, tal como se

verificou em estudos anteriores 77;85

.

33

5.2 Impacto psicossocial da voz e da disartria

O impacto de uma alteração vocal na QV depende da importância da voz em relação aos

diversos fatores particulares entre os quais a personalidade, o grau de gravidade da disfonia e as

necessidades diárias do uso da voz, por exemplo a profissão60-62

.

Neste estudo, verificou-se que o impacto psicossocial da voz foi maior nas pessoas com DP

do que nas pessoas saudáveis, sendo que à medida que o valor total do VHI aumenta, a

autoavaliação da voz nas pessoas com DP piora. Estes resultados vão ao encontro aos diversos

estudos descritos na literatura63-66

, uma vez que neles se verificou que as pessoas com DP têm

mais desvantagem na vida diária devido às alterações na voz do que as pessoas saudáveis.

Verificou-se também que, mesmo comparando a autoavaliação da voz, referida como normal,

das pessoas com DP com as do grupo controlo, o valor total do VHI permanece com uma

diferença significativa entre este dois grupos. Ou seja, mesmo as pessoas com DP identificarem

as suas vozes como normais, o impacto psicossocial é maior nelas do que nas pessoas saudáveis.

Também para a disartria se verificou um impacto psicossocial maior nas pessoas com DP do

que nas pessoas saudáveis, tal como aconteceu nos vários estudos encontrados na

literatura1;4;76;77;79;83

. Este impacto negativo da disartria na QV das pessoas com DP pode

interferir na realização das atividades diárias, na interação social e na sua autoestima, podendo

por isso levar muitas vezes ao isolamento social10;18;20

. Esta afirmação é validada pelo facto de

muitos estudos1;76;77

compravarem que a reduzida capacidade para comunicar vai para além

daquilo que é fisiológico, podendo causar mudanças negativas na autoidentidade, autoconceito,

relacionamento com familiares e amigos, perturbações sociais e emocionais, participação e

sentimentos de estigmatização.

No presente estudo, o impacto psicossocial da disartria na DP foi aumentando à medida que

o nível de preocupação com a mesma aumentou, o que sugere que quanto mais preocupante for a

disartria para a pessoa com DP maior o impacto psicossocial na sua QV. Verificou-se ainda uma

diferença estatisticamente significativa no menor nível de preocupação entre as pessoas com DP

e o grupo controlo, continuando a disartria a ter um impacto psicossocial maior na QV das

pessoas com DP do que nas saudáveis. Isto sugere que, apesar da maior parte das pessoas com

DP identificarem a disartria como a sua menor preocupação, esta mantém um impacto

psicossocial na QV de cada uma.

5.3 Relação do impacto psicossocial com a duração da doença e o nível motor global.

O nível de incapacidade da pessoa com DP pode ser prejudicado pelo comprometimento

físico-mental, emocional e económico associados aos sinais e sintomas e às complicações

34

secundarias da DP, podendo ser responsável pelo isolamento e pela escassa participação na vida

social 20;29;53

.

O presente estudo mostrou haver correlação positiva significativa moderada entre o resultado

do VHI e a duração da doença e o valor total do MDS-UPDRS. Estes resultados mostram que o

impacto psicossocial da voz nas pessoas com DP é tanto maior quanto maior a duração da

doença; e ainda, que à medida que a DP vai agravando pior será a perceção da pessoa

relativamente ao handicap da voz. Vários estudos64;65

corroboram estes resultados, e sabe-se

portanto que a duração da doença afeta negativamente o empenho em todas as atividades, sejam

elas motoras ou cognitivas54

.

Brady, Kelly, Mackenzie, Muir, Paton81

, não encontraram relação entre as dificuldades

comunicativas percebidas pelos pacientes com diferentes tipos e graus de disartria e as diferentes

variáveis (idade, género, diagnóstico, duração de doença e situação de emprego). Por outro lado,

no estudo realizado por Letanneux, Pinto, Viallet, Walshe2, foi encontrada correlação forte entre

o valor total do VHI e valor total do DIP. Os resultados do presente estudo vão ao encontro do

que foi descrito no último, uma vez que a correlação encontrada na secção E do DIP (nível de

preocupação da disartria) das pessoa com DP se relaciona de forma negativa e moderada com a

duração da doença e com o score total do VHI. Significando estes dados que, quanto maior a

duração da doença maior é a preocupação das pessoas com a disartria; e ainda que, quando as

pessoas com DP identificam a sua voz como normal, a preocupação com a disartria é menor.

35

VI. Conclusão

No presente estudo verificou-se que tanto a disfonia como a disartria têm impacto negativo

na QV das pessoas com DP. Contudo, quando estas pessoas autoavaliam a própria voz, a maioria

identifica-a como sendo normal, assim como o problema da fala (disartria) sendo o de menor

preocupação comparado com outras preocupações.

É importante referir que foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, tanto no

que diz respeito ao impacto psicossocial da voz e da disartria, como relativamente ao nível de

preocupação da disartria, e ainda à autoavaliação da voz. Por outro lado, comprovou-se a

existência de relação entre o valor total do VHI e a duração da doença e o valor total do MDS-

UPRDS. Existiu também relação do sub-grupo “normal” da autoavaliação da voz com a duração

da doença, e do nível de preocupação da disartria com a duração da doença e o valor total do

VHI.

Apesar de, hoje em dia, a intervenção terapêutica apresentar como principal objetivo os

sentimentos pessoais físicos, psicológicos e sociais dos pacientes, incluindo por isso avaliações

da QV e bem-estar da população, o presente estudo deparou-se com uma limitação acerca deste

assunto2;3

. A informação encontrada na literatura foi escassa e por isso a comparação de

resultados com outros estudos limitada. Desta forma, é importante continuar a realizar estudos

acerca desta temática, nomeadamente estudos em Portugal e nas demais patologias.

36

VII. Bibliografia

1- Miller N, Peach R, Walshe M. Dysarthria Impact Profile: development of a scale to measure

psychosocial effects. Int J Lang Comm Dis. 2009 september-ocotober; 44(5):693-715.

2- Letanneux A, Pinto S, Viallet F, Walshe M. The dysarthria impact profile: A preliminar

French experience with Parkinson’s disease. Int J Parkinsons Dis. 2013; 46:238-248.

3- Brady M., Clark A., Dickson S., Paton G., Barbour R. The impact of stroke-related

dysarthria on social participation and implications for rehabilitation. Disability and

Rehabilitation 2011; 33:178-186.

4- Donovan N, Kendall D, Rosenbek J, Young M. The communicative effectiveness survey:

preliminary evidence of construct validity. Am J Speech Lang Path. 2008 november; 17:335-

347.

5- Cmejla R, Rusz J, Ruzicka E, Ruzichova H. Quantitative acoustic measurements for

characterization of speech and voice disorders in early untreated Parkinson’s disease. J

Acoust Soc Am. 2011 january; 129 (1);:350-367.

6- Smith A, Walshe B. Linguistic complexity, speech production, and comprehension in

Parkinson’s disease: behavioral and physiological indices. J Speech Lang Hear Res. 2011

june; 54(3):797-802.

7- Reilly K, Spencer K. Speech serial control in healthy speakers and speakers with hypokinetic

or ataxic dysarthria: effects of sequence length and practice. Front Hum Neurosci. 2013

october; 7(665).

8- Kleim J, Plowman E. Behavioral and neurophysiological correlates of striatal dopamine

depletion: A rodent model of Parkinson’s disease. J Commun Disord. 2011 september-

october; 44(5):549-556.

9- Duffy J. Hypokinetic dysarthriaThe disorders. In: Duffy J. The disorders and their

diagnosis.187-215.

10- Auzou P, Limousin-Dowsey P, Ozsancak C, S, Thobois S, Tripoliti E. Treatments for

dysarthria in Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2004 september; 3(9):547-56.

11- Shipton E. Movement disorders and neuromodulation. Neurol Res Int. 2012 august; 8.

12- Godier V, Rogers T, Siditis D, Siditis J, Tagliati M. Voice and fluency changes as a function

of speech task and deep brain stimulation. J Speech Lang Hear Res. 2010 october; 53:1176-

1177.

13- Lai E, Mehanna R. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease. Transl Neurodegener.

2013;2(22).

37

14- arros A, reitas , Medeiros , Silveira E. ma análise do comprometimento da fala em

portadores de doença de Parkinson. Rev neurociênc. 2004 julho-setembro; 12(3):123-129.

15- Gil I. Sintomas não-motores da doença de Parkinson (monografia). Coimbra: Faculdade de

medicina da universidade de Coimbra; 2010.

16- Chou M, Jiang J, ahn III D, Zhang Y. Phonatory impairment in Parkinson’s disease:

evidence from nonlinear dynamic analysis and perturbation analysis. J Voice. 2005 august;

21 (1):64-71.

17- Tjaden K. Speech and swalling in Parkinson’s disease. Top Geriatr Rehabil. 2008;

24(22):115-126.

18- Ramig. L, Theodoros D. Assessment and Treatment of the Speech Disorder in Parkinson

Disease. In: Communication and swallowing in Parkinson disease. Plural Publishing; 2011.

19- Allcoch L, Burn D, Hidreth A, Jones D, Miller N, Noble E. Prevalence and pattern of

perceived intelligibility changes in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007

march; 78(11):1188-1190

20- Bassi I, Cardoso F, Gama A, Graças R, Lopes B. Análise objetiva e subjetiva da voz de

mulheres portadoras da doença de Parkinson idiopática. Arq Neuropsiquiatr 2012; 70(7):492-

496.

21- Fracassi A, Gatto A, Ribeiro P, Schelp A, Spadotto A, Weber S. Adaptação para a língua

portuguesa e aplicação de protocolo de avaliação das disartrias de origem central em

pacientes com doença de Parkinson. Rev Cefac. 2013 novembro-dezembro; 13(6):1056-

1065.

22- Bakheit A, Coates C. The prevalence of verbal communication disability in patients with

Parkinson’s disease. Disabil ehabil 1997; 19:104–7.

23- Canizzaro M, Harel B, Snyder P. Variability in fundamental frequency during speech in

prodromal and incipient Parkinson’s disease: A longitudinal case study. Brain Cogn. 2004

may; 56:24-29.

24- Duffy J, Rosen K, Kent R. Task-based profile of vocal intensity decline in Parkinson’s

disease. Folia Phoniatr Logop 2005; 57:28-37.

25- Blomgren M, Goberman A. Fundamental frequency change during offset and onset of

voicing in individuals with Parkinson disease. J Voice. 2008; 22(2):178-191.

26- Alerić V, auer V, Janičić E, Miholović V. Voice Quality in Parkinson’s Disease in the

Croatian Language Speakers. Coll. Antropol. 2011; 35(2):209-212.

27- Grönheit W, Sclegel U, Skodda S. Impairment of vowel articulation as a possible marker of

disease progression in Parkinson’s disease. PloS one. 2012 february; 7(2).

38

28- Caviness J, Lansford K, Liss J, Utianski R. A Cognitive-Perceptual Approach to

Conceptualizing Speech Intelligibility Deficits and Remediation Practice in Hypokinetic

Dysarthria. SAGE open med. 2011 jully; 9.

29- Kraiscs L, Piel J, Shih L, Silver A, Simon D, Tarsy D, Vanderhorst V, Warren A. Singing in

groups for Parkinson’s disease (SING-PD): A pilot study of group singing therapy for PD-

related voice/speech disorders. Parkinsonism Relat Disord. 2012 june; 18(5):548-552.

30- Bastos I, Mendes M, Palermo S, Ribeiro A, Santos D, Tavares E. Avaliação e intervenção

fonoaudiológica na doença de Parkinson. Análise clínica-epidemiológica de 32 pacientes.

Rev Bras Neurol; 2009; 45(4):17-24.

31- Bunton K. Patterns of lung volume use during an extemporaneous speech task in persons

with Parkinson disease. J Commun Disord. 2005; 38:331–348.

32- arlow S, Hammer M. aryngeal somatosensory deficits in Parkinson’s disease:

implications for speech respiratory and phonatory control. Exp Brain Res. 2010 march;

201(3):401-409.

33- Barlow S, Hammer M, Lyons K, Pahwa R. Subthalamic nucleus deep brain stimulation

changes velopharyngeal control in Parkinson’s disease. J Commun Disord. 2011; 44(1):37-

48.

34- Ludlow C, Gallena S, Smith P, Zeffiro T. Effects of levodopa on laryngeal muscle activity

for voice onset and offset in parkinson disease. J Speech Lang Hear Res. 2001 december;

44:1284-1299.

35- Darling M, Huber J. Changes to articulatory kinematics in response to loudness cues in

individuals with parkinson’s disease. J Speech ang Hear es. 2011 october; 54 (5):1247-

1259.

36- Smith A, Walshe B. Basic parameters of articulatory movements and acoustics in

individuals with parkinson’s disease. Mov Disord. 2012 june; 27 (7):843-850.

37- Chen H, Hanson D, Jiang J, O’Mara T, Stern J, Vlagos D. Aerodynamic measurements of

patients with parkinson's disease. J Voice. 1998 december; 13(4):583-591.

38- Azevedo L, Cardoso F, Reis C. Análise acústica da prosódia em mulheres com doença de

Parkinson. Arq Neuropsiquiatr. 2003 julho; 61(4):999-1003.