O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc...
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O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS
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O Estado da Arte da
“Broncoscopia” na Pneumologia
Atual
Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc
Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS
Professor Associado – Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-
RJ
Pneumologia Intervencionista
Pleura e espaço pleural e vasos US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível Cateter pleural
Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica) Ecobroncoscopia (EBUS) TBNA - Wang Autofluorescência Eletronavegação Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio Crioterapia Laser Termoplastia
Vias Aéreas Traqueostomia Percutânea Órteses Balão e cateteres pleurais Estenoses laringo-traqueais Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas Válvulas Endobrônquicas
Ultrassonografia daPleura e do Espaço Pleural
Ultrassom Torácico em Terapia Intensiva
TranstorácicoCurvilíneo
Vasolinear
Derrame Pleural
. Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente
. O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural
. Consolidação Alveolar :
Opacidades hiperecóicas puntiformes – broncogramas aéreos
Vascular
Trombo na VJID
Agulha, fio guia e cateter
Por que US?
Revisão de 342 toracenteses (Raplopoulos, AJR
156: 917)
18% PTx sem US3% PTx com US
UTI/pats ventilados (Kohan ARRD 1986)
Modifica o tratamento em 41%
Vasos
VCI (distensibilidade – avalia hidratação)
Ecocardiografia
Guia para punção venosa central. Posição e trombo
Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou pleuroscópio semi-flexível
Toracoscópio Rígido – sala cirurgia
Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser realizado na sala de broncoscopia sob sedação cosnciente
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame pleural
Broncoscopia
Diagnóstica e terapêutica
Ultrasom endobrônquico (EBUS)
Probe convexo
Scope
Needle (21or 22 Gauge)
SheathSaline filled balloon
Convex US Probe
Lymph node
Needle
Vessel
Radial probe
Áreas acessíveis pela técnica
2 3 4 5 6 7 8 9TBNA
● ● ● ● ●EUS/
FNA ● ● ● ● ● ●Mediasti
noscopy ● ● ● ●Thoraco
scopy ● ● ● ● ● ● ● ●
EBUS versus mediastinoscopia
. Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia
. Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela mediastinoscopia
. N= 190 patients. Resultados:
. 91% concordância
. Especificidade e VPP 100%
. Sensibilidade, VPN e acurácia EBUS 81%, 91%, 93% respectivamente Mediastinoscopia 79%, 90%, 93%
respectivamente
Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg;142:1393-1400
Autofluorescência
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico
Navegação Eletromagnética
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Navegação Eletromagnética
Eletrocirurgia
Eletrocautério com:
. Coagulação com Plasma de Argônio
. Nd:YAG Laser
. Crioterapia
Eletrocautério
Coagulação com Plasma de Argônio
A high voltage spark is delivered at the tip of the probe, which ionizes the argon gas as it is sprayed from the probe tip in the direction of the target tissue. via the flexible or rigid bronchoscope Non-contact
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Tecido de granulação visível na extremidade distal de stent traqueal
Nd:YAG laser
via bronco flexível ou rígido
Sem contato com tecido
Baixa absorção
Alta coagulação
Pequeno efeito de corte
Perfuração, fogo em via aérea e embolismo gasoso
An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe bronchus.
Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408
©1999 by American College of Chest Physicians
Crioterapia
contato tecidualvia broncoscópio rígido ou flexívelSeguro – sem risco para perfuração da parede brônquicaResultados mais demorados e necessita de várias broncoscopias para tratamento e remoção de debris.
(A) Cryotherapy can be applied to tissue using either the probe tip or side. (B) Reapplication to the same area after thawing allows a deeper freeze and tissue destruction.
Termoplastia Brônquica
The Asthma Intervention Research (AIR) Trial
Cox G et al. NEJM 2007; 356: 33 - 43
Resumo Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma 55 BT vs 54 control The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in
the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change in frequency per subject per week, –0.16±0.37 vs. 0.04±0.29; P=0.005).
At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchial-thermoplasty group than in the control group in the
morning peak expiratory flow (39.3±48.7 vs. 8.5±44.2 liters per minute) scores on the AQLQ (1.3±1.0 vs. 0.6±1.1) ACQ (reduction, 1.2±1.0 vs. 0.5±1.0) the percentage of symptom-free days (40.6±39.7 vs. 17.0±37.9), and symptom scores (reduction, 1.9±2.1 vs. 0.7±2.5) while fewer puffs of rescue medication were required.
Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchial-thermoplasty group than in the control group but were similar during the period from 6 weeks to 12 months after treatment.
Vias Aéreas
Órteses Silicone
Mais barato Facilmente removidos Alto índice de migração Necessita broncoscopia rígida
Metálicos Podem ser colocados através da broncofibroscopia
ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da fluoroscopia
Ultraflex® stent
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Stent de silicone no BPD
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Stent Type
Manufacturer Construction
Dumon Novatech Molded silicon rubber
Hood Hood Corp. Molded silicon rubber
Wallstent
Boston Scientific
Woven cobalt/chrome alloy monofilament coated with silicone
Polyflex Rush Inc. Polyester mesh covered with silicone
Ultraflex Boston Scientific
Single strand woven nitilol With/without silicone coating
Dynamic Rush Inc. Silicone with anterolateal steel struts
Stent de nitinol no BPD
Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408
©1999 by American College of Chest Physicians
Válvulas Endobrônquicas
1. Emphasys Med Inc: Emphasys Zephyr™
Endobronchial Valve* (EBV):válvula unidirecional de silicone em suporte de nitinol
Endobronchial Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT)
2. Spiration Inc: IBV valve IBV Valve Trial
An older model
Válvula Endobrônquica para o Tratamento do Enfisema (VENT)
. 31 centros
. N= 321
.Critérios para inclusão. Idade 40 a 75. Dx de enfisema heterogeneo FEV1 de 15 a 45% do previsto CPT > 100% do previsto VR > 150% do previsto
Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010;363:1233-44
Wahidi M M et al. Chest 2007;131:261-274
©2007 by American College of Chest Physicians
Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months)
Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010;363:1233-1244
VENT Trial
Balão para broncoplastia
● Pode ser utilizado através do broncoscópio rígido ou flexível ● Dilatação com ogiva somente com BR
Mayse, M. L. et al. Chest 2004;126:634-637
Microdebrider
