Curso de Medicina Interna I

Dr. Julio ContrerasMedicina Interna

Neumología

          

BroncoscopiaBroncoscopia

Broncoscopia

A) Rígida:

Dr Gustav Killian

*1897

B) Flexible:

Shigeto Ikeda

*1964-1968

C) Videobroncoscopia

*1990

Broncoscopia rígida

fibrobroncoscopia

Videobroncoscopia

Tipos de Videobroncoscopio

Pediátricos: Diametro externo

4.9 mm, canal interno 1.2 mm 3.6 mm, canal interno 1.2 mm

Adulto Diámetro externo

6.4 mm, canal interno 0.6 a 3.2, promedio 2.2 mm, longitud del tubo 400 a 600 mm, angulo de movilidad de la punta hacia arriba de 120 a 180 °, y de la punta hacia abajo 60 a 130°

Material de Videobroncoscopia

1. Vídeo broncoscopio Fuente de luz adecuada a procesador de video Monitor para observación de imágenes Impresora y almacenamiento de las imágenes de

video en formatos VHS, DVD y CD

Cepillo protegido para citología Pinzas de biopsia Trampas la lavado broncolaveolar Frasco con formol para biopsias

Continuación…

2. Equipo de anestesia Máquina de anestesia Mascarillas de todos tamaños para

paciente Conectores para introducción de

broncoscopio Mascarillas laríngeas Tubos endotraqueales Laringoscopio Medicamentos anestésicos y sedantes

Continuación…

3. Monitoreo hemodinámico Trazo EKG continuo Medición de PA continua Oximetría de pulso Capnografía

4. Personal Médico y Paramédico especializado Canalización de vena periférica

Continuación…

5. Especio físico adecuado 20 m2 como valor mínimo Fuente de oxígeno Fuente de succión Negatoscopio Almacén de consumibles Area adecuada para guardar equipo Espacio para desinfectar equipo

Indicaciones broncoscopia

I) Neoplasias A) Diagnóstico de carcinoma B) Estadificación de neoplasias C) Citología de expectoración anormal D) Seguimiento de tratamiento

antineoplásico E) Evaluación de neoplasias esofágicas F) Carcinoma metastásico

II) Tumores Mediastinales

Indicaciones broncoscopia

III) Infecciones A) Neumonía recurrente no resuelta B) Infiltrados en pacientes

inmunocomprometidos C) Lesiones cavitadas

IV) Colapso Pulmonar Inexplicable V) Enfermedad Pulmonar Intersticial VI) Hemoptisis

Indicaciones broncoscopia

VII) Tos Crónica Inexplicable VIII) Sibilancias Localizadas Sin

Repuesta a Manejo

IX) Estridor X) Aspiración de Cuerpo Extraño

Indicaciones broncoscopia

XI) Estenosis o Destrucción Traqueal XII) Disfonía o Parálisis de Cuerdas

Vocales XIII) Trauma Torácico

A) Trauma contuso o penetrante B) Lesión química C) Lesión térmica

Indicaciones broncoscopia

XIV) Derrame Pleural Inexplicable XV) Evaluación del Paciente con

Transplante Renal XVI) Intubación Endotraqueal

A) Confirmar posición de cánula traqueal B) Evaluar lesión relacionada a canulación

traqueal C) Confirmación de posición de catéter de

oxígeno transtraqueal

Indicaciones broncoscopia

XVII) Fístulas A) Broncopleurales B) Traqueo o broncoesofágicas Traqueo o broncoaórticas

XVIII) Neumotórax Espontáneo

XIX) Broncografía

Indicaciones broncoscopia

XX) Evaluación Postquirúrgica de Anastomosis Bronquiales, Traqueales o Traqueobronquiales

Secuencia para broncoscopia 1-Explicar a paciente y obtener

concentimiento informado 2-Paciente con ventilación mecánica

Adecuar parámetros ventilatorios Colocar cánula acodada de 1 vía entre cánula

traqueal y conector en “Y” de circuito de ventilador

3-Pacientes con cánula orotraqueal o si se realiza por boca colocar bloqueador de mordida

Secuencia para broncoscopia 4- Anestesia con xilocaína

5- Pasar broncoscopio por vía de entrada elegida y evaluar oxigenación y condición hemodinámica

6- Obtener muestras para cultivo, lavado, cepillado y lavado bronquioalveolar (LBA)

Limpieza del Broncoscopio

Limpieza mecánica Liberar de restos de partículas orgánicas

Desinfección de alto nivel Lavar con agua estéril o agua de alto

nivel de limpieza, seguida por alcohol Condiciones apropiadas de

almacenamiento

Limpieza del Broncoscopio

Vigilancia continua de calidad de proceso de limpieza

Calibre de vías aéreas: Grandes 5.0-6.3 mm Pequeñas 2.5-3.6 mm

Canal de trabajo: 2.0 mm

Contraindicaciones broncoscopia

I) Absolutas Inadecuada oxigenación durante el estudio En broncoscopía rígida: Cuello rígido o

inestable, anquilosis de articulación temporomandibular

II) Relativas Arritmias letales Inestabilidad cardiovascular Hipoxemia refractaria Diátesis hemorrágica

Contraindicaciones broncoscopia

III) Factores asociados con incremento de complicaciones Paciente no cooperador Angina inestable Asma inestable Hipoxemia moderada a severa Hipercapnia Uremia Hipertensión Pulmonar Inmunosupresión

Contraindicaciones broncoscopia

III) Factores Asociados con Incremento de Complicaciones

Obstrucción de vena cava superior Debilidad Desnutrición Edad avanzada

Complicaciones

Hipoxemia Sangrado Fiebre Arritmias Cardiacas Neumonía Neumotórax

Menos del 5%

Biopsia pleural & toracocentesis

Biopsia pleural & toracocentesis

Derrame pleural atípico

Biopsia pleural & toracocentesis

toracocentesis

Aguja para biopsia de pleura

Indicaciones biopsia pleural

1) Derrame pleural de origen desconocido

2) Engrosamiento pleural

3) Masas pleurales

Indicaciones toracocentesis

DP clínicamente significante (+10mm) de origen desconocido

IC con DP asimétrico, dolor torácico o fiebre

DP no resuelto después de farmacoterapia (+3 días)

Manejo de disnea en caso de DP importante

Contraindicaciones toracocentesis

Anormalidades en la coagulación

Trombocitopenia

Tos o singulto severo

Complicaciones toracocentesis

1. Neumotórax: tos, dolor torácico, disnea, pérdida del frémito vocal

2. Hemorragia

3. Edema pulmonar por reexpansión (>1500mL)

4. Hipotensión arterial (>1500mL)

toracoscopia Técnica invasiva Visualizar cavidad torácica para toma de biopsias Uso de anestesia local

Indicaciones toracoscopia

A) DP de etiología no determinada después de la toracocentesis y biopsia por punción pleural cerrada

B) Manejo del Empiema

C) Pleurodesis con talco

contraIndicaciones toracoscopia

A) Cavidad pleural obliterada

B) Alteraciones en la coagulación

C) Hipoxemia

D) Paciente hemodinámicamente inestable

Complicaciones toracoscopía

Arritmias cardiacas Hipertensión arterial Hipoxemia Hemorragia Lesión pulmonar Embolismo gaseoso (<1%)

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

1. Mediastinoscopía cervical estándar

2. Mediastinoscopía infraesternal

3. Mediastinostomía anterior

4. PAAF

5. VATS

6. Esternotomía mediana

7. Toracotomía

MEDIASTINOSCOPIA

Indicaciones Biopsia de ganglios Biopsia de tumores Timectomía (miastenia) Resección de adenoma paratiroideo ectópico Resección de quistes tímico Drenaje de colecciones cérvico-torácicas

Contraindicaciones Artrosis cervical severa Cuello corto Traqueostomía previa

MEDIASTINOSCOPIA

Complicaciones Hemorragia Infecciones Lesiones nerviosas Lesiones de vía aérea Neumotórax Quilotórax Implante tumoral en herida

MEDIASTINOSCOPIA

Complicaciones Hemorragia Infecciones Lesiones nerviosas Lesiones de vía aérea Neumotórax Quilotórax Implante tumoral en herida

MEDIASTINOSTOMIA

Indicaciones Biopsias de tumores de mediastino anterior Biopsia de ganglios parahiliares y de la ventana

aortopulmonar Estadificación del cáncer pulmonar Complemento de la mediastinoscopía

Contraindicaciones Coagulopatías

Complicaciones Hemorragia Infecciones Neumotórax Implante tumoral en herida

VATS Indicaciones

Biopsia de ganglios Biopsia de tumor de mediastino Resección de tumores pequeños Resección de quistes o tumores benignos Timectomía (miastenia)

Ventajas Adecuada exposición del el mediastino Altísima sensibilidad y especificidad Poco riesgo quirúrgico Permite resecciones curativas en algunos casos Reducción del trauma quirúrgico y de las incisiones Excelentes resultados estéticos

Biopsia de ganglio escaleno

Es historia la biopsia de ganglio escaleno?

Se utiliza para obtener ganglios escalénicos positivos en neoplasias pulmonares y estadificación de CA de pulmón N3 (TNM)