NORMAS PARA REALIZAO DE CURATIVOS

NORMAS PARA REALIZAO DE CURATIVOS

1- IntroduoA pele constitui uma barreira mecnica de proteo ao corpo, alm de participar da termorregulao, da excreo de gua e eletrlitos e das percepes tteis de presso, dor e temperatura. Ela apresenta trs camadas: epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutneo. Qualquer interrupo na continuidade da pele representa uma ferida. A cicatrizao da ferida consiste na restaurao da continuidade. O tratamento de uma ferida e a assepsia cuidadosa tem como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicaes decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrizao. A preocupao com os curativos das feridas antiga e vrios agentes podem ser utilizados, no entanto fundamental uma anlise detalhada da ferida para a escolha do curativo adequado.

2 - Curativo

Curativo todo material colocado diretamente sobre uma leso, tendo por finalidade prevenir a contaminao e promover uma rpida cicatrizao, por meio de assepsia e observando os princpios relacionados sua realizao. Para isso algumas caractersticas devero ser levadas em considerao, tais como:

Promoo de troca gasosa.

Manuteno de umidade na interfase da ferida.

Fornecimento de isolamento trmico.

Impermeabilidade a microorganismos.

Possuir efeito bactericida sem causar toxicidade.

No ser aderente, permitindo a sua remoo sem causar trauma na leso.

Ser confortvel e auxiliar na diminuio da dor.

Remover o excesso de exsudao.

Ter custo acessvel.

Objetivos do curativo

Tratar e prevenir infeces.

Eliminar os fatores desfavorveis que retardam a cicatrizao.

Diminuir a incidncia de infeco cruzada.

3- Finalidade do curativo

Remover corpos estranhos e reaproximar bordas separadas

Proteger a ferida contra contaminao e infeco

Promover hemostasia e reduzir edema

Favorecer a aplicao de medicao tpica

Fazer desbridamento mecnico e ser isolante trmico

Manter umidade da ferida e drenar exsudatos

Proteger e promover a cicatrizao da ferida

Dar conforto psicolgico

Diminuir a intensidade da dor

4- COBERTURAS ou CURATIVOSAs coberturas tambm so denominadas de curativos, ou seja, os procedimentos que vo da remoo da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocao da nova cobertura. Os curativos mantm as clulas viveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando sua proliferao. Estudo realizado demonstrou que a reepitelizao em feridas em meio mido mais rpida do que as que permanecem em meio seco. As coberturas podem ser classificadas como primria (aquelas que permanecem em contato direto com a leso) e secundria (aquelas que ficam sobre a cobertura primria, podendo ser gazes, chumaos, entre outros).5-Tcnica de limpeza

Tcnica limpa: recomendada para cuidados locais de feridas abertas, maioria das feridas crnicas, cirrgicas e no cirrgicas. A tcnica consiste na lavagem das mos e utilizao de luvas de procedimentos e armazenagem do material.

Tcnica estril: indicada para clientes com infeco sistmica e imunodeprimidos. Recomenda-se lavagem das mos e uso de luvas e pinas estreis.

6- Desbridamento

O desbridamento o processo de remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos com o objetivo de limpeza, deixando em condies adequadas para a cicatrizao.

Temos os seguintes mtodos de desbridamento:

Desbridamento autoltico: Processo que utiliza os prprios leuccitos e enzimas para a degradao do tecido necrtico, seletivo, confortvel, porm lento, e para que ele ocorra necessrio a manuteno do meio mido;

Desbridamento enzimtico ou qumico: Envolve a utilizao de enzimas proteolticas que estimulam a degradao do tecido desvitalizado, seletivo e pouco agressivo; necessrio a manuteno do meio mido;

Desbridamento mecnico: Consiste na remoo dos tecidos desvitalizados com o uso da fora fsica como na frico com gazes ou esponja;

Desbridamento cirrgico / instrumental: Realizado com tesoura ou lmina de bisturi, dependendo da leso e condies do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatrio ou centro cirrgico; considerado o mtodo mais eficaz por remover extensas reas em curto tempo, pode ter complicaes como dor ou sangramento.

7-Contra indicao de desbridamento

Existem algumas situaes em que no recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isqumicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condio vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra infeco. Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades teraputicas que possuem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido s condies clnicas, no dispor de tempo e condies para a cicatrizao.

8- Consideraes gerais para a realizao de curativo:

Para se realizar um curativo, devemos levar em considerao: 1) recomendado que seja realizado aps o banho do paciente e fora dos horrios das refeies. 2) Curativos no necessitam ser trocados quando estiverem limpos e secos. 3) Curativos midos (por banho ou secreo) devem ser trocados quantas vezes houver necessidade. 4) No recomendvel colocar o material em cima da cama do paciente, assim como em cadeiras ou mesa de cabeceira. 5) Quando a leso apresentar sinais de infeco (hiperemia, edema, secreo purulenta, calor e dor local) a CCIH dever ser comunicada. 6) Quando houver vrios curativos num mesmo paciente, deve-se iniciar por aquele de inciso aberta no infectada, seguido pelo de leso infectada.7) A degermao das mos com gua e sabo deve ser feita antes e depois de cada curativo.

8) O instrumental a ser utilizado deve ser estril, como tambm o uso de gazes ou similar estril e sempre com luvas de procedimento ou estril. 9) A limpeza deve ser feita da rea menos contaminada para a rea mais contaminada, evitando movimentos de vai e vem. 10) Devem-se remover as crostas e detritos com cuidado. 11) Lavar a ferida abundantemente com soro. 12) Durante a execuo do curativo, as pinas devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminao. 13) Evitar conversar durante o procedimento. 14) Sempre deve-se explicar ao paciente o procedimento a ser realizado. 15) Recolher o utilizado material, desprezando-os nos locais especficos no posto de Enfermagem e expurgo.

9- Tcnica de curativo:1) Explicar o procedimento a ser realizado ao paciente.2) Lavar as mos e colocar mscara descartvel, quando necessrio.3) Abrir o material, observando a tcnica assptica. 4) Calar luvas no estreis para retirar o curativo anterior.

5) Trocar de luvas e se possvel calar luvas estreis.6) Colocar as pinas com os cabos voltados para fora.7) Realizar a limpeza da leso com soluo salina em jato (se possvel morna).8) Realizar a limpeza da rea menos contaminada para a mais contaminada, sendo que, nas feridas cirrgicas limpas, a pele ao redor mais contaminada que a leso. Nas leses infectadas, a rea mais contaminada a prpria leso. Neste caso, procede-se a anti-sepsia de fora para dentro.

9) Secar apenas a soluo salina da pele para uma adequada fixao da cobertura. O leito da leso dever ficar mido, uma vez que essa condio a ideal para a cicatrizao.10) Aplicar a cobertura adequada, evitando dobraduras para no haver presso local e isquemia e se necessrio fazer cobertura secundria (atadura de crepe, compressa de gaze estril, compressa cirrgica estril).11) Datar o curativo, aprazando a possvel trova posterior e recolher o material, desprezando-os nos seus respectivos locais.12) Registrar em pronturio ou ficha especfica de avaliao de leses.

10- AVALIAO DA FERIDAPara uma boa conduta teraputica temos que ver a "histria da ferida", ou seja, causa, tempo de existncia, presena ou no de infeco. Alm disso, deve ser avaliado a dor, edema, extenso e profundidade da leso, as caractersticas do leito da ferida, caractersticas da pele ao redor e exsudato. de fundamental importncia acompanhar a evoluo do processo cicatricial e a cobertura utilizada.

11- TERAPIA TPICA DE FERIDASA terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de reparao tecidual, e segue os seguintes princpios:

1-limpeza: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos. 2- cobertura: fechar espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promover isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana.

12- Preveno de feridas:1) Limpar a pele no momento em que estiver suja e ou intervalos de rotina.2) Manter hidratao da pele com o auxlio de cremes hidratantes ou leos apropriados.3) Minimizar a exposio da pele umidade devido incontinncia urinria ou drenagem de feridas, atravs do uso de fraldas descartveis ou forros de materiais que absorvem a umidade.4) Fazer mudana de decbito atravs de um posicionamento adequado com tcnicas corretas.5) Solicitar a avaliao da nutrio quando detectar alteraes da ingesta nutricional.6) Monitorizar e documentar todas as intervenes e resultados em protocolo.7) Mudar o decbito dos pacientes em risco de desenvolver lcera de presso a cada duas horas, se no houver contra-indicao.8) Incluir o uso de equipamentos, como travesseiros, bias inflveis e colcho caixa de ovo, a fim de aliviar a presso exercida nas proeminncias sseas.

13- Tipos de curativos: Curativo limpo: a) curativo limpo e seco devendo ser mantido oclusivo por 24 horas. b) aps este perodo, a inciso pode ser exposta e lavada com gua e sabo. d) utilizar PVP-I tpico somente para retirada dos pontos.

Curativo com dreno: a) deve ser realizado separado do da inciso, sendo feito primeiro o menos contaminado. b) O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco, trocando sempre que estiver sujo. c) A mobilizao do dreno fica a critrio mdico. d) Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.

Curativo contaminado a) O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco, sendo trocado sempre que estiver mido para evitar colonizao. b) A limpeza da ferida deve ser mecnica com soluo fisiolgica estril. c) As solues anti-spticas PVPI (alcolico e degermantes) so contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos, produzem hemlise e so absorvidos pelas protenas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial. d) Gaze vaselinada estril recomendada para prevenir aderncia nos tecidos. e) Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura (swab), para monitorizao microbiolgica.

Semi-Oclusivo absorvente e comumente utilizado em feridas cirrgicas. Suas vantagens: permite a exposio da ferida ao ar; absorve exsudato da ferida; isola o exsudato da pele saudvel adjacente.

Oclusivo

No permite a passagem de ar ou fluidos. uma barreira contra bactrias. Suas vantagens: vedar a ferida, a fim de impedir pneumotrax; impede a perda de fluidos; promove o isolamento trmico e de terminaes nervosas; impede a formao de crostas. Compressivo

utilizado para reduzir o fluxo sangneo, ou promover estase, e ajudar na aproximao das extremidades do ferimento.

Sutura com fita adesiva

Aps limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado so unidas e fixa-se a fita adesiva, Este tipo de curativo apropriado para cortes superficiais e de pequena extenso.

Curativos Abertos

So realizados em ferimentos descobertos e que no tem necessidade de serem ocludos. Algumas feridas cirrgicas (aps 24 horas), cortes pequenos ou escoriaes, queimaduras etc. so exemplos deste tipo de curativo.

14- Critrios para o curativo ideal Manter a umidade na leso

Remover o excesso de exsudao

Permitir a troca gasosa

Fornecer isolamento trmico

Ser impermevel a bactrias

Ser isento de partculas e produtos txicos

Permitir sua remoo sem causar trauma ferida

Diminuir a dor15- Produtos mais utilizados em curativos:

Filme de PoliuretanoCobertura estril, composta por filme transparente de poliuretano, semi-permevel, ou seja, possui permeabilidade gases como o O2, CO2 e vapor de gua e impermevel lquidos e bactrias. transparente, permitindo a inspeo contnua da ferida. Possui propriedade elastomrica e distensvel, sendo facilmente adaptvel a reas de contorno do corpo. hipoalergnico, adere somente pele ntegra e no adere a superfcie mida, evitando o trauma durante a sua retirada. Deve ser colocado 1 a 2 cm alm da margem da ferida . Podem ser utilizados tanto como coberturas primrias quanto secundrias. So indicadas para tratamento de feridas superficiais minimamente exsudativas, sendo ideal para reas doadoras de enxertos cutneos com baixa exsudao; proteo de feridas cirrgicas sem complicaes; fixao de catteres; curativo secundrio; preveno de leses de pele por umidade excessiva ou atrito. Reduzem a dor e promovem a epitelizao das feridas. As contra-indicaes so feridas infectadas ou exsudativas e a presena de salincias. A cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tempo indeterminado quando em uso profiltico de leses de pele, e deve ser trocada quando houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira incorreta, podem aderir a si prprios.Hidrocolide

Cobertura estril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permevel ao vapor) unida a um material interno(carboximetilcelulose, gelatina e pectina). Em contato com a ferida, o hidrocolide interage com o exsudato para formar um gel. Esse gel cria um meio mido na superfcie da ferida, que estimula a sntese do colgeno e acelera o crescimento e a migrao das clulas epiteliais. O gel evita a aderncia ferida e proporciona alvio da dor, por manter mida as terminaes nervosas. O meio mido desencadeia a ao das enzimas que liquefaz o tecido necrtico, atuando na limpeza e desbridamento autoltico. indicado para quaisquer feridas com volume pequeno ou moderado de exsudao. No recomendado o uso em ferida infectada, exceto o hidrocolide associado com prata que utilizado em feridas altamente infectadas. Tm diferentes apresentaes, em placa (com diferentes espessuras e tamanhos), pasta ou p, bem como uma infinidade de indicaes. Deve ser aplicada em uma margem de aproximadamente de 2 cm, para aderir pele ntegra. As trocas so simples e relativamente indolores. A cobertura pode permanecer por at sete dias, dependendo da avaliao diria, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel ou descolamento das bordas. O gel criado pelo curativo tem aspecto purulento na aparncia, com odor acentuado mas no deve ser confundido com infeco.

Hidrogel

um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polmeros e copolmeros hidroflicos compostos de gua (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol. Est disponvel em forma de placa e gel e requer a utilizao de cobertura secundria. Reduzem significativamente a dor, dando uma sensao refrescante, devido a sua elevada umidade que evita a desidratao das terminaes nervosas. Esse ambiente ajuda na autlise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoo. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao tecidual. So indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau e lceras. Devido a reduzida capacidade de absoro, contra indicada em feridas exsudativas. As trocas devem ser realizadas entre 1 a 3 dias.

Papana

Enzima proteoltica, de origem vegetal extrada da Carica papaya, um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico. Sua molcula constituda de 17 aminocidos diferentes. solvel em gua e glicerol, e inativada ao reagir com reagentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados do iodo, gua oxigenada e nitrato de prata. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido. armazenado em geladeira para maior segurana da manuteno de sua estabilidade . A papana atuou de forma eficaz nas fases inicial e de fibroplasia das feridas tratadas. adquirida por meio de manipulao, sendo utilizada em p, ou pasta. Na forma de p, deve ser preparada imediatamente antes da realizao do curativo em concentraes que variam de acordo com a caracterstica da ferida. A soluo de papana a 2% utilizada para promover a granulao e epitelizao da ferida, e a 10%, no desbridamento de tecido desvitalizado. utilizado no amolecimento e remoo de tecido desvitalizado. Estudos afirmam que a papana no danifica os tecidos ntegros, porm deve-se ter precauo com o exsudato da ferida contendo esta substncia, pode ser irritativa sobre a pele ntegra, sendo necessria trocas freqentes de curativos, para evitar leses na pele ao redor da ferida.

Carvo ativado

Cobertura estril, composta de tecido de carvo ativado impregnado com prata, envolvido externamente por invlucro de no-tecido poroso feito de fibras de nilon, selado em toda sua extenso. Possui um sistema de poros no tecido capaz de reter bactrias, que so inativadas pela ao da prata, diminuindo a contagem bacteriana e, consequentemente odores desagradveis. uma cobertura primria e requer cobertura secundria, sendo usualmente com gazes, que deve ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porm o carvo dever ser trocado assim que atingir o ponto de saturao. indicado para feridas infectadas ou no, deiscncias cirrgicas, lceras vasculognicas, feridas fngicas, neoplsicas, lceras por presso e aquelas com drenagem de exsudato moderado ou abundante. contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Em leses com pouco exsudato, o carvo ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoo, principalmente nas reas com tecido de granulao. No deve ser cortado, pois tem risco de disperso de partculas de carbono no leito da ferida que atuaro como corpos estranhos.

Alginatos

Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez obtido principalmente, de algas marinhas da espcie Laminaria. utilizado h algumas dcadas devido a suas propriedades hemostticas. O sdio do exsudato e o clcio do alginato sofrem troca inica formando um gel solvel de alginato de sdio. Esse gel no aderente ferida. A gerao de on livre de clcio amplifica a cascata de coagulao conferindo propriedade hemosttica. indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato necessrio para transformar o alginato em gel. Tambm so utilizados para o tratamento de feridas de espessura total, como deiscncia de ferida cirrgica, lceras, etc. de fcil aplicao, tem duas apresentaes, em placa ou fita. Pode ser repartido para se moldar ao tamanho da ferida, porm deve ser bem avaliado quanto sua indicao por ter custo elevado. classificado como cobertura primria, sendo necessria uma cobertura secundria. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado. O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser confundido com infeco.

cidos graxos essenciais-AGE

Produtos originados de leos vegetais poliinsaturados, compostos fundamentalmente de cidos graxos essenciais como cido linoleico, cido caprlico e cido cprico, vitaminas A e E e lecitina de soja

- Mantm a umidade do leito da ferida.

- Estimula o crescimento do tecido de granulao atravs dos cidos graxos essenciais de cadeia mdia.

- Pode ser utilizado em todas as fases da ferida.

CompressivosA compresso um mtodo de reduzir a presso venosa deambulatria e deve sempre que possvel ser empregada nas lceras de origem venosa, pois esta a base da fisiopatologia das mesmas. Deve atingir dois objetivos essenciais , compresso com mais de 15 mmHg no tornozelo e diminuio gradual da compresso em direo ao joelho. Em algumas situaes no aconselhvel a utilizao de compresso elstica, como nos casos com celulite e processo inflamatrio intenso, pois a compresso aumentaria a dor local; tambm no aconselhvel utilizar nos pacientes idosos com diabetes mellitus, pois h o risco de diminuio da perfuso do membro acometido. Estando contra-indicada na presena de comprometimento da circulao arterial. Deve-se realizar a proteo do leito da lcera para que no ocorra leso traumtica da mesma. A meia elstica pode ser a comum ou as meias produzidas para esta finalidade (curativo), como meias que apresentam um zper em sua poro posterior (longitudinal panturrilha na face posterior), com a finalidade de facilitar a colocao da mesma sem causar trauma. As ataduras elsticas so confeccionadas na largura de 10 centmetros e comprimento de 1 a 2 metros, apresentam aumento de 150% na sua extenso quando esticadas. So mais indicadas as ataduras de baixa elasticidade, aquelas que quando esticadas aumentam no mximo 70% em extenso, pois podem exercer presso mais duradoura sobre a perna.

Bota de Unna

Gaze na apresentao elstica e inelstica, que consiste em faixas impregnadas com a pasta de Unna (mistura de xido de zinco, gelatina e glicerina). indicado no tratamento de ulceras venosas de perna e edema linftico. Sendo contra-indicado em lceras arteriais. A compresso inelstica deve ser usada nos pacientes com capacidade de deambulao, pois a maior presso ocorrer durante a deambulao. J a compresso elstica mais indicada para os pacientes sem capacidade de deambulao, pacientes que permanecem sentados por longos perodos.

Colagenases

Pomadas enzimticas utilizadas no desbridamento enzimtico suave e no invasivo de leses com tecidos desvitalizados. Composto de colagenase, clostridiopeptidase-A e enzimas proteolticas e cloranfenicol a 1%.Atua seletivamente, degradando o tecido necrtico e provocando a necrlise.

- pouco efetiva em grandes reas necrticas.

- Freqncia de Troca em mdia a cada 12 a 24 horas.

Curativos PolmerosOs polmeros de poliuretano so produzidos na forma de espumas, apresentando alto poder de absoro so indicados para as leses com muita secreo. Apresentam expanso conforme absorvem a secreo e acabam por coaptar-se superfcie da leso, promovendo um microambiente semelhante aos curativos hidrocolides. Muitos destes curativos vm com uma camada de filme de polmero, que deve ser posicionada para o meio externo, pois permitir o escape de vapor e bloquear a entrada de bactrias (ficar atento s orientaes do fabricante sobre o lado correto do curativo). Sua alta capacidade de absoro propicia, nas feridas com alto fluxo, uma umidade controlada, evitando a macerao do tecido ao redor da leso. Sulfadiazina de Prata uma pomada hidroflica, composta por sulfadiazina de prata a 1%.

- MECANISMO DE AO- A prata confere caractersticas bactericidas imediatas e bacteriostticas residuais, provoca precipitao protica e age diretamente na membrana citoplasmtica bacteriana.

- INDICAES- tratamento de queimadura, leses crnicas refratrias, por exemplo, lcera vasculognica.

- Freqncia de troca - recomendada a cada 12 horas.

- contra-indicada para pessoas com hipersensibilidade as substancias do produto.