Módulo IV - f. TratamentoCirurgicoCAcolo - Dr. Giovanni
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Tratamento cirúrgico do
Câncer de Colo Uterino
Dr. med. Giovanni Di Favero Médico Ginecologista Oncológico do Instituto do
Câncer do Estado de São Paulo - FMUSP
Doutor em Medicina pela Universidade Charité-Berlin,
Alemanha
Foto do Autor
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Índice • Introdução 1
• Epidemiologia 1
• Estadiamento 3
• Prognóstico e Fatores prognósticos 2
• Carcinoma Invasor e Microinvasor 3
• Histerectomia radical 4
• Histerectomia radical laparoscópica 6
• Ooforectomia 1
• Resumo 1
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Introdução „O câncer de colo uterino é um problema de saúde de
terceiro mundo, porém seu tratamento exige
responsabilidade e complexidade de primeiro
mundo“
Beckmann, 2011
Shepard, 2009
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Epidemiologia
Mundo: Mais de 500.000 casos/ano
Pacientes jovens – média de 48 anos
Brasil: 2. CA mais prevalente nas mulheres
- 18.000 novos casos (2012)
- 5.000 mortes
Programas de rastreamento diminuíram muito a
incidência
Agente: HPV
SEER e INCA, 2012
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Estadiamento
„Último tumor ginecológico em que o Estadiamento e a
decisão terapêutica ainda se baseiam no exame clínico“
Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
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Estadiamento
Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
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Howlader, 2012
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Fatores Prognósticos
- Estadiamento: FIGO ou TNM
- Comprometimento Linfonodal
- Invasão Linfo-vascular
- Grau Histológico
Schneider, 2010
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Prognóstico
ACS – Cancer Facts and Figures 2012
Stage at Diagnosis
Stage Distribution (%)
5-year Relative Survival
(%)
Localized (confined to primary site)
48 90.9
Regional (spread to regional
lymphnodes)
36 56.9
Distant (cancer has metastasized)
12 16.5
Unknown (unstaged) 4 53.7
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Papel da Cirurgia
Procedimento Diagnóstico:
- Conização
Procedimento Curativo:
- Conização
- Histerectomia simples
- Histerectomia radical
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Planejamento cirúrgico
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Carcinoma Microinvasivo
Ia1: A invasão do estroma cervical até 3 mm e extensão até
7mm
Metástase Linfonodal – 0,2%
Chance de cura alta: 98%
Prole Constituída Histerectomia total
Desejo Reprodutivo Conização com margens!
- Risco de recidiva – 3 x maior que HTA
- Margem endocervical
- Complicações Obstétricas.
Poveda, 2010
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Carcinoma Microinvasivo
Ia2: Invasão do estroma cervical de 3 a 5 mm e extensão até 7mm
Risco de LNF pos.: 3 – 5%
Sobrevida em 5 anos : 95 - 98%
Histerectomia radical +
Linfadenectomia pelvica
Poveda, 2010
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Carcinoma Invasor Estadios Ib1 até IIa1 (< 4 cm)
Risco de metástase linfonodal: 10-15%
Sobrevida em 5 anos: 90%
Histerectomia radical +
Linfadenectomia pélvica
Gottschalk, 2011
CAVE : Radioquimioterapia primária é opção à cirurgia com
resultados oncológicos comparáveis e menor morbidade - Pacientes idosas e/ou comorbidades
- Obesas
- Risco cirúrgico elevado
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Histerectomia Radical
- Histerectomia total
- Parametrectomia bilateral
- Salpingooforectomia
bilateral
- Retirada de manguito
vaginal
- Linfadenectomia pélvica
Ernst
Theodor
Wertheim (1864-1920)
Joe
Vincent
Meigs (1892-1963)
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Histerectomia Radical
Classificação atual
A B C D
Querleu e Morrow, 2009
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Tipo A Tipo B
Tipo C Tipo D
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Complicações Intra-operatórias:
- Sangramento (> 500 ml) – 3 a 7%
- Lesão vascular: 2 a 3%
- Lesão Urinária: ~4%
- Lesão Nervosa: ~1%
Pós-operatórias:
- Infecção: 3 a 5%
- Fístula Urogenital: ~2%
- Distúrbios miccionais: 3 a 5%
- Edema MMII: ~2%
Yan, 2009
Chen, 2008
Frumovitz, 2007
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Via Laparotomia versus Laparoscopia
- Descrito por Canis et al,1990 e Nezhat et al, 1992
- Validado por vários autores Spirtos et al,1996 e 2002
Chen et al 2007
Dursun et al, 2007
Pellegrino et al, 2008
Malzoni et al, 2009
> 200 publicações; 3000 pacientes
- Diferentes técnicas: LAVRH, VARLH, TLRH
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Laparoscopia
Segurança Oncológica: sobrevida comparável
- 88% vs 86% Jackson et al, 2004
- 94% vs 96% Covens et al, 2004
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Laparoscopia - Complicações
Pellegrino, 2009
Chen, 2008
Frumovitz, 2007
Yan, 2009
N 107 290 54 117
Tempo Cirúrgico
305 162 344 320
Sangramento 200ml 230 ml 319 mL 250 ml
Lesão Urinária 3,00% 3,00% 4,00% 5,00%
Lesão Vascular 0 0 1,00% 2,00%
Conversão 5,00% 2,00% 5,00% 2,00%
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Laparoscopia – Problema!
Curva de aprendizado
4 x Maior que a via aberta – ca. 120 casos operados
Lim, 2011
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Ooforectomia obrigatória? Risco de metástase ovariana:
- Tipo Histológico: (Adenocarcinoma 6x CEC)
- Tamanho tumor
Recomendável:
- Adenocarcinoma
- CEC > 4 cm
- Pacientes acima de 40 anos
„There is no evidence showing hormones
negatively influence survival after treatment for
cervical cancer“ Cohen, 2009
Beller, 2010
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Resumo
Indicação de Cirurgia – baseada no EF e
estadiamento
Estadio Ia1: Conização ou Histerectomia simples
Estadio Ia2 até IIa1 – Histerectomia Radical (WM) +
LNF
Laparoscopia – vantagens cirúrgicas e event.
Oncológicas
Laparoscopia – curva de aprendizado longa.
Radioquimioterapia – alternativa segura para
pacientes de risco
Anexectomia – pacientes > 40 anos,
Adenocarcinoma, Tu volumosos
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Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo
Complexo do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Muito Obrigado