“Mitos y realidades en Pediatría” MITO nº 1 “Dieta en diarrea aguda”
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Congreso Chileno Pediatría 2008Comité de Becados Sociedad
Chilena de Pediatría
“Mitos y Realidades en Pediatría”
“Mitos y realidades en Pediatría”
MITO nº 1“Dieta en diarrea aguda”
Dr. Felipe Verscheure PeraltaPontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
Introducción• Epidemiología de Diarrea aguda:
- importante causa de morbi-mortalidad en Pediatría: principalmente menores de 5 años
- mortalidad:
+ mundial: 750.000 - 1,5 millones de muertes/año
+ América: 15.000 muertes anuales sub-notificación
- significativa morbilidad principalmente nutricional
Parashar et al. Emerging infectious Diseases 9; (5): 565-72
Introducción• Epidemiología de Diarrea aguda: situación en Chile
- 50% hospitalizaciones (8000 hospitalizaciones/año)
- 35% consultas en Urgencias (58000 consultas/año)
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud: Vigilancia Centinela de Diarreas en Menores de 5 años año 2006
Introducción• Diarrea aguda:
- SRO cambio radical en outcome en diarrea aguda
- 2º herramienta terapéutica: manejo nutricional
- dificultades en comprender mecanismos patogénicos
- prescripciones dietéticas erróneas: generan
+ persistencia y empeoramiento de daño intestinal
+ noxa nutricional persistente
Introducción
• “ Régimen liviano sin resíduos”
• “ Diluir leche a la mitad”
• “ No administrar vegetales ni frutas”
• “ Dar todo cocido”
• “ Dar Coca-Cola para aportar potasio”
Fisiopatología
Fisiopatología• Menor ingesta:
- causas: anorexia, restricción alimentaria, vómitos.
- reducción de aporte calórico: 10-30%
• Malabsorción:
- hidratos de carbono:
+ por laboratorio: frecuente
+ repercusión clínica: escasa
- lípidos: principalmente AG cadena larga
Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute
diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8
Fisiopatología
Petri W et al. Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development. J Clin Invest 2008; 118: 1277-90
Fisiopatología• Maximización de superficie absortiva intestinal:
- pliegues gástricos válvulas conniventes preservación
de
- vellosidades y microvellosidades intestinales absorción pese a
- pliegues semilunares del colon inflamación
• Evidencia de atrofia intestinal con reposo digestivo reversible
Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8
Alimentación en diarrea
Alimentación en diarrea• Inicio de alimentación:
- lo más precoz posible 4-6 horas luego de hidratación
- beneficios: RSL (4 estudios)
+ acorta duración de diarrea en 0,43 días (IC 95% 0,12-0,74)
+ recuperación ponderal
+ acorta estadía hospitalaria
+ mejoría subjetiva de estado general
Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122
Alimentación en diarrea• Lactancia materna:
- aporte de moléculas beneficiosas para regeneración intestinal:
+ factores de crecimiento: tiroxina, gonadotropinas + antibacterianos: lisozima, lactoferrina, IgA secretora + nitrógeno no-proteico: nucleótidos, carnitina
- beneficio en reducir incidencia de diarrea persistente: pocos estudios (casos-controles)
- reducción de tasa fecal con LM vs SRO Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute
diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8
Lomer M et al. Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103
Alimentación en diarrea• Lactancia materna:
- beneficios observados:
+ reducción de frecuencia y volumen de diarrea
+ reducción de duración de diarrea por Rotavirus
Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122
Alimentación en diarrea• Dilución de fórmula y diarrea:
- RSL: 9 estudios leche diluida vs no-diluida
- Mayor falla de tratamiento con leche no-diluida (16% vs 12%, IC 95% 10-17, p<0,003) diarrea severa
- Diferencias en estudios previos a 1985 (ayuno por 24-48 horas)
- Leve aumento de frecuencia fecal (p<0,046)
- Mayor ganancia ponderal en leche no-diluida (p>0,002)
Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93: 17-27
Alimentación en diarrea• Lactosa y diarrea:
- RSL 29 RCT = 2215 pacientes
- leche sin lactosa vs leche con lactosa
- resultados:
+ falla de tratamiento: 12% vs 22% (p<0,01) diarrea severa
+ sin diferencias en diarrea leve-moderada
+ principales diferencias en estudios previos a 1985
Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young
children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994: jan 93(1); 17-27
Alimentación en diarrea• Fórmulas hidrolizada/soya y diarrea:
- riesgo teórico de sensibilización a proteína de leche de vaca
- no demostrado solo 2 estudios
Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122
Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:
- fibra soluble e insoluble: fructo y galacto-oligosacáridos, inulina
- fomento de recuperación de flora intestinal
- mayor síntesis de ARN bacteriano en 1º horas post-ingesta
Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68
Hoekstra J et al. Oral rehydration solution containing a mixture of non- digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter RCT on behalf of the ESPGHAN
working group of intestinal infections. JPGN 2004: 39; 239-45
Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:
FibraÁcidos grasos de cadena corta
Reabsorción sodio-agua
Estimulación NHE-2
Desarrollo de flora
intestinal
Inhibición secreción Cl
Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68
Hoekstra J et al. JPGN 2004: 39; 239-45
Aumento MTB O2 en mucosa colon
Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:
- RCT: SRO + amilasa no-digerible vs SRO + placebo
- 183 pacientes
- outcomes:
+ duración de diarrea
+ volumen fecal total
+ volumen fecal 1º 24 hrs
+ falla de tratamiento
Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children
with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68
Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:
Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68
Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:
- conclusiones:
+ almidón no-digerible mostraría algún beneficio en reducir volumen fecal total y en 1º 24 horas
+ almidón no-digerible reduce duración de diarrea (3 horas)
Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with
diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68
Alimentación en diarrea• Micronutrientes y diarrea:
- zinc:
+ reduciría volumen y duración de diarrea
+ algún beneficio en niños con déficit de zinc
- vitamina A: rol controversial en niños desnutridos
- ácido fólico: posible rol no bien aclarado
Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute
diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8
Sazawal S et al. Zinc suplementation in young children with acute diarrhea in India. N Eng J Med 1995: 333; 839-44
Alimentación en diarrea• Jugos de fruta y diarrea:
- RCT: jugo de manzana vs jugo de fruta vs agua
- outcomes: + duración diarrea + volumen de líquidos requeridos + severidad de diarrea + cambios en peso + volumen fecal + intolerancia H de C (test H espirado)
Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)
Alimentación en diarrea• Jugos de fruta y diarrea:
- resultados:
+ mayor ingesta calórica en grupos que reciben jugo (96Kcal/Kg/d vs 81Kcal/Kg/d, p<0,02)
+ mayor duración diarrea en grupo de jugos (48 hrs vs 26 hrs, p<0,05)
+ volumen fecal similar en ambos grupos
+ 21% mayor pérdida fecal grupo jugo de manzana vs jugo de uva
- conclusión: uso de jugo, preferentemente de uva, tendría beneficio en aumentar aportes calórico en pacientes con SDA, sin incidir en volumen fecal.
Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)
Conclusiones
Conclusiones• Reiniciar alimentación precozmente (4-6 horas post-hidratación) (I,A)
• Continuar lactancia materna (III,C)
• No se requiere dilución de fórmula ni introducción gradual (I,A)
• Puede continuarse con fórmulas con lactosa (I,A)
• No hay evidencia que apoye uso de fórmulas hidrolizadas ni de soya (III,C)
• Dieta BRAT no es necesaria pero podría utilizarse (V,D)
• No deben utilizarse líquidos hiperosmolares (III,C)
Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in
children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122
Conclusiones• Reiniciar alimentación precozmente
• Utilizar lactancia materna o fórmula con lactosa sin diluir
• Mantener alimentación sólida:
+ hidratos de carbono y proteínas
+ fibra
• Evitar:
+ lípidos complejos
+ líquidos hiperosmolares
Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of
Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97(3): 424-35
Muchas gracias