USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA

JOYCE ANDRADE VELÁSQUEZPEDIATRA INFECTOLÓGA

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO GILBERT ELIZALDE

OBJETIVOS

Enfocar la importancia del buen uso de antibióticos y resistencias bacterianas

Considerar Estrategias globales OMS para uso racional de antibióticos

Perspectiva global de resistencia antimicrobiana y terapias emergentes

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: ASUNTO DE VIDA O MUERTE

SELECCIÓN Y DISEMINACIÓN DE BACTERIAS RESISTENTES

ERA POSTANTIBIÓTICA- AVANCES MÉDICOS

PERDIDOS

RECURSO NO RENOVABLE

CAUSADO Y LIGADO AL COMPORTAMIENTO

HUMANO

USO Y ABUSO DE

ANTIBIÓTICOS

Drug Resistance Updates 14 (2011)

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

La resistencia bacteriana puede definirse como la capacidad de un microorganismo para crecer en presencia de un antimicrobiano a dosis terapéuticas.

Rev Esp Quimioter 2011;24(2):57-66

Penicilina en 1928 por Fleming.

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

El hongo Penicillium notatum impide el crecimiento de Staphylococcus aureus...

DIFUCULTADES EN LA LUCHA FRENTE A LAS INFECCIONES : LAS RESISTENCIAS

BACTERIANAS

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

….. 1961 el comité de Expertos sobre Antibióticos de OMS : “La resistencia bacteriana a los antibióticos es el principal obstáculo para su uso con éxito” y, “a la larga es más importante su efecto sobre la comunidad, ya que la eliminación de las cepas sensibles implica diseminación de las resistentes”

Rev Esp Quimioter 2011;24(2):57-66

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

OMS: …. Hoy menos del 5% de los productos en fase de investigación y desarrollo son antibióticos. Se necesitan programas de incentivos innovadores para estimular la industria para investigar nuevos fármacos antibióticos para el futuro”

La 67.ª Asamblea Mundial de la Salud

• Ginebra del 19 al 24 de mayo de 2014

A67/39Resistencia a los fármacos antimicrobianos

A67/39 Add.1Proyecto de plan de acción mundial sobre resistencia a los fármacos antimicrobianos

• Se aprobó la resolución : combatir resistencia antimicrobiana, incluida la resistencia a los antibióticos

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Bacterias resistentes a antibióticosUna amenaza para la seguridad de los pacientes

en los hospitales

1. Obtener cultivos

Tomar las muestras adecuadas antes de iniciar la terapia antibiótica empírica y basar el tratamiento en los resultados del cultivo.

2. Monitorizar los patrones locales de resistencia a antibióticos

Conocer los patrones de resistencia locales basados en el antibiograma permite la selección adecuada del tratamiento antibiótico empírico inicial.

3. Consultar a los especialistas

Involucrar a los médicos especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos en sus decisiones sobre la terapia antibiótica durante la estancia del paciente.

Tasas por 1000 pacientes día

Fuente: Carling P, Fung T, Killion A, terrin N, Barza M. Favorable impact of multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep; 24(9):699-706

Algunos estudios muestran que los programas del manejo de antibióticos contribuyen a disminuir las tasas de resistencia:

Tasas de resistencia a vancomicina en enterococos in hospital antes y después de la implementación de un programa de uso de antibióticos comparado con las tasas de hospitales del “National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System .

• OMS: estima que aproximadamente el 50% de los antibióticos son administrados innecesariamente.

• El abuso de antibióticos sigue siendo más alto en niños con infecciones del tracto superior, a pesar de que estas son en la mayoría de origen viral

• 4 de 10 niños que consultan con un resfriado común , recibirán antibióticos

• Es más fácil y rápido prescribir un antibiótico , que explicar a los padres porque NO debe usarse.

• En los 5 primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general

World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Antibiotic Prescribing in Ambulatory Pediatrics in the

United States (Pediatrics 2011) AUTHORS: Adam L. Hersh, MD, PhD,a Daniel J. Shapiro, BA,b Andrew T. Pavia, MD,a and Samir S. Shah, MD, MSCEc,d

Resultados de estudios previos han indicado que la mayoría de prescripciones de antibióticos para niños son por infecciones de tracto respiratorio superior y muchos de ellos son inapropiados, se prescriben cada vez más atb de amplio espectro y estas prescripciones inadecuadas promueven resistencia bacteriana y eventos adversos.

• Infecciones de tracto respiratorio cuentan en el 70% de casos, los macrólidos se prescribieron en 50% y atb de amplio espectro fueron prescritos en forma innecesaria para condiciones en las cuales el atb podía ser beneficioso

Consumo de antibióticos por mes (España)D

DD

: D

efin

ed D

aily

Dos

e

Principles of Judicious Antibiotic Prescribing forUpper Respiratory Tract Infections

in Pediatrics

Medidas de control de infecciones en la atención sanitaria de pacientescon enfermedades respiratorias agudas en entornos comunitarios, OMS 2010

Situaciones en las cuales el uso de antibióticos no esta (infecciones virales )

Prescripción excesiva

Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%.

También se revela que cuando esta justificado su uso :

el tipo, la dosis y la duración tendieron a ser incorrectos.

Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibióticos en México. Salud Publica de México. Revisión del problema y políticas. Vol. 50: S4. 2008

Un estudio en México revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben antibiótico en servicios de salud primarios públicos y privados.

Prescripción excesiva Profilaxis quirúrgica: 70%

uso inadecuado

Profilaxis que se inician posterior al procedimiento quirúrgico.

Profilaxis que se prolonga mas de una dosis (7 a 14 días)

Profilaxis con antibióticos de amplio espectro

Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. American Academy of Pediatrics 2006.

Selección inadecuada. Muchos de los tratamientos antibióticos

establecidos no están respaldados clínica ni científicamente.

Están basados en el tradicionalismo o impuestos por la jerarquía.

PacienteElimina la flora normal y

selecciona bacterias resistentes

Predispone a infecciones por bacterias resistentes y micóticas.

Disminuye efectividad de los tratamientos establecidos.

Efectos adversos de los antibióticos.

ABUSO DE ANTIBIOTICOS

Económico En un hospital

pediátrico de tercer nivel la prescripción inadecuada de antibióticos bajo control representó 63% del gasto anual en antibióticos, , desviando recursos que pueden ser aplicados a otras necesidades.

Navarrete-Navarro S, Ávila-Figueroa C, Medina-Cuevas F, Santos-Preciado JI. Vigilancia y costos relacionados con la prescripción de antimicrobianos en un hospital pediátrico. Gac Med Mex 1999;135:383-389

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Uso racional de antibióticos

Se debe reservar el uso de antibióticos: pacientes con evidencia de un proceso infeccioso demostrado clínica o bacteriológicamente, cuyos agentes infecciosos sean susceptibles a el efecto de los antibióticos.

Bacterias gram-negativas multiresistentes constituyen un riesgo mayor:

1. resistencia ha crecido mas rápidamente

2. existen menos antibióticos en desarrollo

Desarrollo de resistencia bacteriana.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Persistencia y diseminación de Resistencia en Gram-

negativosDesarrollo de mecanismos de resistencia

efectivos (e.j bombas de eflujo, betalactamasas, modificación de ligandos de membrana externa).

NEJM Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med

2010;362:1804-13.

Durante las últimas décadas, las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) del tipo TEM, SHV,OXA, y recientemente, CTX-M descritas en bacilos gramnegativos han emergido como un mecanismo significativo de resistencia.

Estas enzimas se han diseminado peligrosamente en amplias regiones geográficas y el éxito de esta diseminación se debe probablemente a que el gen de resistencia (blaTEM, blaSHV, entre otros) es frecuentemente transportado en plásmidos auto-transmisibles o móviles, capaces de diseminarse horizontalmente entre e intra especies.

Según el reporte del proyecto SENTRY, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli con fenotipo de BLEE fueron más frecuentes en América Latina

Chemotherapy 2010;56:492–500

Desarrollo de resistencia bacteriana.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Persistencia y diseminación de Resistencia en Gram-

negativos

Ausencia de producción de nuevos antibióticos: armamentario limitado

Sobreuso de antibióticos de espectro disponible, en cuidados críticos especialmente ( emergencia y diseminación)

Aumento de estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad y costos

Chemotherapy 2010;56:492–500

Patógenos ESKAPE

Iñiguez  Diana, Zurita   Jeannete, Alcocer  Iliana, Ortega  David, Gómez  Ana María, Maldonado  Leticia.

Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC-2:

primer reporte en el Ecuador

Rev Fac Cien Med Quito 2012; 37(1-2)  : 39-41

En 2001 se detectó por primera vez una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC) tipo 1. Se presenta el primer reporte de Klebsiella pneumoniae productora de KPC tipo 2 en el Ecuador.

Programa de Vigilancia de susceptibilidad/resistencia Enero a Julio 2014

actividad de antimicrobianos contra Gram negativos más frecuentes

E. coli K.pneumoniae P.aeruginosa Enterobacter Acinetobacter

antibiótico

amikacina 90% 70% 90% 82% 90%

ceftazidima 35% 12% 90% 20% 25%

ceftriaxona 40% 18% 100% 15% 25%

cefepima 40% 12% 90% 40% 28%

imipenem 100% 100% 100% 100% 100%

meropenem 100% 100% 100% 100% 100%

Piperacilina/tazobactam

90% 100% 100% 60% 20%

ciprofloxacino 60% 80% 80% 80% 61%

ampicilina 12% 0% 0% 15% 0%

Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E

Programa de Vigilancia de susceptibilidad/resistencia Enero a Julio 2014

actividad de antimicrobianos contra Gram negativos más frecuentes

Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E

GERMEN AISLADO BLEE

Cefalosporinasa alto nivel AmpC

E. AEROGENES + E. AEROGENES +

K.PNEUMONIAE + +

K.PNEUMONIAE +

K.PNEUMONIAE +

K.PNEUMONIAE +

K.PNEUMONIAE + E. AEROGENES + +

K.PNEUMONIAE + +E. AEROGENES + +E. AEROGENES + +

K.PNEUMONIAE + E. AEROGENES + +E. AEROGENES + +A. BAUMANI

E. AEROGENES + +

E. AEROGENES + +

GERMEN AISLADO BLEEK..PNEUMONIAE +E.COLI +E.COLI +E. COLI +E. COLI +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +E.COLI +E.COLI +E.COLI +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +E. COLI +E. COLI +M. MORGANI +KL.PNEUMONIAE +E. COLI +E. COLI +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +E. COLI +E. AEROGENES +E. AEROGENES + KL.PNEUMONIAE +E. COLI +KL.PNEUMONIAE +KL.PNEUMONIAE +E.COLI +KL.PNEUMONIAE +E.COLI +E.COLI +E.COLI +E.COLI +KL.PNEUMONIAE +E.COLI +KL.PNEUMONIAE +

QUE TENEMOS Y CÓMO LO USAMOS

COLISTIN ADMINISTRATION TO PEDIATRIC AND NEONATAL PATIENTS.

Iosifidis E, Antachopoulos C, Ioannidou M, Mitroudi M, Sdougka M, Drossou-Agakidou V, Tsivitanidou M, Roilides E

Aparición de patógenos multiresistentes nosocomiales Gram-negativas ha dado lugar al resurgimiento del uso de colistina.

Serie de casos de recién nacidos y niños sin fibrosis quística tratados con colistina intravenosa. Los registros de los pacientes que recibieron la colistina en un hospital terciario a partir de enero 2007 a marzo 2009 se revisaron. Trece pacientes (mediana de 5 años, rango de 22 días a 14 años) recibió 19 cursos de colistina como tratamiento de la neumonía, infección del sistema nervioso central, bacteriemia o infección de tejidos blandos complicadas.

Los patógenos aislados fueron Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia. La dosis diaria de colistina osciló entre 25000 a 40.000 UI / kg. Otros antibióticos se administraron conjuntamente en los cursos 18/19.

Dieciséis de los 19 cursos tuvieron una evolución favorable, y sólo dos de las tres muertes se relacionada con la infección, la administración de colistina intravenosa fue bien tolerado, incluso en dosis superiores a las recomendadas anteriormente y de duración prolongada. Eur J Pediatr. 2010 Jul;169(7):867-

742

Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013 Nov 7

Colistin use in pediatric intensive care unit for severe nosocomial infections: experience of an university hospital.Karli A, Paksu MS1, Karadag A, Belet N, Paksu S, Guney AK, Akgun M, Yener N, Sensoy

SG.

Objetivo: investigar eficacia y seguridad de colistina en paciente pediátricos con infección nosocomial severa ingresados en ucip

Resultados: 31 pacientes pediátricos , dosis media de colistina 4 – 5 mg /kg / día , duración promedio de tratamiento 21 días • Tratamiento fue bien tolerado, con resultado final favorable en

68% de• Tasa de mortalidad 14.6%

CONCLUSION:Opción de tratamiento con colistina fue aceptable en pacientes con infección nosocomial severa causada por bacterias multiresistentes

Colistina en pediatría

Pediatr Crit Care Med. 2013 Jul;14(6)Intravenous colistin for multidrug-resistant gram-negative infections in critically ill pediatric patients.Kapoor K1, Jajoo M, Dublish S, Dabas V, Gupta S, Manchanda V.

Pediatr Infect Dis J. 2011 Mar;30Intravenous colistin administration in neonates.Jajoo M1, Kumar V, Jain M, Kumari S, Manchanda V

Pediatr Infect Dis J. 2014 Jan;33(1)The use of colistin in critically ill children in a pediatric intensive care unit.Karbuz A1, Özdemir H, Yaman A, Kocabaş BA, Odek Ç, Güriz H, Aysev AD, Çiftçi E, Kendirli T, Ateş C, İnce E.

Ceftaroline: a novel broad-spectrum cephalosporin with activity against meticillin-resistant Staphylococcus

aureus

En el tratamiento de infecciones complicadas en piel , incluidos SAMR y neumonía

Activa frente a MRSA, Staphylococcus epidermidis meticilino resistente, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y Enterococcus faecalis resistente a vancomicina

Drugs. 2009;69(7):809-31

Pseudomonas aeruginosa multirresistente

Combinación de B-lactámico ( piperacilina-tazobactam, meropenem, cefepime) con ciprofloxacino

Chemotherapy 2008; 49 : 294-297

El propósito de este estudio fue investigar el efecto sinérgico de la combinación de antibióticos en cepas de P. aeruginosa multiresistente

Tigeciclina en niñosPediatr Infect Dis J. 2013 Nov;32(11):1291-4.A pediatric case of New Delhi metallo-β-lactamase-1-producing Enterobacteriaceae in the United States.Green DA1, Srinivas N, Watz N, Tenover FC, Amieva M, Banaei N.

Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013 Aug 13Tigecycline treatment of infection caused by KPC-producing Escherichia coli in a pediatric patient.Du X1, Fu Y, Yu Y.

J Microbiol Immunol Infect. 2013 Jun 7Tigecycline salvage therapy for necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: Case report in a child.Lin YS1, Hung MH, Chen CC, Huang KF, Ko WC, Tang HJ.

Rev Chilena Infectol 2012; 29 (3): 317-321

Experiencia con el uso compasivo de tigeciclina en pacientes pediátricos infectados por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasasIsabel C. Hurtado, Mónica Trujillo, Andrea Restrepo, Carlos Garcés, Carolina Tamayo y Juan G. Mesa

INFECCION Y FALLA RESPIRATORIA AL INGRESO UCIP

PROLONGACION DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

ESTANCIA PROLONGADA UCIP

COLONIZACION TEMPRANA DE CVC

BACTEREMIA CAUSADA POR OTROS MICROORGANISMOS DESPUES DE COLONIZACION POR AB

PREVIA PRESION DE ANTIBIÓTICOS

CONCLUSIONES: LOS PACIENTES COLONIZADOS DEBEN SER MÍNIMAMENTE INVADIDOS POR PROCEDIMIENTOS PARA PREVENIR BACTEREMIA POR A. baumanii

Terapia empírica para organismos Gram-

negativos Estancia hospitalaria < 5 días antes del

desarrollo de neumonía

1. Ceftriaxona , cefotaxima

2. Ampicilina-sulbactam

3. Ertapenem

NEJM- Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-negativos que causan IAAS

Estancia hospitalaria >5 días antes del desarrollo de neumonía o bacteremia : ( Beta-lactámicos antipseudomonas)

1. Cefepime o ceftazidima

2. Piperacilina/tazobactam

3. Ticarcilina-clavulanato

4. Carbapenems (meropenem, imipenem, doripenem)

5. Gentamicina o amikacina

NEJM Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia definitiva recomendada para Infecciones por bacterias Gram-negativas

resistentes

Enterobacterias productoras de BLEE : meropenem o imipenem

Enterobacterias productoras de carbapenemasas: colistina

Pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas: colistina

Acinetobacter baumanii productor de carbapenemasas : colistina, ampi/sulbactam o tigeciclina

NEJM Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

PUNTOS DE VISTA VARIABLES EN INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCIÓN EN

SALUD

CAMBIO DE PARADIGMA

MUCHAS INFECCIONES SON INEVITABLES, AUNQUE ALGUNAS PUEDEN SER

PREVENIDAS

GERBERING JL, ANN INTERN MED 2002 ;137:665-670

CADA INFECCIÓN ES POTENCIALMENTE

PREVENIBLE A MENOS QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

Estrategias de Manejo antimicrobianos para reducir la aparición de farmacorresistencia y la

propagación de resistencia

Determine epidemiología institucional y local

Limite profilaxis antibacteriana

Promueva terapia dirigida – deescale y considerar tiempos suficientes

Guías clínicas

Optimización de uso de antibióticos

Eduque y trabaje multidisciplinariamente

Vigile y promueva adherencia a políticas de control de infecciones

CONCLUSIONES:

Respaldar las decisiones clínicas, orientar la elaboración de directrices terapéuticas normatizadas y de formularios nacionales que reflejen la distribución local de las infecciones y la resistencia.

Evaluar el impacto de las intervenciones, es necesaria información sobre la distribución local de las enfermedades, la evolución de la resistencia a los antimicrobianos y los comportamientos relacionados con el uso de estos medicamentos:

Vigilancia del uso de los antimicrobianos

Vigilancia de la resistencia a los antibióticos

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Gracias

Soporte Ventilatorio/ hemodinámico ( considerar técnicas no invasivas)

Prevenir y corregir isquemia intestinal. Evitar bloqueantes H2 y antiácidos Uso de sucralfato para úlceras de stress. Iniciar nutrición enteral tan pronto como sea

posible ( asegura la integridad de la mucosa y reduce translocación bacteriana)

Práctica de control de infecciones

Medidas de prevención infecciones en UCI

Estrategias de prevencion de ITU

Evitar la colocación innecesaria de sondas urinarias

+++

Retirar los catéteres lo más rápidamente posible

+++

Técnica aséptica en inserción de catéteres

+++

Mantenimiento apropiado del catéter urinario (sistema cerrado)

+++

RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO DE PACIENTES CON INFECCIÓN / COLONIZACIÓN por microorganismos

multirresistentes DE TRANSMISIÓN POR CONTACTO

Se ubicarán bajo aislamiento de contacto todos los pacientes infectados / colonizados por estos microorganismos, independientemente del tipo de infección, patología de base y servicio de hospitalización:

• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MARSA)

• Enterococcus resistente a vancomicina (VRE)

• Klebsiella sp BLEE y AMPc plasmídiques

• Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

En caso de infección / colonización por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Escherichia coli BLEE y otras enterobacterias BLEE (excepto Klebsiella), sólo hay que hacer aislamiento de contacto en pacientes hospitalizados en servicios o unidades de alto riesgo

.En salas de hospitalización generales, se debe evitar poner en la misma habitación pacientes de alto riesgo (por patología de base) con otros pacientes infectados / colonizados por estos microorganismos

Bacterias resistentes a antibióticosUna amenaza para la seguridad de los pacientes

en los hospitales

1. Obtener cultivos

Tomar las muestras adecuadas antes de iniciar la terapia antibiótica empírica y basar el tratamiento en los resultados del cultivo.

2. Monitorizar los patrones locales de resistencia a antibióticos

Conocer los patrones de resistencia locales basados en el antibiograma permite la selección adecuada del tratamiento antibiótico empírico inicial.

3. Consultar a los especialistas

Involucrar a los médicos especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos en sus decisiones sobre la terapia antibiótica durante la estancia del paciente.

Tasas por 1000 pacientes día

Fuente: Carling P, Fung T, Killion A, terrin N, Barza M. Favorable impact of multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep; 24(9):699-706

Algunos estudios muestran que los programas del manejo de antibióticos contribuyen a disminuir las tasas de resistencia:

Tasas de resistencia a vancomicina en enterococos in hospital antes y después de la implementación de un programa de uso de antibióticos comparado con las tasas de hospitales del “National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System .

Dr.T.V.Rao MD 58

Estrategias para prevención de IACS

Atención estricta al lavado de manos

Desarrollar políticas de uso racional de atb en la UCI.

Uso de técnica aséptica

Esterilización/ desinfección de equipos

Educación continua en control de infecciones

Mantener el área limpia/seca

Vigilancia de IACS para identificar problemas /prioridades

E. coli 161

K. Pneu 109

Acinetobacter baumani 21

Pseudomonas 12

Serratia 1