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Mila Pontes Ramos Cunha

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CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO 1. Doenca de graves 2. Bcio uni- e multinodular 3. Secreo inapropriada de TSH 4. Tireoidites 5. Excesso de produo de hCG 6. Tireotoxicose iodo-induzida 7. Tireotoxicose induzida por amiodarona 8. Tireotoxocose factitia

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DOENA DE GRAVES Primeiramente descrita por Parry em 1825. Robert Graves 10 anos depois identifica associaes de sintomas. Europa: doena de Von Basedow. Forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%), afetando principalmente mulheres (5-10:1) entre 40-60 anos.

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DOENA DE GRAVES EUA - 0,4% da populao. Taxa de incidncia de 0,5/1000 indivduos/ano Risco calculado de mulheres e homens desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas de 5% e 1% respectivamente.

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INTRODUCO Auto-imune Geneticamente determinada Ac contra receptor do TSH Principal causa de tireotoxicose espontnea at os 40 anos

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Bcio difuso Dermopatia Oftalmopatia infiltrativa Sexo feminino 7 10: 1 Puberdade Gravidez Menopausa

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Nos homens a doena mais tardia, mais grave e mais associada com a oftalmopatia infiltrativa Carter hereditrio: INCIDNCIA FAMILIAL ASSOCIAO - DOENAS AUTO-IMUNES

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Tireoidite de Hashimoto Anemia perniciosa DM 1 Miastenia gravis Artrite reumatide Doena de Addison Sndrome de Sjogren Prpura trombocitopnica idioptica

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GENES TIREIDE-ESPECFICOS: GENES TIREIDE-INESPECFICO: RECEPTOR DE TSH TPO ANTGENOS DE CLASSE II HLA

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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL

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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL

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ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH TRAb COMPETE COM O R-TSH TRAb + R-TSH PROTENA G (G-s) SISTEMA ADENILCICLASE PRODUO DE AMPc SNTESE E SECREO HORMONAL CRESCIMENTO GLANDULAR

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Both TSH and autoantibodies can stimulate the TSHR on thymocytes to induce release of hormones such as thyroxine. Figure taken with permission from Holmes, 2001Holmes, 2001 Ligao ao domnio extracelular do receptor de tireotropina. Produo de anticorpos T dependente. (Linf B produz Ac).

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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL

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ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS ANTICORPO ANTI-TIREOGLOBULINA ANTICORPO ANTI-TIREOPEROXIDASE AUTO-IMUNIDADE

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ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL

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Infiltrao linfocitria da tireide e ativao do sistema imune com linfcitos T Ausncia de destruio de folculos Ac que se ligam ao TSH-R e que estimulam o crescimento e a funo glandular. (Competem com o TSH nos receptores especficos de membrana) CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES

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As razes deste processo auto-imune ainda no esto completamente entendidas. No tireotropina que estimula e sim um Ac IgG. O hipertireoidismo do Graves causado por Ac tireoestimulante que se liga e ativa o receptor de tireotropina nas clulas tireideas. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES

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A LIGAO DO TRAb AO RECEPTOR DE TSH: ATIVA ADENILATO CICLASE INDUZ CRESCIMENTO TIREOIDEANO AUMENTA VASCULARIDADE AUMENTA PRODUO E SECREO DE HORM. TIREOIDEANO. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES

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CAUSAM NO S HIPERSECREO COMO TB HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DOS FOLCULOS TIREOIDEANOS. TRAb (-) PODE EVENTUALMENTE APARECER EM PACIENTES DEPOIS DO TRATAMENTO COM RADIOIODO E DROGAS ANTITIREIDE OU CIRURGIA. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES

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TRAb em altos nveis em mes grvidas pode levar a uma estimulao da tireide fetal O fato do TRAb ser detectado apenas em pacientes com doena auto-imune indica especificidade doena CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES

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AS CLULAS INFLAMATRIAS INTRATIREOIDEANAS PRODUZEM CITOCINAS COMO IL-1, TNF - E INF- INDUZEM A EXPRESSO DE MOLCULAS DE ADESO, MOLCULAS REGULATRIAS E MOLCULAS DE HLA CLASSE II, QUE ATIVAM MAIS ATIVIDADE INFLAMATRIA LOCAL. AS DROGAS ANTITIREOIDEANAS DIMINUEM A PRODUO DE CITOCINAS INTRATIREOIDEANAS (AO IMUNOMODULADORA).

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FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES) Susceptibilidade gentica Fatores constitucionais Fatores ambientais Ao dos agentes infecciosos ?

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FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES) Iodo e drogas (amiodarona) Irradiao (ainda sem evidncia, porm comum aumento de auto-ac em populao exposta) Tabagismooftalmopatia??? Terapia antiretroviral??? Ltio???

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QUADRO CLNICO Sinais e sintomas com progresso gradual Aumento difuso da tireide Nervosismo Ansiedade Dificuldade de concentrao Irritabilidade Labilidade emocional Palpitao

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Cansao muscular Dispnia Intolerncia ao calor Pele fina e mida Perda de peso Polifagia Diarria Irregularidade menstrual QUADRO CLNICO

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No idoso Sintomas cardacos Neurolgicos Psiquitricos Perda de peso QUADRO CLNICO

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Nas crianas e adolescentes Diagnstico mais difcil Baixo rendimento escolar Distrbio de comportamento QUADRO CLNICO

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QUADRO CLNICO METABOLISMO INTERMEDIRIO MLTIPLAS VIAS METABLICAS Consumo de O2 Metabolizao de protenas, lpides, carboidratos e vitaminas Sntese e degradao de hormnios e fatores de crescimento

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QUADRO CLNICO PELE E FNEROS Pele quente e mida Sudorese Rubor Telangectasias Prurido hepatopatia ? mixedema pr-tibial Cabelos finos e quebradios Queda de cabelo Unhas frgeis

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Pele- mixedema pr-tibial (1-2%) Contedo de cido hialurnico e condroitina na derme est aumentado Ativao de fibroblastos Compresso de linftico drmico Edema - fibras colgenas separadas e fragmentadas Infiltrao linfoctica da derme maior Resposta auto-imune LESES CRNICAS- PODE OCORRER FORMAO DE NDULOS E PLACAS. LESES CRNICAS- PODE OCORRER FORMAO DE NDULOS E PLACAS. APARECIMENTO EM DETERMINADA REA DEPENDE DE TRAUMA.APARECIMENTO EM DETERMINADA REA DEPENDE DE TRAUMA.

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Patient with pretibial myxedema. Figure taken pending permission from www.thyroidmanager.orgwww.thyroidmanager.org

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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA No totalmente esclarecida Auto imunidade Fatores genticos e ambientais

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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA Ac CIRCULANTES REATIVIDADE CRUZADA Ag COMUNS AOS TECIDOS DA TIREIDE E DE FIBROBLASTOS DA REGIO RETROORBITRIA

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QUADRO CLNICO - OFTALMOPATIA 50 80% dos pacientes com graves Ardor ocular Lacrimejamento Intolerncia a luz Dor Presso ocular Diplopia Viso embaada Diminuio da acuidade visual

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QUADRO CLNICO - SINAIS OCULARES Proptose Alterao na mobilidade da musculatura ocular extrnseca Edema palpebral e periorbital Hiperemia conjuntival Quemose Ceratite de exposio Aumento de presso intra-ocular LID LAG

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ESCORE DE ATIVIDADE CLNICA DA OFTALMOPATIA DE GRAVES DOR1DOR OU PRESSO RETROBULBAR NAS LTIMAS 4 SEMANAS 2DOR MOVIMENTAO OCULAR NAS LTIMAS 4 SEMANAS RUBOR3RUBOR PALPEBRAL 4RUBOR DA CONJUNTIVA EDEMA5EDEMA PALPEBRAL 6QUEMOSE 7AUMENTO DAS CARNCULAS 8AUMENTO DA PROPTOSE > 2 mm EM UM PERODO DE 1 A 3 MESES DISFUNO9DIMINUIO DA MOVIMENTAO OCULAR EM QUALQUER DIREO EM UM PERODO DE 3 MESES 10DIMINUIO DA AUIDADE VISUAL EM UM PERODO DE 3 MESES

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