Avaliação da medicação inapropriada em idosos ... · German origin, published in 2010. Results:...

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Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador Avaliação da medicação inapropriada em idosos institucionalizados - comparação entre diversos critérios (Beers, Start/Stopp, Forta e Priscus) Monografia realizada no âmbito da unidade Estágio Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, orientada pela Professora Doutora Margarida Castel-Branco e apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra Setembro 2015

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Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador

Avaliação da medicação inapropriada em idosos institucionalizados -comparação entre diversos critérios (Beers, Start/Stopp, Forta e Priscus)

Monografia realizada no âmbito da unidade Estágio Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, orientadapela Professora Doutora Margarida Castel-Branco e apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra

Setembro 2015

Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador

Avaliação da medicação inapropriada em idosos institucionalizados - comparação entre diversos critérios (Beers, Start/Stopp, Forta e Priscus)

Monografia realizada no âmbito da unidade Estágio Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, orientada

pela Professora Doutora Margarida Castel-Branco e apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra

Setembro 2015  

 

 

 

 

 

   

 

ii

Eu, Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador, estudante de Mestrado Integrado

em Ciências Farmacêuticas, com o n.º 2010129264, declaro assumir toda a responsabilidade

pelo conteúdo da Monografia apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de

Coimbra, no âmbito da unidade Estágio Curricular.

Mais declaro que este é um trabalho original e que toda e qualquer afirmação ou

expressão, por mim utilizada, está referenciada na Bibliografia desta Monografia, segundo os

critérios bibliográficos legalmente estabelecidos, salvaguardando sempre os Direitos de

Autor, à exceção das minhas opiniões pessoais.

Coimbra, 11 de Setembro de 2015.

__________________________

(Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador)

iii

Orientadora

_________________________________________

(Professora Doutora Maria Margarida Castel-Branco Caetano)

Aluna

______________________________________

(Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador)

iv

AGRADECIMENTOS

É com a maior alegria e gratidão que profiro os meus sinceros

agradecimentos a quem tornou todo o meu percurso possível:

À Professora Doutora Margarida Castel-Branco, pela orientação exímia, pelos conhecimentos

e sabedoria partilhados, pela disponibilidade e apoio constantes.

Á Professora Doutora Isabel Vitória, pela colaboração e apoio prestados na realização deste

projeto, por todos os conhecimentos difundidos.

Ao Centro Social Paroquial do Seixo de Mira, por toda a disponibilidade e auxílio

demonstrados.

À minha querida colega de curso e amiga para a vida Rita Carvalho, por todo o apoio na

realização deste projeto, mas acima de tudo pela amizade.

A todos os Professores da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, por todos os

ensinamentos, essenciais na construção do meu caminho como futura farmacêutica.

A todos os meus familiares e amigos, por me darem uma força incrível, acreditarem sempre

em mim e mostrarem sempre a amizade que nos une.

Ao Luís Filipe (Russo), pela presença constante, motivação e apoio permanentes, por me

encorajar em todos os momentos, porque está sempre do meu lado, pelo carinho e simplicidade de

sempre.

Ao Dani, por acreditar sempre sem precisar de o dizer, pela alegria e apoio, por tornar

ainda mais especiais todos os momentos.

Aos meus pais, porque sem eles nada era possível. Todas as palavras do mundo são

insuficientes. Tudo é para vocês. Tudo é por vocês.

À Mariana, a minha alma gémea.

v

ABREVIATURAS

START – Screnning Tool to Alert to Right Treatment

STOPP – Screnning Tool of Older Person’s Prescriptions

FORTA – Fit fOR The Aged

RAM – Reação Adversa Medicamentosa

PIM – Potential Inappropriate Medication

ISRS – Inibidores Seletivos Recaptação Serotonina

ISRSN – Inibidores Seletivos da Recaptação Serotonina e Noradrenalina

vi

Índice

Resumo ................................................................................................................................................... vii

Abstract ................................................................................................................................................... vii

1. Introdução ....................................................................................................................................... 1

2. Medicação Inapropriada no Idoso - conceito ................................................................................. 2

3. Métodos explícitos e implícitos....................................................................................................... 3

4. Critérios de Beers ........................................................................................................................... 5

Aplicação, limitações e perspetivas ..................................................................................................... 6

5. Critérios START/STOPP................................................................................................................. 7

Aplicação, limitações e perspetivas ..................................................................................................... 9

6. Lista FORTA .................................................................................................................................... 9

Aplicações, limitações e perspetivas ................................................................................................. 11

7. Lista PRISCUS................................................................................................................................ 12

Aplicação, limitações e perspetivas ................................................................................................... 13

8. Estudo ............................................................................................................................................ 13

8.1. Metodologia ........................................................................................................................... 13

8.2. Resultados ............................................................................................................................. 14

8.3. Discussão ............................................................................................................................... 20

8.4. Limitações .............................................................................................................................. 26

9. Conclusão ...................................................................................................................................... 27

10. Referências bibliográficas .......................................................................................................... 28

Anexo .................................................................................................................................................... 31

vii

Resumo

Introdução: Os idosos constituem um grupo populacional que apresenta múltiplas

comorbilidades. Este fator desencadeia uma polimedicação nesta população, o que, associado

às alterações fisiológicas da idade, com consequências ao nível da farmacocinética e

farmacodinâmica, desafia a farmacoterapia geriátrica. Um dos principais problemas que daqui

advém é a prescrição de medicação potencialmente inapropriada, em inglês Potentially

Inappropriate Medication (PIM). Esta situação motivou a criação de critérios/instrumentos que

pretendem identificar situações de prescrição inapropriada.

Metodologia: Estudo transversal que consistiu na identificação de PIMs numa

população de 32 idosos institucionalizados no Centro Social Paroquial do Seixo de Mira,

através da aplicação e comparação de diversos instrumentos: os critérios de Beers,

desenvolvidos nos Estados Unidos e cuja última atualização data de 2012; os critérios

STOPP, europeus, na sua versão mais atualizada de 2014; a lista FORTA, uma lista alemã

publicada em 2008 e a lista PRISCUS, também de origem alemã, publicada em 2010.

Resultados: Os critérios de Beers identificaram 54 PIMs respeitantes às

benzodiazepinas (14 PIMs), aos antipsicóticos (11 PIMs), antidepressivos (7 PIMs) e

antiagregantes (7 PIMs). Os critérios STOPP identificaram 48 PIMs, pertencentes

maioritariamente ao grupo dos derivados benzodiazepínicos (14 PIMs), dos antipsicóticos

(11 PIMs) e dos modificadores da secreção gástrica (5 PIMs). A lista FORTA identificou 43

PIMs, distribuídos maioritariamente pelas benzodiazepinas (14 PIMs), antipsicóticos (5 PIMs)

e antidislipidémicos (5 PIMs). Já a lista PRISCUS identificou um total de 29 PIMs,

pertencentes às benzodiazepinas (14 PIMs), antipsicóticos (5 PIMs) e antiarrítmicos (3 PIMs).

Conclusão: O presente estudo evidenciou o elevado número de PIMs a que os

idosos estão expostos, bem como as principais diferenças que decorrem da aplicação dos

diferentes critérios.

Abstract

Background: The elderly are a population group that have multiple comorbilities.

This factor leads to polypharmacy, which associated with age related physiological changes,

with consequences in terms of pharmacokinetics and pharmacodynamics, challenges geriatric

1

pharmacotherapy. A major problem that arises here is the potentially inappropriate

medication prescription (PIM). These aspects led to the creation of criteria / tools that claim

to detect situations of inappropriate prescribing.

Methodology: Cross-sectional study that consisted on the identification of PIM in a

population of 32 institutionalized elderly in the Centro Social Paroquial do Seixo de Mira,

through the application and comparison of various tools: the Beers criteria, developed in the

United States and whose last update was 2012; the STOPP criteria, European, in its latest

version 2014; the FORTA list, a German list published in 2008 and PRISCUS list, also of

German origin, published in 2010.

Results: The Beers criteria identified 54 PIMs belonging to benzodiazepines (14

PIMs), antipsychotics (11 PIMs), antidepressants (7 PIMs) and antithrombotic agents (7 PIMs).

The STOPP criteria identified 48 PIMs, mostly belonging to the group of benzodiazepines (14

PIMs), antipsychotics (11 PIMs) and modifiers of gastric secretion (5 PIMs). The FORTA list

identified 43 PIMs, distributed mainly by benzodiazepines (14 PIMs), antipsychotics (5 PIMs)

and lipid lowering agents (5 PIMs). PRISCUS list identified a total of 29 PIMs, belonging to

benzodiazepines (14 PIMs), antipsychotics (5 PIMs) and antiarrhythmics (3 PIMs).

Conclusion: This study showed the high number of PIMs to which the elderly are

exposed as well as the main differences arising from the application of different criteria.

1. Introdução

O envelhecimento da população é um fenómeno que atinge as sociedades atuais. O

aumento da esperança média de vida, a diminuição da mortalidade infantil e da fertilidade,

uma maior literacia em saúde que conduz a uma maior consciencialização para a prevenção

primária e secundária e, ainda, o recurso a terapêuticas cada vez mais efetivas condicionaram

o aumento da proporção de idosos.

Os idosos são os principais consumidores de medicamentos e as suas respostas aos

medicamentos são muito variáveis (1). As comorbilidades que apresentam, devido muitas

vezes a doenças crónicas relacionadas com a idade, e as mudanças fisiológicas que acarretam

alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica, tornam a farmacoterapia geriátrica um

desafio complexo. De facto, as alterações fisiopatológicas podem condicionar as respostas

do idoso aos fármacos, podendo pôr em risco quer a efetividade da terapêutica quer a

segurança da mesma(2,3).

2

Estes aspetos, associados ao facto de atualmente vivermos numa sociedade altamente

“medicalizada”, traduzem-se, muitas vezes, numa medicação potencialmente inapropriada no

idoso, que pode ter consequências bastante nefastas para o mesmo. Neste sentido, e como

esta problemática se tornou uma preocupação de saúde pública, dada a sua relação com o

aumento do número de hospitalizações e acréscimo nos custos em saúde(2), nos últimos

anos têm sido desenvolvidas vários instrumentos/critérios com o objetivo de avaliar a

adequação das prescrições, detetar potenciais prescrições inadequadas e melhorar a

farmacoterapia geriátrica. O objetivo é escolher a medicação mais apropriada para cada

doente, de forma a atingir os resultados terapêuticos desejados, isto é, maximizar eficácia,

segurança e respeitar as preferências dos doentes(4).

Efetivamente, a escassez de guidelines baseadas em evidência e de ensaios clínicos que

envolvam idosos desafiam a prescrição nesta população(5,6). Por outro lado, o cumprimento

rígido das guidelines existentes para uma população tão heterogénea pode potenciar a

existência de uma medicação inapropriada. Face a estas limitações, muitos países adotaram

estratégias para a criação e desenvolvimento de métodos para uma utilização de fármacos

em idosos mais segura e efetiva. Os critérios de Beers, que já sofreram algumas atualizações,

tendo a mais recente, em 2012, tido apoio da American Geriatric Society, os critérios

START/STOPP, propostos em 2008 (e atualizados em 2014), a classificação FORTA (Fit for

the Aged), proposta no mesmo ano, e a lista PRISCUS, que surgiu em 2010, são alguns

exemplos de instrumentos que pretendem combater a medicação inapropriada no idoso.

Esta monografia tem como objetivo a avaliação do uso de medicação potencialmente

inapropriada, em inglês Potentially Inapropriate Medication (PIM), em idosos institucionalizados

através da aplicação dos critérios de Beers, START/STOPP, da lista FORTA e da lista

PRISCUS. Pretende-se, mais especificamente, conhecer quais os princípios ativos e as classes

farmacoterapêuticas mais utilizadas entre os medicamentos considerados inapropriados para

idosos no Centro Social Paroquial do Seixo (Mira), um centro social rural, e perceber a

diferença de aplicação das diferentes listas, isto é, os resultados a que conduz a aplicação de

cada uma delas, verificando a sua relação com outros estudos realizados no mesmo âmbito.

2. Medicação Inapropriada no Idoso - conceito

O idoso apresenta variadas comorbilidades, que o tornam suscetível a receber

tratamentos múltiplos, consumindo um grande número de medicamentos, que muitas vezes

conduz a uma polimedicação. A definição de polimedicação não é consensual entre os vários

3

autores, sendo, no entanto, frequentemente descrita como a toma de um número superior a

cinco medicamentos ou a utilização simultânea de vários medicamentos que não são

clinicamente necessários(7). Este aspeto, aliado às alterações fisiológicas que afetam a

farmacocinética e farmacodinâmica, faz com que o idoso esteja sujeito a um maior risco de

reações adversas (RAMs) que, muitas vezes, levam à necessidade de utilização de mais

fármacos por se considerar que constituem uma nova condição clínica, desencadeando a

chamada “Cascata de Prescrição”(8), e também o torna mais propenso a interações

fármaco-fármaco e fármaco-doença(5).

Todos estes fatores conjugados fazem com que a população idosa possua um maior

risco de PIM. Esta pode ser definida como a medicação para a qual os riscos superam os

benefícios, ou seja, são fármacos cujo uso nos idosos pode resultar numa morbilidade

aumentada, maior número de hospitalizações e mortalidade(2) ou ainda fármacos que podem

ser substituídos por alternativas mais bem toleradas(9). Contudo, tendo em conta a

complexidade subjacente à farmacoterapia geriátrica, uma definição mais abrangente emerge.

Assim, a PIM deve ter em conta três aspetos fundamentais: subprescrição, sobreprescrição e

prescrição incorreta. De acordo com Spinewine, o primeiro corresponde à omissão de

medicação considerada necessária; o segundo diz respeito à prescrição de medicação que

não é clinicamente indicada; o último define-se como a prescrição incorreta de uma

medicação que é necessária, nomeadamente no que diz respeito a uma escolha errada de um

fármaco, dosagem, duração da terapêutica, duplicação, e interações fármaco-doença e

fármaco-fármaco(3,4). Pode ainda ser definida como a utilização de fármacos menos custo-

efetivos do que alternativas disponíveis, igualmente ou mais efetivas(3).

3. Métodos explícitos e implícitos

A elevada prevalência de PIM em idosos requer, então, uma prescrição que,

simultaneamente, assegure efetividade, avaliação do risco de reações adversas, análise da

relação benefício-risco, decisão acerca do esquema posológico e uma monitorização

apertada das respostas do doente(1). Para efetivar esta conjugação de fatores é necessária

uma avaliação da melhor evidência científica, nomeadamente elevados níveis de evidência

provenientes, por exemplo, de ensaios clínicos. Contudo, a escassez de ensaios clínicos em

idosos ou o facto de a farmacologia geriátrica ser subvalorizada no desenho dos mesmos(1)

potenciou o desenvolvimento de instrumentos/critérios de avaliação da prescrição

inapropriada que objetivam guiar e melhorar a farmacoterapia geriátrica.

4

O instrumento ideal deve cobrir todos os aspetos da adequação (eficácia, segurança,

custos económicos e preferências dos doentes), deve ser desenvolvido através de métodos

baseados em evidência, deve mostrar uma correlação significativa entre o grau de

inadequação e resultados clínicos e deve ser aplicada não apenas em condição de pesquisa

mas também na prática diária dos profissionais de saúde(4). Os instrumentos mencionados

apresentam diferenças na estrutura e no conteúdo, podendo ser classificados como

explícitos, implícitos ou fazer uma combinação das duas abordagens(4).

Uma revisão sistemática de 2012 identificou, na literatura pesquisada, 46

instrumentos de avaliação da prescrição inapropriada. Destes, 28 eram critérios explícitos

(61%), 8 constituíam critérios implícitos (17%) e 10 representavam uma abordagem mista

(22%)(4).

Os métodos explícitos são desenvolvidos a partir de revisões publicadas, opiniões de

peritos e técnicas de consenso. São métodos mais focados no fármaco e na doença, mas que

praticamente não aplicam julgamento clínico, não considerando as diferenças individuais

entre os doentes nem a complexidade e adequação do regime terapêutico completo(4).

Incluem o uso de listas de medicamentos a evitar nos idosos(2). Estes métodos apresentam

algumas vantagens, nomeadamente o baixo custo de aplicação e o facto de constituírem um

“guia prático” para o processo de decisão terapêutica(10), atuando como alertas preventivos

para a deteção de prescrição potencialmente inapropriada, ajudando na identificação de

grupos vulneráveis à ocorrência de problemas relacionados com os medicamentos(11).

Contudo, estes métodos apresentam algumas desvantagens: não podem substituir o

julgamento clínico do profissional de saúde perante cada situação particular, tendo em conta

que, por vezes, a utilização de um fármaco potencialmente inapropriado é plausível sob

determinadas condições específicas e considerando uma avaliação individual. Uma medicação

potencialmente inapropriada não representa uma contraindicação absoluta, indicando sim

medicamentos que devem raramente ser usados, não obstante a sua utilização possa, em

alguns casos, ser justificável por o benefício superar o risco(2). Outra limitação é o facto de,

por exemplo, não avaliarem a adequação da administração dos medicamentos. Além destes

fatores, os métodos explícitos são métodos baseados em consensos que variam de tamanho,

composição e objetivo do grupo de avaliadores, o que pode originar alguma subjetividade, de

que são exemplos as diferenças encontradas nas várias listas(10). Finalmente, tendo em

conta as diferenças existentes entre os vários países, nomeadamente no que respeita à

disponibilidade de medicamentos aprovados ou às guidelines vigentes, é necessária uma

adaptação específica dos critérios para que estes possam ser aplicáveis à realidade de cada

5

país, facto que denuncia a importância de desenvolver instrumentos apropriados ao local

onde vão ser usados(4).

Relativamente aos critérios implícitos, eles baseiam-se no julgamento clínico, são

específicos de cada doente e consideram o regime farmacoterapêutico do doente completo.

Eles dependem do conhecimento do profissional de saúde, da sua experiência, podendo

também considerar as preferências dos doentes(4). Constituem, assim, revisões terapêuticas

específicas para cada indivíduo, baseadas nas práticas mais adequadas presentes em revisões

de literatura médica, mas que não estabelecem padrões de critérios de avaliação. São, por

isso, muito subjetivos, pois não existem orientações técnicas que conduzam o processo de

revisão terapêutica, morosos e com validade e confiabilidade de difícil avaliação(11).

No sentido de tirar o maior partido de cada um dos tipos de critérios, e perante os

inconvenientes associados a cada um deles, há autores que criaram uma abordagem mista

dos critérios explícitos e implícitos. Assim, os critérios explícitos servem como background

para os profissionais de saúde identificarem medicação potencialmente inapropriada e, a

partir daí, aplicarem um julgamento clínico, específico para cada utente, característico da

abordagem implícita(4). Estes métodos pretendem contemplar o esquema terapêutico

completo, a condição clínica geral, bem como características particulares do indivíduo

durante o processo avaliativo(11).

4. Critérios de Beers

Em 1991, Beers e os seus colaboradores criaram os primeiros critérios de avaliação

de PIM. Peritos de diversas áreas desenvolveram uma lista com 30 medicamentos que

deviam ser evitados nos idosos institucionalizados em lares, independentemente do seu

diagnóstico, da dose ou da frequência de uso. Esta lista incluiu diversas classes

farmacoterapêuticas, nomeadamente psicotrópicos, anti-hipertensores, antidiabéticos orais,

AINEs e agentes analgésicos(12).

Em 1997, Beers reviu estes critérios, tendo criado uma lista que se destinava a todos

os doentes idosos (com mais de 65 anos), isto é, quer aqueles institucionalizados em lares,

quer idosos de ambulatório. Esta lista acrescentou alguns aspetos relativamente aos critérios

de Beers originais. De facto, ela dividiu a medicação potencialmente inapropriada em três

categorias distintas: fármacos que geralmente devem ser evitados nos idosos; doses,

frequências ou durações de terapêuticas específicas que variam daquelas que geralmente são

6

consideradas apropriadas para os idosos; e fármacos que devem ser evitados em combinação

com uma comorbilidade específica(12).

Em 2003, os critérios de Beers foram novamente atualizados. Esta nova versão

especifica tanto PIM independentes do diagnóstico ou condição clínica como PIM

dependentes destes fatores. Nesta atualização, foram adicionados novos fármacos e

retirados outros. Além disso, a lista de comorbilidades aumentou, incluindo novos

diagnósticos como a depressão, a doença de Parkinson ou a incontinência(13,14).

Os critérios de Beers tornaram-se os critérios explícitos mais populares e mais

aceites para a determinação de PIM nos EUA. Contudo, eram-lhes apontadas algumas

desvantagens, nomeadamente o facto de, por vezes, a evidência científica de suporte ser

insuficiente, não detetarem sobre e subprescrições, interações fármaco-fármaco ou fármaco-

doença ou ainda a duplicação da terapêutica. Além disso, a estrutura e organização dos

critérios de Beers não são as mais fáceis de usar (por exemplo, por sistemas fisiológicos).

Ainda, a sua aplicabilidade fora dos EUA é também limitada(3,12).

A atualização mais recente dos critérios de Beers decorreu em 2012 e teve o apoio

da American Geriatric Society, contando com a participação de uma equipa interdisciplinar de

11 peritos em cuidados geriátricos e farmacoterapia. A lista foi atualizada através de uma

revisão sistemática e uma classificação baseada na evidência, sendo a mesma constituída por

53 medicamentos ou classes farmacoterapêuticas divididas nas seguintes classes, de acordo

com as principais classes terapêuticas e sistemas de órgãos: PIM e classes a evitar nos idosos

(total de 34); PIM e classes a evitar nos idosos com determinadas doenças ou síndromes que

possam ser exacerbados pela presença desses medicamentos; e ainda fármacos que devem

ser usados com precaução nos idosos. Relativamente a esta última classe, ela corresponde a

medicamentos sobre os quais a visão consensual do painel de peritos foi que a sua utilização

era plausível num número significativo de situações, mas o potencial para um uso incorreto

ou para a possibilidade de danos era também substancial. Aqui incluem-se também os novos

fármacos para os quais pouca evidência está ainda disponível, nomeadamente

antitrombóticos(15). Nesta versão dos critérios de Beers consta ainda uma tabela com uma

lista de medicamentos a ser evitados nos idosos por terem marcados efeitos

anticolinérgicos(15).

Aplicação, limitações e perspetivas

Debruçando-nos sobre a mais recente versão dos critérios de Beers, ela pretende

ser um guia para identificar medicamentos nos quais os riscos superam os benefícios. A

7

existência de uma tabela que lista interações fármaco-doença é particularmente importante,

pois os idosos tomam múltiplos fármacos para diversas comorbilidades, o que associado ao

declínio fisiológico da idade, pode levar a consequências altamente nefastas. Relativamente às

situações em que não é possível não optar por um medicamento presente na lista, o facto de

esse medicamento estar identificado como potencialmente inapropriado deverá servir como

alerta para uma monitorização mais apertada e para atuações precoces no sentido de evitar

a ocorrência de RAMs. Além disso, todas as tabelas contêm o motivo da inclusão de cada

medicamento, a recomendação a seguir e o nível de evidência existente que suporta.

Relativamente às limitações, o facto de os idosos serem poucos representados no

desenho de ensaios clínicos, a lista não detetar PIM que se prendem com interações

fármaco-fármaco ou duplicação da terapêutica ou de não incluir as necessidades dos idosos

que estão a receber cuidados paliativos, e ainda o facto de na estratégia de pesquisa terem

sido ocultados estudos importantes que tenham sido publicados noutras línguas que não o

inglês, são aspetos apontados. Contudo, a importância desta atualização é evidente. O uso

de uma abordagem baseada na evidência, com uma parceria que pretende atualizar

regularmente os critérios, aumentando a sua relevância clínica e a aplicação em tempo real

em prescrições eletrónicas demonstram a enorme aplicabilidade desta lista atualizada(15).

A este propósito, importa realçar que os critérios de Beers sofreram uma nova

atualização, no presente ano, que deverá ser brevemente publicada. As diferenças mais

significativas são a introdução de uma tabela relativa a interações fármaco-fármaco e uma

tabela que diz respeito a ajustes de posologia consoante a função renal apresentada(16).

5. Critérios START/STOPP

Os critérios de Beers, como foi dito anteriormente, foram a primeira lista organizada

que pretendeu combater a medicação inapropriada no idoso. Não obstante a sua enorme

aplicação, estes critérios apresentavam, tal como especificado acima, características

desvantajosas, sendo uma delas a sua aplicabilidade limitada aos países europeus, quer no que

diz respeito à disponibilidade dos medicamentos listados na Europa, quer no que respeita às

tendências de prescrição vigentes(17).

No sentido de ultrapassar os problemas apresentados pelos instrumentos até então

disponíveis, foram criados, em 2008, na Irlanda, por Gallagher e a sua equipa, os critérios

START-STOPP, acrónimos de, respetivamente, Screnning Tool to Alert to Right Treatment e

Screnning Tool of Older Person’s Prescriptions. De facto, foi intenção de um grupo de

8

investigadores criar uma abordagem diferente da avaliação da medicação inapropriada nos

idosos, tendo como base os seguintes pressupostos: a criação de um instrumento que

contemplasse fatores comuns da prescrição inapropriada, que estivesse organizado de

acordo com sistemas fisiológicos, como a maioria dos formulários europeus de

medicamentos, que se debruçasse sobre fármacos associados a um risco acrescido de

quedas e incidisse especialmente no uso de opiáceos nos idosos, que atentasse na prescrição

de classes terapêuticas em duplicado e nos erros potenciais de omissão de fármacos e

representasse uma opinião de consenso de um painel de peritos(17).

O primeiro “esboço” da lista preliminar foi produzido em 2003, tendo esta sido

submetida a uma validação, por uma técnica de consenso (técnica de Delphi) em 2006, com

a participação de 18 peritos em farmacoterapia geriátrica. Daqui resultou uma concordância

por consenso em 65 dos 68 critérios STOPP inicialmente propostos e em todos os 22

critérios START inicialmente apresentados(18).

Foi assim criada a primeira ferramenta organizada por sistemas fisiológicos(18), de

rápida (aproximadamente cinco minutos)(19) e fácil consulta e boa sistematização, ao

contrário dos critérios de Beers, cuja estrutura é apontada como de utilização não

friendly(3). Esta lista apresenta, simultaneamente, para o mesmo sistema fisiológico, fármacos

potencialmente inapropriados e fármacos recomendados, abarcando, desta forma, um aspeto

essencial da prescrição inapropriada que é a omissão de fármacos apropriados(3).

Os critérios START/STOPP constituem critérios explícitos cuja intenção é ajudar na

melhoria da farmacoterapia geriátrica, sem contudo substituírem o julgamento clínico de

cada situação particular(17). São fáceis de relacionar com os diagnósticos ativos, dando

especial ênfase às interações fármaco-doença e, concretamente os critérios STOPP,

caracterizam-se por apresentar, de uma forma breve, a razão da sua não adequação, fazendo

referência a aspetos da dose, frequência e duração do tratamento(19).

O grupo de investigação responsável pela criação destes critérios demonstrou

claramente a enorme aplicabilidade desta lista. Neste sentido, considerou-se ser necessário

proceder-se a uma atualização da mesma devido às constantes mudanças na evidência

científica. De facto, a autorização da comercialização de novos fármacos desde 2008, o

reconhecimento da necessidade de uma lista mais extensa, a perceção de que alguns

critérios já não se encontravam totalmente corretos à luz do conhecimento atual ou não

eram relevantes e de que alguns critérios importantes estariam ausentes motivou a criação

de uma versão atualizada(20).

9

Foi então feita uma revisão dos critérios de 2008 por um grupo de 19 peritos de 13

países europeus, baseando-se na literatura atual, tendo a lista resultante sido validada através

da metodologia de consenso de Delphi. A lista final, publicada em 2014, inclui 114 critérios

(80 STOPP e 34 START), o que representa um aumento de 31% quando comparado com a

primeira versão. Como exemplos de novos critérios STOPP destacam-se os fármacos

anticoagulantes e antiagregantes, fármacos que afetam ou são afetados pela função renal e

fármacos que aumentam a carga anticolinérgica. Relativamente à categoria START, foram

incluídos fármacos para o sistema urogenital, analgésicos e vacinas. O incremento referido

mostra a importância de validações e atualizações constantes aos critérios explícitos, tendo

em conta que as diferenças encontradas na última versão provêm de nova informação

científica(20).

Aplicação, limitações e perspetivas

Desde a sua primeira versão em 2008, inúmeras publicações provenientes de vários

países da Europa descrevem o uso dos critérios START/STOPP, tanto na pesquisa como na

prática clínica. Em 2010, Levy e colaboradores indicaram que os critérios START/STOPP

podem ser uma boa escolha como critérios explícitos universais, tendo recentemente a

European Union Geriatric Medicin Society anunciado o seu apoio a estes critérios. Uma das

razões que poderá explicar a sua grande utilidade em vários países europeus poderá residir

no facto de a lista contemplar classes terapêuticas ao invés de fármacos específicos, o que

facilita a sua transferência para diferentes mercados. Contudo, não deve deixar de se

considerar que, nas mesmas classes terapêuticas, podem existir fármacos com características

diferentes. Relativamente às perspetivas futuras, o grupo de investigação pretende avaliar se

a segunda versão dos critérios oferece vantagens adicionais no que respeita à prevenção de

RAMs e, assim, aumentar ainda mais a relevância clinica dos critérios(3).

6. Lista FORTA

FORTA, acrónimo de Fit fOR The Aged, constitui uma lista desenvolvida e concebida

na Alemanha, em 2008, por um conjunto de especialistas, cujo conceito foi criado por Martin

Wehling (Universidade de Heidelberg)(5).

A lista FORTA compila cerca de 190 fármacos em 20 indicações clínicas distintas. É

um critério que avalia a adequação dos medicamentos em idosos de uma forma especial,

10

uma vez que constitui uma lista que combina uma classificação positiva e negativa dos

fármacos ou grupos de fármacos cronicamente prescritos a doentes idosos. Constitui

mesmo o primeiro sistema a adotar esta estratégia de classificação. Deste modo, os

fármacos são classificados de A a D, dependendo do nível de evidência para a segurança,

eficácia e adequação à idade, de acordo com os seguintes pressupostos:

Classe A (Absolutely) – fármaco indispensável, benefício bem definido em termos de

ratio eficácia/segurança, provado em idosos para uma dada indicação.

Classe B (Beneficial) – fármaco com eficácia provada ou óbvia nos idosos, mas

limitado em termos de efeito ou problemas de segurança.

Classe C (Careful) – fármaco com perfis de segurança e eficácia questionáveis, que

deve ser evitado ou omitido na presença de muitos fármacos, ausência de benefícios ou

efeitos secundários emergentes. Explorar alternativas.

Classe D (Don’t) – Evitar ou mesmo omitir nos idosos. Usar substâncias

alternativas.(5)

A lista FORTA, inicialmente desenvolvida por uma proposta baseada num autor

(Martin Wehling), foi submetida posteriormente a um processo de consenso, mais

concretamente à técnica de Delphi modificada, num processo que teve a colaboração de 20

peritos. Neste processo, os peritos sugeriram ainda substâncias adicionais e introduziram

comentários/recomendações, baseados na sua extensa experiência clínica. Este processo

teve como objetivo a validação da lista FORTA, com vista a aumentar a sua validade e

confiabilidade para a prática clínica(5).

A classificação FORTA é baseada na evidência e orientada para a prática da vida real.

De facto, ela tem em consideração fatores como questões de adesão, a tolerância

dependente da idade e a frequência de contraindicações relativas, baseando-se em evidência

rigorosa (como a informação proveniente de ensaios clínicos randomizados)(5). Além disso,

é dependente da indicação ou do diagnóstico, isto é, um fármaco ou grupo de fármacos pode

receber diferentes classificações FORTA consoante a indicação terapêutica para a qual está

prescrito. Na lista FORTA, as contraindicações são sempre prioritárias em relação à

classificação FORTA, isto é, se, por exemplo, um fármaco está classificado como classe A

para uma dada indicação mas aquele indivíduo, em particular, apresenta uma alergia, claro

que esta condição se sobrepõe à classificação proposta. Efetivamente, a lista em questão não

substitui as considerações clínicas individuais. Ela pretende, sim, que se tenham em conta as

indicações individuais dos utentes, as suas características e diagnóstico, facto que

notoriamente a distancia das listas negativas, independentes das características individuais.

11

Uma outra grande vantagem da aplicação da lista FORTA é o facto de ela diminuir tanto

sobreprescrições como subprescrições(21). De facto, ao classificar os diferentes fármacos

de A a D, esta ferramenta permite tanto a deteção de fármacos potencialmente

inapropriados para aquela condição clínica (classificados como C ou D) como a deteção da

ausência de fármacos que são considerados apropriados e com uma relação benefício/risco

favorável (classificados como A ou B). Desta forma, permite também aos profissionais de

saúde a identificação fácil e rápida das alternativas terapêuticas mais corretas para

determinadas condições clínicas particulares e a comparação entre fármacos dentro das

diferentes áreas terapêuticas.

Importa também classificar esta lista em implícita ou explícita. Pelos fatores referidos

anteriormente, ou seja, pelo facto de esta lista ter em conta as características individuais dos

doentes, nomeadamente possíveis contraindicações apresentadas pelos mesmos, e por

diversas vezes se reforçar que os profissionais de saúde não têm que seguir estritamente o

que esta lista contempla, se as situações clínicas particulares de cada utente assim o

justificarem, podemos afirmar que estamos perante um critério implícito. Esta é, aliás, a

posição adotada por diversos autores. Contudo, e como está documentado numa revisão

sistemática, alguns autores classificam-na como critério explícito(4).

Aplicações, limitações e perspetivas

Um ensaio prospetivo e randomizado conduzido por Carina Michalek e

colaboradores, que teve como objetivo a avaliação do impacto da aplicação da lista FORTA

na qualidade dos medicamentos prescritos e nos outcomes geriátricos (nomeadamente no

número de quedas) mostrou as vantagens inequívocas da aplicação desta lista: aumento na

prescrição apropriada, redução de sobre e subprescrições no grupo de intervenção e

aumento das prescrições de fármacos de classe A e B. Já o número de quedas foi muito

superior no grupo de controlo, o que vai ao encontro da aplicabilidade da lista FORTA, já

que a maioria dos fármacos com risco associado a quedas é classificada por este critério

como D e, portanto, desaconselhados segundo FORTA(21).

Uma das limitações apontada à lista FORTA é o facto de, na técnica de consenso que

esteve na base da sua validação, não terem sido incluídos peritos de áreas profissionais mais

diversas, como por exemplo médicos de clínica geral, farmacêuticos ou um maior número de

psiquiatras(5). Considera-se também que, futuramente, deve focar-se mais em classificações

baseadas na evidência, particularmente para áreas emergentes do conhecimento geriátrico e

12

inovações (por exemplo, os novos anticoagulantes), bem como estudar mais profundamente

a classificação da demência na lista FORTA, tendo em conta que o conhecimento desta área

carece de evidência científica clara. Outra limitação prende-se com o facto de a lista não

considerar interações fármaco-fármaco, doses de fármacos e posologias nem detetar

cascatas de prescrição (embora o aumento na qualidade das prescrições contribua para a sua

redução)(5).

Quanto às perspetivas futuras, esta lista tem como grande objetivo a sua

internacionalização. Mais especificamente, é pretendida a diferenciação dos diferentes

compostos dentro das diversas classes terapêuticas(5).

7. Lista PRISCUS

A lista PRISCUS foi criada em 2010 na Alemanha. Esta lista foi desenvolvida como

resultado da necessidade de criação de um critério que se enquadrasse na realidade daquele

país, nomeadamente no que diz respeito à respetiva disponibilidade de medicamentos

aprovados, às práticas de prescrição vigentes e às guidelines terapêuticas existentes.

A lista PRISCUS, que em latim significa “velho e vulnerável”, foi criada a partir de

quatro passos fundamentais. Primeiro, foi feita uma análise qualitativa de listas de medicação

potencialmente inapropriada selecionadas de outros países (duas dos EUA, 1 do Canadá e 1

da França), as quais foram avaliadas quanto à sua aplicabilidade ao mercado alemão. Em

segundo, foi feita uma pesquisa na literatura, com especial incidência em publicações que

contivessem recomendações acerca da medicação em idosos e problemas relacionados com

os medicamentos mais comummente usados pelos mesmos, concretamente fármacos com

elevado risco de reações adversas ou de interações nesta população. Numa terceira fase foi

então desenvolvida uma lista preliminar com medicação potencialmente inapropriada,

adaptada ao mercado alemão e tendo em conta a informação obtida nos dois primeiros

passos. Do último passo resultou a lista PRISCUS final, obtida por consulta de peritos, com

base na literatura, através de um processo de Delphi Modificado. Aqui, os peritos tiveram

que sugerir parâmetros de monitorização, ajustes posológicos, alternativas terapêuticas,

sobretudo farmacológicas, para cada fármaco e ainda identificar para cada fármaco possíveis

comorbilidades que poderiam aumentar o risco de eventos adversos. De realçar que um

grupo restrito de fármacos foi também avaliado separadamente quanto à dosagem,

indicações ou forma de libertação(9).

13

Na lista final, foram classificados 83 fármacos de 18 classes terapêuticas diferentes

como PIM. Foram considerados PIM com base numa evidência científica sólida que

confirmou a sua não adequação ou a existência de alternativas terapêuticas melhores(9).

Aplicação, limitações e perspetivas

A lista PRISCUS é um exemplo de um critério explícito, obtido através de uma

técnica de consenso. Ela apresenta os principais riscos associados aos fármacos, expõe

recomendações práticas muito úteis para a tomada de decisão dos profissionais de saúde,

nomeadamente sugestões de monitorização nos casos em que a prescrição de PIM é

inevitável, precauções a tomar e, ainda, propõe alternativas terapêuticas válidas ao uso dos

diferentes PIM. Contudo, como critério explícito que é, não pode substituir uma avaliação

individual da condição clínica dos idosos, nomeadamente a análise dos respetivos benefícios

e riscos individuais, condição basilar para uma prescrição racional. Além disso, não tem

inteiramente em conta os problemas da polimedicação, que pode convergir em reações

adversas ou interações medicamentosas, ou da possibilidade de subprescrições. Ainda, a

subjetividade inerente à criação de uma lista baseada em consenso de peritos é evidente,

tendo em conta as diferenças encontradas relativamente a outras listas publicadas(9).

Finalmente, e embora a apresentação de alternativas terapêuticas seja indubitavelmente umas

das principais mais-valias associadas a esta lista, há a desvantagem de não serem

apresentados possíveis riscos associados à respetiva utilização(9).

A lista PRISCUS perspetiva melhorar a farmacoterapia geriátrica, fornecendo uma

base sólida, com conselhos práticos, que ajude os profissionais de saúde a tomar as melhores

decisões terapêuticas aos seus doentes, individualmente. De uma forma mais abrangente,

pretende afirmar-se como um critério sólido que possa integrar guidelines geriátricas ou os

sistemas de prescrição eletrónica, bem como estar na base do desenvolvimento de

estratégias preventivas do risco associado a uma má utilização de medicamentos nos

idosos(9).

8. Estudo

8.1. Metodologia

Realizou-se um estudo transversal numa população de 32 idosos institucionalizados

no Centro Social Paroquial do Seixo de Mira em regime de internamento. A recolha de

14

dados foi feita após assinatura do consentimento informado através da análise das fichas de

informação clínica de cada utente do lar.

Recolheu-se informação sobre a medicação inapropriada nos idosos, sendo esta

avaliada utilizando quatro critérios de avaliação de PIMs em idosos: os critérios de Beers, os

critérios START/STOPP, a lista FORTA e a lista PRISCUS.

Os critérios de Beers de 2012 (última atualização) são constituídos por 53

medicamentos ou classes farmacoterapêuticas. Os critérios START/STOPP de 2014 (última

atualização) estão divididos na categoria START e na categoria STOPP: a primeira é

constituída por 34 itens, divididos em 9 secções; os critérios STOPP são compostos por um

total de 80 itens, divididos em 13 secções. A lista PRISCUS é constituída por 18 classes

farmacoterapêuticas. A lista FORTA é constituída por 23 indicações terapêuticas. A

classificação dos fármacos foi realizada através da atribuição das categorias A, B, C ou D de

acordo com os objetivos do referido critério.

8.2. Resultados

Caracterização da população em estudo

A população é constituída por 32 idosos cuja caracterização demográfica está

representada no gráfico I. A amostra em estudo tem idades compreendidas entre os 64 e 99

anos, revelando ser uma amostra com uma média de idades elevada (86,3 ± 8,89 anos). Além

disso, é maioritariamente do sexo feminino (68,75%).

Gráfico 1- Caracterização da população em estudo, segundo o sexo e a idade (em anos).

4

2

3

1

1

2

13

6

65 - 74

75 - 84

85 - 94

≥ 95

Mulher Homem

15

A população em estudo toma um total de 184 medicamentos, respeitantes quer a

medicação crónica quer a medicação SOS. Na tabela 1 encontra-se discriminada a medicação

prescrita, segundo a respetiva via de administração e frequência de uso.

Tabela 1- Medicação prescrita de acordo com a via de administração e frequência de uso.

Relativamente à distribuição dos diferentes grupos farmacoterapêuticos utilizados de

modo crónico pela população em estudo, os hipnóticos e sedativos, particularmente as

benzodiazepinas, destacam-se como a classe mais predominante, havendo 13 idosos a utilizar

estes medicamentos. Também os antitrombóticos (13 idosos), antidislipidémicos (12 idosos),

antipsicóticos (11 idosos), anti-hipertensores (11 idosos) e antidepressivos (9 idosos) fazem

parte das classes mais utilizadas. Na tabela 2, encontram-se discriminadas as classes

farmacoterapêuticas de uso crónico mais frequentes na população em estudo, de acordo

com a classificação ATC.

Classificação ATC da medicação crónica

Antiarrítmicos 2

Anti-hipertensores

11

Glicósidos Cardíacos 3

Bloqueadores beta-adrenérgicos Seletivos

Mistos (bloqueador α e β) 4

Diuréticos Diuréticos da ansa

Diuréticos tiazídicos e análogos 10

Antidislipidémicos

Inibidores da HMG-CoA redutase

Inibidores da HMG-CoA redutase com

outros antidislipidémicos

Fibratos

12

Agentes antitrombóticos Antiagregantes plaquetários

Inibidores diretos da trombina 13

Medicação prescrita

Oral Injetável Uso

Ocular

Inaladores Outros

Medicação

crónica

147 6 9 2 1 (uso tópico) 165

Medicação

em SOS

17 - - 1 1 (preparação

retal)

19

Total 164 6 9 3 2 184

16

Fármacos usados na úlcera péptica e refluxo

gastroesofágico

Inibidores da bomba de protões

Antagonista H2

Outros (sucralfato)

14

Fármacos usados na obstipação Laxantes de contacto

Laxantes osmóticos 4

Hipnóticos e sedativos Derivados benzodiazepínicos

Fármacos relacionados com as

benzodiazepinas

14

Antipsicóticos 11

Antidepressivos Tricíclicos

ISRS

Outros

9

Fármacos usados na demência

Inibidores da acetilcolinesterase

Outros (memantina) 8

Antiglaucomatosos

Bloqueadores beta-adrenérgicos

Inibidores da anidrase carbónica

Simpaticomiméticos

7

Outros fármacos sistémicos usados em

doenças respiratórias obstrutivas 2

Tabela 2 - Classificação ATC da medicação crónica prescrita mais frequente na população em estudo.

A classificação como PIM varia de acordo com os diferentes critérios utilizados.

Embora haja classes farmacoterapêuticas bastante sobreponíveis entre as diferentes listas, há

outras em que se encontram maiores discrepâncias. Na tabela 3, apresenta-se a totalidade

de PIMs, de entre os 165 medicamentos tomados cronicamente pela população em estudo,

detetada pela aplicação dos 4 instrumentos e a prevalência de critérios para cada

medicamento considerado como PIM, de acordo com cada uma das listas. Conclui-se que os

critérios de Beers detetaram o maior número de PIMs (85), seguidos dos critérios STOPP

(79), da lista FORTA (43) e, finalmente, da lista PRISCUS (29). Nos critérios de Beers, as

classes farmacoterapêuticas mais representativas de PIMs são os antipsicóticos (33 PIMs), as

benzodiazepinas (20 PIMs) e os antiagregantes plaquetares e antidepressores, em igual

número (7 PIMs). Nos critérios STOPP, as classes mais frequentemente associadas a PIMs

são os derivados benzodiazepínicos (29 PIMs), seguidos dos antipsicóticos (21 PIMs) e dos

modificadores da secreção gástrica (5 PIMs). Quanto à lista PRISCUS, as benzodiazepinas

ocupam novamente um lugar cimeiro (14 PIMs), seguidas dos antipsicóticos (5 PIMs) e dos

17

antiarrítmicos (3PIMs). No que respeita à lista FORTA, as classes farmacoterapêuticas mais

frequentemente associadas a PIMs são as benzodiazepinas (14 PIMs), os antipsicóticos (5

PIMs) e os antidislipidémicos (5 PIMs).

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Analgésicos opioides 0 3 1 0

Anti-histamínicos

Hidroxizina 1 2 1 1

Laxantes

Beladona+hiosciamina 4 0 1 0

Antieméticos 1 1 0 0

Anti-hipertensores

Amlodipina 2 0 0 0

Diuréticos

Furosemida 0 1 0 0

Antiagregantes

Triflusal

Ticlopidina

Ácido acetilsalicílico

0

1

6

0

1

0

0

1

0

1

1

0

Anticoagulantes

Dabigatrano 1 0 0 0

Antiarrítmicos

Amiodarona

Propafenona

Digoxina

1

1

2

1

0

1

0

0

3

1

1

1

Antidepressivos tricíclicos e afins

Amitriptilina

Mirtazapina

Trazodona

Outro

1

1

0

0

2

0

0

1

1

0

0

0

1

1

1

0

ISRS e ISRSN

Fluoxetina

Sertralina

Venlafaxina

Citalopram

Fluvoxamina

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

Antipsicóticos

Melperona

Quetiapina

Risperidona

Ciamemazina

Olanzapina

9

3

6

12

3

6

2

4

9

2

0

1

0

4

0

3

1

2

0

0

Derivados benzodiazepínicos 20 29 14 14

Fármacos relacionados com as benzodiazepinas

Zolpidem 1 1 I 1

Fármacos usados na demência

Donepezilo

0

1

0

0

18

Antidislipidémicos

Estatinas 0 0 0 5

Antiepiléticos e anticonvulsivantes

Carbamazepina

1

0

0

1

Antidiabéticos orais

Vildagliptina

Sitagliptina

Glimepirida

0

0

1

0

0

1

0

0

0

1

1

0

Outros fármacos sistémicos usados em doenças

respiratórias obstrutivas

Aminofilina

0

2

0

2

Mucolíticos

Acetilcisteína

0

1

0

1

Modificadores da secreção gástrica

Ranitidina

Inibidores da bomba de protões

Sucralfato

1

0

0

1

3

1

0

0

0

1

0

0

Antibióticos para uso tópico

Cloranfenicol 0 1 0 0

Bloqueadores alfa adrenérgicos

Alfuzosina 0 2 0 0

Relaxantes musculares

Tizanidina 1 0 0 0

Total 85 79 29 43

Tabela 3 - Prevalência de prescrições de PIM segundo a aplicação dos critérios de Beers, critérios

STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA, por número total de critérios por medicamento.

Na tabela 4 encontra-se o número de medicamentos aos quais estão associados os

critérios acima mencionados. Adotando esta contagem, verifica-se que a ordem de

identificação de medicamentos potencialmente inapropriados é a mesma, tendo os critérios

de Beers identificado 54 PIMs, seguidos dos critérios STOPP (48 PIMs), da lista FORTA (43

PIMs) e da lista PRISCUS (29 PIMs).

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Analgésicos opioides 0 2 1 0

Anti-histamínicos

Hidroxizina 1 1 1 1

Laxantes

Beladona+hiosciamina 1 0 1 0

Antieméticos 1 1 0 0

Anti-hipertensores

Amlodipina 2 0 0 0

Diuréticos

Furosemida 0 1 0 0

Antiagregantes

Triflusal

0

0

0

1

19

Ticlopidina

Ácido acetilsalicílico

1

6

1

0

1

0

1

0

Anticoagulantes

Dabigatrano 1 0 0 0

Antiarrítmicos

Amiodarona

Propafenona

Digoxina

1

1

2

1

0

1

0

0

3

1

1

1

Antidepressivos tricíclicos e afins

Amitriptilina

Mirtazapina

Trazodona

Outros

1

1

0

0

1

0

0

1

1

0

0

0

1

1

1

0

ISRS e ISRSN

Fluoxetina

Sertralina

Venlafaxina

Citalopram

Fluvoxamina

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

Antipsicóticos

Melperona

Quetiapina

Risperidona

Ciamemazina

Olanzapina

3

1

2

4

1

3

1

2

4

1

0

1

0

4

0

3

1

2

0

0

Derivados benzodiazepínicos 14 14 14 14

Fármacos relacionados com as benzodiazepinas

Zolpidem 1 1 I 1

Antidemência

Donepezilo

0

1

0

0

Antidislipidémicos

Estatinas 0 0 0 5

Antiepiléticos e anticonvulsivantes

Carbamazepina

1

0

0

1

Antidiabéticos orais

Vildagliptina

Sitagliptina

Glimepirida

0

0

1

0

0

1

0

0

0

1

1

0

Outros fármacos sistémicos usados em doenças

respiratórias obstrutivas

Aminofilina

0

2

0

2

Mucolíticos

Acetilcisteína

0

1

0

1

Modificadores da secreção gástrica

Ranitidina

Inibidores da bomba de protões

Sucralfato

1

0

0

1

3

1

0

0

0

1

0

0

20

Antibióticos para uso tópico

Cloranfenicol 0 1 0 0

Bloqueadores alfa adrenérgicos

Alfuzosina 0 1 0 0

Relaxantes musculares

Tizanidina 1 0 0 0

Total 54 48 29 43

Tabela 4 - Número de medicamentos identificados como PIMs após aplicação dos critérios de

Beers, critérios STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA.

No Anexo 1 encontram-se as tabelas nas quais estão descritos os fármacos detetados

como PIMs após a aplicação dos diferentes instrumentos. Para cada um, quando aplicável,

apresenta-se o comentário presente na lista de acordo com a respetiva estrutura.

8.3. Discussão

O presente estudo descreve a identificação de PIMs no Centro Social Paroquial do

Seixo de Mira.

A estrutura dos instrumentos em estudo é bastante distinta, o que levou a que se

procedesse a duas análises diferentes. Para cada medicamento, pode haver vários critérios,

dentro da mesma lista, que justificam a sua classificação como PIM. Assim, na tabela 3, surge

o número total de critérios encontrados para a medicação crónica usada pela população em

estudo. Já na tabela 4, a contagem diz respeito ao número de medicamentos inapropriados,

independentemente do número de critérios que esteve na génese da sua classificação como

tal.

Segundo os critérios de Beers, foram identificadas 54 PIMs, num total de 165

medicamentos tomados cronicamente pela população em estudo. Se se considerar o

número total de critérios de Beers identificados, então foi detetado um total de 85 critérios

dos quais 19 dizem respeito a PIMs dependentes do diagnóstico e 27 dizem respeito a PIMs a

usar com precaução em idosos (dabigatrano, os ISRS e ISRNS, a carbamazepina, o ácido

acetilsalicílico como prevenção primária de doenças cardiovasculares em idosos com mais de

80 anos e a utilização de vasodilatadores). A classe farmacoterapêutica que predomina é a

dos sedativos e hipnóticos, mais especificamente o grupo das benzodiazepinas de curta e

longa duração de ação, cujo uso é fortemente desaconselhado segundo estes critérios para o

tratamento da insónia, agitação ou delírio(15). A segunda classe mais representativa foi a dos

antipsicóticos. Estes resultados vão ao encontro do estudo realizado por Blanco-Reina e

colaboradores, no qual a medicação inapropriada mais frequentemente detetada pertenceu

precisamente a estas duas classes(22). Destaca-se ainda a presença de fármacos associados a

21

fortes efeitos anticolinérgicos, classe destacada nos critérios de Beers como

inapropriada(15). De facto, estes critérios conferem uma atenção especial a estes

medicamentos, disponibilizando uma tabela só com fármacos com elevados efeitos

anticolinérgicos, indicativo de que estes carecem de uma atenção especial quando utilizados

na população idosa. Ainda relativamente a estes critérios, no que diz respeito à sua

estrutura, foram detetados 19 PIMs específicos na presença de uma doença específica.

Destaca-se na população em estudo o uso de antipsicóticos ou benzodiazepinas na presença

de uma condição clínica de demência como as principais situações de prescrição

inapropriada dependentes do diagnóstico, fortemente desaconselhados pelos critérios

devido aos efeitos ao nível do Sistema Nervoso Central.

Importa realçar, no que diz respeito à estrutura deste instrumento, a presença de

medicamentos que surgem classificados como inapropriados, mas que também estão

contemplados na lista de PIMs a usar com precaução. Especificamente, esta situação ocorre

com a classe dos antipsicóticos. Ora, o facto de estes medicamentos serem considerados

inapropriados e o facto de estarem também incluídos na tabela referida poderá dificultar a

aplicação destes critérios, na medida em que poderá levar a uma sobrestimativa do número

de critérios de PIMs, pois a sua presença na primeira tabela implica já, de alguma forma, o

seu uso com precaução e não a sua proibição(15).

Relativamente aos critérios STOPP, foram detetadas 48 PIMs, sendo as classes mais

prevalentes as mesmas (benzodiazepinas e antipsicóticos), resultados que aproximam este

estudo da realidade encontrada por Hill-Taylor e colaboradores, no qual o uso prolongado

(superior a 1 mês) de benzodiazepinas de longa duração de ação e o uso prolongado de

neuroléticos de longo termo constituíram também as condições de prescrição inapropriada

mais frequentes(3). Estes critérios também contemplam como inapropriada a utilização de

antipsicóticos em idosos com patologia demencial, tendo-se detetado 10 casos

representativos desta situação. Quanto ao número total de critérios STOPP, foram

identificados 79 critérios, sendo que os medicamentos para os quais são identificados maior

número de critérios são os derivados benzodiazepínicos (secções D5 e K1) e os

antipsicóticos (secções D9 e K2).

No que respeita à lista PRISCUS, foram encontradas 29 prescrições inapropriadas. As

benzodiazepinas de curta e longa duração de ação voltam a ocupar um lugar de destaque,

com o maior número de PIMs associados, resultados coincidentes com o estudo

desenvolvido por Amann e colaboradores(23).

22

Tendo em consideração a lista FORTA, a maioria dos medicamentos presentes no

perfil farmacoterapêutico dos utentes foram classificados como A ou B, ou seja, estão

adequadamente prescritos segundo esta lista. Contudo, foram detetados 43 medicamentos

classificados como C ou D, ou seja, inapropriados de acordo com esta lista, enfatizando-se

mais uma vez o uso de benzodiazepinas e antipsicóticos, mas também o uso de estatinas na

presença de demência como medicação potencialmente inapropriada.

Relativamente à estrutura das diferentes listas, destacam-se as diferenças no que toca

à ausência de determinadas classes farmacoterapêuticas ou indicações clínicas, conforme

aplicável de acordo com a respetiva organização. Os fármacos laxantes, por exemplo, apenas

estão contemplados na lista PRISCUS como medicação potencialmente inapropriada. Na lista

FORTA, por sua vez, não constam os fármacos antieméticos ou relaxantes musculares,

presentes nos restantes critérios. Esta lista alemã, todavia, inclui fármacos usados para o

tratamento de doenças respiratórias ou da Diabetes Mellitus, assim como os critérios STOPP

e os critérios de Beers. No entanto, estes grupos estão ausentes da lista PRISCUS. Destaca-

se também, na lista FORTA, a presença de fármacos usados no tratamento de diferentes

tipos de cancro, bem como terapêutica de suporte para estes doentes, ausentes nos

restantes critérios.

Debruçando-nos sobre uma análise comparativa entre os diferentes critérios,

verifica-se que os critérios de Beers foram os mais sensíveis na deteção de PIMs, seguidos

dos critérios STOPP, da lista FORTA e finalmente da lista PRISCUS. Uma deteção muito

consensual entre todos os critérios é a utilização de derivados benzodiazepínicos e de

antipsicóticos como as classes mais representativas de prescrições inapropriadas, apontando-

se em todos eles o aumento do risco de sedação prolongada, alterações no equilíbrio,

quedas, confusão mental ou distúrbios cognitivos (relativos às benzodiazepinas) e o risco de

efeitos anticolinérgicos, extrapiramidais, aumento do risco de quedas ou de eventos

cerebrovasculares e a mortalidade aumentada quando utilizados na demência (relativo aos

antipsicóticos). Relativamente às benzodiazepinas, contudo, apenas os critérios de Beers e a

lista PRISCUS as separam em longa e intermédia/curta duração de ação, sendo que

inclusivamente a lista PRISCUS aponta as benzodiazepinas de curta duração de ação como

alternativas terapêuticas às de longa duração de ação, desde que usadas em determinadas

dosagens e pelo menor tempo possível(9,15).

Uma possível explicação para o maior número de PIMs detetados pelos critérios de

Beers poderá residir no facto de estes apresentarem três tabelas distintas como base para a

23

identificação de PIMs, levando a que haja, como explicitado acima, uma certa repetição na

classificação.

Os critérios STOPP também identificaram um elevado número de PIMs, o que

poderá estar relacionado com o facto de estes critérios contemplarem uma secção muito

específica, não incluída nos restantes critérios, que é a secção A, sobre a indicação da

medicação. Esta secção diz respeito a fármacos prescritos sem indicação clínica baseada em

evidência (A1), fármacos prescritos com uma duração superior ao recomendado (A2) e

duplicação de classes terapêuticas (A3). Ora, do total de PIMs detetados pelos critérios

STOPP, 9 dizem respeito a esta secção, destacando-se a utilização de modificadores da

secreção gástrica por um tempo superior ao recomendado (5 PIMs da secção A2) e a

utilização concomitante de três antidepressivos (secção A3). A existência desta secção é um

ponto de diferenciação relativamente aos demais critérios, evidenciando-se aqui a intenção

dos autores em aplicarem um julgamento clínico aos doentes, próximo da abordagem

implícita(20).

A problemática das quedas e fraturas em idosos merece destaque nos critérios

STOPP, mas também nos critérios de Beers. Efetivamente, os primeiros incluem uma secção

específica (a secção K) sobre fármacos que previsivelmente aumentam o risco de quedas em

idosos, apontando as benzodiazepinas (K1), os neuroléticos (K2), os vasodilatadores (K3) e

os fármacos relacionados com as benzodiazepinas (K4) como os principais fármacos

associados a um maior risco de quedas. Esta secção assume uma relevância particular na

população em estudo, tendo sido detetados 27 PIMs respeitantes à mesma. Os critérios de

Beers abordam esta questão na secção dos medicamentos que podem agravar determinadas

doenças. Assim, apontam como potenciais medicamentos inapropriados em doentes com

história de quedas ou fraturas a utilização de anticonvulsivantes, benzodiazepinas, fármacos

relacionados com as benzodiazepinas, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos e ISRS(15),

tendo sido detetado na população 2 PIM respeitante à utilização de mexazolam num doente

com história de fratura trocantérica esquerda e ciamemazina numa doente por igual motivo.

No que diz respeito ao perfil farmacoterapêutico dos idosos, mais concretamente às

insulinas, os únicos critérios que abordam esta medicação são os de Beers e a lista FORTA.

Esta classifica as insulinas e análogos como FORTA-A, isto é, são considerados apropriados

nos idosos. Os critérios de Beers, contudo, apresentam um critério específico que classifica

a “insulin sliding scale” como inapropriada, referindo que apresenta um maior risco de

hipoglicémia sem uma melhoria significativa na gestão das hiperglicémias(15). Ora, tendo em

conta a população em estudo, as insulinas foram consideradas apropriadas, uma vez que está

24

salvaguardado um controlo apertado das doses das mesmas por parte dos cuidadores dos

idosos, bem como o horário a que estes tomam as suas refeições.

Relativamente ao caso concreto da aminofilina, há dois idosos que fazem esta

medicação. De entre os critérios aplicados, a aminofilina foi classificada como PIM pelos

critérios STOPP e pela lista FORTA. Contudo, estes critérios especificam o uso de teofilina,

uma outra xantina, como inapropriado e não a aminofilina. No entanto, como ambos os

critérios especificam a indicação clínica, ou seja, a DPOC, considerou-se a aminofilina como

inapropriada, pois ela não constitui o tratamento de primeira linha desta condição clínica,

estando disponíveis alternativas mais efetivas e seguras, como os broncodilatadores

inalatórios(24). Todavia, pode invocar-se a este respeito uma possível incapacidade por parte

dos idosos para utilizar um dispositivo inalador, tornando-se mais cómoda a utilização de

uma medicação oral, de que é a exemplo a aminofilina. Nestes casos, mostra-se a

importância dos critérios implícitos que consideram o utente como um todo, analisando a

sua condição clínica e respeitando as suas preferências.

Ainda no que se refere ao perfil farmacoterapêutico dos idosos, destaca-se a

utilização de colírios, particularmente os colírios antiglaucomatosos, um grupo bastante

utilizado na população em estudo, que não está contemplado nas diferentes listas de

avaliação de PIMs. No tratamento do glaucoma, há diversas classes farmacoterapêuticas

usadas: fármacos que aumentam a saída do humor aquoso (parassimpaticomiméticos,

simpaticomiméticos e análogos das prostaglandinas) e fármacos que reduzem a sua produção

(bloqueadores beta adrenérgicos seletivos e não seletivos, inibidores da anidrase carbónica e

agonistas alfa)(25). Assim, após levantamento dos dados de utilização destes fármacos,

verificou-se o consumo de Azarga® (brinzolamida+timolol), Cosopt® (dorzolamida+timolol),

Bglau® (brimonidina), Timoglau® (timolol), Trusopt® (dorzolamida), Xalatan®

(latanoprost+timolol) e Bertocil® (cloridrato de betaxolol). Estes fármacos são de uso

tópico, pelo que se deduz que sua absorção sistémica seja negligenciável. Contudo, não deve

descurar-se esta possibilidade. De facto, o principal mecanismo ocorre por drenagem das

vias lacrimais, havendo absorção sistémica através da mucosa nasal, podendo desencadear-se

efeitos secundários sistémicos, destacando-se, como os mais graves, os efeitos ao nível

pulmonar e cardíaco relativos à toma de bloqueadores beta adrenérgicos(26). Desta forma,

seria benéfico que as listas de avaliação de prescrição inapropriada incluíssem estes

fármacos, dada a sua potencial associação a efeitos secundários graves, também decorrentes

da cronicidade do seu uso.

25

A destacar está também a utilização de Clorocil®, uma pomada oftálmica de

cloranfenicol, por parte de um idoso, desde 2013, ao pequeno-almoço e ao jantar. Esta

situação foi classificada como PIM unicamente pelos critérios STOPP, mais especificamente

pelo critério A2 (Prescrição durante um período de tempo superior ao recomendado),

estando ausente dos restantes critérios, que também não contemplam medicação ocular

tópica. Ora, a utilização tão prolongada de um antibiótico ocular tópico, que deve ser usado

apenas quando clinicamente necessário e quando não há alternativas terapêuticas mais

seguras, dada a sua associação a discrasias sanguíneas(27), é um exemplo de como as listas

em estudo deveriam incluir determinada medicação tópica ou, à semelhança dos critérios

STOPP, incluir uma secção que atente na duração do uso dos medicamentos.

Relativamente aos fármacos antidislipidémicos, eles representam uma classe

farmacoterapêutica importante na população em estudo, havendo 13 idosos a utilizar estes

medicamentos. No que diz respeito às estatinas, apenas a lista FORTA aborda esta classe,

apresentando-as para as indicações clínicas de doença cardíaca coronária e AVC, na qual

estão classificadas como B; terapêutica crónica posterior a um enfarte de miocárdio, onde

estão classificadas como A ou B (para idosos com mais de 80 anos); e na demência, onde

surge a classificação C, ou seja, inapropriadas. Na população em estudo, há 5 idosos com

algum tipo de demência que estão a tomar estatinas e, assim, 5 PIMs associadas à toma deste

medicamento. Esta questão é, no entanto, alvo de controvérsia, como se comprova num

artigo de revisão publicado em 2015, por Gauthier e colaboradores, no qual se mostra que

embora haja alguns casos relatados de perda de memória ou confusão relacionada com a

toma de estatinas, estas não parecem estar associadas a um risco aumentado de disfunção

cognitiva(28). Ainda no que respeita à classe de fármacos antidislipidémicos, há a realçar a

toma de fibratos por parte de 4 idosos, quer em associações com estatinas (2 idosos) quer

isoladamente. Ora, a toma destes fármaco em monoterapia deve ser considerada

unicamente na presença de hipertrigliceridémia e ausência de risco cardiovascular alto. No

caso de ter uma dislipidémia simples, ou mesmo mista e/ou risco cardiovascular alto, os

fármacos de primeira linha são as estatinas(29). De facto, os fibratos têm associado um risco

de mialgia/miopatia, agravado por uma idade superior a 70 anos(30). Mais uma vez, apenas a

lista FORTA aborda esta classe terapêutica, classificando-a como C, ou seja, inapropriada

para a indicação clínica de terapêutica crónica pós-enfarte do miocárdio.

Um exemplo de como os diferentes critérios podem fazer abordagens bastante

distintas relativamente a um mesmo fármaco é o da digoxina. De facto, há 3 idosos a tomar

este medicamento, mas o número de PIMs varia consoante o instrumento em causa. Assim,

26

os critérios de Beers consideram a digoxina como inapropriada apenas quando esta se

encontra em dosagens superiores a 0,125 mg; os critérios STOPP consideram-na

inapropriada no caso de insuficiência cardíaca com fração de ejeção sistólica preservada; a

lista FORTA classifica-a como inapropriada no caso de insuficiência cardíaca, mas apropriada

quando utilizada na fibrilhação auricular; já a lista PRISCUS classifica-a como inapropriada

independentemente da dosagem ou indicação clínica.

8.4. Limitações

Ao longo da realização deste estudo impuseram-se algumas limitações. Primeiro, o

facto de a amostra ser constituída por apenas 32 idosos impede uma extrapolação de

resultados para a população portuguesa, devendo para isso considerar-se amostras de

maiores dimensões.

Outra limitação prende-se com o facto de as diferentes listas apresentarem

estruturas diferentes, pelo que a sua comparação direta nem sempre foi fácil. De facto, os

critérios de Beers apresentam os PIMs independentes da condição clínica e dependentes da

condição clínica, os critérios STOPP estão organizados por sistema fisiológico, a lista FORTA

por indicação clínica e a lista PRISCUS por classe farmacoterapêutica. Ora, este aspeto

dificultou a análise, tendo-se optado por apresentar os dados de acordo com as classes

farmacoterapêuticas.

Uma outra limitação tem que ver com o facto de haver apenas um prescritor para a

população em estudo (à exceção de um doente), o que nos impede de perceber quais

seriam as tendências de prescrição de outros, nomeadamente se prescrevem mais ou menos

PIMs.

Finalmente, outra limitação encontrada tem que ver com o facto de as listas terem

sido desenvolvidas para outras realidades diferentes da portuguesa, o que levou a que

tivessem que ser feitas algumas adaptações. Embora já tenha sido elaborada, em 2008, uma

operacionalização dos critérios de Beers em Portugal, esta diz respeito aos critérios de 2002

e, portanto, não contempla a mais recente versão publicada de 2012(31).

27

9. Conclusão

Após a realização do presente estudo, pode concluir-se que os idosos estão sujeitos

a um elevado número de PIMs. De facto, a aplicação dos 4 instrumentos em estudo foi

reveladora de que este grupo populacional continua exposto a uma medicação que poderá

não ser a mais indicada tendo em conta as suas condicionantes farmacoterapêuticas.

Os critérios mais sensíveis na deteção de PIMs foram os critérios de Beers, com um

total de 54 PIMs detetados, seguidos dos critérios STOPP, com 48 prescrições

inapropriadas, da lista FORTA, com 43 e da lista PRISCUS, com 29 medicamentos

inapropriados.

Uma ilação a tirar, consensual à aplicação de todos os critérios, é a de que o uso de

sedativos e hipnóticos, mais concretamente das benzodiazepinas, impera nesta população,

constituindo, para todos eles, uma medicação potencialmente inapropriada. A segunda classe

mais frequentemente associada a PIMs é a de fármacos que atuam ao nível do Sistema

Nervoso Central, mais concretamente antipsicóticos. Esta classe, sobretudo quando usada

em doentes com patologia demencial associada, constituiu uma prescrição frequentemente

classificada como inapropriada. Contudo, da aplicação dos critérios, ficou também evidente

que as suas estruturas díspares refletem diferenças ao nível dos resultados, enfatizando-se, a

este propósito, nos critérios STOPP, a presença de uma secção que se debruça na indicação

da medicação.

Face aos resultados encontrados, pode considerar-se que a aplicação destes critérios

pode também constituir uma “fotografia” das tendências de prescrição, ajudando a identificar

as principais áreas que necessitam de uma maior educação dos profissionais de saúde, por

forma a atuar preventivamente ou a adotar planos de monitorização do uso de

medicamentos potencialmente inapropriados. Um exemplo é a possível implementação

destes critérios nos sistemas de prescrição eletrónica, servindo de alerta preventivo para os

prescritores.

Contudo, são ainda necessários mais estudos, nomeadamente estudos comparativos

entre os instrumentos em análise, tendo em conta que a sua implementação é ainda muito

recente, no sentido de se obter informação científica baseada na evidência. Será importante

investir no conhecimento da medicação potencialmente inapropriada, mas também no

estudo de alternativas consistentes.

A atuação conjunta de todos os profissionais de saúde, nomeadamente médicos,

farmacêuticos, enfermeiros, mas também cuidadores de idosos, é crucial para uma

otimização da farmacoterapia geriátrica.

28

10. Referências bibliográficas

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31

Anexo

Prescrições de PIM de acordo com os critérios de Beers, STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA

Analgésicos opioides

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Fentanilo -

Secção L1

Uso de opioides fortes orais ou

transdérmicos como 1ª linha no

tratamento da dor moderada

(escada da dor da OMS não

observada).

Secção L2

Uso regular de opioides sem um

laxante concomitante (risco de

obstipação severa).

Risco

aumentado

de delírio;

Pode causar

confusão,

quedas,

fraturas,

dependência.

B

Codeína -

Secção L2

Uso regular de opioides sem um

laxante concomitante (risco de

obstipação severa).

- -

Laxantes e antieméticos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Beladona+

hiosciamina

Alcaloides da

beladona

possuem elevados

efeitos

anticolinérgicos;

PIM na presença

de obstipação

crónica.

-

Existência de

alternativas

mais seguras

(por

exemplo,

lactulose).

B

Metoclopramida

Pode causar

efeitos

extrapiramidais,

incluindo

discinesia tardia.

Secção A2 Prescrição durante um

período de tempo

superior ao

recomendado.

- -

32

Antiarrítmicos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Amiodarona

Evitar fármacos antiarrítmicos

para tratamento de 1ª linha da

FA;

Associada a múltiplas

toxicidades, doença tiroideia,

distúrbios pulmonares,

Secção B5

Amiodarona como tratamento de 1ª

linha nas taquiarritmias

supraventriculares (maior risco de

efeitos secundários do que os

bloqueadores beta adrenérgicos,

digoxina, verapamil ou diltiazem).

- C

Antiagregantes plaquetares e anticoagulantes

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Triflusal

- -

-

A: doença cardíaca coronária e

AVC

C: fibrilação auricular

Ticlopidina

Evitar.

Alternativas

disponíveis

mais seguras.

Secção C7

Clopidogrel ou

prasugrel têm

eficácia semelhante,

evidência mais forte

e menos efeitos

secundários.

Altera contagem

sanguínea.

C

Ácido acetilsalicílico

Usar com

precaução em

doentes com

idade superior

a 80 anos.

- - -

Dabigatrano

Usar com

precaução.

Maior risco de

hemorragia do

que a varfarina.

- - B

33

prolongamento do intervalo

QT.

Propafenona

Evitar fármacos antiarrítmicos

para tratamento de 1ª linha da

FA.

- - D

Digoxina

>0,125 mg: na insuficiência

cardíaca, doses superiores

não têm benefício adicional e

está relacionado com efeitos

tóxicos.

Secção B1

Digoxina para a Insuficiência Cardíaca

com função ventricular sistólica normal

(não há evidência clara de benefício).

Aumento na

sensibilidade aos

glicosídeos digitálicos,

associado a quedas;

Risco de intoxicação

aumentado nos casos

em que a depuração

renal está diminuída.

B: se

Fibrilhação

Auricular

C: se

Insuficiência

Cardíaca

Antidepressivos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Amitriptilina

Efeitos anticolinérgicos,

sedativo, hipotensão

ortostática.

Secção D1

Antidepressivos tricíclicos com

demência (risco de agravar esta

condição);

Secção D2

Antidepressivos tricíclicos como

tratamento antidepressivo de 1ª

linha (maior risco de reações

adversas do que ISRS ou ISRSN).

Efeitos secundários

anticolinérgicos

periféricos e centrais;

Défice cognitivo;

Risco aumentado de

quedas.

C

34

Mirtazapina

Usar com precaução:

- Pode exacerbar ou causar

síndrome de secreção

inapropriada de ADH ou

hiponatrémia

-Monitorização dos níveis

de sódio.

C

Trazodona - - - C

Fluoxetina

Usar com precaução:

- Pode exacerbar ou causar

síndrome de secreção

inapropriada de ADH ou

hiponatrémia

-Monitorização dos níveis

de sódio.

-

Efeitos secundários no

SNC;

Hiponatrémia.

-

Citalopram - - -

Sertralina - - C

Fluvoxamina - - -

Venlafaxina - - -

Antipsicóticos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Melperona

Risco aumentado de AVC e

mortalidade em doentes com

demência;

Na presença de demência é um

PIM;

Na presença de obstipação crónica

é um PIM.

Secção D9

Antipsicóticos neurolépticos em

doentes com sintomas psicológicos

e comportamentais de demência, a

não ser que os sintomas sejam

severos e outros tratamentos não

farmacológicos tenham falhado

(risco aumentado de AVC).

Secção K2

Fármacos neuroléticos (podem

causar alterações da marcha e

- C

35

Quetiapina

Risco aumentado de AVC e

mortalidade em doentes com

demência.

parkinsonismo).

Em doentes idosos

com demência há um

aumento da incidência

de morte e eventos

cerebrovasculares

D

Risperidona

Risco aumentado de AVC e

mortalidade em doentes com

demência;

Na presença de demência é um

PIM.

- D

Ciamemazina4

Risco aumentado de AVC e

mortalidade em doentes com

demência;

Na presença de demência é um

PIM;

Com história de quedas ou fraturas

é um PIM.

Efeitos

anticolinérgicos e

extrapiramidais,

parkinsonismo,

hipotonia, sedação,

risco de queda;

Aumenta a

mortalidade em

utentes com

demência.

-

Olanzapina

Risco aumentado de AVC e

mortalidade em doentes com

demência;

Na presença de demência é um

PIM.

- C

36

Sedativos e hipnóticos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Diazepam

Mexazolam

Clorazepato

dipotássico

Bromazepam

Evitar qualquer tipo de

benzodiazepina para tratamento de

insónia, agitação ou delírio;

História de quedas ou fraturas;

Demência.

Secção D5

Uso de benzodiazepinas por mais de 4

semanas (sem indicação para

tratamento mais prolongado; risco de

sedação prolongada, confusão,

desequilíbrio, quedas, acidentes de

automóvel; todas as BZDs devem ser

retiradas gradualmente se tomadas por

mais de 4 semanas, havendo risco de

síndrome de privação de BZDs se estas

forem descontinuadas abruptamente)

Secção G5

Benzodiazepinas em insuficiência

respiratória aguda ou crónica, isto é,

pO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5

kPa (risco de exacerbação

da falha respiratória)

Secção K1

Benzodiazepinas (sedativas, podem

causar diminuição da capacidade

sensorial, distúrbios no equilíbrio)

Risco de fratura da anca;

O tempo de semi-vida é

longo, produzindo sedação

prolongada e risco

aumentado de ocorrência de

efeitos adversos;

Perigo de queda devido ao

efeito relaxante muscular

pronunciado;

Efeito sobre capacidade de

resposta, como uma possível

ocorrência de reações

psiquiátricas e paradoxais;

Distúrbios comportamentais

no idoso.

D

Brotizolam

Lorazepam

Alprazolam

Evitar qualquer tipo de

benzodiazepina para tratamento de

insónia, agitação ou delírio. Aumento do risco de fratura

da anca. D

Zolpidem

Efeitos adversos semelhantes às BZD

em idosos (delírio, quedas, fraturas);

Evitar uso crónico (>90 dias).

Secção K4

Fármacos hipnóticos não

benzodiazepínicos (pode causar

sedação diurna prolongada, ataxia).

Risco aumentado de fratura

da anca. D

37

Fármacos usados na demência, antidislipidémicos e anticonvulsivantes

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Donepezilo

-

Secção D11

Inibidores da acetilcolinesterase com história

conhecida de bradicardia persistente (< 60

batimentos/min.), bloqueio cardíaco ou síncope

recorrente inexplicada ou tratamento simultâneo

com fármacos que reduzem a frequência cardíaca

como bloqueadores beta adrenérgicos, digoxina,

diltiazem, verapamil (risco de falha na condução

cardíaca, síncope).

- B

Estatinas C

Carbamazepina

Usar com precaução: pode

exacerbar ou causar síndrome

de secreção inapropriada de

ADH ou hiponatrémia

-Monitorização dos níveis de

sódio

- - C

Antidiabéticos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Vildagliptina - - - C

Sitagliptina - - - C

Glimepirida

Tempo de semivida prolongado

em idosos;

Pode causar hipoglicémia

prolongada.

Secção J1

Sulfonilureias como uma longa duração

de ação na diabetes tipo 2 (risco de

hipoglicémia prolongada) - A

38

Outros fármacos sistémicos usados em doenças respiratórias obstrutivas e mucolíticos

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Aminofilina

-

Secção G1

Teofilina como monoterapia para a DPOC (alternativas

mais seguras e mais efetivas disponíveis).

- C

Acetilcisteína -

Secção A2

Prescrição durante um período de tempo superior ao

recomendado. - C

Modificadores da secreção gástrica

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Ranitidina

Deve evitar-se os antagonistas H2

em caso de demência e disfunção

cognitiva (efeitos ao nível do

SNC). - - C

Inibidores da bomba de

protões

Sucralfato

-

Secção A2

Prescrição durante um

período de tempo superior

ao recomendado. - -

39

Outros

Beers STOPP PRISCUS FORTA

Antibióticos para uso

tópico

Cloranfenicol -

Secção A2

Prescrição durante um período de tempo superior

ao recomendado. - -

Bloqueadores alfa

adrenérgicos

Alfuzosina

-

Secção I2

Bloquadores alfa 1 seletivos em doentes com

hipotensão ortostática sintomática (risco de

síncope recorrente).

Secção K3

Fármacos vasodilatadores (bloqueadores alfa 1)

com hipotensão postural persistente (risco de

síncope, quedas).

- -

Anti-hipertensores

Amlodipina Usar com precaução:

pode exacerbar episódios

de síncope.

- - -

Anti-histamínicos

Hidroxizina

Elevado efeito

anticolinérgico

Clearance reduzida;

Provoca tolerância

quando usado como

hipnótico.

Secção A2

Prescrição durante um período de tempo superior

ao recomendado.

Secção D14

Outros anti-histamínicos disponíveis mais seguros,

menos tóxicos.

Efeitos secundários

anticolinérgicos;

Distúrbio na

performance cognitiva;

Alterações no ECG

(prolongamento do

intervalo QT).

D

Relaxantes musculares

Tizanidina

PIM na demência (fortes

efeitos anti-colinérgicos) - - -