Avaliação da medicação inapropriada em idosos ... · German origin, published in 2010. Results:...
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Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador
Avaliação da medicação inapropriada em idosos institucionalizados -comparação entre diversos critérios (Beers, Start/Stopp, Forta e Priscus)
Monografia realizada no âmbito da unidade Estágio Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, orientadapela Professora Doutora Margarida Castel-Branco e apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
Setembro 2015
Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador
Avaliação da medicação inapropriada em idosos institucionalizados - comparação entre diversos critérios (Beers, Start/Stopp, Forta e Priscus)
Monografia realizada no âmbito da unidade Estágio Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, orientada
pela Professora Doutora Margarida Castel-Branco e apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
Setembro 2015
ii
Eu, Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador, estudante de Mestrado Integrado
em Ciências Farmacêuticas, com o n.º 2010129264, declaro assumir toda a responsabilidade
pelo conteúdo da Monografia apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de
Coimbra, no âmbito da unidade Estágio Curricular.
Mais declaro que este é um trabalho original e que toda e qualquer afirmação ou
expressão, por mim utilizada, está referenciada na Bibliografia desta Monografia, segundo os
critérios bibliográficos legalmente estabelecidos, salvaguardando sempre os Direitos de
Autor, à exceção das minhas opiniões pessoais.
Coimbra, 11 de Setembro de 2015.
__________________________
(Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador)
iii
Orientadora
_________________________________________
(Professora Doutora Maria Margarida Castel-Branco Caetano)
Aluna
______________________________________
(Ana Marta Almeida Aveiro Pimentel Lavrador)
iv
AGRADECIMENTOS
É com a maior alegria e gratidão que profiro os meus sinceros
agradecimentos a quem tornou todo o meu percurso possível:
À Professora Doutora Margarida Castel-Branco, pela orientação exímia, pelos conhecimentos
e sabedoria partilhados, pela disponibilidade e apoio constantes.
Á Professora Doutora Isabel Vitória, pela colaboração e apoio prestados na realização deste
projeto, por todos os conhecimentos difundidos.
Ao Centro Social Paroquial do Seixo de Mira, por toda a disponibilidade e auxílio
demonstrados.
À minha querida colega de curso e amiga para a vida Rita Carvalho, por todo o apoio na
realização deste projeto, mas acima de tudo pela amizade.
A todos os Professores da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, por todos os
ensinamentos, essenciais na construção do meu caminho como futura farmacêutica.
A todos os meus familiares e amigos, por me darem uma força incrível, acreditarem sempre
em mim e mostrarem sempre a amizade que nos une.
Ao Luís Filipe (Russo), pela presença constante, motivação e apoio permanentes, por me
encorajar em todos os momentos, porque está sempre do meu lado, pelo carinho e simplicidade de
sempre.
Ao Dani, por acreditar sempre sem precisar de o dizer, pela alegria e apoio, por tornar
ainda mais especiais todos os momentos.
Aos meus pais, porque sem eles nada era possível. Todas as palavras do mundo são
insuficientes. Tudo é para vocês. Tudo é por vocês.
À Mariana, a minha alma gémea.
v
ABREVIATURAS
START – Screnning Tool to Alert to Right Treatment
STOPP – Screnning Tool of Older Person’s Prescriptions
FORTA – Fit fOR The Aged
RAM – Reação Adversa Medicamentosa
PIM – Potential Inappropriate Medication
ISRS – Inibidores Seletivos Recaptação Serotonina
ISRSN – Inibidores Seletivos da Recaptação Serotonina e Noradrenalina
vi
Índice
Resumo ................................................................................................................................................... vii
Abstract ................................................................................................................................................... vii
1. Introdução ....................................................................................................................................... 1
2. Medicação Inapropriada no Idoso - conceito ................................................................................. 2
3. Métodos explícitos e implícitos....................................................................................................... 3
4. Critérios de Beers ........................................................................................................................... 5
Aplicação, limitações e perspetivas ..................................................................................................... 6
5. Critérios START/STOPP................................................................................................................. 7
Aplicação, limitações e perspetivas ..................................................................................................... 9
6. Lista FORTA .................................................................................................................................... 9
Aplicações, limitações e perspetivas ................................................................................................. 11
7. Lista PRISCUS................................................................................................................................ 12
Aplicação, limitações e perspetivas ................................................................................................... 13
8. Estudo ............................................................................................................................................ 13
8.1. Metodologia ........................................................................................................................... 13
8.2. Resultados ............................................................................................................................. 14
8.3. Discussão ............................................................................................................................... 20
8.4. Limitações .............................................................................................................................. 26
9. Conclusão ...................................................................................................................................... 27
10. Referências bibliográficas .......................................................................................................... 28
Anexo .................................................................................................................................................... 31
vii
Resumo
Introdução: Os idosos constituem um grupo populacional que apresenta múltiplas
comorbilidades. Este fator desencadeia uma polimedicação nesta população, o que, associado
às alterações fisiológicas da idade, com consequências ao nível da farmacocinética e
farmacodinâmica, desafia a farmacoterapia geriátrica. Um dos principais problemas que daqui
advém é a prescrição de medicação potencialmente inapropriada, em inglês Potentially
Inappropriate Medication (PIM). Esta situação motivou a criação de critérios/instrumentos que
pretendem identificar situações de prescrição inapropriada.
Metodologia: Estudo transversal que consistiu na identificação de PIMs numa
população de 32 idosos institucionalizados no Centro Social Paroquial do Seixo de Mira,
através da aplicação e comparação de diversos instrumentos: os critérios de Beers,
desenvolvidos nos Estados Unidos e cuja última atualização data de 2012; os critérios
STOPP, europeus, na sua versão mais atualizada de 2014; a lista FORTA, uma lista alemã
publicada em 2008 e a lista PRISCUS, também de origem alemã, publicada em 2010.
Resultados: Os critérios de Beers identificaram 54 PIMs respeitantes às
benzodiazepinas (14 PIMs), aos antipsicóticos (11 PIMs), antidepressivos (7 PIMs) e
antiagregantes (7 PIMs). Os critérios STOPP identificaram 48 PIMs, pertencentes
maioritariamente ao grupo dos derivados benzodiazepínicos (14 PIMs), dos antipsicóticos
(11 PIMs) e dos modificadores da secreção gástrica (5 PIMs). A lista FORTA identificou 43
PIMs, distribuídos maioritariamente pelas benzodiazepinas (14 PIMs), antipsicóticos (5 PIMs)
e antidislipidémicos (5 PIMs). Já a lista PRISCUS identificou um total de 29 PIMs,
pertencentes às benzodiazepinas (14 PIMs), antipsicóticos (5 PIMs) e antiarrítmicos (3 PIMs).
Conclusão: O presente estudo evidenciou o elevado número de PIMs a que os
idosos estão expostos, bem como as principais diferenças que decorrem da aplicação dos
diferentes critérios.
Abstract
Background: The elderly are a population group that have multiple comorbilities.
This factor leads to polypharmacy, which associated with age related physiological changes,
with consequences in terms of pharmacokinetics and pharmacodynamics, challenges geriatric
1
pharmacotherapy. A major problem that arises here is the potentially inappropriate
medication prescription (PIM). These aspects led to the creation of criteria / tools that claim
to detect situations of inappropriate prescribing.
Methodology: Cross-sectional study that consisted on the identification of PIM in a
population of 32 institutionalized elderly in the Centro Social Paroquial do Seixo de Mira,
through the application and comparison of various tools: the Beers criteria, developed in the
United States and whose last update was 2012; the STOPP criteria, European, in its latest
version 2014; the FORTA list, a German list published in 2008 and PRISCUS list, also of
German origin, published in 2010.
Results: The Beers criteria identified 54 PIMs belonging to benzodiazepines (14
PIMs), antipsychotics (11 PIMs), antidepressants (7 PIMs) and antithrombotic agents (7 PIMs).
The STOPP criteria identified 48 PIMs, mostly belonging to the group of benzodiazepines (14
PIMs), antipsychotics (11 PIMs) and modifiers of gastric secretion (5 PIMs). The FORTA list
identified 43 PIMs, distributed mainly by benzodiazepines (14 PIMs), antipsychotics (5 PIMs)
and lipid lowering agents (5 PIMs). PRISCUS list identified a total of 29 PIMs, belonging to
benzodiazepines (14 PIMs), antipsychotics (5 PIMs) and antiarrhythmics (3 PIMs).
Conclusion: This study showed the high number of PIMs to which the elderly are
exposed as well as the main differences arising from the application of different criteria.
1. Introdução
O envelhecimento da população é um fenómeno que atinge as sociedades atuais. O
aumento da esperança média de vida, a diminuição da mortalidade infantil e da fertilidade,
uma maior literacia em saúde que conduz a uma maior consciencialização para a prevenção
primária e secundária e, ainda, o recurso a terapêuticas cada vez mais efetivas condicionaram
o aumento da proporção de idosos.
Os idosos são os principais consumidores de medicamentos e as suas respostas aos
medicamentos são muito variáveis (1). As comorbilidades que apresentam, devido muitas
vezes a doenças crónicas relacionadas com a idade, e as mudanças fisiológicas que acarretam
alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica, tornam a farmacoterapia geriátrica um
desafio complexo. De facto, as alterações fisiopatológicas podem condicionar as respostas
do idoso aos fármacos, podendo pôr em risco quer a efetividade da terapêutica quer a
segurança da mesma(2,3).
2
Estes aspetos, associados ao facto de atualmente vivermos numa sociedade altamente
“medicalizada”, traduzem-se, muitas vezes, numa medicação potencialmente inapropriada no
idoso, que pode ter consequências bastante nefastas para o mesmo. Neste sentido, e como
esta problemática se tornou uma preocupação de saúde pública, dada a sua relação com o
aumento do número de hospitalizações e acréscimo nos custos em saúde(2), nos últimos
anos têm sido desenvolvidas vários instrumentos/critérios com o objetivo de avaliar a
adequação das prescrições, detetar potenciais prescrições inadequadas e melhorar a
farmacoterapia geriátrica. O objetivo é escolher a medicação mais apropriada para cada
doente, de forma a atingir os resultados terapêuticos desejados, isto é, maximizar eficácia,
segurança e respeitar as preferências dos doentes(4).
Efetivamente, a escassez de guidelines baseadas em evidência e de ensaios clínicos que
envolvam idosos desafiam a prescrição nesta população(5,6). Por outro lado, o cumprimento
rígido das guidelines existentes para uma população tão heterogénea pode potenciar a
existência de uma medicação inapropriada. Face a estas limitações, muitos países adotaram
estratégias para a criação e desenvolvimento de métodos para uma utilização de fármacos
em idosos mais segura e efetiva. Os critérios de Beers, que já sofreram algumas atualizações,
tendo a mais recente, em 2012, tido apoio da American Geriatric Society, os critérios
START/STOPP, propostos em 2008 (e atualizados em 2014), a classificação FORTA (Fit for
the Aged), proposta no mesmo ano, e a lista PRISCUS, que surgiu em 2010, são alguns
exemplos de instrumentos que pretendem combater a medicação inapropriada no idoso.
Esta monografia tem como objetivo a avaliação do uso de medicação potencialmente
inapropriada, em inglês Potentially Inapropriate Medication (PIM), em idosos institucionalizados
através da aplicação dos critérios de Beers, START/STOPP, da lista FORTA e da lista
PRISCUS. Pretende-se, mais especificamente, conhecer quais os princípios ativos e as classes
farmacoterapêuticas mais utilizadas entre os medicamentos considerados inapropriados para
idosos no Centro Social Paroquial do Seixo (Mira), um centro social rural, e perceber a
diferença de aplicação das diferentes listas, isto é, os resultados a que conduz a aplicação de
cada uma delas, verificando a sua relação com outros estudos realizados no mesmo âmbito.
2. Medicação Inapropriada no Idoso - conceito
O idoso apresenta variadas comorbilidades, que o tornam suscetível a receber
tratamentos múltiplos, consumindo um grande número de medicamentos, que muitas vezes
conduz a uma polimedicação. A definição de polimedicação não é consensual entre os vários
3
autores, sendo, no entanto, frequentemente descrita como a toma de um número superior a
cinco medicamentos ou a utilização simultânea de vários medicamentos que não são
clinicamente necessários(7). Este aspeto, aliado às alterações fisiológicas que afetam a
farmacocinética e farmacodinâmica, faz com que o idoso esteja sujeito a um maior risco de
reações adversas (RAMs) que, muitas vezes, levam à necessidade de utilização de mais
fármacos por se considerar que constituem uma nova condição clínica, desencadeando a
chamada “Cascata de Prescrição”(8), e também o torna mais propenso a interações
fármaco-fármaco e fármaco-doença(5).
Todos estes fatores conjugados fazem com que a população idosa possua um maior
risco de PIM. Esta pode ser definida como a medicação para a qual os riscos superam os
benefícios, ou seja, são fármacos cujo uso nos idosos pode resultar numa morbilidade
aumentada, maior número de hospitalizações e mortalidade(2) ou ainda fármacos que podem
ser substituídos por alternativas mais bem toleradas(9). Contudo, tendo em conta a
complexidade subjacente à farmacoterapia geriátrica, uma definição mais abrangente emerge.
Assim, a PIM deve ter em conta três aspetos fundamentais: subprescrição, sobreprescrição e
prescrição incorreta. De acordo com Spinewine, o primeiro corresponde à omissão de
medicação considerada necessária; o segundo diz respeito à prescrição de medicação que
não é clinicamente indicada; o último define-se como a prescrição incorreta de uma
medicação que é necessária, nomeadamente no que diz respeito a uma escolha errada de um
fármaco, dosagem, duração da terapêutica, duplicação, e interações fármaco-doença e
fármaco-fármaco(3,4). Pode ainda ser definida como a utilização de fármacos menos custo-
efetivos do que alternativas disponíveis, igualmente ou mais efetivas(3).
3. Métodos explícitos e implícitos
A elevada prevalência de PIM em idosos requer, então, uma prescrição que,
simultaneamente, assegure efetividade, avaliação do risco de reações adversas, análise da
relação benefício-risco, decisão acerca do esquema posológico e uma monitorização
apertada das respostas do doente(1). Para efetivar esta conjugação de fatores é necessária
uma avaliação da melhor evidência científica, nomeadamente elevados níveis de evidência
provenientes, por exemplo, de ensaios clínicos. Contudo, a escassez de ensaios clínicos em
idosos ou o facto de a farmacologia geriátrica ser subvalorizada no desenho dos mesmos(1)
potenciou o desenvolvimento de instrumentos/critérios de avaliação da prescrição
inapropriada que objetivam guiar e melhorar a farmacoterapia geriátrica.
4
O instrumento ideal deve cobrir todos os aspetos da adequação (eficácia, segurança,
custos económicos e preferências dos doentes), deve ser desenvolvido através de métodos
baseados em evidência, deve mostrar uma correlação significativa entre o grau de
inadequação e resultados clínicos e deve ser aplicada não apenas em condição de pesquisa
mas também na prática diária dos profissionais de saúde(4). Os instrumentos mencionados
apresentam diferenças na estrutura e no conteúdo, podendo ser classificados como
explícitos, implícitos ou fazer uma combinação das duas abordagens(4).
Uma revisão sistemática de 2012 identificou, na literatura pesquisada, 46
instrumentos de avaliação da prescrição inapropriada. Destes, 28 eram critérios explícitos
(61%), 8 constituíam critérios implícitos (17%) e 10 representavam uma abordagem mista
(22%)(4).
Os métodos explícitos são desenvolvidos a partir de revisões publicadas, opiniões de
peritos e técnicas de consenso. São métodos mais focados no fármaco e na doença, mas que
praticamente não aplicam julgamento clínico, não considerando as diferenças individuais
entre os doentes nem a complexidade e adequação do regime terapêutico completo(4).
Incluem o uso de listas de medicamentos a evitar nos idosos(2). Estes métodos apresentam
algumas vantagens, nomeadamente o baixo custo de aplicação e o facto de constituírem um
“guia prático” para o processo de decisão terapêutica(10), atuando como alertas preventivos
para a deteção de prescrição potencialmente inapropriada, ajudando na identificação de
grupos vulneráveis à ocorrência de problemas relacionados com os medicamentos(11).
Contudo, estes métodos apresentam algumas desvantagens: não podem substituir o
julgamento clínico do profissional de saúde perante cada situação particular, tendo em conta
que, por vezes, a utilização de um fármaco potencialmente inapropriado é plausível sob
determinadas condições específicas e considerando uma avaliação individual. Uma medicação
potencialmente inapropriada não representa uma contraindicação absoluta, indicando sim
medicamentos que devem raramente ser usados, não obstante a sua utilização possa, em
alguns casos, ser justificável por o benefício superar o risco(2). Outra limitação é o facto de,
por exemplo, não avaliarem a adequação da administração dos medicamentos. Além destes
fatores, os métodos explícitos são métodos baseados em consensos que variam de tamanho,
composição e objetivo do grupo de avaliadores, o que pode originar alguma subjetividade, de
que são exemplos as diferenças encontradas nas várias listas(10). Finalmente, tendo em
conta as diferenças existentes entre os vários países, nomeadamente no que respeita à
disponibilidade de medicamentos aprovados ou às guidelines vigentes, é necessária uma
adaptação específica dos critérios para que estes possam ser aplicáveis à realidade de cada
5
país, facto que denuncia a importância de desenvolver instrumentos apropriados ao local
onde vão ser usados(4).
Relativamente aos critérios implícitos, eles baseiam-se no julgamento clínico, são
específicos de cada doente e consideram o regime farmacoterapêutico do doente completo.
Eles dependem do conhecimento do profissional de saúde, da sua experiência, podendo
também considerar as preferências dos doentes(4). Constituem, assim, revisões terapêuticas
específicas para cada indivíduo, baseadas nas práticas mais adequadas presentes em revisões
de literatura médica, mas que não estabelecem padrões de critérios de avaliação. São, por
isso, muito subjetivos, pois não existem orientações técnicas que conduzam o processo de
revisão terapêutica, morosos e com validade e confiabilidade de difícil avaliação(11).
No sentido de tirar o maior partido de cada um dos tipos de critérios, e perante os
inconvenientes associados a cada um deles, há autores que criaram uma abordagem mista
dos critérios explícitos e implícitos. Assim, os critérios explícitos servem como background
para os profissionais de saúde identificarem medicação potencialmente inapropriada e, a
partir daí, aplicarem um julgamento clínico, específico para cada utente, característico da
abordagem implícita(4). Estes métodos pretendem contemplar o esquema terapêutico
completo, a condição clínica geral, bem como características particulares do indivíduo
durante o processo avaliativo(11).
4. Critérios de Beers
Em 1991, Beers e os seus colaboradores criaram os primeiros critérios de avaliação
de PIM. Peritos de diversas áreas desenvolveram uma lista com 30 medicamentos que
deviam ser evitados nos idosos institucionalizados em lares, independentemente do seu
diagnóstico, da dose ou da frequência de uso. Esta lista incluiu diversas classes
farmacoterapêuticas, nomeadamente psicotrópicos, anti-hipertensores, antidiabéticos orais,
AINEs e agentes analgésicos(12).
Em 1997, Beers reviu estes critérios, tendo criado uma lista que se destinava a todos
os doentes idosos (com mais de 65 anos), isto é, quer aqueles institucionalizados em lares,
quer idosos de ambulatório. Esta lista acrescentou alguns aspetos relativamente aos critérios
de Beers originais. De facto, ela dividiu a medicação potencialmente inapropriada em três
categorias distintas: fármacos que geralmente devem ser evitados nos idosos; doses,
frequências ou durações de terapêuticas específicas que variam daquelas que geralmente são
6
consideradas apropriadas para os idosos; e fármacos que devem ser evitados em combinação
com uma comorbilidade específica(12).
Em 2003, os critérios de Beers foram novamente atualizados. Esta nova versão
especifica tanto PIM independentes do diagnóstico ou condição clínica como PIM
dependentes destes fatores. Nesta atualização, foram adicionados novos fármacos e
retirados outros. Além disso, a lista de comorbilidades aumentou, incluindo novos
diagnósticos como a depressão, a doença de Parkinson ou a incontinência(13,14).
Os critérios de Beers tornaram-se os critérios explícitos mais populares e mais
aceites para a determinação de PIM nos EUA. Contudo, eram-lhes apontadas algumas
desvantagens, nomeadamente o facto de, por vezes, a evidência científica de suporte ser
insuficiente, não detetarem sobre e subprescrições, interações fármaco-fármaco ou fármaco-
doença ou ainda a duplicação da terapêutica. Além disso, a estrutura e organização dos
critérios de Beers não são as mais fáceis de usar (por exemplo, por sistemas fisiológicos).
Ainda, a sua aplicabilidade fora dos EUA é também limitada(3,12).
A atualização mais recente dos critérios de Beers decorreu em 2012 e teve o apoio
da American Geriatric Society, contando com a participação de uma equipa interdisciplinar de
11 peritos em cuidados geriátricos e farmacoterapia. A lista foi atualizada através de uma
revisão sistemática e uma classificação baseada na evidência, sendo a mesma constituída por
53 medicamentos ou classes farmacoterapêuticas divididas nas seguintes classes, de acordo
com as principais classes terapêuticas e sistemas de órgãos: PIM e classes a evitar nos idosos
(total de 34); PIM e classes a evitar nos idosos com determinadas doenças ou síndromes que
possam ser exacerbados pela presença desses medicamentos; e ainda fármacos que devem
ser usados com precaução nos idosos. Relativamente a esta última classe, ela corresponde a
medicamentos sobre os quais a visão consensual do painel de peritos foi que a sua utilização
era plausível num número significativo de situações, mas o potencial para um uso incorreto
ou para a possibilidade de danos era também substancial. Aqui incluem-se também os novos
fármacos para os quais pouca evidência está ainda disponível, nomeadamente
antitrombóticos(15). Nesta versão dos critérios de Beers consta ainda uma tabela com uma
lista de medicamentos a ser evitados nos idosos por terem marcados efeitos
anticolinérgicos(15).
Aplicação, limitações e perspetivas
Debruçando-nos sobre a mais recente versão dos critérios de Beers, ela pretende
ser um guia para identificar medicamentos nos quais os riscos superam os benefícios. A
7
existência de uma tabela que lista interações fármaco-doença é particularmente importante,
pois os idosos tomam múltiplos fármacos para diversas comorbilidades, o que associado ao
declínio fisiológico da idade, pode levar a consequências altamente nefastas. Relativamente às
situações em que não é possível não optar por um medicamento presente na lista, o facto de
esse medicamento estar identificado como potencialmente inapropriado deverá servir como
alerta para uma monitorização mais apertada e para atuações precoces no sentido de evitar
a ocorrência de RAMs. Além disso, todas as tabelas contêm o motivo da inclusão de cada
medicamento, a recomendação a seguir e o nível de evidência existente que suporta.
Relativamente às limitações, o facto de os idosos serem poucos representados no
desenho de ensaios clínicos, a lista não detetar PIM que se prendem com interações
fármaco-fármaco ou duplicação da terapêutica ou de não incluir as necessidades dos idosos
que estão a receber cuidados paliativos, e ainda o facto de na estratégia de pesquisa terem
sido ocultados estudos importantes que tenham sido publicados noutras línguas que não o
inglês, são aspetos apontados. Contudo, a importância desta atualização é evidente. O uso
de uma abordagem baseada na evidência, com uma parceria que pretende atualizar
regularmente os critérios, aumentando a sua relevância clínica e a aplicação em tempo real
em prescrições eletrónicas demonstram a enorme aplicabilidade desta lista atualizada(15).
A este propósito, importa realçar que os critérios de Beers sofreram uma nova
atualização, no presente ano, que deverá ser brevemente publicada. As diferenças mais
significativas são a introdução de uma tabela relativa a interações fármaco-fármaco e uma
tabela que diz respeito a ajustes de posologia consoante a função renal apresentada(16).
5. Critérios START/STOPP
Os critérios de Beers, como foi dito anteriormente, foram a primeira lista organizada
que pretendeu combater a medicação inapropriada no idoso. Não obstante a sua enorme
aplicação, estes critérios apresentavam, tal como especificado acima, características
desvantajosas, sendo uma delas a sua aplicabilidade limitada aos países europeus, quer no que
diz respeito à disponibilidade dos medicamentos listados na Europa, quer no que respeita às
tendências de prescrição vigentes(17).
No sentido de ultrapassar os problemas apresentados pelos instrumentos até então
disponíveis, foram criados, em 2008, na Irlanda, por Gallagher e a sua equipa, os critérios
START-STOPP, acrónimos de, respetivamente, Screnning Tool to Alert to Right Treatment e
Screnning Tool of Older Person’s Prescriptions. De facto, foi intenção de um grupo de
8
investigadores criar uma abordagem diferente da avaliação da medicação inapropriada nos
idosos, tendo como base os seguintes pressupostos: a criação de um instrumento que
contemplasse fatores comuns da prescrição inapropriada, que estivesse organizado de
acordo com sistemas fisiológicos, como a maioria dos formulários europeus de
medicamentos, que se debruçasse sobre fármacos associados a um risco acrescido de
quedas e incidisse especialmente no uso de opiáceos nos idosos, que atentasse na prescrição
de classes terapêuticas em duplicado e nos erros potenciais de omissão de fármacos e
representasse uma opinião de consenso de um painel de peritos(17).
O primeiro “esboço” da lista preliminar foi produzido em 2003, tendo esta sido
submetida a uma validação, por uma técnica de consenso (técnica de Delphi) em 2006, com
a participação de 18 peritos em farmacoterapia geriátrica. Daqui resultou uma concordância
por consenso em 65 dos 68 critérios STOPP inicialmente propostos e em todos os 22
critérios START inicialmente apresentados(18).
Foi assim criada a primeira ferramenta organizada por sistemas fisiológicos(18), de
rápida (aproximadamente cinco minutos)(19) e fácil consulta e boa sistematização, ao
contrário dos critérios de Beers, cuja estrutura é apontada como de utilização não
friendly(3). Esta lista apresenta, simultaneamente, para o mesmo sistema fisiológico, fármacos
potencialmente inapropriados e fármacos recomendados, abarcando, desta forma, um aspeto
essencial da prescrição inapropriada que é a omissão de fármacos apropriados(3).
Os critérios START/STOPP constituem critérios explícitos cuja intenção é ajudar na
melhoria da farmacoterapia geriátrica, sem contudo substituírem o julgamento clínico de
cada situação particular(17). São fáceis de relacionar com os diagnósticos ativos, dando
especial ênfase às interações fármaco-doença e, concretamente os critérios STOPP,
caracterizam-se por apresentar, de uma forma breve, a razão da sua não adequação, fazendo
referência a aspetos da dose, frequência e duração do tratamento(19).
O grupo de investigação responsável pela criação destes critérios demonstrou
claramente a enorme aplicabilidade desta lista. Neste sentido, considerou-se ser necessário
proceder-se a uma atualização da mesma devido às constantes mudanças na evidência
científica. De facto, a autorização da comercialização de novos fármacos desde 2008, o
reconhecimento da necessidade de uma lista mais extensa, a perceção de que alguns
critérios já não se encontravam totalmente corretos à luz do conhecimento atual ou não
eram relevantes e de que alguns critérios importantes estariam ausentes motivou a criação
de uma versão atualizada(20).
9
Foi então feita uma revisão dos critérios de 2008 por um grupo de 19 peritos de 13
países europeus, baseando-se na literatura atual, tendo a lista resultante sido validada através
da metodologia de consenso de Delphi. A lista final, publicada em 2014, inclui 114 critérios
(80 STOPP e 34 START), o que representa um aumento de 31% quando comparado com a
primeira versão. Como exemplos de novos critérios STOPP destacam-se os fármacos
anticoagulantes e antiagregantes, fármacos que afetam ou são afetados pela função renal e
fármacos que aumentam a carga anticolinérgica. Relativamente à categoria START, foram
incluídos fármacos para o sistema urogenital, analgésicos e vacinas. O incremento referido
mostra a importância de validações e atualizações constantes aos critérios explícitos, tendo
em conta que as diferenças encontradas na última versão provêm de nova informação
científica(20).
Aplicação, limitações e perspetivas
Desde a sua primeira versão em 2008, inúmeras publicações provenientes de vários
países da Europa descrevem o uso dos critérios START/STOPP, tanto na pesquisa como na
prática clínica. Em 2010, Levy e colaboradores indicaram que os critérios START/STOPP
podem ser uma boa escolha como critérios explícitos universais, tendo recentemente a
European Union Geriatric Medicin Society anunciado o seu apoio a estes critérios. Uma das
razões que poderá explicar a sua grande utilidade em vários países europeus poderá residir
no facto de a lista contemplar classes terapêuticas ao invés de fármacos específicos, o que
facilita a sua transferência para diferentes mercados. Contudo, não deve deixar de se
considerar que, nas mesmas classes terapêuticas, podem existir fármacos com características
diferentes. Relativamente às perspetivas futuras, o grupo de investigação pretende avaliar se
a segunda versão dos critérios oferece vantagens adicionais no que respeita à prevenção de
RAMs e, assim, aumentar ainda mais a relevância clinica dos critérios(3).
6. Lista FORTA
FORTA, acrónimo de Fit fOR The Aged, constitui uma lista desenvolvida e concebida
na Alemanha, em 2008, por um conjunto de especialistas, cujo conceito foi criado por Martin
Wehling (Universidade de Heidelberg)(5).
A lista FORTA compila cerca de 190 fármacos em 20 indicações clínicas distintas. É
um critério que avalia a adequação dos medicamentos em idosos de uma forma especial,
10
uma vez que constitui uma lista que combina uma classificação positiva e negativa dos
fármacos ou grupos de fármacos cronicamente prescritos a doentes idosos. Constitui
mesmo o primeiro sistema a adotar esta estratégia de classificação. Deste modo, os
fármacos são classificados de A a D, dependendo do nível de evidência para a segurança,
eficácia e adequação à idade, de acordo com os seguintes pressupostos:
Classe A (Absolutely) – fármaco indispensável, benefício bem definido em termos de
ratio eficácia/segurança, provado em idosos para uma dada indicação.
Classe B (Beneficial) – fármaco com eficácia provada ou óbvia nos idosos, mas
limitado em termos de efeito ou problemas de segurança.
Classe C (Careful) – fármaco com perfis de segurança e eficácia questionáveis, que
deve ser evitado ou omitido na presença de muitos fármacos, ausência de benefícios ou
efeitos secundários emergentes. Explorar alternativas.
Classe D (Don’t) – Evitar ou mesmo omitir nos idosos. Usar substâncias
alternativas.(5)
A lista FORTA, inicialmente desenvolvida por uma proposta baseada num autor
(Martin Wehling), foi submetida posteriormente a um processo de consenso, mais
concretamente à técnica de Delphi modificada, num processo que teve a colaboração de 20
peritos. Neste processo, os peritos sugeriram ainda substâncias adicionais e introduziram
comentários/recomendações, baseados na sua extensa experiência clínica. Este processo
teve como objetivo a validação da lista FORTA, com vista a aumentar a sua validade e
confiabilidade para a prática clínica(5).
A classificação FORTA é baseada na evidência e orientada para a prática da vida real.
De facto, ela tem em consideração fatores como questões de adesão, a tolerância
dependente da idade e a frequência de contraindicações relativas, baseando-se em evidência
rigorosa (como a informação proveniente de ensaios clínicos randomizados)(5). Além disso,
é dependente da indicação ou do diagnóstico, isto é, um fármaco ou grupo de fármacos pode
receber diferentes classificações FORTA consoante a indicação terapêutica para a qual está
prescrito. Na lista FORTA, as contraindicações são sempre prioritárias em relação à
classificação FORTA, isto é, se, por exemplo, um fármaco está classificado como classe A
para uma dada indicação mas aquele indivíduo, em particular, apresenta uma alergia, claro
que esta condição se sobrepõe à classificação proposta. Efetivamente, a lista em questão não
substitui as considerações clínicas individuais. Ela pretende, sim, que se tenham em conta as
indicações individuais dos utentes, as suas características e diagnóstico, facto que
notoriamente a distancia das listas negativas, independentes das características individuais.
11
Uma outra grande vantagem da aplicação da lista FORTA é o facto de ela diminuir tanto
sobreprescrições como subprescrições(21). De facto, ao classificar os diferentes fármacos
de A a D, esta ferramenta permite tanto a deteção de fármacos potencialmente
inapropriados para aquela condição clínica (classificados como C ou D) como a deteção da
ausência de fármacos que são considerados apropriados e com uma relação benefício/risco
favorável (classificados como A ou B). Desta forma, permite também aos profissionais de
saúde a identificação fácil e rápida das alternativas terapêuticas mais corretas para
determinadas condições clínicas particulares e a comparação entre fármacos dentro das
diferentes áreas terapêuticas.
Importa também classificar esta lista em implícita ou explícita. Pelos fatores referidos
anteriormente, ou seja, pelo facto de esta lista ter em conta as características individuais dos
doentes, nomeadamente possíveis contraindicações apresentadas pelos mesmos, e por
diversas vezes se reforçar que os profissionais de saúde não têm que seguir estritamente o
que esta lista contempla, se as situações clínicas particulares de cada utente assim o
justificarem, podemos afirmar que estamos perante um critério implícito. Esta é, aliás, a
posição adotada por diversos autores. Contudo, e como está documentado numa revisão
sistemática, alguns autores classificam-na como critério explícito(4).
Aplicações, limitações e perspetivas
Um ensaio prospetivo e randomizado conduzido por Carina Michalek e
colaboradores, que teve como objetivo a avaliação do impacto da aplicação da lista FORTA
na qualidade dos medicamentos prescritos e nos outcomes geriátricos (nomeadamente no
número de quedas) mostrou as vantagens inequívocas da aplicação desta lista: aumento na
prescrição apropriada, redução de sobre e subprescrições no grupo de intervenção e
aumento das prescrições de fármacos de classe A e B. Já o número de quedas foi muito
superior no grupo de controlo, o que vai ao encontro da aplicabilidade da lista FORTA, já
que a maioria dos fármacos com risco associado a quedas é classificada por este critério
como D e, portanto, desaconselhados segundo FORTA(21).
Uma das limitações apontada à lista FORTA é o facto de, na técnica de consenso que
esteve na base da sua validação, não terem sido incluídos peritos de áreas profissionais mais
diversas, como por exemplo médicos de clínica geral, farmacêuticos ou um maior número de
psiquiatras(5). Considera-se também que, futuramente, deve focar-se mais em classificações
baseadas na evidência, particularmente para áreas emergentes do conhecimento geriátrico e
12
inovações (por exemplo, os novos anticoagulantes), bem como estudar mais profundamente
a classificação da demência na lista FORTA, tendo em conta que o conhecimento desta área
carece de evidência científica clara. Outra limitação prende-se com o facto de a lista não
considerar interações fármaco-fármaco, doses de fármacos e posologias nem detetar
cascatas de prescrição (embora o aumento na qualidade das prescrições contribua para a sua
redução)(5).
Quanto às perspetivas futuras, esta lista tem como grande objetivo a sua
internacionalização. Mais especificamente, é pretendida a diferenciação dos diferentes
compostos dentro das diversas classes terapêuticas(5).
7. Lista PRISCUS
A lista PRISCUS foi criada em 2010 na Alemanha. Esta lista foi desenvolvida como
resultado da necessidade de criação de um critério que se enquadrasse na realidade daquele
país, nomeadamente no que diz respeito à respetiva disponibilidade de medicamentos
aprovados, às práticas de prescrição vigentes e às guidelines terapêuticas existentes.
A lista PRISCUS, que em latim significa “velho e vulnerável”, foi criada a partir de
quatro passos fundamentais. Primeiro, foi feita uma análise qualitativa de listas de medicação
potencialmente inapropriada selecionadas de outros países (duas dos EUA, 1 do Canadá e 1
da França), as quais foram avaliadas quanto à sua aplicabilidade ao mercado alemão. Em
segundo, foi feita uma pesquisa na literatura, com especial incidência em publicações que
contivessem recomendações acerca da medicação em idosos e problemas relacionados com
os medicamentos mais comummente usados pelos mesmos, concretamente fármacos com
elevado risco de reações adversas ou de interações nesta população. Numa terceira fase foi
então desenvolvida uma lista preliminar com medicação potencialmente inapropriada,
adaptada ao mercado alemão e tendo em conta a informação obtida nos dois primeiros
passos. Do último passo resultou a lista PRISCUS final, obtida por consulta de peritos, com
base na literatura, através de um processo de Delphi Modificado. Aqui, os peritos tiveram
que sugerir parâmetros de monitorização, ajustes posológicos, alternativas terapêuticas,
sobretudo farmacológicas, para cada fármaco e ainda identificar para cada fármaco possíveis
comorbilidades que poderiam aumentar o risco de eventos adversos. De realçar que um
grupo restrito de fármacos foi também avaliado separadamente quanto à dosagem,
indicações ou forma de libertação(9).
13
Na lista final, foram classificados 83 fármacos de 18 classes terapêuticas diferentes
como PIM. Foram considerados PIM com base numa evidência científica sólida que
confirmou a sua não adequação ou a existência de alternativas terapêuticas melhores(9).
Aplicação, limitações e perspetivas
A lista PRISCUS é um exemplo de um critério explícito, obtido através de uma
técnica de consenso. Ela apresenta os principais riscos associados aos fármacos, expõe
recomendações práticas muito úteis para a tomada de decisão dos profissionais de saúde,
nomeadamente sugestões de monitorização nos casos em que a prescrição de PIM é
inevitável, precauções a tomar e, ainda, propõe alternativas terapêuticas válidas ao uso dos
diferentes PIM. Contudo, como critério explícito que é, não pode substituir uma avaliação
individual da condição clínica dos idosos, nomeadamente a análise dos respetivos benefícios
e riscos individuais, condição basilar para uma prescrição racional. Além disso, não tem
inteiramente em conta os problemas da polimedicação, que pode convergir em reações
adversas ou interações medicamentosas, ou da possibilidade de subprescrições. Ainda, a
subjetividade inerente à criação de uma lista baseada em consenso de peritos é evidente,
tendo em conta as diferenças encontradas relativamente a outras listas publicadas(9).
Finalmente, e embora a apresentação de alternativas terapêuticas seja indubitavelmente umas
das principais mais-valias associadas a esta lista, há a desvantagem de não serem
apresentados possíveis riscos associados à respetiva utilização(9).
A lista PRISCUS perspetiva melhorar a farmacoterapia geriátrica, fornecendo uma
base sólida, com conselhos práticos, que ajude os profissionais de saúde a tomar as melhores
decisões terapêuticas aos seus doentes, individualmente. De uma forma mais abrangente,
pretende afirmar-se como um critério sólido que possa integrar guidelines geriátricas ou os
sistemas de prescrição eletrónica, bem como estar na base do desenvolvimento de
estratégias preventivas do risco associado a uma má utilização de medicamentos nos
idosos(9).
8. Estudo
8.1. Metodologia
Realizou-se um estudo transversal numa população de 32 idosos institucionalizados
no Centro Social Paroquial do Seixo de Mira em regime de internamento. A recolha de
14
dados foi feita após assinatura do consentimento informado através da análise das fichas de
informação clínica de cada utente do lar.
Recolheu-se informação sobre a medicação inapropriada nos idosos, sendo esta
avaliada utilizando quatro critérios de avaliação de PIMs em idosos: os critérios de Beers, os
critérios START/STOPP, a lista FORTA e a lista PRISCUS.
Os critérios de Beers de 2012 (última atualização) são constituídos por 53
medicamentos ou classes farmacoterapêuticas. Os critérios START/STOPP de 2014 (última
atualização) estão divididos na categoria START e na categoria STOPP: a primeira é
constituída por 34 itens, divididos em 9 secções; os critérios STOPP são compostos por um
total de 80 itens, divididos em 13 secções. A lista PRISCUS é constituída por 18 classes
farmacoterapêuticas. A lista FORTA é constituída por 23 indicações terapêuticas. A
classificação dos fármacos foi realizada através da atribuição das categorias A, B, C ou D de
acordo com os objetivos do referido critério.
8.2. Resultados
Caracterização da população em estudo
A população é constituída por 32 idosos cuja caracterização demográfica está
representada no gráfico I. A amostra em estudo tem idades compreendidas entre os 64 e 99
anos, revelando ser uma amostra com uma média de idades elevada (86,3 ± 8,89 anos). Além
disso, é maioritariamente do sexo feminino (68,75%).
Gráfico 1- Caracterização da população em estudo, segundo o sexo e a idade (em anos).
4
2
3
1
1
2
13
6
65 - 74
75 - 84
85 - 94
≥ 95
Mulher Homem
15
A população em estudo toma um total de 184 medicamentos, respeitantes quer a
medicação crónica quer a medicação SOS. Na tabela 1 encontra-se discriminada a medicação
prescrita, segundo a respetiva via de administração e frequência de uso.
Tabela 1- Medicação prescrita de acordo com a via de administração e frequência de uso.
Relativamente à distribuição dos diferentes grupos farmacoterapêuticos utilizados de
modo crónico pela população em estudo, os hipnóticos e sedativos, particularmente as
benzodiazepinas, destacam-se como a classe mais predominante, havendo 13 idosos a utilizar
estes medicamentos. Também os antitrombóticos (13 idosos), antidislipidémicos (12 idosos),
antipsicóticos (11 idosos), anti-hipertensores (11 idosos) e antidepressivos (9 idosos) fazem
parte das classes mais utilizadas. Na tabela 2, encontram-se discriminadas as classes
farmacoterapêuticas de uso crónico mais frequentes na população em estudo, de acordo
com a classificação ATC.
Classificação ATC da medicação crónica
Antiarrítmicos 2
Anti-hipertensores
11
Glicósidos Cardíacos 3
Bloqueadores beta-adrenérgicos Seletivos
Mistos (bloqueador α e β) 4
Diuréticos Diuréticos da ansa
Diuréticos tiazídicos e análogos 10
Antidislipidémicos
Inibidores da HMG-CoA redutase
Inibidores da HMG-CoA redutase com
outros antidislipidémicos
Fibratos
12
Agentes antitrombóticos Antiagregantes plaquetários
Inibidores diretos da trombina 13
Medicação prescrita
Oral Injetável Uso
Ocular
Inaladores Outros
Medicação
crónica
147 6 9 2 1 (uso tópico) 165
Medicação
em SOS
17 - - 1 1 (preparação
retal)
19
Total 164 6 9 3 2 184
16
Fármacos usados na úlcera péptica e refluxo
gastroesofágico
Inibidores da bomba de protões
Antagonista H2
Outros (sucralfato)
14
Fármacos usados na obstipação Laxantes de contacto
Laxantes osmóticos 4
Hipnóticos e sedativos Derivados benzodiazepínicos
Fármacos relacionados com as
benzodiazepinas
14
Antipsicóticos 11
Antidepressivos Tricíclicos
ISRS
Outros
9
Fármacos usados na demência
Inibidores da acetilcolinesterase
Outros (memantina) 8
Antiglaucomatosos
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Inibidores da anidrase carbónica
Simpaticomiméticos
7
Outros fármacos sistémicos usados em
doenças respiratórias obstrutivas 2
Tabela 2 - Classificação ATC da medicação crónica prescrita mais frequente na população em estudo.
A classificação como PIM varia de acordo com os diferentes critérios utilizados.
Embora haja classes farmacoterapêuticas bastante sobreponíveis entre as diferentes listas, há
outras em que se encontram maiores discrepâncias. Na tabela 3, apresenta-se a totalidade
de PIMs, de entre os 165 medicamentos tomados cronicamente pela população em estudo,
detetada pela aplicação dos 4 instrumentos e a prevalência de critérios para cada
medicamento considerado como PIM, de acordo com cada uma das listas. Conclui-se que os
critérios de Beers detetaram o maior número de PIMs (85), seguidos dos critérios STOPP
(79), da lista FORTA (43) e, finalmente, da lista PRISCUS (29). Nos critérios de Beers, as
classes farmacoterapêuticas mais representativas de PIMs são os antipsicóticos (33 PIMs), as
benzodiazepinas (20 PIMs) e os antiagregantes plaquetares e antidepressores, em igual
número (7 PIMs). Nos critérios STOPP, as classes mais frequentemente associadas a PIMs
são os derivados benzodiazepínicos (29 PIMs), seguidos dos antipsicóticos (21 PIMs) e dos
modificadores da secreção gástrica (5 PIMs). Quanto à lista PRISCUS, as benzodiazepinas
ocupam novamente um lugar cimeiro (14 PIMs), seguidas dos antipsicóticos (5 PIMs) e dos
17
antiarrítmicos (3PIMs). No que respeita à lista FORTA, as classes farmacoterapêuticas mais
frequentemente associadas a PIMs são as benzodiazepinas (14 PIMs), os antipsicóticos (5
PIMs) e os antidislipidémicos (5 PIMs).
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Analgésicos opioides 0 3 1 0
Anti-histamínicos
Hidroxizina 1 2 1 1
Laxantes
Beladona+hiosciamina 4 0 1 0
Antieméticos 1 1 0 0
Anti-hipertensores
Amlodipina 2 0 0 0
Diuréticos
Furosemida 0 1 0 0
Antiagregantes
Triflusal
Ticlopidina
Ácido acetilsalicílico
0
1
6
0
1
0
0
1
0
1
1
0
Anticoagulantes
Dabigatrano 1 0 0 0
Antiarrítmicos
Amiodarona
Propafenona
Digoxina
1
1
2
1
0
1
0
0
3
1
1
1
Antidepressivos tricíclicos e afins
Amitriptilina
Mirtazapina
Trazodona
Outro
1
1
0
0
2
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
ISRS e ISRSN
Fluoxetina
Sertralina
Venlafaxina
Citalopram
Fluvoxamina
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
Antipsicóticos
Melperona
Quetiapina
Risperidona
Ciamemazina
Olanzapina
9
3
6
12
3
6
2
4
9
2
0
1
0
4
0
3
1
2
0
0
Derivados benzodiazepínicos 20 29 14 14
Fármacos relacionados com as benzodiazepinas
Zolpidem 1 1 I 1
Fármacos usados na demência
Donepezilo
0
1
0
0
18
Antidislipidémicos
Estatinas 0 0 0 5
Antiepiléticos e anticonvulsivantes
Carbamazepina
1
0
0
1
Antidiabéticos orais
Vildagliptina
Sitagliptina
Glimepirida
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
Outros fármacos sistémicos usados em doenças
respiratórias obstrutivas
Aminofilina
0
2
0
2
Mucolíticos
Acetilcisteína
0
1
0
1
Modificadores da secreção gástrica
Ranitidina
Inibidores da bomba de protões
Sucralfato
1
0
0
1
3
1
0
0
0
1
0
0
Antibióticos para uso tópico
Cloranfenicol 0 1 0 0
Bloqueadores alfa adrenérgicos
Alfuzosina 0 2 0 0
Relaxantes musculares
Tizanidina 1 0 0 0
Total 85 79 29 43
Tabela 3 - Prevalência de prescrições de PIM segundo a aplicação dos critérios de Beers, critérios
STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA, por número total de critérios por medicamento.
Na tabela 4 encontra-se o número de medicamentos aos quais estão associados os
critérios acima mencionados. Adotando esta contagem, verifica-se que a ordem de
identificação de medicamentos potencialmente inapropriados é a mesma, tendo os critérios
de Beers identificado 54 PIMs, seguidos dos critérios STOPP (48 PIMs), da lista FORTA (43
PIMs) e da lista PRISCUS (29 PIMs).
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Analgésicos opioides 0 2 1 0
Anti-histamínicos
Hidroxizina 1 1 1 1
Laxantes
Beladona+hiosciamina 1 0 1 0
Antieméticos 1 1 0 0
Anti-hipertensores
Amlodipina 2 0 0 0
Diuréticos
Furosemida 0 1 0 0
Antiagregantes
Triflusal
0
0
0
1
19
Ticlopidina
Ácido acetilsalicílico
1
6
1
0
1
0
1
0
Anticoagulantes
Dabigatrano 1 0 0 0
Antiarrítmicos
Amiodarona
Propafenona
Digoxina
1
1
2
1
0
1
0
0
3
1
1
1
Antidepressivos tricíclicos e afins
Amitriptilina
Mirtazapina
Trazodona
Outros
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
ISRS e ISRSN
Fluoxetina
Sertralina
Venlafaxina
Citalopram
Fluvoxamina
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
Antipsicóticos
Melperona
Quetiapina
Risperidona
Ciamemazina
Olanzapina
3
1
2
4
1
3
1
2
4
1
0
1
0
4
0
3
1
2
0
0
Derivados benzodiazepínicos 14 14 14 14
Fármacos relacionados com as benzodiazepinas
Zolpidem 1 1 I 1
Antidemência
Donepezilo
0
1
0
0
Antidislipidémicos
Estatinas 0 0 0 5
Antiepiléticos e anticonvulsivantes
Carbamazepina
1
0
0
1
Antidiabéticos orais
Vildagliptina
Sitagliptina
Glimepirida
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
Outros fármacos sistémicos usados em doenças
respiratórias obstrutivas
Aminofilina
0
2
0
2
Mucolíticos
Acetilcisteína
0
1
0
1
Modificadores da secreção gástrica
Ranitidina
Inibidores da bomba de protões
Sucralfato
1
0
0
1
3
1
0
0
0
1
0
0
20
Antibióticos para uso tópico
Cloranfenicol 0 1 0 0
Bloqueadores alfa adrenérgicos
Alfuzosina 0 1 0 0
Relaxantes musculares
Tizanidina 1 0 0 0
Total 54 48 29 43
Tabela 4 - Número de medicamentos identificados como PIMs após aplicação dos critérios de
Beers, critérios STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA.
No Anexo 1 encontram-se as tabelas nas quais estão descritos os fármacos detetados
como PIMs após a aplicação dos diferentes instrumentos. Para cada um, quando aplicável,
apresenta-se o comentário presente na lista de acordo com a respetiva estrutura.
8.3. Discussão
O presente estudo descreve a identificação de PIMs no Centro Social Paroquial do
Seixo de Mira.
A estrutura dos instrumentos em estudo é bastante distinta, o que levou a que se
procedesse a duas análises diferentes. Para cada medicamento, pode haver vários critérios,
dentro da mesma lista, que justificam a sua classificação como PIM. Assim, na tabela 3, surge
o número total de critérios encontrados para a medicação crónica usada pela população em
estudo. Já na tabela 4, a contagem diz respeito ao número de medicamentos inapropriados,
independentemente do número de critérios que esteve na génese da sua classificação como
tal.
Segundo os critérios de Beers, foram identificadas 54 PIMs, num total de 165
medicamentos tomados cronicamente pela população em estudo. Se se considerar o
número total de critérios de Beers identificados, então foi detetado um total de 85 critérios
dos quais 19 dizem respeito a PIMs dependentes do diagnóstico e 27 dizem respeito a PIMs a
usar com precaução em idosos (dabigatrano, os ISRS e ISRNS, a carbamazepina, o ácido
acetilsalicílico como prevenção primária de doenças cardiovasculares em idosos com mais de
80 anos e a utilização de vasodilatadores). A classe farmacoterapêutica que predomina é a
dos sedativos e hipnóticos, mais especificamente o grupo das benzodiazepinas de curta e
longa duração de ação, cujo uso é fortemente desaconselhado segundo estes critérios para o
tratamento da insónia, agitação ou delírio(15). A segunda classe mais representativa foi a dos
antipsicóticos. Estes resultados vão ao encontro do estudo realizado por Blanco-Reina e
colaboradores, no qual a medicação inapropriada mais frequentemente detetada pertenceu
precisamente a estas duas classes(22). Destaca-se ainda a presença de fármacos associados a
21
fortes efeitos anticolinérgicos, classe destacada nos critérios de Beers como
inapropriada(15). De facto, estes critérios conferem uma atenção especial a estes
medicamentos, disponibilizando uma tabela só com fármacos com elevados efeitos
anticolinérgicos, indicativo de que estes carecem de uma atenção especial quando utilizados
na população idosa. Ainda relativamente a estes critérios, no que diz respeito à sua
estrutura, foram detetados 19 PIMs específicos na presença de uma doença específica.
Destaca-se na população em estudo o uso de antipsicóticos ou benzodiazepinas na presença
de uma condição clínica de demência como as principais situações de prescrição
inapropriada dependentes do diagnóstico, fortemente desaconselhados pelos critérios
devido aos efeitos ao nível do Sistema Nervoso Central.
Importa realçar, no que diz respeito à estrutura deste instrumento, a presença de
medicamentos que surgem classificados como inapropriados, mas que também estão
contemplados na lista de PIMs a usar com precaução. Especificamente, esta situação ocorre
com a classe dos antipsicóticos. Ora, o facto de estes medicamentos serem considerados
inapropriados e o facto de estarem também incluídos na tabela referida poderá dificultar a
aplicação destes critérios, na medida em que poderá levar a uma sobrestimativa do número
de critérios de PIMs, pois a sua presença na primeira tabela implica já, de alguma forma, o
seu uso com precaução e não a sua proibição(15).
Relativamente aos critérios STOPP, foram detetadas 48 PIMs, sendo as classes mais
prevalentes as mesmas (benzodiazepinas e antipsicóticos), resultados que aproximam este
estudo da realidade encontrada por Hill-Taylor e colaboradores, no qual o uso prolongado
(superior a 1 mês) de benzodiazepinas de longa duração de ação e o uso prolongado de
neuroléticos de longo termo constituíram também as condições de prescrição inapropriada
mais frequentes(3). Estes critérios também contemplam como inapropriada a utilização de
antipsicóticos em idosos com patologia demencial, tendo-se detetado 10 casos
representativos desta situação. Quanto ao número total de critérios STOPP, foram
identificados 79 critérios, sendo que os medicamentos para os quais são identificados maior
número de critérios são os derivados benzodiazepínicos (secções D5 e K1) e os
antipsicóticos (secções D9 e K2).
No que respeita à lista PRISCUS, foram encontradas 29 prescrições inapropriadas. As
benzodiazepinas de curta e longa duração de ação voltam a ocupar um lugar de destaque,
com o maior número de PIMs associados, resultados coincidentes com o estudo
desenvolvido por Amann e colaboradores(23).
22
Tendo em consideração a lista FORTA, a maioria dos medicamentos presentes no
perfil farmacoterapêutico dos utentes foram classificados como A ou B, ou seja, estão
adequadamente prescritos segundo esta lista. Contudo, foram detetados 43 medicamentos
classificados como C ou D, ou seja, inapropriados de acordo com esta lista, enfatizando-se
mais uma vez o uso de benzodiazepinas e antipsicóticos, mas também o uso de estatinas na
presença de demência como medicação potencialmente inapropriada.
Relativamente à estrutura das diferentes listas, destacam-se as diferenças no que toca
à ausência de determinadas classes farmacoterapêuticas ou indicações clínicas, conforme
aplicável de acordo com a respetiva organização. Os fármacos laxantes, por exemplo, apenas
estão contemplados na lista PRISCUS como medicação potencialmente inapropriada. Na lista
FORTA, por sua vez, não constam os fármacos antieméticos ou relaxantes musculares,
presentes nos restantes critérios. Esta lista alemã, todavia, inclui fármacos usados para o
tratamento de doenças respiratórias ou da Diabetes Mellitus, assim como os critérios STOPP
e os critérios de Beers. No entanto, estes grupos estão ausentes da lista PRISCUS. Destaca-
se também, na lista FORTA, a presença de fármacos usados no tratamento de diferentes
tipos de cancro, bem como terapêutica de suporte para estes doentes, ausentes nos
restantes critérios.
Debruçando-nos sobre uma análise comparativa entre os diferentes critérios,
verifica-se que os critérios de Beers foram os mais sensíveis na deteção de PIMs, seguidos
dos critérios STOPP, da lista FORTA e finalmente da lista PRISCUS. Uma deteção muito
consensual entre todos os critérios é a utilização de derivados benzodiazepínicos e de
antipsicóticos como as classes mais representativas de prescrições inapropriadas, apontando-
se em todos eles o aumento do risco de sedação prolongada, alterações no equilíbrio,
quedas, confusão mental ou distúrbios cognitivos (relativos às benzodiazepinas) e o risco de
efeitos anticolinérgicos, extrapiramidais, aumento do risco de quedas ou de eventos
cerebrovasculares e a mortalidade aumentada quando utilizados na demência (relativo aos
antipsicóticos). Relativamente às benzodiazepinas, contudo, apenas os critérios de Beers e a
lista PRISCUS as separam em longa e intermédia/curta duração de ação, sendo que
inclusivamente a lista PRISCUS aponta as benzodiazepinas de curta duração de ação como
alternativas terapêuticas às de longa duração de ação, desde que usadas em determinadas
dosagens e pelo menor tempo possível(9,15).
Uma possível explicação para o maior número de PIMs detetados pelos critérios de
Beers poderá residir no facto de estes apresentarem três tabelas distintas como base para a
23
identificação de PIMs, levando a que haja, como explicitado acima, uma certa repetição na
classificação.
Os critérios STOPP também identificaram um elevado número de PIMs, o que
poderá estar relacionado com o facto de estes critérios contemplarem uma secção muito
específica, não incluída nos restantes critérios, que é a secção A, sobre a indicação da
medicação. Esta secção diz respeito a fármacos prescritos sem indicação clínica baseada em
evidência (A1), fármacos prescritos com uma duração superior ao recomendado (A2) e
duplicação de classes terapêuticas (A3). Ora, do total de PIMs detetados pelos critérios
STOPP, 9 dizem respeito a esta secção, destacando-se a utilização de modificadores da
secreção gástrica por um tempo superior ao recomendado (5 PIMs da secção A2) e a
utilização concomitante de três antidepressivos (secção A3). A existência desta secção é um
ponto de diferenciação relativamente aos demais critérios, evidenciando-se aqui a intenção
dos autores em aplicarem um julgamento clínico aos doentes, próximo da abordagem
implícita(20).
A problemática das quedas e fraturas em idosos merece destaque nos critérios
STOPP, mas também nos critérios de Beers. Efetivamente, os primeiros incluem uma secção
específica (a secção K) sobre fármacos que previsivelmente aumentam o risco de quedas em
idosos, apontando as benzodiazepinas (K1), os neuroléticos (K2), os vasodilatadores (K3) e
os fármacos relacionados com as benzodiazepinas (K4) como os principais fármacos
associados a um maior risco de quedas. Esta secção assume uma relevância particular na
população em estudo, tendo sido detetados 27 PIMs respeitantes à mesma. Os critérios de
Beers abordam esta questão na secção dos medicamentos que podem agravar determinadas
doenças. Assim, apontam como potenciais medicamentos inapropriados em doentes com
história de quedas ou fraturas a utilização de anticonvulsivantes, benzodiazepinas, fármacos
relacionados com as benzodiazepinas, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos e ISRS(15),
tendo sido detetado na população 2 PIM respeitante à utilização de mexazolam num doente
com história de fratura trocantérica esquerda e ciamemazina numa doente por igual motivo.
No que diz respeito ao perfil farmacoterapêutico dos idosos, mais concretamente às
insulinas, os únicos critérios que abordam esta medicação são os de Beers e a lista FORTA.
Esta classifica as insulinas e análogos como FORTA-A, isto é, são considerados apropriados
nos idosos. Os critérios de Beers, contudo, apresentam um critério específico que classifica
a “insulin sliding scale” como inapropriada, referindo que apresenta um maior risco de
hipoglicémia sem uma melhoria significativa na gestão das hiperglicémias(15). Ora, tendo em
conta a população em estudo, as insulinas foram consideradas apropriadas, uma vez que está
24
salvaguardado um controlo apertado das doses das mesmas por parte dos cuidadores dos
idosos, bem como o horário a que estes tomam as suas refeições.
Relativamente ao caso concreto da aminofilina, há dois idosos que fazem esta
medicação. De entre os critérios aplicados, a aminofilina foi classificada como PIM pelos
critérios STOPP e pela lista FORTA. Contudo, estes critérios especificam o uso de teofilina,
uma outra xantina, como inapropriado e não a aminofilina. No entanto, como ambos os
critérios especificam a indicação clínica, ou seja, a DPOC, considerou-se a aminofilina como
inapropriada, pois ela não constitui o tratamento de primeira linha desta condição clínica,
estando disponíveis alternativas mais efetivas e seguras, como os broncodilatadores
inalatórios(24). Todavia, pode invocar-se a este respeito uma possível incapacidade por parte
dos idosos para utilizar um dispositivo inalador, tornando-se mais cómoda a utilização de
uma medicação oral, de que é a exemplo a aminofilina. Nestes casos, mostra-se a
importância dos critérios implícitos que consideram o utente como um todo, analisando a
sua condição clínica e respeitando as suas preferências.
Ainda no que se refere ao perfil farmacoterapêutico dos idosos, destaca-se a
utilização de colírios, particularmente os colírios antiglaucomatosos, um grupo bastante
utilizado na população em estudo, que não está contemplado nas diferentes listas de
avaliação de PIMs. No tratamento do glaucoma, há diversas classes farmacoterapêuticas
usadas: fármacos que aumentam a saída do humor aquoso (parassimpaticomiméticos,
simpaticomiméticos e análogos das prostaglandinas) e fármacos que reduzem a sua produção
(bloqueadores beta adrenérgicos seletivos e não seletivos, inibidores da anidrase carbónica e
agonistas alfa)(25). Assim, após levantamento dos dados de utilização destes fármacos,
verificou-se o consumo de Azarga® (brinzolamida+timolol), Cosopt® (dorzolamida+timolol),
Bglau® (brimonidina), Timoglau® (timolol), Trusopt® (dorzolamida), Xalatan®
(latanoprost+timolol) e Bertocil® (cloridrato de betaxolol). Estes fármacos são de uso
tópico, pelo que se deduz que sua absorção sistémica seja negligenciável. Contudo, não deve
descurar-se esta possibilidade. De facto, o principal mecanismo ocorre por drenagem das
vias lacrimais, havendo absorção sistémica através da mucosa nasal, podendo desencadear-se
efeitos secundários sistémicos, destacando-se, como os mais graves, os efeitos ao nível
pulmonar e cardíaco relativos à toma de bloqueadores beta adrenérgicos(26). Desta forma,
seria benéfico que as listas de avaliação de prescrição inapropriada incluíssem estes
fármacos, dada a sua potencial associação a efeitos secundários graves, também decorrentes
da cronicidade do seu uso.
25
A destacar está também a utilização de Clorocil®, uma pomada oftálmica de
cloranfenicol, por parte de um idoso, desde 2013, ao pequeno-almoço e ao jantar. Esta
situação foi classificada como PIM unicamente pelos critérios STOPP, mais especificamente
pelo critério A2 (Prescrição durante um período de tempo superior ao recomendado),
estando ausente dos restantes critérios, que também não contemplam medicação ocular
tópica. Ora, a utilização tão prolongada de um antibiótico ocular tópico, que deve ser usado
apenas quando clinicamente necessário e quando não há alternativas terapêuticas mais
seguras, dada a sua associação a discrasias sanguíneas(27), é um exemplo de como as listas
em estudo deveriam incluir determinada medicação tópica ou, à semelhança dos critérios
STOPP, incluir uma secção que atente na duração do uso dos medicamentos.
Relativamente aos fármacos antidislipidémicos, eles representam uma classe
farmacoterapêutica importante na população em estudo, havendo 13 idosos a utilizar estes
medicamentos. No que diz respeito às estatinas, apenas a lista FORTA aborda esta classe,
apresentando-as para as indicações clínicas de doença cardíaca coronária e AVC, na qual
estão classificadas como B; terapêutica crónica posterior a um enfarte de miocárdio, onde
estão classificadas como A ou B (para idosos com mais de 80 anos); e na demência, onde
surge a classificação C, ou seja, inapropriadas. Na população em estudo, há 5 idosos com
algum tipo de demência que estão a tomar estatinas e, assim, 5 PIMs associadas à toma deste
medicamento. Esta questão é, no entanto, alvo de controvérsia, como se comprova num
artigo de revisão publicado em 2015, por Gauthier e colaboradores, no qual se mostra que
embora haja alguns casos relatados de perda de memória ou confusão relacionada com a
toma de estatinas, estas não parecem estar associadas a um risco aumentado de disfunção
cognitiva(28). Ainda no que respeita à classe de fármacos antidislipidémicos, há a realçar a
toma de fibratos por parte de 4 idosos, quer em associações com estatinas (2 idosos) quer
isoladamente. Ora, a toma destes fármaco em monoterapia deve ser considerada
unicamente na presença de hipertrigliceridémia e ausência de risco cardiovascular alto. No
caso de ter uma dislipidémia simples, ou mesmo mista e/ou risco cardiovascular alto, os
fármacos de primeira linha são as estatinas(29). De facto, os fibratos têm associado um risco
de mialgia/miopatia, agravado por uma idade superior a 70 anos(30). Mais uma vez, apenas a
lista FORTA aborda esta classe terapêutica, classificando-a como C, ou seja, inapropriada
para a indicação clínica de terapêutica crónica pós-enfarte do miocárdio.
Um exemplo de como os diferentes critérios podem fazer abordagens bastante
distintas relativamente a um mesmo fármaco é o da digoxina. De facto, há 3 idosos a tomar
este medicamento, mas o número de PIMs varia consoante o instrumento em causa. Assim,
26
os critérios de Beers consideram a digoxina como inapropriada apenas quando esta se
encontra em dosagens superiores a 0,125 mg; os critérios STOPP consideram-na
inapropriada no caso de insuficiência cardíaca com fração de ejeção sistólica preservada; a
lista FORTA classifica-a como inapropriada no caso de insuficiência cardíaca, mas apropriada
quando utilizada na fibrilhação auricular; já a lista PRISCUS classifica-a como inapropriada
independentemente da dosagem ou indicação clínica.
8.4. Limitações
Ao longo da realização deste estudo impuseram-se algumas limitações. Primeiro, o
facto de a amostra ser constituída por apenas 32 idosos impede uma extrapolação de
resultados para a população portuguesa, devendo para isso considerar-se amostras de
maiores dimensões.
Outra limitação prende-se com o facto de as diferentes listas apresentarem
estruturas diferentes, pelo que a sua comparação direta nem sempre foi fácil. De facto, os
critérios de Beers apresentam os PIMs independentes da condição clínica e dependentes da
condição clínica, os critérios STOPP estão organizados por sistema fisiológico, a lista FORTA
por indicação clínica e a lista PRISCUS por classe farmacoterapêutica. Ora, este aspeto
dificultou a análise, tendo-se optado por apresentar os dados de acordo com as classes
farmacoterapêuticas.
Uma outra limitação tem que ver com o facto de haver apenas um prescritor para a
população em estudo (à exceção de um doente), o que nos impede de perceber quais
seriam as tendências de prescrição de outros, nomeadamente se prescrevem mais ou menos
PIMs.
Finalmente, outra limitação encontrada tem que ver com o facto de as listas terem
sido desenvolvidas para outras realidades diferentes da portuguesa, o que levou a que
tivessem que ser feitas algumas adaptações. Embora já tenha sido elaborada, em 2008, uma
operacionalização dos critérios de Beers em Portugal, esta diz respeito aos critérios de 2002
e, portanto, não contempla a mais recente versão publicada de 2012(31).
27
9. Conclusão
Após a realização do presente estudo, pode concluir-se que os idosos estão sujeitos
a um elevado número de PIMs. De facto, a aplicação dos 4 instrumentos em estudo foi
reveladora de que este grupo populacional continua exposto a uma medicação que poderá
não ser a mais indicada tendo em conta as suas condicionantes farmacoterapêuticas.
Os critérios mais sensíveis na deteção de PIMs foram os critérios de Beers, com um
total de 54 PIMs detetados, seguidos dos critérios STOPP, com 48 prescrições
inapropriadas, da lista FORTA, com 43 e da lista PRISCUS, com 29 medicamentos
inapropriados.
Uma ilação a tirar, consensual à aplicação de todos os critérios, é a de que o uso de
sedativos e hipnóticos, mais concretamente das benzodiazepinas, impera nesta população,
constituindo, para todos eles, uma medicação potencialmente inapropriada. A segunda classe
mais frequentemente associada a PIMs é a de fármacos que atuam ao nível do Sistema
Nervoso Central, mais concretamente antipsicóticos. Esta classe, sobretudo quando usada
em doentes com patologia demencial associada, constituiu uma prescrição frequentemente
classificada como inapropriada. Contudo, da aplicação dos critérios, ficou também evidente
que as suas estruturas díspares refletem diferenças ao nível dos resultados, enfatizando-se, a
este propósito, nos critérios STOPP, a presença de uma secção que se debruça na indicação
da medicação.
Face aos resultados encontrados, pode considerar-se que a aplicação destes critérios
pode também constituir uma “fotografia” das tendências de prescrição, ajudando a identificar
as principais áreas que necessitam de uma maior educação dos profissionais de saúde, por
forma a atuar preventivamente ou a adotar planos de monitorização do uso de
medicamentos potencialmente inapropriados. Um exemplo é a possível implementação
destes critérios nos sistemas de prescrição eletrónica, servindo de alerta preventivo para os
prescritores.
Contudo, são ainda necessários mais estudos, nomeadamente estudos comparativos
entre os instrumentos em análise, tendo em conta que a sua implementação é ainda muito
recente, no sentido de se obter informação científica baseada na evidência. Será importante
investir no conhecimento da medicação potencialmente inapropriada, mas também no
estudo de alternativas consistentes.
A atuação conjunta de todos os profissionais de saúde, nomeadamente médicos,
farmacêuticos, enfermeiros, mas também cuidadores de idosos, é crucial para uma
otimização da farmacoterapia geriátrica.
28
10. Referências bibliográficas
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31
Anexo
Prescrições de PIM de acordo com os critérios de Beers, STOPP, lista PRISCUS e lista FORTA
Analgésicos opioides
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Fentanilo -
Secção L1
Uso de opioides fortes orais ou
transdérmicos como 1ª linha no
tratamento da dor moderada
(escada da dor da OMS não
observada).
Secção L2
Uso regular de opioides sem um
laxante concomitante (risco de
obstipação severa).
Risco
aumentado
de delírio;
Pode causar
confusão,
quedas,
fraturas,
dependência.
B
Codeína -
Secção L2
Uso regular de opioides sem um
laxante concomitante (risco de
obstipação severa).
- -
Laxantes e antieméticos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Beladona+
hiosciamina
Alcaloides da
beladona
possuem elevados
efeitos
anticolinérgicos;
PIM na presença
de obstipação
crónica.
-
Existência de
alternativas
mais seguras
(por
exemplo,
lactulose).
B
Metoclopramida
Pode causar
efeitos
extrapiramidais,
incluindo
discinesia tardia.
Secção A2 Prescrição durante um
período de tempo
superior ao
recomendado.
- -
32
Antiarrítmicos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Amiodarona
Evitar fármacos antiarrítmicos
para tratamento de 1ª linha da
FA;
Associada a múltiplas
toxicidades, doença tiroideia,
distúrbios pulmonares,
Secção B5
Amiodarona como tratamento de 1ª
linha nas taquiarritmias
supraventriculares (maior risco de
efeitos secundários do que os
bloqueadores beta adrenérgicos,
digoxina, verapamil ou diltiazem).
- C
Antiagregantes plaquetares e anticoagulantes
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Triflusal
- -
-
A: doença cardíaca coronária e
AVC
C: fibrilação auricular
Ticlopidina
Evitar.
Alternativas
disponíveis
mais seguras.
Secção C7
Clopidogrel ou
prasugrel têm
eficácia semelhante,
evidência mais forte
e menos efeitos
secundários.
Altera contagem
sanguínea.
C
Ácido acetilsalicílico
Usar com
precaução em
doentes com
idade superior
a 80 anos.
- - -
Dabigatrano
Usar com
precaução.
Maior risco de
hemorragia do
que a varfarina.
- - B
33
prolongamento do intervalo
QT.
Propafenona
Evitar fármacos antiarrítmicos
para tratamento de 1ª linha da
FA.
- - D
Digoxina
>0,125 mg: na insuficiência
cardíaca, doses superiores
não têm benefício adicional e
está relacionado com efeitos
tóxicos.
Secção B1
Digoxina para a Insuficiência Cardíaca
com função ventricular sistólica normal
(não há evidência clara de benefício).
Aumento na
sensibilidade aos
glicosídeos digitálicos,
associado a quedas;
Risco de intoxicação
aumentado nos casos
em que a depuração
renal está diminuída.
B: se
Fibrilhação
Auricular
C: se
Insuficiência
Cardíaca
Antidepressivos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Amitriptilina
Efeitos anticolinérgicos,
sedativo, hipotensão
ortostática.
Secção D1
Antidepressivos tricíclicos com
demência (risco de agravar esta
condição);
Secção D2
Antidepressivos tricíclicos como
tratamento antidepressivo de 1ª
linha (maior risco de reações
adversas do que ISRS ou ISRSN).
Efeitos secundários
anticolinérgicos
periféricos e centrais;
Défice cognitivo;
Risco aumentado de
quedas.
C
34
Mirtazapina
Usar com precaução:
- Pode exacerbar ou causar
síndrome de secreção
inapropriada de ADH ou
hiponatrémia
-Monitorização dos níveis
de sódio.
C
Trazodona - - - C
Fluoxetina
Usar com precaução:
- Pode exacerbar ou causar
síndrome de secreção
inapropriada de ADH ou
hiponatrémia
-Monitorização dos níveis
de sódio.
-
Efeitos secundários no
SNC;
Hiponatrémia.
-
Citalopram - - -
Sertralina - - C
Fluvoxamina - - -
Venlafaxina - - -
Antipsicóticos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Melperona
Risco aumentado de AVC e
mortalidade em doentes com
demência;
Na presença de demência é um
PIM;
Na presença de obstipação crónica
é um PIM.
Secção D9
Antipsicóticos neurolépticos em
doentes com sintomas psicológicos
e comportamentais de demência, a
não ser que os sintomas sejam
severos e outros tratamentos não
farmacológicos tenham falhado
(risco aumentado de AVC).
Secção K2
Fármacos neuroléticos (podem
causar alterações da marcha e
- C
35
Quetiapina
Risco aumentado de AVC e
mortalidade em doentes com
demência.
parkinsonismo).
Em doentes idosos
com demência há um
aumento da incidência
de morte e eventos
cerebrovasculares
D
Risperidona
Risco aumentado de AVC e
mortalidade em doentes com
demência;
Na presença de demência é um
PIM.
- D
Ciamemazina4
Risco aumentado de AVC e
mortalidade em doentes com
demência;
Na presença de demência é um
PIM;
Com história de quedas ou fraturas
é um PIM.
Efeitos
anticolinérgicos e
extrapiramidais,
parkinsonismo,
hipotonia, sedação,
risco de queda;
Aumenta a
mortalidade em
utentes com
demência.
-
Olanzapina
Risco aumentado de AVC e
mortalidade em doentes com
demência;
Na presença de demência é um
PIM.
- C
36
Sedativos e hipnóticos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Diazepam
Mexazolam
Clorazepato
dipotássico
Bromazepam
Evitar qualquer tipo de
benzodiazepina para tratamento de
insónia, agitação ou delírio;
História de quedas ou fraturas;
Demência.
Secção D5
Uso de benzodiazepinas por mais de 4
semanas (sem indicação para
tratamento mais prolongado; risco de
sedação prolongada, confusão,
desequilíbrio, quedas, acidentes de
automóvel; todas as BZDs devem ser
retiradas gradualmente se tomadas por
mais de 4 semanas, havendo risco de
síndrome de privação de BZDs se estas
forem descontinuadas abruptamente)
Secção G5
Benzodiazepinas em insuficiência
respiratória aguda ou crónica, isto é,
pO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5
kPa (risco de exacerbação
da falha respiratória)
Secção K1
Benzodiazepinas (sedativas, podem
causar diminuição da capacidade
sensorial, distúrbios no equilíbrio)
Risco de fratura da anca;
O tempo de semi-vida é
longo, produzindo sedação
prolongada e risco
aumentado de ocorrência de
efeitos adversos;
Perigo de queda devido ao
efeito relaxante muscular
pronunciado;
Efeito sobre capacidade de
resposta, como uma possível
ocorrência de reações
psiquiátricas e paradoxais;
Distúrbios comportamentais
no idoso.
D
Brotizolam
Lorazepam
Alprazolam
Evitar qualquer tipo de
benzodiazepina para tratamento de
insónia, agitação ou delírio. Aumento do risco de fratura
da anca. D
Zolpidem
Efeitos adversos semelhantes às BZD
em idosos (delírio, quedas, fraturas);
Evitar uso crónico (>90 dias).
Secção K4
Fármacos hipnóticos não
benzodiazepínicos (pode causar
sedação diurna prolongada, ataxia).
Risco aumentado de fratura
da anca. D
37
Fármacos usados na demência, antidislipidémicos e anticonvulsivantes
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Donepezilo
-
Secção D11
Inibidores da acetilcolinesterase com história
conhecida de bradicardia persistente (< 60
batimentos/min.), bloqueio cardíaco ou síncope
recorrente inexplicada ou tratamento simultâneo
com fármacos que reduzem a frequência cardíaca
como bloqueadores beta adrenérgicos, digoxina,
diltiazem, verapamil (risco de falha na condução
cardíaca, síncope).
- B
Estatinas C
Carbamazepina
Usar com precaução: pode
exacerbar ou causar síndrome
de secreção inapropriada de
ADH ou hiponatrémia
-Monitorização dos níveis de
sódio
- - C
Antidiabéticos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Vildagliptina - - - C
Sitagliptina - - - C
Glimepirida
Tempo de semivida prolongado
em idosos;
Pode causar hipoglicémia
prolongada.
Secção J1
Sulfonilureias como uma longa duração
de ação na diabetes tipo 2 (risco de
hipoglicémia prolongada) - A
38
Outros fármacos sistémicos usados em doenças respiratórias obstrutivas e mucolíticos
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Aminofilina
-
Secção G1
Teofilina como monoterapia para a DPOC (alternativas
mais seguras e mais efetivas disponíveis).
- C
Acetilcisteína -
Secção A2
Prescrição durante um período de tempo superior ao
recomendado. - C
Modificadores da secreção gástrica
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Ranitidina
Deve evitar-se os antagonistas H2
em caso de demência e disfunção
cognitiva (efeitos ao nível do
SNC). - - C
Inibidores da bomba de
protões
Sucralfato
-
Secção A2
Prescrição durante um
período de tempo superior
ao recomendado. - -
39
Outros
Beers STOPP PRISCUS FORTA
Antibióticos para uso
tópico
Cloranfenicol -
Secção A2
Prescrição durante um período de tempo superior
ao recomendado. - -
Bloqueadores alfa
adrenérgicos
Alfuzosina
-
Secção I2
Bloquadores alfa 1 seletivos em doentes com
hipotensão ortostática sintomática (risco de
síncope recorrente).
Secção K3
Fármacos vasodilatadores (bloqueadores alfa 1)
com hipotensão postural persistente (risco de
síncope, quedas).
- -
Anti-hipertensores
Amlodipina Usar com precaução:
pode exacerbar episódios
de síncope.
- - -
Anti-histamínicos
Hidroxizina
Elevado efeito
anticolinérgico
Clearance reduzida;
Provoca tolerância
quando usado como
hipnótico.
Secção A2
Prescrição durante um período de tempo superior
ao recomendado.
Secção D14
Outros anti-histamínicos disponíveis mais seguros,
menos tóxicos.
Efeitos secundários
anticolinérgicos;
Distúrbio na
performance cognitiva;
Alterações no ECG
(prolongamento do
intervalo QT).
D
Relaxantes musculares
Tizanidina
PIM na demência (fortes
efeitos anti-colinérgicos) - - -