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Mercados Hospitalares e Fluxo de Pacientes no SUS
• Rejane Sobrino Pinheiro
Departamento de Medicina Preventiva – Faculdade de Medicinae
`Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva
Universidade Federal do Rio de Janeiro
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Introdução
Informação sobre localização de pacientes é importante:
Análise do fluxo e do acesso geográfico ao local de atendimento
Regionalização de serviços
Dando subsídios para organização e alocação da oferta de serviços de saúde.
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Introdução Na avaliação de serviços de saúde importante a
identificação da população usuária potencial de um determinado serviço ou conjunto de serviços
denominador
construção de taxas de uso de serviços de saúde
Estudos sobre os fatores relacionados à variação nas taxas de utilização de procedimentos médicos entre regiões necessitam que as taxas refiram-se à população base que demanda esses serviços, estabelecendo os diferentes mercados
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Introdução Identificar e associar população a um conjunto de recursos de
saúde é base para estudos de:
Organização e alocação dos recursos do setor saúde
Garantia de acesso e eqüidade no uso de serviços de saúde
Qualidade do atendimento equilibrando taxas de uso de ss:
Altas taxas refletem uso excessivo maior necessidade?
Baixas taxas repressão da demanda menor necessidade?
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Unidade Geográfica de Análise Unidade geográfica de análise:
Político-administrativa não contém sistema fechado sobre oferta Área adscrita Área de atendimento ou abrangência Mercados hospitalares Áreas homogêneas construção feita a partir da semelhança entre populações de
áreas vizinhas
Relativo à oferta
Área adscrita:
área pré-definida com base na pop•de referência a um determinado SS objetivo: otimização do tamanho da pop. e da distância ao SS população não respeita tais barreiras
Mercado hospitalar:
considera a área que a maioria da pop. usou o SS objetivo: uso real área que melhor define a “clientela” do SS
Área de atendimento:
•atuação do serviço objetivo: área de onde vem a demanda não mostra a importância do hospital na área, mas a importân-cia da área para o hospital
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Mercados hospitalares
Algoritmos existentes:
Agregação de pequenas unidades de área
áreas onde 90%, 70%, 60%, ou mesmo 30%, tenham sido
atendidos na US
áreas onde residam no mínimo 3% dos pacientes de
determina US
cidades, zip code
cluster de hospitais
Estudos: em regiões rurais pop. esparsa maior facilidade de relacionar pop. à US
Dificuldades regiões urbanas município RJ: acesso geográfico facilitado grande densidade populacional distribuição de hospitais - áreas com concentração e dispersão alta probabilidade de sobreposição de MH
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Introdução
Em áreas urbanas, com rede numerosa de serviços de saúde, as barreiras dadas pelas distâncias aos serviços são menores, e a construção de mercados hospitalares é mais complexa, necessitando de técnicas de análise espacial.
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Objetivo
O objetivo desta apresentação é mostrar análises de fluxo de pacientes e de regionalização do atendimento, utilizando duas formas de construção de mercados hospitalares: a partir de áreas (municípios) e de pontos (localização da residência do paciente no mapa).
Serão apresentados exemplos da construção dos mercados hospitalares para as cirurgias cardíacas de alta complexidade e para a fratura proximal de fêmur, utilizando o Tabwin e o Splus.
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Construção de Mercados Hospitalares
Mapas de Contornos
Mapas de Pontos
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Metodologia Foram utilizados os dados do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH-SUS).
Selecioanadas as cirurgias cardíacas de alta complexidade (CCAC): angioplastias e revascularizações.
Para a construção do mercado hospitalar, foi necessário conhecer o percentual de pacientes residentes no local i que foram atendidos no local j por determinado serviço de saúde.
A denominação mercado dominante foi atribuída quando o prestador j foi responsável por 50% ou mais do atendimento dos pacientes de determinado local i.
Quando o atendimento foi dividido entre dois ou mais locais prestadores, denominou-se de mercado dividido.
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Algoritmo
Percentual de Atendimento i j = NIRiPj X 100,
NIRi
onde:
NIRiPj é o número de internações de residentes do município i
realizadas no município j
NIRi é o número de internações de residentes do município i
i = 1, ..., 92 municípios do estado do Rio de Janeiro
j = 1, ..., 7 municípios prestadores.
1 tabela para cada município prestador
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AlgoritmoPercentual de Atendimento i j
1 mapa para cada município prestador j 1 tabela de município de residência para cada município prestador
Mercado dominante para cada município de residência, identificar o município prestador que efetuou X % (50%, 75%, 80% etc.) ou mais das internações.
Atribuir ao município de residência o código do município prestador que dominou o atendimento dos residentes.
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Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade
Angioplastias e Revascularizações - 2003
Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão
C.Frio
Campos
S.GonçaloRio de Janeiro
PetrópolisN.Friburgo
Itaperuna
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Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade
Angioplastias e Revascularizações - 2004
Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão
C.Frio
Campos
S.GonçaloRio de Janeiro
PetrópolisN.Friburgo
Itaperuna
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Petrópolis Mercado Dividido
Regionalização CCAC: 1999 a 2002
Não Houve Cirurgia São Gonçalo Nova Friburgo Cabo Frio Itaperuna Rio de Janeiro
Pinto AMS, Pinheiro RS, Souza e Silva N, Silva FM
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80%
75%
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
50%
CCAC
2002 a 2004
80%
Itaperuna
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
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MATERIAIS:
Bases secundárias de internações do SIH-SUS: 1994 –1995
Internações por FCF localizadas manualmente no centróide do setor censitário do paciente.
Pinheiro RS, Travassos C, Gamermam D, Carvalho MS
Identificação dos mercados hospitalares em áreas urbanas
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MÉTODO - Área de Atendimento:
Áreas de atendimento:
Primeira aproximação para a obtenção dos MH
Construídos mapas de pontos internações localizadas no centróide do setor censitário de residência do paciente.
Construção de áreas contínuas a partir de mapa de pontos
Interpolação é estimada a “intensidade” de internações nos locais onde não houve internação no período (internações do período amostras)
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Método - Área de Atendimento Alisamento espacial técnica utilizada: estimativa de Kernel
(quártico)
Leva em consideração internações que estão ao redor dando maior importância às mais próximas, reduzida importância às mais afastadas e desconsidera internações que estão fora da região de alisamento.
,13
)(
2
2
2
2
^
i
h
hs
i
)(1
)(1
2
^i
n
i
ssks
ou
Grade - cada célula equivale ao ponto s
Fonte: Bailey, 1995.Fonte:Bailey, 1995
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Método - Mercados Hospitalares Mercados Hospitalares:
Áreas de atendimento apontam onde o hospital concentra seu atendi/to não informam importância do hospital nas regiões ( / área)
Cálculo do MH razão de Kernel h(s) relação entre a estimativa de Kernel das internações de cada hospital (área de atendimento) e a estimativa de Kernel das internações totais.
h(s) estima o percentual das internações ocorridas em determinada unidade de área s da grade que foram efetuadas por determinado hospital
Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.
hss
k
h
ssk
sj
m
j
in
ih
)(
)(
)('
1
1
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Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.
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Método – mercado dominante e divisão de mercado
Elaborou-se procedimento para apresentar as regiões do mun.do RJ onde houve:
Domínio do mercado + de 50% das fraturas foram atendidas em um determinado hospital
Divisão de mercados 2 ou mais hospitais dividiriam a responsabilidade do atendimento por exemplo, 3 hospitais, cada um responsável por 30% dos atendimentos de uma mesma área
Procedimento: calculou-se o máximo das estimativas de proporção de atendimentos de todos os hospitais, para cada unidade de área s
Máximo: Mais de 50% das fraturas Mercado dominante
Entre 20% e 50% das fraturas Mercado secundário
Até 20% das fraturas Flutuação de mercado
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Resultados• Distribuição espacial dos hospitais, internações e principais vias de
acesso:
Dividindo-se transversalmente o Rio maioria das internações concentradas na parte norte da cidade.
Distribuição espacial dos 16 hospitais estudados é irregular. Maior concentração na 7 ª RA (Lagoa) e na 9ª RA (Vila Isabel)
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Resultados• 16 hospitais internaram 2169 pacientes com FCF entre 1994 e 1995
Tabela 1 - Hospitais do Rio, conveniados com o SUS, que realizaram mais de 10 internações por ano deFCF, 1994 e 1995, segundo natureza jurídica, bairro e tipo de hospital.
Internações(*)
Hospital Naturezajurídica
Espe-ciali-zado
Grande
Emerg N %
CS NS da Penha Privado 819 37,8 37,8H. Andaraí Federal X 71 3,3H. Ipanema 33 1,5H. Lagoa 30 1,4HTO X 34 1,6 7,8H. A. Schweitzer Estadual 37 1,7H. Carlos Chagas X 39 1,8H. Getúlio Vargas X 158 7,3H. Pedro II 29 1,3H. Rocha Faria X 133 6,1 18,2H. Salgado Filho Municipal X 75 3,5H. Souza Aguiar X 174 8,0H. Barata Ribeiro X 75 3,5H. Miguel Couto X 166 7,7 22,7HUPE-H.Univ.Pedro Ernesto Universit 88 4,1HU-H.Univ.UFRJ Universit 208 9,6 13,7Total 2169 100,0
(*) Exclui DESIPE, Hospital do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar e os pacientes FPT
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Resultados - Áreas de atendimento Áreas de atendimento:
Metade dos hospitais - áreas de atendimento concentradas Lagoa, Salgado Filho e HUPE Maioria dos estaduais (Pedro II, R.Faria, C.Chagas, A. Schweitzer)
Outros 9 - áreas de atendimento dispersas CS N.Sra. Penha, Andaraí e Ipanema HTO e Barata Ribeiro - especializados HU e algumas grandes emergências (G.Vargas, S. Aguiar, M.Couto)
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Área de atendimento internações em relação à área
Mercado hospitalar internações em relação aos fraturados
Taxas internações em relação à pop. risco
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Resultados - Mercados hospitalares
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Resultados - Mercados hospitalares
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Resultados - Mercados hospitalares
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Resultados - Mercados hospitalares
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Resultados - Mercados hospitalares
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Lagoa, Ipanema, Miguel Couto
N %cirurgias Máx.
Ipanema - 27 96,3 0,13
Lagoa - 27 92,6 0,17
M.Couto - 137 74,4 1,00
(grande emergência)
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Divisão de mercado
Metade do município possuiu um prestador com 50% do atendimento
Área azul claro e médio alta divisão de mercados (Andaraí, Vila Isabel e Santa Teresa) máximo de proporção de internação de todos os mercados nesta região foi de até 0,20.
Em volta desta área máximo 0,30 alto compartilha/o (Copa, S.Cristóvão e Caju).
Área verde escuro cortando município transversal/ na qual alguns prestadores dividiram mercados e o hospital mais importante realizou 40% a 50% dos atendimentos.
Áreas amarelo e laranja prestador de forte atuação, praticamente dominando o mercado desta região (máximo entre 0,6 e 0,8).
As áreas em vermelho interpretação semelhante ou pequeno no. internações.
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Hospitais com domínio de mercado
Indeterminado (divisão por zero)grande div. Mercado (<0,20)Divisão de mercado (0,20-0,50)Miguel CoutoGetúlio VargasBarata Ribeiro
CS NSra. PenhaHU – UFRJRocha FariaAndaraíSouza Aguiar
7,4
5x1
06
7
,46
x10
6
7
,47
x10
6
7
,48
x10
6
630000 650000 670000 690000
8 hospitais apresentaram mercado definido, sendo responsáveis por mais de 50% das internações ocorridas nas regiões 6, desconsiderando Andaraí e Getúlio Vargas.
Domínio Miguel Couto, Penha, HU, Rocha Faria, Barata Ribeiro e Souza Aguiar.
Área cinza divisão do mercado 2 ou + hospitais responsáveis por 20 a 50% das inter
Área preta grande divisão de mercado pulverização do atendi/o entre diversas US
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Hospitais com mercado secundário
indeterminado (divisão por zero)grande div. mercado (<0,20)domínio (>0,5)Albert SchweitzerMiguel Couto (MC)Barata RibeiroHTOSouza Aguiar (SA)
Getúlio VargasPedro IIRocha Faria (RF)Salgado FilhoAndaraíHU-UFRJMC + outro hospitalRF + outro hospitalCS NSra. Penha + outros hospitais
Mapa formado pelas áreas onde hospitais foram responsáveis por 20% a 50% do atendimento CS NS Penha difundiu-se por grande parte do município e não foi incluída
630000 650000 670000 690000
7,4
5x1
06
7
,46
x10
6
7
,47
x10
6
7
,48
x10
6
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Divisão de mercado
Zona Oeste basica/ o R.Faria é o responsável outros: prestam maioria atendi/o clínico
indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisAndaraí – s (secundário)Andaraí – s + Miguel Couto – sAndaraí – s + Miguel Couto – dMiguel Couto – d (dominante)
Miguel Couto – s (secundário)Souza Aguiar – s + M. Couto - sSouza Aguiar – d (dominante)Souza Aguiar – s (secundário)HU – d (dominante)HU – s (secundário)
indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisRocha Faria – d (dominante)Rocha Faria – s (secundário)Rocha Faria – s + Pedro II – d
Pedro II – d (dominante)R. Faria – s + A.Schweitzer – sA.Schweitzer – s (secundário)Rocha Faria – s + G.Vargas – d Rocha Faria – s + HU – s
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Divisão de mercadoCS NS Penha
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Resultados - Caracterização dos hospitais
Maiores chances de atendimento cirúrgico, em relação a atendimento clínico foi: Internação em hospital que não é grande emergência Anos de instrução Média de anos de instrução - proxy da qualidade do hospital Hospitais universitários
Tanto a demanda quanto o perfil do atendimento variaram muito entre hospitais.
CS NSPenha
Andaraí Ipanema Lagoa HTO HUPE HU BarataRibeiro
Renda (R$) 567,00 867,10 1118,00 1142,05 868,15 847,87 791,45 621,50TMP (dias) 8,2 25,3 16,4 22,4 14,1 34,7 21,9 30,1Proc.cirúrgico (%) 92,8 72,7 96,3 92,6 89,3 92,7 95,0 79,4Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento
1,03,42,9
15,212,1
0
00
3,7
00
7,4
00
10,7
02,94,3
00,54,5
5,215,5
0
SalgadoFilho
SouzaAguiar
MiguelCouto
RochaFaria
AlbertSchwei
Pedro II CarlosChagas
GetúlioVargas
Renda (R$) 605,13 613,401048,86 441,87 432,28 323,38 418,40 518,76TMP (dias) 16,7 15,4 16,9 18,8 5,3 8,5 13,9 8,8Proc.cirúrgico (%) 44,1 16,1 74,4 93,7 0 7,7 5,9 9,2Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento
22,032,2
1,7
34,234,215,4
10,910,2
4,4
0,93,61,8
00
100
34,638,519,2
11,879,42,9
46,122,722,0
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Discussão Com os mapas dominantes dos municípios prestadores
de CCAC no ERJ, entre 1999 e 2004, pôde-se observar a evolução da regionalização no período, em especial com o surgimento de novos prestadores.
Observam-se ainda: áreas que não são atendidas mercados estabelecidos com população de regionais
distantes, mercados mais localizados.
O fluxo dos pacientes FPF deu-se prioritariamente da zona oeste para o centro e a zona sul
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Discussão Foram observados diferentes mercados hospitalares:
Alguns hospitais apresentaram atendimento regionalizado
Outros com o mesmo perfil receberam população residente em áreas distantes
Usando outras variáveis do SIH-SUS e os sociais do Censo do IBGE (renda e escolaridade): alguns hospitais realizaram mais cirurgias e atenderam população de condição social mais favorecida.
Os mapas permitiram a identificação do fluxo da clientela que utiliza o serviço e do acesso geográfico para este atendimento no SUS.
Conjugado com dados de resultados, podem ser analisados se os diferentes mercados estão relacionados com diferenças em saúde.
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Discussão Facilita re-organização do setor para o problema FPF.
Há regionalização do atendimento? Grande metrópole: sobreposição.
Eficiência do atendimento e da alocação de recursos:
Ex: Pacientes de uma mesma área são atendidos pelos hospitais da Lagoa, Ipanema e M.Couto porém, o M.Couto domina o atendimento investir no M.Couto para atendimento deste problema?
Próximo passo: construção das taxas de uso de serviços de saúde avaliação da qualidade de serviços de saúde
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Rejane Sobrino Pinheiro
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