Medula Espinhal

Monitoria de Anatomia II – Karina Cruz Mavignier UPE - 2012.1

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MEDULA ESPINHAL

1) MACROESTRUTURA:

- Latim: Medulla = “aquilo que está dentro”;

- Limites: Cranial: Plano que corta imediatamente acima do filamento radicular mais cranial do

1º nervo cervical (C1) que por sua vez só possui raízes motoras ou ainda, no nível do forame

magno. Caudal: a nível de L2.

- É a porção do SNC localizada dentro do canal vertebral. Parte que menos sofre alterações do

tubo neural. Possui forma cilíndrica, sendo ligeiramente achatado no sentido anteroposterior.

Apresenta duas intumescências (dilatações da medula por excesso de substância cinzenta):

Intumescências

- A extremidade caudal da medula espinhal se afila para formar o cone medular, a partir do

qual um filamento pio-glial, o filamento terminal, estende-se para se fixar no cóccix e ancorar a

medula espinhal. O Filamento Terminal é o resquício do que teriam sido o segundo e terceiro

nervos coccígeos. Ele impede a autolesão da medula por chicoteio no interior no canal

vertebral. O F. T interno está dentro do saco dural. O F.T externo ao passar pelo fundo de saco

dural, recebe revestimento da dura-máter e passa a ser chamado de ligamento da dura máter

espinhal. Mais abaixo quando ele se adere ao periósteo da superfície dorsal do cóccix, passa a

ser chamado ligamento coccígeo. Vale salientar que o fundo de saco dural termina em S2.

- No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível de L2. Abaixo

deste nível, o canal vertebral contem apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos

nervos espinhais que dispostas em torno do cone medular e filamento terminal constituem em

conjunto a Cauda Equina.

- Cervical: Entre C5-T1. Nervos do plexo braquial que inervam as

musculaturas dos membros superiores.

- Lombar: Entre L1-S2. Nervos do plexo lombossacral que inervam as

musculaturas dos membros inferiores e da pelve.


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- Anatomia de superfície:

o Fissura mediana anterior (ventral)

o Sulco lateral anterior: Local de saída das raízes ventrais dos N.espinhais.

o Sulco lateral posterior: Local de entrada das raízes dorsais dos N. espinhais.

o Septo Intermédio Posterior: Entre o sulco mediano posterior e lateral posterior.

o Sulco mediano posterior

o Corno anterior da medula: Substância cinzenta. Impulsos eferentes, neurônios

motores.

o Coluna ou corno Lateral da medula: Fibras do SNA- Simpático e Parassimpático. Coluna

eferente visceral.

o Corno Posterior da medula: Conduz imp. aferentes, chegam axônios de neur.sensitivos.

o Canal Central da Medula ou ependimário

o Comissura branca: Entre o fim da Fissura Mediana Anterior e a subst. Cinzenta. É o

cruzamento das fibras dos tratos espinotalâmicos lateral e anterior e córtico espinhal

anterior.

o Comissura cinzenta: Substância cinzenta intermedia central. Neurônios envolvidos com

impulsos viscerais eferentes.

o Funículo anterior

o Funículo lateral

o Funículo posterior

Substância Branca !!!


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Oi .: A coluna lateral só está presente na medula torácica e em parte da lombar. Na porção

cervical e torácica alta da medula, o funículo posterior é dividido pelo septo intermédio

posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Oi .: Em secção transversal, observamos a estrutura interna da medula espinhal que consiste

em uma substancia cinzenta central, em forma de H, e uma substancia branca circunjacente. A

primeira contem corpos de neurônios e a segunda, fibras ascendentes e descendentes.

Oi .: A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula, que não é completa.

Existem 31 segmentos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Cada um

deles é constituído por um par de raízes posteriores e anteriores e um par de nervos espinhais.

As raízes anteriores e posteriores se unem no forame intervertebral para formar o nervo

espinhal. Perto da junção, cada raiz posterior possui um gânglio (dilatação) sensitivo do n.

espinhal que possui neurônios sensitivos pseudo-unipolares. Lembrando que o C1 só possui

raízes anteriores. O 1º par cervical (C1) emerge acima do atlas. Já o oitavo par emerge abaixo

da 7ª vertebra, o mesmo ocorrendo com os nervos espinhais abaixo de C8 que emergem de

cada lado sempre abaixo da vertebra correspondente.

- Dermátomos: São áreas da pele inervadas por uma única raiz posterior (dorsal). Miótomo:

Refere-se a um grupo de músculos inervados por um único segmento medular (parte da

medula onde se conecta 1 par de nervos). Entre os níveis de C2 e T10, adiciona-se 2 ao número

de processo espinhoso da vertebra e tem-se o nº do segmento medular subjacente. Assim, o

proc. Espinhoso da vertebra C6 está sobre o segmento medular de C8. De T11 a T12 os

segmentos serão lombares e de L1 o segmento será sacral.

- O sulco limitante separa as regiões sensitivas – porção posterior- (derivadas das lâminas

alares) das motoras – porção anterior- (derivadas das laminas basais).


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- Meninges Raquidianas:

Dura-máter: é a mais externa e resistente. É uma Paquimeninge. Envolve a medula

como se fosse um dedo de luva, o saco dural. Cranialmente, a dura-máter espinhal se

continua com a craniana.

Aracnoide: emite projeções que vão em direção à pia- máter, são as trabéculas

aracnoideas. É uma leptomeninge.

Pia-máter: É a mais fina. Tem uma camada interna (pia-íntima) e uma camada externa

(epipia). A pia-íntima fica aderida ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra

na fissura mediana anterior. Já a epipia possui vasos sanguíneos que irrigam e drenam

a medula espinhal. A Pia-máter forma duas pregas longitudinais: os ligamentos

denticulados direito e esquerdo (cada um com 21 processos triangulares) que

conferem fixação à medula. Os ligamentos denticulados acompanham a medula

espinhal por todo seu comprimento e se localiza entre as raízes dorsal e ventral. É uma

leptomeninge.

- Cavidades entre as meninges:

Espaço epidural ou extradural: entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral.

Geralmente é rico em gordura (proteção mecânica) e veias (Plexo venoso vertebral

interno ou de batsen - desprovido de válvulas).

Espaço subdural: entre a dura-máter e a aracnóide. É um espaço virtual, pois contem

pequena quantidade de liquor, suficiente para evitar aderência entre essas meninges.

Por esse espaço atravessam veias cerebrais superiores. Assim, a ruptura dessas veias

resulta em acúmulo de sangue e ampliação desse espaço, condição chamada

hematoma subdural.

Espaço subaracnóide: entre a aracnóide e pia-máter. É preenchido por grande

quantidade de liquor (amortecedor).

- Câmaras no espaço subaracnóide:

Cisterna Lombar: Como o espaço subaracnóide é maior entre L2-S2, aí há maior

quantidade de liquor, pois só existe a cauda equina e o filamento terminal.

Cisterna Magna: Localiza-se na região suboccipital.

2) MICROESTRUTURA - Substância Cinzenta:

- Segundo a terminologia antiga, a organização da substância cinzenta da medula espinhal era

apresentada assim:

a) Corno posterior: Recebe os axônios do gânglio sensitivo do n. espinhal. Possui grupamentos

celulares relacionados a funções sensitivas, são eles: núcleo marginal, substância gelatinosa ou

de Rolando (portão da dor) e o núcleo próprio.

Oi.: A substância gelatinosa recebe fibras sensitivas que entram pela raiz dorsal. O ‘portão da

dor’ é um mecanismo que regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos.

b) Corno lateral: Limitado aos segmentos torácicos e lombares superiores. Contem corpos de

neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso simpático.

c) Corno anterior: Contem corpos de neurônios motores.

d) Zona Intermédia: Contem o núcleo torácico posterior (dorsal de Clarke) e muitos

interneurônios.


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- Conforme a terminologia mais recente, criada em 1952 por Rexed, os grupamentos celulares

da medula estariam dispostos com grande regularidade em dez zonas ou lâminas. Destacando

as principais, temos:

a) Lâminas de I a IV: Relacionadas a sensibilidades exteroceptivas. (II = substância gelatinosa)

b) Lâminas V e VI: Relacionadas a sensibilidades proprioceptivas.

c) Lâmina VII: Fibras autonômicas do simpático.

d) Lâmina IX: Corno Anterior. Principal área motora da medula espinhal.

e) Lâmina X: Substancia cinzenta central.

Oi .: A partir dos segmentos medulares S1 ou S2 até S4, surge uma coluna adicional na lâmina

IX de Rexed, denominada de núcleo do nervo pudendo ou de Onuf ligado a inervação somática

da bexiga urinária. Dos segmentos de C3 a C5, na lâmina IX temos o núcleo do nervo frênico

para a inervação do diafragma, essencial para respiração.

Oi.: Camada de Waldeyer: Tênue camada de substância cinzenta típica que interpõe-se entre a substância gelatinosa de Rolando e a substância branca

3) MICROESTRUTURA - Substância Branca:

- É organizada em três funículos: posterior, lateral e anterior. Cada um deles contém tratos

(seus nomes geralmente indicam sua origem e seu destino). Assim, temos:

a) Funículo Posterior: As fibras dele são ascendentes e estão relacionadas à Propriocepção

consciente (cinestesia – sentido de posição e movimento), Estereognosia (reconhecimento de

formas e tamanho), Sensibilidade vibratória e Tato epicrítico ou discriminativo. Destaque para:

- Fascículo grácil ou trato de Goll (mais medial): relacionado à propriocepção consciente de

membros inferiores. Faz sinapse no núcleo grácil, situado no tubérculo do núcleo grácil.

- Fascículo cuneiforme ou coluna de Burdach (mais lateral): relacionado à propriocepção

consciente dos membros superiores. Faz sinapse no núcleo cuneiforme, situado no tubérculo

do núcleo cuneiforme.

BISU (Herickssen): Associar Grácil (Goll) a gol -> chute-> perna -> membros inferiores.

BISU (Herickssen): Associar Fascículo grácil e cuneiforme ao “PEST”: Propriocepção consciente,

Estereognosia, Sensibilidade vibratória e Tato epicritico.


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A figura acima mostra a formação do lemnisco medial. As fibras que formam o funículo

posterior sobem pela medula espinhal e estabelecem sinapses nos núcleos da coluna posterior

(núcleos grácil e cuneiforme) do bulbo. Os axônios destes neurônios mergulham ventralmente

constituindo as fibras arqueadas internas que, em seguida, cruzam o plano mediano

(decussação do lemnisco medial) para formar o lemnisco medial ou fita de Reil, que sobe ao

tálamo (núcleo ventral póstero lateral) e a partir deste ao córtex sensitivo primário

(somestésico).

b) Funículos Anterior e Lateral:

TRATOS ASCENDENTES ou AFERENTES:

o Trato Espinocerebelar Posterior: Encontra-se no funículo lateral e conduz impulsos

proprioceptivos ao cerebelo oriundos de receptores situados nos ventres musculares,

tendões e articulações. Os corpos de neurônios desse trato estão na coluna de Clarke.

o Trato Espinocerebelar Anterior: Encontra-se no funículo lateral e suas fibras cruzam

duas vezes, na medula espinhal e antes de entrar no cerebelo. Conduz impulsos

proprioceptivos derivados de órgãos neurotendíneos.

Oi.: Enquanto os fascículos grácil e cuneiforme são responsáveis por propriocepção

consciente, os tratos espinocerebelares anterior e posterior são por propriocepção

INconsciente!!!

o Trato Espinotalâmico Lateral: Encontra-se no funículo lateral. Relacionado à

transmissão de sensibilidade dolorosa e térmica. Suas fibras cruzam para o funículo

lateral oposto pela comissura branca. Lesões desse trato resultam em perda de

sensibilidade dolorosa e térmica na metade contralateral do corpo, começando um ou

dois segmentos abaixo do nível da lesão. Acompanhar sua formação na figura abaixo.

Oi.: Esse trato pode ser seccionado cirurgicamente para alivio da dor intratável,

principalmente em casos de câncer. Esse procedimento é conhecido como cordotomia.


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o Trato Espinotalâmico Anterior: Encontra-se nos funículos lateral e anterior. Conduz

impulsos de tato protopático (tato leve) e pressão. Cruza na comissura branca.

Oi.: Enquanto o trato espinocerebelar posterior ascende para o cerebelo pelo

pedúnculo cerebelar inferior, o espinocerebelar anterior vai pelo superior.

TRATOS DESCENDENTES ou EFERENTES:

o Trato Corticoespinhal (Trato Piramidal): É responsável pelo controle de movimentos

especializados. As células de origem desse trato se encontram no córtex cerebral, seus

axônios descem por toda extensão do neuroeixo. Na extremidade inferior do bulbo, a

maioria de suas fibras cruza (decussação das pirâmides) para formar o trato

Corticoespinhal Lateral (ou piramidal cruzado), no funículo lateral da medula espinhal.

As fibras que não cruzam permanecem no funículo anterior como trato

Corticoespinhal Anterior, coluna de Turck ou piramidal direto. Porém, na prática os

dois cruzam, pois o Corticoespinhal anterior pouco antes de terminar cruza o plano

mediano na comissura branca e termina em neurônios motores situados do lado

oposto àquele no qual entraram na medula. Assim, o córtex de um hemisfério

cerebral comanda os neurônios motores situados na medula do lado oposto, visando à

realização de movimentos voluntários. Com isso, dizemos que a motricidade voluntária

é cruzada. Acompanhe a formação desse trato na figura abaixo.

Oi.: Lesões desse trato resultam em paralisias. Se a lesão ocorrer acima do nível da

decussação das pirâmides, a paralisia será contralateral a lesão. Se a lesão do trato

Corticoespinhal ocorrer abaixo do nível da decussação, a paralisia será ipsilateral a

lesão.


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o Trato Rubroespinhal: É considerado por alguns o Corticoespinhal indireto. Tem

diminuído sua importância no decorrer da evolução. Tem origem no núcleo rubro do

mesencéfalo e é responsável pelo controle do movimento, corrigindo os erros do

Corticoespinhal. As fibras desse trato se cruzam na decussação tegmental anterior do

mesencéfalo. Obs: Enquanto o Corticoespinhal conduz impulsos de motricidade fina, o

Rubroespinhal conduz de motricidade grosseira da parte distal dos membros

(músculos intrínsecos e extrínsecos das mãos e dos pés).

o Trato Vestíbuloespinhal: Origina-se dos núcleos vestibulares e é responsável pela

manutenção da postura, posição da cabeça e equilíbrio.

o Trato Reticuloespinhal: Responsável pela manutenção da postura básica e também

controla a motricidade voluntária da musculatura axial e proximal. Origina-se na

formação reticular mesencefálica.

o Trato Tetoespinhal: as fibras desse trato se originam no colículo superior e cruzam na

decussação tegmental posterior do mesencéfalo. Ele atua na rotação da cabeça em

resposta a um estimulo luminoso.

Oi.: Os tratos rubroespinhal, vestibuloespinhal, reticuloespinhal e tetoespinhal fazem parte

da via extrapiramidal, pois antes de penetrarem na medula não passam pelas pirâmides

bulbares.


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Oi.: É importante ter idéia da localização dos tratos em uma secção transversal de medula

espinhal!

- O suprimento sanguíneo da medula espinhal é fornecido pelas artérias espinhais anterior

e posterior derivadas da artéria vertebral.

Conceituando alguns termos:

Paresia: Diminuição da força muscular.

Paralisia: Ausência total de força muscular, impossibilitando movimentos.

Hipertonia: Aumento do tônus muscular.

Hipotonia: Diminuição do tônus muscular.

Atonia: Ausência de tônus muscular.

Sinal de Babinski: É um reflexo patológico que consiste na flexão do dorso do pé.

O normal seria flexão plantar.

Paralisia Flácida: É aquela com hiporreflexia e hipotonia

Paralisia Espástica: É aquela com hiperreflexia e hipertonia.

Anestesia: Desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade

após estimulação adequada.

Hipoestesia: Diminuição da sensibilidade.

Parestesia: Surgimento, sem estimulação, de sensações espontâneas e mal

definidas, como o formigamento.

Algias: Dores em geral.


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CORRELAÇÕES CLÍNICAS:

1. SINDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR: Ocorre por lesão do trato

Corticoespinhal ou de áreas motoras do córtex. Como sintomas, observam-se:

Espasticidade (resistência à fase inicial do movimento passivo de um membro ou

grupo muscular), Hipertonia, Reflexos miotáticos Hiperativos (resposta exagerada no

reflexo patelar e em outros tendíneos), Sinal de Babinski (Dorsoflexão do hálux após

estimulo na região lateral da planta do pé) e Clônus (contração alternante dos

músculos antagonistas, resultando em uma serie de movimentos de extensão e

flexão). Todos esses sinais ocorrem homolaterais a lesão.

2. SINDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR: Lesão dos neurônios motores da coluna

anterior da medula, ou dos núcleos motores dos nervos cranianos. É caracterizada por

paralisia flácida (paralisia com hipotonia e hiporreflexia), havendo também atrofia da

musculatura. Todos esses sinais ocorrem homolaterais a lesão. É geralmente

observada na poliomielite, pois o vírus acomete a coluna anterior da medula da

substancia cinzenta. Assim, os músculos relacionados ao segmento afetado ficam

paralisados e atrofiam.

3. SINDROME DE HORNER ou DE BERNARD-HORNER: Lesão do componente simpático

do sistema autônomo. Manifesta-se por miose (constrição pupilar), pseudoptose

(pequena queda palpebral), anidrose (ausência de suor), enoftalmia (discreta retração

do bulbo do olho).

4. HEMISSECÇÃO MEDULAR (SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD): Em casos de

hemissecção da medula espinhal, iremos observar nos segmentos abaixo do nível da

lesão os seguintes sinais contralaterais: perda de sensibilidade térmica e dolorosa, em

decorrência de lesão do trato espinotalâmico lateral. Quanto aos sinais homolaterais,

observaremos: sinais da síndrome do neurônio motor superior (por lesão de

Corticoespinhal), da síndrome do neurônio motor inferior (por lesão de neurônios

motores), além de perda da sensibilidade vibratória, sentido de posição, discriminação

de dois pontos, tato profundo (por lesão da coluna posterior da medula espinhal).

5. TRANSECÇÃO MEDULAR: A transecção completa da medula resulta em distúrbios

motores, sensitivos e autônomos. O indivíduo entra em choque medular, observa-se

na fase inicial paralisia flácida bilateral dos músculos inervados pelos segmentos

afetados na lesão e de todos Miótomo situado abaixo dessa. Posteriormente, na fase

tardia, observa-se paralisia espástica, pela liberação de reflexos segmentares abaixo

do nível da lesão por influências inibitórias supra espinhais. Haverá também

paraplegia. Todas as sensibilidades são perdidas bilateralmente no nível e abaixo da

transecção. Há também retenção urinaria e fecal.

6. TABLES DORSALIS: Condição decorrente da neurossifilis. Nela há lesão das raízes

dorsais, afetando os fascículos grácil e cuneiforme. Assim, temos perda da

propriocepção consciente, do tato epicritico (não saberemos das características táteis

dos objetos referidos, ex: se é liso ou rugoso, duro ou mole), da estereognosia e

sensibilidade vibratória.


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7. FOCOMELIA: A intumescências são proporcionais aos movimentos dos membros. Ex:

Tiranossauro Rex possuía a intumescência lombar bem mais volumosa, pois seus

membros posteriores maiores.

8. ECTROMELIA: Malformação dos membros (não desenvolvimento ou desenvolvimento

anormal). As intumescências cervical e lombar são menores ou inexistentes.

9. DIASTEMATOMIELIA: A medula encontra-se fendida no meio, aí se desenvolve uma

trave óssea ou de tecido fibroso.

10. PRESERVAÇÃO SACRAL: Considerando a organização das lâminas, as lesões medulares

extrínsecas (ex: tumor de meninge que comprime a medula espinhal) afetam

primeiramente as fibras sacrais, enquanto as lesões medulares intrínsecas (ex: tumor

que se origina no interior da medula espinhal) afetam inicialmente as fibras cervicais e

posteriormente as fibras sacrais ou nenhuma delas (preservação sacral)

11. PUNÇÃO LOMBAR: Realizada no espaço subaracnóideo entre L2-S2 para tirar líquor e

com isso diagnosticar doenças como meningite e esclerose múltipla, medir a pressão

liquórica, dar anestesias, introduzir substancias de contraste, introduzir drogas como

quimioterápicos, driblando assim a barreira hematoencefálica. Preferencialmente se

opta em realizar a punção entre L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. OBS: NÃO se deve fazer punção

lombar em pacientes com hipertensão craniana, pois ao retirar o liquor, a pressão

raquidiana cai e consequentemente o cerebelo se desloca para baixo (herniação) e

comprime o centro respiratório no bulbo. OBS: A linha que passa na porção mais alta

da crista ilíaca está no nível do processo espinhoso de L4.

12. ANESTESIAS:

- Raquidiana: Trajeto da agulha: pele -> tela subcutânea -> ligamento interespinhoso

->ligamento amarelo -> dura-máter -> aracnoide -> espaço subaracnóideo. Há

bloqueio dos nervos mais caudais.

- Epidural ou peridural: Há bloqueio das raízes dos nervos espinhais. Trajeto da agulha:

pele -> tela subcutânea -> ligamento interespinhoso ->ligamento amarelo -> espaço

epidural.

Oi .: É preferível uma anestesia peridural a uma raquidiana. Nas anestesias raquidianas

e punções lombares deve-se usar uma agulha mais fina possível para que a quantidade

de liquor que extravase seja mínima e evite cefaléia.


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13. HERNIA DE DISCO: É a extrusão de massa discal (núcleo pulposo) que se projeta para o

canal medular através de uma ruptura da parede do anel fibroso em virtude do

desgaste dos discos intervertebrais. É mais comum nas regiões lombar e cervical, por

serem áreas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga.

14. SIRINGOMIELIA: Doença em que há dilatação anormal do canal central da medula. Há

perda de sensibilidade de dor e temperatura bilaterais mantendo tato, pressão,

vibração e propriocepção, por lesar a subst. Cinzenta intermedia central.

15. ESPINHA BÍFIDA: Deriva de uma falha óssea no fechamento do canal vertebral. Não há

extravasamento do seu conteúdo. Há lesão de tecido que protege a medula.


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16. MENINGOCELE: Deriva de uma falha no canal vertebral, ocorre extravasamento das

meninges, formando uma bolsa preenchida por liquido. Há excesso de pele.

17. MIELOMENINGOCELE: É uma condição bastante grave em que há falha óssea,

extravasamento de meninges e tecido nervoso. Há comprometimento do tecido

nervoso exposto.


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REFERÊNCIAS:

Imagens:

1. http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=1&materia_id=7&materiaver=1&impri

mir=1

2. www.espinhabifida.com

3. http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-nervoso/medula-

espinhal-7.php

4. http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Meningocele&lang=3

5. http://www.herniadedisco.com.br/doencas-da-coluna/hernia-de-disco

6. http://www.cematica.net/eng/siringomieliaadmin.asp

7. http://www.auladeanatomia.com/neurologia/medulaespinhal.htm

8. AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. 2. ed. São Paulo:

Roca, 2007.

9. Atlas Netter.

Texto:

1. AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. 2. ed. São Paulo:

Roca, 2007.

2. Roteiro de aula do professor Coutinho.

3. MACHADO, ANGELO. Neuroanatomia Funcional.2.ed.Atheneu

http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=1&materia_id=7&materiaver=1&imprimir=1

http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=1&materia_id=7&materiaver=1&imprimir=1

http://www.espinhabifida.com/

http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-nervoso/medula-espinhal-7.php

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