LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL LESÕES DA MEDULA ESPINHAL PARTE II COLUNA TORACO-LOMBAR.

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRALLESÕES DA MEDULA ESPINHAL

PARTE II

COLUNA TORACO-LOMBAR

O Trauma Raqui-medular

• Egito antigo – observações médicas em papiros – 3.000 A.C.

• Períodos grego e romano – Hipócrates – 400 A. C. – manipulações para redução de fraturas e luxações da coluna vertebral, operações descompressivas; Galeno;

• Séc. XVI – operações sobre a medula;

• 1762 – Louis – caso de cura de paraplegia;

• 1814 – Cline – remoção de arco de vértebra fraturada - óbito; Charles Bell;

• 1846 – Norton – Anestesia;

• 1867 – Lister – Antissepsia;

• Generalização dos exames radiográficos.

Aspectos Históricos

http://www.general-anaesthesia.com/images/ignaz-semmelweis.html

Epidemiologia

• Em pacientes politraumatizados, fraturas de coluna podem passam despercebidas, exigindo então uma história precisa, exame físico completo e radiografias adequadas.

• Diagnóstico tardio de lesão vertebral frequentemente está associado a inconsciência secundária ao trauma, politraumatismo ameaçando a vida ou por intoxicação

• Quando ocorre lesão da coluna vertebral, algum grau de déficit neurológico está presente.

– 40% dos pacientes com fratura ao nível cervical

– 15 a 20% dos pacientes com fratura ao nível de toracolombar

Epidemiologia• As causas mais comuns de lesões da coluna

vertebral são:– Acidentes de veículo a motor (45%)– Quedas (20%)– Esportes (15%)– Atos de violência (15%)

*Nos pacientes mais idosos (75 anos ou mais) as quedas responsabilizam-se por 60% das fraturas da coluna.

* O uso do cinto de segurança tem prevenido e reduzido a incidência destas fraturas.

Epidemiologia

• A região da coluna mais frequentemente acometida é o seguimento de T11 a L1, seguido pelas lesões entre L2 e L5 e com menor frequência entre T1 e T10

• Homens sofrem lesão quatro vezes mais frequentemente do que mulheres, com idade variando entre 15 e 29 anos.

• As lesões pulmonares e de vísceras abdominais (com sangramento intracavitário), principalmente baço e fígado são bastante frequentes.

Epidemiologia

• Fraturas relacionadas à osteoporose da coluna lombar têm mais incidência devido ao aumento da sobrevida da população, com predominância em mulheres e geralmente relacionadas a trauma de baixa energia.

* Essas fraturas podem causas quadros dolorosos severos, necessitando diagnóstico diferencial de fraturas patológicas.

Anatomia

• 5 vértebras lombares

• Cada vértebra acima de L5 é inclinada ligeiramente pra trás em relação à subjacente

• Lordose começa a se formar com 12 a 18 meses até o fim do crescimento

Anatomia

• Complexo ligamentar posterior:

• Ligamento supra-espinhoso;

• Ligamentos interespinhosos;

• Cápsulas das articulações das facetas;

• Ligamento amarelo

Mecanismo de Lesão

• Forças de compressão:

– Núcleo pulposo racha a placa vertebral terminal e fratura a vértebra verticalmente.

– Se houver uma força ainda mais intensa, o material do disco é forçado para dentro do corpo vertebral, causando uma fratura de estouro

Mecanismo de Lesão

• Forças de flexão:– Extensão:

• Menos comuns que as cervicais. • Pode resultar em uma fratura da faceta

interarticular.– Flexão:

• Dobramento com orientação anterior: queda em posição dobrada ou queda de um peso sobre o dorso, quando este tiver curvado.

• Os ligamento posteriores permanecem intactos, a frente do corpo vertebral se dobra.

Mecanismo de Lesão

• Forças em secção:– Rompem os ligamentos causando instabilidade– Causas: peso que caia de modo assimétrico sobre o

dorso ou uma queda, de determinada altura, com o corpo curvado.

– Maioria entre T10 e T11. – Fratura do cinto de segurança: a pelve se encontra

ancorada pela faixa do cinto e, em decorrência de uma colisão, o corpo é arremessado para a frente e torcido, de forma que se assemelha a um canivete.

Classificação das fraturas de coluna toraco-lombar

• Existem muitas classificações, porém a do grupo AO é hoje a mais utilizada, baseando-se em critérios morfopatológicos da lesão, que estão relacionados com o mecanismo da fratura.

• Além disso, auxilia no entendimento da fisiopatologia da lesão e no seu planejamento terapêutico.

Classificação das fraturas de coluna toraco-lombar - Classificação AO

• Tipo A – compressão: está relacionada à perda da altura do corpo

• Tipo B – distração: relacionada à ruptura anterior ou posterior

• Tipo C – rotação: relacionada aos desvios rotacionais


• Existem diversas subdivisões para cada um dos 3 tipo e a instabilidade, prognóstico e gravidade da lesão aumentam do A1 ao C3.

• Grupo A.1 – Fraturas impactadas - há compressão do osso esponjoso do corpo vertebral, sem lesão do canal vertebral. São estáveis e é rara a lesão neurológica.


• Grupo A2 – “Split fractures” (separação) - corpo vertebral está dividido no plano coronal ou sagital com graus variáveis de desvio.

• As vezes a falha pode ser preenchida com material oriundo do disco intervertebral, que pode resultar em não consolidação da fratura.

• A coluna posterior não está acometida nesse tipo de fratura e a sua associação com o déficit neurológico não é comum.


• Grupo A3 – Fraturas tipo explosão - O corpo vertebral fica parcial ou completamente cominuto, com extrusão dos seus fragmentos.

• Fragmentos da parede posterior estão desviados para o interior do canal e são a causa do alto risco de déficit neurológico.

• O complexo ligamentar posterior encontra-se íntegro.


Fraturas do Tipo B:• lesão dos elementos anteriores e

posteriores por distração (tração) –• A flexão-distração produz a rotura e alongamento dos

elementos posteriores (B1 e B2) e hiperextensão, com ou sem cisalhamento anterior é a responsável pela rotura e alongamento anterior (B3).

Grupo B1 – Rotura posterior predominantemente ligamentar

Grupo B2 – Rotura posterior predominantemente óssea

Grupo B3 – Rotura anterior através do disco


Tipo C : Lesão dos elementos anteriores e posteriores com rotação –

C1: fraturas do tipo A + rotação; C2: tipo B + rotação; C3: associação de A ou B + cisalhamento/rotação• São lesões mais graves e associadas à maior

porcentagem de déficit neurológico. • A lesão das estruturas nervosas é causada pelo

deslocamento de fragmentos para o interior do canal vertebral ou pelo esmagamento das estruturas nervosas devido ao desvio translacional.


Características comuns do tipo C: • lesão das duas colunas, • desvio rotacional, • potencial para desvio translacional em todas as direções

no plano horizontal, • lesão de todos os ligamentos longitudinais e disco, • fratura do processo articular (geralmente unilateral), • fratura do processo transverso, • luxação da costela ou fratura próxima à vértebra, • avulsão lateral da placa vertebral, • fratura irregular do arco neural, • fratura assimétrica do corpo vertebral.


Critérios de instabilidade:* Luxação dos elementos posteriores

* Translação lateral

* Perda de altura > 50% do corpo vértebra (T12-L1)

* Angulação > 30 graus (T12-L1)

* Angulação > 20 graus (L2-L5)

* Escoliose > 10 graus

* Diminuição maior de 50% do canal vertebral

Atendimento Inicial• Life Support (ATLS) Guidelines (Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Environment).

• Avaliar a Energia envolvida, como ocorreu.

• Sempre supor que há lesão vertebral: imobilização.

No Local do Acidente:

Atendimento Inicial

• Paciente inconsciente:

• Abertura de vias aéreas (chin lift / jaw thrust) - GUEDEL

• A cabeça e o pescoço devem ser cuidadosamente

posicionados e segurados de forma neutra (anatômica) e

estabilizados com colar cervical (SCHANZ) e colete.

• O alinhamento deve ser corrigido a não ser que a tentativa

aumente a dor, exacerbe sintomas neurológicos ou caso

haja torcicolo : segurar (tala) a cabeça na posição

encontrada.

No Local do Acidente:

Atendimento Inicial• A lesão toracolombar deve também ser sempre suposta

e inicialmente tratada por um alinhamento cuidadoso do tronco, corrigindo rotações.

• Durante essa manipulação, é vital que a coluna inteira seja mantida em posição neutra.

Atendimento Inicial

• Pacientes inconscientes correm o risco de fazer

regurgitação gástrica e aspiração de vômito.

• Isso é evitado pela Entubação traqueal;

• Caso ela não seja possível, o paciente pode

ser “rolado” (leg rolling) cuidadosamente para

uma posição lateral modificada (70–80˚ ), com

a cabeça sempre na posição neutra em relação

ao braço subjacente (já com o colar cervical);

Atendimento Inicial

• Realizar desobstrução das vias aéreas e oxigenação adequada = prioridade em pacientes inconscientes.

• Após imobilização do pescoço: » Jaw thrust» Chin lift

• Retirar fragmentos na região orofaríngea, medir o tamanho da via aérea (cânula), inserir e proporcionar uma alta concentração de oxigênio.

Atendimento Inicial

• Vias aéreas protegidas:

– Estabelecer acesso intravenos

• Respiração e Circulação satisfatórias – avaliar dados vitais, pressão arterial, nível de consciência, respostas pupilares.

• Procurar e parar sangramentos ( compressão direta ou indireta, elevação do membro ou tamponamento)

• Examinar a cabeça, peito, abdome, pelve e membros, procurando sinais óbvios de lesão.

• Flacidez com arreflexia - podem estar presentes quando há membros paralisados;

Atendimento Inicial

• Paciente consciente:• O diagnóstico de lesões da coluna

vertebral se baseia nos sintomas e sinais de dor, distúrbios sensitivos, fraqueza ou paralisia flácida.

• Prioridade para medidas de ressuscitação;• Manter o paciente em posição supina;• Avaliar (tentativa de) movimentação dos

membros;

Atendimento Inicial

• Realizar exame neurológico completo e repetí-lo em intervalos regulares;

• Avaliar nervos cranianos, nervos motores, funções sensitivas. Testar reflexos (anal, bulbocavernosos, reflexos profundos);

• Realizar exame retal para detectar possíveis perdas do tônus anal, diminuição da sensibilidade perianal e presença de sangue no canal.

Atendimento Inicial

• A movimentação do paciente da tábua rígida para exames de imagem deve ser coordenado - todos os exames de uma só vez;

• O paciente deve ser retirado da tábua assim que possível, mas mantendo imobilização da coluna.;

• Caso haja lesão instável, a estabilização cirúrgica deve ser realizada assim que possível para minimizar a movimentação que pode levar à mais lesões.

• Sempre: MANTER ESTABILIDADE MECÂNICA DA COLUNA

OTIMIZAR FUNÇÃO NEUROLÓGICA

MAXIMIZAR RESULTADO FUNCIONAL

No Hospital:

Analgesia

• Importante no controle da fase aguda da lesão;

• Opióides intravenosos; • Naloxone – tem que estar disponível;• Cuidados na monitorização do nível de

consciência, taxa de respiração, saturação de oxigênio (depressão respiratória);

• AINES IM ou retal;

MEDULA ESPINHAL

Medula espinhalConsiderações anatômicas

• É protegida pelo canal raquídeo (superposição dos forames vertebrais).

• Na região do atlas ela ocupa cerca de 35% do canal medular e nas regiões cervical inferior e toracolombar preenche aproximadamente 50% do canal.

• Apresenta um aumento de volume nas regiões cervical e lombar para as raízes que saem para os plexos cervical, braquial e lombossacro.

• Os mielômeros lombares e sacros estão concentrados entre os corpos vertebrais T11 e L1.

• O cone medular está ao nível de L1/L2 e contém os mielômeros das cinco raízes nervosas sacrais.

Medula EspinhalNeurologia

• As lesões neurológicas que acompanham as fraturas da coluna torácica e toracolombar podem ser divididas em:– Lesões primárias: ocorrem no momento da

lesão;– Lesões secundárias:resultam de processos

reacionais como isquemia e edema.


• As lesões neurológicas primárias podem ocorrer por:– Contusão(maioria dos casos)– Compressão– Estiramento– Laceração


• As sequelas tardias das lesões espinhais podem incluir dor crônica e deterioração neurológica retardada. Ambas podem ser devido a deformidade espinhal progressiva, formação cicatricial ou siringomielia pós-traumática.


• A intervenção cirúrgica possui o potencial de reverter o dano neurológico causado pela compressão e estiramento e pode ajudar a evitar as sequelas tardias da lesão espinhal.

• A contusão , que constitui o mecanismo mais comum de lesão neurológica com fraturas da coluna toracolombar, pode ser reversível pela cirurgia (+ medicação).

Exame Físico

• Inspeção: – Procura de cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas

• Palpação: – Cristas ilíacas (L4-L5); – EIPS (S2); – EIAS; – Processos espinhosos: identificação de lesão dos ligamentos

posteriores e fraturas do tipo B;– Musculatura paravertebral para identificação de contratura

muscular;– Nervo ciático desde a região das nádegas até a região poplítea,

pois ele pode ser lesado por traumatismos penetrantes no quadril;

Avaliação do Paciente com Trauma Raquimedular

• Distinção entre déficits neurológicos completos ou incompletos

• Um défict neurológico incompleto tem bom prognóstico para pelo menos alguma recuperação motora funcional.

• Nas lesões completas a recuperação motora funcional é vista em apenas 3% dos casos nas primeiras 24 horas.


• Reflexo bulbocarvenoso / clitoridiano ausentes, ausência de função motora e sensitiva abaixo do nível da lesão da coluna: choque medular presente.

• Reflexo anal ausente• Choque medular: disfunção do tecido nervoso

da medula espinhal baseada na interrupção fisiológica NÃO estrutural.

• Ele se resolve quando os arcos reflexos abaixo do nível da lesão começam a funcionar novamente (verificar poupança sacra).


• Caso não haja nenhuma evidência de função espinhal abaixo do nível da lesão, sem retorno do reflexo bulbocavernoso ou do clitoriano, nem da poupança sacra(sensibilidade perianal,função motora retal e flexão ativa do hálux) a lesão é definida como completa.


• Após o fim da fase de choque medular estabelece a classificação de Frankel:– A – motricidade ausente – sensibilidade ausente– B – motricidade ausente – sensibilidade presente– C – motricidade presente não útil – sensiilidade

presente– D – motricidade presente útil – sensibilidade presente – E – motricidade normal – sensibilidade normal


• Motricidade:– Pede-se ao paciente para relatar a

localização de qualquer dor e para as mover as extremidades para ajudar a localizar qualquer défict neurológico grosseiro.

– Exame motor também inclui o reflexo bulbocavernoso e anal.


• Motricidade:– Manobras de oposição a grandes grupos musculares.

Sentido craniocaudal e comparativo.– Classificação da força muscular (Plastridge):

• 0 – ausência de contração• 1 – contração visível palpável• 2 – contração muscular com movimento, porém sem vencer

a ação da gravidade• 3 – contração muscular com movimento vencendo a ação da

gravidade• 4 – contração muscular vencendo a resistência• 5 – normal


• Motricidade– Dermátomos e músculo:

• L2 – flexão da coxa (iliopssoas)• L3 – extensão do joelho (quadríceps)• L4 – dorsoflexão do pé (tibial anterior)• L5 – extensão do hálux (extensor longo do hálux)• S1 – flexão plantar do pé (gastrocnêmio e sóleo


• Manobra de Mingazzini:– Coloca o paciente em posição

supina pedindo que flexione a coxa sobre o tronco e flexione o joelho, ficando cada segmento do membro infeiror em 90º em relação ao outro. Se houver déficit motor terá uma queda lenta de um dos segmentos.

– Manobra feita quando paciente apresente discreto déficit motor. Porém cuidado com manobras em pacientes com trauma raquimedular.


• Motricidade:– Reflexo bulbocavernoso e anal: avaliar se o

paciente ainda se encontra na fase de choque medular• Reflexo bulbocavernoso: pressiona a glande do

paciente e observa contração reflexa do esfíncter anal ou efetua uma leve tração da sonda vesical.

• Reflexo anal: estimula a região perianal com agulha e observa a contração reflexa do esfíncter


• Sensibilidade– As áreas de déficit sensitivo devem ser

acuradamente registradas.

– Recomenda-se que o nível sensitivo seja marcado, datado e anotado a hora, a tinta, do nível encontrado, na pele do paciente.


• Sensibilidade:– Sensibilidade superficial: dolorosa, térmica,

tátil– Sensibilidade profunda: artrestesia (posição

da articulação, coordenação e marcha – testa pedindo ao paciente que feche os olhos, então o examinador movimenta um determinado dedo e o paciente deve determinar a posição) e vibratória


• Sensibilidade:– Teste de dermátomos:

• L2 – porção antero-medial da coxa• L3 – côndilo medial do fêmur• L4 – maléolo medial• L5 – porção proximal do hálux• S1 – superfície externa do calcanhar• S2 – linha média da fossa poplítea• S3 – tuberosidade isquiática• S4 e S5 – área perianal


• Avaliação dos reflexos– Bicipital, estilorradial, tricipital, patelar e o aquileu– Cutaneoabdominais: regiões epigástricas (T6-T8),

umbilical (T9-T11) e hipogástrica. • Flacidez, grande tensão muscular, cicatrizes operatórias,

acúmulo de tecido adiposo – prejudicam a avaliação• Só poderão ser valorizados quando houver assimetria entre

eles.

– Reflexo cremastérico: estimulação cutânea da parte medial e superior das coxas (T12-L1).Reflexo normal:contração do músculo cremaster e movimento do saco escrotal para cima.


• Reflexo plantar: estimulação da margem interna do pé – L5-S2.Normal é flexão plantar dos artelhos. Reflexo plantar anormal-Sinal de Babinsk- representa uma lesão do neurônio motor superior.


• Sinal de Oppenheim– Corre-se firmemente um dedo pela crista tibial abaixo

e uma lesão do neurônio motor superior é evidenciada por uma extensão anormal do hálux com espalhamento em leque dos artelhos.

Exames Complementares

• Raio X:– AP, lateral, oblíquas e tomo– Inspecionar:

• Alinhamento das vértebras• Forma dos corpos vertebrais tomados

isoladamente• Arcos neurais

Lesões medulares

• Concussão da medula: paralisia motora (flácida), perda de sensibilidade e paralisia visceral abaixo do nível da lesão. Distúrbio funcional, recuperação em 8 horas e normalmente completa

Lesões medulares

• Transecção da medula: paralisia motora, perda de sensibilidade e paralisia visceral abaixo do nível da lesão. Lesão é anatômica e irreparável. – Reflexo anais e penianos, sem presença de

sensibilidade é diagnóstico,– As respostas plantares se tornam extensoras.– Paralisia flácida se torna espástica, com

tônus aumentado e contrações clônicas. A sensibilidade nunca retorna

Lesões medulares

• Transecção das raízes: paralisia motora, perda de sensibilidade e paralisia visceral na distribuição das raízes– A regeneração é teoricamente possível e a

paralisia motora residual permanece flácida de modo permanente

Lesões Medulares Incompletas

• Síndrome da medula central: fraqueza e flacidez iniciais seguidas por paralisia dos MMSS (Neurônio motor inferior), paralisia espástica dos MMII (neurônio motor superior), preservação do controle da bexiga e da sensibilidade perianal

• Síndrome da medula anterior: paralisia e anestesia completas, mantém nos MMII o senso de posição e de pressão profunda.

• Síndrome da medula posterior: rara; perde somente a propriocepção e a sensibilidade para pressão profunda

• Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção da mesula com paralisia ipsilateral e perda contralateral da sensibilidade à dor. Geralmente associada à lesões torácicas.

Principais Síndromes Medulares

• Compressão medular:– motricidade: diminuída– reflexos: exaltados– sensibilidade: nível sensitivo

• Lesão da artéria espinal anterior– motricidade: diminuída– reflexos: exaltados– sensibilidade: dolorosa e térmica abolida, táctil

preservada

Principais Síndromes Medulares• Choque medular

– motricidade: ausente– reflexos: ausentes– sensibilidade: ausente

• Lesão do plexo– motricidade: comprometimento de maus de uma raiz

(grupos musculares) que formam o plexo– reflexos: comprometimento de mais de uma raíz que

formam o plexo– sensibilidade: comprometimento de mais de uma raiz

que formam o plexo.

Tratamento

• Objetivos: prevenção de deteriorização neurológica, diminuição da dor e prevenção de deformidades.

• Identificar: fratura estável X fratura instável

• O tratamento deve iniciar no local do acidente

Tratamento

• Iniciar metilprednisolona o mais cedo possível, até 8 horas do acidente.

• 30 mg/Kg em bolus seguido por infusão de 5.4 mg/Kg/hr por 23 horas.

• Fratura estável sem compressão nervosa: tratamento conservador

• Fratura instável ou com compressão nervosa: Cirurgia artrodese!

TRATAMENTO

• Coluna anterior lesada e Coluna média intacta.

• Depende do estado dos ligamentos e da integridade óssea.

• Compressão da parede vertebral anterior > 40% ou cifose > 25⁰ geralmente é relacionado com lesão ao ligamento posterior. Tto cirúrgico.

• Compressão da parede vertebral anterior < 40% ou cifose < 25⁰ Tto conservador.

TRATAMENTO FRATURAS COMPRESSIVAS

• As colunas anterior e média estão lesadas. A coluna posterior pode ou não estar danificada.

• Analisar a porcentagem de comprometimento medular, grau de angulação e status neurológico do paciente.

• Se comprometimento medular < 40% o paciente recebe tratamento conservador por no mínimo 3 meses.

• Compressão da parede vertebral anterior > 40% ou cifose > 25⁰ ou deteriorização neurológica Tto cirúrgico.

• Em pacientes com lesão da coluna posterior: fusão anterior e posterior (360°) é indicada

TRATAMENTO FRATURAS POR EXPLOSÃO

• As 3 colunas estão lesadas.

• Alta incidência de lesão medular.

• Tto cirúrgico.

• Se o paciente apresente estado neurológico normal: estabilização

• Se lesão medular incompleta: descompressão e estabilização

• Se lesão medular completa: prevenir deformidade cifótica.

TRATAMENTO FRATURA-DESLOCAMENTO

• Coloca-se no paciente uma órtese toracolombar com restrição de atividades.

• Após 3 a 4 meses de uso da órtese, radiografias devem ser tiradas. Se não houver lesão aparente e a deformidade não progrediu pode-se retirar a órtese.

Após algumas semanas inicia-se fisioterapia para fortalecimento muscular.

• Se há lesão presente, progressão da deformidade ou dor ainda persistente a estabilização cirúrgica é

indicada.

TRATAMENTO CONSERVADOR

• Descompressão cirúrgica

• Fusão posterior inter-transverso

• Fusão posterior inter-corpo

• Corpectomia anterior e fusão

• Fixação interna posterior com parafusos*.

• Cifoplastia

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Colete infra-axilar Bivalvado

Fixação interna posterior com parafusos

Fraturas da Coluna Toracolombar Relacionadas ao Uso do Cinto de Segurança Abdominal (2 pontos) – NÃO É USADO, FORA DA LEI

• São lesões instáveis que geralmente não apresentam um déficit neurológico. Além disso, essas fraturas são frequentemente associada com significativas lesões intra-abdominal.

A distribuição das fraturas varia de T4 a L5. Mas a maioria se localiza entre T12 e L2.

Patogênese e mecanismo de lesão:

• O cinto de segurança de 2 pontos (abdominal) serve como ponto de apoio, ou eixo de rotação, na parede abdominal anterior, portanto, submetendo todos os elementos da coluna à flexão e distração ou forças de tensão.

• Pode haver aumento da distância vertical entre o disco intervertebral posterior, significando rompimento do anel, posterior fibrose associada a cifose focal

Exames de imagem RX em AP e perfil TAC: é superior à radiografia convencional para

descrever fraturas da coluna toracolombar por eliminação de sobreposição de estruturas ósseas.

Avaliação RNM fornece informação sobre a integridade dos ligamentos da coluna posterior e média, fibrose do anel, e da medula espinhal em pacientes neurologicamente feridos. RNM também podem revelar a presença de hérnia de disco e hematoma epidural.

Referências Bibliográficas• Grundy, C., Swain, A. ABC OF SPINAL CORD INJURY: Fourth edition –

BMJ Books, 2008.

• Anwar, R.; Tuson, K.; Khan, S. A. Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma. Cambridge University Press, 2008.

• Rechtine II & Glenn, R. Nonoperative Management and Treatment of Spinal Injuries. SPINE Volume 31, Number 11 Suppl, pp S22–S27 - ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

• Reis, Fernando Baldy dos. Fraturas. Campinas, SP: Autores Associados, c2000. 336 p., il. Inclui bibliografia. ISBN 8574960039 (enc.).

• Schwartsmann,C.; Lech, O.; Telöken M. FRATURAS: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2003.

• Green D. FRATURAS em adultos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1993 • http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/ortopedia/fratura_coluna.pdf

• http://www.coluna.com.br/revistacoluna/volume1/classificacao_fraturas.htm

• http://www.medscape.com/viewarticle/545253

Cinthya Natel Baer

Cristiane Schwarz Gelain

Isabella Mauad Patruni

Laila Djensa S. Santos

Laiza Tabisz

Mariana Escani Guerra

Paula Moreira Yegros

Veronica Dalmas Padilha

Ana Paula Trotta

Aline Sudoski

Caroline de Souza Pereira

Bianca Cesario Cavichiollo

Camila dos Santos de Araujo

Cassiana Lima Chapaval K. dos Santos

Wiviane Rosana Nallin Neto

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL LESÕES DA MEDULA ESPINHAL PARTE II COLUNA TORACO-LOMBAR.

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