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CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAISAULA PERIODONTIA - 27/05/2013 - UFF/NFPROF. ALESSANDRA AREAS E SOUZA - alessandraareas@id.uff.br

Características comuns a todas as doenças gengivais (de Mariotti, 1999):

1. Sinais e sintomas apenas na gengiva 2. Presença de placa bacteriana para iniciar ou exacerbar a severidade da lesão 3. Sinais clínicos de inflamação:» aumento dos contornos gengivais» alteração de cor para tons mais avermelhados/azulados» aumento de temperatura » hemorragia quando estimulada » aumento do exsudado gengival

4. Sinais e sintomas associados a níveis estáveis do periodonto (nome que se dá aos tecidos de suporte dentário) 5. Reversibilidade da situação por remoção da causa6. Possível precursor da perda de suporte ósseo dentário

GENGIVITE ASSOCIADA A FATORES LOCAIS: - Anormalidades dentárias – pérolas de esmalte – 1,1 a 5,7% molares, mais comum no segundo molar superior.- Restaurações dentárias – discrepâncias nas margens de restaurações, invasão do espaço biológico- Fratura radicular- Reabsorção radicular cervical

GENGIVITE ASOCIADA A FATORES ENDÓCRINOS gravidez - progesterona - puberdade – estradiol, testosterona- ciclo menstrual – aumento fluido gengival

DOENÇAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR DROGAS  (HIPERPLASIA GENGIVAL MEDICAMENTOSA):

DILANTIN (FENITOÍNA, VALPROATO DE SÓDIO) – anticonvulsivantesNIFEDIPINA, VERAPAMIL - agentes bloqueadores dos canais de cálcio CICLOSPORINA - imunosupressores

DOENÇAS GENGIVAIS ASSOCIADAS A PROBLEMAS SISTÊMICOS -LEUCEMIA – leucemia mielóide aguda –NEUTROPENIA CICLÍCA – ulceração oral, resposta inflamatória exagerada à placa, periodontite agressiva

DOENÇAS GENGIVAIS NÃO INDUZIDAS POR PLACA BACTERIANA:- Com origem bacteriana específica (Neisseria gonorrhea,Treponena pallidum)- Com origem viral (ex: herpes-virus, varicela- zoster)- Com origem fúngica (ex: candidíases,

PERIODONTITE CRÔNICASINAIS E SINTOMAS PERIODONTITE CRÔNICASangramento gengival à sondagem e /ou supuraçãoPerda superior a 1/3 dos tecidos periodontais de suporte Perda de inserção em regiões de furca, quando presente, excede a classe I incipienteProfundidade de bolsa à sondagem > 6 mmPerda clínica de inserção > 4 mm Evidência radiográfica de perda óssea Mobilidade patológica pode estarpresente Pode ser localizada em uma área ougeneralizadaEdema e eritema gengival Halitose Sangramento gengival à sondagem e/ou supuração Perda do suporte periodontal Envolvimento de furca Profundidade de bolsa à sondagem aumentada Perda clínica de inserção Perda óssea radiográfica e mobilidade patológica podem estar presentes

PERIODONTITE CRÔNICALOCALIZADA – menos de 30% sítios envolvidosGENERALIZADA – mais de 30% de sítios envolvidos

ESTÁGIOS DE PERDA TECIDUALPerda leve a moderada   de suportePerda avançada de suporte

PERIODONTITE CRÔNICA COM PERDA LEVE À MODERADA DE SUPORTEPERIODONTALÉ a forma mais comum de doença periodontal destrutiva em adultosPode ocorrer em uma ampla faixa etáriaPode afetar a primeira e a segunda dentiçãoNormalmente a progressão é lenta ou moderada, mas apresenta períodos de progressão rápida

Características clínicasEdema e eritema gengivalSangramento gengival à sondagem e/ou supuraçãoPerda inferior a 1/3 do suporte periodontalEnvolvimento de furca Grau I incipienteProfundidade de bolsa à sondagem < 6 mmPerda clínica de inserção < 4 mmPerda óssea radiográfica e mobilidade patológica podem estar presentes

PERIODONTITE CRÔNICA COM PERDA AVANÇADA DE SUPORTE PERIODONTALCaracterísticas clínicas

• Edema e eritema gengival• Sangramento gengival à sondagem e /ou supuração• Perda superior a 1/3 dos tecidos periodontais de suporte•Perda de inserção em regiões de furca, quando presente, excede a classe I incipiente•  Profundidade de bolsa à sondagem > 6 mm•  Perda clínica de inserção > 4 mm•  Evidência radiográfica de perda óssea•  Mobilidade patológica pode estar  presente•  Pode ser localizada em uma área ou generalizada

PERIODONTITE AGRESSIVA- As periodontites agressivas abrangem distintos padrões- Em geral as pessoas parecem saudáveis- Tendência a agregação familial- Rápida taxa de progressão da doença- Ocorre em formas localizadas e generalizadas

Características principais:- História médica não significativa- Rápida perda de inserção e destruiçãoóssea- Concentração familiar dos casosCaracterísticas secundárias:- Depósitos microbianos incompatíveis com a severidade da destruição- Proporções elevadas de Aa, e em algumas populações P gingivalis- Anormalidades fagocitárias- Fenótipos de macrófagos hiper-reativos- Progressão de perda de inserção e perda óssea pode ser auto-interrompida.

PERIODONTITE AGRESSIVA LOCALIZADA (PAL)Inico na puberdade com dano periodontal localizado em 1os molares permanentes e incisivosPadrões atípicos de acometimento são possíveisFreqüentemente associada ao Actinobacillus actinomycetencomitans e anormalidades de funções de neutrófilos

• A forma localizada afeta freqüentemente os primeiros molares decíduos e os tecidos gengivais exibem inflamação discreta com acúmulo moderado de placa. O aparecimento é por volta dos quatro anos de idade e os indivíduos não apresentam condições sistêmicas ou histórias de infecções recorrentes.(BAER, 1984; MYERS et al, 1989; YOSHIDA-MINAMI et al, 1995; CHARLIER et al, 2002)

PERIODONTITE AGRESSIVA GENERALIZADA (PAG)- normalmente afeta pessoas com menos de 30 anos- perda de inserção em molares e incisivos e pelo menos em mais 3 dentes- natureza episódica de destruição- Freqüentemente associada ao Actinobacillus actinomycetencomitans, Porphyromonas gingivalis e anormalidades de funções de neutrófilos- Reduzida resposta sérica de anticorpos para microorganismos

A forma generalizada apresenta inflamação gengival aguda, recessão gengival, rápida destruição de osso alveolar algumas vezes acompanhada de destruição radicular e perda dos dentes decíduos. Os indivíduos apresentam alta prevalência de anomalias leucocitárias e síndromes genéticas podem estar associadas. (BAAB et al, 1986; LÓPEZ, 1992; ALDRED & BARTOLD, 1998; HODGE & MICHALOWICZ, 2001)

ASPECTOS IMUNOLÓGICOS PA• anormalidade fagocitária•fenótipos hiper-responsivos de macrófagos, incluindo níveis elevados de prostaglandina E2 e interleucina 1β.•Níveis alterados de leucócitos periféricos•Aumento de anticorpos

ASPECTOS GENÉTICOS PA• Polimorfismos genéticos•genes IL-1A e IL-1B•Genes IL-6

•A susceptibilidade varia entre raças, regiões e países, impossibilitando uma conclusão universalmente aceita sobre o papel de um determinado genótipo na susceptibilidade à doença.

MICROBIOTA PAAa – principal patógeno -sorotipo b (PAL)Capnocytophaga sputigenaPrevotela intermédia

POTENCIAL PATOGÊNICO DO AaLeucotoxina – destrói leucócitos e macrófagosEndotoxina – ativa células do hospedeiro parasecretarem mediadores inflamatóriosBacteriocina – inibe o crescimento de espéciesbenéficasFatores imunossupressores – inibe IgG e IgMColagenases – degradam colágenoFatores de inibição quimiotática – inibemquimiotaxia neutrofílica

PREVALÊNCIAPeriodontite crônica - 35 a 60 %Periodontite severa – 10 a 15%Periodontite agressiva-0,1 a 1 %

PERIODONTITE REFRATÁRIA•            Pode ser aplicada a todas as formas de doença periodontal destrutiva que parecem não responder ao tratamento. Ex: periodontite crônica refratária•            Pacientes que acompanhados longitudinalmente, demonstraram perda de inserção adicional de um ou mais sítios.•            A terapêutica foi bem executada e houve cooperação do paciente para interromper a progressão da doença•            Falha na terapia convencional em eliminar biofilmes•            Aparecimento ou superinfecção por patógenos oportunistas•            Resultado de uma complexidade de fatores desconhecidos que comprometem a resposta do hospedeiro à terapia convencional

DOENÇAS AGUDASSão condições clínicas com início rápido que envolvem o periodonto ou estruturas associadas e podem ser caracterizadas por dor ou desconforto e infecção.Podem estar associadas à gengivite ou periodontitePodem ser localizadas ou generalizadasPossíveis manifestações sistêmicas

ABSCESSO GENGIVALInfecção purulenta localizada que envolve gengiva marginal e papila interdental

ABSCESSO PERIODONTAL Inflamação purulenta localizada dos tecidos periodontais. Também é conhecido como abscesso periodontal lateral ou abscesso parietal (AAP Glossary, 1992).

ABSCESSO PERIODONTAL – ETIOLOGIA•            periodontite pré-existente•            após raspagem subgengival•            após uso de antibióticos•            após cirurgia periodontal•            em pacientes com doenças sistêmicas que causem imunossupressão, como diabetes

ABSCESSO PERIODONTAL NÃO RELACIONADO À PERIODONTITE - impactação de corpo estranho - alterações na morfologia da raiz – invaginações, reabsorções, fraturas. Maior frequência – região de molares (+ 50%)

SINTOMAS DO ABSCESSO- elevação ovóide na parte lateral à raiz - supuração – via fístula ou via bolsa - dor - fragilidade da gengiva- tumefação - sensibilidade à percussão - mobilidade - elevação do dente

MICROBIOTAImóvel, G-, anaeróbios estritos, bastonetes. P gingivalis predomina. P intermedia, P melaninogenica, F nucleatum, B forsythus.

ABSCESSO PERIODONTALAGUDOS x CRÔNICOSAbscessos agudos: são dolorosos, causando edema e elevações vermelhas, brilhantes e ovóides na margem gengival ou na gengiva inserida. Após o exsudato parcial da coleção purulenta, eles se tornam crônicos.Abscessos crônicos: podem ser dolorosos e podem agudizar, eventualmente.(Carranza & Newman, 1996)  DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO - vitalidade pulpar - lesões cariosas - bolsas periodontai, fístulaCondições com mesma sintomatologia – abscesso periapical, cisto periodontal lateral, fraturas radiculares, lesões endo- perio.

TRATAMENTO DE LESÕES AGUDAS(1) incisão e drenagem(2) raspagem e alisamento radicular(3) cirurgia periodontal(4) antibióticos sistêmicos(5) extração dentária

COMPLICAÇÕESPerda do denteDisseminação da infecção – não é comum em doenças periodontais agudas (Abscesso cerebral, fascite cervical necrosante, celulites em pacientes com câncer de mama)

DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTESGengivite necrosantePeriodontite necrosante

Estomatite necrosante (Noma)

GENGIVITE NECROSANTECaracterísticas clínicasPseudomembranaCrateras InterproximaisNecrose papilarDor intensaHalitoseSangramento espontaneo

DOENÇAS NECROSANTES- febre, mal estar - dor - sangramento espontâneo - necrose papilar – crateras interproximais - úlceras recobertas por pseudomembranas - halitose – foetor ex ore - aumento de volume nódulos linfáticos - sequestros ósseos

FLORA CONSTANTE- Treponema sp - Selenomonas sp - Fusobacterium sp - P intermedia

FATORES PREDISPONENTES- HIV- Desnutrição- Higiene deficiente- Stress- Uso de tabaco e álcool

DOENÇA PERIODONTAL NECROSANTEBacteriana            15-30 anosPapila            Tecido necrótico, ulcerado            Placa branco-amareladaPode ocorrer febre moderadaDestruição dos tecidos

GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIAVírus Herpes SimplesCriançasGengiva e mucosa oral            Vesículas, úlceras            Febre > 38 graus            1-2 semanasTransmissívelDestruição não é permanente

ABSCESSO PERICORONAL (PERICORONARITE) Infecção purulenta localizada nos tecidos que envolvem a coroa de um dente parcial ou totalmente erupcionado.

LESÕES ENDO-PERIODONTAIS COMBINADAS Áreas circunscritas localizadas de infecção originadas dos tecidos pulpares e/ou periodontais. Origem endodôntica (inflamação pulpar), periodontal (comunicação da bolsa periodontal à canais acessórios e/ou comunicação apical).

PERIODONTITE E DOENÇAS SISTÊMICASDiscrasias sanguíneas: Neutropenia adquirida, leucemia Desordens genéticas: Neutropenia cíclica, Síndrome de Down, Síndrome de Papillon-Lefèvre

Condições metabólicas:Diabetes Mellitus, Gravidez (puberdade, ciclo menstrual ou menopausa) Desordens do sistema imune: AIDS, doença auto-imunes

PERIODONTITE E DOENÇAS SISTÊMICASPrematuros de baixo pesoDoenças pulmonaresDoenças coronarianasArtrite reumatóide.

Ref. Lindhe Carranza.