Anestesia pediátrica may 2011

Dra. Alina Castillo Pineda

Residente de 2do. Año de Anestesiología

Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Junio 2011

ANESTESIA PEDIÁTRICA

PROGRAMA

1. Clasificación.

2. Anatomía y Fisiología fetal y neonatal.

3. Evaluación preanestésica.

4. Relación con especialidades.

5. Diferencias farmacológicas.

6. Líquidos y cálculos.

7. Dispositivos.

8. Técnicas anestésicas.

9. Tipos de inducción.

10. Despertar y recuperación.

11. Principales patologías quirúrgicas y manejo.

1. CLASIFICACIÓN

• Neonato: menor 1 mes

• Lactante menor: (1-12meses)

• Lactante mayor. (1-3 años)

• Niños pequeños. (4-12 años)

Anestesiología Clínica , Morgan; 2007, Pág. 899-926

2. ANATOMÍA

• Cabeza grande

• Cuello corto

• Lengua grande

• Nariz estrecha

• Laringe en C4 y adultos C5

• Cartílago cricoide Vs glotis.

• Epiglotis estrecha, plana

• Traquea corta 4-5cm

• Costillas horizontales y

cartílagos traqueales

colapsables.

Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 243-265

DIFERENCIAS LACTANTE MENOR Y ADULTO

- Eje de las

cuerdas vocales

oblicuo y hacia

abajo.

- En el adulto es

perpendicular a

la traquea.


Las cuerdas vocales

falsas previenen el

escape de aire de la via

aerea inferior.

Las cuerdas vocales

verdaderas ejercen

resistencia de aire

desde el exterior al

interior de la via aerea.

DIFERENCIAS

• En paralelo.

• Cuatro cortocircuitos:

• Placenta

• Ducto venoso

• Foramen Oval

• Conducto arterioso

• Ductus venoso- VCI a placenta-

FA – VI – Ao Asc.- VCS-.- VD-

art. Pulm.- cond. Art – Ao Desc.

3. FISIOLOGÍA FETAL

Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette

2da. Edición, Pág. 243-265

• En serie.

• Cada ventrículo bombea a

circulación pulmonar.

• Incorpora pulmones a oxigenación.

• Horas a días.

• Presión AI » AD y cierra FA

• SO2 y del pH, falta PG cierra CA.

• Cierre funcional: 10-15 hr.

• Cierre anatómico: 2-3 sem.

3. FISIOLOGÍA NEONATAL


CONDUCTO ARTERIOSO Y FORAMEN OVAL.


OTROS SISTEMAS

• Gasto cardíaco dependiente de frecuencia cardíaca.

• Frecuencia cardíaca mas alta.

• Presión arterial mas baja.

• Frecuencia respiratoria mas rápida.

• Menor distensibilidad pulmonar y de pared torácica.

• Menor capacidad residual funcional.

• Mayor relación de área superficie corporal con el peso.

• Mayor contenido de agua corporal total.

• Escasos depósitos de glucógeno- tendencia a hipoglicemia.


ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

Mayor Ventilación Alveolar

Menor Capacidad Funcional Residual

Mayor Gasto Cardíaco


Basic of Anesthesia, Miller, Fifth Edition, 2007, pág. 77-96

CAMBIOS EN SIGNOS VITALES.

Edad FR FC TAS TAD

RN 40 140 65 40

12 meses 30 120 95 65

3 años 25 100 100 70

12 años 20 80 110 60


3. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA.

Imágenes: www..annegeddes.com

OBJETIVOS:

Generalidades1

Entrevista Preanestésica2

Evaluación de Riesgo3

Consideraciones Especiales4

Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88

ENTREVISTA PREANESTÉSICA

• Correcta evaluación del paciente quirúrgico previo a la cirugía,desde el punto de vista:

• Clínico.

• Parámetros de laboratorio.

• Psicológico.

• Fin principal:

• Preparación al acto quirúrgico, prevención de las posiblescomplicaciones o dificultades que se presenten durante laaplicación de la anestesia.


Aproximación

Tradicional

Enfoques

Integración

Vertical

ENTREVISTA PREANESTÉSICA


EVALUACIÓN DE RIESGO:

• La American Society of Anesthesiologist (ASA) 1961:

• Clase 1: paciente normal, sano, mayor de 1 año.

• Clase 2:Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales, menor de 1

año.

• Clase 3: Enf. sistémica moderado-grave, cierta limitación funcional.

• Clase 4: Enf. sistémica grave, amenaza constante para la vida e

incapacitante.

• Clase 5: Moribundo (no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía).

• Clase 6: paciente con muerte cerebral – Trasplante.



VALORACIÓN:

Historia

Clínica

Laboratorios e Imágenes

Edad, Peso

Signos Vitales

Temperatura

Medicamentos

Alergias

Ayuno o no



PESO APROXIMADO NORMAL:

Mayores de 9 Años

Menores de 9 Años

RN a Término

28 semanas

Gestación

3 X Edad

2 X Edad + 9

3-4Kg

1Kg +100g/sem hasta 33 sem


LONGITUD APROXIMADA

Nacimiento 0-2 Años 2-12 Años

50 cm50 cm

+ 5cm

x Mes

90 cm

+ 6 cm

x Mes


EXAMEN FÍSICO

1

Estado General

Anomalías Cong.

Hidratación

Evaluación

Cardio-

Respiratoria

Columna

Vertebral

2

Vía Aerea:

Cara

Mandíbula

Vías Nasales

Boca

Dentadura

Faringe

3

Predictores:

Mallampatti

Escala Patil-

Aldrette

Incisivos

Lengua

prominente


Incluso después de realizar un exhaustivo

examen del paciente, entre el 15 y el 30% de las

intubaciones difíciles no pueden ser detectadas

en el examen preoperatorio.

LABORATORIOS E IMÁGENES

Hemoglobina y

Hematocrito en infantes.

En razón de los hallazgos en la

Historia Clínica, Examen Físico

y Cirugía.

Procedimientos

mínimos, ASA I:

NADA

Texto de anestesiología Teorico-Practica, Dr. Antonio Aldrette 2da. Edición, Pág. 1086-1087, 2004

Manual de Procedimientos Anestésicos en Cirugía Pediátrica, Dr. Espinosa, 2000

Anestesia de Miller, 7ma. Edición, 2010

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hidratación

Diuresis

Edad

Gestacional

Edad

Postnatal

Peso

Actual

Pretérmino y a

Término

En Recien Nacidos

Peso al

Nacer


CONSIDERACIONES ESPECIALES

• NIÑO DIABÉTICO:

• Glicemia y cuerpos cetónicos, de ser necesario Hb glucosilada.

• Ingreso de 48-72 horas pre-qx para estabilizar.


Una unidad de insulina rápida humana disminuye la

glucemia 30 mg/dL.

VALORES DE GLICEMIA

Solo

Emergencia

Mas200mg/dl

Ideal

70-120

mg/dl

Límite

para

Cirugía

120-180

Mg/dl


PUNTUALIZAR:

• Consentimiento Informado.

• Información al familiar y mayores de 3 años también a los

niños.

• Ayuno.

• Lo mas cerca posible de la cirugía.

• Examen físico completo incluyendo nutrición.

Historia neonatal.

Estado al nacer.

Salud materna durante el embarazo.

Edad gestacional.

Trastornos respiratorios.

Trastornos cardiovasculares.

Trastornos neurológicos.

Trastorno infecciosos.


«LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA Y

EL PROCESO DEL DESPERTAR SON

MOMENTOS CRÍTICOS».


4. RELACIÓN CON ESPECIALIDADES.

Endocrinología

Neumología

Cardiología Nefrología

Hematología

Cirugía pediátrica


5. DIFERENCIAS FARMACOLÓGICAS.

• Biotransformación hepática inmadura.

• Menor unión a proteínas.

• Rápida elevación de Concentración alveolar fraccionada y Conc.

Alveolar inspirada.

• Inducción y recuperación rápida.

• Mayor CAM.

• Unión neuromuscular inmadura.


PRINCIPALES FÁRMACOS.

Analgésicos: Acetaminofén:

40-60mg/kg

Diclofenac:

1mg/kg

Dipirona:

30-40mg/Kg

Ketorolaco:

0.5-0.75mg/Kg

Inductores: Tiopental:

25-30mg/kg

Propofol:

2-3mg/Kg

Ketamina:

6-10mg/Kg

Relajantes

Musculares:

Succinilcolina:

0.4-0.7mg/Kg

Vecuronio:

0.1mg/Kg

Atracurio:

0.5mg/Kg

Rocuronio:

0.6-1.2Mg/kg

Adyuvantes: Midazolam:

0.05mg/kg Sed.

Fentanil:

1-5mcg/Kg

Morfina :

3-4mcg/Kg

Otros: Efedrina:

0.1-0.3mg/kg

Atropina:

0.01-0.02mg/Kg

Glucopirrolato:

0.01mg/Kg

Adrenalina:

0.01mg/Kg

Hidrocortisona:

1mg/Kg

Aminofilina:

5-6mg/kg

Manitol:

0.25-1g/Kg

Dextrosa:

0.5-1g/Kg


6.LÍQUIDOS Y CÁLCULOS.

• Requerimientos normales fluídos:

• Casos cortos:20ml/kg

• De elección se recomienda:

• Sol. Hartmans

• Sol. Salino 0.9%

• Los requirimientos de glucosa son: 4-6mg/kg/min. Y lo suple

salino 0.45% mas dextrosa al 2.5%.

• Vol. De sangre:

Peso Por día (ml/kg) Por hora

10kg 100 4

11-20Kg 50 2

C/Kg extra 20 1

Edad Volumen

Neonato/infante 100-85 ml/kg

Menos 2 años 80ml/kg

Mas 2 años 70ml/kgPediatric guidelines 2009.

CÁLCULOS

• Perdida aceptable de sangre:

• 10% del Vol. Circulante se repone con coloide

• 20% del vol. Circulante con sangre.

• Tubo endotraqueal sin cuff « 10a: diámetro interno = edad/4 mas 4 .

• Largo (cm): edad/2 mas 12 oral, mas 15 nasal

• Mascara laríngea: 1-3

Paquete globular 4ml/kg aumenta Hb 1g/dl

Sangre total 6ml/kg aumenta Hb 1g/dl

Plaquetas 10ml/kg

Plasma fresco 10ml/kg

Pediatric guidelines 2009.

AYUNO

• Niños menores 1 año:

• Leche de fórmula 4 hr antes de cirugía.

• Leche materna 3 hr antes de cirugía

• Líquidos claros 2 hr antes. Max. 300ml

• Solidos, comida y leche de vaca 6 hr.

Pediatric guidelines 2009.

7. DISPOSITIVOS

CORMACK LEHANE MODIFICADO 2000.

CANULAS ORO Y NASOFARINGEAS.

SOPORTE PARA TUBO.

DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS:

LMA DE 2 GENERACIÓN

DISPOSITIVOS PARA VIA AEREA DIFICIL:

INTUBACIÓN RETRÓGRADA.

MONITOREO

• Acceso intravenoso.

• Frecuencia cardíaca.

• Frecuencia respiratoria.

• Saturación de oxígeno.

• Temperatura .

• Tensión arterial.

• Capnografía.

Charles Coté, A Practice of anesthesia for children and infants, 3th. Edition, 2001, Pág. 172-195

6. TÉCNICAS ANESTÉSICAS.

Bloqueos regionales

Anestesia general

endovenosa total

Anestesia general

inhalatoria.

Sedación y/o AGE


CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA Y

EDAD

• Inversamente proporcional a la edad.

• CAM de acuerdo a la edad:

PretérminoNeonatos a

término

3.3

1-12 meses

3.2

Mas de 1 año

2.5

American Journal Health System Pharmacy, Characteristics of anesthetics agents used for induction and maintenance of general anesthesia, 2004

Basic of Anesthesia, Miller, Fifth Edition, 2007, pág. 77-96

CIRCUITO ANESTÉSICO


8. TÉCNICA DE INDUCCIÓN EN NIÑOS

• Flujometro a 2 lt/min

• Colocar máscara facial

• Aumentar conc. 1-2% c/3-4 resp.

• Asista la ventilación

Según Volumen Corriente

7.5 Min

• Llenar el circuito con 6 lt O2 y sevofluranoa conc. 8% por 2 min

• Colocar máscara facial

• Asista la ventilación al perder reflejo parpebral (45seg)

• A los 3 minutos intubar y Disminuir concentraciones

Purgar el circuito según volumen

corriente

3 min


10.DESPERTAR Y RECUPERACIÓN.

• Cuidado con:

• Espasmos laríngeos

• Crup post intubación: edema de glotis o tráquea por cuff.

• Tx dexametasona, adrenalina y sol. Salina nebulizada

• Manejo dolor post operatorio.


“El dolor postoperatorio no debe tratarse...”

Imagen de: Luis Ramirez

Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 467


“DEBE PREVENIRSE”

ACPAINE

Opioides

Acetaminofen

PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS Y

MANEJO.

GRACIAS

« Comienza haciendo lo necesario, después lo posible y de repente estarás haciendo lo

imposible »San Francisco de Asís.

ALINA CASTILLO PINEDA R2

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