Liga Acadmica de Psiquiatria de Curitiba Hospital Nossa Senhora da Luz MANUAL DE PSIQUIATRIA DA LAPSI CURITIBA 1 Edio 2Sumrio 1.Informaes Gerais....................................................................... 3 2.Editorial.............................................................................................. 4 3.Captulo 1: A Psiquiatria e a LAPSI Curitiba ............................... 5 4.Captulo 2: O Tratamento em Psiquiatria.................................. 10 5.Captulo 3: O que DSM?............................................................ 14 6.Captulo 4: O Modelo de Anamnese em Psiquiatria ................ 15 7.Captulo 5: O Exame Psquico...................................................... 22 8.Captulo 6: Distrbios Psiquitricos na Prtica Mdica........... 34 9.Depresso.......................................................................................... 34 10.Suicdio............................................................................................... 42 11.Transtornos Bipolares ..................................................................... 44 12.Manias Vs Atos impulsivos ............................................................. 50 13.Transtornos de Ansiedade.............................................................. 51 14.Transtorno de Pnico....................................................................... 53 15.Fobias ................................................................................................. 56 16.Transtornos Psicticos..................................................................... 61 17.Esquizofrenia..................................................................................... 63 18.Captulo 7: A Equipe Multidisciplinar.......................................... 69 19.Captulo 8: Reflexes Sobre Sade Mental ............................... 70 20.Recomendao de Sites............................................................. 71 21.Bibliografia Recomendada........................................................ 72 22.Um pouco mais sobre a LAPSI Curitiba ............................... 74 Manual de Psiquiatria da Liga de Psiquiatria de Curitiba 1 Edio 2011 3INFORMAES GERAIS Liga Acadmica de Psiquiatria de Curitiba Hospital Nossa Senhora da Luz PUCPR Incio das atividades: 2005 Site: www.ligadepsiquiatria.blogspot.com E-mail: lapsi.pucpr@gmail.com Twitter: @lapsicuritiba http://twitter.com/lapsicuritiba Orkut: http://www.orkut.com.br/Main#Community?cmm=78314753 Facebook: http://www.facebook.com/home.php#!/group.php?gid=138292436209285 Google Groups:http://groups.google.com/group/lapsi?hl=pt-BR&pli=1 Pster da Liga: http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/search/label/Banner%20LAPSI Divulgao no site da PUCPR: http://www.pucpr.br/receptor.php?id=14108 http://www.pucpr.br/receptor.php?id=19893 Divulgao no site da Sociedade Paranaense de Psiquiatria (SPP) e parceria: http://www.psiquiatria-pr.org.br/v1/index.php?mod=rn&id=1274 http://www.psiquiatria-pr.org.br/v1/index.php?mod=rn&id=1737 Divulgao no jornal e site do Centro Acadmico de Medicina Mrio de Abreu - PUCPR: http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/2010/03/lapsi-sai-no-jornal-do-centro-academico.html http://medicinapucpr.blogspot.com/2011/01/as-ligas-academicas-da-pucpr.html Sala no Sistema EUREKA-PUCPR http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/search/label/SALA%20NO%20EUR 4Editorial Os Autores:

Dr Maria Ceclia Beltrame Carneiro (R3 em Psiquiatria do HNSL/PUCPR) Dr. Andr Rafael Simioni (R3 em Psiquiatria do HNSL/PUCPR) Cludio Lages Guerra (Acd. Farmcia UFPR) Estela Mara Lopes Galvo (Pres. Acadmica LAPSI 2011) Eduardo Alcantara Quidigno (Pres. Acadmico LAPSI 2009-2010) Karine Weckerlim Fernandes Nonato (2 Vice Presidente LAPSI 2011) Colaborao Dr Keyth Suga Sakamoto (Esp. 3 ano Psiquiatria HNSL) Agradecimento especial Dra Maria Helena de Jesus Muniz Siebeneichler, preceptora da Residncia Mdica em Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Luz/PUCPR, por ceder material para confeco deste manual. com muito orgulho e felicidade que recomeamos mais um ano de atividades da LAPSI-Curitiba no Hospital Nossa Senhora da Luz. No decorrer destes seis anos de existnciaosacadmicosdoConselhoDiretriodaLigadePsiquiatria,mdicos coordenadoresepalestrantestmseesforadoparagarantiraosligantesum aprendizadoacessveleelucidativosobreasmaisdiversasabordagensaopaciente psiquitrico. O objetivo de tornar a psiquiatria compreensvel aos acadmicos tem sido alcanado. Estemanual,queossenhorestmemmos,foielaboradopeloConselho Diretrio da LAPSI 2011, com o intuito de esclarecer idias e agregar conhecimentos. Esperamos, sinceramente, que o estudo destas pginas possa enriquecer e facilitar sua vida acadmica e/ou profissional. Sejam bem-vindos LAPSI 2011, ligantes! Aproveitem cada momento de sua formao. Valorizem cada aula, cada minuto despendido em aprendizado. Isso certamentelhessertil. Dediquem-se ao mximo que puderem. Somente assim alcanaro a excelncia e a realizao to desejadas. Contemcomnossoapoio.ALAPSIestdebraosabertosparareceb-lose auxili-los em suas dvidas. Um Forte Abrao, Estela Mara Lopes Galvo Presidenta Acadmica - LAPSI 2011 Acadmica de Medicina - PUCPR No sabeis vs que os que correm no estdio, todos, na verdade, correm, mas um s leva o prmio? Correi de tal maneira que o alcanceis. Todo atleta em tudo se domina; aqueles, para alcanar uma coroa corruptvel; Ns, porm, a incorruptvel. 1 Corntios 9.24-25 5Captulo 1 A PSIQUIATRIA E A LAPSI CURITIBA

Bem-vindos maior Liga de Psiquiatria do Brasil!ALAPSItemporprincipalobjetivotransmitireaprofundar conhecimentos da rea da Psiquiatria, bem como familiarizar estudantes degraduaocomateoriaeprticadaespecialidadeepromover discussosobreasprincipaisdoenasestudadaspelarea. Em2005Dr.MarlonCruzBraga,ex-residentedepsiquiatriado HospitalNossaSenhoradaLuz,reuniaacadmicosparadiscutir assuntosdaespecialidade.Oficialmente,dia27deAbrilde2006na cidade de Curitiba do Estado do Paran, a liga inicia suas atividades. Em 2006acoordenaofoideDr.FrancoRiccieriMazzaro,sucedidoem 2007pelaDra.DayaneDiomariodaRosae,em2008,porDr.Diego Augusto NesiCavicchioli.A partir do ano de 2009 a LAPSI abre espao paraacadmicosparticiparemdaDiretoriaerecebeapoiodoCentro AcadmicodeMedicinaMriodeAbreudaPontifciaUniversidade CatlicadoParan,tendocomo1PresidenteAcadmicoEduardo Alcantara Quidigno. A LAPSI visa cumprir objetivos de ensino, pesquisa e extenso, de forma integrada. Na rea de ensino, so objetivos da Liga Acadmica de Psiquiatria: a)Promoodeaulastericase/ouprticassobretemasda Psiquiatria,preferencialmenteatuaisedeimportnciaparaa formao mdica. b)Estimularaelaboraoeapresentaoderelatosdecasos clnicos e relatrios vinculados vivnciaterico-prtica. AS REUNIES: Os ligantes da LAPSI como tradio renem-se no Salo Nobre doHospitalNossaSenhoradaLuz,comcapacidadeparaat150 participantes. As reunies semanais ocorrem s segundas-feiras a partir 6das20Horas,conformecronogramaexpostoaopblico.Osplantes soconformeaescaladosacadmicosconvocadosjuntamentecoma residncia mdica. O HOSPITAL NOSSA SENHORA DA LUZ (HNSL) Com mais de100 anosde tradio,o Hospital Nossa Senhora da Luzfoiinauguradoem25demarode1903,nobairrodoAh. ConstrudopelaSantaCasadeMisericrdiadeCuritibapara atendimentodepacientescomtranstornosmentais,queantesl ficavaminternados.Foitransferidodoisanos depois paraAv.Marechal Floriano Peixoto, atual localizao. Em 2004 foi retirado o termo Psiquitrico do nome da instituio, passando usar a designao Hospital Nossa Senhora da Luz. OHospitalNossaSenhoradaLuz,assimcomoaAlianaSade, orientadaporprincpiosticos,cristosemaristas,tempormisso atuarnareadeTranstornosMentaiseComportamentais,sendo referncia no sul do Pas na rea. ValelembrarqueoHNSLoferecevagasanuaisparaResidncia Mdica e Especializao em Psiquiatria em concorrido concurso realizado pela Aliana Sade-PUCPR. UM POUCO SOBRE PSIQUIATRIA PsiquiatriaumaespecialidadedaMedicinaquelidacoma preveno,atendimento,diagnstico,tratamentoereabilitaodas diferentes formas de sofrimentos mentais, sejam elas de cunho orgnico oufuncional,commanifestaespsicolgicasdasmaisvariadas intensidades.Soexemplosadepresso,otranstornobipolar,a esquizofrenia e os transtornos de ansiedade.Ameta principal o alvio do sofrimento e o bem-estar psquico. Paraisso,necessriaumaavaliaocompletadopaciente,com perspectivas biolgica, psicolgica, de ordem cultural, entre outras . Um transtornopsquitricopodesertratadoatravsdemedicamentosou teraputicas diversas, como a psicoterapia, prtica com boa eficcia no tratamento.Aavaliaopsiquitricaenvolveoexamedoestadomentalea histriaclnica.Testespsicolgicos,neurolgicos,neuropsicolgicose 7exames de imagem podem ser utilizados como auxiliares naavaliao, assimcomoexamesfsicoselaboratoriais.Parausodostestesdevem ser procurados os profissionais especficos autorizados para aplic-los.Osprocedimentosdiagnsticossonorteadosapartirdocampo daspsicopatologias;critriosbastanteusadoshojeemdia, principalmente na sade pblica, so a CID-10 da Organizao Mundial deSade,adotadanoBrasil,eoDSM-IVdaAmericanPsychiatric Association. A palavra Psiquiatria deriva do Grego e quer dizer "arte de curar a alma". A HISTRIA Aparentemente,aPsiquiatriaoriginou-senosculoVA.C., enquanto que os primeiros hospitais para doentes mentais foram criados naIdadeMdia.DuranteosculoXVIIIaPsiquiatriaevoluiucomo campomdicoeasinstituiesparadoentesmentaispassarama utilizartratamentosmaiselaboradosehumansticos.NosculoXIX houve um aumento importante no nmero de pacientes. NosculoXXhouveorenascimentodoentendimentobiolgico das doenas mentais, introduo de classificaes para os transtornos e medicamentospsiquitricos.Aantipsiquiatriaoumovimentoanti-psiquitricosurgiunadcadade1960elevoudesinstitucionalizao em favor de tratamentos na comunidade. Estudos cientficos continuam abuscarexplicaesparaaetiologia,classificaoetratamentodos transtornos mentais. A PRTICA DA PSIQUIATRIA Psiquiatrassomdicosespecializadosnocuidadodasade mentalpormeiodotratamentodadoenamental,atravsdomodelo biomdico de abordagem das perturbaes psquicas, incluindo o uso de medicamentos. Ospsiquiatraseosmdicosassistentespodemrealizarexames fsicos, solicitar e interpretar anlises laboratoriais, eletroencefalograma (EEG)eexamescomoTomografiacomputadorizada(TC),Ressonncia magntica(RM)ePET(Tomografiaporemissodepsitrons).Vale ressaltaragrandeimportnciadamultidisciplinaridadedotrabalhoem conjuntocompsiclogos,musicoterapeutas,terapeutasocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros e etc.8 SUBESPECIALIDADES AAssociaoBrasileiradePsiquiatriareconheceasseguintes subespecialidades em psiquiatria: a)Psiquiatria da infncia e adolescncia; b)Psiquiatria forense; c) Psiquiatria geritrica; d)Psicoterapia; e)Interconsulta em Hospital Geral. Outras esto em fase de avaliao: *Psicopatologia,oucinciaqueestudaasmanifestaesdos transtornos mentais; *EmergnciaPsiquitricaouatendimentodecasoscrticos como doentes em crise (psicose, tentativa de suicdio, por exemplo); *PsiquiatriaGeral,estudoeatendimentodecasosem psiquiatria em adultos; *Dependncia Qumica de substncias lcitas e ilcitas; *Epidemiologiapsiquitrica,queestudariscoeprevalnciade doenas na populao; *Psiquiatria Comunitria; *Psiquiatria Transcultural ou estudo das diversas manifestaes da doena psquica nas diferentes culturas; Obs.:PsiquiatriadaInfnciaeAdolescnciaatendeproblemas especficos dessa faixa etria (autismo, Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade,etc); Interconsultapsiquitrica,dizrespeitoaoatendimentode pacientesemtratamentoclnico,geralmenteemhospitaisgerais,que manifestamcomorbidadepsiquitrica,ouapresentamalteraes psiquitricas por doenas clnica de base (por exemplo, delirium causado por infeco); Psiquiatriageritricaespecializadanoatendimentode pacientes a partir de 65 anos . Alm destas, na formao do psiquiatra so tambm fundamentais conhecimentosdeMedicinainterna,neurologia,radiologia,psicologia, sociologia e farmacologia . 9Captulo 2 O TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA Ateraputicapsiquitricaevoluiumuitonasltimasdcadas.No passado os pacientes eram hospitalizados em hospitais psiquitricos por muitos meses ou mesmo por toda a vida.Nos dias de hoje, a maioria dos pacientes estveis, atendida em ambulatrio (consultas externas), sendo os casos mais graves atendidos emCentrosdeAtenoPsicossocial(CAPS)ouhospitais-dia.Sea hospitalizaofaz-senecessria,estaduraalgumassemanas,como objetivo de remitir o quadro agudo. Adescaracterizaodomodelohospitalocntricodetratamento psiquitrico nos anos 50 teve grande contribuio da psicofarmacologia, quecomearaasedesenvolver.Entretanto,foradoambiente hospitalar, notou-se que os pacientes tendem a abandonar o tratamento outomaramedicaoemintervalosirregularesassimquepercebem umamelhoranasintomatologiae/ouocorremreaesadversasao medicamento. Assim, o estudo da psicofarmacologia essencialparao sucessodotratamento,permitindoaomdicoprescrevereorientaro pacientedeformaadequadasegundoapatologiaapresentada. Revisaremososmecanismosbsicosdeaodosprincipaisgruposde frmacos utilizados na prtica clnica em Psiquiatria. 1) ANTIDEPRESSIVOS Atosanos80haviaduasclassesdeantidepressivos,os antidepressivostricclicos(ADT)eosinibidoresdamonoaminooxidase (IMAO).OsADTinibemarecaptaodemonoaminasdafenda sinptica,principalmentenorepinefrina(NE),serotonina(5-HT)e,em menorgrau,dopamina(DA).OsefeitoscolateraisdosADT (hipo/hipertenso,arritmias,crisesconvulsivas,xerostomia,turvao visual,entreoutros)socausadospelobloqueioqueosADTfazem sobre diversos receptores inespecficos.Evita-se administrar ADTno 1 trimestredegestao.ADTsocontra-indicadosempacientescom glaucoma de ngulo fechado, bloqueio AV e infarto agudo do miocrdio. Exemplos de ADT so amitriptilina, nortriptilina, imipramina. OsIMAOsoinibidoresdaenzimamonoaminooxidase, responsvelpela degradao de diversos neurotransmissores, incluindo a 5-HT, aumentando sua disponibilidade. O inicio da ao geralmente se daps7a10diasdeusodamedicao.Devem-seevitaralimentos 10ricos em tiramina (queijos curados e vinho tinto, entre outros) devido ao risco de crise hipertensiva. Osinibidoresseletivosda recaptaodeserotonina(ISRS)agem bloqueandoasbombasdeserotoninaquerecuperameste neurotransmissordevoltaparaoneurniopr-sinptico,aumentando sua concentrao na fenda sinptica. Ainda sim, existe uma latncia de 2 semanas entre o incio da terapia e a melhora clnica. Este lapso existe provavelmente por causa de uma subsensibilizao dos receptores ps-sinpticos,queseresolveporvoltada2semanadetratamento,ou peladessensibilizaodosautorreceptoresinibitrios5-HT1A.Outros mecanismosdeadaptaoealteraodafunoneuralocorremna regulao da expresso gnica e dos segundos-mensageiros, mas no papeldestemanualdetalhartodoseles.Algunsdosefeitoscolaterais destegrupodeantidepressivosincluemsndromeserotoninrgica, disfunosexual(incluindodiminuiodalibido),nuseaeinsnia. Outros antidepressivos so usados na prtica clnica. A bupropiona, um inibidor da recaptao de DA e NE, usada, frequentemente, na terapia do tabagismo. Possui metablitos ativos e eliminada principalmente na urina. 2) ANTIPSICTICOS Osantipsicticossousadosprincipalmentenotratamentoda esquizofreniaesodivididosemtpicos(oude1gerao)eatpicos (oude2gerao).Entreostpicosdestacam-seohaloperidolea clorpromazina.Osantipsicticostpicos,ouneurolpticos,so antagonistas dopaminrgicos, e seu efeito contra os sintomas psicticos sedpelobloqueioD2naviamesolmbica.Contudo,asdoses teraputicastambmcausambloqueiodopaminrgiconocorpo estriado,situadonosgngliosdabase,causandoosefeitos extrapiramidais.Estesefeitosadversosvmcomousocrnicode neurolpticoseincluemparkinsonismoeacatisia.Osantipsicticos podemtambmlevarahiperprolactinemiadevidoaobloqueio tuberoinfundibular. Osantipsicticosatpicostmessenomepornoapresentarem (ouapresentarememmenorextenso)osefeitosadversostpicosdos neurolpticos,comoosefeitosextrapiramidaiseahiperprolactinemia. ElessoantagonistasmaisfracosdosreceptoresD2,oqueexplicaa menor ao no corpoestriado, e agemtambm bloqueando receptores 5-HT2A.Estima-se que aao nos receptores de 5-HT seja responsvel pelo efeito contra os sintomas negativos da esquizofrenia. 113) ESTABILIZADORES DE HUMOR Estabilizadores de humor so usados no tratamento do transtorno afetivobipolar(TAB)ecompreendemumlequevariadodefrmacos, incluindo antipsicticos e anticonvulsivantes.O carbonato de ltio o medicamento de escolha no tratamento da maniaenaprofilaxiaderecadasdoTAB,contudoapresentafaixa teraputicamuitoprximadadosetxica,porissonecessrio acompanhararespostateraputicaatravsdalitemia.Umavezque competecom osdiopelareabsoro nostbulosrenais,adeficincia de sdio (causada tambm por medicao natriurtica) leva ao aumento dareabsorodeltioparaacorrentesangunea.Assim,necessria cautelaadicionalaoprescreverltioparapacientescomcomorbidades cardacase/ourenais,especialmenteidosos.Oltiopromove poliriae polidipsia,quepodemdesaparecercomadescontinuaodo tratamento.Ousodecarbonatodeltiopodecausar,ainda, hipotireoidismoeapresentapotencialteratognico.Assim,suadose devesercuidadosamentecontroladaealitemia,monitorada.Alm disso, deve ser feito os seguintes exames periodicamente: hemograma, creatinina srica, T4, TSH, eletrlitos, exame qualitativo de urina e ECG. Noseconheceaocertoomecanismodeaodoltio.Sabe-se quemodulaprotenasanti-epr-apoptticas(exercendo neuroproteo),regula aNa/K-ATPase,interfere na atividade de vrios segundos-mensageiros e altera nveis de diversos neurotransmissores. muitoimportantenotarprecocementeossinaisdeintoxicao porltio.Osprimeirossintomassonuseas,sonolncia,fraqueza muscular,tremoreseganhodepeso.Naintoxicaoaguda,opaciente podeapresentarvmitosediarriaprofusos,arritmiaehipotenso.A intoxicao pode levar ao bito, e o ltio no tem antdoto. Em caso de intoxicaodeve-seinterromperaadministraodomedicamentoe realizar hemodilise. Ocidovalpricoouvalproatoumanticonvulsivantecomao GABArgica,queaumentaaliberaoediminuiametabolizaode GABA. Elepode ser principalmenteusado em casos em que aresposta aoltioforinsatisfatria,casosemquehciclagemrpida,episdio misto,comorbidadesneurolgicaseadio.Ovalproatogeralmente bemtolerado,eosefeitosadversosmaiscomunssoneurolgicose gastrointestinais. A carbamazepina (CBZ) outroanticonvulsivante, mas com ao sobre canais de sdio, diminuindo a excitabilidade neuronal. Bloqueando estes canais, a CBZ produz tambm um efeito antinociceptivo.Como indutoradoprpriometabolismo,ameia-vidadaCBZdecrescecomo tempodeuso.Aintoxicaopodeocorrerquandooajustededose feitoouaoseadministraraomesmotempoummedicamentoinibidor do metabolismo da CBZ, e os sintomas so arritmia, sonolncia, tontura 12ediplopia.Atentartambmparainteraesmedicamentosas,jquea CBZ pode aumentar oudiminuir os nveis sricos de vrias substncias (por ex, diminui o efeito de anticoncepcionais hormonais orais). 4) ANSIOLTICOS E HIPNTICOS Osansiolticosmaisutilizadosso,emsuamaioria, benzodiazepnicos(BDZ),comodiazepam,clonazepamelorazepam. AlgunsBDZ,comoflurazepamemidazolamtmefeitohipntico, enquantooclonazepamtemaoanticonvulsivante.Omecanismode aodestaclasseafacilitao doestmuloGABArgico,quefazcom queamembrananeuronalsejahiperpolarizada,dificultandoo surgimento de potenciais de ao. Seus efeitos adversos so geralmente relacionadosasedaoedficitcognitivo(concentrao),esodose-dependentes. Outros efeitos incluem dependncia e tolerncia. Os beta-bloqueadores, como o propranolol, podem eventualmente ser usados no controle dos sintomas autonmicos da ansiedade, como a taquicardia.Entretanto,deve-setercuidadocomaprescriopara diabticoselembrarqueseuusocontra-indicadoempacientes asmticos. 5) ESTIMULANTES Estimulantessoosmedicamentosmaiseficazesnotratamento do transtorno de dficit de ateno com hiperatividade. O metilfenidato umestimulanteagonistadereceptoresadrenrgicos.Estima-seque seu efeito no locus coeruleus e nos crtex pr-frontal e parietal posterior sejaresponsvelpeloganhodeatenoeinibiodocomportamento hiperativo. O metilfenidato apresenta boa segurana e reaes adversas decurtoprazo,consideradasdepequenagravidadeedose-dependentes. 13Captulo 3 O QUE O DSM? Provavelmente voc ouvir falar muito de CID e DSM nas reunies da LAPSI, portanto disponibilizamos algumas informaes abaixo: OManualDiagnstico eEstatstico deTranstornosMentais (Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders - DSM) umlivrodemoparaprofissionaisdareadasadementalquelista diferentescategoriasdetranstornosmentaisecritriospara diagnostic-los,deacordocomaAssociaoAmericanadePsiquiatria (American Psychiatric Association - APA).OManualDiagnsticoeEstatsticodeTranstornosMentaisfoi publicadoem1952pelaAssociaoAmericanadePsiquiatria.Elefoi desenvolvidoapartirdoantigosistemadeclassificao,adotadoem 1918, para reunir a necessidade do Departamento de Censo americano de uniformizar estatsticas vindas de hospitais psiquitricos, de sistemas decategorizaousadospeloExrcitonorte-americanoedos levantamentos dos pontos de vista de 10% dos membros da APA. ExistemquatrorevisesparaoDSMdesdesuaprimeira publicaoem1952. A maior reviso foia DSM-IVpublicadaem 1994, apesar de uma "reviso textual ter sido produzida em 2000. O DSM-V estatualmenteemdiscusso,planejamentoepreparao,parauma novapublicaoemmaiode2013.Aseodedesordensmentaisda ClassificaoEstatsticaInternacionaldeDoenaseProblemas Relacionados com a Sade - CID (International Statistical Classification ofDiseasesandRelatedHealthProblems-ICD)outroguia comumenteusado,easduasclassificaesusamomesmocdigo diagnstico. Sistema Multi-axial ODSM-IVorganizacadadiagnsticopsiquitricoemcinconveis (eixos)relacionandodiferentesaspectosdasdesordensou desabilidades: EixoI:transtornosclinicos,incluindoprincipalmente transtornosmentais, bem como problemas do desenvolvimentoe aprendizado; 14EixoII:transtornosdepersonalidadeouinvasivos, bem como retardo mental; EixoIII:condiesmdicasagudasoudesordens fsicas; EixoIV:fatoresambientaisoupsicossociais contribuindo para desordens; EixoV:AvaliaoGlobaldasFunes(Global AssessmentofFunctioning)ouEscaladeAvaliaoGlobalpara Crianas (Childrens Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100). comum o Eixo I incluir transtornos como depresso, ansiedade, distrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia. comumoEixoIIincluirtranstornoscomotranstornode personalidadeborderline,transtornodepersonalidadeesquizide, transtornodepersonalidadeanti-social,transtornodepersonalidade narcisista eretardo mental. 15Captulo 4 O MODELO DE ANAMNESE EM PSIQUIATRIA Omodelodeanamneseaquiusadoobiomdicoclssicoe esperamos que, efetivamente, torne mais fcil a organizao e a realizao desta tcnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitemumpontodepartidamaisclaroparaareconstruodesuas histrias. a) Anamnese Otermovemdogregoana(remontar)emnesis(memria).Para ns,aanamneseaevocao voluntriado passadofeitapelo paciente, sobaorientaodomdicooudoterapeuta. O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente,deformatalquesejapermitidaaorientaodedeterminada aoteraputicacomarespectivaavaliaodesuaeficcia;o fornecimentodesubsdiosparaprevisodoprognstico;oauxliono melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes futuras. Nopodemosdeixardeladoofatodequeessatcnicaadvmde uma relao interpessoal, na qual cabe ao mdico, na medida do possvel, nocortarofluxodacomunicaocomseupaciente,assimcomo, paralelamente,nodeixardetersobsuamiraaquiloquedesejasaber. Paratanto,faz-senecessrioqueumesquemacompletodoque perguntar esteja sempre presente em sua mente. Aoentrevistadorinexperientecabelembrarocuidadoemno transformar coleta de dados em "interrogao policial. Um equilbrio entre neutralidade,respeitoesolidariedadeaopacientedevesermantido.O pacientedeveperceberointeressedoentrevistadorenooseu envolvimentoemocionalcomasuasituao. 16Muitasvezes,noseconseguetertodoomaterialemumanica entrevista, principalmente em instituies em que o nmero de pacientes e a exiguidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes. aconselhvelqueaentrevistasejaconduzidadeumamaneira informal, descontrada, com termos acessveis compreenso do paciente, pormbemestruturada. Emumaanamnese,acaba-seporfazerdoiscortesnavidado paciente:umlongitudinaloubiogrficoeoutrotransversaloudo momento. Nocortelongitudinal,podemoslocalizarosregistrosdashistrias pessoal,familiarepatolgicapregressas. No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a histriadasuadoenaatualeoexamepsquicoquedelefeito. Oroteiroparasuaexecuopodesofreralgumaspoucasvariaes, emfunodaquiloaqueseprope,pormaestruturabsicaqueaqui ser colocada aquela da anamnese mdica clssica. Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese: -Asinformaesfornecidas pelo pacientedevemconstar comode sua responsabilidade.Da,naredao,seremusadosverboscomorelatar, declarar, informar, tendo o paciente como sujeito deles. Ex:Pacienteinformatermedodesairruasozinho...Outras expressescomo:conformerelatodopaciente...,deacordocom declaraes do paciente... so usadas, sempre com o intuito de aclarar que oqueestiversendoregistradobaseadonoqueinformadopelo entrevistado. - Sempre que foremusadasexpressesdoentrevistado, estasviro entre aspas. - Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro. 17I. IDENTIFICAO Os dados so colocados namesma linha,em seqncia(tipo procurao).Dela constam os seguintes itens: - Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.); - Idade em anos redondos (ex. 35 anos); - Sexo; - Cor: branca, negra, parda, amarela; - Nacionalidade; - Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto; - Profisso; - Estado civil - no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao; - Religio; II. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o pacienterecorreao Servio em busca deatendimento. Casoopacientetragavriasqueixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, emnomais de duas linhas. Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente. Ex: "T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo. Em caso do paciente estar internado ou no declarar de forma explcita aqueixaprincipalporfaltadecrtica,porexemplo,devem-secolocaras condies de chegada e os fatores envolvidos na procura pelo servio.Ex: TrazidopeloSAMUporestaratirandopedrasnoscarros,"Encaminhado pelos familiares por estar h 1 semana isolado, sem tomar banho. Utiliza-se nocaso,deprefernciapalavrasdosacompanhantes,responsveispelo paciente. III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se os sintomas mais significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vemseapresentando,sobquecondiesmelhoraoupiora. Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato 18desencadeouadoenaouepisdiossemelhantesquepudessemser correlacionadosaossintomasatuais. Algumacoisafaziapreverosurgimentodadoena? Houvealgumaalteraonosinteresses,hbitos,comportamentoou personalidade? Quaisasprovidnciastomadas? averiguado se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultadosobtidos,sehouveinternaesesuascausas,bemcomooque senteatualmente.Pede-seaopacientequeexplique,omaisclaroe detalhadopossvel,oquesente. importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologiadoseventosmrbidos(domaisantigoparaomaisrecente). Aquitambmsoanotados,sehouver,medicamentostomadospelo paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: "Nofazusodemedicamentos. Nesteitembusca-se,comrelaodoenapsquica,"comoelase manifesta,comquefrequnciaeintensidadeequaisostratamentos tentados. Adoenapsiquitricasemanifestadeformasdiferentes,apesardos sintomasseremosmesmos.Ex:SraLMvinhacomdesnimoeperdade interesseporatividadesprazerosas,essadescriomuitogenricae impessoal. Sra LM, sem saber explicar o motivo, passou a no frequentar os bailesdaigrejaalegandocansaoeperdeuavontadedeparticiparda organizao das festas da igreja ( forma pessoal ). IV. HISTRIA PESSOAL (HP) Coloca-se,deformasucinta,separando-secadatpicoem pargrafos, dados sobre ainfncia, educao, escolaridade,relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o quesereferevidapessoaldopaciente.Nosetitulamessestpicos, apenasrelata-seaquecadaumdelesserefere. Apreciam-se as condies: - De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem. Ex: "Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal.... 19- Da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (at que idade), tiques, roer unhas. Ex: "A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9 anos.... - Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profisso. Ex: "Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua casa... ou "Afirma ter frequentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatveis.... - Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da ligao passado-presente. Ex: "Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos. - Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca: regularidade, durao e quantidade; clicas e cefalias, TPM; menopausa, ltima menstruao). - Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e recasamentos; desvios sexuais. Ex: "Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados.... - Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias econmicas atuais, aposentadoria. Ex: "Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora.... 20 - Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: "No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. V. HISTRIA FAMILIAR (HF) O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente). - Pais: idade; sade; se mortos, causa e data do falecimento; ocupao; personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um deles ou ambos. Ex: "A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de infarto.... - Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena mental. Apenas referir-se por iniciais. Ex: "Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d com ele. - Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual;medidas anticoncepcionais. - Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais. Ex: "Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como "carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher. - Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente. Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante. 21VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP) Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar somente as doenas fsicas. Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua frequncia, doenas, cirurgias, acidentes, alergias, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos. 22Captulo 5 O EXAME PSQUICO (EP) At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informaes. Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da observao do entrevistador no momento da(s) entrevista(s). A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero respondidos pelo entrevistador. Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA. Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material. No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja registrado aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente na smula. Ex: "Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de "hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo tcnico indicativo da psicomotricidade do paciente. Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico. 1. Apresentao Refere-seimpressogeralqueopacientecausaao entrevistador. Compreende: a.Aparncia:tipoconstitucional,condiesdehigienepessoal, adequaodovesturio,cuidadospessoais.Noconfundircomaclasse socialaquepertenceoindivduo. Ex:"Pacientealto,atlticoeapresenta-separaaentrevistaemboas condies de higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta.... 23b.Atividadepsicomotoraecomportamento:mmica-atitudese movimentosexpressivosdafisionomia(triste,alegre,ansioso,temeroso, desconfiado,esquivo,dramtico,medroso,etc.);gesticulao(ausnciaou exagero);motilidade-todaacapacidademotora(inquieto,imvel, incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulao - modo decaminhar(tenso,elstico,largado,amaneirado,encurvado,etc.). Ex: "Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as unhas... ou "Seu gestual discreto.... c.Atitudeparacomoentrevistador:cooperativo,submisso, arrogante,desconfiado,aptico,superior,irritado,indiferente,hostil,bem-humorado,etc. Ex: "Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao.... d.Atividadeverbal:normalmenteresponsivosdeixasdo entrevistador,no-espontneo(tipoperguntaeresposta),falamuito, exaltadooupoucoetaciturno. Ex:"normalmenteresponsivosdeixasdoentrevistador,mastorna-se hostil quando algo anotado em sua ficha.... 2. Conscincia Nosetratadeconscinciacomocapacidadedeajuizarvalores morais,massim,numsentidoamplo,umarefernciaatodaatividade psquica,ouseja,acapacidadedoindivduodedarcontadoqueest ocorrendodentroeforadesimesmo. Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capazdeintegraracontecimentosdeumdeterminadomomentonuma atividadedecoordenaoesntese.Naprtica,aconscinciaserevelana sustentao,coernciaepertinnciadasrespostas dadasaoentrevistador. Aclarezadessaconscinciatraduzidapelalucidez.Quandoo pacienteestdesperto,recebendoedevolvendoinformaesdomeio ambiente, ele est lcido, no importando, para esta classificao, o teor de suaintegraocomomeio. Osdistrbiosdaconscinciageralmenteindicamdanocerebral orgnico. As informaes sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia. Os estados de rebaixamento da conscinciapodem ser: rebaixamento ou embotamento, turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo realidade (ex. estadosdehipnotismoesonambulismo). Cabeaoentrevistadoravaliarograudealteraodaconscincia, observandoseopacientefazesforoparamanterodilogoelevara entrevistaatermo,seaconfusomentalinterferenaexatidodas 24respostas,quesefazemcomlentido,ouseopacientechegamesmoa cochilar,adormecernocursodaentrevista. Opacientequeexibeestadoalteradodaconscincia,comfrequncia mostraalgum prejuzo tambm deorientao, embora o contrrio no seja verdadeiro. Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: "Paciente apresenta-sedespertoduranteasentrevistas,sendocapazdetrocar informaes com o meio ambiente.... 3. Orientao Pode-sedefinirorientaocomoumcomplexodefunes psquicas,peloqualtomamosconscinciadasituaorealemquenos encontramosacadamomentodenossavida. A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-seintimamenteligadasnoesdetempoedeespao. Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do espao, que envolve deslocamento e localizao e, num estado maisgrave,adesorientaodoprprioeu(identidadeecorpo). A orientao divide-se em: a.Autopsquica: pacientereconhece dadosdeidentificaopessoale sabequem; b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente: -Temporal:dia,ms,anoemqueest;emquepartedodiaselocaliza (manh,tarde,noite); - Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade ondeest;comochegouaoconsultrio; -Somatopsquica:alteraesdoesquemacorporal,como,porexemplo,os membrosfantasmasdosamputados,negaodeumaparalisia,a incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos... Ex:"Sabefornecerdadosdeidentificaopessoal,informarondese encontra, dia, ms e ano em que est.... 4. Ateno Aatenoumprocessopsquicoqueconcentraaatividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivduo - foco da conscincia -afimdeinserirprofundamentenossaatividadenoreal. Essaenergia concentradasobreessefoco estintimamenteligadaao aspectodaafetividade.Destaca-seaavigilncia(conscinciasemfoco, difusa,comatenoemtudoaoredor)eatenacidade(capacidadedese 25concentrarnumfoco).Opacientenopodeteressasduasfunes concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil ehipotenaz),porm,podet-lasrebaixadas,comonocasodosujeito autistaouesquizofrnicocatatnico. Investiga-se assim: - ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia; - hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos acontecimentos externos; - hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a ateno do paciente; - hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico; concentrao num estmulo; - hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico. Ex: "Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se completamente do que se passa sua volta.... 5. Memria " o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a integrao de cada momento. H cinco dimenses principais do seu funcionamento: percepo (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixao (capacidade de gravar imagens na memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao (atualizao dos dados fixados - nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado e evocado de maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana, contraste, oposio, contiguidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal - o momento em que fica mais difcil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao). A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes que o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de fixao. O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar dificuldades. Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e objetivas, como "O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade. Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que 26repita algarismos na ordem direta e depois inversa. A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas (amnsia, hiper ou hipomnsia). Ex: "A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informaes recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra.... 6. Inteligncia Oquesefaznessaavaliaodainteligncianooque chamamos "uma avaliao fina, realizada pormeio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado padro de normalidade. Interessaaautonomiaqueopacientetenha,asuacapacidadelaborativa. Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podemserobtidaspedindo-seaopacientequeexpliqueumtrabalhoque realize, alguma situao do tipo: "Se tiver que lavar uma escada, comear poronde?,quedefinaalgumaspalavras(umasmaisconcretas,como "igreja, outras mais abstratas, como "esperana), que estabelea algumas semelhanas,como,porexemplo,"oquemaispesado,umquilode algodooudechumbo?. Aconscincia,aintelignciaeamemriaestoalocadasentreas funespsquicasdebase. Ex: "Duranteasentrevistas percebe-seque o pacientetem boa capacidade decompreenso,estabelecendorelaeserespostasadequadas, apresentandoinsights.... Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde, aps o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude, ocorre uma baixa,indicandosndromesorganocerebraiscrnicas. Umaalteraodeconscinciapodeindicar umquadro organocerebral agudo. Uma alterao de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica. 7. Sensopercepo o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir. Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas alteraes do pensamento. Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretao errnea do que existe. Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma "percepo sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma percepo normal, dadas as suas caractersticas de 27corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e projeo no espao externo. So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais representao do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com dilogo em terceira pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes. As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas (movimento). As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a oportunidade aparea. Porm, no se pode deixar de investigar completamente esse item. Algumas perguntas so sugeridas: "Acontece de voc olhar para uma pessoa e achar que outra?; "J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposio especial de objetos?; "Voc se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?; "Sente zumbidos nos ouvidos?; "Ouve vozes?; "O que dizem?; "Dirigem-se diretamente a voc ou referem-se a voc como ele ou ela?; "Falam mal de voc?; "Xingam?; "De qu?; "Tem tido vises?; "Como so?; "V pequenos animais correndo na parede ou fios; "Sente pequenos animais correndo pelo corpo?; "Tem sentido cheiros estranhos?. Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que " bom, pois no ligo pros problemas da vida e "ouvir uma voz que lhe diz ser um deus.... Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se registrar: "No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias. 8. Pensamento Pormeiodo pensamentoou do raciocnio,o serhumano capaz demanifestarsuas possibilidadesdeadaptar-seaomeio. por elequese elaboramconceitos,articulam-sejuzos,constri-se,compara-se, solucionam-seproblemas,elaboram-seconhecimentosadquiridos,idias, transforma-seecria-se. Esteitemdaanamnese destinadoinvestigaodo curso,formae contedo do pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente. a. Curso:Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do acelerado ao retardado, passando por variaes. Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania). 28 Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o paciente pode retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum na esquizofrenia). Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com certa circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se est falando. Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando. Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum nas demncias). b.Forma:Naverdade,umconceitodifcildeseexplicar.Porm, pode-se dizer que aforma a maneira como o contedo do pensamento expresso.Opensamentoabrigaumencadeamentocoerentedeidias ligadasaumacargaafetiva,quetransmitidapelacomunicao.Hum carter conceitual. Asdesordens daformapodemocorrerpor: perdas(orgnicas)ou deficincia(oligofrenia)qualitativasouquantitativasdeconceitosoupor perdadaintencionalidade(fusooucondensao, desagregaoouescape dopensamento,pensamentoimpostooufabricado),ondesepodem compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel, cessando-seosnexoslgicos,comumnaesquizofrenia. importantelembrarqueavelocidadedopensamento(curso)pode sernormal,pormaformapodeestaralteradaporconteridiasfrouxas comofluxoquebrado. Ex: "Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas. c.Contedo:Asperturbaesnocontedodopensamentoesto associadasadeterminadasalteraes,comoasobsesses,hipocondrias, fobias e especialmente os delrios. Paraseclassificarumaidiadedelirantetem-sequelevarem contaalgunsaspectos:aincorrigibilidade(nohcomomodificaraidia delirantepormeiodecorrees). Aininfluenciabilidade(avivnciamuito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante influenciar a pessoa dita normal).A incompreensibilidade (no pode ser explicada logicamente). Odelrioumaconvicontimaeinamovvel,contraaqualnoh argumento. Osdelriospodemserprimrios(ncleodapatologia)ousecundrios (so conseqentesa umasituao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno cerebral). 29Uma distino faz-se importante: a.delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febri, etcl); b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo); - b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com lucidez de conscincia; no consequncia de qualquer outro fenmeno. um conjunto de juzos falsos, que no se sabe como eclodiu. - b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afetiva traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos mecanismos que a originaram. As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de: - expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas, excessiva sade, capacidade fsica, beleza...). - retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso, humildade, experincias apocalpticas). - negao do eu: (transtorno hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-acusao, culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio). O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa,comainclusohbilporpartedoentrevistadordealgumas questesqueconduzamavaliao.Pode-seperguntarseopacientetem pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se acha que quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se acha que envenenam sua comida;sepossuialgumamissoespecialnaTerra(qual),sefortee poderoso,rico;sefrequentamacumba;sesofrede"encosto;seespritos lhefalam;sehalgumacomunicaocomDeusecomoissoseprocessa. Aquivaleapontarparaofatorcultural-religioso.Dependendodareligioa queseprofessa(espiritismo,umbanda,candombl),algumasdessas situaespodemserobservadas,sem,noentanto,apriori,fazeremparte depatologias. Ex: "A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou"bemruim,masnuncafizsadomasoquismo,porqueissocoisade judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa maonaria. No 30influencioningum,massouinfluenciado.SouodeusA.,defensordos fracos e oprimidos.... 9. Linguagem Acomunicaoomeioquepermiteaoindivduotransmitire compreendermensagens.Alinguagemaformamaisimportantede expressoda comunicao.Alinguagemverbalaformamaiscomumde comunicaoentreaspessoas. Alinguagemconsideradacomoumprocessomental predominantementeconsciente,significativo,almdeserorientadaparao social.umprocessodinmicoqueseinicianapercepoeterminana palavrafaladaouescritae,porisso,modifica-seconstantemente. Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita.Suanormalidadeealteraesestointimamenterelacionadasao estudodopensamento,poispelalinguagemqueelepassaaoexterior. Abaixo,enumeramos alguns dos tipos mais comuns depatologias que,no custalembrar,poderoserapenasdescritosnoexamepsquicoeno denominados tecnicamente. - disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos verbais), verbigerao (repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras novas ou uso de palavras j existentes em outros contextos), jargonofasia ("salada de palavras), mussitao (voz murmurada em tom baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras), para-respostas (responde a uma indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc. Ex: "Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta.... 10. Conscincia do Eu Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade. As caractersticas formais do eu so: - sentimento de unidade: eu sou uno no momento; - sentimento de atividade: conscincia da prpria ao; - conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo; - ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos 31outros. O mdico orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o influencia se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros. 11. Afetividade Aafetividaderevelaasensibilidadeintensadapessoafrente satisfaooufrustraodesuasnecessidades. Interessa-nosatonalidadeafetivacomquealgumserelaciona,as ligaesafetivas que opacienteestabelececomafamliaecomomundo. Seriaaqualidadeeotnusemocionalqueacompanhaumaidiaou representaomental. Pesquisa-seestadosdeeuforia,tristeza,irritabilidade,angstia, ambivalnciaelabilidadeafetiva(mudanarpidaeimotivadadoafetoou dohumor,acompanhadadeextraordinriaintensidadeafetiva), incontinnciaemocional,etc.Observa-se,ainda,demaneirageral,o comportamentodopaciente. 12. Humor Ohumor,ouestadodenimo,definidocomotnusafetivodo individuo. o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel, ansioso,apavorado,zangado,expansivo,eufrico,culpado,atnito,ftil, autodepreciativo. Ostiposdehumordividem-seem: -normotmico:normal; -hipertmico:exaltado; -hipotmico:baixadehumor; - distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista; Noexamepsquico,descreve-seohumordopacientesem,no entanto,coloc-losobumttulotcnico.Ex:"Opacienteapresentauma quebrasbitadehumor,passandodeumestadodeexaltaoaumde inibio.... * Para guardar: afeto seria o tempo, humor o clima. 13. Psicomotricidade 32Todo movimento humano objetiva satisfao deuma necessidade conscienteouinconsciente. Apsicomotricidadeobservadanodecorrerdaentrevistae evidenciadageralmente deformaespontnea.Averigua-seseestnormal, diminuda,inibida,agitadaouexaltada,seopacienteapresenta maneirismos,estereotipiasposturais,automatismos,flexibilidadecrea, ecopraxiaouqualqueroutraalterao. 14. Vontade Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interiorquetemporprincpioalcanarumobjetivoconscientee determinado. Oindivduopodeseapresentarnormoblico(vontadenormal)tera vontaderebaixada(hipoblico),umaexaltaopatolgica(hiperblico), poderesponderasolicitaesrepetidaseexageradas(obedincia automtica),podeconcordarcomtudooquedito,mesmoquesejam juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra sua vontade(compulso),duvidarexageradamentedoquequer(dvida patolgica),opor-sedeformapassivaouativa,ssolicitaes (negativismo),etc. Ex:"Apresentaoscilaesentremomentosdegrandedisposiointerna paraconseguiralgoemomentosemquepermanece semqualquertipode ao.... 15. Pragmatismo Aqui,analisa-seseopacienteexerceatividadesprticascomo comer,cuidardaaparncia,dormir,autopreservar-se,trabalhar,conseguir realizarseuspropsitoseadequar-sevida. Ex:"Exercesuastarefasdiriaseconseguerealizaraquiloaquese prope.... 16. Conscincia da doena atual - "insight" Verifica-seograudeconscinciaecompreensoqueopaciente tem deestar enfermo, assim como a sua percepo de que precisaouno deumtratamento. Observa-se que consideraes o paciente faz a respeito do seu prprio estado;sehperdadojuzoouumembotamento. Ex:"Compreendeanecessidadedetratamentoeconsideraqueaterapia pode ajud-lo a encontrar melhores solues para seus conflitos.... 33SMULA PSICOPATOLGICA Umavezrealizadoeredigidooexamepsquico,deveroconstar dasmulaostermostcnicosqueexpressamanormalidadeouas patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo tcnico de tudo o quefoiobservadonaentrevista. Aconselha-seseguir-seumadeterminadaordem,assimcomona redao doexamepsquico.Adisposiodasmuladeverconstardeum nicopargrafo,comcadaitemavaliadolimitadoporponto. Costuma-senousarapalavra"normalparaqualificarqualquerum dositens,evitando-se,assim,possveisdistorescomrelaoaoconceito denormalidade. Comoobjetivodemelhoresclarecer,apresentamosumexemplode smuladeumpacientequeapresentavaumahiptesediagnsticade "quadromanacocomsintomaspsicticos. "Lcido.Vestidoadequadamenteecomboascondiesdehigiene pessoal.Orientadoautoealopsiquicamente.Cooperativo.Normovigil. Hipertenaz.Memriasretrgradaeantergradaprejudicadas.Inteligncia mantida.Sensopercepoalteradacomalucinaoauditivo-verbal. Pensamentosemalteraodeforma,pormapresentandoalteraode curso(fugadeidiasedescarrilamento)porocasiodaagudizaodo quadro e alterao de contedo (idias delirides de perseguio, grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando alguns neologismos. Conscincia do eu alteradanafase aguda do quadro. Nexosafetivosmantidos.Hipertimia. Psicomotricidadealterada,apresentandotiques.Hiperblico.Pragmatismo parcialmentecomprometido.Comconscinciadadoenaatual. Comasmula,possvelaoutroprofissionaldarea,empoucos minutos, inteirar-se da situao do paciente. HIPTESE DIAGNSTICA "Diagnsticoumapalavradeorigemgregaesignifica "reconhecimento.Noatomdico,refere-seaoreconhecimentodeuma enfermidadepormeiodeseussinaisesintomas.Trata-seaquide diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10. Deacordocomoquepodeserobservadoduranteaentrevista, prope-seumahiptesedediagnstico,quepoderseresclarecida, reforada ou contestada por outro profissionalouexames complementares, sehouvernecessidade.Nodemaislembrarquepoderhaverum diagnsticoprincipaleoutro(s)secundrio(s),emcomorbidade. Ex: F 30.2 - Mania com sintomas psicticos. 34Captulo 6 Distrbios Psiquitricos na Prtica Mdica Oavanotecnolgicotempropiciadotcnicaspreventivasede tratamentocommaiordesempenhoclnicoeoalcancedeum abrandamentonumriconosbitos ocorridos, caracterizandoaeficcia da aliana entre a cincia e a medicina.Contudo, essa eficcia no tem sido to proeminente no mbito psiquitrico.SegundodadosdaOMS(OrganizaoMundialdaSade) cinco(5)dasdez(10)principaiscausasdeincapacidadedepacientes sodistrbiospsiquitricos:DepressoUnipolar,Abusode Substncias,TranstornoBipolar,EsquizofreniaeTranstorno Obsessivo-Compulsivo. Tantoempasesdesenvolvidosquantoemsubdesenvolvidosa morbidadepsiquitricafatocomum.Cercadeum(1)emcada quatro(4)pacientesematendimentomdico-ambulatorial apresentamalgumaentidadepsiquitricapassvelde diagnstico. Diante desse quadro, essencial que ns, profissionais mdicos, saibamos, independente de nossa especialidade, no mnimo identificar e encaminhar o paciente para o tratamento adequado.Na prtica clnica da Psiquiatria, testes diagnsticos laboratoriais aindapoucotemaofereceremauxlioaosconjuntosdesinaise sintomas que caracterizam os distrbios psiquitricos e para os quais os mdicos direcionam suas hipteses para o tratamento. Obviamente,odiagnsticoprecocefavoreceenormementea eficcia do tratamento em virtude do carter ainda ameno da doena. Aseguir,analisaremosindividualmentealgunsdosprincipais transtornospsiquitricos.Estudecalmamentecadatranstorno,pois seguramente esse conhecimento ser til. Transtornos do Humor Depresso Transtornos do humor englobam um grupo de transtornos em que ohumorpatolgicoeperturbaesassociadasdominamoquadro 35clnico.Consistememgruposdesinaisesintomaspersistentespor semanasoumeses,querepresentamumdesviomarcantedo desempenhohabitualdoindivduoetendemarecorrer,porvezes,de forma peridica ou cclica. Indivduos normais experimentam uma gama deestadosdehumoraolongodotempoesentem-senocontrole destes;nocasodetranstornosdohumor,asensaodecontrole perdida e h sensao subjetiva de grande sofrimento. Acredita-se que cerca de 154 milhes de pessoas no mundo sejam vtimasdequadrosdepressivos.NoBrasil,osestudosepidemiolgicos detranstornospsiquitricossorecentes(apartirde1990),contudo, dos resultados obtidos observa-se que dentre os transtornos de humor, 16,8%soreferentesaTranstornosDepressivos,seguidosdaDistimia (4,3%) e do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) tipo I com 1%.Nasdivisesporsexoasmulheressocampesemcasosde Depresso:apresentamduas(2)vezesmaisemcomparaocomo sexo masculino na mesma idade (cerca de 24 anos). Nesse cenrio, as mulheres tambm despontam com as piores evolues com surgimento de novos casos e recorrncias.JparaoTABtipoIaincidnciasmileparaambosossexos, variando apenas na idade de acometimento que desponta mais precoce (entre 15 e 24 anos).Apesar da grande prevalncia de transtorno psiquitricos, o Brasil enquadra-seentreospasescomasmenorestaxasdesuicdiodo Mundo (4/100.000 hab/ano), ocorrendo com trs vezes mais frequncia no sexo masculino. Contudo, no que se refere s tentativas de suicdio, asmulheresapresentammaiorfrequncia.Elasencabeamtambma prevalncia de transtorno do pnico (trs vezes mais comum). AvulnerabilidadeDepressoaumentaexpressivamentecomo avanodaidadeeoadventodasconsequnciasdotemposobreo sistema fisiolgico.Oestilode vidamantidoaolongo dos anosmanifestanavelhice os resultados de um, outrora, cuidado ou descuidado com a sade fsica, oquepodeinfluenciar,favoravelmenteouno,apresentesade psquica.Aocorrnciadeumepisdiodepressivopredispeopacientea apresentar outrasmanifestaese,levando-seemcontaquesintomas depressivossopotencializadoresdecomorbidadesfsicaseque aumentam os riscos de mortalidade, essencial, em pacientes idosos, o efetivo controle dos episdios.Ograudeescolaridadetemrepresentadoimportanteauxliona diminuiodoscasosdepressivosumavezqueampliaosrecursosde enfrentamentodosidososdiantedasmanifestaesestressantese depressivas.36Operodogestacional-puerperalconstituiafasedemaior prevalnciadetranstornosmentaisnamulher,sendoaDepressoo mais comum deles.Decadacincomulheresgestantes,umaapresentardepresso, ndiceextremamentepreocupante,emvirtudedosmalefciosque podemadvirsobreasadedameedobeb,nesteltimocaso salientamos a prematuridade, o baixo peso ao nascimento e problemas no desenvolvimento do beb.Afrequnciadedepresso emadolescentesemcomparaocom mulheres adultas muito mais expressiva em virtude de fatores de risco prpriosdestafasedetransiocomo,porexemplo,adependncia financeira,abaixaescolaridade,ausnciadeapoiosocialefamiliar, conflitosderelacionamento,gravideznodesejada,dependnciade lcool e outras drogas alm de histrias de violncia.Apresenadedepressoanteseduranteagravideztambm aumentaosriscosdasadolescentesdesenvolveremapatologiaapso parto,oquenosalertaparaaintervenoeprevenodagestao nessa faixa etria. Abasegenticatemsidoconsideradacomoumadaspossveis causasdaSndromedeDepressoMaior,principalmentedevido presenaconstantedecasosentrefamiliarescomparentescode primeiro grau e gmeos monozigticos.Osfatoresambientaisinterferemdemodoespecificonoindivduo,no sendo passvel de generalizaes. AsSndromesDepressivassodesencadeadaspordesequilbrios neuroqumicosemsinapsesespecficasdeneurotransmissores,como norepinefrinaouserotonina,nocrebro.NocasodaDepresso,a diminuio desses neurotransmissores seria o fator primordial. Esse fato possveldevidoaograndeefeitoqueasaminasexercemsobreo humorenestemecanismoqueatuamasprincipaisdrogas teraputicas antidepressivas no Sistema Nervoso Central.Adesregulaoneuroendcrinaobservadaemvriostranstornosdo humor; no caso da depresso, o eixo hipotlamo-hipfise-adrenocortical omaisestudadoeobservado,mostrandoaumentodosnveisde cortisol circulante em pacientes deprimidos. Ossintomasdepressivosmanifestam-sedistintamenteemcada indivduo,masbasicamenteexpressam-secomoalteraesno comportamento,cognio,humoreafeto,comesquecimento, dificuldadedeconcentrao,agitaoe,atmesmo,manifestaes psicticas.OTranstornoDepressivoMaiorassimcomoaDistimiatendema ressurgir aps um perodo de remisso dos sintomas. Cerca de 70% dos 37pacientesquemanifestaramumepisdiodeDepressoMaiortero outro. A distimia se distingue do transtorno depressivo pelo fato de que o paciente se queixa de que sempre esteve deprimido; um transtorno crnico, dura a maior parte do dia e est presente de forma quase que contgua. Asalteraesnoritmocircadianosotpicasdepacientescom quadrosdepressivos.Dificuldadedepegarnosonoeodespertar precoce pela manh so alteraes caractersticas. Apesardeadepressoserumtranstornoextremamentecomum nosserviosdeatenoprimria,oseudiagnsticoporpartedos clnicosgeraisdeconstanteineficcia.Emmaisde50%doscasos, ocorrem falhas na deteco do transtorno, comprometendo a eficcia do tratamento e prognstico do paciente. Hgrandedificuldadeporpartedemdicosquenoso psiquiatrasemdiferenciartristezadedepresso.Segundoartigoda USP,publicadonaRevistadeSadePblica,benefciosdecurtoprazo naadesoaprocedimentospadronizadosforamobservadosapso incremento na comunicao entre mdico e paciente. Contudo, acredita-sequeresultadosefetivosapenasfaropartedarealidademdicaa partirdomomentoqueumareavaliaoempsiquiatriaforinstituda dentrodocurrculomdico.Almdisso,umamaiorconexoentreos serviospsiquitricosedeatenoprimriatambmpodefacilitara deteco e o posterior tratamento do transtorno. ParasediagnosticaradequadamenteosTranstornosDepressivos, necessrio ter em mente alguns pontos importantes: Transtorno Depressivo Maior 1) Presena de pelo menos cinco dos seguintes sintomas em um perodo de duassemanas, dentre os quais, pelo menos um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Humor deprimido durante todo o dia ou na maior parte dele.Interesse ou prazer extremamente diminudos em todas ou em quase todas as atividades cotidianas durante todo o dia ou na maior parte dele.Perda ou ganho de peso em excesso na no vigncia de dieta calrica, assim como excesso de apetite ou hiporexia durante todo o dia ou na maior parte dele.Insnia ou hipersonia quase todos os dias.Agitao ou retardo psicomotor quase diariamente, observvel por pessoas prximas.Fadiga ou perda de energia quase diria.38Sentimento de desvalorizao pessoal ou culpa excessiva ou inapropriada (pode ter carter delirante) quase todos os dias.Dificuldade de pensamento e concentrao, ou falta de deciso, quase dirios.Pensamentos frequentes de morte, ideao suicida sem plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio. 2) Carncia de um fator causal orgnico que tenha iniciado e mantido a perturbao. 3) A perturbao no uma reao normal morte de uma pessoa querida. 4) Em nenhum momento durante a perturbao houve delrios e alucinaes durante tanto tempo quanto duas (2) semanas na ausncia de sintomas proeminentes de humor. 5) No sobreposto a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno psictico; nenhum outro diagnstico especfico. Distimia 1) Humor deprimido na maior parte do dia durante pelo menos doisanos. 2) Presena, enquanto deprimido, de duas ou mais das seguintes manifestaes: HiporexiaInsnia ou Hipersonia Baixa energia ou fadiga Baixa autoestima Perda da concentrao ou dificuldade para a tomada de decises Sentimentos de desesperana 3) Durante o perodo de dois anos, a pessoa nunca esteve sem os sintomas durante mais do que dois meses de cada vez 4) Nenhum episdio depressivo maior esteve presente durante os primeiros doisanos de perturbao 39 5) No houve um episdio manaco / hipomanaco / misto entremeado 6) A perturbao no ocorre durante o curso de um transtorno psictico 7) Os sintomas no so causados pelos efeitos fisiolgicos de uma substncia 8) Os sintomas causam importante angstia ou comprometimento funcional. Tratamento O diagnstico correto e precoce do transtorno associado a base para o tratamento. O plano teraputico deve ser individualizado e o uso de estratgias psicoteraputicas antes de se partir para uma adeso medicamentosa de extrema importncia, uma vez que a associao de ambas as abordagens de extrema eficcia. importante salientar que este tratamento indicado em contextos de ateno primria, seguidos por consulta psiquitrica para os pacientes no-respondedores e que, uma vez institudo, deve ser mantido por, no mnimo, 6 a 12 meses para remisso dos sintomas. A seguir, as drogas antidepressivas mais utilizadas: DrogaNome Registrado Dose Inicial Dose-Alvo Efeitos colateraisComentriosAntidepressivos TricclicosImipraminaTofranil10-75 mg 100-300 mg ClomipraminaAnafranil10-25 mg 75-250 mg AmitriptilinaTryptanol25-50 mg 100-300 mg NortriptilinaPamelor10-25 mg 50-150 mg Boca seca, constipao, hipotenso postural, taquiarritmia 40DrogaNome Registrado Dose Inicial Dose-Alvo Efeitos colateraisComentriosInibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina FluoxetinaProzac10-20 mg/dia 20-80 mg/dia SertralinaZoloft50 mg/dia 50-200 mg/dia ParoxetinaPaxil20 mg/dia 20-60 mg/dia CitalopramCipramil20 mg/dia 20-60 mg/dia FluvoxaminaLuvox50 mg/dia 50-300 mg/dia EscitalopramLexapro5-10mg/dia 10-20 mg/dia Ansiedade, Insnia, Tremor, Agitao, Cefalia, tonturas DrogaNome Registrado Dose Inicial Dose-Alvo Efeitos colateraisComentriosInibidores da Monoamina OxidaseFenelzinaNardil15-45 mg 45-75 mg TranilciprominaParnate10-20 mg 20-30 mg Crises hipertensivas, Sedao, Tremor Pacientes tomando essas drogas devem fazer dieta isenta de tiramina DrogaNome Registrado Dose Inicial Dose-Alvo Efeitos colateraisComentriosOutros AntidepressivosTrazodonaDonaren25-75 mg/dia em doses divididas 300mg/dia em doses divididasCefalia, boca seca, vertigens, priapismo (raro) til como segunda droga para distrbios do sono. (droga sedativa) NefazodonaSerzone100 mg 2X/dia 300-600 mg Sedao,boca seca Pouco efeito colateral no sono e sexual VenlafaxinaEfexor25 mg 3X/dia 200-375 mg/dia, doses 3X/dia HipertensoInibidor da Recaptao de Serotonina/Epinefrina; pode ser eficaz no tratamento de Depresso 41resistente;Sd. de retirada importante MirtazapinaRemeron15mg/dia 30-45mg/dia Sonolncia e Ganho de Peso Aumentar a intervalos de 1 a 2 semanas BupropionaWellbutrin150mg 150-450 mg/dia,Inquietude, insnia,cefalia Pode ser especialmente til para depresso atpica DuloxetinaCymbalta30mg/dia 60-120 mg/dia Nusea, Perda de Peso Adicionalmente til em Sndromes Dolorosas AgomelatinaValdoxan25 mg25-50 mg/dia Cefalia,insnia. Age nos receptores da melatonina Priapismo = condio mdica geralmente dolorosa e potencialmente danosa na qual o pnis ereto no retorna ao seu estado flcido. Observaes:1)Medicaes de Segunda Gerao ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina), bupropiona, duloxetina, mirtazapina e venlafaxina possuem teraputica similar e menores efeitos colaterais que os antidepressivos tricclicos. 2)Os Antidepressivos Tricclicos possuem a desvantagem de afetar sistemas neuroqumicos no essenciais para a eficcia antidepressiva, o que ocasiona uma extensa gama de efeitos colaterais. 3)Os Inibidores da Monoamina Oxidase raramente so utilizados na prtica diria devido s interaes com a tiramina diettica e com outros agentes com propriedades simpaticomimticas e serotoninrgicas. Tiramina = monoamina presente em certos alimentos fermentados (queijo, nozes, pescados, etc). produzida a partir da converso da tirosina (aminocido presente em muitas protenas) em epinefrina (hormnio ativo produzido pela adrenal). Sua interao com Antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase por provocar crise hipertensiva. 42Risco de SuicdioADepressoemCurso(unioubipolar),oAbusodelcoole EnfermidadesClnicasCrnicassooscaracteresmaisfortemente associados ao sucesso do suicdio.Grandepartedospacientesquecometeramsuicdioforam consultadosporum mdiconomsanterior.Essefatonosrevelaa importnciadeestarmosatentosaossinaisedanecessidadede interpret-losadequadamente.Quandoexistemsuspeitasde potencialsuicidaimprescindvelquefaamosperguntasdiretas ao paciente.Segueabaixoumesquemaprticoparaaabordagemadequadade um paciente em risco potencial de suicdio: Fatores de risco para suicdio: - Faixa etria - adolescentes e idosos - Isolamento Social - Sexo masculino - Estado civil solteiro / vivo / divorciado - Histria familiar - Desemprego / queda brusca na condio econmica ou condio social muito alta - Doena clnica e /ou psiquitrica crnica - Abuso/dependncia de substncias (princ. lcool) - Histrico de tentativa Principais tpicos ao avaliar um paciente suicida 1. Avalie a ideao suicida ou o evento suicida atual 2. Obtenha informaes sobre quaisquer ideaes suicidas nos ltimos 2 meses 433. Explore ideao suicida no passado 4. Retorne ao presente e explore qualquer risco imediato Hpacientesqueadmitemumideaosuicidapassiva,isto, nunca pensaram em fazer alguma coisa de fato para ferir-se. Porm, seeleadmitirumaideaaoativaseronecessriasperguntaspara descobriroquoelaboradoerealistaoplano;ouainda,seo paciente tentou suicdio recentemente, investigar o quanto ele ainda pensaemfaz-lonovamente.Nosdoisltimoscasos,ainternao integral geralmente necessria para proteo do paciente. 44Transtornos BipolaresOsTranstornosBipolaressaocaracterizadosporacentuadas variaes no humor, indo de episdios depressivos a episdios manacos que podem durar de quatroa treze meses. Entre as ditas ciclagens de humorcomumumperodoassintomtico,quandoohumorvoltaao seu estado basal normal, chamado de eutimia.Existematualmente3tiposdetranstornobipolarutilizadospela psiquiatria:Tipo I - deve haver pelo menos um episdio manaco TipoII-pelomenosumepisdiodehipomania(ouseja,no suficientemente grave como um episdio manaco) TipoIII-maniaouhipomaniainduzidasporsubstncias(naprtica clnica geralmente por antidepressivos) Outro fator que pode gerar certa confuso ao avaliar o paciente ocritrioepidemiolgico.Asobreposiodasidadesdeinciodo Transtorno Bipolar (em mulheres o pico situa-se entre os 20 e 30 anos e entrehomensporvoltados30anos)edeoutraspsicopatologias confereumdifcilobstculoparaadiferenciaodosdistrbioseo diagnstico pode mudar conforme a clnica evolui no tempo. AssimcomonaDepresso,abasegenticainfluencia potencialmenteoaparecimentodosTranstornosBipolarescomuma concordncia de 72% em gmeos monozigticos.AFaseManacadoTranstornoBipolarcaracterizadoporum humor eufrico expansivo no qual os pacientes esto sujeitos a planos e idiasgrandiosasequandofrustradosouconfrontadostornam-se frequentementeirritveiseagressivos.Devidoaisto,assimcomona FaseDepressiva,comumaocorrnciadeprejuzosimportantesnas funes cognitivas, sociais e ocupacionais. H tambm o episdio misto, quando tanto os critrios para mania e depresso so observados ao mesmo tempo, segundo o DMS - IV, por pelo menos 1 semana ( obs.: raro ver um caso que preencha todos os critrios,geralmenteumamisturacomcritriosdecadaumaaponta para o diagnstico). OsPrincipaiscritriosparaodiagnsticodeumEpisdioManacoso listados abaixo:45 Um perodo distinto de humor anormalmente e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel durando pelo menos uma (1) semana. Durante o perodo de perturbao do humor, pelo menos trs dos seguintes sitomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritvel) e estiverem presente em um grau importante: 1) Autoestima exaltada ou grandiosidade 2) Necessidade diminuda de sono 3) Mais falante do que o usual ou sente presso para se manter falando.4) Fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos esto correndo. 5) Distraibilidade (ateno voltada para estmulos externos menos importantes) 6) Aumento na atividade dirigida para objetivos (social,no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitao psicomotora.7) Excessivo envolvimento em atividades prazerosas que tem um alto potencial de consequncias dolorosas (compras excessivas, indiscries sexuais, ...)A perturbao no humor suficientemente grave para causar acentuado comprometimento no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais usuais ou relaes com outros a ponto de exigir hospitalizao para evitar dano a si prprio ou a outros. Os sintomas no so devidos aos efeitos diretos de uma substncia ou a uma condio mdica geral (ex.: hipertireoidismo) 46 PADRO DE HUMOR NORMAL PADRO DE HUMOR BIPOLAR 47FASES DO TRANSTORNO BIPOLAR MANIA HIPOMANIA DEPRESSO 48 ESTADO MISTO Episdio misto: preenchimento de critrios para mania e depresso por 7 dias. DIAGNSTICOS PELO DSM-IV Tipo de Transtorno Bipolar CaractersticasTranstorno Bipolar Tipo I1 l de episdio manaco ou misto Transtorno Bipolar Tipo II1 l episdio depressivo maior 1 l episdio hipomanacoSem episdios manacos Transtorno Ciclotmico Hipomania e depresso subsindrmicos Transtorno Bipolar SOE No preenche critrios para os diagnsticosacima (espectro) 49 CICLOTIMIA PADRO DE HUMOR DA CICLOTIMIA Anos 012 TratamentoOTratamentodosTranstornosBipolaresdeveprevenirumapossvel recada aguda ( Mania, Depresso ou Ambas) e uma provvel recada a longoprazo.Aqueladeveseratendidaemmbitohospitalarcoma administraodedrogaspsicotrpicas.Aintegraodeuma 50psicoterapia,sejacognitivaousuportivacomasmedicaes,tima para a preveno de recidivas. Mania Vs Atos Impulsivos Mania,palavraquevemdogregomania(loucura),paraa Psiquiatria,odistrbiomentalcaracterizadopelamudanaexarcebada de humor, com alterao comportamental dirigido, em geral, para uma determinadaidiafixaecomsndromedequadropsicticogravee agudo,caracterstico,emboranoexclusivo(maniasecundria),do TranstornoouDistrbioBipolarecaracteriza-seporgrandeagitao, loquacidade,euforia,insnia,perdadasensocrtico,grandiosidade, prodigalidade, exaltao da sexualidade, e heteroagressividade. Existemtambmdentrodapsicopatologiaalgunstiposde alterao da volio, e dentre estes os atos impulsivos.Estes atos so como"curtoscircuitosdoatovoluntrio,abolindoabruptamenteas fasesdeinteno,deliberaoedeciso;predominamasaes psicomotorasautomticas,semreflexo,ponderaooudeciso prvia,de tipo instantneo e explosivo.Alm disso egossintnico. O ato compulsivo difere por ser reconhecido pelo individuo como indesejveleinadequado,assimcomopelatentativaderefre-loou adi-lo.Estescomportamentospatolgicosapenasrecebemosufixo mania,portantoapresentamsentidodistintodamaniadotranstorno bipolar. Alm disso, paciente bipolares podem apresentar atos impulsivos e compulsivos. Exemplos: lcleptomania: ato impulsivo ou compulsivo de roubar precedido geralmente de ansiedade e apreenso que alivia quando o indivduo realiza o roubo l poriomania: impulso e comportamento de andar a esmo. lfagomania: vontade insacivel de ingerir alimento. lninfomania: desejo sexual quantativamente muito aumentado na mulher.Em homens chama-se satirase 51lpiromania: impulso de atear fogo a objetos,prdios,lugares,etc. lpotomania: compulso de beber gua ou outros lquidos sem que haja sede exagerada.ltricotilomania: impulso ou compulso para arrancar, manipular e comer cabelo. . Transtornos de Ansiedade Soumdosgruposmaiscomunsdetranstornospsiquitricos.A prevalnciadeTranstorno de AnsiedadeGeneralizada (TAG), um dos quais falaremos aqui, de 1-3% e 6% durante a vida. Mais frequente emmulheres2:1;ealtamenteassociadoaoutrascomorbidades psiquitricas,taiscomodepresso,abusodesubstnciaououtros transtornosdeansiedade.Osndicesdesuicdio,disfuncionalidadee custos para a sade tambm so altos. DoispadresdeAnsiedademanifestam-senessecontexto:a Ansiedade CrnicaGeneralizada e a Ansiedade Episdica.Esta ltima podeseracompanhadadeepisdiossemelhantesaopnicoque caracterizam-sebasicamentepormedointenso,excitaoeangstia respiratria,podendoserdesencadeadosnaausnciadefatores provocativos. Abasegenticacomoumaexplicaoparaessestiposde transtorno tambm plausvel neste contexto, principalmente no que serefereaostranstornosdopnico.Oaumentodaatividadeou sensibilidadedossistemas noradrenrgicosquese projetamdolocus ceruleusparaosistemalmbico,troncocerebralemedula,soas possveisalteraesneurofisiolgicaseneuroqumicasencontradas nos pacientes ansiosos. A serotonina tambm hoje alvo de estudos, jqueumdostratamentospreconizados,justamente,administrar uminibidordarecaptaodaserotonina;osncleosdosneurnios serotoninrgicoslocalizam-seprincipalmentenarafedotronco cerebral rostral, e projetam-se para o crtex cerebral, sistema lmbico ehipotlamo.OutroneurotransmissorimportanteoGABA,poisos benzodiazepnicosagememseusreceptores,sendoassim,tambm usados para tratamentos de alguns tipos de transtorno de ansiedade. 52 http://www.cnsforum.com/imagebank/item/Neuro_biol_PHB/default.aspx Questes para screening de TAG: - Que tipo de coisas / situaes o incomodam? - Voc se preocupa excessivamente com situaes do dia-a-dia, tais como famlia, sade, trabalho ou finanas? - Familiares ou pessoas prximas lhe falam que voc se preocupa demais? - Voc tem dificuldades de controlar suas preocupaes, e elas fazem com que tenha dificuldade para dormir, ou fazem voc ficar fisicamente doente como dor de cabea, dor de estmago ou fadiga? Segundo o DSM-IV, os critrios diagnsticos para o Transtorno de Ansiedade Generalizada salientam para a presena de uma excessiva ou irreal preocupao sobre duas ou mais circunstncias da vida, durante um perodo de seis meses ou mais, no qual o paciente permanece mais dias preocupado que livre de inquietudes.Transtorno de Ansiedade Genrealizada O indivduo considera difcil controlar a preocupaoA ansiedade e preocupao esto associadas a trs ou mais dos seguintes seis sintomas: Inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele Fatigabilidade 53Dificuldade em concentrar-se ou sensao de "branco na mente Irritabilidae Tenso muscular Perturbao do sono O foco da ansiedade nao est confinado a aspectos de um transtornos do eixo I A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo social,ocupacional ou em outras reas importantes na vida do indivduo. A perturbao nao se deve a efeitos direto de uma substncia ou condio mdica geral, nem ocorre durante transtorno de humor, psictico ou global do desenvolvimento.TratamentoAsdrogasempregadasnotratamentodotranstornode ansiedadeagudapossuemelevadaeficcia,variandode50%a70%. Dentreasclassesdedrogascommaiorevidncia,destacam-seos InibidoresSeletivosdaRecaptaodeSerotonina(ISRS)eduais (ISRSN).Otratamentopodeseriniciadocomparoxetina,venlafaxina, sertralina ou escitalopram. Os antidepressivos ainda tm o benefcio de serem efetivos contra os sintomas depressivos que o paciente com TAG possaapresentare,detrataraspreocupaesruminativascommaior eficcia que benzodiazepnicos. Benzodiazepnicos,buspirona,buproprionaepregabalinaso consideradosdesegundalinha;porm,seopacienteapresentar agitaoouansiedadeimportante,osbenzodiazepnicospodemser administrados.Terapiascognitivo-comportamentaistmaltaeficcia,segundo asmetanlises.Tcnicasdetranquilizao,educao,exercciosde relaxamento,intervenescognitivaseoutraspsicoterapiasso algumas alternativas que podem facilitar o tratamento. 54Transtorno de Pnico Tambmumtranstornocrnicoerecorrente,comprejuzo funcionalimportante.AestimativadaprevalnciadoTPaolongoda vida de 4,7% e de 2,7% ao longo de um ano. Estima-se que um tero ou at metade do pacientes com TP apresentem sintomas de agorafobia. AavaliaodeTPengloba5aspectos:ataquesdepnico, ansiedade antecipatria, relato de comportamento de esquiva situao quecausepnico(ex.:agorafobia),gravidadedoquadroe disfuncionalidadepsicossocial.MuitossintomasdoTPtambmso comuns em outras condies clnicas, como cardiopatias, tireoidopatias, etc; assim sendo indispensvel o diagnstico diferencial. SeguemabaixooscritriosdiagnsticosparaTranstornosde Pnico;Critrios para ataque de Pnico Pelomenosquatro(dosseguintessintomasse desenvolveram durante pelo menos um dos ataques: - taquicardia - sudorese- tremor - sensao de falta de ar - sensao de afogamento ou asfixia - dor ou desconforto torcico - desconforto abdominal ou nusea - sensao de tontura, vertigem ou desmaio - desrealizao ou despersonalizao - parestesia (formigamento) - medo de morrer - medo de enlouquecer - calafrios ou ondas de calor Durante pelo menos alguns destes ataques os sintomas se desenvolveramsubitamenteeaumentaramemintensidade dentro de 10 minutos do comeo do primeiro sintoma notado no ataque. Para diagnstico de Transtorno de Pnico sem agorafobia: 1.Ataques de pnico recorrentes e inesperados 2.Pelomenosumdelesfoiseguidopeloperodo mnimodeummscomumaoumaisdasseguintes caractersticas:55a)preocupaopersistentecomofatodeter ataques adicionais b)preocupaocomasimplicaesdoataqueou suas consequncias c)alteraocomportamentalsignificativa relacionada ao ataque 3.Ausncia de agorafobia 4.Osataquesnosedevemaefeitosde substncias ou condies mdicas em geral 5.Nosomaisbemexplicadosporoutros transtornos mentais Com agorafobia: 1.Presena de agorafobia: a) Ansiedade de estar em locais ou situaes de onde possaserdifcilescaparouondeoauxliopossanoestar disponvel,naeventualidadedeterumataquedepnico inesperado ou predisposta para a situao. b)Assituaessoevitadasousuportadascom acentuadosofrimentooucomansiedade,acercadeter ataquedepnicoousintomastipopnico,ouexigem companhia. c)aagorafobianomaisbemexplicadaporoutro transtorno mental Tratamento O objetivos principais so diminuir a frequncia dos ataques, da ansiedade antecipatria e do comportamento de evitao. Recadas so comuns,assim, conseguiruma completaabsteno deataquesemum tratamento a longo prazo geralmente no um objetivo real. O incio do quadrogeralmentemanifesta-seemperodoestressantesnavidado indivduo. Evidnciasmostramqueaterapiacognitivo-comportamental maiseficazquefrmacos,naprevenodenovosataques.Vrias tcnicas vm se desenvolvendo ao longo dos anos, incluindo educao, tcnicascognitivaseexposiossensaesousituaesquegerem medo. Emrelaoaospsicofrmacos,osmaiseficazessoosISRS, tricclicos,IMAOSebenzodiazepnicos.Comoessasmedicaes geralmenteapresentamefeitoscolateraisquepodemserconfundidos com sintomas de pnico, necessrio iniciar com dose baixa, e orientar o paciente sobre essa condio, aumentando a aderncia ao tratamento. 56Osagentesdeprimeira-linhaincluem:sertralina,escitalopram, venlafaxina,fluvoxamina,citalopram,fluoxetinaeparoxetina.Da segunda-linhafazemparteostricclicos,benzodiazepinicosea mirtazapina. Como no TAG , os benzodiazepnicos podem ser usados se agitao ou sintomas ansiosos importantes. FOBIAS Fobia (do Grego qo "medo"), em linguagem comum, o temor ou averso exagerada ante situaes, objetos, animais ou lugares. Sob o ponto de vista clnico, no mbito da psicopatologia, as fobias fazem parte do espectro dos transtornos de ansiedade com a caracterstica especial de s se manifestarem em situaes particulares. So trs os tipos de fobias: 1.Agorafobia - Medo de estar em lugares pblicos concorridos, de onde o indivduo no possa se retirar de uma forma fcil ou despercebida. 2.Fobia Social - Medo perante situaes em que a pessoa possa estar exposta observao dos outros, ser vtima de comentrios ou passar perante uma situao de humilhao em pblico. 3.Fobia Simples - Medo circunscrito diante de objetos ou situaes concretas. O DSM IV divide as fobias simples em 5 tipos: Animais (aranhas, cobras, etc.) Ex.: Aracnofobia: medo, pavor a aranha. Aspectos do ambiente natural (trovoadas, terremotos, etc.) Sangue injees ou feridas Situaes (alturas, andar de avio, andar de elevador, etc.) Outros tipos (medo de vomitar, contrair uma doena, etc.) Exemplo de fobias: 57lAcluofobia - medo ou horror exagerado escurido.lAcrofobia - medo de altura.lAcusticofobia - medo relacionado aos rudos de alta intensidade. lAfobia - medo da falta de fobias. lAzinofobia - medo de ser agredido pelos pais. lCinofobia - medo de ces. lCeraunofobia - medo de trovo. lDismorfofobia - medo de deformidade. lEntomofobia - medo de insetos. lEremofobia - medo de ficar s. lEscotofobia - medo de escuro. lFotofobia - medo de luz. lIatrofobia - medo de ir ao mdico. lMalaxofobia - medo de amar (sarmassofobia). lNecrofobia - medo de morte ou coisas mortas. lOfidiofobia - medo de cobras. lTalassofobia - medo do mar. lZoofobia - medo de animais. Tratamento O tratamento mais indicado a psicoterapia. Comportamental - A exposio controlada e progressiva ao objeto fbico. Neste caso atravs de tcnicas de relaxamento e controle da ansiedade, procura-se dessensibilizar o indivduo. Cognitivo - Ajuda-se a reestruturar os pensamentos anmalos. Este objetivo conseguido tambm atravs da aquisio de informao sobre o objeto ou a situao fbica. Psicodinmico - Busca o entendimento e elaborao do(s) significados simblicos do sofrimento e dos sintomas desenvolvidos, bem como, a elucidao dos ganhos secundrios desses. 58Transtornos de Personalidade Caracterizam-seporexperinciassubjetivas,alteraes emocionais,nacognio,naaoenoestilodocomportamentodo indivduoquesedesviamdospadresculturaisderelaocomo mundo. Os sintomas so aloplsticos (capazes de adaptar-se e alterar o ambiente externo) e egossintnicos (aceitveis para o ego, no trazendo sofrimento,daadificuldadeemaceitarotratamento).Emvirtudede noconsiderarsofrimentoaquiloqueosoutrospercebemcomo sintomas,porvezesparecedesinteressadonotratamentoepouco suscetvel recuperao. Esses transtornos tm incio na adolescncia ou vida adulta inicial, sendo estveis ao longo do tempo. Quando os traos so rgidos e mal-adaptativosproduzindocomprometimentododesempenho,pode-se fazer o diagnstico. Diantedessapatologia,omelhordadoparaodiagnsticoo padrodecomportamentoqueopacienteapresentaaorelacionar-se comomdicoeseusrelacionamentosinterpessoaisaolongodesua vida. Critrios diagnsticos para transtorno de personalidade: A. Um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo. Este padro manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes reas:(1) cognio (isto , modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos) (2) afetividade (isto , variao, intensidade, labilidade e adequao da resposta emocional) (3) funcionamento interpessoal (4) controle dos impulsosB. O padro persistente inflexvel e abrange uma ampla faixa de situaes pessoais e sociais.C. O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.D. O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar adolescncia ou comeo da idade adulta.E. O padro persistente no mais bem explicado como uma manifestao ou consequncia de outro transtorno mental.F. O padro persistente no decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ex.: droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (ex.: traumatismo craniano). 59Abaixosegueumarelaoentreostiposdetranstornode personalidade Cluster A Desconfiana e Suspeita Afastamento das relaes sociais, com uma amplituderestrita de expresso emocional, pode apresentar embotamento afetivo Excentricidades no comportamento e distores cognitivas; desconforto agudo em relaes estreitas. Pensamento e discurso bizarros, afeto inadequado; crenas bizarras/mgicas Cluster B Desrespeito e violao dos direitos alhe