Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.46, nº 3, p. 91-94, Julho / Agosto / Setembro 2017 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 91

Código 177

Manejo de perfuração esofágica após cirurgia em coluna cervical anterior

Dilmar Cardeal da Cunha 1 Henrique Alexandre Stachon 2

Adonis Nasr 3 Iwan Augusto Collaço 4

1) Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil. Acadêmico de Medicina.)2) Médico residente em Cirurgia Geral do Hospital do Trabalhador – UFPR. 3) Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo. Médico do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná, professor da Disciplina do Trauma da UFPR e

Medico do Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador. Orientador da Liga Acadêmica do Trauma (LiAT - UFPR - HT) - Curitiba (PR),Brasil.4) Mestre em Medicina (Clínica Cirúrgica). Professor Titular da Disciplina do Trauma do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR; Chefe do Pronto-Socorro do Hospital do

Trabalhador e Orientador da Liga Acadêmica do Trauma (LiAT - UFPR - HT) - Curitiba (PR), Brasil.

Instituição: Hospital do Trabalhador - Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasil.

Correspondência: Adonis Nasr - Serviço de Cirurgia Geral - Avenida República Argentina, 4406 - Novo Mundo Curitiba - PR, 81050-000 - E-mail: adonis@ufpr.br Artigo recebido em 04/05/2011; aceito para publicação em 22/11/2017; publicado online em 15/12/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Management of esophageal perforation after anterior cervical spine surgery

Resumo

Introdução: a perfuração esofágica, apesar de rara, é uma complicação fatal reconhecida naqueles pacientes submetidos a procedimento cirúrgicos em coluna anterior. Os procedimentos cirúrgicos em coluna cervical anterior passaram por um incremento na sua realização após novas refinações técnicas. Complicações graves associadas a estes procedimentos são infrequentes e estão principalmente relacionadas com a complexa anatomia local e suas inter-relações. objetivo: Relatar um caso clinico de um paciente que evolui para fistula esofágica após a realização de um procedimento em coluna cervical anterior. Relato de Caso: paciente feminina, 31 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em região cervical à esquerda sendo submetida a tratamento cirúrgico com rafia de lesão na hipofaringe posterior e enxerto de ilíaco e de placa anterior por fratura tipo A3.3 na 6ª vértebra cervical desenvolveu fistula esofágica, no pós operatório tardio, em topografia de placa cervical. Comentários Finais: Maior atenção e cuidados, principalmente no seguimento ambulatorial, devem ser oferecidos a um paciente que foi submetido a este tipo de procedimento e assim passarmos a reconhecer o mais breve possível, e tratar, este tipo de complicação de alta morbimortalidade.

Descritores: Traumatismos da Coluna Vertebral; Fístula Esofágica; Ferimentos por Arma de Fogo; Vértebras Cervicais.

ABsTRACT

Introduction: The esophageal perforation, although rare, is a well-recognized fatal complication in those patients submitted to surgical procedures in anterior cervical spine. The surgical procedures in anterior cervical spine underwent an increase in their performance after new refinements techniques. Serious complications associated to these procedures are infrequent and they are mainly related to the complex local anatomy and their interrelationships. objective: report a case of a patient develop esophageal fistula after the performance of a procedure in anterior cervical spine. Case Report: A female patient, 31 years old, victim of a firearm in the left cervical region underwent surgery with suture of the lesion in the hypopharynx and iliac graft and anterior plate at sixth cervical vertebra evoluing into a esophageal fistula, in the post-operative period, at the topography of cervical plate. Final Comments: More attention and care, especially in our ambulatorial follow-up must be provided to a patient who has undergone this type of surgery and thus be able to recognize as soon as possible, and treat this complication with high mortality.

Key words: Esophageal Fistula; Esophageal Perforation; Spinal Fractures; Wounds, Gunshot.

InTRoDução

A perfuração esofágica, apesar de rara, é uma complicação fatal reconhecida naqueles pacientes submetidos a procedimento cirúrgicos em coluna cervical anterior. Apresentamos o relato de um caso no qual a paciente, após ser vítima de trauma cervical necessitou de uma cirurgia em coluna cervical anterior com utilização de material de síntese, vindo a desenvolver, mais de um ano após, a perfuração esofágica. 1,2

RelATo Do CAso

Paciente feminina, 31 anos, deu entrada em nosso serviço de emergência, vindo transferida de outro hospital, com historia de ferimento por arma de fogo (FAF) em região cervical à esquerda com indícios de progressão torácica a direita, há 18 horas. Foi submetida a tomografia computadorizada (TC) que demonstrava lesão no trajeto do projetil em região cervical esquerda com progressão torácica contralateral ficando este alojado em partes

moles da região axilar esquerda e fratura cominutiva do corpo de vertebra C5 com protusão do muro posterior para canal vertebral, fratura do arco posterior e do processo transverso à direita de C6, fratura do processo transverso direito de C7 e do primeiro arco costal além de um extenso enfisema de partes moles na região cervical anterior. Foi encaminhada para a sala cirúrgica para tratamento das lesões pelo grupo da cirurgia geral e ortopedia/coluna sendo realizado, no primeiro tempo, pela equipe da cirurgia geral, uma cervicotomia em colar, dissecção da faringe e esôfago junto aos vasos da base à esquerda, observado lesão de aproximadamente 1,5 cm em parede posterior de hipofaringe a qual foi suturada com Vicryl 3-0, pontos separados, em plano total. Neste momento deu inicio o procedimento pelo grupo da coluna, o qual realizou uma corpectomia de C6, artrodese C5-C7 com enxerto tricortical de ilíaco e placa anterior por fratura tipo A3.3 de C6 secundária a FAF. No 7º dia pós-operatório (PO) evoluiu com débito de 350 ml serosanguinolento em suctor da região cervical. Na ocasião foi realizado infusão de azul de metileno, na busca de fístula esofágica, via sonda nasogastrica, porém o teste se mostrou negativo. Em seu 15º PO apresentou febre com debito persistente em suctor sendo optado por intervenção cirúrgica. Na cirurgia foi visualizado pequena quantidade de secreção em faringe posterior, sem presença de fistula esofágica sendo deixado dreno de Pen Rose. Paciente evolui sem queixas, recebendo alta no 42º dia PO com sonda nasogastrica, colar cervical e orientações. Paciente retorna ao ambulatório um ano e 24 dias após a primeira cirurgia com por queixa de expectoração purulenta e fétida de inicio há 2 meses, com melhora parcial com o uso de antibióticos. Exames contrastados demonstraram presença de fistula esofágica em topografia de placa cervical. Foi decidido a realização de uma nova intervenção, onde num primeiro tempo foi removido a placa metálica e o enxerto ilíaco tricortial desvitalizado (Figura 1) e num segundo tempo a identificação de perfuração em face posterior do esôfago cervical com 01 cm de extensão (Figura 2) que foi reparado com auxilio de retalho muscular com o músculo esternocleidomastoide sendo este plicado e cobrindo a esofagorrafia (Figura 3). Paciente evolui bem, iniciado dieta pastosa já pós 48 horas da cirurgia e prova de extravasamento de contraste, no quarto dia PO, com bebida isotônica azulada a qual foi negativa recebendo alta hospitalar no 6 dia pós-operatório sendo orientada a retornar no ambulatório.

DIsCussão

Os procedimentos cirúrgicos em coluna cervical anterior (PCCCA) passaram por um incremento na sua realização após novas refinações técnicas descritas nas duas ultimas décadas utilizando placas, parafusos e enxertos ósseos para o tratamento de diversas patologias como espondiloses, mielopatias, traumas e tumores. Estas modificações permitiram uma

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Figura 1. Enxerto ilíaco tricortical desvitalizado.

Figura 2. Perfuração em face posterior do esôfago cervical.

Figura 3. Reparo da lesão com auxilio de retalho muscular com o musculo esternocleidomastoide sendo este plicado e cobrindo a esofagorrafia.

estabilização precoce da coluna com abreviação do tempo de imobilização dos pacientes assim, diminuindo os gastos hospitalares 3.

Complicações graves associadas a estes procedimentos são infrequentes e estão principalmente relacionas com a complexa anatomia local e suas inter-relações. Seguindo a prevalência das doenças cervicais, a maior parte das perfurações ocorre ao nível de C5-C7, local da junção faringo-esofágica 3,4. Risco de perfurações faríngeas e esofágicas apresentam uma incidência baixa, estimada ao redor de 0 a 3,4% dependendo da série observada, contudo, quando, a partir desta complicação, ocorre infecção no enxerto levando a osteomielite, mediastinite e sepse a taxa de mortalidade é alta, 12 a 20% devendo assim ter a devida atenção 1,2,3,5.

Estas complicações graves podem ser divididas em dois grupos: precoce e tardio. As precoces estão relacionadas à forma de dissecção cirúrgica, uso de retratores, erros de técnica e traumatismo devido a intubação endotraqueal necessária nestes procedimentos. Compressões crônicas, deslocamento ou migração dos materiais de síntese e enxertos levando a necrose e abscesso são exemplos de complicações tardias 3,5,6.

A variedade do quadro de sinais e sintomas vai desde dor cervical, disfagia, odinofagia, sialorreia, tosse, dor retro esternal, hálito fétido, febre, meningite, hemoptise, edema local, enfisema até fistulas 2,3,4,6,7,8. Com esta variedade clinica o acompanhamento do paciente submetido a um PCCCA deverá ser realizado de perto e com alto índice de suspeição médica 8.

O diagnóstico poderá ser levantado com base na historia clinica e no exame físico do paciente porém exames complementares são de grande valia para fechar o diagnostico e auxiliar na programação do tratamento. Img_temp radiográficas poderão demonstrar áreas gasosas no espaço retro esofágico e migração do material de síntese, mas com uma taxa de falso positivo de até 46% 1,3,4,5,7,8. Alguns autores relatam que tanto uma ultrassonografia cervical quanto uma radiografia demonstrando enfisema subcutâneo é sinal patognomonico de perfuração 5. Exame contrastados com bário e endoscopia são úteis para demonstrar o local da perfuração e a tomografia computadorizada poderá demonstrar a presença de abscessos e deslocamento/migração dos materiais de síntese cervicais 3.

Todas estas técnicas de imagem somadas apresentam uma sensibilidade de 80% 3. Nos casos em que há fortemente uma suspeita clinica com exames de imagem inconclusivos, a exploração cirúrgica do pescoço poderá se fazer necessária para afastar o diagnóstico 1.

A dificuldade em oferecer um tratamento efetivo para a perfuração esofágica se deve ao suprimento sanguíneo deste órgão, a sua relação anatômica com demais estruturas próximas e sua constante atividade mesmo em pacientes em jejum, devido à secreções digestivas e salivares 4.

O tratamento dependerá basicamente do momento em que foi realizado o diagnóstico. Sendo este intraoperatório o reparo primário com ou sem uso de retalho muscular seguido pela infusão de liquido via sonda nasogastrica para determinar o adequado fechamento da perfuração estará preconizado. O uso de antibioticoterapia pós-procedimento não é consenso. Para os casos em que o diagnóstico foi realizado em tempo pós-operatório teremos duas opções: tratamento conservador e o tratamento cirúrgico 1,2.

A orientação para o manejo clinico destes pacientes, segunda a literatura, é controverso. Alguns autores preconizam esta terapia para quando o diagnostico for precoce e a sintomatologia e a perfuração são pequenas. Consiste em infusão de antibiótico intravenoso, jejum oral absoluto, nutrição parenteral ou enteral via gastrostomia ou jejunostomia e a inserção de uma sonda naso-faringo-esofágica para descompressão 2,3,4,8. Dos pacientes que receberam manejo clinico, 20-45% irão evoluir com abscesso, nestes casos a taxa de mortalidade é de 18% 2,3,4.

Para todos os demais casos, o tratamento cirúrgico é considerado padrão ouro. Deve ter como metas o fechamento da perfuração, remoção do material de síntese, controle ou prevenção de infecções associado a um suporte nutritivo 1,3,7. Nos casos de abscesso, o tratamento em duas etapas, drenagem seguida de cirurgia também poderá ser uma escolha 8.

A técnica cirúrgica poderá fazer uso de retalhos musculares para assegurar o fechamento da perfuração esofágica e isolar a sutura de um foco infeccioso pré-existente 8. Os retalhos confeccionados são feitos utilizando diversos músculos entre eles: esternocleidomastoide, peitoral maior, esterno-hioide, esterno-tireoide. A pleura e o omento, também podem ser utilizados. Um dreno, ao redor da sutura, poderá ser deixado para avaliar, posteriormente, a eficácia do procedimento 3.4,7.

A confirmação do êxito na correção cirúrgica poderá ser realizada com ingesta de azul de metileno ou outro liquido esperando que o mesmo não extravase através do dreno concluindo assim a não permeabilidade. Após este teste indicando correção da perfuração, um esofagograma é útil para documentação médica 7. Em nosso caso, como já relatado, além do azul de metileno, foi solicitado a ingesta de uma bebida isotônica de coloração azulada.

ComenTáRIos FInAIs

O caso, uma complicação rara em procedimento cirúrgico em coluna cervical anterior, a perfuração esofágica, demonstra que maior atenção e cuidados, principalmente no seguimento ambulatorial, devem ser oferecidos a um paciente que foi submetido a este tipo de procedimento para que assim possamos reconhecer o mais breve possível, e tratar, este tipo de complicação de alta morbimortalidade.

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ReFeRênCIAs

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