Dra. Teresa Alarcón O. Unidad de Gastroenterología Infantil

Hospital San Juan de Dios

Departamento de Pediatría y Cirugía

Facultad de Medicina Occidente. U. de Chile

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition

( NASPGHAN) and

The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

(ESPGHAN)

JPGN , 2009; 49:498-547

Proporcionar a los pediatras y gastroenterólogos infantiles un recurso común para la evaluación y manejo de los niños con RGE y con enfermedad por RGE

• El documento fue elaborado por un comité formado por: - 9 gastroenterólogos pediatras de NASPGHAN y ESPGHAN y

- 2 epidemiólogos pediatras de USA

• Se utilizó la mejor evidencia disponible de la literatura. Se revisó más de 600 trabajos

• El comité evaluó de manera crítica los métodos de estudio y las modalidades terapéuticas para RGE y ERGE

A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population

Philip M. Sherman , MD1 , Eric Hassall , MD2 , Ulysses Fagundes-Neto , MD3 , Benjamin D. Gold, MD4 , Seiichi Kato, MD5 , Sibylle Koletzko, MD6

Using the Delphi process, a set of statements was developed and voted on by an

international panel of eight pediatric gastroenterologists. Statements were based on systematic literature searches using Medline, EMBASE, and CINAHL

Am J Gastroenterol 2009; 104:1278–1295; doi: 10.1038/ajg.2009.129; published online 7 April 2009

Gastroesophageal reflux in infants. Winter HS 2010 Up ToDate feb 2010

www.uptodate.com/contents/gastroesophageal-reflux-in-infants?source0search result&selectedTitle=2%7E150

Gastroesophageal Reflux Disease. Fisichella PM. MEDSCAPE 2010

http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview

Pediatric Gastroesophageal reflux. Schwarz SM.MEDSCAPE 2020

http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview

Gastroesophageal reflux in premature infants. Martin R, Hibbs AM 2011

Up Todate , enero 2011

Reflujo no complicado o madurativo (RGE) se refiere a regurgitaciones frecuentes en ausencia de consecuencias patológicas

Enfermedad por Reflujo (ERGE) se utiliza frente a regurgitaciones con consecuencias patológicas que incluyen esofagitis, compromiso nutritivo o complicaciones respiratorias

El término regurgitación describe RGE hasta la orofaringe

Vómito describe la expulsión de material refluído fuera de la boca pero no necesariamente repetitivo o con fuerza

RGE es un proceso fisiológico que ocurre en lactantes sanos , niños y adultos

En lactantes los episodios de reflujo de contenido gástrico al esófago ocurren 30 o más veces al día

La mayoría de los episodios duran > 3 min , ocurren en el período post prandial y causan pocos o ningún síntoma

La frecuencia del RGE, así como la intensidad de los episodios que se manifiestan como regurgitación disminuyen hacia el primer año de edad siendo inusuales en lactantes mayores de 18 meses

Relajaciones transitorias de EEI que no se acompañan de deglución

Una proporción mayor de reflujos ocurre cuando la presión del EEI no se eleva frente a repentinos aumentos de presión abdominal

El síntoma es la regurgitación frecuente

Hay ausencia de signos de complicación

Los niños se alimentan bien, crecen adecuadamente , suelen estar contentos . Se les conoce como “happy spitters”

La historia y el examen físico bastan para definirlo

No se requiere exploraciones de diagnóstico

Su manejo consiste fundamentalmente en educar a los padres

Se controla a los niños rutinariamente

Si los síntomas empeoraran o no mejoran entre los 18 y 24 meses de edad es necesario reevaluar y derivar a gastroenterólogo

Presión de EEI crónicamente reducida

Alteración de mecanismos protectores:

- Aclaramiento esofágico insuficiente

- Insuficiente neutralización del contenido gástrico refluído

- Vaciamiento gástrico retardado

- Anomalías en reparación de mucosa esofágica

- Disminución de los reflejos del tracto aerodigestivo

- Anomalías estructurales como hernia hiatal

- Anomalías en barrera antireflujo; soporte crural, segmento

esofágico sub-diafragmático corto, ángulo de His abierto,

esófago acortado, relajaciones transitorias más frecuentes

Discapacidad de origen neurológico: parálisis cerebral, tetraplejia espástica

Enfermedades del músculo estriado: miopatías, distrofias, síndromes hipotónicos

Enfermedades genéticas u hormonales; síndrome de Down y otras Prematuridad; prematuros extremos o niños prematuros con secuelas

respiratorias, cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca FQP Obesidad Atresia de esófago operada con o sin fístula Estenosis esofágica congénita operada y otras malformaciones congénitas

esofágicas Hernia hiatal, acalasia esofágica operada Trasplante de pulmón Historia familiar de ERGE

SINTOMAS SIGNOS

Pérdida de peso o escaso progreso ponderal Irritabilidad en los lactantes Rumiación Pirosis o dolor retroesternal Hematemesis Disfagia y odinofagia Sibilancias Estridor Tos Ronquera o disfonía

Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barrett Laringitis o faringitis crónica o recurrente Neumonias recurrentes Anemia Erosiones dentarias Rechazo de la alimentación Postura distónica cervical (Sandifer) Apnea ALTE (Apparent Life Threating Events)

VÓMITOS ASOCIADOS A DEFICIENTE GANANCIA

PONDERAL: amerita evaluación de aportes e ingesta nutritiva adecuados

Si los aportes son adecuados es necesario descartar otras enfermedades que se manifiestan con vómitos; alteraciones estructurales de tracto digestivo alto, enfermedades del metabolismo , alergias alimentarias

IRRITABILIDAD Y TRASTORNO DEL SUEÑO: en lactantes la irritabilidad es pobre indicador de reflujo ácido

RECHAZO DE LA ALIMENTACIÓN: es signo poco específico de RGE y común a otras condiciones incluyendo factores psicosociales

ALTE: asociación de causalidad con RGE raramente demostrada

SIBILANCIAS PERSISTENTES: si bien ERGE puede asociar con enfermedad respiratoria su presencia obliga al descarte de otras enfermedades incluyendo FQP

Generalmente basado en la asociación de síntomas y signos que pueden estar asociados a RGE

Síntomas en su mayoría subjetivos e inespecíficos

La descripción de síntomas y signos subjetivos por niños < de 8 a 12 años no es valorable

Es inferido cuando las pruebas aplicadas muestran excesiva frecuencia o duración de los eventos de reflujo, esofagitis o asociación de signos y síntomas con eventos de reflujo en ausencia de alternativas diagnósticas

Muchas pruebas se ha utilizado para diagnóstico de ERGE, pocos estudios comparan su utilidad

Estudios No responden interrogantes como; documentar presencia de reflujo patológico o sus complicaciones, establecer relación de causalidad entre los síntomas y ERGE, evaluar terapias o excluir otras causas de enfermedad

Efectuar anamnesis y examen físico acuciosos

Se debe elegir cuidadosamente los test a utilizar , de acuerdo a la respuesta buscada

Ser capaz de reconocer las limitaciones de estas pruebas

Su mayor valor radica en excluir otras enfermedades graves que se presentan con vómitos e identificar complicaciones provocadas por ERGE

Los signos de ERGE varían con la edad y condiciones médicas concomitantes

Aparentemente, la fisiopatología de ERGE es similar en todas las edades incluyendo los prematuros

SINTOMAS SIGNOS

Vómito bilioso Sangrado digestivo; hematemesis, hematoquecia Vómito explosivo Inicio tardío de los vómitos (> 6m) Falla para crecer Diarrea Constipación Fiebre Letargia

Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro o microcefalia Convulsiones Dolor abdominal o distensión Sospecha de enfermedad genética o metabólica

Infecciones: otitis

Enf. SNC: meningitis, hipertensión intracraneana, tumores

Tracto digestivo: malformaciones, estenosis pilórica, RGE

Patología respiratoria: neumopatías

Enf. Nefrourinarias: litiasis ,insuficiencia renal aguda y crónica

Enf. metabólicas: errores innatos del metabolismo de nutrientes

Enf. hormonales: Hiperplasia suprarenal virilizante, hiperparatiroidismo

Intoxicaciones: AINES, paracetamol

Otras: psicosomáticas, vómito cíclico, embarazo

Esofágicas:

Esofagitis, hemorragia, estenosis, esófago de Barrett y excepcionalmente adenocarcinoma

Extra digestivas:

Desnutrición, asma, neumonías recurrentes, laringitis crónica, tos crónica y erosión del esmalte dentario, sinusitis, otitis media, fibrosis pulmonar, ¿ALTE?

Phmetría de 24 horas o monitorización de pH

Phmetría combinada con Impedanciometría

Manometría esofágica

Endoscopía de EED y biopsias

Otros:

- Cintigrafía de vaciamento gástrico

- Radiografía de EED

- ECOgrafía EED

- Detección de pepsina en fluídos esofágicos,

pulmonares y óticos

Mide la frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido

No registra reflujos débilmente ácidos y no ácidos

El tamaño de electrodos inalámbricos excluye su uso en niños pequeños

Por convención una caída del pH a <4,0 se considera un episodio de RGE ácido

La inspección visual del trazado es importante para detectar artefactos y evaluar posibles correlaciones entre síntomas y caída del pH

Reconoce el Nº total de episodios de RGE y el Nº de episodios más largos que 5 min

Determina el Indice de reflujo= al porcentaje del trazado completo en que el Ph esofágico fue < 4.0

En estudios realizados con sensores de antimonio :

RI > 7% se considera anormal

RI < 3% se considera normal y

RI entre 3% y /5 es indeterminado

En niños , un pH anormal no se ha demostrado que correlacione con síntomas severos de RGE

En niños con esofagitis documentada , el pH normal obtenido descarta ERGE y sugiere otros diagnósticos

Se ha utilizado la pHmetría para seleccionar los niños que se beneficiarían con cirugía antireflujo, pero la relatividad de estos datos para predecir mejoría con esta terapia, no ha sido establecida

La pHmetría es una medida cuantitativa de la exposición esofágica al ácido con rangos establecidos, pero la severidad del reflujo ácido patológico no correlaciona consistentemente con síntomas severos o complicaciones demostradas

Cuando existen signos sugerentes de ERGE y la evolución no es favorable a pesar de la instauración de tratamiento correcto

Cuando se quiere establecer una relación entre RGE y síntomas extradigestivos

Como control de eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico

Es un método para medir el movimiento de fluídos, sólidos y aire en el esófago

Provee una descripción más detallada de los eventos esofágicos con tiempo de respuesta más rápido

Detecta reflujos ácidos, débilmente ácidos y no ácidos , mediante catéter con electrodos que miden los cambios de Impedancia eléctrica al paso del alimento intraluminal

Tiene la ventaja de ser independiente del valor del pH, por lo que es más eficiente para medir el reflujo especialmente postprandial en que el material refluído está parcialmente tamponado

Estudios recientes han demostrado reproducibilidad variable

No hay valores normales establecidos para las diferentes edades

La combinación de Impedanciometría con pHmetría y con monitorización simultánea de síntomas ha probado su utilidad para la evaluación de correlaciones de síntomas; entre episodios de reflujo y apnea, tos, otros síntomas respiratorios y alteraciones del comportamiento

Permite la visión directa de la mucosa esofágica y sus cambios; esofagitis, erosiones, exudado, úlceras, estenosis, hernias hiatales , áreas de posible metaplasia y pólipos

En los lactantes es posible visualizar eritema, palidez y alteración del patrón vascular

Para la descripción de las lesiones encontradas se aplica el sistema de clasificación de Los Angeles o la clasificación de Hetzel Dent

Se debe indicar en niños con criterios clínicos de ERGE comprobada con pHmetría, para descartar esofagitis o como primera prueba diagnóstica en caso de ERGE con signos evidentes de hematemesis,

disfagia, pirosis o dolor retroesternal

Permite tomar biopsias

Es exploración incómoda e invasiva

Se efectúa toma de muestras escalonadas

Detecta eosinofilia, elongación de las papilas, hiperplasia basilar y espacios intercelulares aumentados

Estudios recientes han mostrado superposición entre la histología de la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinofílica

Permite medir las presiones de los esfínteres esofágicos y la función coordinada de estas estructuras durante la deglución

Técnicamente, es posible realizar en niños mayores de 8 años

El RGE y la ERGE no pueden ser diagnosticados por manometría

Es una técnica importante para detectar acalasia

No puede ser utilizada para determinar conductas quirúrgicas

Escaso rendimiento en diagnóstico de RGE y ERGE

En diagnóstico influye subjetividad del operador

No hay criterios estandarizados para maniobras diagnósticas

No es específica ni sensible para diagnóstico ERGE

Sensibilidad entre 20 a 86%

Especificidad entre 21 a 83%

Valor predictivo + varía entre 80 a 82%

Falsos negativos y positivos +++

No justifica su uso para diagnóstico de RGE o ERGE

Su valor radica en la detección de anormalidades anatómicas

Puede detectar aspiraciones pero sensibilidad reportada para micro aspiraciones es baja

Su mejor rol, es la medición de tiempo de vaciamiento gástrico

NO recomendada para estudio de ERGE

Si es útil para:

Estudio de la unión esófago gástrica

Detección de movimiento de fluídos en períodos cortos de tiempo, especifícamente eventos de reflujo No ácidos

Detección de HH

Posición y longitud de EEI en relación al diafragma

Magnitud del ángulo de His

Controversial es hallazgo de pepsina en secreción ótica en niños con otitis media

Ocurre lo mismo con la detección de lactosa , glucosa , pepsina o lipófagos obtenidos por lavado broncoalveolar

No hay estudios controlados que demuestren que el reflujo es única condición para explicar su presencia en estos fluídos, o que el reflujo es la causa de la enfermedad pulmonar cuando están presentes

La presencia de bilis en esófago o de jugo duodenal como expresión de reflujo duodenogastroesofágico productor de ERGE en niños sin respuesta tratamiento con inhibidores de bomba de protones no ha sido aún establecido

El tiempo necesario para obtener respuesta terapéutica depende de la

severidad de la enfermedad, dosis de fármaco, síntomas específicos o

de las complicaciones

En niños mayores y adolescentes con síntomas sugerentes de ERGE se justifica durante 4 semanas

La mejoría luego del tratamiento no confirma el diagnóstico de ERGE porque puede tratarse de mejoría espontánea o respuesta por efecto placebo

No hay evidencias que apoyen el tratamiento empírico de tratamiento farmacológico en lactantes y niños menores como prueba diagnóstica para ERGE

CAMBIOS EN ESTILOS DE VIDA

Lactantes Niños y adolescentes

Cambios en la alimentación Fórmulas espesadas AR ( se desconoce su impacto a largo plazo) Terapia postural (< RGE en prono y lateral izqda.) En prono si el niño está supervisado por los padres

Modificaciones dietéticas y horario de las comidas Evitación del alcohol Pérdida de peso Abandono de hábito de fumar Cambios posturales

Bloqueadores de histamina

Inhibidores de bomba de protones

Terapia Procinética

OTROS

Cimetidina Ranitidina Famotidina

Omeprazol Lansoprazol Esomeprazol

Cisaprida Domperidona Metoclopramida Bethanecol Baclofeno Eritromicina

Antiácidos (Hidróxido de Mg y Al) Sucralfato Alginato

Fundoplicatura es la más utilizada

Elimina el reflujo incluso el fisiológico

No corrige alteraciones en la presión de EEI, en la motilidad esófago-gástrica, del vaciamiento gástrico ni otras dismotilidades

Resulta difícil efectuar la evaluación de la técnica porque:

-la mayoría de las series son análisis retrospectivos con deficientes detalles sobre terapia médica previa, de elementos para toma de decisión quirúrgica y la respuesta a la cirugía

-ausencia de evaluación sistemática post operatoria incluyendo pruebas objetivas como pHmetría, impedanciometría y endoscopía

En 379 adultos intervenidos y controlados en promedio a 20 meses:

61% se mostró satisfecho con los resultados, 32% estaban tomando fármacos

para la pirosis, 11% requirió dilataciones y 7% requirió nueva intervención

En un gran estudio multicéntrico controlado 62% de los adultos estaba

consumiendo bloqueadores de ácido 7 años después de la fundoplicatura

En niños sin factores de riesgo es infrecuente encontrar alteraciones como esofagitis erosiva y la respuesta a terapia puede ser rápida

Se plantea en primera instancia tratamiento

por tres meses

En niños con factores de riesgo la respuesta a terapia con bloqueadores de bomba de protones suele ser deficiente aún a dosis elevadas y por tiempos prolongados

Suele haber variabilidad en la respuesta por ello es razonable evaluar mediante endoscopía o medición de pH o impedanciometría

ALTE corresponde a episodios que asustan a los cuidadores

caracterizados por una combinación de detención de la respiración,

cambios de coloración y del tono muscular, de los cuales se recuperan

con estimulación o maniobras de resucitación

Algunos estudios han encontrado una relación entre episodios largos de apnea > 30seg y reflujo ácido en prematuros

Estudios recientes utilizando polisomnografía y pHmetría simultáneas han detectado escasa relación entre los episodios apneicos y de reflujo

Hasta la actualidad no se ha establecido un rol causal del reflujo en la enfermedad obstructiva bronquial.

Estudios en modelos animales sugieren que pudiera exacerbar asma preexistente

Acidificación esofágica en adultos tiene mínimo efecto sobre función pulmonar

Pocos estudios han evaluado el impacto del asma en la severidad de ERGE

Muchos estudios han mostrado asociación entre asma y mediciones de reflujo con pHmetría

Neumonía recurrente y la enfermedad intersticial pulmonar pueden ser complicaciones de reflujo, probablemente como consecuencia de fallo en los mecanismos de protección de la vía aérea para los fluídos provenientes del estómago

En serie de 238 niños con neumonia recurrente se encontró: Aspiración durante la deglución en 48% Desórdenes inmunológicos en 14% Enfermedad congénita cardiaca en 9% Asma en 8% Anomalías anatómicas de vía aérea en 8% Causa no precisada en 8% Reflujo gastroesofágico en 6% *Pepsina está elevada en el lavado broncoalveolar pero hay superposición de valores con controles *Lipófagos con sensibilidad y especificidad pobre

RGE es común en lactantes, especialmente si han nacido prematuros

El riesgo aumentado de RGE en prematuros se atribuye a inmadurez o defectos en factores anatómicos o fisiológicos que lo limitan

La mayoría de los niños son asintomáticos y no requieren estudio o intervenciones

En prematuros con ERGE los síntomas son inespecíficos y se piensa son irritabilidad, incomodidad, posturas anómalas, vómitos, agravamiento de enfermedad pulmonar y deterioro del crecimiento

El estudio es limitado por dificultades técnicas derivadas de la propia inmadurez del niño

Esto lleva a efectuar pruebas terapéuticas por tiempos limitados sin efectuar estudios. El test más aplicado es la pHmetría

El tratamiento anti RGE debería reservarse a aquellos niños en los que ERGE causará secuelas graves

El manejo inicialmente incluye medidas no farmacológicas; cambios dietéticos (alimentaciones más frecuentes con volúmenes pequeños y fórmulas espesadas

Las medidas farmacológicas incluyen antagonistas de receptores de histamina , inhibidores de bomba de protones y agentes procinéticos

Por ahora se desconoce si son realmente efectivos

Pueden estar relacionados con efectos adversos como favorecer aparición de ECN

Se reservan para aquellos niños en que fracasan las medidas NO farmacológicas

Visiones diferentes sobre este tema de gastroenterólogos y otorrinolaringologos

Probablemente basadas estas discrepancias por diferentes métodos de estudio y

Diferentes enfrentamientos terapéuticos

Tema aún no resuelto en su totalidad, pero las guías se han entregado con la disposición que se les utilice en la práctica cotidiana y contribuyan a mejor aproximación diagnóstica y terapéutica del RGE y ERGE