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REPRODUÇÃO HUMANA 5

CoordenaçãoAguinaldo Cesar Nardi

Marcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza Júnior

Luis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Departamento de Reprodução Humana

Coordenador Geral: Marcelo Vieira

Membros: Renato Fraietta

Augusto B. Reis


Diretoria ExecutivaPresidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi

Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza

Secretário GeralDr. Pedro Cortado

1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues

2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior

3º SecretárioDr. Márcio Josbete Prado

1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher

2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal

3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira

Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal

Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de EconomiaPresidenteJosé Maria Ayres Maia

Membros

Salvador Vilar Correia Lima

Manoel Juncal Pazos

Paulino Granzotto

Geraldo Ferreira Borges Jr.

Suplentes

David Lopes Abelha Jr.

Francisco Ribeiro R. da Silva


Relatores

Marcello Cocuzza

Marcelo Vieira

Renato Fraietta

Sandro Esteves

Conselho Consultivo

Andre Cavalcante

Edson Borges

Fábio Paqualotto

Fernando Lorenzine

Luciano Barros

Marcelo Gava

Mauro Bibancos

Ricardo Destro Saad


Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O avan-

ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização cons-

tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-

cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta la-

cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os departamen-

tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os envol-

vidos neste projeto, em especial, os doutores

Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,

que coordenaram os trabalhos.

Aguinaldo Nardi

Presidente SBU



Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Asso-ciação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do

médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à reali-dade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboração

Diversas orientações para elaboração de diretrizes são en-contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia


RECOMENDAÇÕES SBU12

selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são ba-seados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C - Relatos de casos estudos não controlados;

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, es-tudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.



1- Qual a incidência de infertilidade conjugal? Qual a pre-valência de causas masculinas e sua classificação?

Cerca de 15% dos casais não conseguem engravidar no período de 1 ano1. Aproximadamente 8% das consultas uro-lógicas envolvendo homens na idade reprodutiva referem-se à infertilidade2.

A infertilidade pode ser primária quando o casal nunca con-seguiu estabelecer uma gravidez, e como secundária quando o casal apresenta dificuldades para estabelecer uma nova gravidez. Em aproximadamente 30% dos casos, a infertilidade é causa-da por um fator masculino isolado, enquanto em outros 20%, é causada por fator masculino e feminino combinados1,3. O fator masculino está, portanto, envolvido em aproximadamente 50% dos casos de casais com queixa de infertilidade.

Indicações e Técnicas de Reprodução Assistida

Capítulo 1



2- Quais são as causas da infertilidade masculina? Quais delas são tratáveis? Quais são os resultados?

Anormalidades urogenitais congênitas e adquiridas, in-fecções do trato urogenital, hipertermia escrotal (ex. vari-cocele), disfunções endócrinas, alterações genéticas, causas imunológicas, exposição a gonadotoxinas, disfunções sexual e ejaculatória, câncer e doenças crônicas sistêmicas podem re-sultar na diminuição da fertilidade masculina. A causa não é determinada em aproximadamente 1/3 dos casos, a despeito da presença de alterações nos parâmetros seminais, e nesses casos a infertilidade é denominada idiopática1,3. Infertilidade conjugal com parâmetros avaliados normais é denominada de infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Com exceção dos agravos que acarretam falência testicular irreversível (ex. causas genéticas, pós-quimioterapia/radiotera-pia), obstruções congênitas (ex. agenesia congênita bilateral dos ductos deferentes), imunológicas e causas idiopáticas, as demais são potencialmente tratáveis3,4. Os resultados são extremamente variáveis e dependem de múltiplos fatores, incluindo o potencial fértil da parceira3,5(B).

3- Quais são as técnicas de reprodução assistida? Quais são os parâmetros seminais para indicação de reprodu-ção assistida por causa masculina?

As técnicas de reprodução assistida (TRA) incluem a in-seminação intrauterina (IIU), a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (do inglês: in-tracytoplasmic sperm injection - ICSI).

Não existe consenso na literatura a respeito da qualidade seminal que determine a utilização da FIV ou ICSI ao invés



da IIU. A definição do limite inferior da concentração esper-mática é extremamente variável. Quando a concentração total de espermatozoides móveis no ejaculado for inferior a 10 mi-lhões, os resultados obtidos com a FIV e ICSI são superiores aos da IIU6(C).

Acredita-se que a morfologia dos espermatozoides, avalia-da pelo critério estrito no sêmen ejaculado, tem impacto na sua capacidade de fecundação. As taxas de fertilização in vitro no método clássico são significativamente superiores nos indivídu-os com valores de morfologia normal >4% quando comparadas àqueles com valores inferiores a estes7(C).

4- Quais as indicações de IIU no fator masculino? Qual o resultado de taxa de gravidez e nascido vivo?

Infertilidade sem causa aparente, uso de sêmen de doador e casos selecionados de disfunção ejaculatória são candidatos à utilização de IIU. A IIU é contraindicada nos casos de oligo-astenoteratozoospermia moderada e grave, e nos casos de ele-vada fragmentação do DNA espermático. A probabilidade de gravidez com a IIU é virtualmente nula quando a proporção de espermatozoides com dano da cromatina excede 30% e 12%, de acordo com os métodos da avaliação estrutural da cromatina es-permática (Sperm Chromatin Structure Assay - SCSA) e TU-NEL, respectivamente 8,9(B).

De acordo com os dados publicados pela RED Latinoame-ricana de Reprodução Assistida em seu último registro (2009), 13.410 ciclos de inseminação intrauterina com sêmen de mari-do (homóloga) e 2.430 ciclos de inseminação intrauterina com sêmen de doador (heteróloga) foram realizados. A maioria dos procedimentos foi em mulheres com idade inferior a 34 anos. A taxa de gestação clínica foi influenciada pela idade da mulher e o



esquema de indução hormonal usado. Nas inseminações homó-logas, as taxas de gestação clínica e nascidos vivos foram de 16% e 13%, ao passo que nas heterólogas os valores correspondentes foram de 20% e 17%, respectivamente10(C).

5- Qual indicação de FIV no fator masculino? Qual o resul-tado de taxa de gravidez e nascido vivo?

Ainda que se tenha obtido gestações em casos de oligozoos-permia grave (<1 milhão/mL) ou com espermatozoides cirurgi-camente recuperados, a FIV clássica se mostrou pouco efetiva para pacientes com parâmetros seminais que não cumprem os parâmetros mínimos determinados pela Organização Mundial da Saúde (2010)11,12. Mas pode ser indicada para pacientes com alterações seminais leves e moderadas. De acordo com os dados publicados pela RED Latinoamericana de Reprodução Assistida em seu último registro (2009), 4.101 ciclos de FIV clássica foram realizados. De forma geral, as taxas de gestação e nascido vivo foram de 27,6% e 27,0%, respectivamente, sem levar em consi-deração, entretanto, a presença de fator masculino10(C).

6- Qual a indicação de ICSI no fator masculino? Qual o resultado de taxa de gravidez e nascido vivo?

As indicações de ICSI no fator masculino incluem oligo- e/ou asteno- e/ou teratozoospermia grave, azoospermias obstruti-va e não-obstrutiva (utilização de espermatozoides extraídos ci-rurgicamente), diminuição da integridade do DNA espermático e infertilidade imunológica. Após a extração de espermatozoides, a ICSI é utilizada ao invés da FIV clássica, pois com a ICSI, as taxas de fertilização são superiores 12(C). Taxas mais elevadas de gestação (52,9 % vs. 22,2 %) e nascidos vivos (47,1 % vs. 22,2%)



foram obtidas com ICSI versus FIV clássica quando amostras seminais com taxas elevadas de fragmentação do DNA espermá-tico foram utilizadas13(B). Apesar desses dados, uma metanálise recente concluiu que os resultados da fragmentação do DNA espermático não são preditivos dos resultados comparando-se ambos os métodos14(A).

De acordo com os dados publicados pela RED Latinoame-ricana de Reprodução Assistida em seu último registro (2009), 23.073 ciclos de ICSI foram realizados. De forma geral, as taxas de gestação e nascido vivo foram de 27,5% e 26,0%, respectiva-mente, sem levar em consideração, entretanto, a presença de fator masculino10(C).



Recomendação GR

Os resultados do tratamento da infertilidade mas-culina são extremamente variáveis e dependem de múl-tiplos fatores, incluindo o potencial fértil da parceira.

B

Não existe consenso na literatura a respeito da qualidade seminal que determine a utilização da FIV ou ICSI ao invés da IIU. A definição do li-mite inferior da concentração espermática é extre-mamente variável. Quando a concentração total de espermatozoides móveis no ejaculado for inferior a 10 milhões, os resultados obtidos com a FIV e ICSI são superiores aos da IIU.

C

Acredita-se que a morfologia dos espermatozoides, avaliada pelo critério estrito no sêmen ejaculado, tem impacto na sua capacidade de fecundação. As taxas de fertilização in vitro no método clássico são significa-tivamente superiores nos indivíduos com valores de morfologia normal >4% quando comparadas àqueles com valores inferiores a estes.

C

A probabilidade de gravidez com a IIU é virtual-mente nula quando a proporção de espermatozoides com dano da cromatina é elevada.

B

Após a extração de espermatozoides, a ICSI é utili-zada ao invés da FIV clássica, pois com a ICSI, as taxas de fertilização são superiores.

C



Referências1. World Health Organization. WHO Manual for theStandardisedInvestigationan-

dDiagnosisoftheInfertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

2. Vital and Health Statistics, series 23, no.26, CDC. Extraído de: http://www.cdc.gov. [citado 3 de agosto de 2012].

3. European Association of Urology. Guidelines on Male Infertility 2010.Extraído de: http://www.uroweb.org/gls/pdf/Male%20Infertility%202010.pdf [citado 3 de agosto de 2012].

4. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Surgical treatment of male inferti-lity in the era of intracytoplasmic sperm injection - new insights. Clinics 2011;66(8):1463-1477.

5. Rowe T. Fertility and a woman’s age. J Reprod Med 2006 Mar:51(3);157-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16674009.

6. Van Voorhis BJ, Barnett M, Sparks AE, Syrop CH, Rosenthal G, Dawson J. Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization.FertilSteril 2001;75(4):661-8.

7. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson RJ, Matta JF, Oehninger S. Pre-dictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization.FertilSteril 1988;49:112-7.

8. Bungum M, Humaidan P, Spano M, Jepson K, Bungum L, Giwercman A. The predictive value of sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters for the ou-tcome of intrauterine insemination, IVF and ICSI. Hum Reprod 2004;19:1401-8.

9. Duran EH, Morshedi M, Taylor S, Oehninger S. Sperm DNA quality pre-dicts intrauterine insemination outcome: a prospective cohort study. Hum Re-prod2002;17:3122-8.

10. REDLARA. Registro Latinoamericano de Reprodução Assistida 2009. Extraído de: http://www.redlara.com/images/arq/Registro2009.pdf

11. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted repro-duction. IntBraz J Urol. 2011;37:570-583.

12. Silber SJ, Nagy ZP, Liu J, et al: Conventional in-vitro fertilization versus in-tracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspira-tion. Hum Reprod. 1994;9:1705.

13. Bungum M, Humaidan P, Spano M, Jepson K, Bungum L, Giwercman A. The predictive value of sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters for the ou-tcome of intrauterine insemination, IVF and ICSI. Hum Reprod 2004;19:1401-8.

14. Collins JA, Barnhart KT, Schlegel PN. Do sperm DNA integrity tests predict pregnancy with in vitro fertilization? FertilSteril 2008;89:823-31.



1- Quantas vasectomias foram realizadas nos últimos cin-co anos no Brasil? Na literatura mundial, qual a porcenta-gem de homens que desejarão ter filhos novamente após a vasectomia?

Houve um aumento considerável na realização de vasecto-mias no Brasil, passando de 7.800 vasectomias em 2001 para 34.000 vasectomias em 2009, segundo o Datasus. A região su-deste foi responsável por 55,6% dos casos, seguida pela região sul (24,4%), nordeste (10,6%) e centro-oeste (8,25%)1.

Acredita-se que esse número seja ainda maior, em virtude da não notificação de serviços particulares, porém, fontes que con-firmem essa informação não estão disponíveis.

Na literatura mundial, a taxa de indivíduos que recorrem à

Tratamento da azoospermia obstrutiva pós-vasectomia

Capítulo 2



reversão de vasectomia varia de 2 a 6% 2,4(C). Essa situação ocor-re normalmente devido à troca de parceiras (separação/perdas) e ao desejo de novos filhos.

2- Quais as opções de tratamento para a azoospermia obs-trutiva pós-vasectomia?

Opções relacionadas à reconstrução do trato reprodutor:

Vasovasostomia microcirúrgica

Vasoepididimostomia microcirúrgica

Opções relacionadas à recuperação de espermatozoides asso-ciada ao procedimento de Injeção intracitoplasmática de esper-matozoides (ICSI):

Aspiração percutânea de espermatozóides de epidídimo = PESA

Aspiração microcirúrgica de espermatozóides de epidídimo = MESA

Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo = TESA

Extração de espermatozoides = TESE

3- Quais são as técnicas de reversão de vasectomia? Quais os resultados de cada técnica quanto à permeabilidade no pós-operatório e gravidez? Quais são os fatores preditivos negativos e positivos para a reversão de vasectomia? Quais as complicações da cirurgia de reversão de vasectomia?

A reversão de vasectomia é realizada por meio de anas-tomose entre os cotos do deferente ou entre o deferente e o epidídimo com auxílio de magnificação. A permeabilidade das anastomoses microcirúrgicas e as taxas de gestação são superiores aos procedimentos realizados sem a técnica de mi-crocirurgia e magnificação2,5 (C).

A vasoepididimostomia é indicada quando houver obstrução



epididimária. Os principais fatores indicativos da obstrução nes-se nível são o intervalo prolongado da vasectomia, a ausência de espermatozóides, a coloração amarelada e o aspecto espesso do fluido seminal no coto epididimário 6(C).

Os resultados de permeabilidade e gravidez para vasovasos-tomia são, respectivamente, 97% e 76%, com intervalo de obstru-ção de até três anos, 88% e 53%, para intervalos entre 3 e 8 anos, 79% e 44%, para intervalos entre 9 e 14 anos, e 71% e 30%, para tempo igual ou superior a 15 anos. Os resultados de permeabili-dade e gravidez para vasoepididimostomia são respectivamente 85% e 44% 2(C).

Os fatores que influenciam o sucesso do procedimento são o intervalo entre a vasectomia e a reversão, a técnica microcirúr-gica, a experiência do cirurgião e a qualidade do fluido seminal avaliado do coto epididimário 2,7 (C). Além disso, a idade da par-ceira não representa um fator limitante isolado mesmo quando a mulher encontra-se acima de 35 anos8 (C).

A taxa de complicação após as cirurgias de recanalização é extremamente baixa. As mais frequentes são hematoma e infec-ção, raramente necessitando tratamento cirúrgico.

4- Existe diferença de resultado entre PESA, MESA, TESA e TESE para a utilização em ICSI indicada nos homens va-sectomizados não elegíveis para a reconstrução? Existe uma técnica superior em resultados? Quais as complica-ções dos procedimentos?

As taxas de sucesso em recuperação de espermatozoides e gestação são semelhantes entre as técnicas realizadas no epi-dídimo (PESA e MESA). Não existe evidência na literatu-ra que suporte a escolha de uma técnica em relação à outra, sendo que ambas conseguem recuperar espermatozoides sufi-cientes para utilização no laboratório e para criopreservação.



A técnica que utiliza o testículo como fonte de recuperação (TESA/TESE) deve ser indicada quando as técnicas reali-zadas no epidídimo não recuperaram espermatozóides ou na ausência do epidídimo 9,10(C).

Os procedimentos são realizados em regime ambulatorial com retorno imediato às atividades habituais. As taxas de com-plicação descritas são infrequentes, dependem do método uti-lizado e incluem dor testicular persistente, edema, infecção e hematoma local 9,10(C).

5-Comparando as opções, qual a de melhor custo/benefí-cio? Quais são os fatores relacionados à avaliação conjunta do casal na escolha da modalidade de tratamento?

A vasovasostomia apresenta um custo-efetividade superior às técnicas de reprodução assistida, 11 (A)

O tempo de vasectomia apresenta impacto negativo sobre os resultados da vasovasostomia, 2 (C). Porém, quando comparamos com as técnicas de RA, os resultados são equivalentes para lon-gos períodos de obstrução, 2 (C).

A idade da parceira apresenta impacto negativo sobre os re-sultados de gravidez após a vasovasostomia, 12 (C). Esse impacto, quando analisado sobre a ótica do custo-efetividade, é superior ao tempo de vasectomia. 12 (A).



Recomendação GR

A vasovasostomia apresenta um custo-efetividade superior às técnicas de reprodução assistida A

Tempo de vasectomia não invalida a reversão C

A idade da parceira não representa um fator limi-tante isolado, mesmo quando a mulher encontra-se acima de 35 anos

C

Referências1. www.datasus.gov.br

2. Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 mi-crosurgical vasectomy reversals by the vasovasostomy group. J Urol 1991;145:505-11.

3. Potts JA, Pasqualotto FF, Nelson D, Agarwal A, Thomas AJ Jr. Patient characte-ristics associated with vasectomy reversal. J Urol 1999;161:1835-9.

4. Sandlow JI, Westefeld JS, Maples MR, Scheel KR. Psychological correlates of vasectomy. Fertil Steril 2001;75:544-8.

5. Kolettis PN. Restructuring reconstructive techniques--advances in reconstructive techniques. Urol Clin North Am. 2008;35(2):229-34, viii-ix.

6. Parekattil SJ, Kuang W, Kolettis PN, Pasqualotto FF, Teloken P, Teloken C, Nan-gia AK, Daitch JA, Niederberger C, Thomas AJ, Jr. Multi-institutional validation of vasectomy reversal predictor. J Urol. 2006;175(1):247-9.

7. Fuchs EF, Burt RA. Vasectomy reversal performed 15 years or more after vasec-tomy: correlation of pregnancy outcome with partner age and with pregnancy results of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2002;77(3):516-9.



8. Kolettis PN, Sabanegh ES, Nalesnik JG, D’Amico AM, Box LC, Burns JR. Preg-nancy outcomes after vasectomy reversal for female partners 35 years old or older. J Urol. 2003;169(6):2250-2.

9. Sandro C. Esteves, Ricardo Miyaoka, Ashok Agarwal. Sperm Retrieval Techni-ques For Assisted Reproduction. Bras J Urol Vol. 37 (5): 570-583, September - October, 2011.

10. Proctor Michelle, Johnson Neil, van Peperstraten Arno Maarten, Phillipson Greg .Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012

11. Pavlovich CP, Schlegel PN. Fertility options after vasectomy: a cost-effectiveness analysis. Fertil Steril. 1997;67(1):133-41.

12. Michael Hsieh, Meng M, Turek P . Markov modeling in vasectomy reversal and ART for infertlility: how do obstructive interval and famale partner age influence cost effectiveness. Fertiliy and Sterelity 2007 88(4): 840-46



1- Quais os métodos de tratamento cirúrgico? Existe trata-mento clínico da varicocele? Qual o melhor método e téc-nica para o tratamento da varicocele?

Existem duas formas de tratar a varicocele1,2:

a. Correção cirúrgica

b. Embolização

A melhor técnica de correção da varicocele é a Subinguinal Microcirúrgica por apresentar menor índice de recidiva, compli-cações e dor pós-operatória 3,4(A).

Não existe tratamento clínico efetivo para varicocele.

Tratamento da variocele:como e quando?

Capítulo 3



A embolização percutânea da veia espermática baseia-se na embolização com oclusão da veia espermática interna. Técnica pouco indicada devido às suas taxas altas de complicação, recidi-va e eventual dificuldade de acesso vascular2(A).

2- Quando indicar o tratamento da varicocele? Qual a indi-cação de tratamento no adolescente? Quais são os fatores preditivos positivos e negativos para a cirurgia de varicocele?

O tratamento de varicocele deve ser oferecido aos pacientes que apresentam infertilidade, varicocele clínica e alteração de pelo menos um parâmetro seminal (concentração, motilidade ou morfologia) 3,5(A).

Respeitando-se esses critérios, existe evidência de superiori-dade da correção de varicocele sobre a observação com aumento das taxas de gravidez natural e aumento nos valores do espermo-grama após um ano de seguimento 5,6(A).

Homens adultos com varicocele palpável, análise seminal al-terada e com desejo futuro de paternidade, sem necessariamente em tentativa, podem ser candidatos a correção de varicocele 1(D).

O adolescente que apresentar varicocele palpável e hipo-trofia testicular ipsilateral deve ser submetido à correção7(B). Adolescentes que apresentarem varicocele palpável e desen-volvimento testicular bilateral normal devem ser acompanha-dos anualmente com exame físico, ultrassonografia e análise seminal quando possível 1(D).

Grau de varicocele, tamanho testicular, níveis de FSH e parâ-metros seminais podem ser considerados fatores preditivos para a cirurgia de varicocele, porém não existem evidências consistentes na literatura confirmando esses dados 8(D). A idade do paciente como fator isolado não influencia no resultado da cirurgia 9(B).

Pacientes com azoospermia não obstrutiva e varicocele clíni-



ca podem apresentar espermatozoides no ejaculado em aproxi-madamente 30% após a cirurgia. São padrões histológicos predi-tivos positivos a parada de maturação e o hipoespermatogênese, e negativo, a Síndrome de Sertoli 10(B).

3- Quais são os resultados de melhora seminal e gravidez após o tratamento com técnica subinguinal microcirúrgica? Como avaliar o resultado do tratamento nos adolescentes?

A técnica subinguinal microcirúrgica apresenta melhora dos parâmetros seminais, maior taxa de gravidez e menos complica-ções pós-operatórias quando comparada com a correção sem mi-crocirurgia 3(A). A melhora de um ou mais parâmetros seminais ocorre em aproximadamente 60% dos casos e a taxa de gravidez é de aproximadamente 40% 6,11(A).

Nos adolescentes, a avaliação de melhora no pós operató-rio é realizada por retomada do crescimento do testículo ope-rado, uma vez que nem todos os pacientes realizam a coleta seminal e faltam critérios de normalidade de análise seminal para faixa etária 7(A).

4- Devemos indicar o tratamento cirúrgico da varicocele subclínica? Qual o papel da varicocele subclínica quando associada à clínica contra lateral? Devemos operar o lado com subclínica nessa situação?

O termo varicocele subclínica é utilizado quando ocorre o refluxo retrógrado de sangue pelo plexo pampiniforme que não pode ser palpado durante o exame físico em posição ortostática, mesmo durante a manobra de Valsalva 12.

Esse refluxo é diagnosticado somente por meio de exame de imagem, como a ultrassonografia com Doppler ou a venografia 13.

Poucos trabalhos com bom nível de evidência avaliam os



resultados do tratamento cirúrgico da varicocele subclínica. Es-tudos retrospectivos e não controlados mostram que, apesar da maioria dos pacientes submetidos à correção cirúrgica de vari-cocele subclínica não se beneficiarem do procedimento, alguns pacientes apresentaram melhora da concentração espermática 14,15(C). O diâmetro da veia superior a 3 mm mensurada na ul-trassonografia, com o paciente em posição ortostática, é um fator prognóstico de melhora dos parâmetros seminais após a correção cirúrgica da varicocele subclínica 15(C).

No entanto, nenhum estudo demonstrou aumento significa-tivo na taxa de gravidez. Apesar de os debates sobre os verda-deiros benefícios do tratamento da varicocele subclínica ainda persistirem, o único estudo prospectivo randomizado não re-comenda sua correção 16(A). Dessa forma, não existe evidência contundente na literatura atual para indicação de tratamento cirúrgico em pacientes com varicocele subclínica.

Sendo assim, evita-se que um grande número de pacientes seja submetido à cirurgia desnecessariamente, pois a incidência de refluxo venoso no plexo pampiniforme é de aproximadamente 50%, tanto nos homens inférteis como na população geral 17,18(B).

O impacto da varicocele subclínica no lado direito concomi-tante à presença de varicocele clínica à esquerda ainda está sob investigação19,20. Apenas um trabalho mostrou que a realização da correção bilateral, nos casos de varicocele subclínica no lado direi-to e clínica à esquerda, está associada à melhora significativamente superior dos parâmetros seminais e taxa de gestação 20(B).

No entanto, outro estudo recente, não mostrou benefício nos pa-râmetros seminais ou na taxa de gravidez em pacientes submetidos à correção bilateral comparada a unilateral em pacientes com vari-cocele subclínica direita e clínica à esquerda 21(B). Maior número de estudos ainda é necessário para melhor definição do impacto da correção da varicocele subclínica contralateral a varicocele clínica.



5-Varicocele grau I: operamos? Quais os resultados do tra-tamento cirúrgico nesses casos?

Apesar de todos os graus de varicocele serem potencial-mente causa de alteração seminal, existem indícios de que vari-coceles maiores (graus II e III) determinam maiores alterações seminais. A análise dos resultados do tratamento de diferentes tamanhos de varicocele mostra que a porcentagem de melhora da qualidade seminal é maior nos portadores de varicoceles Grau III, porém, a taxa de gestação é a mesma 22 (B). Um estudo com-parando os resultados de tratamento cirúrgico e observação de homens com varicocele grau I acima de 30 anos não mostrou di-ferença entre os grupos, muito embora a técnica utilizada tenha sido a retroperitonial sem magnificação 23 (B).



6-Quais as complicações da cirurgia da varicocele? O uso de técnica micro cirúrgica diminui a incidência de complicações?

Em uma metanálise, a taxa de recorrência foi de 14,97% na técnica de Palomo, 1,05% na técnica microcirúrgica, 4,3% na laparoscópica, 12,7% na embolização radiológica e 2,63% nas cirurgias inguinais e subinguinais abertas sem magnificação (p=0,001). A taxa geral de formação de hidrocele foi de 8,24% na técnica de Palomo, 0,44% na técnica microcirúrgica, 2,84% na laparoscópica e 7,3% nas cirurgias inguinais e subinguinais abertas (p=0,001) 24 (A).

Recomendação GRExiste evidência de superioridade da correção de

varicocele sobre a observação com aumento das taxas de gravidez natural e aumento nos valores do esper-mograma após um ano de seguimento

A

A técnica subinguinal microcirúrgica é superior quando comparada com a correção sem microcirurgia. A

Nos adolescentes, a varicocele clínica associada à hipotrofia testicular ipsilateral é indicação de trata-mento cirúrgico.

A

Não existe evidência de benefício no tratamento cirúrgico da varicocele subclínica B



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