Livro pg 415 a 440

CAPÍTULO-- 13415-- Seios Paranasais, Mastóides e Osso Temporalc o L A B o R A ç Õ E S DE: Cindy Murphy, ACR COLABORADORES NAS EDiÇÕES ANTERIORES:Kathy Martensen, BS, RT (R), Barry 1. Anthony, RT (R)

CONTEÚDOAnatomia Radiográfica Seios paranasais:Maxilares, 416Frontais, etmoidais e esfenoidais, 4 17Complexo osteomeatal, 4 17Revisão de anatomia (radiografias), 418 Ossos temporais:Radiografias, 419Ouvidos externo e médio, 420Ouvido interno, 422Revisão de anatomia (radiografias), 423

Posicionamento Radiográfico Considerações sobre o posicionamento:Seios paranasais e osso temporal - mastóides, 424 Aplicações pediátricas e geriátricas, 425Modalidades e procedimentos alternativos, 425Indicações patológicas e sumário, 426Informações de pesquisas e incidências básicas e especiais, 427 Seios paranasais:Laterais, 428PA a 15° (método de Caldwell), 429Parietoacantial (método de Waters), 430Submentovértice (SMV), 437Parietoacantial transoral (método de Waters com a boca aberta),432

Posicionamento Radiográfico-cont. Mastóides:Oblíqua a 15° axiallateral (método de Law modificado), 433 . Oblíqua axiallateral (método de Stenvers), 434Axial em AP (método de Towne), 435Axiallateral (método de Schüller), 436Oblíqua axiallateral (método de Arcelin - Stenvers invertido), 437Oblíqua axiallateral (método de Mayer ou modificação de Owen), 438

Ossos temporais e/ou pirâmides petrosas:Axial em AP (método de Towne), 435Submentovértice (SMV), 439Radiografias para crítica, 440

416-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALANATOMIA RADIOGRÁFICACrânioNos Caps. 11 e 12 há um estudo anatômico do esqueleto ósseo da cabeça,que inclui os oito ossos do crânio e os 14 da face. As exceções que não foram descritas são (1) os seios paranasais e (2) as porções mastóide epetrosa do osso temporal. A porção petrosa contém os órgãos da audição e do equilíbrio. A anatomia e as posições radiográficas relacionadas a essas partes serão descritas e ilustradas ao longo deste capítulo, juntamente com os seios paranasais.SEIOS PARANASAISAs grandes cavidades cheias de ar dos seios para nasais são algumas vezes denominadas seios nasais acessórios porque são revesti das por membrana mucosa, a qual é contínua com a cavidade nasal. Esses seios são divididosem quatro grupos, de acordo com os ossos que eles contêm:1. Maxilares (2) Ossos maxilares (da face)2. Frontais (geralmente (2) Ossos frontais (do crânio)).3. Etmoidais (vários) Ossos etmoidais (do crânio)4. Esfenoidais (1 ou 2) 0SS0 esfenóide (do crânio)Apenas os seios maxilares são parte da estrutura óssea da face. Os seios frontais e esfenoidais e as células etmoidais estão contidos nos respectivos ossos do crânio.Os seios paranasais começam a desenvolver-se no feto, porém somente os seio_ maxilares apresentam uma cavidade definida ao nascimento. Os seios frontais e esfenoidais começam a ser visíveis em radiografias aos 6 ou 7 anos de idade. As células etmoidais desenvolvemse por último.Geralmente todos os seios para nasais estão plenamente desenvolvidos nos últimos anos da adolescência.Cada um desses grupos de seios será estudado, começando com 05 maiores, os seios maxilares.Seios MaxilaresOs grandes seios maxilares são estruturas pares, localizadas dentro do corpo de cada osso maxilar. Um termo mais antigo para seio maxilar é antro, uma abreviação de “Antro de Highmore”.Cada seio maxilar assemelha-se um pouco a uma pirâmide vista de frente. Lateralmente, parecem mais cúbicas. A dimensão vertical total média está entre 3 e 4 cm, e as outras dimensões estão entre 2,5 e 3 cm.As paredes ósseas dos seios maxilares são finas. O assoalho de cada seio maxilar está um pouco abaixo do nível do assoalho de cada fossa nasal. 05 dois seios maxilares variam em tamanho de uma pessoa para outra e de um lado para o outro.Projetando-se no assoalho de cada seio maxilar há diversas elevações cônicas relacionadas às raízes do primeiro e segundo dentes molares superiores (Fig. 13.2). Ocasionalmente, o assoalho é perfurado por uma ou mais dessas raízes, e infecções originadas no dente, particularmente o molar e o pré-molar, podem percorrer um trajeto ascendente para dentro do seio maxilar.Todas as cavidades do seio paranasal comunicam-se entre si e com a cavidade nasal, que é dividida em duas câmaras ou fossas. No caso dos seios maxilares, esse local de comunicação é a abertura no conduto do meato nasal médio localizado no aspecto medial superior da própria cavidade, como demonstrado na Fig. 13.3. 1550 é ilustrado com mais detalhes na Fig. 13.7 na página seguinte. Quando uma pessoa está de pé, qualquer muco ou líquido retido no seio tenderá a permanecer lá e a depositar-se em camadas, formando níveis hidroaéreos. Portanto, o posicionamento radiográfico dos seios para nasais deve ser realizado com o paciente em posição ortostática, se possível, para detectar quaisquer níveis hidroaéreos.

417-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORAL

Seios FrontaisOs seios frontais estão localizados entre as tábuas interna e externa do crânio, posteriores à glabela; eles raramente tornam-se aerados antes dos 6 anos de idade. Os seios maxilares são sempre pares e, em geral, são razoavelmente simétricos em tamanho e forma; os seios frontais raramente são simétricos. Os seios frontais podem estar separados por um septo, que deriva do seiocontralateral, ou o septo pode estar totalmente ausente, resultando em uma cavidade única. Geralmente, entretanto, existem duas cavidades, variando em seus tamanhos e formatos. Em geral, são maiores nos homens que nas mulheres. Elas podem ser únicas ou no lado direito ou no esquerdo, podem ser pares, como mostrado, ou podem ser totalmente ausentes.Células EtmoidaisAs células etmoidais estão contidas dentro das massas laterais ou labirintos do osso etmóide. Essas células aéreas são agrupadas em coleções anterior, média e posterior, porém podem estar todas intercomunicadas.Observando-se de lado, parece que as células etmoidais anteriores preenchem as órbitas. Todavia, uma porção dessas células é medial à órbita e está contida nas massas laterais do osso etmóide, o qual ajuda a formar a parede medial de cada órbita.Seios EsfenoidaisOs seios esfenoidais apóiam-se no corpo do osso esfenóide diretamente abaixo da sela turca. O corpo do esfenóide contendo esses seios é cúbico e freqüentemente dividido por um delgado septo para formar duas cavidades. Entretanto, esse septo pode ser incompleto ou inteiramente ausente, resultando em apenas uma cavidade.Devido aos seios esfenoidais serem tão próximos da base ou assoalho do crânio, algumas vezes um processo patológico é evidenciado pelo seu efeitonesses seios. Um exemplo é a demonstração de um nível hidroaéreo dentro dos seios esfenoidais em seguida a um traumatismo craniano. Pode ser a evidência de que o paciente sofreu uma fratura da base do crânio e que tanto sangue quanto líquido cerebroespinhal estão extravasando pela fratura para os seios esfenoidais, uma condição denominada derrame do esfenóide.Complexo Osteomeatal As vias de comunicação entre os seios frontais e maxilares e as células etmoidais fornecem drenagem entre essas cavidades. Essas vias de drenagem formam o complexo osteomeatal, que pode ficar obstruído e levar a infecções desses seios, uma condição denominada sinusite.As duas principais vias (infundíbulo e meato nasal médio) e suas estruturas associadas que precisam ser visualizadas e identifica das na tomografia computadorizada (Te) coronal são mostradas na Fig. 13.7.Como pode ser visto nessa ilustração, o seio maxilar maior drena pelo infundíbulo uma via para baixo através do meato nasal médio para o meato nasal inferior. O processo uncinado do osso etmoidal compõe a parede medial da via do infundíbulo. A bolha etmoidal recebe a drenagem das células etmoidais e dos seios frontais, que também drenam pelo meato nasal médio para o meato nasal inferior e daí para fora do corpo através do orifício nasal exterior.


RADIOGRAFIAS - SEIOS PARANASAISOs desenhos dos seios nas páginas precedentes incluem tamanhos, formatos e bordos bem-definidos. Nas radiografias verdadeiras 'esses bordos quase não são definidos, porque há superposição dos vários seios, como observado nessas radiografias das quatro incidências comuns dos seios. As posições relativas e as relações de cada um desses seios são claramente demonstradas nessas radiografias marca das. Note as seguintes abreviações: F - Seios frontais, E - Células etmoidais, M - Seios maxilares, 5 - Seios esfenoidais.Posição Lateral (Fig, 13.8)Os seios frontais são claramente visualizados entre as tábuas interna e externa do crânio.Os seios esfenoidais aparentam continuidade com as células etmoidais anteriores.Os grandes seios maxilares são claramente visualizados. Note que as raízes dos molares e pré-molares da arcada superior parecem estenderse através do assoalho dos seios maxilares.Incidência PA (de Caldwell) (Fig. 13.9)Os seios maxilares e frontais e as células etmoidais estão claramente ilustradosnessa radiografia de incidência PAaxial. Os seios esfenoidais não são demonstrados especificamente, porque estão localizados diretamente posteriores às células etmoidais. Essa relação é demonstrada na visão lateral (Fig. 13.8) e na incidência do SMV (Fig. 13.11).Incidência Axial Transoral PA (Waters com a boca aberta) (Fig. 13.10)Todos os quatro grupos de seios são claramente mostrados nessa posição tirada com a boca aberta e a cabeça inclinada para trás para separar e projetar os seios esfenoidais inferiores às células etmoidais. A boca aberta também tira os dentes superiores da superposição direta com os seios esfenoidais. Os seios maxilares em formato de pirâmide são claramente vistos.As células mastóides aeradas também aparecem em cada lado, póstero-Iateralmente ao maxilar inferior (setas). Elas aparecem como pequenos grupos preenchidos com ar dentro das porções mastóides do osso temporal, como descrito nas páginas seguintes, mas não são parte dos seios paranasais.Incidência do Submentovértice (SMV) (Fig. 1 3.11 )Essa incidência é obtida com a cabeça inclinada para trás até o topo (vértice) da cabeça tocar a mesa/horizontal da superfície Bucky, e o raio central (RC) é direcionado inferiormente para o queixo (mento).Os seios esfenoidais localizados centralmente são vistos anteriormente à grande abertura, o fora me magno. Os múltiplos grupos de células aéreas etmoidaistambém são claramente vistos estendendo-se de cada lado do septo nasal. Partes dos seios maxilares são vistas em cada lado superpostas pelo maxilar inferior e os dentes.As porções mastóides contendo células aéreas são visualizadas na Fig. 13.10 (marcadas A). A Fig. 13.11 também demonstra a mastóide preenchida com ar, e a porção petrosa densa dos ossos temporais (marcada B), como descrito nas páginas seguintes.


OSSOS TEMPORAISDevido à sua densa estrutura interior e localização, as porções mastóide e petrosa do osso temporal são difíceis de ser visualizadas na radiografia convencional. Portanto, a TC e a RM têm substituído amplamente a radiografia convencional dessas partes. Entretanto, as células mastóides preenchidas com ar podem ser demonstradas com incidências específicas, como descrito na seção de posicionamento deste capítulo. A TC e/ou a radiografia seccional RM requerem uma compreensão da anatomia específica e das relações de estruturas dentro dos ossos temporais.Como previamente descrito no Capo 11, cada osso temporal é dividido em três porções principais. (1) A porção superior fina formando parte da parede do crânio é a porção escamosa (mostrada no Capo 11). (2) A área posterior ao meato acústico externo (MAl) é a porção mastóide, com seu proeminente processo mastóide ou ponta (Fig. 13.12). (3) A terceira porção principal é a densa porção petrosa, também denominada pirâmide petrosa ou parte petrosa.Os bordos superiores ou cumes das pirâmides petrosas são claramente vistos em certas radiografias convencionais do crânio e são comumente chamados de cumes petrosos.Essas porções, que abrigam os órgãos da audição e do equilíbrio, são descritas em detalhes nas páginas que se seguem.Radiografias - Mastóides e Pirâmides PetrosasVárias estruturas do osso temporal estão marcadas nessas radiografias das duas incidências mais comumente tiradas para demonstrar as mastóides e as pirâmides petrosas.Posição axiallateral oblíqua 15° (método de Law) (Fig. 13.13) A. Côndilo inferior da mandíbulaB. Fossa tempo romandibularC. Porção petrosa (cume petroso), uma incidência de topoD. Células aeradas das mastóidesE. Meato acústico interno (MAl)F. Côndilo superior da mandíbula (ampliado)Axial AP (método de Towne) (Fig. 13.14) A. Células aeradas das mastóidesB. Porções petrosas (parte petrosa)C. Forame magnoD. Dorso da selaE. Cume petroso


Anatomia dos Órgãos da Audição e do Equilíbrio na Porção Petrosa dos Ossos TemporaisOUVIDOOs órgãos da audição e do equilíbrio são as principais estruturas encontradas na porção petrosa dos ossos temporais. Como descrito previamente, essas pequenas e delicadas estruturas são difíceis de serem visualizadas radiograficamente devido ao seu tamanho diminuto e à densidade aumentada dos ossos temporais que as rodeiam. As estruturas internas do osso temporal, incluindo as três importantes divisões do ouvido (porções externa, média e interna), são ilustradas na Fig. 13.15.O ouvido externo começa do lado de fora da cabeça com a aurícula ou pavilhão auditivo, que canaliza as ondas sonoras para dentro de uma abertura tubular, o meato (auditivo) acústico externo (MAE). Esse meato semelhante a um tubo acaba no tímpano, mais precisamente na membranatimpânica.O ouvido médio, localizado entre a rnembrana timpânica e o ouvido interno, contém os três pequenos ossos chamados ossículos da audição. Esses ossos dirninutos, que serão descritos individualmente mais adiante neste capítulo, transmitem vibrações sonoras da membrana timpânica para o aparato sensorial da audição no ouvido interno. Certos nervos e vasos sangüíneos passam por uma abertura, o meato acústico interno ou canal, para conectar o ouvido interno ao cérebro.Ouvido ExternoO ouvido externo começa com a aurícula ou pavilhão auditivo em cada lado da cabeça. O trago é parte dessa estrutura externa. É a pequena estrutura semelhante a um lábio localizada anteriormente ao MAE. Ele age como uma proteção parcial à abertura do ouvido.O canal do ouvido externo é denominado meato acústico externo (MAE). Algurnas referências citam apenas a abertura externa como o meato acústico externo e o canal como canal acústico externo. Por definição, meato descreve uma abertura ou passagem,* e ao longo deste texto a abertura e o canal inteiro serão referidos como meato acústico externo. O canal acústico externo é da ordem de 2,5 centímetros de comprimento, cuja metade da estrutura é óssea e metade écartilaginosa.O processo mastóide ou ponta do osso temporal é posterior e inferior ao MAE, enquanto o processo estilóide é inferior e ligeiramente anterior. O meato estreita-se um pouco ao encontrar a membrana timpânica. O tímpano está situado em um ângulo oblíquo, formando uma depressão, ou exatamente na extremidade medial inferior do meato.Ouvido MédioO ouvido médio tem formato irregular, é uma cavidade aérea localizada entre as porções externa e interna do ouvido. As três partes principais do ouvido médio são a membrana timpânica, os três ossos pequenos chamados ossículos auditivos e a cavidade timpânica. A membrana timpânica é considerada parte do ouvido médio, mesmo servindo de separação entre os ouvidos externo e médio.A cavidade timpânica é novamente dividida ern duas partes. A maior cavidade em frente ao tímpano é denominada cavidade timpânica própria. A área acima do nível do meato acústico externo e o tímpano é denominada ático ou recesso epitimpânico. Uma estrutura importante radiograficamente é a crista timpânica ou esporão. A membrana timpânica é fixada a essa pontiaguda proeminência óssea. A crista timpânica ou esporão separa o meato acústico externo (MAE) do recesso epitimpânico.A cavidade timpânica comunica-se anteriormente com a nasofaringe por meio da tuba de Eustáquio ou tuba auditiva.

*Oor/and's illustrated medica! dictionary, ed 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders.


Tuba de Eustáquio O desenho frontal na Fig. 13.18 ilustra as relações gerais do meato acústico externo e a tuba auditiva externamente. Como visto, a tuba auditiva é a passagem entre o ouvido médio e a nasofaringe. Essa tuba mede cerca de 4 centímetros de extensão e serve para ajustar a pressão dentro do ouvido médio com a pressão atmosférica do lado de fora através da nasofaringe. A sensação de um ouvido "estalando" é causada pela pressão sendo ajustada internamente no ouvido médio para prevenir danos ao tímpano.Um problema associado a essa comunicação direta entre o ouvido médio e a nasofaringe é que organismos patogênicos têm uma passagem direta da garganta para o ouvido médio. Portanto, infecções de ouvido são muitas vezes acompanhadas por dores de garganta, principalmente em crianças cujo sistema imune ainda está se desenvolvendo.

Meato Acústico Interno A Fig. 13.19 ilustra as estruturas do ouvido como elas deveriam aparecer em uma incidência PA modificada (de Caldwell). Um ângulo caudal de 50 a 100 em relação à linha orbitomeatal projetará a crista petrosa para o nível orbital médio como mostrado no desenho. O resultado é uma visão transorbital especial, que pode ser realizada para demonstrar o meato acústico interno. A abertura para o meato acústico interno é um pequeno orifício, menor em diâmetro que a abertura para o meato acústico externo, e é muito difícil demonstrar claramente nas incidências convencionais. É no entanto uma importante estrutura a ser visualizada, porque nervos faciais e auditivos e vasos sangüíneos passam pelo meato acústico interno.Note que nesse desenho de uma incidência em PA (Fig. 13.19) o meato acústico interno é projetado para dentro da sombra orbital um pouco abaixo da crista petrosa, permitindo que seja visualizado em radiografias tiradas nessa posição. Lembre-se de que as porções laterais das cristas petrosas estão aproximadamente ao nível da ESQ (extremidade superior da orelha). É importante lembrar essas relações externas entre as estruturas internas.O canal acústico interno, semelhante a um tubo, pode ser mais bem evidenciado em radiografias simples com uma incidência axiallateral oblíqua, também denominada posição de perfil posterior ou método de Stenvers, como demonstrado na p. 434. Assim, tanto a PA modificada de Caldwell (com um ângulo do RC caudal 50 a 100) e a axial oblíqua anterior (de Stenvers) demonstram o meato ou canal acústico interno. No entanto, como ressaltado anteriormente neste capítulo, TC e RM têm substituído amplamente a radiografia convencional na visualização dessas estruturas do osso temporal, difíceis de serem vistas, e essas duas incidências raramente são realizadas hoje.

Mastóides Uma segunda comunicação direta dentro do ouvido médio ocorre posteriormente para as células aéreas das mastóides. O desenho esquemático na Fig. 13.20 é uma seção sagital que demonstra as relações das células aéreas das mastóides com o ático ou o recesso epitimpânico e a cavidade timpânica própria. O ádito é a abertura entre o recesso epitimpânico e a porção mastóide do osso temporal.O ádito conecta-se diretamente a uma grande câmara dentro da porção mastóide denominada antro. O antro então se conecta a várias células aéreas mastóides. Essa comunicação permite que uma infecção do ouvido médio, que pode ter se originado na garganta, passe para dentro da área das mastóide. Uma vez dentro da área mastóide, a infecção está separada do tecido cerebral apenas por um osso delgado. Antes do uso comum de antibióticos eficazes, essa era uma via freqüente de uma grave infecção cerebral, denominada encefalite. Essa delgada lâmina óssea que forma o teto do antro, ádito e área ática da cavidade timpânica é chamada de tegmento do tímpano.


Ossículos Auditivos. Os ossículos auditivos são três pequenos ossos situados no ouvido médio. As Figs. 13.21 e 13.22 mostram que esses três pequenos

ossos são articulados para permitir movimento vibratório. Eles estão localizados parte no ático ou recesso epitimpânico e parte na cavidade timpânica propriamente. Esses delicados ossos ligam a cavidade do ouvido médio para transmitir vibrações sonoras da membrana timpânica para a janela oval do ouvido interno.As vibrações são captadas prirneiramente pelo martelo, que está diretamente fixado à superfície interna da rnembrana tirnpânica. A cabeça do martelo articula-se corn o ossículo central, a bigorna. A bigorna recebe esse nome devido a uma suposta semelhança com uma bigorna, rnas na verdade assemelha-se mais a um dente pré-molar, corn urn corpo e duas raízes. A bigorna então se conecta ao estribo, o menor dos três ossículos auditivos. A lâmina do assoa lho está por sua vez aderida a outra membrana denominada janela oval que conduz ao ouvido rnédio.

Ossículos da Audição - Vistas Frontal e Lateral A Fig. 13.22 ilustra a relação entre os ossículos da audição ern primeiro plano tanto na vista frontal quanto na lateral. Se visto de frente, o mais lateral dos três ossos é o martelo, enquanto o mais medial dos três ossos é o estribo. O desenho em visão lateral mostra como os ossos deveriam aparecer se observados através do meato acústico externo para ver os ossícuIas do ouvido médio. Note que o martelo, com a sua adesão ao tímpano, está localizado ligeiramente anterior aos outros dois ossos.A semelhança da bigorna com um dente pré-molar com um corpo e duas raízes é mais bem visualizada no desenho lateral. A raiz mais longa da bigorna conecta-se ao estribo, que por sua vez conecta-se à janela oval da cóclea, resultando no sentido da audição como descrito em um corte lateral.

Ouvido InternoO complexo ouvido interno contém o aparato sensorial essencial tanto da audição quanto do equilíbrio. Encontra-se dentro da porção mais densa da pirâmide petrosa, e pode ser dividido em duas partes principais, o labirinto ósseo, importante radiograficamente, e o labirinto membranoso. O labirinto ósseo é uma câmara óssea que abriga o labirinto membranoso, uma série de duetos e sacos intercomunicantes. Um desses duetos é o dueto endolinfático, uma bolsa de fundo cego ou dueto fechado que contém uma pequena estrutura semelhante a um canal, de constituição óssea. O canal do dueto endolinfático surge da parede medial do vestíbulo e estende-se para a parede posterior da pirâmide petrosa, ambas localizadas posterior e lateralmente ao meato acústico interno.

Labirinto Ósseo O labirinto ósseo é dividido em três partes de formato distinto: a cóclea (que significa concha de cara mujo), o vestíbulo e os canais semicirculares. O labirinto ósseo circunda completamente e engloba os duetos e sacos do labirinto membranoso. Como ilustrado na visão de corte frontal na Fig. 13.23, a cóclea óssea em forma de caramujo abriga um longo dueto ern forma de tubo enrolado do labirinto membranoso.A cóclea é a mais anterior das três partes do labirinto ósseo. É mais bem mostrada na incidência lateral do labirinto ósseo na Fig. 13.24. A janela redonda, algumas vezes denominada janela coclear, é mostrada estando na base da cóclea.O vestíbulo é a porção central do labirinto ósseo e contém a janelaoval, algumas vezes denominada janela vestibular.Os três canais semicirculares são posteriores a outras estruturas doouvido interno.


Uma incidência lateral do labirinto ósseo é novamente mostrada na Fig. 13.25. Os três canais semicirculares recebem seus nomes de acordo com suas posições, e assim são chamados de canais semicirculares superior, posterior e lateral. Observe que cada um está localizado em ângulos à direita dos outros dois, permitindo um senso de equilíbrio bem como um senso de direção. lembre-se de que os canais semicirculares relacionam-se ao senso de direção ou equilíbrio, e a cóclea relaciona-se ao sentido da audição devido à sua conexão ao estribo através da janela oval.

"janelas" do Ouvido Interno. As duas aberturas dentro do ouvido interno são cobertas por membranas. A janela oval ou vestibular recebe vibrações do ouvido externo através da lâmina do assoalho do estribo do ouvido médio e transmite essas vibrações para dentro do vestíbulo do ouvido interno. A janela redonda ou coclear está localizada na base da primeira volta da cóclea. A janela redonda é uma membrana que permite movimento de líquido dentro do sistema de duetos fechados do labirinto membranoso. Como a janela oval move-se ligeiramente para dentro com a vibração, a janela redonda move-se para fora por ser um sistema fechado e o líquido não se comprime. Vibrações e movimentos leves do líquido associados dentro da cóclea produzem impulsos que são transmitidos para o nervo auditivo dentro do meato acústico interno, criando o sentido da audição.

Revisão de Anatomia em RadiografiasA anatomia específica do osso temporal é difícil de ser reconhecida em radiografias convencionais. Entretanto, o conhecimento geral das formas e das relações com estruturas reconhecíveis permitem a identificação de certas estruturas como se segue:

INCIDÊNCIA AXIAL LATERAL (Fig. 13.26)A. MAE (meato acústico externo)B. Antro mastóideC. Células aéreas das mastóidesD. Côndilo mandibular inferior (logo anterior ao MA E) E. Côndilo mandibular superior (ampliado)

POSiÇÃO DE PERFIL POSTERIOR (Fig. 13.27) A. Ponte petrosaB. labirinto ósseo (canais semicirculares)C. MAED. Região do canal acústico externo

424-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALPOSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

Considerações sobre o PosicionamentoSEIOS PARANASAISFatores Técnicos Uma faixa de kVp média de 70 a 80 é comumente utilizada para proporcionar contraste suficiente das células aéreas dos seios paranasais. Uma densidade ótima controlada por mAs é especialmente importante para a radiografia mostrar patologias nas cavidades sinusais. Um ponto focal pequeno deve ser usado para máximo detalhamento.Como na imagem dos 05505 do crânio e da face, escudo gonadal não é útil na redução da exposição gonadal, porém escudos sobre a região pélvica podem ser usados para tranqüilizar o paciente. As doses gonadais nos quadros de doses são arroladas como SCO, ou seja, sem contribuição detectável. A boa colimação e a eliminação de repetições desnecessárias são as melhores medidas para redução da dose de radiação na radiografia dos seios e 0SS0S temporais.

Posição Ortostática As imagens dos seios paranasais devem ser obtidas com o paciente em posição ortostática sempre que possível para revelar níveis hidroaéreos (se presentes) dentro dos seios. 1550 também requer o uso do feixe horizontal. Se o feixe de raios X não estiver na horizontal, 05 níveis hidroaéreos não serão visualizados como linhas retas claramente definidas, mas serão vistos como mudanças graduais da densidade. Portanto, em vez de angular o raio central (RC) para uma incidência específica (tal como para uma PA de Caldwell, que geralmente exige um ângulo caudal do RC de 15°), o RC permanece horizontal e a cabeça é inclinada para trás conformenecessário (Fig. 13.28).Se a condição do paciente não permite a posição ortostática, então uma lateral dos seios com feixe horizontal pode ser obtida para demonstrar níveis hidroaéreos.

OSSO TEMPORAL - MASTÓIDESExames radiográficos convencionais para o 0550 temporal e/ou mastóides foram amplamente substituídos por modalidades de imagem especializadas, TC ou RM, que revelam melhor essas delicadas estruturas. Contudo, como mostram as informações de pesquisa na p. 427, 05 exames radiográficos convencionais do 0550 temporal/mastóides podem ser solicitados, por isso as incidências básicas mais comuns para essas estruturas estão incluídas neste capítulo.Devido à superposição da estrutura densa da pirâmide petrosa, o processomastóide é mais bem demonstrado nas posições oblíquas axiais laterais (Fig. 13.29).As aurículas dos ouvidos são presas para frente com fita adesiva para evitar sombras da cartilagem auricular superpondo-se às estruturas do osso temporal. Os lados direito e esquerdo são examinados para fins de comparação. Devido às pequenas estruturas que precisam ser visualizadas, o uso de um ponto focal pequeno, colimação rigorosa e imobilização é essencial.

425-- SEIOS PARANASAIS, MASTOIDES E OSSO TEMPORAL

APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS

Comunicação É necessária uma explicação clara do procedimento para obter a máxima cooperação do paciente e do responsável. Técnicas de distração usando brinquedos, animais de pelúcia etc. são eficazes para manter a confiança e a cooperação do paciente.

Imobilização As crianças (dependendo da idade e da condição) freqüentemente não conseguem manter as posições necessárias para o exame. É recomendada a utilização de dispositivos de imobilização para apoio do paciente, o que reduz a necessidade de segurar o paciente, reduzindo assim a exposição à radiação. O Capo 20 proporciona uma descrição detalhada de tais dispositivos. Se o paciente precisa ser segurado por seu responsável, o técnico de radiologia tem por obrigação prover avental e/ou luvas de chumbo e assegurar que não há possibilidade de gravidez se o responsável for mulher.

Posição Embora seja uma prática estabelecida para realizar exames dos seios da face em posição ortostática, isso não será possível no paciente muito jovem. Nesse caso, o exame é realizado com o paciente em decúbito.

Fatores Técnicos Os fatores técnicos irão variar de acordo com os vários tamanhos dos pacientes. A utilização de curtas exposições (associadas ao uso de alta mA) é recomendada para reduzir o risco de o paciente mover-se.

APLICAÇÕES GERIÁTRICASComunicação e Conforto A perda sensorial (visão, audição etc.) associada ao envelhecimento pode resultar no paciente geriátrico que demanda assistência, tempo e paciência adicionais para a obtenção de posição exigidas para a radiografia de seios e osso temporal.Os pacientes idosos freqüentemente sentem-se nervosos e com medo de cair quando posicionados na mesa de raios X. A tranqüilização do paciente e cuidados adicionais do técnico possibilitarão que o paciente se sinta seguro e confortável. Um colchão ou almofada radotransparente colocados na mesa de exame proverão conforto. Cobertores extras podem ser necessários para os pacientes se manterem aquecidos.

Posição Para conforto do paciente e manutenção da rotina estabelecida, os exames de seios da face devem ser realizados com o paciente de pé (se for possível para ele), usando feixe horizontal. Se o paciente está impossibilitado de ser radiografado nessa posição, o exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal com as incidências de acordo (incidência a cantioparietal, método de Waters invertido e uma AP de Caldwell descrita no Capo 19). A imagem lateral pode ser obtida com o paciente em decúbito dorsal utilizando um feixe horizontal.As posições para exames radiográficos do osso temporal podem ser mais fáceis de se alcançar com o paciente em posição ortostática (sentado) em um Bucky vertical, especialmente se o paciente tem uma cifose acentuada.

Fatores Técnicos Devido à alta incidência de osteoporose em pacientes idosos, o mAs pode exigir uma diminuição se usam fatores de exposição manual (um ajuste mínimo de 25%-30% é o necessário para ter efeito visível na imagem).Pacientes mais velhos podem apresentar tremores ou dificuldades em permanecerem fixos; o uso de tempos de exposição curtos (associados ao uso de alta mA) é recomendado para reduzir o risco de movimento do paciente.

Modalidades e Procedimentos AlternativosTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAA tomografia computadorizada permite a visualização dos planos de tecido mole dos seios da face e a avaliação de estruturas ósseas relacionadas. Cortes coronais são mais comumente indicados para a TC dos seios da face. A TC é também útil na determinação de uma lista extensa de patologias do osso temporal e das mastóides, porque proporciona imagens de resolução de contraste superiores.

ULTRA-SONOGRAFIAPesquisas estão em andamento para investigar o uso da US como uma ferramenta de exame para a sinusite maxilar. Como não envolve exposição à radiação ionizante, pode ser vantajosa para pacientes pediátricos e grávidas.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICAA ressonância magnética é a modalidade preferida quando é necessário a discriminação de tecidos moles (isto é, identificação de espessamento dos seios e neoplasias dos seios e canal auditivo interno). São obtidas imagens seccionais, e proporciona uma minuciosa avaliação da magnitude da doença.


Indicações PatológicasAs indicações mais comuns para os procedimentos radiológicos dos seios para nasais e osso temporal incluem o seguinte:Mastoidite: A mastoidite aguda é uma infecção bacteriana do processo mastóide que pode determinar destruição óssea. As células aéreas das mastóides são substituídas por um abscesso preenchido por líquido, que pode levar a uma perda progressiva da audição. A TC mostra o abscesso preenchido por líquido substituindo as células aéreas das mastóides.

Neoplasia (crescimento novo e anormal [tumor]):Neuroma do acústico: Esse tumor benigno da bainha do nervo auditivo origina-se no canal auditivo interno. As queixas do paciente incluem perda da audição, tonteira e perda do equilíbrio. É diagnosticado tipicamente utilizando-se TC ou RM, mas pode ser visualizado na radiografia simples em casos avançados com expansão e assimetria do CAI (canal acústico interno) afetado.Colesteatoma: Essa massa ou tumor cistóide benigno, mais comum no ouvido médio ou na mastóide decorrente de um trauma nessa região,* destrói o osso, o que pode levar a sérias complicações, incluindo a perda da audição.Pólipo: Tumoração mucosa que se projeta para dentro da cavidade(seio), podendo causar sinusite crônica.Otosclerose: Essa doença hereditária que envolve formação óssea esponjosa excessiva dos ouvidos médio e interno é a causa mais comum de perda de audição em adultos sem dano ao tímpano. Os sintomas tornam-se primeiramente evidentes no final da adolescência ou em adultos jovens.! É mais bem demonstrada em Te.Sinusite: Essa infecção da mucosa do seio pode ser aguda ou crônica. O paciente queixa-se de cefaléia, dor e tumefação sobre o(s) seio(s) afetado(s) e possivelmente febre baixa.Osteomielite secundária: A infecção do osso e da medula óssea, decorrente de sinusite, resulta em erosão das margens ósseas do seio.

*Darland's illustroted medico! dictianary, ed 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders. tThe Merck manual af medico! infarmation, 1997, Whitehause Statian, NJ, Merck.

SUMARIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICACONDIÇÃO OU DOENÇA

EXAME RADIOGRÁFICO MAIS COMUM ASPECTO RADIOGRÁFICO POSSÍVEL AJUSTE MANUAL DO FATOR

DE EXPOSIÇÃO

Mastoidite Rotina radiológica para a mastóide, TC, RM

Densidades aumentadas (preenchido com líquido), substituição das células aéreas das mastóides

Nenhum

NeoplasiaNeuroma do auditivo RM, TC Canal auditivo interno alargado

Colesteatoma TC, RM Destruição óssea ao redor do ouvido médio

Pólipo Rotina radiológica dos seios, TC, RM

Destruição óssea ao redor do ouvido médio

Nenhum

Otosclerose TC, RMDensidade aumentada nos seios afetados, tipicamente com bordos arredondados

Nenhum

Sinusite Rotina radiológica dos seios, TC, RM

Formação óssea excessiva nos ouvidos médio e interno

Nenhum

Osteomielite secundária Rotina radiológica dos seios, TC, RM

Espessamento da mucosa do seio, níveis hidroaéreos, seio opacificado Erosão da margem óssea dos seios

Nenhum


Informações de PesquisaRotinas de departamento para exames dos seios paranasais, mastóides e osso temporal foram consistentes por todas as regiões dos Estados Unidos e Canadá.PROCEDIMENTOS DO OSSO TEMPORAL E MASTÓIDESAs radiografias convencionais das mastóides e osso temporal têm sido em grande parte substituídas pela TC e RM, como observado previamente neste capítulo. Entretanto, como confirmado por esse levantamento, esses procedimentos ainda estão sendo realizados em número suficiente em todas as regiões do EUA e Canadá, por isso estão incluídos neste livro.Como mostrado à direita, a maioria dos respondentes do levantamento indicou realizar menos de 12 desses exames por ano, com algumas diferenças regionais nos EUA.ROTINA DE OSSO TEMPORAL E MASTÓIDESAs três incidências básicas mais comumente realizadas em todas as regiões dos EUA e Canadá continuam a ser axial lateral (de Law), perfil posterior oblíquo (Stenvers) e axial AP (de Towne). As quatro incidências especiais mais corriqueiramente usadas também continuam a ser axial lateral (de Schüller), basilar (SMV), oblíqua axial AP (de Mayer) e oblíqua axial AP (de Arcelin). Com exceção da oblíqua axial lateral (de Mayer) (raramente realizada no Canadá), as respostas para todas essas incidências foram similares em todo o território dos EUA e Canadá.SEIOS PARANASAISAs três incidências básicas mais comuns para o levantamento feito em 1999 foram lateral, PA e de Waters, com a SMV também básica para 62% nos Estados Unidos e 20% no Canadá. A transoral de Waters foi básica para 39% nos EUA e 42% no Canadá. (Ver Apêndice A, ao final do livro, para diferenças regionais nos EUA.)

PROCEDIMENTOS DOS OSSOS TEMPORAIS E MASTÓIDESNÚMERO DE EXAMES ANUAIS ESTADOS UNIDOS

TOTAL OESTE MEIO OESTE LESTE CANADÁMais de 12, 7% 0% 6% 9% 4%12 a 24, 12% 7% 12% 10% 19%Menos de 12 74% 87% 71% 75% 71%Sim, deve ser incluído neste livro 63% 60% 63% 62% 65%Não, não deve ser incluído neste livro 35% 33% 35% 34% 32%

ROTINA DOS OSSOS TEMPORAIS E MASTÓIDESMEDIA DOS EUA CANADÁ

BASICO ESPECIAL BASICO ESPECIALMASTÓIDES 1999 1995 1989 1999 1995 1989 1999 1999

Axial lateral oblíquo 15° (Law) 54% 65% 81% 46%Perfil posterior (Stenvers) 55% 69% 84% 49%Axial AP (Towne) 55% 65% 30% 6%Axiallateral (Schüller) 26% 33% 7% 27% 15% 9% 28% 11%Basilar (SMV) 26% 31% 28% 18% 27% 12%Axial AP oblíqua (Mayer) 20% 27% 12% 27% 27% 5% 5%Axial AP oblíqua (Arcelin) 18% 20% 36% 23% 14% 17%

Procedimentos Operacionais Padrões e EspeciaisCertas incidências básicas e especiais para os seios paranasais, mastóides e/ou osso temporal estão demonstradas e descritas nas páginas a seguir como procedimentos de departamento especiais e padronizados.INCIDÊNCIAS BÁSICASIncidências básicas ou padronizadas, também chamadas de incidências de rotina ou rotina de departamento, são aquelas incidências tomadasem pacientes que são capazes de cooperar na realização do procedimento.INCIDÊNCIAS ESPECIAISIncidências especiais são aquelas incidências obtidas para melhor demonstrar certas condições patológicas ou partes específicas do corpo mal demonstradas em incidências básicas.

INCIDÊNCIAS BÁSICAS E ESPECIAISSeios ParanasaisBÁSICALateral 428PA (Caldwell) 429Parieto acantial (Waters) 430 ESPECIALSubmentovértice (SMV) 431Parieto acantial transoral (Waters com a boca aberta) 432

MastóidesBÁSICAAxial lateral oblíqua (Law modificada) 433 Axial lateral oblíqua (perfil posterior),(Stenvers) 434Axial em AP (Towne) 435ESPECIAL . Axiallateral (Schüller) 436 . Axial lateral oblíqua (Arcelin – Stenvers invertida) 437Axial lateral oblíqua (método de Mayer e modificação de Owen) 438Ossos temporais e/ou pirâmides petrosasBÁSICAAxial em AP (Towne) 435 .

Submentovértice (SMV) 439

428-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDE E 0SS0 TEMPORALPOSIÇÃO LATERAL – LATERAL ESQUERDA OU DIREITA : SEIOSPatologia DemonstradaCondições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos de seiosSeiosBásicaLateralPA (Caldwell) . Parietoacantial (Waters)

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: _Posição do Paciente: Tirar todos os objetos de metal, plástico e outros removíveis da cabeça. Paciente em posição ortostática (ver Observações).Posição da Parte E8Posicionar o lado lateral da cabeça contra a mesa / Bucky vertical, como lado de interesse mais perto do filme.Ajustar a cabeça em uma posição lateral verdadeira, movendo o corpo em uma direção oblíqua conforme necessário para o conforto dopaciente (plano mediossagital paralelo ao filme).Alinhar a linha interpupilar perpendicularmente ao filme (assegurasse de). que não há inclinação).Ajustar o queixo para alinhar LlOM perpendicular à margem anterior do filme.Raio CentralAlinhar um RC horizontal perpendicular ao filme.Centralizar o RC para um ponto médio entre o ângulo do olho e o MAE.Centralizar o filme em relação ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para a área das cavidades dos seios.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observações: Para visualizar níveis hidroaéreos, é necessário uma posição ortostática com o feixe horizontal. O líquido dentro das cavidades paranasais é espesso e gelatinoso, ocasionando sua adesão às paredes da cavidade. Para visualizar esse líquido, deixe por um curto período (pelo menos 5 minutos) para o líquido assentar após a posição do paciente ter sido modificada (ou seja, do decúbito para a posição ortostática).Se não for possível colocar o paciente em posição ortostática, a imagem pode ser obtida utilizando um feixe horizontal, similar à incidência lateral dos ossos faciais para vítimas de traumatismo, como descrito no Capo 19 na radiografia móvel e no traumatismo.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Seios esfenóides, frontais superpostos, células etmoidais e seios maxilares, sela turca e teto orbital.Posição: . Um crânio posicionado corretamente sem rotação ou inclinação é demonstrado pelo seguinte: . Superposição dos ramos mandibulares, tetos das órbitas e asas maiores do esfenóide . Sela turca sem rotação. Colimação e RC: . Campo centralizado colimado logo posteriormente à órbita e incluindo os seios frontais, esfenoidais, células etmoidais e seios maxilares.Critérios de Exposição: . A densidade e o contraste são suficientes para visualizar os seios esfenoidais através do crânio sem sobrexposição dos seios maxilares e frontais" . As margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

429-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCIDENCIA PA: SEIOS-- Método de Caldwell

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoBucky vertical com ângulo de 15° se possível, RC horizontal (ver Observação) Técnica e dose: Patologia DemonstradaCondições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos sinusaisSeios BÁSICAlateralPA (Caldwell) Parietoacantial (Waters)Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto (ver Observação).Posição da Parte Colocar o nariz e a testa do paciente contra o Bucky vertical ou a mesa com o pescoço estendido para elevar o LOM 15° da horizontal. Pode ser usado um suporte radiotransparente entre a testa e o Bucky vertical ou mesa para manter a posição. O RC permanece horizontal. (Ver método alternativo se oBucky puder ser inclinado 15°.)Alinhar o plano mediossagital perpendicularmente à linha média da grade ou superfície do Bucky vertical.Centralizar o filme ao RC e ao násio, assegurando-se de que não há rotação.Respiração Interromper a respiração.Observação: Para avaliar corretamente os níveis hidroaéreos, o RC deve ser horizontal e o paciente deve estar ereto.Método alternativo: Um método alternativo se o Bucky puder ser inclinado 15° é mostrado no detalhe da foto (Fig. 13.33). A testa e o nariz do paciente podem ser apoiados diretamente sobre o Bucky com o OML perpendicular à superfície do Bucky e 1 5° para o RC horizontal.Raio CentralAlinhar o RC horizontal, paralelo ao chão (ver Observação).Centralizar o RC para sair no násio.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para a área das cavidades do seio.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Seios frontais projetados sobre a suturafrontonasal . Células aéreas etmoidais anteriores visualizadas laterais a cada osso nasal, diretamente abaixo dos seios frontais.Posição: . O posicionamento correta do crânio sem rotação ou inclinação é indicado pelo seguinte: Distância igual a partir da margem da órbita para aborda lateral do crânio em ambos os lados. Distância igual a partir do plano mediossagital (identificado pela crista galli) à margem orbital externa em ambos os lados. Fissuras orbitais superiores visualizadas simetricamente dentro das órbitas. Alinhamento correto da LOM e RC projeta a crista petrosa dentro do terço inferior das órbitas.Colimação e RC: . Incluídos e centralizados no campo de colimação e RC estão os seios frontais e as células etmoidais anteriores.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar as células etmoidais e os seios frontais. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

430-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCIDENCIA PARIETOACANTIAL: SEIOS- Método de Waters

Patologia DemonstradaCondições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos sinusaisSeiosBÁSICALateralPA (Caldwell) Parietoacantial (Waters) Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Colocar o paciente em posição ortostática (ver Observação).Posição da PartePescoço esticado, colocar o queixo e o nariz contra a superfície da mesa/ Bucky vertical.Ajustar a cabeça até a linha mentomeatal (LMM) estar perpendicular ao filme; LOM formará um ângulo de 37° com o plano do filme. Posicionar o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade ou mesa/superfície do Bucky vertical. Assegurar-se de que não há rotação ou inclinação. Centralizar o filme ao raio central e ao acântion.

Raio CentralAlinhar um RC perpendicular horizontal ao filme centrado para sair no acântion.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para a área das cavidades dos seios.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observação: O RC deve ser horizontal e o paciente deve estar ereto para revelar níveis hidroaéreos nas cavidades dos seios paranasais.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Seios maxilares com a parede inferiorvisualizada sem superposição dos processos alveolares e cristas petrosas, a borda orbital inferior e uma posição oblíqua dos seios frontais.Posição: A ausência de rotação do crânio é indicada pelo seguinte: . Igual distância do plano mediossagital (identificado pelo septo nasal ósseo) à margem orbital externa em ambos os lados . Distância igual entre a margem orbitallateral e a borda lateral do crânio ern ambos os lados. Extensão adequada do pescoço demonstra a crista petrosa abaixo dos seios maxilares. Colimação e RC: O campo colirnado, centrado no acântion, inclui os seios frontais e maxilares.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar os seios frontais e as células etmoidais. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

431-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCID~ENCIA SUBMENTOVÉRTICE (SMV): SEIOS

Patologia DemonstradaCondições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos dos seiosSeiosESPECIALSubmentovértice (SMV)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade, móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto, se possível, para evidenciar níveis hidroaéreos.Posição da Parte E8Levantar o queixo, hiperesticando o pescoço se possível até a LlOM estar paralela à superfície da mesa/Bucky vertical. (Ver Observações.) A cabeça apóia-se no vértice do crânio.Alinhar o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade ou mesa/superfície do Bucky vertical; assegurar-se de que não há rotação ou inclinação.Raio CentralRC direcionado perpendicularmente à LlOM (ver Observações)RC centrado no ponto médio entre os ângulos da mandíbula, cerca de 4 a 5 cm (1 1/2 a 2 polegadas) inferior à sínfise mandibularRC centrado ao filmeDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimar em todos os lados da área das cavidades dos seios.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observações: Se o paciente é incapaz de estender o pescoço suficientemente, angular o tubo a partir da horizontal conforme necessário para alinhar o RC perpendicular à LlOM.Essa posição é muito desconfortável para o paciente; tenha todos os fatores ajustados antes de posicionar o paciente e complete a incidência o mais rápido possível.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Seios esfenoidais, células etmoidais, fossas nasais e seios maxilares.Posição: . As relações corretas da LlOM e do RC são demonstradas pelo seguinte: côndilos mandibulares projetados anteriormente à crista petrosa; sínfise mandibular superposta anteriormente ao osso frontalA não-rotação ou inclinação do crânio é demonstrada pelo seguinte: pirâmides petrosas visualizadas simetricamente; distância da borda mandibular à borda lateral do crânio igual em ambos os lados. Colimação e RC: . Os campos colimados incluem os seios esfenoidais, maxilares e células etmoidais, com o seio esfenóide no centro aproximado.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar os seios frontais e as células etmoidais. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

432-- SEIOS PARANASAIS, MASTOIDES E OSSO TEMPORALINCID~ENCIA PARIETOACANTIAL TRANSORAL: SEIOS- Método de Waters com a Boca AbertaPatologia DemonstradaCondições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos dos seiosSeiosESPECIALSubmentovértice (SMV)Parietoacantia transoral (Waters com a boca aberta)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto (ver Observação).Posição da Parte Estender o pescoço, colocando o queixo e o nariz contra a superfície da mesa/Bucky vertical.Ajustar a cabeça até a LOM formar um ângulo de 37° com o filme (a linhamentomeatal estará perpendicular com a boca fechada).Posicionar o plano mediossagital perpendicular à linha média dagrade ou mesa/superfície do Bucky vertical; assegurar-se de que nãohá rotação ou inclinação.Orientar o paciente a abrir a boca dizendo para "baixar a mandíbula semmover a cabeça". (A linha mentomeatal não está mais perpendicular.)Centralizar o filme ao RC e ao acântion.Raio CentralAlinhar um RC horizontal perpendicular ao filme. Centralizar o RC para sair no acântion.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar em todos os lados da área das cavidades do seio.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observação: Lembre-se, o RC deve ser horizontal e o paciente deve estar ereto para evidenciar níveis hidroaéreos dentro dos seios paranasais.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Seios maxilares com a parede inferior visualizada, livre de superposição dos processos alveolares e cristas petrosas, a borda orbital inferior e uma posição oblíqua dos seios frontais e os seios esfenóides visualizados através da boca aberta. Posição: . A não-rotação do crânio é indicada pelo seguinte: igual distância do plano mediossagital (identificado pelo septo nasal ósseo) à margem orbital externa em ambos os lados; distância igual da margem da orbitallateral à tábua externa do crânio em ambos os lados; extensão adequada do pescoço demonstrando a crista petrosa abaixo dos seios maxilares.Colimação e RC: . O campo colimado inclui os seios frontais, maxilares e esfenoidais, com os seios maxilares no centro.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar os seios maxilares e esfenoidais. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

433-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES-- Método de Law Modificado

Patologia DemonstradaEssa incidência demonstra patologias ósseas avançadas dos processos mastóides.Ambos os lados geralmente são examinados para comparação.MastóídesBAslCAAxial lateral oblíqua (Law modificado)Axial lateral oblíqua(Stenvers)Axial AP (Towne)

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou pronado. Prenda cada aurícula à frente para evitar sobreposição do mastóide.Posição da Parte Colocar a face lateral da cabeça contra a superfície da mesa/Bucky vertical, com o lado de interesse mais perto do filme; para o conforto do paciente é necessário que o corpo fique oblíquo.Alinhar o plano mediossagital com a superfície da mesa/Bucky vertical. A partir da posição lateral, rodar a face 15° em relação ao filme. Previna-se contra inclinação mantendo a linha interpupilar perpendicular à superfícieda mesa/Bucky vertical.Ajustar o queixo para trazer a liaM perpendicular à margem anterior do filme.

Raio CentralAngular o RC 15° caudal.Centralizar o RC para sair na ponta do mastóide inferior e para entrar 2,5 cm (1 polegada) posterior e superior ao MAE superior.Centralizar o filme para o RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar para produzir um tamanho de campo quadrado de aproximadamente 10 cm (4 polegadas).Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Perspectiva lateral das células aéreas mastóides elabirintos ósseos mais próximos do filme.Posição: O posicionamento correto é indicado pelo seguinte:Mastóide de interesse (lado para baixo) visualizada sem superposição da mastóide oposta (lado de cima) . Articulação tempo romandibular visualizada anteriormente à mastóide de interesse. Aurícula do ouvido não-superposta à mastóide. Colimação e RC: As células aéreas mastóides de interesse estão localizadas no centro do campo colimado, centralizadas logo posteriores ao MAE.Critérios de Exposição:Densidade e contraste ótimos para visualizar as células aéreas mastóides. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

434--SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALPROJEÇÃO OBLÍQUA AXIAL LATERAL – PERFIL POSTERIOR: MASTÓIDES--- Método de Stenverspatologia DemonstradaEssa incidência demonstra patologias avançadas do osso temporal (por exemplo, volumoso neuroma auditivo), que podem determinar assimetria dos CAI (condutores auditivos internos).Ambos os lados geralmente são examinados para comparação.MastóidesBásicaAxiallateral obliqua (Law modificado)Axial lateral obliqua (Stenvers)Axial AP (Towne)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: Posição do Paciente Determinar a morfologia do crânio para o grau de rotação. Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou pronado.Posição da Parte Ajustar o queixo para trazer a lIOM perpendicular ao filme.Rodar a cabeça 45° (mesocefálico) com o lado de interesse para baixo. (Avaliar a morfologia do crânio para determinar o grau de rotação exigido.)Alinhar a região inferior do mastóide ao RC e para a linha central do filme.Raio CentralAngular o RC 12° cranialmente, centralizado para entrar cerca de 7 a 10 cm (3 a 4 polegadas) posterior e 1,25 cm (1/2 polegada) inferior aoMAE do lado de cima, para sair pelo processo mastóide do lado de baixo.Centralizar o filme ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para produzir um tamanho de campo quadrado de aproximadamente 10 cm (4 polegadas).Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observação: Para obter uma imagem detalhada nítida das estruturas do osso temporal, o uso de um ponto focal pequeno e de colimação rigorosa é essencial.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Pirâmide petrosa em perfil, o labirinto ósseo, a cavidadetimpânica, o canal auditivo interno e as células aéreas mastóides (com a ponta mastóide) evidenciados no osso occipital no lado examinado.Posição: Uma imagem posicionada corretamente demonstrará o seguinte:Côndilo mandibular superposto à coluna cervical . Canal auditivo interno, cóclea e canais semicirculares (labirinto ósseo) abaixo da crista petrosa . Processo mastóide em perfil abaixo da margem cranial . Margem posterior do ramo mandibular superposto à margem posterior da coluna cervical.Colimação e RC: O campo colimado inclui e é centrado na crista petrosa e processo mastóide no lado examinado.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar as estruturas dentro do labirinto ósseo e porções petrosas sem sobrexposição do processo mastóide. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

435-- SEIOS PARANASAIS, MASTOIDES E OSSO TEMPORALINCIDÊNCIA AXIAL EM AP: MASTÓIDES-- Método de Towne

Patologia DemonstradaPatologias avançadas do osso temporal (por exemplo, volumoso neuroma auditivo)

MastóidesBAslCAOblíqua axial lateral (Law modificado) . Obliqua axial lateral (Stenvers)Axial AP (Towne)

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoPosição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal, com a parte posterior do crânio contra a mesa/superfície do Bucky.Posição da ParteDeprimir o queixo, trazendo a LOM ou a LlOM perpendicular ao filme. (Ver Observação.)Alinhar o plano mediossagital perpendicular à linha média da gradeou da superfície da mesa/Bucky vertical para evitar rotação da cabeça e/ou inclinação.Raio CentralAngular o RC 30° caudalmente à LOM ou 37° à LlOM.Centralizar o RC ao plano mediossagital, em um nível 5 cm (2 polegadas) acima da glabela, para passar através do nível dos MAE.Centralizar o filme ao RC projetadoDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para as margens externas do crânio.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observação: Se o paciente é incapaz de deprimir o queixo suficientemente para trazer a LOM perpendicular ao filme, a LlOM pode ser colocada perpendicular e o ângulo do RC aumentado 37° caudal mente. Isso mantém o ângulo de 30° entre a LOM e o RC e mostra as mesmas relações anatômicas. (Existe uma diferença de T entre a LOM e a LlOM.)Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Dorso da sela e clinóides posteriores noforame magno, pirâmides petrosas bilaterais, células aéreas mastóides e labirinto ósseo.Posição: O crânio é visualizado sem rotação ou inclinação, como indicado pelo seguinte: . Cristas petrosas simétricas (rotação) . Igual distância do forame magno para a margem lateral do crânio em cada lado (inclinação) . A relação da linha de base ao RC correta é demonstrada pelo dorso da sela e clinóides posteriores projeta dos dentro do forame magno.Colimação e RC: O campo de colimação inclui as cristas petrosas bilaterais e células aéreas mastóides, centradas aproximadamente no nível do forame magno.Critérios de Exposição:Densidade e contraste ótimos para visualizar o labirinto ósseo, sem sobrexposição dos processos mastóides. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

436-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCIDÊNCIA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES-- Método de SchüllerPatologia DemonstradaSão demonstradas patologias ósseas avançadas do processo mastóide.Os exames são realizados bilateralmente para comparação.MastóidesESPECIALAxial lateral (SchUller) . Obliqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)Obllqua axial lateral (método de Mayer e modificação de Owen)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: _Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Colocar o paciente em semidecúbito ventral, posição ortostática ou em decúbito.Posição da ParteFixar cada orelha na frente para prevenir sobreposição do mastóide. Colocar olado lateral da cabeça contra a superfície da mesa/Buckyvertical com o lado de interesse mais perto do filme.Ajustar a cabeça em uma posição lateral verdadeira, com o corpooblíquo se necessário para o conforto do paciente.Alinhar a linha interpupilar perpendicular ao filme.Alinhar o plano mediossagital paralelo ao filme.Posicionar a linha infra-orbitomeatal perpendicular à margem anterior do filme.Raio CentralAngular o RC 25° a 30° caudalmente, centralizado para sair na parte inferior da ponta do mastóide, entrando aproximadamente 4 cm (1 1/2 polegada) superior e posterior ao MAE do lado superior.Centralizar o filme em relação ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para produzir um tamanho de campo quadrado de aproximadamente 1 O cm (4 polegadas).Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Perspectiva lateral das células aéreas mastóides e labirintos ósseos no lado mais perto do filme. Côndilo da mandíbula e ATM visualizados anteriores às células mastóides de interesse.Posição: A angulação correta do RC demonstra a mastóide de interesse superior à mastóide oposta. (A subangulação levará a superposições das mastóides.) A aurícula do ouvido não está superposta à mastóide de interesse.Colimação e RC: As células aéreas mastóides de interesse estão localizadasno centro do campo bem-colimado.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar as células aéreas mastóides. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.


INCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL- PERFIL ANTERIOR : MASTÓIDESPatologia DemonstradaSão demonstradas patologias avançadas do ossotemporal (p. ex., neuroma acústico volumoso).Essa incidência é primariamente para pacientes que não podem ser colocados em decúbito ventral para uma incidência PA oblíqua (de Stenvers).Os exames são realizados bilateralmente para comparação.Método de Arcelin (Método de Stenvers Invertido)MastóidesESPECIALaxial lateral (Schüller) . Oblíqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)Obliqua axial lateral (método de Mayer e modificação de üwen)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: _Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal.

Posição da Parte Rodar a cabeça 45° afastada do lado de interesse (o lado elevado será olado demonstrado).Ajustar o queixo, trazendo a LIaM perpendicular à superfície da mesa/ Bucky vertical.Alinhar a região mastóide elevada ao RC e à linha central da superfície da mesa/Bucky vertical.

Raio CentralAngular o RC 10° caudalmente, centralizado para entrar 2,5 em (1 polegada) anterior e 2 em (2 3/4 polegadas) superior ao MAE elevado.Centralizar o filme ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar para uma área retangular da pirâmide petrosa no lado elevado.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: O lado elevado da crista petrosa é visualizado porque nessa posição ela fica paralela ao filme. . O lado elevado da ATM é visualizado anterior à célula mastóide de interesse.Posição: Uma imagem posicionada corretamente demonstrará o seguinte: Côndilo mandibular superposto à coluna cervicalCanal auditivo interno, cóclea e canais semicirculares (labirintos ósseos) abaixo da crista petrosa . Processo mastóide em perfil abaixo da margem cranial . Margem posterior do ramo da mandíbula superposto à margem posterior da coluna cervical Colimação e RC: . A crista petrosa e o processo mastóide do lado examinado estão centrados num campo bem-colimado.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar as estruturas do osso temporal. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

438--- SEJaS PARANASAIS, MASTÓIDES E osso TEMPORALINCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES--- Método de Mayer ou Modificação de Owen

Patologia DemonstradaSão demonstradas patologias ósseas avançadas dos processos mastóides.Os exames são realizados bilateralmente para comparação.Mast6idesESPECIALAxial lateral (Schüller) . Obliqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)axial lateral oblíqua (método de Maver e modificação de OwenFatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoTécnica e dose: _Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal.Posição da Parte (Método de Mayer) Ajustar o queixo trazendo a LIaM perpendicular ao filme.Rodar a cabeça 45° na direção do lado de interesse (lado mais perto do filme).Alinhar a porção petrosa inferior ao RC e para a linha central da superfície da mesa/Bucky vertical.Raio CentralAngular o RC 45° caudal mente, centralizado para entrar aproximadamente7,5 cm (3 polegadas) anterior ao nível da parte inferior do MAE. : Centralizar o filme ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 em).Modificação alternativa de Owen: Uma variação do método de Mayer com menos obliqüidade da cabeça e menor angulação do RC (rotação da cabeça variando de 300 a 400 da lateral e ângulo do RC 300 a 400 caudal)Colimação Colimar para produzir um tamanho de campo quadrado de aproximadamente 10 em (4 polegadas).Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Visualiza o lado inferior da porção petrosa, incluindo uma visão de topo das células aéreas da mastóide e estruturas do labirinto ósseo.Posição: O posicionamento e a angulação adequados mostram a porção petrosa localizada media I e inferiormente à porção mastóide (como mostrado na visão de topo dessas estruturas; ver detalhe na Fig. 13.60).Colimação e RC: . As células aéreas mastóides de interesse estão localizadas no centro de um campo bem-colimado.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar o labirinto ósseo sem sobrexposição dos processos mastóides. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

439-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORALINCIDÊNCIA SUBMENTOVÉRTICE (SMV): OSSOS TEMPORAIS E/OU PIRÂMIDES PETROSAS

Patologia DemonstradaPatologia avançada do osso temporal (por exemplo, volumoso neuroma auditivo), que pode determinar assimetria dos condutos auditivos internos (CAI).

Ossos temporais e/ou pirâmides petrosas BásicaAxial em AP (Towne) (p.435)Submentovértice (SMV)Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70-80 kVpPonto focal pequenoPosição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da cabeça e pescoço. Posicionar o paciente ereto (ou em decúbito dorsal, se ereto não for possível).Posição da Parte Levantar o queixo, hiperesticando o pescoço se possível até a liaMestar paralela à superfície da mesa/Bucky vertical. (Ver Observações.) A cabeça apóia-se no vértice do crânio.Alinhar o plano mediossagital perpendicular ao RC e à linha média da grade ou mesa/Bucky vertical.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular à liaM (ver Observações).Centralizar o RC entre os ângulos da mandíbula, na linha média, 6 a 8 cm (2 1/2 a 3 polegadas) inferior à sínfise da mandíbula.Centralizar o filme ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar a área de interesse.Respiração Interromper a respiração durante a exposição.Observações: Se o paciente é incapaz de estender suficientementeo pescoço, angular o tubo até o RC estar perpendicular à liaM.Essa posição pode ser bastante desconfortável para o paciente; tenha todos os fatores ajustados antes de posicionar o paciente e complete a incidência o mais rápido possível.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Pirâmides petrosas bilaterais, incluindo 05 canais auditivos internos (CAI), labirintos ósseos e cavidades timpânicas, forame oval e forame espinhoso.Posição: O crânio não está rodado ou inclinado, como indicado pelo seguinte: Igual distância entre a borda mandibular à borda lateral do crânio nos dois lados. Pirâmides petrosas simétricas.Colimação e RC: O campo colimado é centralizado e inclui as porções petrosa e mastóide do 0550 temporal.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar as pirâmides petrosas. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.


Radiografias para CríticaOs estudantes devem criticar cada uma dessas quatro radiografias baseados nas categorias descritas no texto e assinaladas à direita. Como um exercício inicial de crítica, verifique em cada categoria o que demonstra um erro que pode levar à repetição da radiografia.

O livro de exercícios* do estudante proporciona mais espaço para escrever os comentários e completar as respostas das críticas para cada uma dessas radiografias. As respostas são apresentadas no Apêndice B, no final deste livro.*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc.

RADIOGRAFIASA B C D

1. Estruturas mostradas2. Posicionamento3. Colimação e RC4. Critérios de exposição5. Marcadores

Livro pg 415 a 440

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