Limitaciones de los colorantes en la biopsia selectiva del ganglio centinela del melanoma
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Limitaciones de los colorantes en la biopsia selectiva del ganglio centinela del melanoma Sr. Editor: En las últimas dos décadas se han desarrollado diferentes métodos para la biopsia selectiva del ganglio centinela 1 . Con ellos se pre- tende detectar aquellos ganglios linfáticos que tienen mayor probabilidad de estar afectados, en primer lugar, en la diseminación tumoral lin- fática. Aunque se ha aplicado especialmente en los cánceres de mama y melanoma 2,3 , también se ha utilizado para otros tipos de tumores 4 . La detección de estos ganglios centinelas se realiza mediante el uso de sustancias marcadoras que penetran en el sistema linfático peritumoral, lo que permite reconocer las primeras estaciones ganglionares que se afectan, aislarlas quirúrgi- camente y efectuar un estudio histopatológico de las mismas que condiciona la realización o no de la linfadenectomía correspondiente y evita gestos intermedios de muestreo ganglionar alea- torio para la estadificación. Entre las sustancias utilizadas destacan los colorantes y los marcado- res radiactivos. Tanto los unos como los otros son moléculas de distintos tamaños que, una vez que pasan al sistema linfático, se acumulan en el ganglio centinela al ser fagocitados por cé- lulas del sistema reticuloendotelial, y permiten su visualización directa o identificación median- te sonda de detección de radiación gamma en la intervención, respectivamente. En nuestra experiencia con la biopsia selectiva del ganglio centinela en el melanoma, hemos comprobado unos excelentes resultados en su localización con trazadores radiactivos, pero también hemos realizado algunas observacio- nes que dan pie a comentar las posibles limi- taciones de los marcadores tintoriales. Caso 1. Varón de 26 años con varios tatuajes, uno de ellos en el antebrazo derecho y otro en la cara exter- na de la mitad distal del brazo derecho, realizados 15 años antes, que consultó por una tumoración pig- mentada en el tercio proximal del mismo brazo. La exéresis de la lesión con márgenes ajustados demos- tró un melanoma de extensión superficial de 2 cm de diámetro mayor y 1,6 mm de espesor de Breslow, por lo que se procedió a la ampliación de los márge- nes quirúrgicos a 1,5 cm y a la biopsia selectiva del ganglio centinela. Dos horas antes de la intervención se administraron mediante inyección intradérmica, en torno a la cicatriz previa, cuatro dosis de 250 µCi de sulfuro coloidal marcado con 99m Tc (Lymphoscint, Solco Nuclear, Birsfelden, Suiza). Se registró una gammagrafía dinámica postinyección y se efectuaron registros estáticos a los 30, 60 y 120 min. El estudio puso de manifiesto un único canal de drenaje linfáti- co hacia la axila derecha y un solo ganglio centinela que, en la intervención, se localizó mediante sonda detectora gamma (Gammed-2B, Eurorad, Estrasbur- go, Francia). En la disección axilar se evidenció que este ganglio presentaba una coloración oscura, com- patible inicialmente con el aspecto macroscópico de una metástasis de melanoma, aunque el estudio his- topatológico con hematoxilina-eosina y técnicas in- munohistoquímicas (S100, HMB45) demostró depó- sitos de pigmento no melánico (tinta) intersticiales y en macrófagos, con ausencia de melanocitos. Caso 2. Mujer de 51 años con una lesión de 0,7 cm de diámetro en la región escapular derecha, diagnos- ticada de melanoma de extensión superficial con 2 mm de espesor de Breslow y signos de regresión. Con la misma sistemática descrita en el caso anterior, se detectó un ganglio centinela axilar derecho pigmenta- do que, en el estudio anatomopatológico definitivo, sólo puso de manifiesto melanófagos, sin evidenciar metástasis. En relación con los trazadores, diversos auto- res han comprobado la mayor tasa de sensibi- lidad de los marcadores radiactivos o de la combinación de los dos tipos frente al uso de colorantes únicamente 5-9 . Por una parte, la técnica con los colorantes es más laboriosa y precisa de mayor experiencia, ya que la sec- ción de canalículos linfáticos, con la siguiente extravasación del colorante y la tinción de la superficie de la grasa y adenopatías, puede hacer imposible una correcta disección e iden- tificación de estructuras. Por otro lado, los isó- topos radiactivos permiten una discriminación cuantitativa entre ganglios, por la mayor inten- sidad de captación o actividad del ganglio cen- tinela con respecto a los que pueden conside- rarse secundarios (ganglios accesorios), lo que es difícil de distinguir en el caso de los marca- dores tintoriales. Además, el abordaje quirúrgi- co en el caso de los marcadores radiactivos es mucho más selectivo, lo que permite la cuanti- ficación perioperatoria, y en caso de realizarse una gammagrafía preoperatoria se puede de- terminar si existe más de un drenaje implicado y su localización topográfica. A esto se añade que la pigmentación de las adenopatías puede deberse ya no sólo a la metástasis del melano- ma o al colorante, sino a la presencia de mela- nófagos, asociados o no a fenómenos de re- gresión tumoral o, como ocurrió en uno de nuestros casos, a macrófagos cargados de co- lorante procedente de tatuajes. En conclusión, la pigmentación macroscópica de un ganglio linfático no implica necesaria- mente su infiltración por células metastásicas de melanoma, requiriéndose para este diag- nóstico el estudio histopatológico, a ser posible con técnicas inmunohistoquímicas (HMB45). Además, para la biopsia selectiva del ganglio centinela proponemos que, al menos para el melanoma, los marcadores tintoriales se usen asociados a marcadores radiactivos, y no como único método de detección, con el fin de facilitar la correcta identificación del verda- dero ganglio centinela. Antonio Piñero, Jorge Martínez-Escribano a , Enrique Martínez-Barba b y Pascual Parrilla Servicios de Cirugía General, a Dermatología y b Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 1. Morton DL, Chan AD. The concept of sentinel node localization: how it started. Sem Nucl Med 2000; 30: 4-10. 2. Morton DL, Ollila DW. Critical review of the sentinel node hypothesis. Surgery 1999; 126: 815-819. 3. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zu- rrida S, Bedoni M et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with cli- nically negative lymph-nodes. Lancet 1997; 349: 1864-1867. 4. Bilchik AJ, Giuliano A, Essner R, Bostick P, Kele- men P, Foshbag LJ et al. Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in solid neoplasms. Cancer J Sci Am 1998; 4: 351-358. 5. Strand SE, Bergqvist L. Radiolabeled colloids and macromolecules in the lymphatic system. Crit Rev Ther Drug carrier Syst 1989; 6: 211-238. 6. Lingam MK, Mackie RM, McKay AJ. Intraoperati- ve identification of sentinel lymph node in patients with malignant melanoma. Br J Cancer 1997; 75: 1505-1508. 7. Kapteijn BAE, Nieweg OE, Liem I, Mooi WJ, Balm AJ, Muller SH et al. Localizing the sentinel node in cutaneous melanoma: gamma probe detection ver- sus blue dye. Ann Surg Oncol 1997; 4: 156-160. 8. Gennari R, Bartolomei M, Testori A, Zurrida S, Stoldt HS, Audisio RA et al. Sentinel node locali- zation in primary melanoma: preoperative dyna- mic lymphoscintigraphy, intraoperative gamma pro- be, and vital blue guidance. Surgery 1999; 126: 19-25. 9. Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons F, Castel T, Palou J, Herranz R. Detección del ganglio centinela me- diante linfogammagrafía y sonda detectora intra- operatoria en pacientes con melanoma maligno. Med Clin (Barc) 1999; 112: 681-684. Absceso de psoas por Streptococcus agalactiae secundario a espondilodiscitis lumbar Sr. Editor: El absceso del músculo psoas (AP) es una entidad poco común, pero descrita en los últimos años con mayor frecuencia. El AP se clasifica en secundario o primario depen- diendo de la existencia o no de un foco infec- cioso localizado en alguna de las estructuras retroperitoneales relacionadas anatómicamen- te con el músculo psoas. Presentamos 2 casos de AP secundario a espondilodiscitis lumbar producidos por Streptococcus agalactiae, ger- men que ha sido implicado de manera excep- cional como causa de AP. Caso 1. Varón de 73 años con antecedentes de dia- betes mellitus no insulinodependiente y adenocarci- noma de próstata, tratado mediante resección tran- suretral una semana antes. Ingresó por fiebre y dolor lumbar desde el día siguiente a la intervención qui- rúrgica. En la exploración física destacaba tempera- tura de 39,5 °C y limitación de la movilidad lumbar junto a maniobra del psoas positiva. El resto de la ex- ploración física fue normal. El hemograma demostró 6,1 × 10 9 /l leucocitos (81 N, 11 L, 5 M), Hb 96 g/l, plaquetas 135 × 10 9 /l, VSG de 113 mm la primera hora; glucemia 187 mg/dl (10,3 mmol/l), creatinina 1,1 mg/dl (941 mmol/l). Resto de parámetros norma- les. En el cultivo de orina se encontraron 40.000 UFC/ml de Staphylococcus hominis. La radiografía de tórax y un ecocardiograma fueron normales. La radio- grafía de columna lumbar revelaba un aumento de la densidad de las vértebras L2-L3. La TC abdominal evidenció una imagen compatible con absceso en el músculo psoas izquierdo y la RM confirmó el diag- nóstico de espondilodiscitis L2-L3. En tres hemocul- tivos creció Streptococcus agalactiae. El paciente recibió tratamiento antibiótico hasta completar 6 se- manas. En una TC de control realizada 3 meses des- pués del diagnóstico se objetivó la desaparición del AP y de la espondilodiscitis. Caso 2. Varón de 61 años diagnosticado de adeno- carcinoma de próstata 5 años antes, que ingresó por fiebre y dolor lumbar de 2 meses de evolución. En la exploración física presentaba limitación en la rotación interna de la cadera derecha con maniobra del psoas positiva. El resto de la exploración física fue normal. El hemograma demostró 5,7 × 10 9 /l leucocitos (58 N, 27 L, 8 M, 4 E), Hb 87 g/l, plaquetas 412 × 10 9 /l y VSG de 121 la primera hora. Los parámetros bioquí- micos, incluyendo glucemia, CK, AST, LDH y el siste- mático de orina, fueron normales. También fueron normales la radiografía de tórax y el ecocardiograma. En la TC abdominopélvica y de columna lumbar se observaron imágenes compatibles con absceso del músculo psoas derecho y espondilodiscitis L2-L3. Se efectuó punción-aspiración percutánea del absceso obteniéndose un líquido purulento donde se cultivó Streptococcus agalactiae. Tres hemocultivos seriados fueron negativos. El paciente precisó limpieza quirúr- gica del absceso, recibiendo tratamiento antibiótico hasta completar 8 semanas. La gammagrafía y la TC abdominal de control realizadas a los 3 meses del diagnóstico fueron normales. La primera descripción de AP fue hecha por Mynter en 1881 3 . En el AP secundario los fo- cos infecciosos más frecuentes son el digesti- vo, genitourinario y el óseo 1 . En los últimos años asistimos a un aumento en el número de casos de AP tanto primarios como secundarios en países desarrollados, en donde siguen sien- do más frecuentes los AP secundarios 4 . En es- tos últimos, los gérmenes aislados con mayor 276 CARTAS AL EDITOR
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Limitaciones de los colorantes en la biopsia selectiva del gangliocentinela del melanomaSr. Editor: En las últimas dos décadas se handesarrollado diferentes métodos para la biopsiaselectiva del ganglio centinela1. Con ellos se pre-tende detectar aquellos ganglios linfáticos quetienen mayor probabilidad de estar afectados,en primer lugar, en la diseminación tumoral lin-fática. Aunque se ha aplicado especialmente enlos cánceres de mama y melanoma2,3, tambiénse ha utilizado para otros tipos de tumores4. Ladetección de estos ganglios centinelas se realizamediante el uso de sustancias marcadoras quepenetran en el sistema linfático peritumoral, loque permite reconocer las primeras estacionesganglionares que se afectan, aislarlas quirúrgi-camente y efectuar un estudio histopatológicode las mismas que condiciona la realización ono de la linfadenectomía correspondiente y evitagestos intermedios de muestreo ganglionar alea-torio para la estadificación. Entre las sustanciasutilizadas destacan los colorantes y los marcado-res radiactivos. Tanto los unos como los otrosson moléculas de distintos tamaños que, unavez que pasan al sistema linfático, se acumulanen el ganglio centinela al ser fagocitados por cé-lulas del sistema reticuloendotelial, y permitensu visualización directa o identificación median-te sonda de detección de radiación gamma enla intervención, respectivamente. En nuestra experiencia con la biopsia selectivadel ganglio centinela en el melanoma, hemoscomprobado unos excelentes resultados en sulocalización con trazadores radiactivos, perotambién hemos realizado algunas observacio-nes que dan pie a comentar las posibles limi-taciones de los marcadores tintoriales.
Caso 1. Varón de 26 años con varios tatuajes, uno deellos en el antebrazo derecho y otro en la cara exter-na de la mitad distal del brazo derecho, realizados 15años antes, que consultó por una tumoración pig-mentada en el tercio proximal del mismo brazo. Laexéresis de la lesión con márgenes ajustados demos-tró un melanoma de extensión superficial de 2 cm dediámetro mayor y 1,6 mm de espesor de Breslow,por lo que se procedió a la ampliación de los márge-nes quirúrgicos a 1,5 cm y a la biopsia selectiva delganglio centinela. Dos horas antes de la intervenciónse administraron mediante inyección intradérmica,en torno a la cicatriz previa, cuatro dosis de 250 µCide sulfuro coloidal marcado con 99mTc (Lymphoscint,Solco Nuclear, Birsfelden, Suiza). Se registró unagammagrafía dinámica postinyección y se efectuaronregistros estáticos a los 30, 60 y 120 min. El estudiopuso de manifiesto un único canal de drenaje linfáti-co hacia la axila derecha y un solo ganglio centinelaque, en la intervención, se localizó mediante sondadetectora gamma (Gammed-2B, Eurorad, Estrasbur-go, Francia). En la disección axilar se evidenció queeste ganglio presentaba una coloración oscura, com-patible inicialmente con el aspecto macroscópico deuna metástasis de melanoma, aunque el estudio his-topatológico con hematoxilina-eosina y técnicas in-munohistoquímicas (S100, HMB45) demostró depó-sitos de pigmento no melánico (tinta) intersticiales yen macrófagos, con ausencia de melanocitos.
Caso 2. Mujer de 51 años con una lesión de 0,7 cmde diámetro en la región escapular derecha, diagnos-ticada de melanoma de extensión superficial con 2mm de espesor de Breslow y signos de regresión. Conla misma sistemática descrita en el caso anterior, sedetectó un ganglio centinela axilar derecho pigmenta-do que, en el estudio anatomopatológico definitivo,sólo puso de manifiesto melanófagos, sin evidenciarmetástasis.
En relación con los trazadores, diversos auto-res han comprobado la mayor tasa de sensibi-lidad de los marcadores radiactivos o de la
combinación de los dos tipos frente al uso decolorantes únicamente5-9. Por una parte, latécnica con los colorantes es más laboriosa yprecisa de mayor experiencia, ya que la sec-ción de canalículos linfáticos, con la siguienteextravasación del colorante y la tinción de lasuperficie de la grasa y adenopatías, puedehacer imposible una correcta disección e iden-tificación de estructuras. Por otro lado, los isó-topos radiactivos permiten una discriminacióncuantitativa entre ganglios, por la mayor inten-sidad de captación o actividad del ganglio cen-tinela con respecto a los que pueden conside-rarse secundarios (ganglios accesorios), lo quees difícil de distinguir en el caso de los marca-dores tintoriales. Además, el abordaje quirúrgi-co en el caso de los marcadores radiactivos esmucho más selectivo, lo que permite la cuanti-ficación perioperatoria, y en caso de realizarseuna gammagrafía preoperatoria se puede de-terminar si existe más de un drenaje implicadoy su localización topográfica. A esto se añadeque la pigmentación de las adenopatías puededeberse ya no sólo a la metástasis del melano-ma o al colorante, sino a la presencia de mela-nófagos, asociados o no a fenómenos de re-gresión tumoral o, como ocurrió en uno denuestros casos, a macrófagos cargados de co-lorante procedente de tatuajes. En conclusión, la pigmentación macroscópicade un ganglio linfático no implica necesaria-mente su infiltración por células metastásicasde melanoma, requiriéndose para este diag-nóstico el estudio histopatológico, a ser posiblecon técnicas inmunohistoquímicas (HMB45).Además, para la biopsia selectiva del gangliocentinela proponemos que, al menos para elmelanoma, los marcadores tintoriales se usenasociados a marcadores radiactivos, y nocomo único método de detección, con el finde facilitar la correcta identificación del verda-dero ganglio centinela.
Antonio Piñero, Jorge Martínez-Escribanoa, Enrique Martínez-Barbab y Pascual Parrilla
Servicios de Cirugía General, aDermatología y bAnatomía Patológica.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Morton DL, Chan AD. The concept of sentinelnode localization: how it started. Sem Nucl Med2000; 30: 4-10.
2. Morton DL, Ollila DW. Critical review of the sentinelnode hypothesis. Surgery 1999; 126: 815-819.
3. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zu-rrida S, Bedoni M et al. Sentinel-node biopsy toavoid axillary dissection in breast cancer with cli-nically negative lymph-nodes. Lancet 1997; 349:1864-1867.
4. Bilchik AJ, Giuliano A, Essner R, Bostick P, Kele-men P, Foshbag LJ et al. Universal application ofintraoperative lymphatic mapping and sentinellymphadenectomy in solid neoplasms. Cancer JSci Am 1998; 4: 351-358.
5. Strand SE, Bergqvist L. Radiolabeled colloids andmacromolecules in the lymphatic system. Crit RevTher Drug carrier Syst 1989; 6: 211-238.
6. Lingam MK, Mackie RM, McKay AJ. Intraoperati-ve identification of sentinel lymph node in patientswith malignant melanoma. Br J Cancer 1997; 75:1505-1508.
7. Kapteijn BAE, Nieweg OE, Liem I, Mooi WJ, BalmAJ, Muller SH et al. Localizing the sentinel node incutaneous melanoma: gamma probe detection ver-sus blue dye. Ann Surg Oncol 1997; 4: 156-160.
8. Gennari R, Bartolomei M, Testori A, Zurrida S,Stoldt HS, Audisio RA et al. Sentinel node locali-zation in primary melanoma: preoperative dyna-mic lymphoscintigraphy, intraoperative gamma pro-be, and vital blue guidance. Surgery 1999; 126:19-25.
9. Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons F, Castel T, PalouJ, Herranz R. Detección del ganglio centinela me-diante linfogammagrafía y sonda detectora intra-operatoria en pacientes con melanoma maligno.Med Clin (Barc) 1999; 112: 681-684.
Absceso de psoas por Streptococcus agalactiae secundario a espondilodiscitis lumbarSr. Editor: El absceso del músculo psoas (AP)es una entidad poco común, pero descrita enlos últimos años con mayor frecuencia. El APse clasifica en secundario o primario depen-diendo de la existencia o no de un foco infec-cioso localizado en alguna de las estructurasretroperitoneales relacionadas anatómicamen-te con el músculo psoas. Presentamos 2 casosde AP secundario a espondilodiscitis lumbarproducidos por Streptococcus agalactiae, ger-men que ha sido implicado de manera excep-cional como causa de AP.
Caso 1. Varón de 73 años con antecedentes de dia-betes mellitus no insulinodependiente y adenocarci-noma de próstata, tratado mediante resección tran-suretral una semana antes. Ingresó por fiebre y dolorlumbar desde el día siguiente a la intervención qui-rúrgica. En la exploración física destacaba tempera-tura de 39,5 °C y limitación de la movilidad lumbarjunto a maniobra del psoas positiva. El resto de la ex-ploración física fue normal. El hemograma demostró6,1 × 109/l leucocitos (81 N, 11 L, 5 M), Hb 96 g/l,plaquetas 135 × 109/l, VSG de 113 mm la primerahora; glucemia 187 mg/dl (10,3 mmol/l), creatinina1,1 mg/dl (941 mmol/l). Resto de parámetros norma-les. En el cultivo de orina se encontraron 40.000UFC/ml de Staphylococcus hominis. La radiografía detórax y un ecocardiograma fueron normales. La radio-grafía de columna lumbar revelaba un aumento de ladensidad de las vértebras L2-L3. La TC abdominalevidenció una imagen compatible con absceso en elmúsculo psoas izquierdo y la RM confirmó el diag-nóstico de espondilodiscitis L2-L3. En tres hemocul-tivos creció Streptococcus agalactiae. El paciente recibió tratamiento antibiótico hasta completar 6 se-manas. En una TC de control realizada 3 meses des-pués del diagnóstico se objetivó la desaparición delAP y de la espondilodiscitis.
Caso 2. Varón de 61 años diagnosticado de adeno-carcinoma de próstata 5 años antes, que ingresó porfiebre y dolor lumbar de 2 meses de evolución. En laexploración física presentaba limitación en la rotacióninterna de la cadera derecha con maniobra del psoaspositiva. El resto de la exploración física fue normal.El hemograma demostró 5,7 × 109/l leucocitos (58 N,27 L, 8 M, 4 E), Hb 87 g/l, plaquetas 412 × 109/l yVSG de 121 la primera hora. Los parámetros bioquí-micos, incluyendo glucemia, CK, AST, LDH y el siste-mático de orina, fueron normales. También fueronnormales la radiografía de tórax y el ecocardiograma.En la TC abdominopélvica y de columna lumbar seobservaron imágenes compatibles con absceso delmúsculo psoas derecho y espondilodiscitis L2-L3. Seefectuó punción-aspiración percutánea del abscesoobteniéndose un líquido purulento donde se cultivóStreptococcus agalactiae. Tres hemocultivos seriadosfueron negativos. El paciente precisó limpieza quirúr-gica del absceso, recibiendo tratamiento antibióticohasta completar 8 semanas. La gammagrafía y la TCabdominal de control realizadas a los 3 meses deldiagnóstico fueron normales.
La primera descripción de AP fue hecha porMynter en 18813. En el AP secundario los fo-cos infecciosos más frecuentes son el digesti-vo, genitourinario y el óseo1. En los últimosaños asistimos a un aumento en el número decasos de AP tanto primarios como secundariosen países desarrollados, en donde siguen sien-do más frecuentes los AP secundarios4. En es-tos últimos, los gérmenes aislados con mayor
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CARTAS AL EDITOR
