INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla.

INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA

Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla

1. Anatomia do Sistema Nervoso•Conceito•Divisão anatômica

2. Cito e Histo-arquitetura do SNC•Neurônios•Sinapses•Células da Glia•Terminações nervosas

3. Cito e Histo-arquitetura do SNC•Potencial de ação

4. Sinapses (elétrica e química)5. Anatomia microscópica do telencéfalo

•Conexões•Fibras•Associações

6. Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia•Aspectos Gerais•Saúde Mental e saúde em Geral•Conceitos Básicos de Farmacologia•Escolha de Medicação•Diagnóstico

•DSM – IV•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de Sintomas•Transtorno de Personalidade

7. Ansiolíticos e Antidepressivos

8. Antipsicóticos e Estabilizadores de Humor

• É o sistema que controla e coordena as funções de todos os sistemas do organismo.

• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.

Conceito

Propriedades do SNIrritabilidade (detecção)

Condutibilidade (resposta)

Contratilidade (resposta)

DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO

SISTEMA NERVOSO CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO

CEREBELO

TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO PONTE BULBO

MEDULA ESPINAL

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS

CRANIANOS

GÂNGLIOS TERMINAÇÕES NERVOSAS

DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO

Vista parietal do SNC, ossos e meninges

ENCÉFALO

CÉREBRO telencéfalo diencéfalo

TRONCO mesencéfalo ENCEFÁLICO ponte

bulbo

CEREBELO

PARTES DO SISTEMANERVOSO CENTRAL

FUNÇÕES •MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA •CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)•APRENDIZAGEM MOTORA

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA•PERDA DO EQUILÍBRIO•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA

LESÕES CEREBELARES-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mov.

CEREBELO

Telencéfalo

Diencéfalo

corpo caloso

hipófise

tálamo(III ventrículo)

adesão intertalâmica

sulco hipotalâmicohipotálamoinfundíbulo

quiasmaóptico

epitálamo

DIENCÉFALO

glând. pineal

Subtálamo – parte posterior do diencéfalo na transiçãocom o mesencéfalo

fórnix

comissuraanterior

LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS

LOBO FRONTAL

LOBO TEMPORAL

LOBO OCCIPITAL

LOBO PARIETAL

SULCO CENTRAL

SULCO LATERAL

ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral

giros curtos da ínsula sulco

centralda ínsula

giro longo da ínsula

-funções especiais de controle (respiração,sistema cardiovascular, funçãogastrintestinal, movimentos estereotipados do corpo, equilíbrio e movimento dos olhos.

Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)

Tronco encefálico

Cito e Histo-arquitetura

**

**

* Neuro-eixo* Neuro-eixo

Neurônios Neurônios

Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo (nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias - lisossomos)

Dendritos (extensões do corpo celular)

Axônio mielínicos e amielínicospotencial de ação impulso nervosobotões terminais (vesículas sinapticas –

neurotransmissores)

Neurônios

Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco encefálico os impulsos originados nos receptores situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras, músculos e tendões).

Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal) -do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais (fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco ou glândulas.

Neurônio de associação ou internunciais - corpos estão dentro do SNC (complexidade do SNC).

NeurôniosNeurônios

Sinapse

Ponto de contato entre o botão sináptico e membrana neuronal (corpo celular ou dendrito).

Células da Glia

Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização; barreiras encefálicas

Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina; isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e gordura); estrutura do tecido nervoso

Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC

Potencial de Ação

Unidade básica da condução informação

Conduz a informação por meio de um desequilíbrio

no potencial de repouso da membrana

Canais iônicos

• Canais sempre abertos

• Bomba Na+/K+ATPase

• Canais dependentes de voltagem

• Canais dependente de ligante

Canais dependente de voltagem•Proteínas integrais que atravessam a membrana

• Depende de voltagem específica para abertura

• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)

Estados conformacionais do canal de Na+

AbertoDespolarização

FechadoRepouso

InativadoRepolarização

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Sinapses

Sinapse elétrica

•Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros.

•Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.

Sinapse química•Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100

nanômetros. Em geral é unidirecional.

• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma

comunicação indireta.

•Apresenta uma velocidade de comunicação na ordem

de milissegundos, portanto mil vezes mais lenta que a

sinapse elétrica.

•Permite uma inibição, diferentemente das demais.

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Fibras de Associação Intra-hemisféricas

Fibras de Associação Inter-hemisféricas

Receptores e Fibras de Associação específicas

Vias Serotoninérgicas

Vias colinérgicas


Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema serotoninérgico

Neurotransmissor: serotonina Regulação do humor, ansiedade, controle dos impulsos, comportamento obsessivo-compulsivo, comportamento alimentar (saciedade), etc.


Via ou sistema noradrenérgico

Neurotransmissor: noradrenalina Regulação do humor, ansiedade, alimentação.


Via ou sistema dopaminérgico:

Neurotransmissor: dopamina Regulação do humor, alimentação, percepção, prazer, ativa.

Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Aspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos

30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam

de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...

Aspectos gerais Uma nova psiquiatria como especialidade médica

• teorias psicossociais• psicobiológicas• psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas• benefícios na cognição, humor comportamento• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e

psicosociais

Resultados finais benéficos• redução de sintomas• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de

sua vida

Saúde mentalSaúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais

• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo

• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada

Conceitos básicos em Conceitos básicos em farmacologia - Dimensõesfarmacologia - Dimensões

Farmacocinética o que o corpo faz com a droga

• absorção• distribuição• metabolização• excreção

Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo

• mecanismos de receptor• curva dose-resposta• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

Curvas dose-respostaCurvas dose-resposta

Escolha da medicaçãoEscolha da medicação Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica

Diagnóstico - histórico DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de

Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome

clinicamente significativa, comportamental ou psicológica

DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria

Diagnóstico - históricoDiagnóstico - histórico DSM-III (1980)

• rigor ao diagnóstico e classificação• critérios diagnósticos detalhados• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada

diagnóstico.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

Diagnóstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:

Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.

Diagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado

tratamento a um diagnóstico específico

Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional

Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe

DSM-IV Transtornos afetivos

• transtronos depressivos• transtornos bipolares

Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia

Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos de personalidade Transtornos relacionados ao uso de substâncias

psicoativas Transtornos da infância e adolescência

Transtornos relacionadas a Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IVsubstâncias DSM-IV

Abuso

Dependência

Outros transtornos do Outros transtornos do DSM-IVDSM-IV Transtornos alimentares

Bulimia

Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade

Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo

Transtornos ansiosos do Transtornos ansiosos do DSM-IVDSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

Transtornos somatoformes do Transtornos somatoformes do DSM-IVDSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal

Transtornos de personalidade Transtornos de personalidade DSM-IVDSM-IV Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social

Transtornos afetivos do DSM-IV

Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior

• individual, recorrente• melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico• início precoce, tardio

Depressão sem outra especificação Transtornos bipolares

Bipolar I• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II• hipomaníaco, depressivo

Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE

Outros transtornos afetivos

O FUTURO?O FUTURO? DSM – V Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e

Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH

Atualmente encontra-se em estudos e debates.

Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade).

Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.

Transtornos da personalidade

Baseado nos autores: Prof(a)s. Drs. Celso Alves e Eliana Melcher Martins

Introdução

Classificados em seção própria, tanto no DSM – IV TR quanto no CID-10, à parte dos demais diagnósticos psiquiátricos.

Transtorno de conceitualização complexa

Introdução

Pode-se considerar que a personalidade possui um “temperamento” como pano de fundo e é composta do conjunto de representações (de si e dos outros), ligadas a estados afetivos eque se manifestam nos relacionamentos interpessoais. (Maciel e Silva, 2010)

Introdução

Apresenta ainda alguns mecanismos de defesa característicos e determinado estilo cognitivo.

Certos indivíduos apresentam um conjunto de determinadas características, particularmente disruptivas e pouco funcionais, e essa mesma combinação pode ser observada em um certo número de pessoas com alguma frequência; esse padrão é então chamado de transtorno de personalidade. (Maciel e Silva, 2010)

Introdução Modelo psicobiológico (Cloninger, 1993)

Fatores inatos, hereditários e determinados geneticamente: temperamento

Fatores modelados pelas experiências de vida, adquiridos: caráter

Personalidade = temperamento + caráter

Introdução

Identidade

Características similares agrupadas de modo particular

Transtorno de conceitualização complexa

Etiologia dos transtornos de personalidade

Visão filogenética: persistência de determinados programas e estratégias anteriormente adaptativas que não são mais necessários

Psicologia do desenvolvimento: transtornos da personalidade como padrões cognitivos e comportamentais reforçados durante o desenvolvimento

Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRPadrão persistente de vivência íntima e comportamento que desvia acentuadamente das expectativas da cultura na qual o indivíduo encontra-se inserido.

É inflexível, relativamente estável ao longo do tempo, abrange uma ampla faixa de situações sociais e pessoais, provoca sofrimento significativo e prejuízo importante ao portador ou pessoas próximas.

Transtornos de personalidade Diagnóstico ideal após os 18 anos de idade

(especialmente no TP antissocial)

Diagnóstico diferencial entre TP e síndromes sintomáticas: Na síndrome sintomática: adoção eventual de

estratégias de TP no adoecimento psíquico que não são prévias ao episódio emocional e remitem na melhora do quadro sintomático.

No TP, há relato de funcionamento pré-mórbido mal adaptativo que piora no adoecimento mental.

Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRTenta fazer uma abordagem ateórica, com categorias puramente descritivas. Reduziu a confusão diagnóstica e permitiu que surgisse uma linguagem comum na comunidade científica e de profissionais da saúde mental.Já está bem estabelecido na literatura que a classificação unicamente baseada em sintomas leva à criação de constructos com baixas validades, ou seja, indivíduos com mesmo diagnóstico são heterogêneos quanto à etiologia e à patogênese.

Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRComo consequência desse tipo de classificação, os estudos de intervenção até agora tem se focado no tratamento de transtornos específicos, e não de mecanismos que podem estar subjacentes à vários diagnósticos. A atual classificação divide os transtornos de personalidade em 10 tipos, agrupados em 3 clusters.

Transtornos de Transtornos de personalidadepersonalidade

CLUSTER A

•Paranóide•Esquizóide•Esquizotípica

CLUSTER B

•Antissocial•Borderline•Histeriônica•Narcisista

CLUSTER C

•Dependente•Esquiva•Obsessivo-Compulsiva

Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide TP paranoidePadrão persistente e irrealista de interpretar as

ações e os motivos dos outros como ameaçadores ou humilhantes SEM a presença de sintomas psicóticos persistentes.

Prevalências: homens > mulheres 0,5-2,5% da população gera 10% em ambulatórios 30% dos pcts internados

Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide

Modelo de Análise Cognitiva Modelo de Análise Cognitiva (Beck)(Beck)

Indícios maliciosos e humilhantes nas

interações pessoais

IsolamentoPostura defensiva

Postura hostil e desconfiada dos

outros

Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide O mais comum é que o portador de TPP não

busque ajuda de profissional de saúde mental.

O motivo que leva o sujeito a procurar ajuda é o desenvolvimento de síndrome sintomática: episódio depressivo maior, agorafobia, TOC e abuso de substâncias. (pode evoluir para esquizofrenia).

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia e outros quadros psicóticos.

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Padrão global e persistente de distanciamento dos

relacionamentos interpessoais e de expressão restrita do afeto.

Autoimagem como inadequados, mas autossuficientes e dos outros como intrusivos ou pouco disponíveis, maliciosos.

Não há interpretação irrealista do comportamento dos outros como malicioso como ocorre no TP paranoide.

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Grau significativo de inaptidão social

Ausência de mudanças marcadamente negativas ou positivas no humor frente a eventos de vida

Comportamento e fala lentos

As pessoas ao seu redor costumam se distanciar dela, reforçando autoimagem de inadequação.

Ausência de dados epidemiológicos

Homens > mulheres

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Ausência de prazer em experiências sensoriais e

corporais

Divertimento em atividades mecânicas ou abstratas

Ansiedade intensa na iminência de intimidade nos relacionamentos interpessoais

Ausência de rumo, metas

Diferentes subtipos de portadores de TP esquizoide (Kretschmer, Milton e Davis)

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide EtiologiaEstimulação deficiente da criança nas fases iniciais

do desenvolvimento comprometimento dos circuitos neuronais da afiliação social.

Rejeição e intimidação por parte das pessoas próximas Diferentes daquelas da unidade familiar, com baixa autoestima Relações sociais mais difíceis e prejudiciais “Segurança” no isolamento social (Beck, Freeman e Davis)

Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide

Corresponde eventualmente ao funcionamento prévio de indivíduos que desenvolvem psicose.

Os episódios psicóticos mais comumente são isolados e breves

Diagnóstico entre TP esquizoide e graus leves de autismo

Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Semelhança com os TP paranoide e esquizoide

Padrão global de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo em relacionamentos íntimos ASSOCIADO a distorções cognitivas e/ou perceptivas e comportamento excêntrico

Pensamentos idiossincráticos (crenças sobrenaturais)

Experiências perceptivas incomuns

Eventos casuais com significado especial

Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Autoimagem como pessoas irreais, socialmente

diferenciadas, sobrenaturalmente sensíveis e talentosas

Outros como ameaçadores e pouco confiáveis

Risco de episódios psicóticos francos

Pensamento vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado

Discurso bizarro: neologismos

Comportamento excêntrico, pouco atento às convenções sociais habituais

Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica

Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica

(9) Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranoides, em vez de julgamentos negativos acerca de si próprio.B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, t. do humor com características psicóticas, outro t. psicótico ou global do desenvolvimento.

Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Epidemiologia: 4% da população

homens > mulheres

Risco de esquizofrenia > TP paranoide e esquizoide

Depressão em 30-50% dos casos

OMS : síndrome sintomática

Etiologia: pouca pesquisa, história frequente de rejeição e intimidação

Transtornos da Transtornos da personalidadepersonalidade

Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Dissocial, sociopata ou psicopatia

Transtorno de conduta previamente

Padrão de comportamentos profundamente irresponsáveis e socialmente ameaçadores

Encontrado em diversos ambientes

Procura por ajuda pelo comportamento é incomum

Abuso de substâncias é comum

Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial

Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial

Visão de si mesmos: vítimas do sistema e/ou fortes, autônomos

Visão dos outros: exploradores ou vulneráveis, trouxas

A importância do comportamento deliquente no diagnóstico de TP antissocial

Identificação entre criminosos: ausência de empatia, autoestima grandiosa e encanto superficial, não-convincente

Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Hare e as características centrais do TP

antissocial:

• Insensibilidade generalizada (importância pessoal > outro)

• Ausência de remorso

• Indiferença aos problemas alheios

• Compreensão peculiar das normas sociais

Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Epidemiologia

Homens > mulheres (3% vs 1%) Contexto socioeconômico mais baixo e urbana 3-

30% da população psiquiátrica

Curso crônico na maioria dos casos

Redução ou remissão do comportamento deliquente com o envelhecimento

Risco de morte precoce por meios violentos

Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Fronteiriço, limítrofe: entre o neurótico e o

psicótico

Organização borderline: mecanismos de cisão e identificação projetiva

Padrão persistente e inflexível de instabilidade na maior parte, senão em todos os aspectos da vida

Caracteristicamente impulsivas e sensíveis às circunstâncias ambientais

Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline

Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Três suposições-chave básicas “O mundo é perigoso e malevolente.” “Eu sou incapaz e vulnerável.” “Eu sou inerentemente inaceitável”

Comportamento (estratégia) de hipervigilância e desconfiança interpessoal

Pensamento dicotômico

Combinação paradoxal de suposições paranoides e dependentes

Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Curso e prognóstico:

Entre os TP mais graves

Comorbidade: t. de humor, t. alimentares, abuso de substâncias, t. de ansiedade (TEPT) e psicose

Evolução variável

Instabilidade, prejuízo funcional e comportamento suicida mais comum nos primeiros anos

Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Comportamento dramático, sexualmente

provocante e emotividade excessiva

Passado de terem sido recompensadas por atributos que não envolviam pensamento ou planejamento sistemático.

Exacerbação dos papeis sociais sexuais

Afeto superficial, lábil

Excessivamente excitáveis, reativas

Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Relacionamentos interpessoais:

Autoimagem como sociáveis, amigáveis e agradáveis Dependentes e exigentes

Relacionamentos amorosos: início idílico e finais trágicos

Senso de identidade mais claro em relação aos outros

Experiência interna desagradável, estranha

Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica

Modo de cognição global, difuso e impressionista

Relatos mais impactantes do que detalhados, pobres

em fatos que o corroborem.

Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Distorções cognitivas

Pensamento dicotômico Generalização exagerada Distorções do raciocínio emocional

Epidemiologia• 2-3% da população• 10-15% em amostras clínicas• Mulheres > homens (clínica)• Mulheres=homens(comunidade)

Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Comorbidade:

Transtornos de humor (hipomania), de ansiedade, conversivo, de somatização, hipocondria, uso de álcool e outras substâncias

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisistaAutoestima elevada

•Pensar bem de si mesmo

•Confiança no valor pessoal

•Visão realista de talentos,

•Relacionamentos e realizações

Narcisismo

•Desejo intenso de querer bem a si mesmo

•Hipervelorização de atributos, realizações e relações

•Autoestima baseada exclusivamente em indícios externos de sucesso (frágil)

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Padrão global de consideração distorcida por si e

pelos outros baseado em três pilares:

Auto engrandecimento Falta de empatia Busca por admiração, poder, status

Etiologia Crenças subjacentes centrais de menos-valia e de

incapacidade

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisistaAprendizado de que sentimentos de inferioridade são intoleráveis e devem ser rechaçados, especialmente através de símbolos externos de valor.

As crenças manifestas são as compensatórias:

“Eu sou especial e raro.” “Eu sou superior.” “As outras pessoas precisam reconhecer minha

superioridade.”

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Envolvimento em situações de alto risco Depressão é comum na constatação da

vulnerabilidade. Levar a vida menos ordinária possível. Círculos sociais privilegiados, atendimento pelos

“melhores” Presunção e arrogância Busca pelo reconhecimento de sua superioridade

(ao contrário da busca pelo cuidado no TPH e TPB)

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista “As regras não se aplicam a mim.” “As pessoas devem me servir.” Os outros são objetos. Perplexidade quando os outros não reconhecem

sua superioridade. Ruminações sobre riscos eventuais a sua imagem

social. Relacionamentos interpessoais

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista

Evitação de emoções negativas

Eliciação de desaprovação por parte dos outros.

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista

Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Desenvolvimento de episódios de humor

(depressivos ou hipomaníacos)

Epidemiologia:

homens > mulheres (3% vs 1%) 2-16% dos pcts psiquiátricos

Características narcísicas podem ser observadas em pessoas de sucesso.

Transtornos da Transtornos da personalidadepersonalidade

CLUSTER C

•Dependente

•Esquiva

•Obsessivo-Compulsiva

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente A dependência e a submissão como aspectos

adaptativos

A sensação de incapacidade e necessidade excessiva de proteção e reasseguramento nas síndromes somáticas

TP dependente: padrão global e excessivo de necessidade de ser cuidado que gera comportamento submisso e aderente associado a temores de separação.

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Suposições-chave

“Eu sou inerentemente inadequado e incapaz de lidar sozinho com as questões da vida.”

“Os outros são socialmente mais adequados e capazes do que eu.”

Pensamento dicotômico em relação à dependência e a suas próprias características

Busca PASSIVA de atenção e cuidado submissão e aderência

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Chave da sobrevivência está no outro

É preferível abrir mãos dos próprios desejos e necessidades para satisfazer a do outro, pois desta maneira julga que terá sempre proteção e cuidado.

Impossibilidade de desenvolvimento de habilidades necessárias para a autonomia: auto assertividade, tomada de decisões, resolução de problemas

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Pensamentos automáticos:

“Eu não sou capaz.” “Jamais conseguirei fazer isso.” “Eu sou muito burro, fraco, etc.” “Meu namorado (namorada, marido, mulher,

pai, mãe, etc.) faria isso muito melhor do que eu.”

“Eles realmente não acreditam que eu seja capaz de fazer isso.”

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Submissão, passividade, docilidade e auto

negação

Funcionamento prévio (relacionamentos amorosos, términos, modo como os outros o enxergam)

A atitude do terapeuta

Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Epidemiologia

TP menos prevalente (0,5% da população) Mulheres > homens (clínica)

Fatores de risco doença crônica na infância ansiedade de separação

Curso crônico

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Padrão global de inibição comportamental,

cognitiva, emocional e social que é mantido mesmo o indivíduo consciente do prejuízo que esse funcionamento lhe causa na realização de seus desejos pessoais e objetivos.

Maior ênfase na inibição social

Crença de serem socialmente ineptos e inadequados e que as pessoas os rejeitarão ou irão criticá-los quando conhecê-los melhor (fobia social generalizada)

Ansiedade social

generalizada

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Interpretação sistemática das atitudes alheias

como desaprovadores ou humilhantes

Etiologia Ambiente onde recebeu constantemente críticas de um

significante acerca de seu comportamento e de sua emoção

Incapacidade de questionar a atitude do significante

Dedução de que merecem serem alvos de críticas e humilhação

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Estratégia: isolamento social

Desvalorização pessoal significativa: desconsideração de comentários positivos

Ativação de crenças centrais de menos-valia frente a evidências sutis de humilhação e crítica

Medo de ser criticado > Desejo de se relacionar

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Tolerância muito baixa à disforia Inibição global Estratégias frente à disforia: distrair-se (abuso de

substâncias) Hábito de postergar a resolução de problemas

(diferença entre TP dependente e esquiva) Desculpas do tipo: “Não vou gostar de fazer isso.”

“Ficarei cansado demais.”, “Eu me sentirei pior se fizer isso.”, “Farei isso mais tarde.”

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva

Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Epidemiologia e curso 2,1% da população e atinge igualmente homens

e mulheres Cautela no dx em crianças e adolescentes Comportamento prévio marcado por timidez e

inibição excessivas Desenvolvimento de quadros de humor e de

ansiedade, além de sintomas psicofisiológicos Atenuação frequente das características esquivas

ao longo do tempo

Cluster C – TP obsessivo-Cluster C – TP obsessivo-compulsivacompulsiva

Exacerbação de características valorizadas na cultura ocidental

Resultado: inflexibilidade, moralismo excessivo, procrastinação, perfeccionismo exacerbado, formalidade inadequada nos relacionamentos interpessoais, necessidade desproporcional de controle, ruminações (dúvidas) excessivas


TPOC x TOC

TOC: verdadeiras obsessões e compulsões TPOC: não há sensação de perda de controle sobre

pensamentos, comportamento, etc. Questão polêmica: TOC de baixo insight leitura psicanalítica (neurose

obsessivo-compulsiva) Relação de risco incerta

Etiologia

Pais com traços parecidos OU famílias caóticas Mensagens mistas e contraditórias (Guidano, Liorti, Sullivan

e Angyal)

Dificuldade em expressar e tolerar expressões de afeto


Epidemiologia

TP mais comum (8% da população) / 2 H : 1 M Comum entre portadores de t. de ansiedade

Curso e prognóstico

TP de melhor funcionamento social Características parecidas com a personalidade

“do tipo A” (hostilidade, competitividade e urgência de tempo)

Depressão, distimia, problemas somáticos e sexuais


Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP

Terapia Comportamental

Terapia Farmacológica

Terapia Cognitivo - Comportamental

Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP Quiroga e Errasti (2001) concluíram uma revisão

dos tratamentos para os TTPP e chegaram às seguintes conclusões:

1) Não parece existir nenhum tratamento psicológico bem estabelecido como eficaz, nem para todos os TTPP em geral, nem para um TP em particular;

Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP 2) A terapia comportamental (incluindo a terapia

dialético-comportamental) parece ser o único tipo de tratamento que poderia ser consi derado de provável eficácia, mas somente com relação ao transtorno da personalidade borderline; e

3) Os demais tratamentos psicológicos para os TTPP, tanto em geral quanto em particular, somente podem ser qualificados como tratamentos em fase experi mental.

Tratamento de transtornos Tratamento de transtornos específicos X redução de sintomasespecíficos X redução de sintomas

FDA Aprovação de medicamentos específicos para

determinados transtornos

• velafaxina para depressão maior• fluoxetina para TOC

Recentemente, início de aprovação de uso de medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos transtornos

• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição

comportamental na doença de Alzheimer

ReferênciasReferências Manual de psiquiatria / Organizadores Thiago Marques Fidalgo, Dartiu

Xavier da Silveira – São Paulo. Rocca, 2010.

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Psicofarmacologia Geral

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Ansiolíticos

Drogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

-bloqueadores

Nomes comerciais

Benzodiazepínicos ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,

Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,

Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

Nomes comerciais Barbitúricos

Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação

Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária

Barbital Veronal Ação prolongada

Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária

Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada

Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária

Mefobarbital Mebaral Ação prolongada

Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária

Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária

Tiamilal Surital Ação ultra-curta

Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária

Nomes comerciais Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar

Nomes comerciais -bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos

(Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL – Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix

Drogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita

por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não

apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos

primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em

superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro,

anticonvulsivante

Benzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes

musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança

em superdosagem, potencial para dependência Indicações

ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool

Benzodiazepínicos Eficácia:

transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA)

Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência

Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros

depressores do SNC Suspensão

maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões

(mais raras)

Benzodiazepínicos Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

Buspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas

Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora

-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias

enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica

Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia

Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão

Hipnóticos Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição• ex. insônia terminal da depressão

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas

Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril)

maior potencial para dependência

Zolpidem (Stilnox; Lioram; não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite

Antidepressivos

Depressão Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de

saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

Histórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso

início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO

MAO - degrada noradrenalina e serotonina

Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da

esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose

Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da

recaptura de serotonina (ISRS)

Histórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a

descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina

Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios)

• 1*. Humor deprimido• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou

ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite• 4. Insônia ou hipersônia• 5. Agitação ou retardo psicomotor• 6. Fadiga ou perda de energia• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /

inapropriada• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,

tentativa de suicídio

Tipos de depressão Melancólico

• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas

• melhor resposta à medicação Atípico

• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia)

• melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal

• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte)• fototerapia

Psicótico• alucinações, delírios• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos• ECT

Neurobiologia Aminas biogênicas

• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns pacientes

• antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas

• noradrenalina / serotonina

• dopamina

Tratamento da depressão

Psicoterapias intervenções dirigidas para tratamento de depressão técnicas cognitivas (ou comportamentais) duração limitada

Antidepressivos inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS) venlafaxina bupropiona mirtazapina tricíclicos outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)

ISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram),

sertralina Efeitos colaterais

• gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia• disfunção sexual: libido, orgasmo retardado• cefaléia• insônia/sonolência

Segurança• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras)

Indicações• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno

disfórico pré-menstrual

ISRS Dose e administração

dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3- 4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max

Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta

parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina

níveis séricos de diversos medicamentos• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

Venlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e

noradrenalina Efeitos colaterais

• ~ ISRS (mais insônia, náusea)• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d• menor inibição de enzimas microssomais (menos

interferência com outros medicamentos) Dose a administração

• formulação XR permite dose única• iniciar com dose baixa• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

Venlafaxina Indicações

depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições:

• TDAH• fobia social• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém

lançado

Bupropiona Mecanismo de ação não é claro, parece envolver

DA e NA (antidepressivo “ativador”) Preparação de liberação lenta

ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde

Efeitos colaterais:• insônia, boca seca, tremor• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool,

cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE

• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo

Mirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico

sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito

noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração

• dose única à noite• doses mais baixas: insônia importante, idosos

ISRS – Nome comercial

ANTIDEPRESSIVOS ISRS

Nome Químico Nome Comercial

Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina

Nefazodona Serzone

Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax

Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert

Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá

Tricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina,

(maprotilina) Efeitos colaterais:

• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva

• Ganho de peso, sedação• Disfunção sexual• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca• Risco de crises convulsivas• Sudorese

Segurança• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)• atualmente, 2a ou 3a linha

Tricíclicos Dose e administração

• iniciar com doses baixas• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas

para observar resposta)• monitorar ECG• nível sérico - nortriptilina

Indicações• depressão• transtorno do pânico• TOC• síndromes dolorosas• profilaxia da enxaqueca• enurese

Interação com diversos medicamentos

Tricíclicos – Nome comercial

Amitriptilina - Tryptano, Amytril

Maprotilina - Ludiomil

Nortriptilina - Pamelor

IMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome

comercial - PARNATE poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos

• MAO-A - NA, 5-HT• MAO-B - outras monoaminas (DA)

MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal

Inibidores seletivos e reversíveis da MAO• MAO-B: selegilina (l-deprenil)• MAO-A: moclobemida (IMAR)

IMAOs Indicações

depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson

Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos

IMAOs X alimentos Evitar completamente

• cerveja, vinho tinto (chianti)• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)• salsicha seca• peixe defumado• fígado

Evitar grandes quantidades• álcool• abacate maduro, banana madura• iogurte• molho de soja

Antes considerados problemáticos• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas

Escolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e

indesejáveis)• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação

mais complexa > ISRS• Depressão melancólica - medicação essencial• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e

mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina• Homens - drogas mais NA• Mulheres - drogas mais 5HT ?

Dose /Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz• menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas• pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem

aumento de dose• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio• duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes• considerar manutenção (dose mais baixa?)

Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000.


Referências




Antipsicóticos

Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)

pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”

Histórico Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito

Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência.

Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos

Mecanismo de ação

Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)

AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2

Vias dopaminérgicas

Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais.

Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina

Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP

Classificação

Antipsicóticos

Primeira geração ou típicos ou convencionais

Segunda geração ou atípicos ou nova geração

Antipsicóticos atípicos

Eficácia esquizofrenia (todos

aprovados pelo FDA) esquizofrenia

resistente ao tratamento (clozapina)

mania (olanzapina aprovada pelo FDA)

depressão, ansiedade, agitação

aripiprazol

ziprasidona

quetiapina

olanzapina

risperidona

clozapina

APatípicos


Principais Antipsicóticos Atípicos

Nome Quimico Nome Comercial

AMISULPRIDA Socian

CLOZAPINA Leponex

OLANZAPINA Zyprexa

QUETIAPINA Seroquel

RISPERIDONA Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA Geodon

ARIPIPRAZOL Abylife


Efeitos colaterias• ganho de peso (menor com ziprasidona?)• sedação• acatisia• hipotensão ortostática• tonturas triglicérides• sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas)• síndrome neuroléptica maligna (rara)• agranulocitose (clozapina)• convulsões (clozapina)


Benefícios integrais

4 semanas a 6 meses

Suspensão

sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

Antipsicóticos típicos Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,

haloperidol, levomepromazina

Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA Mania (apenas clorpromazina - FDA) Depressão psicótica (+ antidepressivos) Psicose induzida por drogas Agitação, náuseas e soluços

Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais extrapiramidais - drogas de alta

potência boca seca, obstipação, retenção

urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência

endócrinos: prolactina, galactorréia

Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes

que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos

• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)• muitos nunca chegam a obter remissão completa• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico

respondem a clozapina em 12 semanas• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo

Princípios gerais de uso

Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2

Efeitos colaterais extrapiramidais

Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência

Distonia• primeiras horas ou dias

Pseudo-parkinsonismo• 5 dias a 4 semanas

Acinesia• redução de movimentos espontâneos

Acatisia• sensação de inquietude

Discinesia tardia• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados

Síndrome neuroléptica maligna• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica

Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:

• delírios• alucinações• discurso desorganizado• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia

Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses

• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral

Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si

Tratamento antipsicótico agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos

• eficácia para sintomas positivos e negativos• relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)• droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose sem

hipotensão olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM

Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

Tratamento antipsicótico de manutenção

Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à

medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos

• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos• melhora de sintomas negativos• ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos• melhor resposta em alguns pacientes• freqüentemente dose menor que no episódio agudo• possibilidade de preparações depot

Transtorno bipolar Além de lítio e valproato, diversos pacientes

requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina

• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona• pode melhorar mania, pode precipitá-la• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que placebo)

olanzapina• aprovada pelo FDA para mania aguda• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

Depressão Depressão psicótica

antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos• uso tem aumentado

Transtornos ansiosos Ansiedade generalizada

doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado

TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica /

esquizofrenia combinação com antidepressivos

Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático

Quadros orgânicos Delirium

Outros transtornos com agitação retardo mental

demências

Estabilizadores do Humor

Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)

Alguns anticonvulsivantes• Valproato (Depakene, Depakote)• Carbamazepina (Tegretol)• Oxcarbazepina (Trileptal)• Gabapentina (Neurontin)• Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)• Topiramato (Topamax)

Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

Transtorno afetivo bipolar

Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida

eutimia

Mania/hipomania

depressão

Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV

3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais **

auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração

do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com

alto potencial para conseqüências dolorosas

* 4+ se humor apenas irritável** qualquer duração se hospitalização necessária

Episódio depressivo Sintomas depressivos por pelo

menos 2 semanas Mesmos critérios diagnósticos para o

episódio depressivo unipolar Depressão psicótica e depressão

puerperal são sugestivas de TAB. Antecedente familiar para TAB

Estado Misto

Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente

Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio

Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa.

Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências




Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.


Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.

Obrigado

Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla

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INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla.

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