INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP) USO ...
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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP) PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL USO DA ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA PARA ALÍVIO DA DOR DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA MATERNIDADE-ESCOLA – ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO FLÁVIA AUGUSTA DE ORANGE RECIFE – 2003
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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP) PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
USO DA ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA PARA ALÍVIO
DA DOR DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA
MATERNIDADE-ESCOLA – ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
FLÁVIA AUGUSTA DE ORANGE
RECIFE – 2003
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO CURSO DE MESTRADO EM
SAÚDE MATERNO-INFANTIL DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE
PERNAMBUCO PARA SER SUBMETIDA À BANCA EXAMINADORA, COMO
PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE
MATERNO-INFANTIL
USO DA ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA PARA ALÍVIO
DA DOR DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA
MATERNIDADE-ESCOLA - ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
AUTORA: FLÁVIA AUGUSTA DE ORANGE
ORIENTADORA: MELANIA AMORIM
CO-ORIENTADORA: LUCIANA LIMA
ESTA DISSERTAÇÃO É DEDICADA...
Ao meu filho, Gabriel,
que, com seu nascimento, me fez admirar a beleza da vida.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos aqueles que, de alguma maneira, ajudaram na realização
dessa dissertação, em especial a:
Paulo, marido e amigo, pelo companheirismo, cumplicidade e incentivo de sempre.
Délio Mendes, meu pai, que com sua sabedoria se tornou um exemplo de vida acadêmica.
Fátima, amiga, que com amor e carinho esteve sempre disposta a ajudar nesta caminhada.
Zilda, minha mãe, por ter me educado de forma carinhosa e simples.
Melania Amorim, orientadora e amiga, que com competência e desprendimento soube
transmitir todas as informações necessárias à concretização deste trabalho e com carinho
soube compreender as minhas dificuldades. A ti dedico esta frase: “ Um guerreiro da luz
compartilha com os outros o que sabe do caminho. Quem ajuda sempre é ajudado, e precisa
ensinar o que aprendeu” . (Paulo Coelho )
Luciana Lima, preceptora de residência médica, co-orientadora e amiga, pelo incentivo
ainda como residente, e por acreditar em mim como profissional e pessoa. Agradeço
sobretudo pela tua amizade.
Todos os professores do Mestrado, pelas lições que recebi.
Dra. Ana Caetano, chefe da Residência de Anestesiologia do IMIP, pelo seu apoio na coleta
dos dados.
Dr. Antônio Monteiro, chefe do serviço de Anestesiologia do IMIP, pelo seu apoio na
captação de recursos para a realização deste trabalho, sem o qual inviabilizaria o projeto.
Sylvia Vilela, amiga, que esteve sempre presente nos momentos de dificuldades.
Adriana Scavuzzi, amiga do Mestrado, pela troca de conhecimentos e pelas risadas nos
momentos mais complicados.
Carminha e Serginho, companheiros de plantão, que estavam sempre dispostos a me ajudar
na realização das analgesias de parto.
Flávia Gusmão, obstetra, pelos partos que se prontificou a realizar comigo.
Os residentes de Anestesiologia: Flávia, Suzane e Guacira, pela ajuda na coleta de dados.
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos LTDA, por ter fornecido as drogas necessárias
à boa realização da analgesia de parto.
Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas LTDA, por ter fornecido o material para a
realização da anestesia combinada.
SUMÁRIO
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DAS ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
I. INTRODUÇÃO 1
II. OBJETIVOS 19
III. HIPÓTESES 20
IV. MÉTODOS 21
4.1. Local do Estudo 21
4.2. Desenho e populaçãp do Estudo 21
4.3. Tamanho da Amostra 22
4.4. Duração do Estudo 22
4.5. Critérios para seleção das participantes 22
4.6. Procedimentos para seleção e randomização das participantes 23
4.7.Caracterização Amostral 25
4.8. Procedimentos para avaliação das participantes, aplicação da EET e
realização da anestesia combinada (raquianestesia e peridural contínua)
26
4.9. Acompanhamento das pacientes 31
4.10. Critérios para indicação da cesariana 31
4.11. Variáveis pesquisadas 32
4.12. Critérios para descontinuação do estudo 32
4.13. Definição de termos e variáveis 33
4.14. Procedimento para a coleta dos dados 37
4.15. Processamento e análise dos dados 38
4.16. Aspectos éticos 40
V. RESULTADOS 42
VI. DISCUSSÃO 48
VII. CONCLUSÕES 64
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
ANEXOS
1. FORMULÁRIO
2. CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
3. FLUXOGRAMA
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 4.1.Características gerais das gestantes em trabalho de parto de acordo
com a aplicação ou não da EET. Recife, 2002.
25
Tabela 5.1. Tempo transcorrido entre a aplicação ou não da EET e a instituição
da anestesia combinada para a analgesia de parto em parturientes internadas na
maternidade do IMIP, entre maio e outubro de 2002.
42
Tabela 5.2. Duração do trabalho de parto de acordo com a aplicação ou não da
EET e a instituição da anestesia combinada para a analgesia de parto em
parturientes internadas na maternidade do IMIP, entre maio e outubro de 2002.
44
Tabela 5.3. Tipo de parto de acordo com a aplicação ou não da EET e a
instituição da anestesia combinada para a analgesia de parto em parturientes
internadas na maternidade do IMIP, entre maio e outubro de 2002.
45
Tabela 5.4. Freqüência de parto instrumental (fórceps) de acordo com a aplicação
ou não da EET e a instituição da anestesia combinada para a analgesia de parto
em parturientes internadas na maternidade do IMIP, entre maio e outubro de
2002.
46
Tabela 5.5.Escores de APGAR no quinto minuto de acordo com a aplicação ou
não da EET e a instituição da anestesia combinada para a analgesia de parto em
parturientes internadas na maternidade do IMIP, entre maio e outubro de 2002.
47
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Escala Analógica Visual da dor. Lado utilizado para que a paciente
quantifique sua dor através da movimentação do bastão
27
Figura 2– Escala Analógica Visual da dor. Lado utilizado para que a dor da
paciente seja quantificada pelo examinador, de acordo com a posição do bastão
colocada pela paciente.
27
Figura 3– Aparelho de EET, modelo 804S III
29
Figura 4– Valores da mediana da Escala Analógica Visual a cada trinta minutos
de acordo com a aplicação ou não da EET e a instituição da anestesia combinada
para analgesia de parto em parturientes internadas na maternidade do IMIP, entre
maio e outubro de 2002.
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LISTA DAS ABREVIATURAS E SIGLAS
IMIP Instituto Materno-Infantil de Pernambuco
CAM Centro de Atenção à Mulher
EAV Escala Analógica Visual da dor
EET Estimulação Elétrica Transcutânea
VAS Visual Analog Scale
CSE Combined Spinal Epidural thechnique
TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
mA miliampère
mg miligrama
Hz Hertz
mcg micrograma
ml mililitros
cm centímetro
Uso da eletroestimulação transcutânea para alívio da dor durante o trabalho
de parto em uma Maternidade-escola: ensaio clínico controlado
RESUMO
CENÁRIO: a estimulação Elétrica Transcutânea (EET) promove a modulação do processo
doloroso. Este controle da dor parece ocorrer através da teoria do portão proposta por
Melzack e Wall. A EET é disponível para analgesia de parto, porém só é utilizada em uma
pequena minoria dos partos. Estudos randomizados devem ser conduzidos para comprovar
sua efetividade e segurança.
OBJETIVOS: comparar os efeitos da aplicação ou não de Estimulação Elétrica
Transcutânea (EET) antes da instalação da técnica combinada (raquianestesia e peridural)
no alívio da dor do trabalho de parto.
MÉTODOS: realizou-se um ensaio clínico, randomizado, aberto, envolvendo 22
parturientes, com gestação a termo e feto único em apresentação cefálica, atendidas na
Maternidade do IMIP, hospital escola de nível terciário em Recife, Brasil. Estas pacientes
foram randomizadas para receber ou não EET antes da instalação da anestesia combinada
(raquianestesia + anestesia peridural) para analgesia de parto. Avaliou-se a intensidade da
dor através da Escala Analógica Visual (EAV), o tempo transcorrido entre a avaliação
inicial e a necessidade de instalação da anestesia combinada, a duração do trabalho de
parto, freqüência de cesariana e parto instrumental, escores de Apgar e freqüência de
hipóxia neonatal. Para análise estatística, utilizaram-se os testes de Mann-Whitney e exato
de Fisher, considerando-se o nível de significância de 5%.
RESULTADOS: o tempo decorrido entre a avaliação da dor da parturiente e a necessidade
de instalação da técnica combinada foi significativamente maior no grupo da EET (mediana
de 90 minutos) quando comparado ao grupo controle (mediana de 30 minutos). A duração
do trabalho de parto foi similar nos dois grupos (em torno de seis horas). Não houve
diferença na evolução dos escores de EAV durante o trabalho de parto. A freqüência de
cesariana foi de 18,2% nos dois grupos. Apenas um parto foi ultimado a fórceps, no grupo
controle. A mediana do escore de Apgar no quinto minuto foi 10, não se encontrando
nenhum caso de hipóxia neonatal.
CONCLUSÕES: a aplicação de EET foi efetiva em retardar a instalação da anestesia
combinada para manter analgesia satisfatória durante o trabalho de parto, porém não
apresentou efeito significativo sobre a intensidade da dor e a duração do trabalho de parto.
Não houve efeitos deletérios maternos e neonatais.
PALAVRAS-CHAVE: Eletroestimulação Transcutânea (EET); Analgesia Obstétrica;
Parto; Ensaio Clínico Randomizado; Dor.
The use of transcutaneous nerve stimulation for pain relief during labor in
a teaching hospital: A randomized controlled trial
ABSTRACT
BACKGROUND: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been noted to
modulate nociceptive pain. TENS originally developed as a way of controlling pain through
“gate” theory. TENS is widely available for labor but it is used for only a small proportion
of deliveries. Randomized studies must be conducted to evaluate the evidence of its
effectiveness and safety.
OBJECTIVES: To compare the effects to the application or not of TENS before
installation of combined spinal epidural (CSE) block in the relief of labor pain.
METHODS: a randomized open clinical trial was conducted involving 22 parturients with
a singleton, vertex, term fetus, managed at IMIP, a tertiary-care academic medical center in
Recife, Brazil. These patients were randomly assigned to receive or not TENS application
before CSE placement for labor analgesia. Outcome analysis included pain intensity as
measured by visual analog scale (VAS), interval between initial evaluation and CSE
installation, labor duration, c-section and instrumental delivery rate, Apgar scores and
frequency of neonatal hypoxia. Statistical analysis was performed using Mann-Whitney and
Fisher’s exact test a 5% level of significance.
RESULTS: a significantly prolonged interval between initial evaluation and CSE
installation was observed in TENS group (median of 90 minutes) when compared with
control group (median of 30 minutes). Duration of labor was similar (about six hours). No
significant difference was found in scores of VAS. C-section rate was 18,2% in both
groups. There was only one forceps delivery (in control group). Median of Apgar scores at
5th minute was 10 and no case of neonatal hypoxia was found.
CONCLUSIONS: TENS application was effective in delaying the cse analgesia instalation
without affecting pain intensity and duration of labor. There were no adverse effects on
mothers or newborns.
KEY-WORDS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS); Obstetrical
Analgesia; Labor; Randomized Clinical Trial; Pain.
Orange, Flávia Augusta de
Uso da eletroestimulação transcutânea para alívio da dor durante o trabalho de parto em uma maternidade-escola : ensaio clínico randomizado / Flávia Augusta de Orange. – Recife : O Autor, 2003.
77 folhas : il., fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Saúde Materno-Infantil, 2003.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Parto – Analgesia. 2. Dor (Parto) – Eletroestimulação. 3. Anestesia – Delivramento. I. Título.
618.438 CDU (2.ed.) UFPE 618.4 CDD (21.ed.) BC2003-004
1
I - INTRODUÇÃO
O nascimento do concepto constitui um momento de grande alegria para aqueles
que participam do parto, porém pode acarretar excessivo sofrimento para a gestante.
Paradoxalmente, um processo fisiológico e natural associa-se com dor aguda (LOWE,
2002). Não se pode ignorar a relação entre a dor do parto e o grau de satisfação com o
nascimento do concepto (HODNETT, 2002). Existem muitas ilustrações antigas que
retratam o momento do parto, quase sempre o interpretando como um castigo ou
maldição divina e, muito raramente, como um fato feliz (OJUGAS, 1999).
A experiência da dor durante o trabalho de parto resulta da interação complexa
entre múltiplos fatores fisiológicos, psico-sociais e culturais, afetando a interpretação
individual dos estímulos nociceptivos da parturição (LOWE, 2002). Esta experiência
pode ser bastante desagradável. Mesmo levando em consideração as diferenças culturais
e sócio-econômicas na percepção do processo doloroso, MELZACK (1984) considerou
a intensidade da dor do trabalho de parto semelhante à da amputação de um dedo.
Curiosamente, alguns adeptos do parto natural acreditam que a dor do trabalho de
parto e suas respostas endócrinas e metabólicas sejam extremamente importantes para a
adaptação do concepto à vida extra-uterina (SCHINEDER et al., 1993). Entretanto,
apesar de este processo ser importante para a adequada integração de mãe e filho, não só
a dor do parto é um processo marcadamente desagradável para mãe, como também
desencadeia uma série de respostas fisiológicas que podem ser extremamente danosas ao
binômio materno-fetal (BASTOS et al, 2001). Estas alterações e o benefício de tratá-las
devem ser especificados:
2
1.1. A DOR DO TRABALHO DE PARTO E SUAS ALTERAÇÕES
1.1.1. ALTERAÇÕES DA VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
A dor induzida pelo trabalho de parto provoca aumento da ventilação alveolar
que pode passar de 9l/min para 20-25 l/min, acarretando hipocarbia e alcalose
respiratória maternas significativas (MATHIAS & TORRES, 2000). Esta alcalose,
associada ao maior esforço ventilatório realizado pela gestante durante as contrações
uterinas, gera maior consumo de oxigênio, além de provocar redução do fluxo sanguíneo
útero-placentário e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda,
resultando em diminuição das trocas materno-fetais (BASTOS et al, 2001).
A analgesia de parto mantém um padrão de ventilação e oxigenação homogêneo
durante todo o parto, evitando os danos referidos acima (MATHIAS & TORRES, 2000).
1.1.2. RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA
A dor e o estresse do trabalho de parto resultam em alterações metabólicas e
humorais semelhantes ao trauma cirúrgico. Assim, provocam a liberação de uma série de
hormônios, incluindo endorfinas, ácidos graxos livres, lactado e catecolaminas, que
quando liberadas em excesso provocam diminuição do fluxo útero-placentário e
contrações uterinas incoordenadas (RIZZO et al, 1999).
Embora estes efeitos possam ser relativamente inócuos durante a evolução de um
trabalho de parto rápido e não-complicado (BROWNRIDGE, 1995), não se pode afastar
a possibilidade de influência negativa sobre o curso do trabalho de parto, acarretando
distocia, acidemia materna e acidose fetal (LOWE, 2002).
3
A instituição da analgesia de parto, principalmente a analgesia regional, restaura
a valores normais o fluxo sanguíneo uterino, assim como torna as contrações uterinas
mais rítmicas (MATHIAS, TORRES, 2000; RIZZO et al, 1999).
1.2. FISIOPATOLOGIA DA DOR DO TRABALHO DE PARTO
É de suma importância a compreensão dos mecanismos da dor durante a
parturição, para que se possam compreender e estabelecer as estratégias de alívio deste
processo. Embora o mecanismo da dor do trabalho de parto ainda não se encontre
totalmente esclarecido, algumas hipóteses têm sido formuladas. Durante a parturição, a
distensão uterina, a distensão de tecidos perineais e principalmente a dilatação cervical
estimulam pressorreceptores sensíveis a estímulos nocivos de fibras Aδ e C (fibras de
pequeno diâmetro).
Estas fibras conduzem os estímulos até a coluna dorsal da medula, onde
estabelecem sinapses com neurônios que prosseguirão para centros superiores e ainda
com neurônios envolvidos em arcos-reflexos em nível medular (ANDRADE, 2000).
Neste ponto, sofrem a modulação de impulsos provenientes de centros superiores,
resultando no quadro final de resposta da paciente ao fenômeno doloroso (BASTOS et
al, 2001; MATHIAS & TORRES, 2000).
Cabe ressaltar que a inervação uterina e anexial é autonômica, simpática e
parassimpática. Na primeira fase do trabalho de parto o principal papel é do sistema
nervoso simpático, que conduz estímulos dolorosos de características viscerais com
aferência ao nível de T10-T11-T12-L1 (RICHARDSON, 2000). No segundo estágio do
4
trabalho de parto, a dor assume características somáticas com aferência ao nível de S2-
S3-S4 (HAWKINS et al, 2002).
A percepção individual do processo doloroso depende da intensidade e duração
das contrações uterinas, da condição física da gestante e de uma série de fatores,
psicológicos, culturais, educacionais e religiosos, bem como da experiência prévia e das
expectativas da mulher (HARRISON et al, 1986). Fatores preditivos de aumento da
percepção dolorosa durante o trabalho de parto incluem a nuliparidade, o uso de
ocitócitos, parturientes muito jovens e história de dismenorréia (STEPHENS, 2000).
1.3. TÉCNICAS DE ALÍVIO DA DOR DO TRABALHO DE PARTO
A preocupação com o alívio da dor durante o trabalho de parto surgiu juntamente
com a própria Obstetrícia. Em uma prática tão antiga como o partejamento, é fácil
dimensionar o grande avanço tecnológico que se incorporou a esta arte.
As referências orientam para a data de 1847, com a primeira analgesia obstétrica,
realizada por Simpson, utilizando o clorofórmio como agente (MATHIAS & TORRES,
2000). Este método, porém, se consagrou em 1853 quando foi utilizado no parto do
oitavo filho da rainha Vitória, escandalizando a opinião pública, porque muitos
clamavam contra este ato que acreditavam transgredir as palavras bíblicas: “Parirás com
dor”. Simpson, entretanto, apresentou razões científicas e humanitárias a favor deste
método, citando que, como consta no Gênesis, Deus havia utilizado o sono profundo
para promover analgesia e extrair a costela de Adão (OJUGAS, 1999). Desde então, têm
sido testadas diversas drogas e técnicas para controle da dor do trabalho de parto
(QUADRO 1).
5
QUADRO 1. AVANÇOS HISTÓRICOS DA ANALGESIA EM OBSTETRÍCIA
ANO AVANÇO
1846 Primeiro uso de éter para alívio da dor do parto
1847 Primeiro uso do clorofórmio para alívio da dor do parto
1853 Jonh Snow usou o clorofórmio para alívio da dor durante o parto da rainha Vitória, que deu à luz ao príncipe Leopoldo
1880 Introdução da analgesia inalatória com óxido nitroso
1898 August Bier introduziu a cocaína no espaço subaracnóideo
1900 Kreiss publicou “Regarding medullary narcosis in parturientes”. Este foi o primeiro relato do uso de agentes narcóticos para analgesia de parto
1901 Sicard e Cathlein introduziram a técnica caudal para acesso ao espaço peridural
1902 Primeiro bloqueio espinhal para cesariana
1902 Von Steinbuchel, na Alemanha, e Gray, na Áustria, usaram a combinação de morfina e escopolamina para promover analgesia durante o parto
1908 Primeiro uso de anestésicos locais para analgesia perineal durante o delivramento
1909 Introdução do bloqueio caudal
1921 Page introduziu a técnica lombar de acesso ao espaço peridural
1921 Kreiss utilizou a analgesia espinhal para parto transpelviano
1925 Introdução do bloqueio paracervical
1926 Introdução do bloqueio paravertebral
1928 Introduziu-se o bloqueio em sela, usando novocaína hiperbárica para bloqueio da cérvice e períneo
1935 Odom introduziu a técnica para analgesia lombar contínua
1938 Descrição da perda da resistência
1940 Analgesia caudal contínua foi usada para parto transpelviano
1949 Introdução da técnica usando duplo cateter para acesso intratecal e peridural
(STEPHENS et al., 2000)
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Não obstante todos os avanços, ainda hoje se encontra muita resistência ao uso
rotineiro da analgesia de parto, sob o pretexto de que dificultaria a descida e rotação do
pólo fetal, perpetuando o trabalho de parto e alterando negativamente os resultados
perinatais. Todavia, à luz dos conhecimentos atuais, é evidente que utilizando as técnicas
anestésicas atualmente disponíveis, esta preocupação tornou-se infundada
(SCHWEITZER et al., 2000).
Além disso, estudos recentes não evidenciaram influência negativa da analgesia
no trabalho de parto como, por exemplo, maior incidência de apresentações cefálicas
anômalas, sobretudo se realizada de forma adequada, utilizando as doses recomendadas
(YANCEY, 1999).
Atualmente, várias técnicas estão disponíveis para controle da dor do trabalho de
parto, como descreveremos a seguir.
1.3.1. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Analgesia Sistêmica
Apesar da diminuição de sua popularidade, os analgésicos sistêmicos e
antiespasmódicos ainda são utilizados na dor do trabalho em suas fases iniciais
(MATHIAS & TORRES, 2000).
A droga mais utilizada é a meperidina, usualmente administrada por via
intramuscular na dose de 50-150mg. Entretanto, é necessário respeitar um intervalo entre
a administração na mãe e o nascimento do concepto, uma vez que a droga atravessa a
barreira placentária e provoca depressão respiratória neonatal. Com isto, só pode ser
7
utilizada se o parto se consumar antes de 30 minutos de sua administração ou após duas
horas (FINDLEY &CHAMBERLAIN, 1999).
Analgesia Inalatória
A mistura de óxido nitroso e oxigênio em partes iguais encontra-se praticamente
abandonada no Brasil (MATHIAS & TORRES, 2000). Esta mistura é administrada pela
própria paciente nas fases finais do trabalho de parto e apresenta eficácia variável, pois
quanto melhor a qualidade da analgesia, maior o risco de perda da consciência e de
perda dos reflexos protetores da via aérea, com aumento do risco de aspiração do
conteúdo gástrico (FINDLEY & CHAMBERLAIN, 1999).
Analgesia Peridural
Até recentemente era a técnica mais utilizada, embora atualmente venha sendo
substituída pela técnica combinada, raquianestesia e peridural (FINDLEY &
CHAMBERLAIN, 1999). Esta forma de analgesia é realizada através da introdução de
um cateter dentro do espaço peridural, para administração de anestésico local, associado
ou não a opióides (MATHIAS & TORRES, 2000).
Quando realizada corretamente, utilizando-se anestésico local em baixas
concentrações associado a opióides como sufentanil ou fentanil, promove analgesia de
boa qualidade, sem bloqueio motor e resultados perinatais favoráveis (GOMAR &
FERNANDEZ, 2000).
A analgesia peridural pode ser utilizada em dose única, doses intermitentes ou
infusão contínua, dependendo da fase do parto em que for instalada, devendo-se, porém,
8
ressaltar que, se instalada em estágios avançados do trabalho de parto, quando estruturas
perineais já estão sendo solicitadas, sua prática pode ser inadequada (MATHIAS &
TORRES, 2000).
Uma discussão importante é o medo expressado por muitos obstetras de que esta
analgesia promova bloqueio motor, interferindo negativamente no andamento do
trabalho de parto (MACARIO et al, 2000). Entretanto, alguns estudos têm demonstrado
que a anestesia peridural pode prolongar o primeiro e o segundo estágio do trabalho de
parto, assim como aumentar a taxa de parto instrumental (fórceps), mas não interfere nos
resultados perinatais nem aumenta a incidência de cesariana (AVELINE & BONNET,
2001; YANCEY, 1999).
Esta técnica apresenta algumas desvantagens, pois a dura-máter pode ser
acidentalmente puncionada, o que acontece em menos de 1% dos casos, produzindo
intensa cefaléia em 80% destes (FINDLEY & CHAMBERLAIN, 1999). Entretanto, o
emprego racional da técnica, associado à vigilância adequada, é de forma geral bastante
seguro para o binômio materno-fetal.
Analgesia Combinada (Raquianestesia-Peridural)
Consiste na combinação da anestesia raquidiana e peridural contínua para
analgesia de parto, tendendo a ser preferida às outras técnicas anestésicas, devido ao
rápido início de ação, melhor qualidade de analgesia e menor bloqueio motor (LO et al.,
1999).
Esta técnica pode ser realizada através de duas punções espinhais: na primeira se
localiza o espaço peridural, introduzindo-se o cateter e, em seguida, realiza-se a punção
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subaracnóidea em outro espaço (MATHIAS & TORRES, 2000). Existem ainda aqueles
que preferem fazer inicialmente a punção do espaço subaracnóideo, introduzir a mistura
de anestésico local associado a opióides e, então, cessada a dor da parturiente, faz-se a
punção do espaço peridural no mesmo ou em outro espaço (MATHIAS & TORRES,
2000).
Estão disponíveis atualmente conjuntos de agulhas que permitem a punção do
espaço peridural com agulha de Tuohy ou Weiss adequada, a qual já apresenta orifício
para se introduzir no seu interior uma agulha de Whitacre calibre 27G e, com isto,
realizar a punção subaracnóidea, sem necessitar de uma nova punção (TSEN et al,
2000).
Este tipo de analgesia parece ser de melhor qualidade quando comparada à
peridural isolada, porque pode ser utilizada em qualquer fase do trabalho de parto, sendo
particularmente útil nas fases iniciais do trabalho de parto e no período expulsivo,
quando já existe distensão das estruturas perineais, posto que nesta situação a peridural
isolada seria ineficaz em controlar o processo doloroso adequadamente (ROUX et al.,
1999; RAWAL et al.,2000). Além do mais, evidências recentes sugerem que a analgesia
combinada promove uma mais rápida dilatação cervical do que a peridural isolada,
abreviando o primeiro estágio do trabalho de parto (TSEN et al., 2000).
A analgesia é realizada empregando-se a associação de anestésico local em dose
baixa (como a bupivacaína na dose de 2,5mg) com sufentanil na dose de 5-10mcg ou
fentanil na dose de 20mcg no espaço subaracnóideo, seguida de administração contínua
ou intermitente desta associação através do cateter de peridural (CAMANN et al., 1992;
LO et al., 1999;).
10
Esta associação de anestésico e opióide promove analgesia de melhor qualidade,
quando comparada com a utilização apenas do anestésico local (PRATICE
GUIDELINES FOR OBSTETRICAL ANESTHESIA: A REPORTE BY THE
SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON OBSTETRICAL
ANESTHESIA, 1999).
GOMAR E FERNANDES (2000) reportaram sua experiência com o uso de
ropivacaína na dose de 3mg, associado ou não a sufentanil, encontrando analgesia de
boa qualidade, com segurança para mãe e o feto (LEIGHTON & HALPEN, 2002). É
importante destacar que gestantes que não podem fazer uso de anestésico local podem se
beneficiar do uso isolado de opíóide no espaço subaracnóideo (SERBACHER &
MALASSIRRÉ, 1999).
A grande preocupação com a administração intratecal de opióides diz respeito
aos efeitos para o concepto, pois já foram reportados casos de bradicardia fetal após a
administração desta droga (CATON, 2000). Entretanto, este efeito não foi observado
com 5mcg de sufentanil e, mesmo com doses maiores, como 10mcg, este efeito foi
transitório (COHEN et al., 1993).
A analgesia conseguida com esta técnica é de excelente qualidade, início rápido e
sem qualquer bloqueio motor, permitindo inclusive a deambulação da paciente
(BASTOS et al., 2001). Entretanto, apesar de segura, a técnica pode ser acompanhada de
alguns efeitos adversos, que apesar de facilmente contornáveis, podem incomodar a
paciente. Os mais freqüentes são prurido e hipotensão; os mais raros, porém, de maior
gravidade, são basicamente a difusão subaracnóidea das doses peridurais, depressão
respiratória materna, migração subaracnóidea do cateter e cefaléia pós-punção de dura-
máter (THALLON & SHENNAN, 2001).
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Bloqueios Regionais Alternativos
Compreendem o bloqueio paracervical e o bloqueio do nervo pudendo, associado
à anestesia infiltrativa do períneo.
O bloqueio paracervical é eficaz no primeiro estágio do trabalho de parto e
consiste na injeção de 5 a 10ml de solução anestésica na mucosa que circunda o colo
cervical nas posições de 3 e 9 horas (BASTOS et al., 2001). Se este bloqueio for
realizado corretamente, não causa distúrbio na contratilidade, porém a técnica foi
praticamente abandonada na analgesia de parto, devido à associação com elevadas
concentrações séricas do anestésico local no feto, além do aumento da incidência de
bradicardia fetal, em relação aos outros bloqueios (BASTOS et al., 2001; MATHIAS &
TORRES, 2000). Segundo vários estudos, a bradicardia fetal é o efeito colateral mais
importante do bloqueio paracervical e parece ter uma incidência em torno de 15%
(ROSEN, 2002).
O bloqueio do nervo pudendo só é efetivo no segundo estágio do trabalho de
parto, podendo ser utilizado para a aplicação de fórceps e vácuo-extrator (FINDLEY &
CHAMBERLAIN, 1999). A técnica transvaginal é simples e confortável para a paciente
e consiste na injeção de 10 a 20 ml de solução anestésica nas proximidades do nervo
pudendo, situado atrás da espinha isquiática (BASTOS et al., 2001).
1.3. 2. MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Sabe-se que aspectos psicológicos, culturais e a própria preparação para o parto
podem influenciar a percepção da dor por parte da gestante no momento do nascimento
12
do concepto (HARRISON et al, 1986). Com isto, mais recentemente tem sido dada
ênfase às formas psicológicas e alternativas de analgesia, na tentativa de aliviar a dor da
paciente sem a utilização de drogas e métodos invasivos (SIMKIN & O’ HARA, 2002).
Medicina alternativa pode ser definida como “os sistemas médicos, profissões,
práticas, intervenções, modalidades, terapias, aplicações, teorias ou afirmações que não
constituem, na atualidade, parte do sistema médico dominante ou convencional”
(NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1994). Não é incomum que, ao longo do
tempo, um tratamento alternativo seja reclassificado como uma prática da Medicina
convencional, à medida que evidências científicas passam a corroborar sua utilização.
De uma forma geral, as terapias alternativas são bastante populares, uma vez que
enfatizam a abordagem holística do indivíduo, privilegiando a interação entre corpo,
mente, espírito e o ambiente.
Segundo ASTIN (1998), as pacientes que escolhem terapias alternativas não
estão necessariamente insatisfeitas com a Medicina convencional. Estas terapias, porém,
podem ser bastante atraentes para os indivíduos que querem estar mais envolvidos com
seu próprio cuidado, preocupam-se com os efeitos colaterais dos tratamentos
convencionais ou sentem que técnicas alternativas são mais compatíveis com sua
filosofia individual (MCGREGOR & PEAY, 1996).
No caso específico da analgesia de parto, acresce-se que a procura por métodos
não farmacológicos também está baseada no fato de que, nas fases iniciais do trabalho
de parto, muitas mulheres poderiam ter sua dor aliviada por estes métodos, reservando as
técnicas mais invasivas para estágios avançados (CATON et al., 2002).
A grande vantagem seria a redução do tempo de exposição aos fármacos, com
conseqüente redução da possibilidade do aparecimento de efeitos indesejáveis como, por
13
exemplo, interferência no bom andamento do parto e sofrimento fetal (CATON et al.,
2002). Por outro lado, a necessidade de técnicas farmacológicas poderia ser reduzida,
porquanto algumas mulheres podem perfeitamente dispensá-las.
Algumas técnicas não farmacológicas têm sido utilizadas em analgesia de parto,
com resultados variados. Embora a eficácia de algumas opções não tenha ainda sido
comprovada, existem evidências confiáveis da segurança e efetividade de várias
técnicas, que podem ser utilizadas durante o trabalho de parto, aumentando o conforto da
parturiente e auxiliando outras técnicas de analgesia (SIMKIN & O’HARA, 2002).
Dentre estas técnicas, podem ser citados o relaxamento, as massagens,
acupuntura, a hipnose, as técnicas psicológicas e a estimulação elétrica transcutânea
(EET). Incluem-se ainda como terapias alternativas para dor a deambulação e mudanças
de posição durante o trabalho de parto, a presença do acompanhante e o apoio constante
ou intermitente, bem como a hidroterapia, todas consideradas em uma recente revisão
sistemática (SIMKIN & O’HARA, 2002).
As massagens e o relaxamento são normalmente realizados desde o pré-natal e
agem, deixando a parturiente mais tranqüila e preparada para as alterações durante o
parto. Apresentam efetividade variável e dependem muito das características
psicológicas da parturiente e do estágio do trabalho de parto (FINDLEY &
CHAMBERLAIN, 1999). Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu que
massagens durante o trabalho de parto proporcionavam significativo alívio emocional e
físico, tanto referido pela parturiente como pelo parceiro ou por um observador cego
(FIELD et al., 1997).
A acupuntura tem sido usada há muitos anos na China como terapia dos estados
álgicos, porém sua utilização para analgesia de parto é ainda bastante controversa. São
14
muitos raros os ensaios clínicos controlados e os resultados dos estudos são conflitantes
(BEAL, 1992). Em uma revisão recente, GENTZ (2001) recomenda que sejam
realizados novos estudos, com maior adequação metodológica.
O uso da hipnose não está ainda disseminado, pois apresenta eficácia variável e
riscos de efeitos colaterais, se não for realizado por médico experiente com a técnica.
Alguns autores sugerem que a hipnoanalgesia em obstetrícia está contra-indicada em
pacientes extremamente ansiosas e com história de psicose e reações histéricas
psiconeuróticas (WAHL, 1975)
A psicoprofilaxia é um método desenvolvido por Lamaze, que combina
condicionamento positivo da mãe e educação acerca do processo do nascimento
(SCOTT & ROSE, 1978). Este método baseia-se na crença de que a dor do parto pode
ser suprimida pela reorganização da atividade do córtex cerebral, a partir da criação de
um reflexo condicionado positivo (SCOTT & ROSE, 1978). A mulher é orientada para
manter um determinado padrão respiratório durante as contrações uterinas, o que lhe
exige uma grande concentração nesta atividade, distraindo-a da dor provocada pela
contração uterina (SCOTT & ROSE, 1978). Esta técnica age durante todo o parto e
parece ser importante tanto para adiar a necessidade de métodos farmacológicos, quanto
para preparar as pacientes para as técnicas regionais (MATHIAS & TORRES, 2000).
Dentre as técnicas não farmacológicas, a estimulação elétrica transcutânea
merece atenção especial, pois vem se tornando bastante popular como técnica isolada ou
associada para o controle da dor do parto, como discutiremos a seguir.
15
1.4. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
A teoria do portão, proposta por MELZACK & WALL (1965), é de importância
histórica na explicação da fisiologia do efeito analgésico da EET, pois foi a primeira a
propor a existência de mecanismos supressores endógenos que bloqueariam a passagem
de estímulos dolorosos provenientes da periferia, atribuindo ao próprio organismo a
capacidade de modular a dor.
De acordo com esta teoria, a modulação da percepção dolorosa é atribuída ao
recrutamento de fibras aferentes Aβ de largo diâmetro no corno espinhal da coluna
dorsal, que impediria ou dificultaria a ativação de fibras finas, que conduzem a dor,
fechando o portão e não permitindo a ascensão do estímulo doloroso originado na
periferia para níveis superiores do sistema nervoso central (MELZACK & WALL, 1965;
WHITE & CHIU, 2001).
O mecanismo exato da analgesia promovida pela EET ainda não se encontra bem
esclarecido. Acredita-se, porém, que esta age exatamente ativando as fibras grossas,
impedindo a ativação das fibras responsáveis pela dor (fibras finas) e promovendo a
modulação da dor como acima exposto (RUSHTON, 2002; SJÖLUND et al., 1990).
Mecanismos alternativos têm sido propostos, entre os quais a ativação das vias
descendentes de inibição da dor, liberação de substâncias anti-álgicas endógenas,
inibição dos eferentes simpáticos, bloqueio tônico e condução antidrômica (SLEEKA et
al., 1999; VAN DER SPANK et al., 2000; WHITE & CHIU, 2001). Alguns autores
acreditam ainda que a EET promove alteração da habilidade do corpo de perceber ou
receber sinais dolorosos, sem efeito algum na contração uterina, o que explicaria a
segurança e eficácia desta técnica (CHIA et al., 1990).
16
Tem sido bem estabelecido, na história clínica da dor, que procedimentos como
massagens e vibração podem ser úteis na modulação do processo doloroso, sendo
classificados como moduladores secundários da dor (COATES, 1998). A EET é também
uma forma de modulação secundária da dor em que se utiliza a corrente elétrica para
produzir alívio da dor.
1.4.1. TÉCNICA
O equipamento necessário consiste em uma caixa com circuito elétrico e uma
fonte de energia, que na maioria das vezes é uma bateria convencional, associada a dois
ou mais eletrodos, que devem ser colocados sobre a pele, com um número
correspondente de cabos que se conectam ao eletrodo de estimulação. É um aparelho
simples, de fácil manuseio e extremamente barato. Emite correntes elétricas que
apresentam voltagem variando de 0-90 volts (0-60 mA), freqüência de 0-100 Hertz e
amplitude de pulso de 10 a 100 microssegundos (CHIA et al.,1990;COATES, 1998).
1.4.2. CLASSIFICAÇÃO
A EET pode ser classificada em (VAN DER SPANK et al., 2000):
1) Convencional – baixa intensidade (1-2mA) e alta freqüência (50-100Hz);
2) Acupuntura-símile – alta intensidade (15-20 mA) e baixa freqüência (1-5Hz).
Até bem pouco tempo atrás, a mais comum indicação para a EET vinha sendo o
alívio da dor pós-operatória. A EET convencional demonstrou ser efetiva no alívio da
dor pós-operatória de uma série de procedimentos cirúrgicos, reduzindo
significativamente a necessidade de narcóticos (HAMZA et al., 1999). Entretanto, com o
melhor entendimento da fisiologia da EET, seu aperfeiçoamento e comprovação de sua
17
inocuidade, a indicação desta técnica se estendeu para o tratamento das síndromes
dolorosas crônicas e também para analgesia de trabalho de parto (BERTOTI, 2000).
Para analgesia de parto, a EET tem sido utilizada na grande maioria das vezes na
forma convencional, consistindo na aplicação de corrente elétrica na freqüência de
90Hz, amplitude de pulso de 90 microssegundos e intensidade de corrente entre 1 e 4,
ajustada de acordo com cada paciente (VAN DER PLOEG et al., 1996).
Com os parâmetros ajustados de forma correta não haverá queixas de dor, e
mesmo que estes parâmetros não estejam bem ajustados, não serão verificados efeitos
adversos (COATES, 1998). Por tratar-se de um instrumento de fácil manuseio e isento
de efeitos deletérios, pode ser manuseado pelo próprio paciente.
Recentemente, alguns estudos randomizados têm sido realizados com EET na
analgesia de parto, com resultados conflitantes. Diversos estudos controlados
encontraram resultados positivos da EET para alívio da dor do parto e do delivramento
(GRIM & MOREY, 1985; KEENAN et al., 1985; VAN DER SPANK et al., 2000). Por
outro lado, uma revisão sistemática incluindo 10 ensaios clínicos e um total de 877
mulheres mostrou que, apesar de as parturientes terem referido melhora da dor após a
aplicação da EET, isto não interferiu na necessidade de intervenções analgésicas
adicionais (CARROL et al., 1997).
Uma dúvida que persiste, ainda hoje, sobre o efeito da EET no alívio da dor do
trabalho, é se a técnica seria capaz de diminuir a sensação dolorosa nas fases iniciais do
trabalho de parto, retardando a necessidade da utilização de métodos farmacológicos. O
benefício decorrente seria o menor tempo de exposição da mãe e feto aos fármacos
utilizado para alívio da dor, o que diminuiria a incidência de efeitos indesejáveis como
parada da progressão do parto e depressão fetal (LEE et al., 1990).
18
Apesar de existirem muitos estudos na literatura com EET para alívio da dor do
parto, relativamente poucos trabalhos foram conduzidos para verificar a influência da
EET na incidência de requerimento de outra forma de analgesia, como a anestesia
peridural ou a técnica combinada (VAN DER SPANK et al., 2000). Assim, seriam
necessários outros estudos para verificar se a utilização da EET nas fases iniciais do
trabalho de parto promove melhora do processo doloroso, no sentido de retardar a
necessidade de métodos farmacológicos, que seriam adiados para estágios mais
avançados.
Vale ainda ressaltar que a EET se trata de um procedimento não invasivo, seguro,
fácil de aplicar e remover, sem efeitos colaterais, e que não interfere na consciência da
gestante, mantendo-a participativa durante o parto, além de não interferir na mobilidade
materna e no bem estar materno-fetal, quando comparada a outras formas muito
utilizadas de analgesia convencional (VAN DER SPANK et al., 2000).
Em suma, considerando que a literatura é conflitante em relação aos resultados
obtidos pela EET para alívio da dor do trabalho de parto, e que esta representa uma
técnica comprovadamente segura, isenta de efeitos colaterais para o binômio materno
fetal, realizou-se o presente estudo com o objetivo de comparar os efeitos da aplicação
ou não da EET antes da instalação da técnica combinada para alívio da dor do trabalho
de parto.
19
II- OBJETIVOS
3.1. GERAL:
Comparar os efeitos da aplicação ou não de Estimulação Elétrica Transcutânea
(EET) antes da instalação da técnica combinada (raquianestesia + peridural) para
alívio da dor do trabalho de parto em parturientes atendidas na Maternidade do
Centro de Atenção à Mulher do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
3.2. ESPECÍFICOS:
Verificar os efeitos da aplicação ou não de EET antes da realização da técnica
combinada para analgesia de parto, com relação aos seguintes resultados:
1. Tempo transcorrido entre a avaliação da dor da paciente pela escala analógica visual
e o requerimento da realização da anestesia combinada para analgesia pela paciente.
2. Valores da Escala Analógica Visual (EAV) da dor antes e depois da instalação da
anestesia combinada.
3. Duração do trabalho de parto.
4. Freqüência de cesariana e parto instrumental.
5. Escores de Apgar e freqüência de hipóxia neonatal.
20
III. HIPÓTESES
1. A aplicação de EET nas fases iniciais do trabalho de parto retarda a necessidade de
utilização de anestesia regional.
2. A aplicação da EET diminui os valores da escala visual analógica da dor.
3. A aplicação de EET não interfere na duração do trabalho de parto.
4. Não há diferença na freqüência de cesariana e parto instrumental em pacientes
submetidas ou não à aplicação de EET.
5. Não há diferença nos escores de Apgar e na freqüência de hipóxia neonatal de
acordo com a aplicação ou não de EET.
.
21
IV. MÉTODOS
4.1. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido no setor de pré-parto do Centro de Atenção à Mulher
(CAM) do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), instituição filantrópica, sem
fins lucrativos, voltada para a saúde da mulher e da criança.
Hospital-escola, oferece atividades de graduação (estágios curriculares para os
diversos cursos da área de saúde) e cursos de pós-graduação, tanto strictu sensu (Mestrado
em Saúde Materno-Infantil) como latu sensu. Tem programas de Residência Médica e de
Enfermagem em Tocoginecologia e Pediatria, e Residência Médica em Anestesiologia,
Cirurgia Pediátrica e Cirurgia Plástica. É conveniado ao SUS e às duas universidades locais
(Universidade de Pernambuco e Universidade Federal de Pernambuco).
Na Maternidade do CAM-IMIP são assistidos cerca de 5.000 partos/ano, dos quais
aproximadamente 70% ocorrem por via transpelviana. O setor de pré-parto localiza-se no
terceiro andar do IMIP e conta com 13 leitos. O centro obstétrico é assistido por um
anestesiologista e um residente de Anestesiologia em regime de plantão, que realizam cerca
de 360 procedimentos por mês, incluindo anestesia para cesarianas, curetagens e analgesia
de parto.
4.2. DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO
Realizou-se um ensaio clínico randomizado aberto, incluindo 22 (vinte e duas)
gestantes em trabalho de parto assistidas na Maternidade do IMIP, das quais 11 (onze)
receberam EET e 11 (onze) não receberam EET.
22
4.3.TAMANHO DA AMOSTRA
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado pela própria pesquisadora, baseando-
se em dados de literatura pertinentes (TSEN, 2000). Considerou-se a média de tempo
decorrido entre a aplicação ou não da EETe a necessidade da realização da técnica
combinada para alívio da dor do trabalho de parto e seus respectivos desvios-padrão,
aceitando-se como significativa uma diferença de tempo de 40 (quarenta) minutos entre os
grupos e um nível de significância de 5%.
Utilizou-se a seguinte fórmula (FRIEDMAN et al, 1996): 2n = (Zα+Zβ)2 x (σ21+σ2
2) (μ1-μ2)2
Logo, para um nível de significância de 5%, Zα = 1,96, e para um poder de 80% Zβ
= 0,84, sendo s1(=33) e s2 (=28) os respectivos desvios padrão, encontramos um n estimado
de 10 pacientes em cada grupo, que foi ampliado para 11 (margem de 10%), prevendo-se
eventuais perdas por exclusão pós-randomização.
4.4. DURAÇÃO DO ESTUDO
A coleta de dados foi desenvolvida no período de agosto a outubro de 2002.
4.5. CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DAS PARTICIPANTES
4.5.1. Critérios de Inclusão
− Gestação única
− Idade gestacional a partir de 37 semanas
− Feto vivo com vitalidade satisfatória (na admissão)
23
− Apresentação cefálica de vértice
− Pacientes com diagnóstico de trabalho de parto
− Dilatação cervical entre 2-5 cm
− Consentimento livre e esclarecido para participação no estudo
4.5.2. Critérios de Exclusão
− Síndromes hemorrágicas da gravidez (placenta prévia, DPPNI)
− Pré-eclâmpsia grave/ Eclâmpsia
− Cesárea anterior
− Indicação imediata de cesariana (desproporção céfalo-pélvica, sofrimento fetal agudo,
oligo-hidrâmnio grave e feto macrossômico)
− Contra-indicações absolutas para a realização da anestesia combinada (coagulopatia,
hipovolemia)
− Gestante sem condições de decidir sobre a participação no estudo (inconsciente,
confusa, coma, retardo mental)
4.6. PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO E RANDOMIZAÇÃO DAS
PARTICIPANTES
4.6.1. Seleção dos grupos
As pacientes foram recrutadas durante os plantões de Obstetrícia na Maternidade do
IMIP, freqüentados regularmente (um plantão por semana, alternando-se os dias da
semana) pela pesquisadora, durante o período do estudo.
24
Após avaliação de cada parturiente pelo médico-obstetra e depois de preenchidos os
critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, a paciente era informada pelo pesquisador
principal sobre os procedimentos que seriam realizados e as possíveis conseqüências de sua
participação na pesquisa.
Somente após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, o
pesquisador realizou a alocação da paciente em um dos dois grupos, após abertura de
envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela participante. Esses
envelopes foram previamente preparados por uma pessoa alheia à pesquisa.
Portanto, o pesquisador não tinha conhecimento prévio do grupo selecionado para a
participante no momento da solicitação do consentimento, nem tampouco do grupo da
gestante seguinte, de forma a garantir a ocultação da alocação.
Durante o período estudado, foram assistidos no IMIP 1722 partos, dos quais 1100
por via transpelviana. A pesquisadora freqüentou 16 plantões (12 horas, cada), com uma
média de sete partos por plantão e um total de 84 partos. Vinte e duas pacientes deste total
atenderam aos critérios de inclusão e exclusão e todas concordaram em participar do
estudo.
4.6.2. Randomização das participantes
A randomização para aplicação ou não da EET foi realizada de acordo com uma
tabela de números randômicos previamente gerada em computador (EPITABLE do
software Epi-info 6.04b) e apresentada no ANEXO 1. Esta tabela foi preparada por um
estatístico e serviu de base para a confecção dos envelopes lacrados contendo a seqüência
da randomização.
25
4.7. CARACTERIZAÇÃO AMOSTRAL
Foram admitidas no estudo 22 gestantes, das quais 11 receberam e 11 não receberam
a EET, precedendo a anestesia combinada. Com o objetivo de testar o processo de
randomização e a comparabilidade entre os grupos, analisamos diversas características, de
acordo com o grupo (aplicação ou não de EET).
Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à idade, paridade,
idade gestacional e EAV à admissão (Tabela 4.1.). Todas as gestantes incluídas no estudo
receberam ocitocina para condução do trabalho de parto, uma vez instalada a analgesia
combinada, não existindo diferença entre os grupos.
TABELA 4.1.
Características gerais das gestantes em trabalho de parto de acordo com a aplicação
ou não de EET. IMIP - Recife, 2002.
CARACTERÍSTICAS CONTROLE EET p
Idade em anos (mediana)
23 21 0,13
Idade gestacional em semanas (mediana)
39,1 40 0,13
Paridade (mediana)
0 0 1
Percentual de primíparas 81,8% 81,8% 0,3 EAV inicial (mediana)
5 5 0,86
Fonte: Pesquisa IMIP
26
4.8. PROCEDIMENTOS PARA A AVALIAÇÃO DAS PARTICIPANTES, APLICAÇÃO
DA EET E REALIZAÇÃO DA ANESTESIA COMBINADA (RAQUIANESTESIA
E PERIDURAL CONTÍNUA):
4.8.1. Avaliação das participantes:
Após randomização e alocação e antes da aplicação da EET, a dor das participantes
era mensurada, utilizando-se a escala analógica visual da dor (EAV). Esta escala consiste
de uma régua com uma linha horizontal ou vertical de 10cm que une dois pontos, um
correspondendo a nenhuma dor e o outro ponto à pior dor que um indivíduo pode sentir.
A gestante era requerida a colocar a marca no ponto da linha que correspondia ao
nível da intensidade da dor que apresentava naquele momento (Figura 1). Na outra face da
régua, esta marca representava um índice numérico de gravidade da dor, que varia de 0 a 10
(Figura 2) (AMARAL et al, 1996; CHAPMAN & SYRJALA, 1990; MELZACK & KATZ,
1994).
A partir de então, esta avaliação era repetida a cada 30 (trinta) minutos pelo
pesquisador. No momento em que a gestante referisse um valor comparado na escala
analógica visual igual ou superior a seis, instalava-se a analgesia combinada (raquianestesia
associada a peridural), independente do estágio do trabalho de parto da gestante.
27
Figura 1. Escala analógica visual da dor. Lado utilizado para que a paciente quantifique
a sua dor através da movimentação do bastão.
Figura 2. Escala analógica visual da dor. Lado utilizado para que a dor da paciente seja
quantificada pelo pesquisador, de acordo com a posição do bastão.
28
4.8.2. Aplicação da EET:
Os dois pares de eletrodos que compõem o aparelho de EET (Modelo 804S III,
Marca CE 0126, Figura 3) eram colocados sobre a pele na área dolorosa para que
pudessem ativar os mecanorreceptores aferentes aí localizados, que no caso do trabalho de
parto correspondem a duas áreas diferentes: um par de eletrodos era colocado na área
paravertebral em nível da décima vértebra torácica (T10) e o outro par era colocado na área
paravertebral em nível da segunda vértebra sacral (S2). A partir da colocação dos eletrodos
na posição exata, o equipamento era programado para gerar estímulos numa freqüência de
pulso de 90 Hz e amplitude de pulso de 90mA. A intensidade da corrente era ajustada a
cada paciente, sendo estas orientadas a informar a partir de que valor de intensidade de
corrente começavam a sentir estímulos semelhantes a pequenos tremores na região da
aplicação do eletrodo. Primeiramente era ajustada a corrente do par de eletrodos superiores
(correspondente à 10ª vértebra torácica) e posteriomente o mesmo procedimento era
utilizado para o par de eletrodos inferiores (segunda vértebra sacral). Estes parâmetros eram
mantidos até o nascimento do concepto.
29
Figura 3. Aparelho de EET modelo 804S III (Marca CE 0126 ).
4.8.3. Realização da anestesia:
Após indicação da técnica combinada, a gestante era conduzida ao bloco cirúrgico,
onde era puncionada uma veia, se esta ainda não estivesse com acesso venoso periférico, e
então colocada na posição sentada, orientada para relaxar os ombros e manter o queixo
junto ao tórax. Todos os procedimentos foram realizados pelo pesquisador, ou por médicos-
residentes sob sua orientação.
O local de punção do espaço subaracnóideo e peridural era então identificado: uma
linha que une as cristas ilíacas pósteros-superiores passando acima da apófise espinhosa da
quarta vértebra lombar ou espaço L3-L4. Após técnica asséptica, procedia-se à infiltração da
derme e do plano músculo-ligamentar, com pequeno volume de anestésico local. A punção
30
do espaço subaracnóideo era realizada com agulha de Withacre calibre 27 e, então, quando
se sentia a passagem através da dura-máter, o mandril da agulha era retirado e a saída
espontânea de liquido confirmava que o espaço raquidiano tinha sido alcançado
(LAMBERT , 1993). Instilavam-se então 2,5mg de bupivacaína pesada a 0,5%, associada a
5mcg de sufentanil (CAMANN et al, 1992: COHEN et al, 1993).
Posteriormente, a punção do espaço peridural era realizada com agulha de Tuohy
descartável, número 16G, por via mediana, no mesmo espaço interespinhoso utilizado para
a punção subaracnóidea. Após a introdução da agulha no ligamento supra-espinhoso,
conectava-se a seringa de teste com 3ml de ar, e mantendo-se pressão constante no êmbolo,
introduzia-se a agulha lentamente, procurando sentir os planos, até encontrar a resistência
do ligamento amarelo. Avançando a agulha um pouco mais, observava-se a súbita perda de
resistência ao se atingir o espaço peridural, com deslizamento do êmbolo para dentro da
seringa (sinal de Dogliotti) (OLIVEIRA, 1997; SCOTT, 1996).
Em seguida, passava-se o cateter de peridural através da agulha de Tuohy, fixando-o
no dorso da paciente com esparadrapo.
Trinta minutos após a punção subaracnóidea, iniciava-se a administração de 5ml de
uma solução contendo bupivacaína a 0,05%(2,5mg) e sufentanil 0,2mcg por mililitro
através do cateter de peridural. Esta solução era administrada em intervalos repetidos de 30
minutos até o nascimento do concepto, sempre antecedida de aspiração e verificação de
instalação de bloqueio motor, para afastar migração do cateter para um vaso ou para dentro
do espaço subaracnóideo (MORGAN, 1989).
Estabeleceu-se previamente que a punção peridural seria abandonada e as pacientes
não mais receberiam anestésico de forma contínua pelo espaço peridural (sendo retiradas do
estudo), caso houvesse punção acidental da duramater (1% dos casos) ou posterior
31
migração do cateter para o espaço subaracnóideo (STANICIA, 2000). Entretanto, nenhuma
dessas situações ocorreu durante o estudo.
4.9. ACOMPANHAMENTO DAS PARTICIPANTES
Após a instalação da analgesia, até o nascimento do concepto, as participantes eram
avaliadas pelo mesmo observador (o pesquisador responsável), que anotava os valores da
EAV a cada 30 minutos.
Além disso, estas gestantes receberam também a cada hora a avaliação obstétrica
através do partograma, consistindo na verificação da dinâmica uterina, dilatação cervical,
ausculta cardíaca fetal e pressão arterial materna.
Não foi necessária administração de dose perineal de anestésico local no período
expulsivo em nenhuma das gestantes. No caso de indicação de cesariana no decorrer do
trabalho de parto, a gestante recebia inicialmente uma dose de 15ml de bupivacaína a
5%(75mg) e, caso se constatasse nível anestésico inadequado para cirurgia, doses
complementares de 2ml de bubivacaína a 0,5%(10mg) eram administradas até
estabelecimento de anestesia em nível adequado (quarta vértebra torácica). O cateter de
peridural era retirado pelo pesquisador após o nascimento do concepto.
4.10. CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE CESARIANA
Indicou-se cesariana durante a analgesia se detectada qualquer das seguintes
intercorrências: sofrimento fetal agudo, desproporção céfalopélvica e distocia de colo.
32
4.11. VARIÁVEIS PESQUISADAS
4.11.1. Variável independente
− Aplicação ou não de EET
4.11.2. Variáveis Dependentes − Avaliação da escala analógica visual (EAV) da dor
− Tempo transcorrido entre a avaliação da dor da participante e a necessidade da
instalação de técnica adicional de analgesia, segundo a aplicação ou não de EET
(técnica combinada).
− Duração do trabalho de parto em minutos
− Necessidade de cesariana
− Necessidade de parto instrumental (fórceps)
− Hipóxia Neonatal
4.12. CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO DO ESTUDO
Não houve nenhum caso em que o estudo foi descontinuado, porém, de acordo
com o protocolo estabelecido previamente, o estudo poderia ser descontinuado nas
seguintes circunstâncias:
33
4.12.1. Critérios para descontinuação individual – acarretando exclusão da paciente do
estudo:
− Recusa da paciente em prosseguir o estudo
− Reações inesperadas graves (intoxicação por anestésico local e migração subaracnóidea
do cateter de peridural).
4.12.2. Critérios para descontinuação do estudo – implicando no término do
recrutamento de participantes:
− Reações inesperadas graves – efeitos ligados ao anestésico local empregado ameaçando
a vida das gestantes, ou levando a incapacidade física ou psíquica (extremamente
improváveis porquanto, no que é do nosso conhecimento, nunca foram descritos na
literatura) ou ameaçando o bem estar do concepto.
4.13. DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS
4.13.1. Termos
− Gestação única tópica a termo – gestação de feto único, intra-uterina, com idade
gestacional igual ou superior a 37 semanas, contadas a partir do primeiro dia da última
menstruação (SANTOS et al., 1998 (a)).
− Trabalho de parto instalado – síndrome definida pela presença de contrações uterinas,
no mínimo duas em 10 (dez) minutos, com duração de 30 (trinta) segundos ou mais,
dilatação do colo maior ou igual a 2cm, com apagamento maior ou igual a 50%,
34
formação da bolsa das águas e eliminação de tampão mucoso (SANTOS et al., 1998
(b)).
Critérios de exclusão:
− Indicação imediata de cesariana – identificação, já no início do trabalho de parto, de
qualquer uma das seguintes condições clínicas:
o Feto macrossômico – peso fetal estimado superior a 4000 gramas, por suspeita
clínica e/ou ultra-sonográfica (SANTOS et al., 1998 (c)).
o Oligohidrâmnio grave – índice do líquido amniótico menor que 5 (PHELAN et
al., 1987).
o Desproporção céfalo-pélvica – falta de proporção entre o pólo cefálico do feto e
o trajeto, decorrente quer de falta de permeabilidade da bacia ou do excessivo
volume da cabeça, ou ainda atitude viciosa desta última (SANTOS et al, 1998
(c)).
o Sofrimento fetal – desacelerações do tipo II ou III, desfavoráveis, persistentes,
associadas ou não com a presença de mecônio no líquido amniótico (SANTOS
et al, 1998 (d)).
− Pré-eclâmpsia grave – definida pelos critérios do National High Blood Pressure
Education Report, presentes em gestantes com hipertensão e proteinúria (NATIONAL
HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION REPORT, 2000).
− Eclâmpsia – ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas em uma mulher
com pré-eclâmpsia, sem outras causas neurológicas possíveis (NATIONAL HIGH
BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION REPORT, 2000).
35
− Síndromes Hemorrágicas – condições mórbidas que se manifestam em geral no último
trimestre da gestação, cursando com sangramento, podendo estar associadas a diversas
complicações. As mais freqüentes são a placenta prévia e o descolamento prematuro da
placenta normalmente inserida (SANTOS et al, 1998 (e)).
− Contra-indicação à realização da anestesia combinada (raquianestesia associada à
peridural) – presença de situação clínica que contra-indique a realização de bloqueio
regional: recusa do paciente, hipovolemia, coagulopatias, infecção no local da punção,
anormalidades anatômicas que impossibilitem a realização do bloqueio, bacteremia e
certas doenças neurológicas (LAMBERT, 1993).
4.13.2. Variáveis
Variáveis Maternas
− Idade gestacional no parto – variável numérica contínua caracterizada pela idade da
gestação em semanas no momento do parto, mensurada, tomando como referência a
data da última menstruação quando conhecida e confiável, ou caso contrário pela ultra-
sonografia, idealmente de primeiro trimestre ou a mais precocemente realizada.
− Paridade – variável numérica discreta definida pelo número de partos anteriores da
paciente.
− Tempo transcorrido entre a avaliação da dor da gestante e a necessidade de instalação
de técnica adicional de analgesia de parto (técnica combinada) – variável numérica
contínua caracterizada pelo tempo em minutos desde a avaliação da dor da gestante até
a necessidade de instalação da anestesia combinada para o adequado controle da dor do
36
trabalho de parto, sendo esta necessidade determinada por um valor na escala análoga
visual igual ou superior a 6 (seis).
− Escore da escala analógica visual da dor – variável ordinal, caracterizada pela avaliação
da dor realizada pela própria paciente numa escala de zero a 10, sendo zero a ausência
de dor e 10 dor insuportável (CHAPMAN & SYRJALA, 1990; MELZACK & KATZ,
1994).
− Duração do trabalho de parto – variável numérica contínua definida pelo tempo, em
minutos, transcorrido desde a avaliação da dor da gestante até o nascimento do
concepto.
− Tipo de parto – variável categórica, dicotômica, referente ao tipo de parto (vaginal ou
cesárea).
− Parto instrumental – variável categoria, dicotômica, tipo sim ou não, caracterizada pela
ultimação do parto a fórceps. De acordo com a rotina do serviço, só se justifica a
utilização do instrumento se presentes as condições de aplicabilidade e os critérios do
fórceps baixo (SANTOS et al., 1998 (b)).
Desfechos Perinatais
− Escore de Apgar – escore utilizado para avaliação da vitalidade do recém-nascido logo
após o nascimento. É determinado no primeiro minuto e quinto minuto, através da
avaliação dos seguintes parâmetros: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus
muscular, irritabilidade reflexa e cor (FANAROFF et al., 1997; LAROS, 2000;
LENVINSON et al., 2000). Representa uma variável ordinal, variando entre zero e 10.
37
− Hipoxia neonatal – variável categórica dicotômica (presente ou ausente), definida no
presente estudo a partir da constatação de um escore de Apgar no quinto minuto abaixo
de 7 (LIMA et al., 2000).
4.14. PROCEDIMENTOS PARA COLETA DOS DADOS
4.14.1. Instrumento de coleta
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padronizado, pré-
codificado para entrada dos dados no computador (ANEXO 2). Adotou-se um sistema de
checagem com os critérios de inclusão e exclusão (ANEXO 3).
4.14.2. Coleta de dados
Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, que preenchia o formulário
com os dados de identificação do paciente e as variáveis de estudo. Estes dados foram
coletados imediatamente antes da realização da anestesia, durante e no momento do
nascimento do concepto.
Após o preenchimento dos formulários, estes foram revisados rigorosamente pelo
pesquisador, para checagem das informações coletadas com as informações constantes dos
prontuários. A coleta de dados e o preenchimento adequado do formulário-padrão foram
realizados durante um período de três meses.
38
4.15. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
4.15.1. Processamento dos dados
A digitação no banco de dados específico criado no programa Epi-Info 2000 foi
realizada duas vezes, em épocas e por pessoas diferentes, obtendo-se ao final uma listagem
para correção de eventuais erros de digitação, com supervisão do próprio pesquisador,
formulário a formulário.
Em se constatando inconsistências ou ausência de dados por ocasião da revisão das
listagens, eram consultados os formulários arquivados correspondentes, de acordo com o
número de registro das pacientes.
Ao término da entrada de todos os formulários nos dois bancos de dados, realizou-
se a revisão final, comparando-se as duas listagens e completando-se os dados ausentes
pelos processos acima mencionados. O banco de dados definitivo assim criado foi, então,
utilizado para análise estatística no próprio programa em que foi gerado (EPI-INFO 2000),
sendo ainda submetido a testes de consistência e limpeza das informações, gerando-se
cópias de segurança em disquetes e compact-disc (CD).
4.15.2. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada pela mestranda (supervisionada por sua
Orientadora), utilizando o programa Epi-Info 2000. Inicialmente foi testada a
randomização, comparando-se as características de cada grupo, para identificar eventuais
diferenças, outras que não a utilização ou não da EET, que pudessem representar vieses
39
para os objetivos do estudo. A seguir, testou-se a associação entre a aplicação ou não de
EET (variável independente) e os desfechos maternos e perinatais (variáveis dependentes).
4.15.3. Comparação dos grupos
Realizou-se análise bivariada, calculando-se as medianas para as variáveis
quantitativas de caracterização amostral (idade, paridade, idade gestacional e valor da EAV
no momento da randomização) e também para os parâmetros de avaliação durante o
trabalho de parto (EAV no decorrer do parto, tempo transcorrido entre a avaliação da dor da
gestante e a necessidade de instalação de técnica regional e duração do trabalho de parto).
Como as variáveis não apresentavam distribuição normal (realizou-se o teste de
Kolmogorov-Sminorv) e EAV representa uma variável ordinal (não se aplicando, portanto,
a média), utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para comparação dos
grupos.
As variáveis categóricas (cesariana e parto instrumental) foram comparadas usando-
se o teste exato de Fisher, porque um dos valores esperados foi menor que cinco.
Para comparação dos escores de Apgar, estes foram categorizados, considerando-se
hipóxia neonatal valores abaixo de sete no quinto minuto. A freqüência de hipóxia foi,
então, comparada, utilizando-se o teste exato de Fisher. Determinou-se também a mediana
do Apgar em cada grupo (variável ordinal), comparando-se os grupos com o teste não-
paramétrico de Mann-Whitney.
Em todas as etapas da análise, adotou-se um nível de significância de 5%.
40
4.16. ASPECTOS ÉTICOS
Todas as pacientes foram devidamente informadas dos objetivos da pesquisa e
somente foram incluídas no estudo caso concordassem em participar e assinassem o termo
de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 4). O projeto foi elaborado seguindo as
recomendações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e da Declaração de
Helsinque para pesquisa em seres humanos (2000). Além disso, o projeto foi submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, tendo início somente após sua
aprovação.
Existem vários estudos na literatura em que a Estimulação Elétrica Transcutânea
vem sendo utilizada para analgesia de trabalho de parto, com resultados controversos,
necessitando de maiores estudos para apoiar ou não esta técnica. Entretanto, todos os
estudos concordam em afirmar que a EET constitui uma técnica segura que não produz
efeitos colaterais ou complicações.
A anestesia combinada é segura e há muito vem sendo utilizada para anestesia em
Obstetrícia, tendo como principais complicações a hipotensão, intoxicação pelo anestésico
administrado e punção inadvertida da dura-máter, com posterior desenvolvimento de
cefaléia. Entretanto, como utilizamos anestésico local em baixas concentrações e pequeno
volume de forma contínua, praticamente eliminamos o risco de hipotensão e intoxicação
anestésica. Caso acontecesse punção acidental de dura-máter (1% de todas as punções), a
técnica seria abandonada e seria garantido à paciente acompanhamento e tratamento da
cefaléia. Todavia, não houve nenhum caso de punção nem de cefaléia.
Caso a anestesia ou a EET estivesse incomodando seriamente a paciente, esta tinha
todo o direito de se recusar a continuar no estudo, porém não deixaria de receber assistência
41
ao parto. Contudo, não aconteceu nenhum caso em que a paciente manifestasse seu
incômodo ou insatisfação.
As pacientes foram informadas de que iriam ser colocados eletrodos em seu dorso
que emitiriam ondas que simulariam pequenos choques, mas que não provocariam dor ou
incômodo e posteriormente teriam que se submeter a punção raquidiana e peridural,
semelhante ao realizado para cesariana, colocando-se um cateter que permaneceria até o
nascimento do concepto. Este cateter não impedia a deambulação e outras funções
orgânicas e, inclusive, poderia ser utilizado para administração de anestésico local para
cesariana, não sendo necessária nova punção.
Todos os procedimentos técnicos foram realizados pela própria pesquisadora, que
realizou Residência Médica em Anestesiologia no IMIP e tem considerável experiência em
anestesia para Obstetrícia. As pacientes receberam todas as informações com relação às
vantagens e desvantagens desta técnica, ficando resguardado o direito de se recusar a
participar do estudo. Os pesquisadores se comprometeram a publicar o estudo,
independentemente dos resultados obtidos, favorecendo ou não a EET. A separata do artigo
para publicação já foi preparada e encaminhada à Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, para análise pelo Conselho Editorial.
42
V. RESULTADOS
5.1.TEMPO TRANSCORRIDO ENTRE A AVALIAÇÃO DA DOR DA PARTURIENTE
E A NECESSIDADE DE INSTALAÇÃO DA TÉCNICA COMBINADA.
O tempo transcorrido entre a avaliação da dor da parturiente e a necessidade da
instalação de técnica adicional de analgesia (técnica combinada), foi significativamente
maior no grupo que recebeu a EET, quando comparado com o grupo controle. A mediana
do grupo que utilizou a EET foi de 90 minutos, com variação de 30 a 150 minutos,
enquanto que no grupo controle foi de 30 minutos, variando entre 30 e 210 minutos (Tabela
5.1.).
TABELA 5.1.
Tempo transcorrido entre a avaliação da dor da parturiente e a instituição da anestesia
combinada para analgesia de parto em gestantes internadas na Maternidade do IMIP, de
acordo com a utilização ou não de EET. Recife-PE, agosto-outubro de 2002.
GRUPO
Tempo (minutos)
Variação
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
EET 30 – 210 90 60 120
Controle 30 – 150 30 30 60
p 0,01
Fonte: Pesquisa IMIP p = Mann Whitney
43
5.2. AVALIAÇÃO DA ESCALA ANÁLOGA VISUAL DA DOR DURANTE A
ANALGESIA DE PARTO DE ACORDO COM A APLICAÇÃO OU NÃO DA EET.
Verificou-se um comportamento semelhante dos valores da mediana da EAV nos dois
grupos (Figura 4).
0
1
2
3
4
5
6
7
INICIAL 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570
EETCONTROLE
Figura 4- Valores da mediana da EAV a cada trinta minutos de acordo com a aplicação ou -
não da EET e a instituição da anestesia combinada para analgesia de parto em parturientes
internadas na maternidade do IMIP, entre agosto e outubro de 2002.
TEMPO (MINUTOS)
EAV
44
5.3. DURAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO DE ACORDO COM A APLICAÇÃO OU
NÃO DA EET.
A mediana da duração do trabalho de parto foi de 256 minutos no grupo da EET e de
220 minutos no grupo controle, não havendo diferença significativa entre os grupos (Tabela
5.2.).
TABELA 5.2.
Duração do trabalho de parto de acordo com a aplicação ou não de EET e a instituição da
anestesia combinada para analgesia de parto em parturientes internadas na Maternidade do
IMIP, Recife-PE, agosto-outubro de 2002.
GRUPO
Duração do trabalho de parto (minutos)
Variação
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
EET 180-460 256 210 370
Controle 110-585 220 175 390
p 0,53
Fonte: Pesquisa IMIP p = Mann Whitney
45
5.4.TIPO DE PARTO DE ACORDO COM A APLICAÇÃO OU NÃO DA EET.
A frequência de parto cesariana e parto transpelviano foi igual nos dois grupos
(Tabela 5.3.).
TABELA 5.3.
Tipo de parto de acordo com a aplicação ou não de EET e a instituição da anestesia
combinada para analgesia de parto em parturientes internadas na Maternidade do IMIP,
Recife-PE, entre agosto-outubro de 2002.
GRUPO
VIA DE PARTO
TRANSPELVIANO N %
CESARIANA
N %
EET 9 81,8 2 18,2
Controle 9 81,8 2 18,2
TOTAL 18 81,8 4 18,2
Fonte: Pesquisa IMIP p= 0,7 (teste exato de Fisher)
46
5.5.UTILIZAÇÃO DE FÓRCEPS DE ALÍVIO NO PERÍODO EXPULSIVO DE
ACORDO COM A APLICAÇÃO OU NÃO DE EET.
Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto à incidência de
aplicação de fórceps no período expulsivo, com apenas 01 caso no grupo controle, o que
representou 9,1% dos casos deste grupo e apenas 4,5 % do total (Tabela 5.4.).
TABELA 5.4.
Freqüência de fórceps de acordo com a aplicação ou não de EET e a instituição da anestesia
combinada para analgesia de parto em parturientes internadas na Maternidade do IMIP,
Recife-PE, entre agosto-outubro de 2002.
GRUPO
FÓRCEPS
SIM
N %
NÃO
N %
EET – – 11 100,0
Controle 1 9,1 10 90,9
TOTAL 1 4,5 21 95,5
Fonte: Pesquisa IMIP p = 1,0 (teste exato de Fisher)
47
5.6. AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS PERINATAIS DA ANALGESIA DE PARTO
PELA TÉCNICA COMBINADA DE ACORDO COM A ASSOCIAÇÃO OU NÃO COM
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA.
Quando se comparou a freqüência de hipóxia neonatal, não foi evidenciado nenhum
caso de APGAR menor que 7 nas gestantes submetidas a analgesia de parto pela técnica
combinada, sendo aplicada ou não a EET. A mediana foi igual nos dois grupos (Mediana =
10) (Tabela 5.5.).
TABELA 5.5.
Escore de Apgar do quinto minuto de acordo com a aplicação ou não de EET e a instituição
da anestesia combinada para analgesia de parto em parturientes internadas na Maternidade
do IMIP, Recife-PE, agosto-outubro de 2002.
GRUPO
APGAR
< 7
N %
> 7
N %
Mediana p*
EET – – 11 100,0 10
Controle – – 11 100,0 10
TOTAL – – 22 100,0 0,5
Fonte: Pesquisa IMIP p = teste estatístico não pode ser realizado quando a coluna ou a fileira inteira é igual a zero p* = 0,5 (Mann Whitney)
48
VI. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo sugerem que a aplicação da Estimulação Elétrica
Transcutânea nas fases iniciais do trabalho de parto retarda a necessidade de técnicas
adicionais de analgesia, neste caso, a analgesia combinada (raquianestesia associada à
anestesia peridural). A aplicação da EET não parece interferir com a duração do trabalho de
parto, incidência de cesariana ou parto instrumental e tampouco acarreta efeitos
desfavoráveis para o concepto. Não se encontrou nenhum caso de hipóxia neonatal na
presente série.
Existem relativamente poucos estudos bem conduzidos na literatura médica
analisando a efetividade da aplicação de EET para alívio da dor e seu impacto sobre
evolução do trabalho de parto, necessidade de técnicas adicionais de analgesia, satisfação
materna e resultados neonatais. Na verdade, a perspectiva dos médicos envolvidos na
assistência pré-natal e ao parto direciona-se basicamente ao uso de drogas anestésicas e
analgésicas para o alívio da dor do trabalho de parto (GENTZ, 2001). Coincidindo com
essa perspectiva, poucas pesquisas clínicas têm sido conduzidas para avaliação dos métodos
alternativos de analgesia.
Essa atitude dos profissionais médicos parece contrapor-se às expectativas e anseios
das gestantes, na verdade as mais interessadas em técnicas seguras, que lhes garantam a
redução da dor do parto, permitindo-lhes a participação ativa durante todo o trabalho, sem
repercussões desfavoráveis para os recém-nascidos (GENTZ, 2001). Em estudo realizado
por EBERHARD E GEISSBÜHLER (2000), incluindo 9418 nascimentos, de 1991 a 1997,
49
os autores avaliaram a popularidade dos métodos alternativos de analgesia e verificaram
que estes métodos são escolhidos por cerca de 40% (quarenta) das gestantes.
Por outro lado, a comunidade médica alopática ou convencional, ao discutir as
opções para alívio da dor durante o trabalho de parto, geralmente oferece apenas técnicas
tradicionais, como opióides intravenosos, peridural contínua, bloqueio de pudendo e/ou
anestesia local. Métodos complementares ou alternativos raramente são discutidos, de
forma que a maioria das pacientes acaba por não selecionar nenhum desses métodos, exceto
quando se dispõem a pesquisá-los, por conta própria, através de livros, revistas leigas ou
páginas da Internet (GENTZ, 2001). É interessante destacar que, ao contrário do
profissional médico, as enfermeiras ou parteiras envolvidas na assistência pré-natal
apresentam considerável interesse por técnicas alternativas (ALLAIRE et al., 2000;
SAKALA, 1988). As terapias alternativas recomendadas podem incluir a terapia herbal,
massagens, quiroprática, acupuntura, aromaterapia, hidroterapia, homeopatia, infiltração
intradérmica de água destilada e aplicações bioelétricas ou magnéticas (ALLAIRE et al.,
2000; SIMKIN & O’HARA, 2002).
De qualquer forma, embora as bases de muitas dessas terapias alternativas derivem
da cultura, tradição e filosofia oriental (GENTZ, 2001), conceitos teóricos convincentes
podem ser encontrados dentro da Medicina ocidental, justificando seu emprego e
alicerçando os fundamentos fisiológicos para sua utilização. Devemos destacar a teoria dos
portões de controle da dor de MELZACK e WALL (1965), bem como a estimulação do
sistema opióide endógeno (SLEEKA et al., 1999; VAN DER SPANK et al., 2000;
WHITE & CHIU, 2001). De acordo com estas hipóteses, a estimulação das fibras
nervosas aferentes, de largo diâmetro e alta velocidade, preveniria a transmissão dos sinais
50
dolorosos das fibras A-delta e C, de menor diâmetro e baixa velocidade, para os centros
cerebrais (GENTZ, 2001).
O mecanismo acima descrito explica como a aplicação dos eletrodos de EET, ao
garantir estímulo cutâneo contínuo, pode efetivamente suprimir a resposta dolorosa das
fibras mais delgadas na mesma área de distribuição de dermátomos do órgão-alvo para o
alívio da dor. No caso da aplicação durante o trabalho de parto, esses eletrodos são
colocados em nível de T10 e S2, contemplando as diversas vias envolvidas no processo, de
forma a minimizar a gravidade da dor em suas distintas fases. Assim, nossos resultados
apóiam-se em uma justificativa teórica já definida (MATHIAS & TORRES, 2000), na
medida em que o retardo na introdução de outra técnica analgésica, farmacológica, reflete o
alívio da dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto.
Esses resultados vêm confirmar os de outros estudos já realizados, encorajando o
uso da EET durante o trabalho de parto e o parto. No estudo de AUGUSTINSSON et al.
(1977), incluindo 147 parturientes que receberam EET, 44% destas referiram alívio
significativo da dor (bom ou muito bom), enquanto 44% experimentaram apenas moderado
alívio e outras 12% consideraram a intervenção inadequada. Esse estudo não incluiu um
grupo-controle, de forma que não se pode atribuir as respostas unicamente à aplicação da
EET. Não obstante, mesmo assim, os autores recomendaram o método como uma medida
primária para alívio da dor, podendo-se acrescentar outras técnicas convencionais, quando
necessário.
Em outro estudo, BUNDSEN et al. (1985) realizaram um questionário logo depois
do parto vaginal com 566 mulheres, das quais 283 tinham recebido EET. Embora não se
tratasse de um ensaio clínico, avaliou-se retrospectivamente o grau de alívio da dor,
conforme referido pelas pacientes. Através de análise multivariada, concluiu-se que a EET
51
tinha uma ação específica sobre a dor lombar baixa, e pouco impacto sobre a dor supra-
púbica, com duração semelhante do trabalho de parto nos dois grupos. Porém, uma
tendência a melhores escores de Apgar no grupo que recebeu EET, possivelmente pela
redução do uso de óxido nitroso (para anestesia complementar) nestas pacientes.
Devido às limitações metodológicas inerentes ao desenho de estudo (ensaio clínico
não-controlado, estudo observacional), ambos os estudos supracitados devem ser analisados
com cautela, porquanto não constituem evidências científicas de qualidade (nível B). Ainda
assim, destacamos seus resultados por apresentarem algumas similaridades ao nosso, no
sentido de um efeito benéfico da EET para redução da dor durante o trabalho de parto.
Por outro lado, seguiram-se diversos estudos questionando a efetividade da EET,
principalmente quando utilizada como técnica única. Várias séries de casos e ensaios
clínicos não-randomizados foram publicados, com resultados inconsistentes (ERKKOLA et
al., 1980; ROBSON, 1979; STEWART, 1979). Recentemente, KAPLAN et al. (1998)
analisaram 104 mulheres que receberam EET durante o trabalho de parto, através de um
questionário estruturado, e a maioria das pacientes (mais de 70%) consideraram a técnica
efetiva para controle da dor durante o trabalho de parto. Os autores também referiram
encurtamento do primeiro estágio do trabalho de parto e redução do número de doses de
analgésicos relacionado à aplicação de EET.
Realizaram-se alguns ensaios clínicos controlados, comparando EET com placebo
(aplicação da aparelhagem, sem o estímulo elétrico) ou com ausência de intervenção.
Destes, pelo menos três merecem menção, devido ao número de pacientes incluídas (todos
com mais de 100 pacientes) e à qualidade metodológica dos estudos (HARRISON et al.,
1986; LEE et al., 1990; THOMAS et al., 1988)
52
No estudo de HARRISON et al. (1986), foram incluídas 150 mulheres, com
distribuição aleatória em dois grupos (EET ou placebo). Não se encontraram diferenças nos
escores de dor e na necessidade de analgesia adicional. THOMAS et al. (1988)
encontraram resultados semelhantes em um ensaio clínico com 280 parturientes, recebendo
EET ou placebo. Da mesma forma, no estudo publicado por LEE et al. (1990), incluindo
125 mulheres, randomizadas para receber EET, placebo ou nenhuma intervenção, também
não se evidenciaram diferenças na duração do trabalho de parto, uso de analgesia ou
escores de dor entre os grupos.
Em uma metanálise publicada em 1997, CARROL et al. encontraram resultados
conflitantes, quando analisaram dez ensaios clínicos controlados (incluindo os três estudos
citados anteriormente), envolvendo 877 mulheres, com documentação dos resultados em
termos de alívio da dor. No total, 436 tinham recebido EET e 441 serviram como controles
(placebo de EET ou ausência de intervenção). Nesta revisão sistemática, não se observou
diferença significativa no alívio primário da dor, embora três dos dez estudos
evidenciassem uma melhora nos resultados secundários, como redução de analgesia
complementar ou maior tempo até a administração de outras intervenções analgésicas.
Mesmo assim, o resultado final não demonstrou redução no uso de outras técnicas
analgésicas. A conclusão dos autores foi que a EET não acarretava controle adequado da
dor, podendo atrasar o início de intervenções mais efetivas, de forma que recomendaram
que seu uso deveria ser “cuidadosamente reconsiderado”.
Nossos resultados entram em contradição com os estudos dessa metanálise, de
forma que merecem uma análise mais aprofundada. Destacamos inicialmente que os
autores da metanálise foram bastante criteriosos na seleção dos estudos, incluindo apenas
ensaios clínicos comparados, com número de pacientes superior a 10 em cada braço
53
(intervenção, placebo ou sem intervenção). Os autores descreveram minuciosamente os
detalhes de cada estudo, analisando a adequação metodológica. Entretanto, três dos estudos
que demonstraram efeito benéfico da EET não foram publicados em língua inglesa, tendo
sido realizados em populações distintas (França e Dinamarca), com práticas obstétricas e
aspectos culturais bem diferentes, por exemplo, dos Estados Unidos e Austrália. Devemos
ainda destacar que todos os estudos desta metanálise foram publicados em revistas
internacionais, o que pode gerar um víeis de publicação, tendo em vista que resultados
favoráveis a EET podem ser mais freqüentes em populações de menor nível sócio-
econômico, nos chamados países “subdesenvolvidos”, onde seus estudos apresentam baixo
índice de publicação em periódicos internacionais.
Assim, nós acreditamos que esta discrepância pode ser explicada pelo perfil das
gestantes estudadas nas diversas populações estudadas. Gestantes que já tiveram em seu
pré-natal toda uma preparação para realização de bloqueios regionais, com a promessa de
alívio completo da dor, provavelmente não ficariam satisfeitas com EET, que ao contrário
dos bloqueios regionais, é capaz apenas de atenuar a sensação dolorosa. Isto gera um
aumento do requerimento de outras formas de analgesia, diminuindo o tempo transcorrido
desde a aplicação de EET e a necessidade de instalação de outras técnicas. Por outro lado,
as mulheres européias em geral estão mais preocupadas com o resgate do parto natural que
as americanas, com maior valorização das práticas alternativas, inclusive do parto
domiciliar (HARRISON et al., 1986).
Em relação à nossa população, salientamos que todos esses partos foram assistidos
antes da implementação do programa de humanização da assistência ao parto no IMIP, de
forma que foram incluídas parturientes em sua maioria sem preparação pré-natal, sem
direito a acompanhante, experimentando uma situação de estresse e sofrimento durante o
54
trabalho de parto. Desta forma, a implementação de qualquer estratégia com a intenção de
aliviar a dor neste grupo de mulheres tem elevada chance de obter êxito. Diversos estudos
evidenciam que os resultados das diversas técnicas de apoio e alívio da dor do parto são
melhores em populações de baixo nível sócio-econômico em relação às mulheres de classe
médias, em geral mais propensas a selecionar o bloqueio regional (peridural) (SIMKIN &
O’HARA, 2002).
Lembramos ainda que o estudo não foi cego, porque não empregamos placebo de
EET, e os resultados foram comparados com o grupo sem intervenção, o que pode
eventualmente ter gerado um viés. Entretanto, analgesia regional combinada foi garantida a
todas as mulheres, e todas foram periodicamente avaliadas e receberam atenção semelhante
durante o trabalho de parto, o que pode minimizar este viés.
Em outra direção, alguns estudos (HARRISON et al., 1986; THOMAS et al., 1988)
questionam que, embora a analgesia promovida inicialmente pela EET, retardando o início
da técnica combinada, seja efetiva em manter os valores da escala análoga visual nos
valores aceitáveis (menor que seis), estes valores talvez fossem maiores quando
comparados àqueles obtidos com a introdução precoce da técnica combinada. Contudo, o
que pudemos verificar em nosso estudo é que não houve diferença significativa nos escores
da EAV entre os grupos e, quando a mediana dos valores da escala colhida a cada trinta
minutos foi colocada em um gráfico, estes valores apresentavam comportamento
semelhante, reforçando a hipótese de que a EET pode ser utilizada sozinha no início do
trabalho de parto, sem comprometer a qualidade da analgesia.
Por outro lado, a EET não parece melhorar a qualidade do bloqueio combinado,
porquanto não afeta os valores da escala analógica visual (EAV) depois da instalação do
bloqueio, conforme demonstramos no presente estudo. O mesmo resultado foi encontrado
55
por TSEN et al. (2001), em um ensaio clínico controlado incluindo 40 parturientes
saudáveis que receberam anestesia peridural associada à instalação de unidades ativas (20
casos) ou inativas (20 casos) de EET. Os autores verificaram que a utilização da EET não
melhorou a qualidade da analgesia promovida pela técnica combinada, determinada através
dos escores de EAV. Os autores observaram ainda que a utilização da EET não alterou a
qualidade da analgesia realizada pela introdução de bupivacaina de forma contínua por
cateter de peridural.
Salientamos, outrossim, que a grande vantagem da EET é que se trata de um método
não-invasivo, seguro e virtualmente desprovido de efeitos colaterais, que permite à mulher
a sensação de controle de todo o processo, permitindo que esta permaneça consciente e
participando ativamente do processo de nascimento (BETTS, 1985; VAN DER SPANK et
al., 2000). A técnica pode ser iniciada ainda na fase latente do trabalho de parto e, como as
unidades são portáteis, podem ser aplicadas durante o transporte ou transferência hospitalar
(GENTZ, 2001). Outro benefício relatado é que, se os resultados obtidos não são
satisfatórios, outras técnicas analgésicas podem ser associadas, sem efeitos deletérios
(GENTZ, 2001).
Por outro lado, tem sido observado, nos últimos anos, um aumento do interesse pelo
chamado “parto natural”, o que faz aumentar a procura por métodos naturais de analgesia,
como banhos, massagens e acupuntura. Neste caso, a EET poderia ser uma alternativa para
as gestantes que não gostariam de se submeter às formas mais tradicionais de analgesia. Em
se constatando não ser a EET suficiente, também não há contra-indicações à introdução de
outras técnicas alternativas (GENTZ, 2001). Sugere-se, ainda, que a EET pode aumentar a
freqüência e intensidade das contrações uterinas, quando utilizada em pontos de acupuntura
na perna, no pé (DUNN et al., 1989) e, possivelmente, na mama (TAL et al., 1988), sem os
56
efeitos adversos da ocitocina. Além de uma técnica analgésica, surge, portanto, a indicação
potencial da EET para condução do trabalho de parto, podendo ser aplicada nos casos de
distocia funcional por hipoatividade uterina, evitando, todavia, o recrudescimento da dor
em decorrência do aumento das contrações uterinas.
Cumpre ressaltar, ainda, que apesar de ter sido inicialmente utilizada como técnica
única de analgesia, à medida que surgiram evidências de que o uso isolado era ineficaz para
controle da dor durante o trabalho de parto, a EET passou a ser empregada como método
complementar para as outras técnicas de analgesia de parto. Na verdade, com a evolução
das técnicas de analgesia regional (peridural contínua, técnica combinada), verificou-se
progressiva redução do uso de EET, tendo em vista tanto a eficácia como a segurança
destas técnicas. Entretanto, a busca por métodos não farmacológicos, que não interferissem
com o andamento do parto e com os desfechos perinatais, incentivou a realização de
estudos envolvendo a EET e analgesia de parto. Assim, os estudos mais atualizados têm
analisado basicamente a EET em associação com outras técnicas, avaliando basicamente se
há redução da necessidade de analgesia complementar ou, como em nosso caso, se ocorre
retardo da instalação desta última.
Em um estudo recente, realizado por VAN DER SPANK et al (2000), do qual
participaram 59 parturientes, das quais 24 receberam a EET e 35 não receberam, também
foi verificado que apesar de os escores da escala análoga visual da dor terem sido
significativamente menores no grupo que recebeu EET, não houve diferença
estatisticamente significante com relação ao requerimento de técnicas adicionais de
analgesia. Esse estudo vem corroborar nossos resultados, sugerindo que a EET, através de
sua ação na modulação da dor, é capaz de diminuir a sensação dolorosa nas fases iniciais do
trabalho de parto, retardando assim a necessidade da utilização de métodos farmacológicos.
57
Apesar de todas as pacientes terem solicitado a instalação do bloqueio combinado, em
algum momento, o tempo transcorrido até esta solicitação foi significativamente maior no
grupo que recebeu EET, retardando em torno de uma hora o início da anestesia regional.
A principal vantagem deste retardo seria o menor tempo de exposição da mãe e do
feto aos fármacos utilizados para alívio da dor, o que poderia reduzir a incidência de efeitos
indesejáveis, como parada da progressão do parto e depressão fetal (LEE et al., 1990).
Apesar de todo o progresso com o desenvolvimento da analgesia regional durante o
trabalho de parto, esta não é desprovida de efeitos indesejáveis. Quando bem conduzida, a
técnica não parece interferir com a evolução do trabalho de parto e com a freqüência de
cesariana e parto instrumental, e os resultados neonatais são favoráveis na maioria dos
casos. Porém, há relatos de depressão neonatal, associada ao uso do opióide, bem como
uma freqüência maior de febre de etiologia não-infecciosa em recém-nascidos cujas mães
receberam analgesia de parto com peridural contínua ou técnica combinada (PHILIP et al.,
1999).
Nesse aspecto, em nosso estudo não pudemos comprovar este benefício, uma vez
que não encontramos nenhum caso de depressão neonatal, o que evidentemente parece
relacionar-se ao pequeno tamanho da amostra, com poder insuficiente para detectar um
evento como hipóxia, bastante raro em conceptos de parturientes saudáveis, como aquelas
incluídas neste ensaio clínico. Também não estudamos a evolução neonatal, o que
evidentemente deverá ser objetivo de trabalhos futuros.
Salientamos, todavia, que a preocupação com o surgimento de hipóxia neonatal
durante a analgesia de parto sempre foi uma preocupação dos médicos neonatologistas,
alguns dos quais ainda se mantêm resistentes a este procedimento. Entretanto, este parece
constituir um receio infundado, mesmo porque alguns estudos sugerem que, embora a
58
analgesia de parto possa até alterar transitoriamente o balanço entre os fatores que
estimulam e inibem a contração uterina, com conseqüente mudança na freqüência cardíaca
fetal, estas mudanças, no entanto, desaparecem rapidamente sem produzir morbidade para o
concepto (CAPOGNA, 2001).
Além disso, em revisão sistemática realizada por LEIGHTON E HALPERN (2001),
não foram observados efeitos perinatais desfavoráveis relacionados à analgesia de parto.
Por último, um estudo realizado por RIZZO et al. (1999) mostrou que os escores de
APGAR apresentaram valores significativamente maiores naquelas gestantes que
receberam analgesia. Não seria, portanto, de se esperar a ocorrência de depressão neonatal
em nosso estudo.
Resultados que merecem ainda discussão são aqueles referentes à freqüência de
cesariana e necessidade de parto instrumental (aplicação de fórceps de alívio). No presente
estudo, apenas um parto necessitou da aplicação de fórceps no período expulsivo e apenas 4
(quatro) partos terminaram em cesariana, sendo dois em cada grupo, o que resulta em uma
incidência de cesariana de 18,2%. Estes valores são bem semelhantes ao encontrado em um
estudo realizado por BROWN et al. (2000), que verificou uma incidência de cesariana de
17%, e de aplicação de fórceps no período expulsivo de 17,5%. Devemos ressaltar que
estes valores são considerados aceitáveis pela literatura pertinente (ZHANG et al., 2001).
De qualquer forma, obteve-se uma taxa de cesariana bem inferior à taxa da população
obstétrica geral do IMIP (32%) (CENSO IMIP 2001) e similar àquela descrita em estudo
anterior sobre analgesia de parto na instituição (AMORIM et al., 1999; LIMA &
AMORIM, 2002).
Apesar de todos os avanços alcançados com relação às técnicas de analgesia, muitos
médicos obstetras ainda relutam em realizar este procedimento, alegando que a realização
59
de técnicas regionais influencia negativamente a progressão do trabalho de parto,
aumentando a incidência de cesariana e parto instrumental (aplicação de fórceps no período
expulsivo). Entretanto, nosso estudo vem confirmar achados de outros estudos encontrados
na literatura, em que se verifica que a analgesia de parto pela técnica combinada não só
parece não aumentar a incidência de cesariana e parto instrumental, como referido
anteriormente, como tende a abreviar o trabalho de parto, diminuindo consideravelmente a
duração da primeira fase do trabalho de parto (TSEN et al., 1999).
Por outro lado, existem algumas revisões sistemáticas que avaliam a incidência de
cesariana e parto vaginal instrumental. LEIGHTON et al. (2002) e ZHANG et al. (1999)
encontraram que a analgesia de parto não afeta a incidência de cesariana ou de parto
vaginal instrumental e não prolonga o primeiro estágio do trabalho de parto, embora pareça
prolongar o período expulsivo. No estudo de LIMA & AMORIM (2002), os autores
descrevem uma taxa de cesariana de 16,7% e apenas 13,3% de parto instrumental (fórceps).
O presente estudo representa, até aonde chega nosso conhecimento, o primeiro
ensaio clínico randomizado sobre EET publicado no Brasil, onde a experiência com a
técnica é ainda bastante limitada, sendo raras as referências sobre o uso da técnica, em geral
revisões da literatura (FERREIRA et al., 2002; BRAZ, 2002). Identificamos nos bancos de
dados LILACS/SCIELO apenas um estudo original brasileiro em que se utilizou EET
(ensaio clínico não-controlado) para alívio da dor durante o trabalho de parto em 40
parturientes no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ABREU et
al., 1994). Em outro estudo brasileiro (FARBER et al., 1994), a técnica foi utilizada para
indução do parto por um grupo da Universidade de São Paulo (FARBER et al., 1994). Não
encontramos referência de nenhum ensaio clínico controlado brasileiro de aplicação
obstétrica da EET.
60
Mesmo assim, é importante destacar que, apesar de termos realizado um ensaio
clínico randomizado, em que a alocação aleatória das participantes permite o controle de
fatores confundidores, como acontece nos estudos observacionais ou de intervenção não
randômico, persistem algumas limitações metodológicas, que devem ser aqui apontadas.
Em primeiro lugar, não foi possível utilizar um grupo placebo, pois o aparelho de
EET emite vibrações semelhantes a pequenos choques elétricos que eram sentidas pela
paciente, não sendo possível a utilização de um placebo que produzisse tal efeito. De fato, a
inclusão de um grupo placebo no caso de EET é controversa, visto que nenhum placebo
seria capaz de mimetizar a estimulação sensorial promovida pela EET (DEYO et al., 1990).
Em segundo lugar, não foi possível realizar um estudo duplo cego, uma vez que ele
não é factível para técnicas onde se aplicam instrumentos e/ou se realizam bloqueios
regionais em Anestesiologia. Assim, todos os envolvidos sabiam a que grupo as
participantes pertenciam, não se podendo descartar vieses de observação.
Por último, não podemos deixar de comentar que o tamanho de nossa amostra foi
calculado baseado no tempo transcorrido entre a aplicação ou não da EET e a necessidade
da introdução de técnica adicional de analgesia (realizada quando o valor da EAV fosse
igual ou superior a seis). Assim sendo, uma crítica pertinente é que essa amostra pode ter
sido insuficiente para determinar o risco relativo relacionado à incidência de cesariana, de
parto instrumental e hipóxia neonatal (variáveis categóricas), uma vez que de acordo com a
incidência de cada uma, em particular, poderia ser necessário um tamanho amostral
diferente, superior ao número de pacientes alocadas no presente estudo.
Vale ressaltar que uma variável que não foi pesquisada e que muito poderia ter
enriquecido nosso estudo, foi o grau de satisfação da anestesia referida pela paciente, que
poderia ajudar na avaliação da qualidade da analgesia, pois muitas vezes uma determinada
61
técnica pode ser considerada eficaz pelo médico, mas sua realização ser incômoda e
desagradável o bastante para inviabilizar o seu uso corrente.
Neste sentido, no estudo de VAN DER SPANK et al. (2000), verificou-se que,
apesar de o grupo que recebeu EET apresentar escores da EAV significativamente mais
baixos, quando comparado ao grupo que não recebeu EET, isto não significou maior grau
de satisfação para as pacientes. Ao contrário, THOMAS et al. (1988), em seu ensaio clínico
randomizado, ao questionarem as pacientes sobre a magnitude do alívio da dor,
encontraram que 48% das mulheres que receberam EET tinham apresentado um alívio de
moderado a excelente, enquanto que apenas 32% das mulheres do grupo que não recebeu
EET relataram melhora, uma diferença que foi estatisticamente significativa. Além disso,
quando as parturientes que receberam EET foram questionadas se gostariam de receber este
procedimento em futuros partos, 54% responderam que sim.
Apesar destas limitações, inerentes a um estudo pequeno e à experiência ainda
incipiente com a técnica em nosso meio, devemos destacar sua importância, uma vez que
este representa um dos poucos ensaios clínicos randomizados que avaliam o tempo desde a
aplicação ou não da EET e o requerimento de anestesia combinada para manter satisfatória
a analgesia de parto. A maioria dos estudos até então publicados compara apenas EET com
placebo ou ausência de intervenção, e considera apenas a necessidade de administração de
outros analgésicos, como opióides ou óxido nitroso. Ressaltamos ainda que, contrariamente
aos outros estudos, nossos resultados evidenciaram um retardo do tempo transcorrido até
requerimento do bloqueio regional pelas pacientes, quando se utilizou EET.
Concluindo, acreditamos que a EET constitui um método seguro, isento de efeitos
colaterais para mãe e concepto, e muito fácil de manusear, inclusive por outros
profissionais da área de saúde, como o pessoal da enfermagem, podendo ser uma técnica
62
alternativa nas fases iniciais do trabalho de parto, deixando os bloqueios regionais para
fases mais avançadas.
Evidentemente, é necessário que estes profissionais sejam treinados para a aplicação
da EET e que a aparelhagem esteja disponível nas Maternidades. Normas e protocolos
relativos à abordagem e alívio da dor durante o trabalho de parto devem ser preparados,
incluindo tanto os métodos farmacológicos como não-farmacológicos, dentro de uma visão
holística contemplando os aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais inerentes à
população-alvo.
O presente estudo reforça a utilização da EET nas fases iniciais do trabalho de parto,
mostrando ser uma técnica eficaz, apesar de insuficiente como método único, visto que
todas as gestantes necessitaram da realização da técnica combinada para manter níveis
satisfatórios de analgesia a partir do momento em que o trabalho de parto avança.
Entretanto, esta complementação estava prevista no protocolo do estudo, e não foram
testados outros métodos de alívio da dor a partir da identificação de um escore de 6 ou
superior na escala analógica visual.
Sugerimos, então, que estudos como o nosso, porém com uma maior casuística,
sejam realizados, para resolver eventuais falhas metodológicas decorrentes do tamanho da
amostra no momento de calcular o risco relativo para as variáveis categóricas. É importante
que outros desfechos sejam avaliados, como a evolução da dinâmica uterina e o progresso
da dilatação, bem como o impacto sobre as taxas de cesárea e outras intervenções
obstétricas (parto instrumental, episiotomia), requerendo necessariamente a inclusão de um
grande número de parturientes, para determinar eventuais diferenças em variáveis de
freqüência mais baixa. Determinar o período ideal para iniciar a aplicação de EET deveria
ser outra preocupação de estudos posteriores, comparando a aplicação precoce, logo no
63
início do trabalho de parto, com a aplicação tardia. Por outro lado, o grau de satisfação das
pacientes deve ser estabelecido, tanto em avaliações quantitativas como qualitativas.
Seria também interessante a realização de estudos envolvendo a associação de EET
com métodos alternativos de analgesia, como banhos, massagens, relaxamento, entre
outros. Uma recente revisão sistemática sugere que a maioria das práticas alternativas pode
ser bastante efetiva para redução da dor do parto, melhorando os resultados obstétricos, e
que os diversos métodos podem ser associados, com a possibilidade de produzir um efeito
benéfico superior ao que pode ser produzido por qualquer método isolado (SIMKIN &
O’HARA, 2002). Estas práticas são seguras, efetivas e satisfatórias para muitas mulheres,
porém, em geral, são sub-utilizadas ou não estão disponíveis nas Unidades de Saúde,
devido tanto ao desconhecimento de médicos e pacientes, como à confiança exclusiva nos
métodos farmacológicos de alívio da dor.
64
VII. CONCLUSÕES 1. A aplicação de EET nas fases iniciais do trabalho de parto retardou a necessidade de
utilização de analgesia regional pela técnica combinada. A mediana do tempo
transcorrido entre a avaliação inicial e a instalação do bloqueio foi de 90 minutos no
grupo submetido à EET e de 30 minutos no grupo controle, verificando-se uma
diferença estatisticamente significante.
2. Os valores da escala analógica visual da dor foram semelhantes no grupo submetido à
aplicação de EET e no grupo-controle.
3. A aplicação de EET não interferiu na duração do trabalho de parto, verificando-se uma
duração similar (em torno de seis horas) nos dois grupos.
4. A freqüência de cesárea foi igual nos dois grupos (18,2%), observando-se apenas um
caso de parto instrumental no grupo-controle.
5. Não houve nenhum caso de hipóxia neonatal nos dois grupos, encontrando-se a mesma
mediana (10) dos escores de Apgar no quinto minuto.
65
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.
ANEXO I O USO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA PARA ALÍVIO DA DOR DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA MATERNIDADE ESCOLA : ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO GRUPO_________________
FORMULÁRIO Nº
DATA / /
Característica da gestante
Nome :.............................................................................................
Data da admissão: / /
Registro: Idade :
Gesta : . para :
Idade gestacional em semanas : ,
Dilatação
Efeitos maternos
Randomização 30min 1hora 1h30min 2horas 2h30min 3horas 3h30min 4horas 4h30min 5horas
TEMPO
EAV
Hora da Avaliação da dor da parturiente: :
Intensidade da corrente da EET:
EAVinicial EAV 30min Hora de ínicio da técnica combinada : Tempo entre a a avaliação da dor da parturiente e a anestesia combinada:
Número de doses suplementares de anestésicos locais Hora do parto :
Tempo entre a avaliação da dor da parturiente e o parto: Tipo de Parto :.Transpelviano Cesariano Fórceps SIM NÃO Efeitos perinatais: Apgar do 1º min : Apgar do 5 ºmin :
TABELA DE NÚMERO RANDÔMICOS GRUPO EET 2, 4, 6, 10, 11, 12, 13, 15, 17, 18, 21. GRUPO CONTROLE 1, 3, 5, 7, 8, 9, 14, 16, 19, 20, 22.
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP
com o registro , declaro que fui devidamente informada pelo Dr.
________________________________ sobre as finalidades da pesquisa “O USO DA
ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA PARA ALÍVIO DA DOR DO
TRABALHO DE PARTO EM UMA MATERNIDADE ESCOLA: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO” e que estou perfeitamente consciente de que:
1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão dos
médicos que participam do projeto.
2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida no pré-
parto, independente de minha participação na pesquisa.
3. Tanto EET quanto a anestesia combinada (raquianestesia combinada com peridural
contínua) é técnica segura que já vem sendo ultilizada para anlgesia em obstetrícia.
4. Em estudo anterior, não foram verificados efeitos colaterais ou complicações com
esta técnica para analgesia de trabalho de parto.
5. Participando do estudo, serei submetida a procedimento para aplicação da EET,
além de raquianestesia e alocação do cateter de peridural que permanecerá até o
nascimento do concepto, ultilizando-o inclusive para adiministração do anestésico
para estabelecimento de anestesia para cesariana se necessário.
6. A estimulação elétrica transcutânea é técnica simples, segura e isenta de efeitos
prejuduciais para mim e para meu filho.
7. Apesar de não existirem relatos de complicações com as doses de anestésicos que
serão ultilizadas, poderá ocorrer acidente de punção com a técnica de peridural, com
ANEXO II
provável aparecimento de cefaléia pós-punção de duramater. Entretanto ficou
garantido pela equipe, total apoio clínico e tratamento desta complicação.
8. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeita, sem
que isso venha a prejudicar meu atendimento no IMIP.
Recife, _____ de ________ de ________
_______________________________ __________________________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico responsável
ANEXO III
FLUXOGRAMA
Gestante em trabalho de parto
Obedece aos critérios de inclusão (22 gestantes)
Conssentimento pós-informação (22 gestantes)
Alocação randômica
EET Sem EET
EAV a cada 30min
EAV igual ou maior a 6
Analgesia combinada
Nascimento do concepto (22 gestantes)
