INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO –IMIP

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

DISFAGIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

COELI REGINA CARNEIRO XIMENES

RECIFE, 2006

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DISFAGIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL NO IMIP

Dissertação apresentada ao

colegiado do mestrado em Saúde Materno-

Infantil do IMIP, como parte dos requisitos

para obtenção do grau de mestre em Saúde

Materno-Infantil

ORIENTADOR: Eulálio Cabral

CO-ORIENTADORAS: Margarida Antunes

Ana Cláudia Harten ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Saúde da criança

RECIFE, 2006

DEDICATÓRIA

Dedico esta pesquisa:

• Aos meus pais Manoel Ximenes e Carminha Ximenes pelo exemplo de respeito,

dignidade e fé, imprescindíveis à minha formação ética e profissional.

• A minha filha Gabriela que representa a minha coragem e a minha paz.

• Ao meu amigo Fábio Lessa, por quem tenho enorme carinho, respeito, admiração e

gratidão pela presença nas minhas maiores conquistas profissionais.

• As crianças e familiares que participaram deste estudo, pela significativa contribuição

ao meu aprendizado espiritual e profissional.

AGRADECIMENTOS

• Ao meu orientador professor Eulálio Cabral, homem sábio, que soube preencher as

minhas faltas com a grandeza da sua experiência profissional, guiando-me da forma

mais exemplar até o final deste caminho.

• A Ana Cláudia Harten, minha co-orientadora e amiga, pela imensa contribuição,

carinho e apoio durante a realização desta pesquisa.

• Ao professor Dr. Nélson Caldas, diretor do Real Instituto de Otorrino e Fono, por quem

tenho enorme admiração, carinho e respeito, pelo apoio e incentivo sempre presente

nas minhas conquistas profissionais.

• Ao Hospital de Câncer de Pernambuco, instituição responsável por tudo que sou hoje,

na pessoa do Dr. Lauro Lins, presidente do conselho administrativo, pelo apoio

irrestrito ao meu desenvolvimento profissional e científico.

• A Dra. Lígia...., Dr. Carlos Leite, Dr. Sandro..., gerentes do Hospital de Câncer de

Pernambuco pelo apoio indispensável quando necessitei me fazer ausente.

• Ao Dr. Getúlio Isidoro da Rocha pela estima, consideração, amizade, confiança e apoio

que sempre me dedicou na minha trajetória profissional.

• Ao amigo Dr. Leonardo Arcoverde pelos ensinamentos, exemplo de profissionalismo,

amizade, carinho e confiança permanentes.

• A Ana Lúcia .... , chefe de recursos humanos, pelo apoio, amizade e atenção sempre

dispensados.

• A Edna ....., bibliotecária, pela dedicação, carinho e atenção com que ajudou no

levantamento bibliográfico desta pesquisa.

• A Catharina Ximenes, fonoaudióloga e minha prima, pela imensa colaboração, carinho

e amizade com que sempre esteve disponível a ajudar-me no decorrer desta pesquisa.

• Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, instituição que me acolheu e

proporcionou um aprendizado do mais alto nível, na pessoa do Dr. João Guilherme,

coordenador do Mestrado, pela valiosa oportunidade de conhecer uma instituição séria

e comprometida com a saúde, o ensino e a pesquisa.

• Ao colegiado do mestrado em saúde materno infantil pelo exemplo de profissionais

competentes, pelos ensinamentos, dedicação e apoio que me foi prestado durante o

curso deste mestrado.

• A Dra. Sueli......, chefe do ambulatório especializado, pela atenção, disponibilidade e

apoio indispensáveis à realização desta pesquisa.

• As Drs. Adélia Trindade Henriques, Ana Van der Linden e Celina.... neurologistas do

IMIP, pela participação e relevante colaboração nesta pesquisa, de forma dedicada,

atenciosa e competente.

• A Odimeres..... , pela dedicação, atenção e apoio permanentes durante a minha

formação.

• A Ísis Moura, fonoaudióloga, pela imensa dedicação, carinho e profissionalismo com

que colaborou na avaliação das crianças, tornando esta pesquisa possível.

• A Micheline Coelho, fonoaudióloga responsável pelos exames de videofluoroscopia

das crianças, pela demonstração não somente de colaboração, apoio e dedicação

irrestritos, mas principalmente pela amizade e companheirismo.

• A Brenda Araújo, Glauce Lippe e Jeane Brainer, fonoaudiólogas, pela inestimável

colaboração, dedicação e carinho com que participaram da recepção dos pacientes no

ambulatório de neurologia.

• A Karine Mesquita, Amanda... e ....... , fonoaudiólogas, pela dedicação e carinho com

que recebeu as crianças para os exames de videofluoroscopia.

• A Aline......., fisioterapeuta do IMIP, pelo apoio, disponibilidade, atenção e carinho

com que me cedeu a sua sala no ambulatório especializado, onde as avaliações foram

realizadas.

• Aos meus colegas de turma do mestrado que souberam ser colaboradores,

incentivadores e amigos.

• A minha amiga Mônica Melo, responsável pelo começo de tudo, que acreditou e

incentivou-me de forma decisiva na realização da seleção do mestrado.

• A Fernanda de Andrade Lima, minha amiga – irmã, pela presença significativa e

indispensável nos momentos difíceis que vivenciei durante a realização desta pesquisa

e que, sem dúvida, me fortaleceram para chegar até o final.

• A minha família, meu porto seguro, meu apoio, minha base e o meu conforto em todos

os momentos da minha vida.

• As minhas irmãs Maria Coeli e Regina Paula Ximenes, que souberam preencher de

forma inigualável quando a minha ausência se tornou necessária com a minha filha.

• A Deus e a todo o universo espiritual que representaram a força, a energia e a

superação no desenvolvimento desta pesquisa.

RESUMO

Antecedentes: a disfagia constitui um evento relativamente freqüente, e identificar suas

causas e os fatores associados pode contribuir para a redução de sua freqüência e retardo

do diagnóstico, através da adoção de medidas preventivas de avaliação clínica

fonoaudiológica e instrumental. Objetivos: determinar a prevalência de disfagia, o perfil

clínico e videofluoroscópico da deglutição de crianças de um a doze anos de idade com

paralisia cerebral. Métodos: será realizado um estudo descritivo, observacional, de corte

transversal, de base hospitalar nos Ambulatórios de Pediatria e Radiologia do IMIP

(Recife-PE), no período de dezembro de 2004 a março de 2005. Incluir-se-ão todas as

crianças com paralisia cerebral, atendidas na instituição durante este período,

identificando-se os prontuários nos ambulatórios de neurologia e gastroenterologia. Para

testar a concordância inter- avaliações instrumentais realizadas pelos dois profissionais

especialistas, será realizado o teste Kappa de Coen.

PALAVRAS-CHAVE: Prevalência, Disfagia, Paralisia Cerebral, Videofluoroscopia.

SUMÁRIO

Página

RESUMO

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE TABELAS

I. INTRODUÇÃO 01

II. 10

III. OBJETIVOS 11

IV. HIPÓTESES 12

V. MÉTODOS 13

5.1 Local do Estudo 13

5.2 Desenho do Estudo 13

5.3 População do Estudo 13

5.4 Período do Estudo 14

5.5 Amostragem 14

5.6 Critérios para Seleção dos Participantes 14

5.7 Definições de Termos e Variáveis 17

5.8 Procedimentos para Acompanhamento dos Sujeitos 24

5.9 Procedimento para coleta dos dados 26

5.10 Processamento e análises 28

5.11 Fontes de viés 29

5.12 Aspectos éticos 38

VI. RESULTADOS 39

VII. DISCUSSÃO 40

VIII. CONCLUSÕES 41

IX. RECOMENDAÇÕES

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APÊNDICE

ANEXO

LISTA DE ABREVIATURAS

ACD Avaliação Clínica da Deglutição

AACD Associação de Assistência a Criança Deficiente

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; 10ª Revisão

CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CNS Conselho Nacional de Saúde

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

PC Paralisia Cerebral

PCE Paralisia Cerebral Espástica

PCATA Paralisia Cerebral Atáxica

PCATE Paralisia Cerebral Atetósica

PCM Paralisia Cerebral Mista

SUS Sistema Único de Saúde

TMF Tempo Máximo de Fonação

VF Videofluoroscopia

1

I - INTRODUÇÃO

1.1 Anátomo - Fisiologia da Deglutição

A deglutição é uma ação motora automática que envolve músculos da respiração

e do trato gastrointestinal. Tem como objetivo o transporte do bolo alimentar e de

líquidos da cavidade oral para o estômago. Consiste em uma atividade neuro-muscular

complexa, que muitas vezes é iniciada conscientemente, mas que se completa mediante

a integração no sistema nervoso central (SNC) de impulsos aferentes e eferentes,

organizados no centro da deglutição ou, mais inferiormente em circuitos intramurais

esofágicos locais, como ocorre nas porções mais baixas do esôfago. Participam da

deglutição em torno de trinta músculos e seis pares encefálicos: trigêmeo (V), facial

(VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório espinhal (XI) e hipoglosso (XII).1

Dividida em três fases distintas, a primeira fase da deglutição, Fase oral ou

voluntária – consciente: inicia-se com a preparação do bolo alimentar no canal

transversal do dorso da língua, os lábios se fecham e os músculos temporal, masséter e

pterigóideo colocam-se em oclusão cêntrica. Ocorre a elevação rítmica da língua com

movimentos ondulatórios ântero-posteriores apoiados no palato duro, enquanto sua base

se deprime. O bolo alimentar é conduzido para a faringe em função da contração do

músculo milo-hióideo que dispara o processo da deglutição.2

A fase oral da deglutição é ainda dividida em quatro estágios, sendo o primeiro

de preparação: o alimento é triturado e umidificado para formação do bolo, o segundo é

o estágio de qualificação: interpenetra com o de preparo, o bolo é percebido em seu

volume consistência, densidade, grau de umidificacão e um número significativo de

outras características físicas e químicas importantes para uma adequada ejeção. O

2

terceiro é o estágio de organização: o bolo é posicionado e as estruturas ósteo-músculo-

articulares, responsáveis pela morfofuncionalidade da boca, se organizam para a ejeção.

O quarto é o estágio da ejeção oral: onde as paredes bucais encontram-se ajustadas,

escape anterior bloqueado, língua em projeção posterior gerando pressão propulsiva,

conduzindo o bolo e transferindo pressão para a faringe.3

A segunda fase, faríngea ou involuntária – consciente. Os movimentos

progressivos dos músculos da faringe para a hipofaringe determina o abaixamento da

epiglote, estabelecendo uma pressão negativa que empurra o bolo para o esôfago. A

terceira fase esofágica involuntária – inconsciente é caracterizada por movimentos

progressivos reflexos, o bolo alimentar é conduzido através do esôfago para o

estômago.2 .

O controle das junções da boca e da faringe é complementado pelas ações da

língua e palato faríngeas, pelo fechamento do istmo palato faringeal, pela atividade da

propulsão do bolo através da faringe pelos seus músculos constrictores com auxílio da

atividade coordenada do palato, da língua e dos músculos hióideos e laríngeos, pelo

relaxamento cricofaríngeo e sua abertura. Estes são os processos que permitem a

passagem do bolo.4

A abertura do esfíncter superior do esôfago, que constitui a transição

faringoesofágica se dá por dois mecanismos básicos. O primeiro é obtido pela elevação

da faringe e do conjunto formado pelo hióide e a laringe, e pela inibição do tônus basal

do músculo cricofaríngeo. O segundo, e de grande significado, resulta da onda

pressórica iniciada na ejeção oral.5

Descreve-se ainda que, no repouso, o esfíncter superior do esôfago se mantém

competente e com valor pressórico positivo, basicamente devido à organização

anatômica da região e ao tônus basal do músculo cricofaríngeo.5

3

1.2 Avaliação Clínica Fonoaudiológica e Videofluoroscópica da Deglutição

A avaliação das disfagias envolve o exame clínico da deglutição, realizado pelo

fonoaudiólogo e os exames complementares: ultrassonografia da cavidade oral,

eletromiografia de superfície, manometria faringoesofágica, nasofibrolaringoscopia, e

videofluoroscopia da degluticão. Os exames permitem identificar a causa da disfagia,

os possíveis riscos de aspiração, as condições clínicas e de alimentação por via oral, o

estabelecimento do diagnóstico final e da conduta terapêutica específica.6, 7

A avaliação clínica fonoaudiológica fornece dados básicos do paciente e é

composta pela anamnese, avaliação morfológica e funcional da deglutição, sendo a

avaliação das estruturas e funções do sistema estomatognático, incluindo a deglutição

do alimento, com diferentes consistências. A anamnese e a avaliação clínica fornecem

informações sobre o tipo de tratamento realizado, dificuldades na alimentação,

alimentação atual, preferência de consistência ou alimento, tosse antes, durante ou após

as refeições, regurgitação nasal, dados sobre as condições de saliva e dificuldades para

degluti-la, perda de peso durante o tratamento, dentre outros.5,6 Muitas vezes a

avaliação clínica por si só não é capaz de revelar informações suficientemente

necessárias para a identificação da disfagia. Os exames complementares são importantes

para confirmação e complementação da avaliação clínica da degluticão.7, 8

A eletromiografia (EMG) dos músculos envolvidos na deglutição proporciona

informações relativas a amplitude de contração dos músculos durante a deglutição

(LOGEMANN), consiste na aplicação de eletrodos na superfície da pele sobre os

músculos que necessitam ser estudados como : gêniohioideo, ramo anterior do

digástrico, milohioideo, genioglosso, estilohioideo, estiloglosso, palatofaríngeo,

4

palatoglosso, músculos da língua, constrictor superior da faringe(BRIANT,1991

REIMERS-NEILS, 1994)

A manometria faríngea consiste na medida da pressão do bolo e da

contractilidade faríngea. Exame indireto da relaxação do músculo cricofaríngeo pela

identificação da pressão no esfíncter esofágico superior, medido por um sensor

localizado na base da língua, outro no EES e o terceiro no esôfago cervical através da

introdução de uma fibra óptica transnasal de 3mm. (ERGUN,KAHRILAS &

LOGEMANN)

A videofluoroscopia, método radiológico, permite visualização morfofuncional

clara e o registro, em tempo real, da dinâmica das estruturas envolvidas no fenômeno da

deglutição, através da ingestão de contraste (bário). É considerado o exame de escolha

para a avaliação dos distúrbios da deglutição. É realizado por médico radiologista e

acompanhado por fonoaudiólogo com experiência na área.9

Permite observar as disfunções anatômicas e funcionais presentes na deglutição

do paciente, além de oferecer informações sobre a melhor quantidade, consistência e

temperatura do alimento que o paciente deve utilizar. Permite também observar as

manobras de proteção de via aérea, os riscos de aspiração e as posturas compensatórias

que facilitam a alimentação durante todo o processo terapêutico. Fornece informações

importantes no que diz respeito às condições de tolerância do paciente em relação a sua

dieta oral e sua manutenção nutricional oral adequada. 10, 11

A videofluoroscopia é realizada na visão lateral e anteroposterior, sendo a visão

lateral mais importante e fornecedora de maior número de informações. Permite

observar os movimentos dos lábios, língua, palato posterior (mole), epiglote, estruturas

laríngeas, contrações faríngeas, abertura do esfíncter esofágico superior, estase de

alimentos em valéculas e seios piriformes, tempo de trânsito orofaríngeo e esofágico,

5

refluxo para nasofaringe, penetração laríngea, aspiração traqueal e refluxo

gastroesofágico, quando este é considerado grave. Na visão anteroposterior pode-se

observar oclusão dentária, lateralização do alimento, presença de resíduos em sulcos

laterais ou no soalho de boca, formação do bolo alimentar, assimetria na passagem do

bolo pela faringe, principalmente em valéculas e seios piriformes, mobilidade das

pregas vocais e aspiração antes, durante e após a deglutição.12

A videofluoroscopia identifica as disfunções da deglutição, e auxilia o

fonoaudiólogo na realização das provas terapêuticas, colaborando para um diagnóstico

preciso dessas disfunções e na indicação de uma terapêutica bem definida,

determinando o tipo de alimentação adequado e seguro para cada caso, e contribuindo

na redução dos números de internações. Esse exame permite um maior controle e

sucesso no tratamento dos quadros de disfagia. 9,13

A videofluoroscopia traz uma ajuda importante na formulação do diagnóstico e

tratamento das dificuldades de alimentação nas crianças com paralisia cerebral e pode

prevenir a aspiração crônica e a desnutrição.14 O estudo Videofluoroscópico da

deglutição é essencial para a compreensão de mecanismos patológicos envolvidos

durante a deglutição.15

1.3 Paralisia Cerebral

Paralisia Cerebral é uma encefalopatia crônica infantil não progressiva, ou uma

disfunção neuromotora, decorrente de lesões ocorridas em um encéfalo em

desenvolvimento, levando a distúrbio de motricidade, tônus e postura, podendo ou não

ter comprometimento cognitivo. Estas lesões ocorrem nos diversos estágios da

maturação, surgindo antes dos três anos de idade.16

6

Nos Países desenvolvidos, a incidência de crianças com paralisia cerebral está

entre 1-2 por 1000 nascidos vivos, enquanto nos países em desenvolvimento a

incidência está estimada em 7 por 1000 nascidos vivos (recém nascido a termo).7

A divisão da paralisia cerebral baseada em síndromes clínicas possui pontos

ainda controversos na literatura. Estas podem ser divididas em espasticas: hemiplégica

(hemicorpo), diplégica (membros inferiores), tetraplégica (dupla hemiparesia), atetosica

ou discinética, atáxica e mista. A paralisia cerebral espastica é a mais freqüente; neste

tipo de paralisia temos uma síndrome piramidal deficitária e de liberação, na qual

espasticidade é o marco. A espasticidade consiste no alimento da resistência ao

alongamento passivo associada a exacerbação dos reflexos profundos.

A paralisia atetosica (10% a 20%) – síndrome extrapiramidal também

denominada de discinética ou coreoatetóide, inclui distonia flutuante e movimentos

involuntários.

A paralisia cerebral atáxica (4%) – síndrome cerebelar, com incoordenação

estática e cinética.

A paralisia cerebral mista – combinação dos sintomas das formas, sendo a

associação mais freqüente: espasticidade mais movimentos coreoatetóides. 16 (griffths).

Os fatores etiológicos da paralisia cerebral podem ser subdivididos em três

subgrupos: Os pré, peri e pós-natais. Dentre os fatores pré-natais, destacam-se: lesões

cerebrais hipoxêmicas, decorrentes de anemia da gestante, hemorragias, eclampsia,

hipotensão, desprendimento prematuro de placenta e má posição do cordão umbilical,

além das cardiopatias congênitas, infecções da gestante, que podem atingir o concepto

por via placentária, fatores metabólicos e transtornos tóxicos. Os fatores peri-natais são:

hemorragias intracranianas nos recém-nascidos. 19

7

Dentre os fatores pós-natais destacam-se: meningoencefalites bacterianas,

encefalopatias desmielinizantes pós infecciosas e pós-vacinais,os traumatismos

cranioencefálicos e os processos vasculares.19

1.4 Disfagia em Crianças com Paralisia Cerebral

Os fatores correlacionados à disfagia em uma população de 5 a 21 anos com

paralisia cerebral são: disfunção oromotora, dependência motora para via oral, falta de

controle de tronco, retardo mental, presença de crises epilépticas, disartria e

pneumonia.20

A duração da fase oral em 20 crianças com paralisia cerebral comparadas a 20

crianças normais monitoradas pela ultrasonografia, identificou que crianças com

paralisia cerebral requeriam mais tempo (aumento do número de ciclos mastigatório e

de deglutições para propulsão do bolo alimentar) para a captação e preparação do bolo,

para o trânsito oral e para o tempo total da deglutição.21

Uma pesquisa realizada com cinco crianças com paralisia cerebral grave,

avaliadas com oximetria de pulso e videofluoroscopia, encontrou anormalidades do

estágio faríngeo, incluindo reduzida peristalse faríngea e estase após a deglutição em

todas as crianças. Em três casos foi verificada hipóxia durante a ingestão de

determinadas consistências. Estas informações, em conjunto com a videofluoroscopia,

contribuíram para decisões sobre a orientação das consistências da dieta. Em dois casos,

a oximetria auxiliou na decisão da retirada da via oral. A hipoxemia destes pacientes,

durante a alimentação, resultou provavelmente de aspiração.22

Em estudo com 32 crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica, os

achados mais encontrados foram: comprometimento da fase oral, aspiração,

8

incompetência velofaríngea e o resíduo em recessos faríngeos. A aspiração foi

encontrada mais freqüentemente com líquidos, antes e durante a deglutição. A

hiperextensão cervical foi a anormalidade mais encontrada. Considerando-se a

avaliação clínica da deglutição e a videofluoroscopia complementares na avaliação da

deglutição.23

Os fatores predisponentes para os problemas da alimentação de 349 participantes

de um programa interdisciplinar, entre um mês e 12 anos de idade com os seguintes

tipos de alteração do desenvolvimento: autismo, Síndrome de Down e paralisia cerebral;

foram: recusa alimentar (34%), seleção do tipo (21%), seleção da textura (26%),

alteração oromotora (44%), disfagia (23%), sendo a disfagia categorizada como um

problema alimentar com história de pneumonia aspirativa e/ ou videofluoroscopia

conduzida pelo fonoaudiólogo.24

Em uma amostra de 49 crianças com paralisia cerebral, entre 12 e 72 meses de

idade, foram encontradas dificuldades de sucção (57%) e deglutição (38%), nos

primeiros 12 meses de idade. Mais de 90% apresentaram disfunção oromotora

significante. 36,2% apresentaram alto risco de desnutrição crônica e 60% das crianças

com problemas de alimentação tinham o diagnóstico de paralisia cerebral, sendo a

observação da alimentação em casa, importante para o diagnóstico das disfagias.25

Em um estudo de quatro casos clínicos: atrofia olivo- ponto- cerebelar,

síndrome de down, paralisia cerebral e leucemia mielóide aguda com hemorragia

intracerebral, foi observado em uma menina de 4 meses de idade com paralisia cerebral

severa do tipo quadriplegia espástica, seqüela visual e deficiência mental grave. Esta

paciente desenvolveu refluxo gastroesofágico e evidência de pneumonia aspirativa. A

videofluoroscopia confirmou a aspiração e a hiperextensão cervical. A postura oblíqua

lateral esquerda resultou em benefício para esta paciente.15

9

Em uma pesquisa com 22 pacientes com diagnóstico de paralisia cerebral

espástica, encontrou-se um índice de 68% de aspiração silenciosa, 95,4% de fase oral

comprometida, 90,1% com atraso no disparo do reflexo de deglutição, 77,3% de

dismotilidade faríngea, 68% com refluxo gastroesofágico e 77,3% de aspiração. Os

distúrbios da deglutição foram considerados debilitantes e potencialmente letais,

entretanto, a avaliação e o tratamento eram realizados em crianças já com

comprometimento clínico e nutricional.26

Um estudo realizado com 101 crianças com paralisia cerebral tetraparética

espástica, entre um e 12 anos de idade, onde foi utilizado o teste qui-quadrado para

comparar proporções das variáveis nos grupos sem e com pneumonia de repeticão

identificou os seguintes fatores de risco para a ocorrência de pneumonia de repetição:

baixo nível cognitivo (p<0,001) caracterizado como não compreensão de ordens

simples, presença de refluxo gastroesofágico (p=0,07), nível V de grau de

comprometimento motor (p= 0,012) medido pela escala GMFCS – Gross motor

function classification system. (incapacidade de manter o controle cervical, dependência

para locomoção e atividades de vida diária), quadros convulsivos não controlados

(p=0,016) e dependência motora para se alimentar por via oral (p=0,041). Na avaliação

clínica os sinais mais indicativos de maior probabilidade de apresentação de pneumonia

de repetição são: sinais sugestivos de aspiração traqueal - tosse, dispnéia, cianose, voz

molhada (p<0,001), ausculta cervical positiva (p=0,001), presença de escape extra-oral

(p=0,009) e vedamento labial ineficiente (p=0,014). A videofluoroscopia da deglutição

demonstrou que os achados mais correlacionados com a incidência de pneumonia de

repetição foram: ejeção oral inadequada (p=0,001), aspiração traqueal (p=0,002),

retenção em recessos faríngeos (p=0,003), posicionamento inadequado do bolo

10

(p=0,007), escape precoce posterior (p=0,009) e regurgitação de contraste para a

nasofaringe (p=0,012).27

As evidências relacionadas à alta complexidade dos distúrbios da deglutição em

crianças com paralisia cerebral implicam em quadros clínicos graves e muitas vezes

irreversíveis, comprometendo a saúde destas crianças, desta forma, este estudo tem o

objetivo de estimar a prevalência da disfagia em crianças com paralisia cerebral, e

descrever as características clínicas deste grupo.

II – JUSTIFICATIVA

As em crianças com paralisia cerebral apresentam freqüentemente associação

com a epilepsia e a deficiência mental o que contribui para o agravamento do quadro

clínico.

Estudos realizados, evidenciam disfunção oromotora apresentando-se na forma

grave, moderada e leve e secar de 70% de aspiração pulmonar.

Observações realizadas em estudos videofluoroscópicos de crianças com

disfunções motoras orais de ordem neurológica evidenciaram presença significativa de

aspirações silenciosas (sem sinais clínicos) considerada uma característica clínica grave

pela alta correlação com pneumonias aspirativas e pelo difícil diagnóstico em exames

clínicos ou convencionais.

11

A alta prevalência de crianças portadoras de paralisia cerebral com disfunções

alimentares, diagnóstico de pneumonias aspirativas de repetição e desnutrição crônica

motivaram a realização deste estudo.

O conhecimento desses fatores é essencial para que sejam elaboradas medidas de

atenção multidisciplinar para promover a saúde dessas crianças, proporcionando bem

estar e orientações indispensáveis aos pais ou cuidadores sobre o ritmo e a assistência

necessária durante as refeições. Esta prática proporciona ainda a redução de custos

hospitalares com dieta industrial, sondas de alimentação, medicamentos, e

internamentos em enfermarias e em unidades de terapia intensiva. O presente estudo

surge, portanto, como uma forma de suprir esta lacuna, identificando não somente a

prevalência das disfagias, mas as principais características associadas às disfagias nas

crianças com paralisia cerebral

III – OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

1. em Estimar a prevalência de disfagia crianças com paralisia cerebral.

3.2 Objetivos Específicos

Em crianças com Paralisia Cerebral:

1. Descrever as características sócio-demográficas. (grau de instrução da mãe,

renda familiar, número de irmãos, procedência)

2. Descrever as características biológicas (idade, sexo, estado nutricional)

3. Determinar a freqüência de disfagia nos tipos específicos de paralisia cerebral

(espástica, atetóide, atáxica e mistas).

12

4. Identificar as co-morbidades: presença de deficiência mental, epilepsia,

pneumonias prévias.

5. Descrever as principais características da avaliação clínica da degluticão

6. Descrever os achados videofluoroscópicos da deglutição nas fases oral e

faríngea.

IV - HIPÓTESES

Na paralisia cerebral há maior proporção de crianças disfágicas do que não

disfágicas

Na paralisia cerebral espástica, a prevalência de crianças disfágicas é maior do

que nos outros tipos de paralisia.

Nas crianças com paralisia cerebral ocorrem associações com a deficiência

mental, epilepsia e pneumonias aspirativas.

As crianças com paralisia cerebral apresentam comprometimento em pelo menos

uma das três fases da deglutição, como: realização do comando motor

voluntário, déficit de desencadeamento do reflexo de deglutição, estase

alimentar, dificuldade de elevação e fechamento da laringe.

13

As crianças com paralisia cerebral podem apresentar aspiração traqueal ou

aspiração silenciosa.

V – MÉTODOS

5.1 Local do Estudo

O estudo foi realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP),

Recife – Pe instituição fundada em 1960, comprometida com a saúde da mulher e da

criança , atuando na assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária.

O IMIP é credenciado como hospital de ensino pelos ministérios da educação e da saúde

e como centro de referência nacional e estadual na área materno-infantil para o

ministério da saúde e sistema único de saúde (SUS)-pe, respectivamente.

O complexo hospitalar do IMIP é composto de 174 leitos de pediatria clinica, 60

leitos de cirurgia pediátrica, 14 leitos de unidade de terapia intensiva pediátrica, 35

leitos de alojamento conjunto e emergência pediátrica . Conta ainda com estrutura de

14

ambulatórios de pediatria geral e especializada. Atende a uma população

predominantemente de baixa renda, da região metropolitana do Recife e do interior do

estado de Pernambuco.

5.2 Desenho do Estudo

Foi realizado um estudo observacional descritivo, do tipo corte transversal, de

base hospitalar, prospectivo.

5.3 População do Estudo

A população do estudo foi constituída de crianças com paralisia cerebral de 1 a

12 anos de idade, atendidas pelo sistema único de saúde (SUS)/ IMIP.

5.4. Período do estudo

O estudo foi realizado no período de primeiro de dezembro de 2004 a 31 de

março de 2005.

5.5. Amostragem:

Foi constituída por uma amostra não probabilística, seqüencial coletada no IMIP

no período de quatro meses, composta de todos os casos de crianças com paralisia

cerebral de um a doze anos no período do estudo.

15

5.6. Critérios para Seleção dos Participantes

5.6.1. Critérios de Inclusão

• Crianças entre um e 12 anos de idade, dos sexos masculino e feminino, que

apresentaram paralisia cerebral dos tipos espástica, atáxica, atetósica ou mista,

atendidas nos ambulatórios de neurologia do IMIP, durante o período do estudo.

5.6.2. Critérios de Exclusão

Foram excluídas da pesquisa as crianças:

• que apresentaram disfagias de outra ordem, não relacionada à paralisia cerebral

• que apresentaram alterações otorrinolaringológicas compatíveis com a disfagia

5.6.3. Procedimentos para Seleção dos Participantes

Os sujeitos foram selecionados no ambulatório de neurologia do IMIP e

admitidos no estudo após assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido. Neste momento foi definido o diagnóstico do tipo de paralisia

cerebral (espástica, atáxica, atetósica ou mista), presença de crises epilépticas,

deficiência mental e uso de medicamentos, em seguida, foi encaminhado ao

serviço de otorrinolaringologia / IMIP a fim de afastar alterações que resultem

em disfagia..............................., excluída esta hipótese, foi realizada a avaliação

clínica da deglutição por duas fonoaudiólogas especialistas, na sala de

fisioterapia no ambulatório especializado, e, posteriormente, agendada a

videofluoroscopia de todos os casos submetidos a avaliação clínica, no serviço

de radiologia do IMIP, com um intervalo máximo de trinta dias.

16

FLUXOGRAMA

Casos potenciais

↓

Ambulatório de Neurologia

Avaliação neuro-pediátrica

↓

Concordância (assinatura do termo de consentimento-TCLE)

↓

Pesquisadora →

←

Avaliação Otorrinolaringológica (IMIP)

↓

Avaliação clínica da deglutição (fonoaudióloga ou pesquisadora)

↓

Videofluoroscopia (setor de radiologia/IMIP)

17

5.7. Definição de Termos e Variáveis

Sócio-demográficas • Nível de instrução da mãe. Variável contínua, em anos de instrução formal

completos.

• Renda familiar - < 1 salário mínimo, 1 a 3 salários mínimos, > 3 salários mínimos,

variável contínua, categorizada em salários mínimos

• Número de irmãos - <2 irmãos, 2 a 4 irmãos, > 4 irmãos

• Procedência – Recife, Região metropolitana, outras localidades

Biológicas

• Sexo – Masculino ou feminino

• Idade – crianças de 1 a 12 anos , agrupados em três categorias: 1 a 4 anos, 5 a 8

anos. e 9 a 12 anos. Variável contínua em meses completos

• Estado nutricional – eutrófico ou desnutrido

Clínicas • Paralisia Cerebral – Termo amplo que abriga um grupo não progressivo, porém

geralmente mutável de síndromes motoras secundárias a lesão ou anomalias do

cérebro, que ocorrem nos estágios precoces do seu desenvolvimento. variável

categórica nominal policotômica dividida nos seguintes grupos: espástica, atáxica,

atetóide e mista.

paralisia cerebral espástica: É subdividida em tetraplégica (dupla hemiparesia),

hemiplégica (hemicorpo) e diplégica (membros inferiores)

Paralisia Cerebral Atáxica: Síndrome cerebelar, com incoordenacão estática e

cinética

18

Paralisia Cerebral Atetósica: Síndrome extrapiramidal , também denominada de

discinética ou coreoatetóide, inclui distonia flutuante e movimentos involuntários.

Paralisia Cerebral Mista: Combinação dos sintomas das formas sendo a associação

mais freqüente de espasticidade + movimentos coreoatetóides. A classificação da

Paralisia Cerebral foi definida pelas neuro pediatras do ambulatório de neurologia

do IMIP....................

• Deficiência Mental –Condição crônica com início na infância e adolescência,

cujo critério essencial para o diagnóstico é a inteligência insuficiente,

manifestada tanto pela dificuldade em se adaptar às demandas do dia a dia,

quanto pelo escore abaixo da média nos testes psicométricos. Variável

categórica nominal dicotômica. A DM foi definida pelas neuro pediatras do

ambulatório de neurologia do IMIP, tomando como critério..............

• Crise epiléptica – Descarga neuronal excessiva, síncrona e anormal.Variável

categórica nominal dicotômica. Foi definido pelas neuro-pediatras do

ambulatório de neurologia do IMIP...............

• Acompanhamento Fonoaudiológico – Reabilitação específica da deglutição,

envolvendo treinamento da motricidade oral, administração da dieta e

orientações específicas relativas a postura, tipo de alimento, consistência,

quantidade, ritmo, utensílios e manobras específicas. Realizado por profissional

de nível superior. Variável categórica nominal dicotômica.

• Uso de Medicamentos – Os medicamentos neurolépticos, antiepilépticos e

antiespásticos alteram a dinâmica da deglutição, podendo provocar disfagias. Foi

observado através de registro no prontuário médico da instituição. Variável

categórica nominal dicotômica.

19

• Disfagia - Distúrbio do comando motor, sinérgico ou seqüencial da deglutição,

podendo ocorrer nas fases preparatória – oral, faríngea e esofágica. Observado

durante avaliação clínica da deglutição, realizada pela fonoaudióloga. Variável

categórica nominal dicotômica.

Avaliação Clínica da Deglutição

• Reações

Mordida – Apreensão do alimento entre os dentes. Observado durante a ACD.

Variável categórica nominal dicotômica.

Tosse – Reflexo de proteção das vias aéreas, limpa as vias aéreas superiores e

Inferiores de material potencialmente obstrutivo.Observado durante a ACD

Variável categórica nominal dicotômica.

Vômito – Consiste em protrusão da língua, cabeça e mandíbula e contração

Faríngea. Por volta dos seis meses de vida o reflexo de vômito diminui e

posteriorisa-se tornando possível a deglutição de alimentos de consistências mais

sólidas e a mastigação. O reflexo de vômito exacerbado pode ser observado em

algumas crianças com doenças neurológicas. Observado durante a ACD. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Paralisia Facial – Paralisia do VII par craniano, podendo estar alterado o

controle aferente (paladar nos 2/3 anteriores da língua) ou o controle eferente

(músculos da expressão facial, estilo-hióide, platisma e ventre posterior do

digástrico). Variável categórica nominal dicotômica.

• Paladar – Sensação do gosto amargo, doce, salgado e azedo. É conduzido pelo

facial (VII) e pelo glossofaríngeo (IX). Variável categórica nominal dicotômica

20

• Sensação proprioceptiva – Percepção ou reação do paciente aos estímulos.

Variável categórica nominal dicotômica.

• Sialorréia – Presença da baba pela diminuição das deglutições e pela ausência

de vedamento labial. Observado durante a ACD.Variável categórica nominal

dicotômica.

• Mobilidade – Variável categórica nominal dicotômica.

Língua – realiza movimentos de elevação, abaixamento, lateralização,

anteriorização, posteriorização, afilamento, alargamento.

Mandíbula – realiza movimentos de lateralização e projeção mandibular

Lábios – realiza protusão e retração

Palato – realiza elevação e abaixamento, durante a emissão de fonemas orais e

nasais e durante a deglutição.

• Dentição / oclusão - ausência de dentes, ou alterações da oclusão dentária.

Variável categórica nominal dicotômica.

• Mastigação alterada – alteração na biomecânica da mandíbula, alterando os

movimentos de abertura e lateralização, resultando em dificuldade de formar o

bolo, durante o processo de homogeneização. Variável categórica nominal

dicotômica.

• Episódios de engasgo – desencadeamento de tosse antes, durante ou após a

deglutição do alimento. Observado durante a avaliação funcional da deglutição,

com alimento pastoso, líquido e sólido e realizado pelo fonoaudiólogo. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Episódios de sufocamento – Sinais de dispnéia ou de diminuição da saturação

de oxigênio no sangue. Avaliado através de sinais clínicos e com o oxímetro de

21

pulso durante a avaliação funcional da deglutição com alimentos na consistência

pastosa, líquida e sólida. Variável categórica nominal dicotômica.

• Avaliação Funcional – Avaliação do sistema sensório motor oral, durante as

funções de sucção, mastigação e deglutição com a utilização de alimentos.

Deglutição de alimento pastoso: Capacidade de propelir o bolo alimentar pastoso

da fase oral à fase faríngea, sem sinais de alterações. Deglutição de alimento

líquido: Habilidade para propelir o líquido da fase oral à fase faríngea, sem

sinais de alterações. Deglutição de alimento sólido: Possibilidade de preparar o

bolo alimentar a ser propelido da fase oral à fase faríngea. Foi realizado com

yogurte de frutas, água e biscoito Maria..............

Estudo Videofluoroscópico da Deglutição

Fase oral

• Captação do alimento – O alimento é apreendido entre os lábios e entre os dentes,

a fim de iniciar os movimentos para a preparação do bolo alimentar. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Vedamento labial – O lábio superior toca o lábio inferior impedindo que o alimento

escape da boca. Variável categórica nominal dicotômica.

• Preparo do bolo – Constitui o movimento mastigatório, com separação e aposição

rítmica dos maxilares. É auxiliado pela língua e os bucinadores no movimento de

lateralização e manutenção do bolo alimentar em cima da língua. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Posicionamento do bolo – O bolo alimentar já homogêneo é posicionado em cima

da língua para ser propelido. Variável categórica nominal dicotômica.

22

• Ejeção oral – A ponta da língua é pressionada contra o palato duro e após o corpo

da língua eleva-se contra o palato mole para empurrar o bolo alimentar até a faringe.

Variável categórica nominal dicotômica.

• Tempo de estase em cavidade oral – O alimento fica retido em cavidade oral e é

esvaziado após deglutições múltiplas ou mantém-se estagnado. Variável categórica

nominal dicotômica.

• Resíduo em cavidade oral – O contraste é observado, após duas ou mais

deglutições , retido na cavidade oral (soalho da boca, vestíbulos, palato anterior e

posterior). Variável categórica nominal dicotômica.

• Coordenação entre as fases oral e faríngea – A fase faríngea somente é iniciada

quando termina a fase oral e o bolo alimentar é ejetado posteriormente, eliciando o

reflexo de deglutição, quando o centro respiratório é ativado e realiza os

movimentos de elevação e fechamento glótico a fim de coibir a passagem indesejada

do alimento por esta via. Variável categórica nominal dicotômica.

Fase Faríngea

• Fechamento velofaríngeo – Elevação do palato mole fechando a nasofaringe para

prevenir o refluxo nasal do alimento. Variável categórica nominal dicotômica.

• Escape posterior – O alimento escorre para a região faríngea e vias aéreas

inferiores antes do desencadeamento do reflexo de deglutição.

• Motilidade da parede posterior da faringe – Os constrictores faríngeos e

elevadores “injetam” o alimento da faringe para dentro do esôfago, com uma grande

força e enorme velocidade, variando em torno de 100cm por segundo. Variável

categórica nominal dicotômica.

23

• Condução do bolo pela câmara faríngea – Contração peristáltica dos constrictores

faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe é observada a descida do contraste

na região da faringe. Variável categórica nominal dicotômica.

• Elevação e Anteriorização do conjunto hióide-laringe – A laringe se eleva,

movendo-se na posição anterior e superior, através da contração dos músculos

supra-hióideos, tais como o miloióideo, gênio-hióideo, digástrico e tiro-hióideo.

• Reposicionamento da epiglote – A epiglote volta a sua posição, abrindo a via

aérea e permitindo a retomada da inspiração do ar. Variável categórica nominal

dicotômica.

• Vedamento da via aérea – Resultado da adução das pregas vocais, associada à

aproximação horizontal das cartilagens aritenóides, aproximação vertical das

aritenóides em direção à base da epiglote, elevação da laringe e abaixamento da

epiglote. Variável categórica nominal dicotômica.

• Abertura do esfíncter esofágico superior – Relaxamento do músculo

cricofaríngeo, ausência de estreitamento da coluna de contraste na parede posterior

da faringe na cartilagem cricóide. Variável categórica nominal dicotômica.

• Penetração laríngea sem tosse - Entrada de contraste na laringe, sem ultrapassar o

plano definido pelas pregas vocais, com ativação da tosse reflexa. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Penetração laríngea com tosse – Entrada de contraste na laringe, sem ultrapassar o

plano definido pelas pregas vocais, sem ativação da tosse reflexa. Variável

categórica nominal dicotômica.

• Coordenação respiração – deglutição – O reflexo de deglutição informa o sistema

nervoso central (centro respiratório), que comanda a chamada apnéia respiratória, no

24

momento da passagem do alimento na fase faringolaríngea. Terminado este

processo, há o reposicionamento da laringe para a retomada do ar.

• Resíduo em hipofaringe – Presença de contraste na hipofaringe, após duas ou mais

deglutições. Variável categórica nominal dicotômica.

• Resíduo em valécula – Presença de contraste na valécula epiglótica, após duas ou

mais deglutições seguidas à ingestão de contraste.

• Resíduo em recessos piriformes – Presença de contraste no seio piriforme após

duas ou mais deglutições seguidas à ingestão de contraste.

5.9. Procedimentos para Acompanhamento dos Sujeitos

Todas as crianças com paralisia cerebral atendidas no ambulatório de neurologia

do IMIP, foram identificadas pelo prontuário e/ou através de contato com o neuro-

pediatra, foram submetidas a uma avaliação cínica da deglutição e videofluoroscópica

pela pesquisadora e por outra fonoaudióloga especialista em motricidade oral com

habilitação em disfagia. Neste momento foram levantados os dados referentes às

características biológicas, clínicas e videofluoroscópicas.

As crianças que não compareceram nos dias estabelecidos para os exames foram

contactadas através de telefonemas ou envio de carta e telegrama.

5.9.1 Procedimentos para coleta de dados

O instrumento de coleta de dados foi a avaliação clínica da deglutição das

crianças, seguindo o protocolo de avaliação da AACD de São Paulo (anexo I), realizada

pela fonoaudióloga responsável pela pesquisa e por outra fonoaudióloga, especialista

em motricidade oral com habilitação em disfagia. Em seguida, com um intervalo

máximo de trinta dias da avaliação clínica, estes pacientes foram encaminhados para o

25

exame de videofluoroscopia, seguindo o protocolo de avaliação videofluoroscópica da

AACD de São Paulo (anexo II), realizado pela fonoaudióloga Micheline Coelho no

departamento de radiologia do IMIP, e uma segunda análise realizada pela

pesquisadora. Os protocolos selecionados para o estudo (AACD) constituem as

avaliações clínicas e videofluoroscópicas de referência nas disfagias neurogênicas no

Brasil. Foram utilizados no exame videofluoroscópico meios de contraste de bário nas

consistências líquida, sólida e pastosa, em equipamento de raio x (RX) duo diagnost/

Philips medical systems hamburg, 60 Hz, 110 KV, tensão contínua. As imagens foram

registradas em fita VHS, com sistema vídeo/monitor Panasonic, modelo: AG-MD830.

Os parâmetros analisados foram efetuados por dois examinadores. Após ter sido

aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do IMIP. Os responsáveis legais foram

orientados a trazer as crianças para as avaliações em estado de vigília e em jejum.

Para testar a concordância dos resultados inter-avaliações, será utilizado o teste

kappa de Cohen, este teste pode variar entre – 1(expressando completo desacordo) e + 1

(expressando completa concordância). Valores a partir de 0,6 expressão boa

concordância. 28

5.9.2. Instrumento de Coleta

Para coleta de dados, foi utilizado um formulário-padrão, pré-codificado para

entrada de dados no computador (APÊNDICE 2).

5.10. Fontes de Viés

• O uso de medicamentos neurolépticos podem interferir no mecanismo da

deglutição de forma a provocar xerostomia (boca seca), alteração da deglutição,

síndrome extrapiramidal, desatencão e alteração do paladar. Os medicamentos

26

anticonvulsivantes podem causar alteração da gustação, paladar, toxicidade e/ou

atrofia do cerebelo com ataxia e descoordenacão (fenitoína / carbamazepina),

ataxia e tremor (benzodiazepinas) sendo o uso de medicamentos um viés difícil

de ser controlado, diante das implicações éticas.27

• O intervalo de tempo entre a realização da avaliação clínica e

videofluoroscópica da deglutição pode implicar em uma mudança no quadro

clínico. Esse viés será controlado com a realização de um intervalo máximo de

trinta dias entre as duas avaliações.26

• Os vieses relacionados aos observadores serão controlados com a realização de

avaliações por profissionais experientes e habilitados para a realização dos

exames com título de especialista na área. As fonoaudiólogas serão treinadas e

capacitadas para a realização da abordagem com os responsáveis referente aos

objetivos da pesquisa, procedimentos para a condução das avaliações e sobre o

conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido. As fonoaudiólogas

serão ainda treinadas, para a realização das avaliações clínicas da deglutição, em

especial, para o treino da ausculta cervical, medida de importante relevância na

detecção das aspirações durante as avaliações clínicas.

• As possíveis alterações obstrutivas das vias aéreas superiores e alterações da

orofaringe serão avaliadas pelo otorrinolaringologista, a fim de controlar outras

interferências associadas ao distúrbio da deglutição.

27

VI - PROCESSAMENTO E ANÁLISES

6.1 Processamento dos dados:

Os dados foram digitados em um banco de dados específico, criado no programa

estatístico. A digitação foi realizada pela própria pesquisadora, na medida em que foram

sendo preenchidos os formulários. As dúvidas em relação às informações constantes nos

formulários, foram consultados novamente nos formulários e checadas as informações

contidas nos prontuários. Outra digitação foi realizada por outro profissional, em época

diferente.

Uma vez terminada a digitação de todos os formulários nos dois bancos de

dados, estes foram comparados, obtendo-se uma versão definitiva após correção das

diferenças encontradas. A seguir, foi obtida a listagem de todas as variáveis e

realizados testes de consistência, checando-se e corrigindo eventuais erros e

incongruências eventualmente existentes. Em seguida, o banco de dados revisado foi

utilizado para análise estatística.

6.2 Análise dos dados:

A análise dos dados foi realizada pela própria pesquisadora e o seu orientador,

usando o programa estatístico. Inicialmente foi realizada uma análise exploratória dos

dados, construindo-se tabelas de distribuição de freqüência e calculando-se medidas de

tendência central e de dispersão.

28

VII - RESULTADOS Tabela 1. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características sócio-demográficas

n % n % n % n % Nível de instrução da mãe Analfabeta Fundamental Primeiro grau Segundo grau Superior Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 2. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características sócio-demográficas

n % n % n % n % Renda familiar da mãe < 1 salário mínimo 1 a 3 salários mínimos > 3 salários mínimos Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 3. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características sócio-demográficas

n % n % n % n % Números de irmãos < 2 2 a 4 > 4 Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

29

Tabela 4. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características sócio-demográficas

n % n % n % n % Procedência Recife Região metropolitana Outras localidades

Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 5. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características biológicas.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características biológicas*

n % n % n % n % Idade 1 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 12 anos Sexo Masculino Feminino Estado nutricional Eutrófico Desnutrido Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 6. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, de acordo com a presença de disfagia.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Disfagia

n % n % n % n % Sim Não Total Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

30

Tabela 7. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação da deglutição.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características da Avaliação Clínica Reações n % n % n % n % Mordida Sim Não Tosse Sim Não Vômito Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 8. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação da deglutição.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características da Avaliação Clínica

n % n % n % n %Paralisia facial Sim Não Paladar preservado Sim Não Sensação do paciente preservada Sim Não Reatividade normal Sim Não Aspecto geral da musculatura normal Sim Não Sialorréia Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

31

Tabela 9. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação da deglutição.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características Clínicas da Deglutição Mobilidade n % n % n % n % Língua Sim Não Mandíbula Sim Não Lábios Sim Não Palato Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

32

Tabela 10. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características Clínicas da Deglutição

n % n % n % n % Dentição / oclusão alterada Sim Não Mastigação alterada Sim Não Episódios de engasgo Sim Não Episódios de sufocamento Sim Não Alteração na voz Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 11. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características Clínica da Deglutição

n % n % n % n %TMF reduzido Sim

Não Voz molhada após a alimentação Sim Não Emissão de freqüências agudas competentes Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

33

Tabela 12. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação funcional

PCE

PCATA

PCATA

PCM

Características Clínicas Avaliação Funcional

n % n % n % n % Deglutição de alimento pastoso Sim Não Deglutição de alimento líquido Sim Não Deglutição de alimentos sólidos Sim Não Sucção normal Sim Não Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

34

Tabela 13. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características da avaliação videofluoroscópica da deglutição / visão lateral (padrão ouro)

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características da Avaliação Videofluoroscópica Fase Oral

n

%

n

%

n

%

n

%

Captação do alimento Sim Não Vedamento labial Sim Não Preparo do bolo Sim Não Posicionamento do bolo Sim Não Ejeção oral Sim Não Tempo de estase em cavidade oral Sim Não

Resíduo em cavidade oral Sim Não Coordenação entre as fases oral e faríngea Sim Não Fonte: Pesquisa IMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

35

Tabela 14. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo avaliação videofluoroscópica. na fase faringea.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características da Avaliação Videofluoroscópica Fase Faringolaringea

n

%

n %

n

%

n

%

Vedamento velofaríngeo Sim Não Escape posterior Sim Não Motilidade da parede post. da faringe Sim Não Condução do bolo pela câmara faríngea Sim Não Elevação do conjunto hióide – laringe Sim Não Anteriorização do conjunto hióide-laringe Sim Não Reposicionamento da epiglote Sim Não

Fonte: Pesquisa IMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

36

Tabela 15. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo avaliação videofluoroscópica na visão póstero-anterior.

PCE

PCATA

PCATE

PCM

Características da Avaliação Videofluoroscópica Visão póstero-anterior

n

%

n

%

n

%

n

%

Assimetrias na cavidade oral Sim Não Vestíbulo lateral direito Sim Não Vestíbulo lateral esquerdo Sim Não Em vestíbulo frontal Sim Não Assimetrias na descida do bolo pela faringe

Sim Não Fonte: Pesquisa IMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

37

VIII - ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo obedeceu aos postulados da Declaração de Helsinque

emendada em Hong-Kong (1989), bem como às normas da resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde. Em se tratando de um estudo observacional, não houve

interferência nas condutas adotadas pela Instituição, não se verificando danos ou

agravos à saúde dos participantes.

A realização de vários procedimentos, como: coleta de dados do prontuário e

realização das avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição, demandou tempo

e disponibilidade das crianças e familiares, causando, por vezes, fadiga e estres

indesejados. Para minimizar este problema, as avaliações foram agendadas de forma a

garantir as condições de conforto, tranqüilidade, adequação do horário da alimentação e

do ambiente, garantindo a privacidade dos participantes.

Todos os representantes legais das crianças envolvidas na pesquisa foram

devidamente esclarecidas sobre os objetivos do estudo e somente foram incluídos na

concordância voluntaria em participar, assinando o termo de consentimento livre e

esclarecido (APÊNDICE 1).

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do IMIP não

apresentando conflitos de interesse.

38

XI - REFRERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. DOUGLAS CR. Tratado de fisiologia aplicado as clínicas da saúde. Ed. Roca, 1998. 2. MARCHESAN IQ. O que se considera normal na deglutição. In: JACOBI, J.S. et al.

Disfagia – avaliação e tratamento. São Paulo. 2003. Revinter. 3-5. 3. COSTA, MMB. Avaliação videofluoroscópica do significado funcional da epiglote

no homem adulto. Arq Gastroenterol. 1998; 35: 164 – 174. 4. BUCHHOLZ DW, BOSMA JF, DONNER MW. Adaptation, compensation of the

pharyngeal swallow. Gastrointestinal Radiology. 1985. 10:235-9. 5. COSTA MMB, MOSCOVICI M, PEREIRA AA, KOCH HA. Avaliação

videofluoroscópica da transição faringoesofágica (esfícter superior do esôfago). Radiol Bras. 1993; 26:71-80.

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41

APÊNDICE 2

PESQUISA: Prevalência de Disfagia em Crianças com Paralisia Cerebral no Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Formulário N° Pesquisador _________________ Nome da criança ________________________________________________________ Registro Data da AC ___ /___ /___ Data da AVF ___ /___/___ 1ª Revisão ___ /___ /___ 2ª Revisão ___ /___ /___ 1. Variáveis sócio-demográfica.

• Nível de instrução da mãe: _______________.

• Renda Familiar: < 1 salário mínimo

1 a 3 salário mínimo > 3 salário mínimo

• Nº de irmãos: < 2

2 a 5 > 5

• Procedência: Recife

Região metropolitana Outras localidades 2. Variáveis biológicas:

• Sexo: Masculino

Feminino

42

• Idade (em anos):

• Estado nutricional: Eutrófico

Desnutrido 3. Variáveis Clínicas:

• P.C.: Espástica Atáxica

Atetósica Mista

• D.M.: Sim

Não

• Crise convulsiva: Sim

Não

• Acompanhamento Fonoaudiológico: Sim

Não

• Uso de medicamento: Sim

Não

• Disfagia: Sim

Não 4. Avaliação clínica da deglutição: 4.1 Reações

• Mordida: Sim

Não

• Tosse: Sim

Não

• Vômito: Sim

Não

43

4.2 Paralisia Facial: Sim Não 4.3 Paladar Sim Não 4.4 Sensação proprioceptiva: Sim Não 4.5 Sialorréia: Sim Não 4.6 Mobilidade:

• Língua: Sim

Não

• Mandíbula: Sim

Não

• Lábios: Sim

Não

• Palato: Sim

Não 4.7 Dentição Sim Não 4.8 Mastigação Sim Não 4.9 Episódios de engasgo Sim Não

44

4.10 Episódios de sufocação Sim Não 4.15 Avaliação funcional da deglutição:

• Alimento pastoso: Sim

Não

• Alimento líquido: Sim

Não

• Alimento sólido: Sim

Não 5. Avaliação videofluoroscópica da deglutição. 5.1 Fase oral:

• Captação do alimento: Sim

Não

• Vedamento labial: Sim

Não

• Preparo do bolo: Sim

Não

• Ejeção oral: Sim

Não

• Tempo de estase em cavidade oral: Sim

Não

• Resíduo em cavidade oral: Sim

Não

• Coordenação entre as fases oral e faríngea: Sim

45

Não 5.2 Fase Faríngea:

• Vedamento velofaríngeo: Sim

Não

• Escape posterior: Sim

Não

• Motilidade da parede posterior da faringe: Sim

Não

• Condução do bolo pela câmara faríngea: Sim

Não

• Elevação e anteriorização do conjunto hióide-laringe: Sim

Não

• Reposição da epiglote: Sim

Não

• Vedamento da via aérea: Sim

Não

• Abertura do esfícter esofágico superior: Sim

Não

• Penetração laríngea sem tosse: Sim

Não

• Coordenação respiração – deglutição: Sim

Não

• Resíduo em hipofaringe: Sim

46

Não

• Resíduo em valécula: Sim

Não

• Resíduo em recessos piriformes: Sim

Não

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