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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP Curso de Pós-Graduação Stricto sensu Mestrado profissional em Educação em Diabetes Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua PERFILDO PACIENTE DIABÉTICO: UMA VISÃO DA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES INSULINIZADOS ATENDIDOS PELOS ESFs ALVORADA I E II DA CIDADE DE FORMIGA-MG. Belo Horizonte 2014
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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-Graduação Stricto sensu
Mestrado profissional em Educação em Diabetes
Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua
PERFILDO PACIENTE DIABÉTICO: UMA VISÃO DA
ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES INSULINIZADOS ATENDIDOS
PELOS ESFs ALVORADA I E II DA CIDADE DE FORMIGA-MG.
Belo Horizonte
2014
ESTEFÂNIA APARECIDA DE CARVALHO PÁDUA
PERFIL DO PACIENTE DIABÉTICO: UMA VISÃO DA
ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES INSULINIZADOS ATENDIDOS
PELOS ESFs ALVORADA I E II DA CIDADE DE FORMIGA-MG.
Dissertação apresentada ao programa de pós-
graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do
Grupo Santa Casa de Belo Horizonte para obtenção
do título de Mestre em Educação em Diabetes.
Orientador: Dra. Janice Sepúlveda Reis
Colaborador: Ms Marcelo Ferreira Viana
Belo Horizonte
2014
Pádua, Estefânia Aparecida de Carvalho
P125e Perfil do paciente diabético: Uma visão da assistência aos pacientes insulinizados atendidos pelos ESFs Alvorada I e II da cidade de Formiga-MG./ Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua. – Belo Horizonte/MG, 2014. 82 f.; il.: enc.
Orientador: Janice Sepúlveda Reis Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado profissional em Educação em Diabetes).
1. Doenças, saúde pública 2. Doenças Crônicas. 3. Diabetes. I. Pádua, Estefânia Aparecida de Carvalho. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP.
CDD: 614.43
AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo dom da vida, pelo lar em que me colocastes, pelos pais que
me destes, e pela minha doce irmã, que nasceu para completar nossa família. Eles
são minha referência de dignidade, humildade e amor. Por eles sou o que sou.
Ao meu grande amor Alessandro, agradeço por tudo que fizestes por mim. Pessoa
que sempre me incentiva, apoia, acompanha. É meu porto seguro.
Aos nossos queridos filhos Matheus e Ana Luiza, agradeço por saberem esperar um
pouquinho para ter meu colo, quando ausente para estudar.
Aos colegas do mestrado, cada um com seu potencial, sua característica,
completando a seleta classe da primeira turma do Mestrado Profissional.
Ao meu colaborador Marcelo Viana, sua atenção e dedicação foram instrumentos
que me guiaram desde o início do mestrado, obrigada pelas orientações e dicas.
À Ana Cristina, agradeço a paciência e disponibilidade apresentada neste período
de orientações.
Aos funcionários e pacientes diabéticos do PSF Alvorada I e II, que puderam
contribuir com meu trabalho.
À minha coordenadora Janice, agradeço o carinho e palavras de conforto fornecidas
nos momentos de desespero.
Esta conquista não seria minha se não fosse o apoio de vocês!
Que você seja alegre, mesmo
quando vier a chorar. Que você
seja sempre jovem, mesmo
quando o tempo passar. Que você
tenha esperança, mesmo quando
o sol não nascer. Que você ame
seus íntimos, mesmo quando
sofrer frustrações. Que você
jamais deixe de sonhar, mesmo
quando vier a fracassar. Isso é ser
Feliz...
Augusto Cury
RESUMO O número de diabéticos no país vem crescendo a cada ano e muitos não sabem que desenvolveram a doença até o aparecimento crítico dos sintomas de hiperglicemia. Tal patologia implica em mudanças da rotina diária, sendo de suma importância o conhecimento da doença e adequada adesão a terapêutica. O objetivo do presente estudo foianalisar o perfil de pacientes diabéticos insulinizados e verificar a efetividade da assistência prestada pela equipe multiprofissional inserida em ESFsna cidade de Formiga-MG. Para justificar a realização deste, parte-se da premissa de que estabelecer o perfil de uma população com uma patologia em comum entre eles pode trazer informações relativas às práticas de saúde, como o estilo de vida e a história pregressa e atual da doença. Para isto, participaram deste estudo 61 pacientes diabéticos insulinizados. Foram realizadas entrevistas embasadas em um questionário semiestruturado, aplicados durante uma visita domiciliar, acompanhada pelo agente comunitário de saúde. Após a coleta de informações, os dados foram compilados através do método de aleatória simples (teste “Z”) para a quantificação das respostas. Concluiu-se que o perfil dos pacientes avaliados é diferenciado quanto ao gênero, idade, hábitos de vida. Apresentam conhecimentos relativos ao local de conservação da insulina, da aplicação na forma de rodízio, do descarte da agulha e limite de reuso da mesma; da aferição da glicemia capilar e interpretação dos valores, dos sintomas hipoglicêmicos e suas correções. Ao conhecer o perfil dos diabéticos, norteiam-se novos rumos nas ações educativas. Os resultados foram apresentados aos gestores da atenção básica, para serem inseridos como base da elaboração de um protocolo municipal de atenção ao diabético. Palavras-chave: DiabetesMellitus. Conhecimento.Insulina
ABSTRACT
The number of diabetics in Brazil is growing every year and many people do not know they developed the disease until the appearance of critical symptoms of hyperglycemia. However, diabetes implies changes in the daily routine, so that the knowledge of the disease and the appropriate observance of the therapy are extremely important. The aim of this study was to analyze the profile of diabetic patients under insulinization and verify the effectiveness of the assistance provided by the multiprofessional team of FHS in Formiga, MG. In order to justify this study, wedepart from the premise that establishing the profile of a population with a common pathology can bring information on health practices, such as lifestyle and the past and current history of the disease. To do so, 61 diabetic patients under insulinization participated on this study. Interviews were conducted based on a semi-structured questionnaire applied during a home visit, with the accompaniment of a community health worker. After gathering the information, the data was compiled through the method of simple random ("Z" test) for the quantification of responses. It was concluded that the profile of the evaluated patients is different according to gender, age, lifestyle habits. They show awareness of the local of maintenance of the insulin, the application as a rotation, the discard of needles and its limit for reuse; the measurement of the capillary blood glucose and the interpretation of the values, hypoglycemic symptoms and its corrections. The understanding of the profile of diabetics guides new directions in educational activities. The results were presented to managers of primary care, to be inserted as the basis for developing a municipal protocol of care for diabetic patients.
Keywords: Diabetes Mellitus. Knowledge. Insulin
LISTA DE ABREVIATURAS ACSM - American College of Sports Medicine
ADA - American Diabetes Association AGS - Ácidos Graxos Saturados AGPI - Ácidos Graxos Poli Insaturados
AGMI - Ácidos Graxos Mono Insaturados CGMS - Continuous Glucose Monitoring System
DCNT - Doenças Crônicas não Transmissíveis
DM – DiabettesMelitus DCCT - Diabetes Control and Complications
Trial ESF – Estratégia de Saúde da Família FPG - Fasting Plasma Glucose IDF - International Diabetes Federation (Federação Internacional de Diabetes)
IEC - International Expert Committee LADA – Latent Autoimmune Diabetes in
Adults. NPH - Neutral ProtamineHagedorn OGTT -Teste de Tolerância à Glicose Oral
PSF – Programa de Saúde da Família SBD
- Sociedade Brasileira de Diabetes SIAB - Sistema de Informação de Atenção Básica
VET - Valor Energético Total
LISTA DE QUADROS
Quadro 1– Recomendações nutricionais para pessoas com Diabetes Mellitus. ....... 22 Quadro 2 – Propriedades farmacocinéticas das insulinas e dos análogos ................. 25 Quadro 3 – Principais obstáculos para a boa adesão ao tratamento do diabetes .... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1– Características dos participantes. ................................................................... 41 Tabela 2 – Cuidados com a gestão da patologia ............................................................ 46 Tabela 3 – Conhecimentos gerais do tratamento. .......................................................... 50 Tabela 4 – Assistência da equipe multidisciplinar ........................................................... 53
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13 2 OBJETIVOS. ...................................................................................................................... 16 2.1 Objetivo Geral. .............................................................................................................. 16 2.2 Objetivos Específicos. ................................................................................................ 16 3 JUSTIFICATIVA. ............................................................................................................... 17 4 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................... 18 4.1 Definição do quadro patológico ............................................................................... 18 4.2 Prevalência .................................................................................................................... 19 4.3 Diagnóstico .................................................................................................................... 20 4.4 Tratamentos do diabetes ........................................................................................... 20 4.4.1 Orientação nutricional ................................................................................................ 21 4.4.2 Atividade física orientada........................................................................................... 22 4.4.3 Insulinoterapia ............................................................................................................. 24 4.4.4 Antihiperglicemiantes orais ....................................................................................... 25 4.4.5 Instrumentos de administração de insulina ............................................................ 26 4.4.6 Locais de aplicação de insulina ................................................................................ 26 4.5 Das complicações do Diabetes ................................................................................ 27 4.5.1 Doenças macrovasculares.. ...................................................................................... 28 4.5.2 Doenças microvasculares ......................................................................................... 28 4.5.2.1 Retinopatia ................................................................................................................ 28 4.5.2.2 Nefropatia ................................................................................................................. 29 4.5.2.3 Neuropatia ................................................................................................................ 29 4.5.2.4 Má circulação e o pé diabético .............................................................................. 30 4.6 Educações no tratamento de diabetes................................................................... 30
4.7Assistência de enfermagem ao paciente diabético ............................................. 32 4.8 O programa de estratégia de saúde da família (PSF) e a Educação no tratamento de diabetes ..................................................................................................... 33 5METODOLOGIA ................................................................................................................. 35 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................................... 38 7CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 56 8 LIMITAÇÕES ..................................................................................................................... 57 10 PROPOSTAS EDUCATIVAS ....................................................................................... 58 REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 59 APÊNDICES .......................................................................................................................... 65 APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ......................................... 65 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 70 APÊNDICE C – OFÍCIO Nº 001-2013 ............................................................................... 72 APÊNDICE D – OFÍCIO Nº 001- 2014 .............................................................................. 73 ANEXOS ................................................................................................................................ 74 ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO CEP ................................................... 74 ANEXO B – VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DA ESCALA DE CONHECIMENTO DE DIABETES –CONFORME TORRES ET AL 2005. ................ 80 ANEXO C – VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE ATITUDES ATT – 19 CONFORME – TORRES ET AL 2005. ............................................................................. 82
13 1INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de descontroles
metabólicos, caracterizado pela hiperglicemia, sendo esta, resultado dos distúrbios
da ação ou secreção da insulina (SBD, 2013).
Para fins de compreensão, a insulina faz com que a célula se torne mais permeável
à entrada de glicose que, depois de metabolizada e transformada em glicogênio,
transforma-se em energia essencial à realização das funções do organismo
(DOUGLAS, 2006).
O DM pode acarretar, com o passar dos anos, complicações em diversos órgãos, ou
até mesmo a falência deles, entre os quais estão: músculo cardíaco, vasos
sanguíneos e olhos (BRASIL, 2006).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2013), a patologia se divide em
DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos de DM e DM gestacional. A classificação
relacionada a outros tipos de DM está associada à disfunções metabólicas
provenientes de complicações advindas de uma patologia de base.
Estima-se que entre 2013 e 2035 haverá aproximadamente 14 milhões de homens a
mais que mulheres apresentando esta doença (IDF,2013).
Considerando que 175 milhões de pessoas em todo o mundo não estão
diagnosticadas, aInternational Diabetes Federationestima que milhares de pessoas
com diabetes não sabem que desenvolveram a doença e, nesta fase, as
complicações vão aparecendo lentamente, sem serem percebidas (IDF, 2013).
Não obstante, a doença implica em modificações no cotidiano de seu portador,
sendo de suma importância o conhecimento relacionado às complicações
decorrentes a não adesão às terapêuticas de controle metabólico pelo paciente.
Assim, é possível saber conviver com a doença sem perda da autonomia e
qualidade de vida.
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Mesmo tendo confirmado o diagnóstico e iniciado o tratamento, muitos pacientes ainda continuam desinformados acerca de diversas questões que envolvem a
doença. A desinformação atinge a adequada terapêutica não medicamentosa e
medicamentosa. Dúvidas e incertezas proporcionadas pelo manejo da doença
podem aparecer de imediato ou em longo prazo, justificando-se então um trabalho
de atenção voltada para a educação em saúde centrada nesta patologia (PACE
etal., 2006).
Em virtude da necessidade de atenção às doenças crônicas não transmissíveis, nas
quais se inclui o diabetes, diversas ações foram e estão sendo implementadas no
decorrer dos anos. Desde 1994, com a implantação do Programa Saúde da Família
(PSF), e atualmente com a Estratégia de Saúde da Família (ESF), a atenção
primária no Brasil tomou rumos diferenciados. Sua estrutura e funcionamento vêm
provocando uma reordenação no alicerce da atenção básica, fato que tem conduzido
ao aprimoramento das estratégias e ações de educação e prevenção em saúde
(ALFRADIQUE et al. 2009).
Concomitantemente surge o SISHIPERDIA, criado em 2002 pela Portaria/GM n° 16,
de 03/01/2002, por meio de um plano de reorganização da atenção à hipertensão
arterial e diabetes mellitus, com finalidade de abordar a fundo o problema. Esse
plano de reorganização estabeleceu metas e diretrizes para ampliar ações de
prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dessas patologias. Para tanto, traçou
a reorganização do trabalho de atenção à saúde, das unidades da rede básica dos
Serviços de Saúde/Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL,2002).
Por experiências vivenciadas na trajetória profissional, percebeu-se que as ações
educativas e atividades multidisciplinares voltadas ao portador de DM, necessitam
ser enfatizadas no âmbito de fortalecer os cuidados na gestão desta patologia. A
inexistência de protocolos e déficit de conhecimento da equipe podem favorecer à
não adesão do paciente ao regime terapêutico, levando o mesmo a desempenhar
atitudes nem sempre convenientes à patologia.
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Dado o exposto, levantam-se os seguintes questionamentos: O paciente insulinizado atendido por ESF realiza seu tratamento de maneira devida? Como acontece a
assistência prestada por unidades de ESF a pacientes portadores de DM
insulinizados? É possível perceber mudanças comportamentais e efetiva adesão ao
tratamento por parte destes pacientes portadores de DM insulinizados, após
intervenções da equipe multidisciplinar que atuam nas ESFs? As práticas
assistenciais dos profissionais da equipe multidisciplinar estão amparadas por
protocolos municipais?
16 2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Traçar o perfil de pacientes diabéticos insulinizados inseridos em ESFsna
cidade de Formiga – MG.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar a adesão ao tratamento. Identificar a atuação educativa da equipe multidisciplinar.
17 3 JUSTIFICATIVA A partir das questões levantadas anteriormente, esta pesquisa torna-se relevante no
sentido de que os resultados alcançados poderão apontar a necessidade de revisão
das estratégias de prestação de assistência, por parte das equipes de ESFs,aos
pacientes diabéticos insulinizados, contribuindo para adesão ao tratamento e o
manejo correto da doença.
18 4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Definição do quadro patológico Considerado como um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos, com
particularidade a hiperglicemia, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),
juntamente com a Organização Mundial de Saúde (OMS) eAssociação Americana
de Diabetes (ADA), classificam o diabetes conforme suas manifestações, sendo
assim distribuídos: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de
DM e DM gestacional. Esses órgãos ressaltam, ainda, que existem outras classes
consideradas como pré-diabetes, sendo um fator de risco para doenças
cardiovasculares. São consideradas como pré-diabetes a glicemia de jejum alterada
e a tolerância à glicose diminuída (SBD, 2013).
Na presença de hiperglicemia e cetose, as células-beta, que secretam a insulina,
encontram-se em número consideravelmente reduzido ou já inexistente, traduzindo o
quadro clínico de DM tipo 1. No tipo 2, ocorre a produção de insulina pelo pâncreas,
porém a glicose sanguínea não é devidamente captada pelas células. Para fins de
compreensão, as células são compostas por receptores de insulina, que quando
acionados fazem a membrana da célula se abrir, permitindo a entrada da glicose
sanguínea (PEREIRA, 2006).
No tipo 2 da doença, não necessariamente ocorre a destruição das células-beta e
sua função secretora de insulina é, em parte, mantida. Por esta razão, a
hiperglicemia se mostra menos agressiva se comparada ao diabetes tipo 1. A
ocorrência de cetoacidose não é comum e o paciente pode ou não precisar de
terapia insulínica (PEREIRA, 2006).
Sendo a atuação das células-beta praticamente inexistentes no portador de DM tipo
1, também é a dos demais hormônios presentes nas células pancreáticas (ilhotas),
tais como: o glucagon (células-alfa) (20 a 25%), insulina e amilina (células-beta) (60
19
a 70%), somatostatina (células-gama) (10%) e polipeptídeo pancreático (SMELTZER; BARE, 2005). O glucagon possui efeito antagônico à insulina, liberando glicose do fígado na
corrente sanguínea em ocasiões de hipoglicemia. Ambos os hormônios, portanto,
agem em conjunto, com o intuito de regular os níveis de glicose no sangue
(GUYTON; HALL 2006).
4.2 Prevalência Estatísticas apontam para um número elevado de indivíduos portadores de diabetes.
Em 2000, cerca de 4 milhões de brasileiros possuíam a doença, dando ao país a
oitava colocação no ranking mundial de prevalência de diabetes (WILD et al, 2004).
Em 2010, o país avançou para a quinta colocação, estando doprimeiro ao quarto a
Índia, a China, os Estados Unidos e a Rússia (ARANDA, 2010).
Para Harvey Katzeff, professor adjunto de Medicina do Albert Einstein
CollegeofMedicine e médico do Ambulatório de Diabetes do Montefiore Medical
Center,atribui-se a esse aumento a “transformação cultural na questão da
alimentação (mais fastfood) e dedicação de cada vez menos tempo para atividades
físicas” (ARANDA, 2010, p.1). No ano de 2013 foi constado no mundo todo 381,8 milhões de pessoas diabéticas,
com estimativa de que este número alcance em 2035, um aumento de 55%,
chegando a 591,9 milhões de diabéticos. A IDF apresentou no último ano 5,1
milhões de óbitos (IDF,2013).
Segundo Melo et al. (2003), o diabetes mellitus tipo 2 constitui a maioria dos casos
da doença, chegando a atingir de 90% a 95% dos portadores. O diabetes tipo 1
atinge de 5 a 10% e o diabetes tipo LADA, de 2 a 10% dos casos (SBD, 2013).
20 4.3 Diagnóstico
Os critérios de diagnósticos com utilização da glicemia, segundo a
AmericanDiabetes Association (ADA, 2013), caracteriza-se por poliúria, polidipsia e
perdaponderal. Os critérios são relativos às glicemias sendo a casual > 200 mg/dl,
glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl, glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de
glicose > 200 mg/dl.
Em 2009, a International Expert Committee (IEC) anunciou o teste de hemoglobina
glicada, como outra opção para se diagnosticar o diabetes. Esse teste foi adotado
pela American Diabetes Association, jáno ano seguinte. A ADA fez algumas
adaptações, considerando diabetes o valor da hemoglobina glicada (HbA1c) estando
> 6,5% a ser confirmada em outra coleta, podendo ser descartado em caso de
sintomas ou glicemia > 200 mg%. Considerou, ainda, em indivíduos com alto risco
para o desenvolvimento de diabetes, que estes valores de HbA1c estão entre 5,7% e
6,4% (ADA,2009).
No entanto, há alguns fatores limitantes para o uso do teste de hemoglobina glicada.
Esse teste possui maior custo para o paciente; é limitado a certas regiões do mundo,
estando disponível, principalmente, nos países em desenvolvimento; e não possui
alta precisão, se aplicado em determinados grupos populacionais, como anêmicos e
hemoglobinopatas. Nesses pacientes, o diagnóstico de diabetes deve ser realizado
por meio dos testes oral e de glicemia capilar/sanguínea. O teste capilar pode ser
feito na residência e pelo próprio paciente com uso de glicosímetros à venda nas
farmácias (ADA, 2011).
4.4 Tratamento do diabetes O controle glicêmico em pacientes diabéticos pode contribuir para a redução dos
sintomas, melhoria da qualidade de vida e diminuição de riscos de complicações
secundárias.
21
Estudos clínicos com pacientes diabéticos relacionaram o controle da doença com a menor incidência das complicações clínicas. O artigo Diabetes Control
andComplications Trial (DCCT), de Zimmet, Alberti e Shaw (2001), comprovou que
ocontrole glicêmico mais semelhante ao estado não diabético retardou a evolução
dos problemas na retina, renais e neurológicos.
4.4.1 Orientação nutricional A orientação nutricional do paciente com diabetes mellitus, independentemente do
tipo, deve ser feita de forma individualizada, fornecendo o valor energético total
(VET) compatível com a manutenção do peso corporal ideal para o sexo e a idade,
associados ao metabolismo e terapia medicamentosa (SBD, 2013).
Para aumentar a sensibilidade à insulina, recomenda-se a ingestão de alimentos
naturais como frutas, verduras, legumes, na medida em que estes apresentam
maiores quantidades de antioxidantes, fibras, vitaminas e minerais; enquanto que as
conservas, os embutidos e os industrializados, em geral, apresentam quantidades
superiores de sódio, gorduras saturadas e trans em sua composição (VIGGIANO,
2007).
Desde que os alimentos processados sejam evitados, o sal de cozinha ou cloreto de
sódio podem ser consumidos, porém não devem ultrapassar os seis gramas diários.
O álcool também deve se evitado, pois aumenta a trigliceridemia, além de ser um
hipoglicemiante em potencial. Tais efeitos podem ser minimizados quando seu
consumo é feito juntamente com alimentos e na dose de até 360 ou 150 mililitros,
para cerveja ou vinho, respectivamente (VIGGIANO, 2007).
Ademais e com base em achados científicos da Associação Americana de Diabetes,
as recomendações para a terapia nutricional aos diabéticos passaram por uma
revisão, sendo apresentada pela Sociedade Brasileira de Diabetes em 2007 (SBD
2013/2014). A composição da alimentação está representada no QUAD. 1.
22 Quadro 1 – Recomendações nutricionais para pessoas com diabetes mellitus.
Fonte: Diretrizes SBD, 2013/2014
O controle metabólico ainda pode ser otimizado quando a dieta está associada à
prática de atividade física regular. Nesse momento, a dieta e, em especial a
quantidade de carboidratos, deve ser ajustada, bem como a dose de insulina
injetável e/ou de antidiabético oral, considerando ainda a possibilidade de secreção
de insulina residual no tipo 2, a fim de evitar episódios hipoglicemiantes (VIGGIANO,
2007). Da mesma forma, os objetivos glicêmicos devem ser verificados para a
realização de mudanças ou não da estratégia alimentar (BRUNO, 2007).
4.4.2 Atividade física orientada A prática regular de exercícios é comprovadamente benéfica no tratamento de
diabetes mellitus, pois acarreta melhora significativa no controle
glicêmico,diminuição da hemoglobina glicada e redução do risco de problemas
cardiovasculares (ZINMAN et al., 2003).
23
Contudo, a hipoglicemia é o quadro relacionado à prática de atividades físicas que causa mais receio nesses pacientes. Para Zinman et al. (2003), a atividade física
deve ser estimulada, sendo essencial o ajuste nas doses de antidiabéticos orais e
insulina, e a análise contínua da glicemia capilar. Se a glicemia apresentada for igual
ou acima de 250 mg/dl, ou se for comprovada presença de cetose, os exercícios
devem ser evitados.
O American Collegeof Sports Medicine (ACSM, 2001) recomenda pelo menos 150
minutos de exercício por semana, ou 30 minutos diários por 5 dias na semana, ainda
que outros estudos apontem para a necessidade de 200 minutos por semana ou
mais. Essa recomendação está relacionada, não somente com o atingimento de
maior perda de peso, mas com a contribuição para a manutenção do peso, quando
aumentadas as necessidades calóricas.
O exercício físico acarreta inúmeros benefícios para o sistema cardiovascular. Além
de fortalecer o músculo do coração, o exercício estimula a circulação, aumenta a
captação de oxigênio pelo músculo esquelético e diminui a pressão arterial em
repouso (DOUGLAS, 2006).
A explicação da redução da glicemia durante a prática de exercícios está no
aumento da permeabilidade do músculo à glicose pela ação da contração. O
excesso de peso diminui a quantidade de receptores de insulina, entre eles o GLUT-
4 (COLBERG, 2003).
Assim, Dâmaso (2001) afirmou que o exercício praticado regularmente também pode
aumentar a síntese de GLUT-4, diminuindo a resistência à insulina de forma aguda e
crônica em longo prazo.
24 4.4.3 Insulinoterapia Para se chegar ao ideal glicêmico pode-se utilizar terapias que reproduzem a
secreção fisiológica de insulina, através de insulinoterapia parcial ou intensiva. O
objetivo dessa terapia é alcançar uma meta glicêmica próxima do normal, integrando
vários componentes do tratamento de diabetes mellitus inserido num estilo de vida
individual.
Mesmo sendo considerada como potencial controlador do efeito hiperglicêmico, a
insulinoterapia pode apresentar alguns efeitos indesejados ou potenciais
complicações, sendo elas: hipoglicemia, lipodistrofia e lipohipertrofia, aumento de
peso, alergia e hipersensibilidade á insulina e anticorpos anti-insulina, resistência
imunológica á insulina e edema insulínico (PEREIRA, 2006).
A terapia com insulina deve ser personalizada, ou seja, atender às necessidades de
cada indivíduo e adaptada ao próprio estilo de vida. A monitorização contínua da
glicemia capilar, o balanceamento entre as doses de insulina, alimentação e
atividade física, definição dos objetivos, baseando-se nos resultados da glicemia e
interação frequente entre paciente e a equipe médica,são ações que devem ser
mantidas paralela ao tratamento (PEREIRA, 2006).
O tratamento insulínico pode ser introduzido no início do tratamento de DM2, à partir
do momento em que mudanças do estilo de vida associados à medicações orais em
doses máximas não apresentarem eficácia, indicando, assim, o uso de insulina basal
à terapia.
Outra forma de escolha da insulina é quando HbA1c apresentar-se acima de 8,5
após a indicação máxima de metformina, associada a sintomas de hiperglicemia
(SBD, 2013).
A dosagem de insulina deverá ser ajustada no decorrer dos três primeiros meses de
tratamento, analisando sua ação com as medicações orais. O controle através
25
damonitorização diária da glicemia capilar faz-se necessário, possibilitando o ajuste de doses e evitando hipoglicemia (SBD, 2013). Geralmente, as insulinas de ação longa são utilizadas para manter o controle da
glicemia ao longo do dia, com menores riscos de hiperglicemia, enquanto as de ação
rápida e ultrarrápida são mais indicadas para o controle dos níveis de insulina pós-
prandial (FIGUEIREDO, 2010).
O QUAD. 2 apresenta as principais propriedades das insulinas disponíveis no
mercado brasileiro.
Quadro 2– Propriedades farmacocinéticas das insulinas e dos análogos. Fonte: Diretrizes da SBD (2013/2014. p.91)
4.4.4 Antihiperglicemiantes orais Para atender aos parâmetros do controle glicêmico, além da insulinoterapia,
atividade física e adesão alimentar, pode-se ater-se à terapia medicamentosa,
concomitante aos demais tratamentos citados. Esta escolha se reporta aos
26
antihiperglicemiantes orais, que são fármacos que ajudam a manter o controle da glicemia em pacientes com DM2. Entram nessa classificação de acordo com os efeitos farmacológicos que eles
exercem sendo: os que secretam insulina (sulfoniluréias e glinidas), os responsáveis
pela produção de glicose (biguanidas), e os sensíveis a insulina (glitazonas)
(MILECH; ANGELUCCI; GOLBERT 2009).
4.4.5 Instrumentos de administração de insulina O uso da caneta injetora tem crescido consideravelmente, conquistando a
preferência de quase setenta por cento dos norte-americanos diabéticos. Tal fato
tem sido associado à maior comodidade e facilidade de aplicação em relação à
aplicação com seringas (CHAGAS et al. 1998 apud MAIA; Araujo,2002).
Conforme definem Murray, Kennan e Gayer (apud MAIA et al, 2002), a aplicação de
insulina através de seringas representa maior risco de indução ao erro durante a
introdução da insulina na seringa pelo paciente, enquanto que a caneta injetora
oferece maior precisão na dose.
Seringas com agulhas fixas são mais indicadas para administração de insulina,
facilitando em caso de necessidade de misturas. A indicação quanto a escolha do
calibre da agulha justifica conforme o condicionamento físico do paciente
(SBD,2013).
4.4.6 Locais de aplicação de insulina A ação da insulina pode sofrer alterações de acordo a técnica e local de aplicação.
Conforme citado no caderno de atenção básica nº 16(BRASIL 2006). Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo do ombro e acima do
cotovelo; Abdome: deve ser aplicado preferencialmente nas regiões laterais,
27 respeitando uma distância de 3 dedos da cicatriz umbilical;
Coxas: face anterior e lateral externa, três a quatro dedos abaixo da virilha e
acima do joelho; Nádegas: região superior do glúteo, parte externa.
Figura 1– Locais para aplicação de insulina Fonte: Caderno de atenção básica nº 16(Brasil,2006)
4.5 Das complicações do diabetes As complicações originadas do diabetes, na maioria das vezes, estão relacionadas
com o tempo em que a doença já se manifesta, bem como com seu controle
metabólico. A prevenção das complicações ou o atraso de sua progressão podem
ser alcançados por meio da adesão correta da terapêutica, visto que a evolução
28
dessas lesões são causadas pela hiperglicemia e outras condições associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a microalbuminúria, e outras (BRASIL, 2013). Ainda no linha guia do HIPERDIA, Brasil (2013), entre as complicações mais comuns
estão: as doenças cardiovasculares, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas,
disfunção sexual e o transtorno do pé diabético.
4.5.1 Doenças macrovasculares As chances de ocorrência de arritmias e infartos podem ser aumentadas pela
dislipidemia ou hiperlipidemia. A dislipidemia pode agravar a aterosclerose, que
pode estar instalada mesmo antes do diagnóstico do diabetes.
Tais complicações podem ser minimizadas através da prática regular de atividade
física e do controle alimentar, com redução do consumo ou exclusão de alimentos
ricos em gorduras saturadas (EDELMAN; HENRY, 2003).
4.5.2 Doenças microvasculares
4.5.2.1 Retinopatia A retinopatia diabética geralmente ocorre em pacientes que possuem a doença há
mais de 20 anos. Entretanto, o quadro evolutivo e a gravidade do problema estão
atrelados ao grau de severidade da hiperglicemia, embora a retinopatia seja
agravada, também, na presença de elevada pressão arterial sistêmica.
Um fator que chama a atenção é a ausência de sintomas, fazendo com que o
problema seja diagnosticado apenas quando já em estágio avançado, ou seja,
quando os pacientes apresentam alguma deficiência visual (SILVA; SILVA, 2005).
29 4.5.2.2 Nefropatia Trata-se de uma doença que atinge o funcionamento dos rins, podendo resultar em
comprometimento total e falência desses órgãos (insuficiência renal). Caracteriza-se
pela perda excessiva de proteínas na urina, com destaque para a albumina, ficando
caracterizada a microalbuminiúria.
O descontrole dos níveis de glicemia sobrecarrega a capacidade do rim de
economizar glicose que, por sua vez, vai ser excretada pela urina como mecanismo
de compensação (SMELTZER; BARE, 2005).
Silva e Silva (2005) afirmam que, quando já instalada, a nefropatia diabética pode
comprometer fibras nervosas sensoriais e/ou motoras. Assim, a doença ainda pode
resultar em aumento nos riscos de lesões e amputações nos membros inferiores, dor
durante a relação sexual (dispareunia), impotência e ejaculação retrógrada entre os
homens, e redução da libido entre as mulheres.
4.5.2.3. Neuropatia A doença se caracteriza por dormência nos pés e nas mãos, diminuindo a
sensibilidade ao frio, calor ou dor, aumentando as chances de lesionar os dedos dos
pés ou das mãos, com isso, a probabilidade de aparecimento de calos,
deformidades e infecções, podendo chegar à necessidade de amputação (SILVA e
SILVA, 2005).
Órgãos como o trato digestivo, o coração e o sistema genital e urinário podem ser
acometidos pela doença resultando em sintomas como: náuseas, vômitos, diarreia
e/ou má-digestão; bruscas variações da pressão arterial e impotência sexual. Assim
como as doenças mencionadas, a neuropatia também pode ser prevenida pelo
controle da glicose sanguínea (SILVA; SILVA, 2005).
30 4.5.2.4. Má circulação e o pé diabético Conceituado como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados
a disfunções neurológicas e a elevados graus de doença arterial periférica nos
membros inferiores, o pé diabético apresenta uma prevalência entre 4% e 10%,
sendo estimada uma incidência de 25% de ulceração ao longo da vida entre
portadores de diabetes (PEDROSA, 2010).
4.6 Educação no tratamento de diabetes A educação deverá facilitar o conhecimento do paciente acerca de sua doença,
levando em consideração seu dia-a-dia, seus comportamentos, cultura, religião.
Esse conhecimento tem o intuito de melhorar os aspectos clínicos e de se
estabelecer um vínculo profissional entre paciente, família e profissional.
Para que isto venha a ser possível, é de extrema importância o treinamento
especializado dos profissionais envolvidos nesse eixo da saúde. Assim, esses
profissionais podem vir a incentivar o autocuidado, orientando conforme as teorias
científicas existentes, margeando, assim, resultados positivos na autoimagem do
paciente e nos dados clínicos referentes à doença (GROSSI; PASCALI, 2009).
O início do tratamento deve ser individualizado e baseado na larga avaliação prévia
de cada paciente, determinando-se seu perfil de risco, presença de co-morbidades e
de complicações do diabetes. As consultas devem ser regulares (BRASIL, 2005).
Percebe-se que a taxa de adesão do indivíduo diabético às formas não
farmacológicas de tratamento é baixa. Isso porque, quando aderem a dietas, chega
uma época que a abandonam. Logo, faz-se necessária uma adequação ao
nívelsocioeconômico, cultural e pessoal do indivíduo, favorecendo sua adesão por
um tempo maior. Essas condições confirmam, então, a necessidade de educação
em diabetes, como parte da vida de todo o profissional de saúde que lida com a
diabetologia (DORNHORST; MERRIN, 1994).
31
Diversos estudos vêm analisando os critérios que favorecem ou não a adesão ao tratamento em seu caráter educativo. O E-book SBD 2011 módulo 3 apresenta
alguns fatores, como destacado noQUAD. 3.
Quadro 3 – Principais obstáculos para a boa adesão ao tratamento do diabetes
Características do tratamento Comportamento do Fatores sociais
paciente
Longa duração Falta de Dificuldade na
Grande complexidade comportamentos relação de saúde e
Grande frequência de de auto cuidado o paciente
cuidados
Cuidados de natureza Falta de apoio da
diferente Pobre motivação família
Tempo gasto com para o tratamento
esses cuidados
Necessidade Falta de apoio fora
da família
demudança no estilo de Dificuldades de
vida uma adaptação
Efeitos colaterais emocional
(negação, medo,
Riscos associados
culpa, tristeza,
Custo financeiro do
vergonha)
tratamento
Fonte: E-book Sociedade Brasileira de Diabetes (2011) – módulo 3
Quesitos relacionados à estrutura física, divisão do pessoal, capacitação da equipe
devem ser enfatizados, visto que os resultados, quando isso é desenvolvido de
maneira correta, são promissores.
O nível cultural, suporte familiar, nível socioeconômico, crenças, atitudes e
comportamentos devem ser avaliados e respeitados, pois a confiança e o vínculo
que se criam, quando a abordagem é bem feita, garantem toda a credibilidade para
o tratamento (GROSSI;PASCALI, 2009).
Ter diabetes e conviver com essa realidade requer mudanças de comportamento,
principalmente relacionado ao autocuidado, por isso se faz necessário prestar
assistência, com o intuito de ajudar a pessoa a se adaptar às novas situações. Para
tanto, deve ser levado em conta a compreensão, a vontade do paciente,
32
responsabilidade, decisões, opinião dos familiares, de modo que não seja nada imposto mas sim compreendidas as mudanças. Com isso, pequenos progressos
representam muita contribuição ao paciente (GROSSI;PASCALI, 2009).
Em um estudo semelhante, Miyar, Zanetti e Ogrizio (2008), constatam que a
implementação do Programa de Educação em Diabetes enquadra-se como um item
desafiador para a equipe multiprofissional de saúde, tanto em relação à sua
capacitação em educação em diabetes, quanto à compreensão de que a aquisição
do conhecimento, necessariamente, não se traduz em mudança de comportamento.
Não basta apenas informar ao paciente todo o manejo com a doença, é necessário a
monitorização, o acompanhamento mais próximo durante um certo período de
tempo, pois esta patologia o coloca em constante situações adversas, onde, às
vezes, as dúvidas poderão levá-lo a tomadas de decisões não compatíveis com o
tratamento.
4.7 Assistência de enfermagem ao paciente diabético O enfermeiro deve ser habilitado a identificar o fator de risco potencial para o
desenvolvimento do DM2, mas também deve conseguir identificar aspectos
relacionados á vulnerabilidade para a realidade do paciente, suas condições,
aspectos culturais, grau de instrução, condição psicológica do paciente, nível de
comunicação. Deve, ainda, englobar a família, estando atento para rotina dos
familiares, opinião deles, mudança nos planos alimentares, enfim, todos os aspectos
que visem à melhoria do estado clínico do paciente, incluindo seu conforto, bem
estar e aderência ao tratamento, pois, assim, o enfermeiro se torna um grande aliado
no posterior tratamento do paciente (NASCIMENTO, 2009).
Portanto, fica evidente que assistir à pessoa na prevenção dos fatores de risco para
o desenvolvimento do DM2 é um desafio para o enfermeiro, já que além do
conhecimento referente à patologia em si, bem como a sua etiologia, ele ainda terá
que ter domínio sobre outras disciplinas para ser eficiente em sua intervenção
(NASCIMENTO, 2009).
33
Cabe ao enfermeiro o desenvolvimento de atividades educativas, priorizando o processo individual e o coletivo. Aqui se enquadram a promoção de saúde na
comunidade, a criação de estratégias que englobem o paciente e sua família, a
definição dos riscos, o monitoramento e o estabelecimento de metas, a proposição
de mudanças no estilo de vida, e a verificação da adesão ao tratamento, assim como
também cabe ao enfermeiro educar, orientar e criar um vínculo entre paciente-
família-profissional.
Esses são alguns fatores que podem contribuir muito para a melhora do paciente, e
sua aceitação quanto à patologia, traduzindo um tratamento individualizado e
satisfatório no plano de cuidados de enfermagem.
4.8 O programa de estratégia de saúde da família (PSF) e a Educação no
tratamento de diabetes
A portaria Nº 648/GM de 28 de março de 2006 aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, objetivando a revisão de diretrizes e normas para a organização da
Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes
Comunitários de Saúde (PACS). Essa política confere, dentre as demais, atribuições
dos profissionais das equipes de saúde da família em seu anexo1, incitando todos
os profissionais a participarem das atividades de educação permanente, e a realizar
outras ações e atividades, a serem definidas de acordo com as prioridades locais
(BRASIL, 2006).
Ainda neste mesmo documento, atribui-se ao enfermeiro as seguintes competências:
I - realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos
indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou
nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do
desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;
34
II - conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão,
realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicações; III - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; IV - supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos
ACS e da equipe de enfermagem; V - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de
Enfermagem, ACD e THD; e VI - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
A equipe multidisciplinar, pertencendoa estratégia de saúde da família, inserí-la no
programa de atenção ao paciente diabético é fundamental, uma vez que mudanças
no estilo de vida, práticas dietéticas apropriadas, o auto monitoramento da glicemia,
exercícios e medicações conduzem ao controle ideal da glicemia, com risco mínimo
de episódios hipoglicêmicos (SHILS et al., 2003).
35 5 METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e exploratório, composto por 61
pacientes usuários de insulina, encontrados nos registros de controle de pacientes
atendidos pelas equipes de ESFs Alvorada I e II, da cidade de Formiga-MG. Essa
escolha ocorreu por conveniência, em razão desta pesquisadora ter acompanhado o
trabalho daquela equipe, além de ter acesso aos dados e ter desenvolvido bom
relacionamento com os pacientes.
Foram incluídos na pesquisa todos os pacientes diabéticos que fazem uso de
insulina, pertencentes às equipes Alvorada I e II do Programa de Estratégia de
Saúde da Família. Foram excluídos os pacientes não diabéticos e diabéticos não
insulinizados, bem como, aqueles que não desejaram responder o questionário e os
que não foram encontrados em seu domicílio, após a terceira visita.
A pesquisa seria suspensa quando da desistência de uma ou ambas as partes
envolvidas no trabalho, e encerrada após a realização da entrevista com todos os
pacientes insulinizados cadastrados no programa.
Para traçar o perfil de pacientes diabéticos insulinizados e verificar a efetividade da
assistência prestada pela equipe multiprofissional foi desenvolvido um questionário
voltado para os pacientes diabéticos insulinizados das referidas ESFs (APÊNDICE
A). O questionário não possui identificação nominal do paciente, para preservar sua
identidade.
O instrumento de coleta de dados foi elaborado por esta pesquisadora, com
fundamentação nos instrumentos KDN-A, ATT 19, DQOL e escala B-PAID, que são
instrumentos de avaliação do conhecimento e atitudes do paciente diabético
(TORRES;HORTALE;SHALLl, 2005).
36
Todos os questionários foram aplicados pela pesquisadora, na residência de cada participante durante visita domiciliar acompanhada pelo Agente Comunitário de
Saúde. Os cinco primeiros questionários aplicados foram considerados como pré-
teste a fim de analisar a coerência das questões e realizar as alterações que se
fizessem necessárias.
O período de coleta de dados do questionário compreendeu os meses de Junho e
Julho de 2013, após aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Etica e
Pesquisa (ANEXO A).
Em consulta ao banco de dados do Sistema de Informação de Atenção Básica
(SIAB), o município de Formiga-MG conta com 63.725 pessoas cadastradas no
SIAB, possuindo 2286 pacientes diabéticos, dentre os quais 649 insulinizados. Os
PSF em estudo possuem 3724 pacientes cadastrados, destes 291 são diabéticos,
dentre os quais 81 insulinizados.
O cadastro na unidade de saúde é realizado através da ficha de cadastro do
paciente diabético no programa HIPERDIA do Ministério da Saúde, podendo assim,
manter um controle interno de dispensação de insulina,controlado pelo funcionário
da farmácia da ESF.
Foi enviado ao secretário de saúde do município um ofício solicitando autorização
para realização da pesquisa; logo após aprovado, o ofício foi encaminhado para a
coordenadora das ESFs. De posse das autorizações devidas, foi realizada uma
reunião com os agentes comunitários de saúde, cuja pauta foi a explicação do
objetivo da pesquisa. Na ocasião, foi solicitado àqueles agentes que fizessem a
busca ativa de seus pacientes diabéticos, comunicando-os quanto ao trabalho a ser
desenvolvido.
Por meio desta busca descobriu-se que alguns pacientes não mais usavam insulina,
uns por terem atingido o nível glicêmico desejável, outros por não pegarem a
37
insulina regularmente, e outros por terem mudado de endereço, restando então um número de 71 pacientes insulinizados. A atividade foi iniciada com visitas domiciliares previamente comunicadas e
autorizadas, acompanhadas pelo agente comunitário de saúde de cada microárea.
Ao término da pesquisa, dos 71 pacientes informados para o estudo, conseguiu-se
entrevistar 61, visto que 3 mudaram de endereço, 2 morreram e 5 não foram
encontrados em sua residência por 3 tentativas de visitas. Assim sendo,61 pacientes
diabéticos foram entrevistados, destes 54 portadores de DM 2 e 7 são portadores de
DM1.
O método estatístico empregado para a quantificação das respostas foi do tipo
aleatória simples (teste “Z”), através dos valores de frequência absoluta (N) e relativa
(N = %).
Foi utilizada ainda a representação por tabelas e gráfico, para demonstração dos
valores descritivos, a fim de facilitar a visualização dos resultados.
O programa computacional utilizado para a geração dos dados estatísticos e
gráficos foi o Microsoft Office Excel 2007 e SPSS.
38 6RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados seguintes serão representados em sua maioria por tabelas e um único
por gráfico, facilitando a compreensão.
Em alguns dados das tabelas, aparecerá um (n) diferente; que será identificado na
legenda com (*n= X), onde demonstrará algumas particularidades do perfil de cada
indivíduo do grupo.
A amostra foi caracterizada por predomínio de diabéticos tipo 2, do sexo feminino,
com idade acima de 50 anos. O início da insulinoterapia deu-se a menos de 5 anos
após a descoberta da doença, e frequência diária de duas doses prevalecendo a
NPH. Além do tratamento insulínico, 96% usam medicações orais, tanto para o DM
quanto para outras patologias (TAB. 1).
39
Tabela 1 – Características dos participantes Variáveis DM1 DM2 Totais (%)
n=7 n=54
Sexo
Masculino 3 (5) 24 (39) 44 Feminino 4 (7) 30 (49) 56
Faixa etária Até 30 anos 4(7) 0 (0) 7 31 a 50 anos 1 (2) 5 (8) 10 51 anos ou mais 2 (3) 49 (80) 83
Tempo de uso da Insulina 1 a 5 anos 1 (2) 33 (53) 55 6 a 10 anos 3 (5) 12 (20) 25 11 a 15 anos 1(2) 4 (7) 9 Mais de 15 anos 2 (3) 5 (8) 11
Frequência diária de uso 1 vez 0 (0) 22 (36) 36 2 vezes 4 (7) 31 (50) 57 3 ou mais 3 (5) 1 (2) 7
Suficiência do ganho de insumos Sim 2 (3) 31 (51) 54 Não 5 (8) 23 (38) 46
Compra de insumos* Fita 2 (7) 9 (32) 39 Agulha 3 (11) 15 (54) 65 Seringa 4 (14) 15 (54) 68 Lanceta 0 (0) 2 (7) 7
Quantidade de medicações por via oral 1 a 3 6 (10) 24 (39) 49 4 ou mais 0 (0) 29 (47) 47 Não usa 1 (2) 1 (2) 4
Tipo de insulina utilizada NPH 4 (7) 54 (88) 95 Regular 3 (5) 0 (0) 5 Rápida 3 (5) 0 (0) 5 Análogo de longa duração 4 (7) 0 (0) 7
Quantidade de glicemia/dia ** 1 vez 1 (2) 18 (40) 42 2 vezes 2 (4) 4 (9) 13 3 vezes 1 (2) 0 (0) 2 4 ou mais 3 (7) 0 (0) 7 outros 0 (0) 16 (36) 36
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem*n=28 **n=45 ***n=15
* n=28, a compra de insumos é feita por 28 pacientes, sendo necessária a aquisição de mais de um
ítem por pessoa. *n=45, presença de outras patologias foram apresentadas por 45 pacientes,
destes podendo apresentar mais de uma comorbidade.
40
Tabela 1 – Características dos participantes (continuação) Variáveis DM1 DM2 Totais(%)
n=7 n=54
Dificuldade na cicatrização de ferimentos? Sim 0 (0) 14 (23) 23 Não 7 (11) 40 (66) 77
Foi internado nos últimos 12 meses? Sim 1 (2) 14 (23) 25 Não 6 (10) 40 (65) 75
Motivo da Internação*** Hipoglicemia 0 (0) 4 (27) 22 Feridas MMII 0 (0) 4 (27) 27 Hiperglicemia 1 (6) 2 (13) 19 Outras causas 0 (0) 4 (27) 27
Apresenta outros problemas de saúde? Sim 2 (3) 43 (71) 74 Não 5 (8) 11 (18) 26
Quando começou?** Antes da DM 0 (0) 15 (33) 33 Depois da DM 2 (5) 28 (62) 67
Qual(is) Patologia(s)?** Hipertensão 1 (2) 33 (72) 74 Rim 0 (0) 4 (9) 9 Coração 0 (0) 14 (30) 30 Visão 2 (4) 9 (20) 24 Ferimentos MMII 0 (0) 4 (9) 9 Impotência 0 (0) 2 (4) 4 Amputação 0 (0) 1 (2) 2
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem*n=28 **n=45 ***n=15
* n=28, a compra de insumos é feita por 28 pacientes, sendo necessária a aquisição de mais de um
ítem por pessoa. *n=45, presença de outras patologias foram apresentadas por 45 pacientes,
destes podendo apresentar mais de uma comorbidade.
41
Os insumos fornecidos pelo governo não são suficiente para o mês todo e 28 pacientes relataram comprar mais de um item. Quando sem dinheiro para comprar
lancetas, um dos entrevistados relatou fazer o uso do “espinho de laranjeira” para
usar como lanceta.
Cabe ao paciente ter conhecimento dos seus direitos quando portadores de
diabetes. A Lei nº 11.347 de 27/09/2006 prevê a distribuição gratuita de
medicamentos e insumos aos portadores de diabetes, inscritos em um programa de
educação em diabetes e a Portaria Ministerial nº 2583 de 10/10/07 define o elenco
de medicamentos e insumos (seringas, tiras e lancetas) disponibilizados pelo
Sistema Único de Saúde. Porém, a ciência dos seus direitos ainda não é conhecida
por muitos, com o acesso a insumos essenciais ao tratamento ficando prejudicados.
O acesso aos insumos é o ponto de partida para o tratamento adequado do paciente
com diabetes usuário de insulinas. Este exige mínimo de 1-3 fitas de glicemia
capilar/dia, de acordo com número de aplicações, seringas e lancetas para punção
digital, sendo fornecidos de forma regular aos pacientes cadastrados junto à
Secretaria Estadual de Saúde, programa Diabetes. O ajuste das doses de insulinas
para alcance das metas glicêmicas depende da monitorização glicêmica e dos
exames realizados periodicamente.
A presença de outras patologias também se mostrou significativa, 74%
apresentavamhipertensão arterial, com seu aparecimento após o diagnostico de DM.
Com relação à hipertensão, a doença pode servir de gatilho para o desenvolvimento
do diabetes, mas o inverso também pode ocorrer. Isso porque o diabetes e as
elevadas taxas de glicemia tendem a provocar um endurecimento das artérias,
prejudicando a circulação. Assim, a irrigação de outros órgãos, como coração e
olhos, também são prejudicadas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2007). Pinto e Moretto (2004) associam diversos fatores de risco passíveis de intervenção
ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos.
42
Entre estes estão a hipertensão arterial sistêmica, a obesidade, as dislipidemias, o sedentarismo e o tabagismo. Internações foram manifestadas por 25% dos entrevistados; destes, 22% foram
internados por causa de hipoglicemia. A glicemia capilar diária era realizada por 72%
dos diabéticos, alguns relatando a realização do teste somente quando “se sente
muito mal, pois precisa economizar materiais, senão não dá para o mês todo”.
Segundo a pesquisa desenvolvida por Paiva (2006), dos 52 pacientes que
participaram do estudo, 25 (43,1%) foram classificados como hipertensos
moderados e graves. Em relação aos 42 pacientes com diabetes, 24 (57,1%) têm
registros no prontuário de níveis glicêmicos acima de 126mg/dl. Dos 64 pacientes
atendidos pelo PSF, 14 (21,9%) afirmaram já ter apresentado alguma complicação
crônica da patologia, e 26 (40,6%) referiram já ter passado por internação hospitalar
em decorrência do diabetes mellitus e/ou da hipertensão arterial.
Na TAB. 2 são apresentados os fatores relacionados aos cuidados com a gestão da
patologia.
43
Tabela 2 – Cuidados com a gestão da patologia
Variáveis DM1 DM2 Totais (%) n=7 n=54
Auto aplicação da insulina Sim 6 (10) 35 (57) 67 Não 1 (2) 19 (31) 33
Pessoa que administra a insulina* Mãe 1 (5) 0 (0) 5 Cônjuge 0 (0) 5 (25) 25 Filho 0 (0) 9 (45) 45 Cuidador 0 (0) 1 (5) 5 Nora 0 (0) 3 (15) 15 Neto 0 (0) 1 (5) 5
Rodízio de locais de aplicação Sim 7 (12) 40 (65) 77 Não 0 (0) 14 (23) 23
Instrumento de aplicação Seringa 1 (2) 54 (88) 90 Caneta 6 (10) 0 (0) 10 Bomba 0 (0) 0 (0) 0
Local de armazenamento da insulina Geladeira (porta) 2 (3) 33 (54) 57 Geladeira (prateleira) 4 (7) 19 (30) 37 Ambiente 1 (2) 1 (2) 4 Perto do freezer 0 (0) 1 (2) 2
Descarte das agulhas utilizadas Frasco de plástico 4 (7) 24 (39) 46 Caixa 0 (0) 0 (0) 0 Sacola 3 (5) 29 (47) 52 Outros 0 (0) 1 (2) 2
Quantidade de reuso da seringa/agulha Uma vez 0 (0) 9 (14) 14 Duas vezes 3 (5) 17 (28) 33 Três vezes 3 (5) 16 (26) 31 Enquanto possibilitar o uso 1 (2) 12 (20) 22
Armazenamento das medicações orais Própria caixa 7 (11) 52 (85) 96 Recorta e separa por quantidade, dia e hora 0 (0) 1 (2) 2 Retira do blister e coloca em outro recipiente 0 (0) 1 (2) 2
Manejo de acordo com os horários Sim 7 (11) 38 (63) 74 Não 0 (0) 16 (26) 26
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem. *n=20 ** n=18***n=44 ****n=27 **n=18, verificado que 18 pacientes necessitam de auxilio no preparo dos medicamentos; destes, 5 são auxiliados por mais de uma pessoa.
44
Tabela 2 – Cuidados com a gestão da patologia (continuação) Variáveis DM1 DM2 Totais (%)
n=7 n=54
Auto cuidado com medicamentos
Sim 6 (10) 37 (61) 71 Não 1 (2) 17 (27) 29
Orientação no uso dos medicamentos** Mãe 1 (6) 0 (0) 6 Filho 0 (0) 11 (61) 61 Nora 0 (0) 1 (6) 6 Cuidador 0 (0) 10 (56) 56
Pessoa que realiza a glicemia capilar*** Paciente 7 (16) 21 (48) 64 Cuidador 0 (0) 3 (7) 7 Mãe 0 (0) 0 (0) 0 Filho 0 (0) 9 (20) 20 Cônjuge 0 (0) 4 (9) 9
Anotação no mapa de glicemia*** Sim 3 (7) 12 (27) 34 Não 4 (9) 25 (57) 66
Exame dos pés Sim 4 (7) 23(80) 45 Não 3 (5) 31 (9) 55
Especialidade médica que examinou os pés?**** Endocrinologista 4 (15) 21 (78) 93 Clínico 0 (0) 2 (7) 7
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem. *n=20 ** n=18***n=44 ****n=27 **n=18, verificado que 18 pacientes necessitam de auxilio no preparo dos medicamentos; destes, 5 são auxiliados por mais de uma pessoa.
Observa-se que72% dos pacientes realizavam a glicemia capilar, porém, a maior
parte não fazia anotações no diário de glicemia, dificultando a visualização dos
resultados e interpretação pela equipe de saúde. Na prática, foi vivenciado que
muitos diabéticos possuem os glicosímetros, mas não utilizam por desconhecimento
do manuseio do aparelho, dos horários em que devem aferir, das metas que estão
buscando e inclusive do que fazer com o resultado, tendo em vista que manifestam
episódios tanto dehiperglicemias quanto hipoglicemia e não foram orientados sobre
o procedimento a ser adotado, tornando a monitorização uma ação sem resultados.
45
Em relação à aplicação de insulinasobservaram-se falhas, tanto da técnica quanto na conservação. Foi possível identificar que muitos pacientes são responsáveis tanto
pela armazenagem, quanto pela posologia. Embora uma grande proporção seja
capaz de cuidar dos próprios medicamentos, cuidadores e filhos são os agentes que
mais participam do processo de orientação, dando, portanto, aos pacientes, reforços
adicionais, o que pode contribuir para a redução ou prevenção de erros provenientes
de automedicação.
A maior autonomia para aplicação de injeções subcutâneas de insulina pode ser
explicada pela faixa etária predominante da amostra desta pesquisa, apontando
conformidade com a literatura ao afirmar que existe maior dificuldade de manuseio
da seringa por crianças e idosos com comprometimento funcional (ARTILES-SISK
etal., 2001; WEINTRAUB et al., 2001).
Estudos apontam uma frequência de 52% a 71% para a auto aplicação de insulina
entre as pessoas com diabetesmellitus. Alguns justificam que a auto aplicação
reflete o grau de independência, leva ao autocuidado e ao melhor controle
metabólico. Em paralelo, outros atribuem o elevado número de pessoas que não se
auto aplicam a falhas no plano educacional (STACCIARINI; HAAS; PACE, 2008).
O envolvimento familiar na aplicação da insulina foi bem apresentado no trabalho
realizado por Sabbethapud, (Zanettiet al 2001, p.32-36), mostrando que a
responsabilidade das mães na administração de insulina é maior devido à sua
participação no cuidado diário dos filhos. Isso se deve pelo fato de que são as mães
que os levam à consulta médica, que frequentemente fazem as anotações referentes
à dieta, a episódios de hipoglicemia, além de os acompanharem nos grupos de
educação em diabetes.
Uma quantidade significativa dos diabéticos afirmou alterar os locais de aplicação de
insulina e conhecer os motivos dessa recomendação. Ironicamente, os que não
realizam esse procedimento, não o fazem exatamente por desconhecer suas
vantagens.
46
É imprescindível que os pacientes sejam orientados sobre a importância do rodízio
da aplicação de insulina, com vistas a evitar a ocorrência de lipodistrofia, a qual
pode ser causada pela seringa e caneta, quando o paciente não realiza o rodízio do
local de aplicação (SOUZA; ZANETTI, 2000).
O armazenamento da insulina, na porta da geladeira, foi realizado de forma
inadequada pela maioria dos usuários. Neste local há grande variação de
temperatura e agitação da mesma pelo movimento, podendo ter sua ação alterada.
O armazenamento fora da geladeira é permitido após o primeiro uso do frasco,
controlando sempre a temperatura do ambiente, porém a maioria dos pacientes
provavelmente desconhecia esta informação, pois guardavam na geladeira.
Temperaturas acima de 30ºC devem ser evitadas (DANBURY HOSPITAL, 2008).
O local correto para armazenar a insulina é na geladeira próximo à gaveta de
verduras, fora do isopor. Seu uso deve ocorrer em um período de aproximadamente
30 dias após aberto o frasco, sendo estas as orientações da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD, 2009).
Quanto à gestão da agulha/seringa, diversos foram os relatos, tanto para o descarte,
quanto para o reuso. O número de reutilizações está de acordo com demais
pesquisas acadêmicas realizadas no país, segundo revisão sistemática de Castro e
Grossi (2004).
A questão do reuso ainda é controversa, mas a literatura aponta para a observância
a alguns cuidados de assepsia da agulha e do local de aplicação, modo de aplicação
e armazenamento para evitar infecções por bactérias, ardor, eritemas e prurido
(CAMATA, 2003).
Segundo a ANVISA, o reuso da agulha pelo diabético está autorizado até 8 vezes,
desde que mantenha sua forma asséptica, desde que o paciente não apresente
47
feridas nas mãos e infecções de pele, mais especificamente no local de aplicação, e desde que tenha destreza manual e boa acuidade visual. Castro e Grossi (2004) ressaltam a importância de identificar as condições do
usuário em fazer o reuso desses insumos, bem como orientá-lo sobre os riscos
dessa prática, já que, com a reutilização, o risco de infecção é real, sendo uma
atribuição importante do profissional de saúde.
“[...] faço a limpeza da agulha com álcool, e quando não dá pra usar mais, jogo fora
dentro daquele tronco de árvore alí” (P38).
Percebeu-se a realização do exame dos pés como sendo responsabilidade do
endocrinologista, pois dos quais foram atendidos pelo clínico, apenas um paciente
teve seus pés examinados, parecendo haver o entendimento de que esta não é uma
competência dos demais profissionais de saúde envolvidos nos cuidados.
“[...]o doutor olhou meu pé porque estava queimando muito, eu fiquei com medo e
pedi pra ele ver se não tinha nada de errado” (P15).
Ao analisar a TAB. 3,percebeu-se que o conhecimento e erros apresentados pelos
pacientes paralelamente à assistência da equipe multidisciplinar justificaram-se.
48 Tabela 3 – Conhecimentos gerais do tratamento
Variáveis DM1 DM2 Totais (%) n=7 n=54
Orientação quanto à insulinoterapia
Enfermeiro 1 (2) 5 (8) 10 Médico 5 (8) 44 (70) 78 Amigo 0 (0) 1 (2) 2 Farmacêutico 1 (2) 1 (2) 4 ACS 0 (0) 1 (2) 2 Filho 0 (0) 1 (2) 2 Ninguém 0 (10) 1 (2) 2
Conhecimento sobre o rodízio dos locais de aplicação Sim 7 (12) 40 (65) 77 Não 0 (0) 14 (23) 23
Conhecimento dos valores da glicemia Glicemia laboratorial
Sim 7 (11) 49 (80) 91 Não 0 (0) 5 (9) 9
Fez exame de hemoglobina glicada Sim 6 (10) 12 (20) 30 Não 1 (2) 42 (68) 70
Realiza a glicemia capilar Sim 7 (11) 37 (61) 72 Não 0 (0) 17 (28) 28
Local da punção* Nas laterais 5 (11) 4 (9) 20 No meio 2 (5) 33 (75) 80
Tem hipoglicemia? Sim 6 (10) 35 (57) 67 Não 1 (2) 19 (31) 33
Conhece os sintomas? Sim 7 (11) 45 (74) 85 Não 0 (0) 9 (15) 15
Sabe corrigir a hipoglicemia? Sim 7 (11) 39 (64) 75 Não 0 (0) 15 (25) 25
Como faz essa correção?** Come qualquer coisa 1 (2) 24 (53) 55 Chupa bala 4 (9) 6 (13) 22 Come doce 2 (4) 7 (15) 19 Vai para Pronto Atendimento 0 (0) 1 (2) 2 Toma água com açúcar 0 (0) 1 (2) 2
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem. *n=44 ** n=46
49
A orientação para insulinoterapia foi dada em 78% dos casos pelo médico, seguido de 10% pelo enfermeiro e 4% pelo farmacêutico, concentrando a educação em
diabetes para insulinoterapia na consulta médica, que apresenta grande demanda.
Leite et al.(2001) demonstraram em seu estudo a função de cada membro da equipe
interdisciplinar, favorecendo o resultado positivo e satisfatório no controle glicêmico
do paciente.
O enfermeiro atua como gestor da estratégia de saúde da família, se enquadrando
como o principal orientador destes, dentre outros assuntos, mas deixa a desejar
quando se tem a resposta de que as primeiras orientações sobre o uso de insulina,
apontados por este trabalho, não foram esclarecidas pelo enfermeiro.
Em relação ao local de punção para a coleta da gota de sangue, percebeu-se a
realização do procedimento no meio do dedo. Contudo, a lateral é menos dolorosa
pela quantidade menor de terminações nervosas, além de ser bem vascularizada
(READER´S DIGEST, 2013).
O local da punção na falange distal não altera o valor da glicemia capilar, mas pode
gerar maior desconforto onde há predomínio de terminações nervosas. Estudos
semelhantes têm mostrado eficácia do resultado em testes realizados em lóbulo da
orelha, ao comparado com a ponta do dedo apresentando valores muito próximos
(FERRAZ et al 2004).
O conhecimento acerca da própria condição clínica, em especial os valores de
glicemia e dos exames laboratoriais, faz-se necessário. É possível observar que a
grande maioria possui facilidade para interpretar os dados dos exames de glicemia
sanguínea, apresentados nos exames laboratoriais. Por outro lado, muitos
desconhecem os valores ou realização de A1C.
50
A frequência dos testes de A1C pode variar em dois a três testes anuais, dependendo da meta glicêmica do paciente. A manutenção da A1C nos valores
desejados previne complicações da doença (ADA, 2013).
A correção da hipoglicemia, complicação aguda do diabetes é maior barreira ao
tratamento, está associada à identificação precoce dos sintomas, havendo
necessidade de confirmação dos valores pela glicemia capilar e tratamento imediato.
Glicemias abaixo de 70mg/dl devem ser corrigidas com 15 a 20 gramas de
carboidratos (DIRETRIZES SBD, 2009).
Uma parte do grupo não conhecia os sintomas (15%) ou a forma correta de tratar
(25%), favorecendo a uma falha da prescrição medicamentosa.
”[...]às vezesacordo meio bamba, nem dá pra varrer a casa, dá uma suadeiralouca,
vontade só de dormir, ai como qualquer coisa e logo passa, mas neste dia não fico
valendo nada” (P32).
Na TAB. 4,identifica-se a atuação da equipe multidisciplinar.
51
Tabela 4 – Assistência da equipe multidisciplinar Variáveis DM1 DM2 Totais (%) n=7 n=54
Consulta com Médico do PSF
Nunca consultou 3 (5) 10 (16) 21 1 a 3 vezes 4 (7) 40 (65) 72 4 ou mais vezes 0 (0) 4 (7) 7
Consulta com Endocrinologista Nunca consultou 1 (2) 31 (51) 53 1 a 3 vezes 6 (10) 23 (37) 47 4 ou mais vezes 0 (0) 0 (0) 0
Consulta com Nutricionista Nunca consultou 1 (2) 22 (36) 38 1 a 3 vezes 2 (3) 30 (49) 52 4 ou mais vezes 4 (7) 2 (3) 10
Consulta com Psicólogo Nunca consultou 2 (3) 41 (67) 70 1 a 3 vezes 5 (8) 12 (20) 28 4 ou mais vezes 0 (0) 1 (2) 2
Orientações de Enfermagem Sim 2 (3) 10 (17) 20 Não 5 (8) 44 (72) 80
Hábitos Alimentares Alimenta quantas vezes ao dia?
Três 0 (0) 6 (10) 10 Quatro 1 (2) 15 (24) 26 Cinco 1 (2) 14 (23) 25 Seis 5 (8) 19 (31) 39
Faz a dieta correta? Sim
Não 5 (8) 20 (33) 41 2 (3) 34 (56) 59 Sabe fazer a substituição de alimentos?
Sim
Não 5 (8) 29 (48) 56 2 (3) 25 (41) 44 Pratica Atividade Física?
Sim
Não 4 (7) 16 (26) 33 3 (5) 38 (62) 67 Quantas vezes por semana?
Uma
Duas 1 (5) 1 (5) 10 Três 0 (0) 2 (10) 10 Quatro ou mais 2 (10) 5 (25) 35 1 (5) 8 (40) 45
52 Tabela 4 – Assistência da equipe multidisciplinar (continuação)
Variáveis DM1 DM2 Totais (%)
n=7 n=54
Tempo de atividade física 30 minutos 1 (5) 1 (5) 10 40 minutos 1 (5) 2 (10) 15 50 minutos 2 (10) 5 (25) 35 1 hora ou mais 0 (0) 8 (40) 40
As consultas médicas apresentaram uma demanda maiorao clínico do PSF, não
fazendo parte do tratamento que o paciente insulinizado seja submetido ao
atendimentoendocrinológico, 79% destes pacientes são atendidos pelo clínico, e
alguns são acompanhados por ambos, em contra partida, 53% destes insulinizados
nunca submeteram ao atendimento endocrinológico.
Embora 38% dos participantes nunca tenham consultado com uma nutricionista,
observou-se que o fracionamento das refeições, e auto avaliação sobre alimentação
saudável foi considerada satisfatória em 62%mais da metade deles. Embora os
resultados sejam relativamente favoráveis, ao indagar sobre substituições, os
pacientes se confundiam bastante ao distinguir origens de carboidratos, diet, light e
zero.
“[...] A doutora explica como que deve comer, mais fica caro, aí agente come mais
ou menos igual, tem dia que dá certo” (P21).
A maioria dos entrevistados era sedentária (67%) e os que realizavam exercícios, o
faziam em frequência adequada. Há de se estimular e aprimorar aimportância da
atividade física como parte do tratamento do diabetes.
“[...]tinha uma caminhada na beirada da lagoa, era bom, ia muita gente, mas de
repente acabou, aí dá preguiça ir sozinho”(P16).
53
“[...] quando eu ia na caminhada me sentia melhor, mais atrasava as coisas da casa”(P44). O enfermeiro, profissional que atua à frente de uma ESFs, notou-se participação
diminuída em alguns quesitos avaliados. Logo, faz-se necessário a busca do
conhecimento, monitoramento e acompanhamento da equipe de enfermagem, com
intuito de propor ao paciente um atendimento mais qualificado, individualizado para
sua particularidade.
O enfermeiro deve assistir o portador de diabetes, voltando-se para a prevenção das
complicações, atentando sempre para os fatores de risco, orientando as práticas
com o autocuidado, transcrevendo medicações de rotina, quando em protocolo, e
promovendo estratégias de educação em saúde (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2010, p.
42).
“[...]de tempo em tempo agente vai tirar sangue no PSF, ai é bom, faz palestra, tem
até um cafezinho” (P56).
As adesões ao tratamento e manutenção do controle glicêmico estão associadas ao
trabalho de educação permanente, sendo ele em grupos focais, operacionais,
consultas individuais, objetivando sempre orientar e obter feedback. O trabalho
educativo está sendo ofertado, porém muitos pacientes o desconhecem. Aos que
participam sempre se apresentam como satisfeitos, porém nem sempre os colocam
em prática.
Em um estudo de revisão de literatura, Silva et al. (2009), tendo como intuito avaliar
as diversas maneiras de trabalho educativo para o diabetes, demonstrou a grande
eficácia na adesão ao tratamento. Observou-se uma valorização do trabalho,
ressaltando que a sua formação proporciona os conhecimentos e as habilidades
necessárias à permissão para atuar nessa área; corroborou ainda o fato de afirmar
que uma educação em saúde ampliada, com propostas pedagógicas libertadoras,
54
comprometidas com o desenvolvimento da solidariedade e da cidadania, orienta ações embasadas na melhoria da qualidade de vida e na promoção do homem. Em suma, subentende-se que o conhecimento acerca da doença e sua gestão não
se esgotam ao término do fornecimento de informações, mas sim ao momento em
que é percebida a mudança de atitude dos pacientes e conhecimento suficiente da
equipe multidisciplinar.
As ações educativas são de extrema importância na atenção primária. Considerada
indicadores de relevância. Estas ações foram assinaladas como existentes pela
maioria dos diabéticos, porém muitos não participam, mesmo sabendo que essas
atividades podem contribuir para o seu tratamento, assim, será demonstrado no
gráfico 1.
Gráfico1 – Distribuição da ocorrência de palestras sobre diabetes nos ESFs.
55
Em estudo semelhante, Gil, et al (2008) relataram que o ponto crucial para a educação em saúde no DM, deve aprimorar o conhecimento da patologia, modificar
ações que dificultam o controle glicêmico e aprimorar as técnicas de aplicação da
insulina, objetivando constantemente a melhora no autocuidado. Ressalta, ainda,
que esta é uma ação que só terá fim ao perceber a mudança de ação do paciente, e
não no término das informações.
Pessutiet al.(2013), em um estudo sobre o processo de autocuidado dos portadores
de diabetes, constatou que a educação em saúde é um importante aspecto no
processo de viver saudável de pessoas com DM. Os encontros para a compreensão
dessas ações apresentam uma cumplicidade grande, uma troca de experiências
entre o profissional e o paciente. A vivência constante facilita a resolução de
questões a serem enfrentadas, trazendo uma perspectiva positiva para as
dificuldades experienciadas. Neste mesmo estudo, evidenciou insatisfação por parte
de alguns pacientes, no qual relataram demora no atendimento individual da equipe
interdisciplinar e ações de falta de educação de um dos profissionais da equipe.
Esse apontamento reforça que o atendimento humanizado ainda necessita ser mais
trabalhado, juntamente a todos os membros da equipe.
“[...] vou lá mas fico cansada, é sempre o mesmo assunto, amesma enfermeira ou
então a nutricionista, mas não muda em nada pra mim” (P18).
“[...]a gente nunca sabe tudo, aprendo cada vez que vou, até receita de comidas
eles já deram, faz exame da glicose, orienta muito. Gosto bastante” (P28).
56 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta investigação, em uma amostra final de 61 pacientes, o conjunto de dados
obtidos mostrou que a maioria dos portadores de diabetesmellitus possui um
conhecimento básico referente à sua patologia.
Tal conhecimento poderá ser aprimorado à partir do momento em que cada membro
da equipe multidisciplinar desempenhe o seu papel voltando para o inter-
relacionamento profissional, tendo como objetivo central o paciente. Atuando em
uma assistênciavoltada para a patologia, o paciente e a família.
Assim, o trabalho educativo deve ser iniciado na equipe de Estratégia de Saúde da
Família, pois constatou durante a apresentação dos resultados deste trabalho para
os membros dos ESFs Alvorada I e II, que a equipe necessita de educação
permanente, esta ação deverá iniciar aos profissionais de saúde, só após este
treinamento, transmiti-lo à população.
57 8LIMITAÇÕES A não possibilidade de abordagem de todos os diabéticos insulinizados atendidos
pelas ESFs na cidade.
A inexistência de protocolos referentes ao atendimento do paciente Diabético.
58 9PROPOSTAS EDUCATIVAS Os dados merecem ser analisados pelos profissionais de saúde, visando o
aprimoramento dos programas de educação e assistência a pessoas portadoras de
diabetes.
Neste sentido, relacionam-se algumas recomendações:
Formação e capacitação de equipes multiprofissionais;
Elaboração de protocolo de atendimento, elaborado por uma equipe
multidisciplinar, propondo um trabalho interdisciplinar focado em um plano alimentar
individualizado, apoio psicológico, atendimento endócrino aos insulinizados,
avaliação física e um plano de atividades com metas individuais; Estabelecimento de protocolos de frequência de reutilização de seringas,
procedimento de autoaplicação na administração de insulina, descarte dos
perfurocortantes, bem como rodízios de locais de aplicação, monitoramento da
glicemia capilar, anotações em diários de glicemia, correção de hipoglicemia,
frequência de exames de glicemia e A1C,exame periódico dos pés, fundamentados
em literatura científica; Realização de atividades educativas mais frequentes, ampliando e
fortalecendo o vínculo instituição-paciente, mostrando a eles os direitos e deveres
enquanto portadores desta patologia; Capacitação dos médicos clínicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais
profissionais de saúde quanto a realização do exame dos pés do diabético; Recadastramento de todos os pacientes e alimentação periódica do sistema,
a fim de amenizar a falta de insumos.
59
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65 APÊNDICES
APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Instrumento de Coleta de Dados
Formulário Nº ___
Dados de Identificação
Iniciais: ( ) PSF Alvorada I ( ) PSF Alvorada II
Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: __/ __/ __ idade: ___ Estado Civil: Escolaridade:
Raça: Religião: Profissão: Renda
familiar:
Tipo de DM: Ano do Diagnóstico de DM:
1- Quanto tempo usa insulina?
( ) de 1 a 5 anos ( ) de 6 a 10 anos ( ) de 11 a 15 anos ( ) mais de 15 anos
2- Quantas vezes ao dia? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) mais de 3 vezes 3- Aplica insulina sozinho? Se não, quem
aplica? ( ) sim ( ) não _______________
4- Faz rodízio de locais de aplicação?
( ) sim ( ) não
5- Sabe o motivo da realização do
rodízio? ( ) sim ( ) não
6- Qualinsulina faz uso? E qual instrumento? ( ) NPH ( ) Regular ( ) Rápida ( ) ultra rápida ( ) prolongada
66 ( ) Seringa ( ) caneta ( ) Bomba de insulina
7- Onde armazena a insulina que está em uso?
( ) em temperatura ambiente ( ) na geladeira __________________________
( ) do lado do filtro ( ) no isopor ( ) outros ___________________________
8-Usa quantos tipos de medicações por via oral?
( ) de 1 a 3 ( ) 4 ou mais
9- Onde e como armazena as medicações?
( ) na própria caixa ( ) retira do blister e coloca em outro recipiente
( ) recorta e separa por quantidade, dia e hora, ( ) outros _____________ 10- Consegue separar todas as medicações de acordo com os horários?
( ) sim ( ) não
11 - É capaz de cuidar sozinho de seus
medicamentos? ( ) sim ( ) não
12- Quem te orienta no uso dos medicamentos? ( ) companheiro (a) ( ) filho(a) ( ) cuidador(a) ( ) genro/nora
13- Sabe o valor do último resultado de glicemia feito no laboratório? ( ) sim data____________ valor _____________ ( ) não
14- Sabe o valor da última glicemia glicada (HbA1C)
( ) sim data ___________ valor _____________ ( ) não
15- Quantas vezes ao ano consulta com o medico do PSF?
( ) nunca consultou ( ) de 1 a 3( ) 4 ou mais
16- Quantas vezes ao ano consulta com o endocrinologista?
67 ( ) nunca consultou ( ) de 1 a 3 ( ) 4 ou mais
17- Quantas vezes ao ano consulta com o Nutricionista? ( ) nunca consultou ( ) de 1 a 3( ) 4 ou mais
18- Alimenta quantas vezes ao dia?
( ) 3 vezes ( ) 4 vezes ( ) 5 vezes ( ) 6 vezes 19 – Faz a dieta correta?
( ) sim ( ) não
20- Sabe fazer a substituição de alimentos?
( ) sim ( ) não
21- Quantas vezes ao ano consulta com o psicólogo? (
) nunca consultou ( ) de 1 a 3 ( ) 4 ou mais
22- Pratica alguma atividade
física? ( ) sim ( ) não
23- Se sim, quantas vezes por semana e quanto tempo de cada atividade? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) 4 ou mais
( ) 30 minutos ( ) 40 minutos ( ) 50 minutos( ) 1 hora ou mais
24- Seus pés já foram examinados pelo médico. Se sim, qual médico?
( ) sim ( ) não Dr ______________________ 25- Já apresentou algum ferimento nos pés ou pernas que foi de difícil
cicatrização? ( ) sim ( ) não
26- Realiza o exame de glicemia capilar?
( ) sim ( ) não
68 27- Qual o local do dedo que aplica?
( ) nas laterais ( ) no meio
28- Quantas vezes ao dia e quem faz o exame?
( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) 4 ou mais
( ) Cuidador ( ) pai, mãe ( ) filho,filha ( ) nora, genro ( ) cônjuge ( ) próprio paciente 29- Faz anotações da glicemia capilar no mapa de glicemia?
( ) sim ( ) não
30- Tem hipoglicemia?
( ) sim ( ) não
31- Sabe conhecer os sintomas da
hipoglicemia? ( ) sim ( ) não
32- Sabe fazer correção de hipoglicemia? Se sim como é feito? ( ) sim _____________________________________________________________ ( ) não
33- Onde descarta as agulhas usadas?
( ) em um frasco de plástico ( ) em uma caixa ( ) em uma sacola
34- Quantas vezes usa a mesma seringa e agulha?
( ) uma vez ( ) duas vezes ( ) três vezes ( ) enquanto der pra usar 35- Os materiais que ganha esta sendo suficiente (seringas, agulhas, fitas de
glicemia, insulina, comprimidos)? Se não, o que,quanto e quais esta tendo que comprar? ( ) sim ( ) não __________________________________________________
69
36- Foi submetida a alguma internação nos últimos 12 meses? Se sim, quantas vezes e porque? ( ) sim, ____________________________________________________________ ( ) não 37- Quando iniciou o tratamento com insulina, quem que lhe orientou quantoa
aplicação, armazenamento, transporte, horários, realização das glicemias capilares?
( ) enfermeiro ( ) médico ( ) amigos
38- Já fez consulta com o enfermeiro do PSF sobre orientações quanto ao diabetes? ( ) sim ( ) não
39- Apresenta outros problemas de saúde? Se sim, qual, e quando começou?
( ) sim ( ) começou antes do DM ( ) depois do DM
( ) hipertensão ( ) problema nos rins ( ) problema no coração ( ) problema
na visão
( ) ferida nos pés e pernas ( ) impotência sexual
( ) não 40- No PSF ao qual você pertence, é realizado palestras para o diabético? Com qual
frequência? Você participa? Contribui para o seu tratamento? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
70 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nº Registro CEP:
Este estudo intitulado: ESTUDO DE PACIENTES INSULINIZADOS ATENTIDOS POR ESF´s: UMA POSSÍVEL FORMA DE REALIZAR EDUCAÇÃO EM DIABETES.
Busca avaliar o conhecimento em Diabetes Mellitus dos pacientes diabéticos
insulinizadosmoradores da área de abrangência dos Programas de Estratégia de
Saúde da Família Alvorada I e II, quanto o que conhecem a respeito da doença.
Serão convidados a participar do estudo pacientes diabéticos insulinizados,
cadastrados e devidamente registrados no PSF citado, respeitando-se os critérios de
inclusão e exclusão do estudo.
Será realizada a aplicação de um questionário que possui como referência as
orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), não alterando a conduta
inicial do referido Manual.
Os participantes serão informados sobre todos os procedimentos realizados e
poderão se recusar a participar da pesquisa, ou retirar o consentimento, mesmo
após a assinatura deste termo.
Os mesmos permanecerão anônimos no estudo, não constando em nenhum
arquivo o nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e números.
Os resultados serão apresentados em reunião clínica, na instituição ligada ao
estudo. Este projeto visa também publicação dos resultados em revistas
especializadas e dissertação de tese de mestrado.
Não haverá despesas pessoais para os pacientes, nem compensação
financeira pela sua participação, não será realizado nenhum procedimento invasivo.
O pesquisador também não será remunerado e seu interesse é apenas científico.
71
Em qualquer época do estudo o profissional poderá solicitar esclarecimentos
ao investigador principal, Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua, que poderá ser
encontrada no Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, à
Rua. Domingos Vieira 590. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá
consultar o Comitê de Ética em Pesquisa - Rua Domingos Vieira 590- telefone:
3238.8980.
Dou o meu consentimento de livre e espontânea vontade para participar deste
estudo. _______________________________________________
Nome do participante (ou de seu representante legal)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste voluntário (ou de seu representante legal) para a participação
neste estudo.
_________________________________________ Assinatura do responsável pela obtenção do TCLE Formiga, ______ de _________________________DE 2013.
72
APÊNDICE C – OFÍCIO Nº 001-2013
Ofício nº 001-2013
Formiga, 3 de Maio de 2013.
De : Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua Ao Sr: Rafael Tomé de Oliveira–Secretário Municipal de Saúde de Formiga- MG Assunto : Autorização para a realização de pesquisa científica / Santa Casa - BH
Prezado Senhor,
1. Venho por meio deste, solicitar a permissão de vossa senhoria para a realização do projeto de pesquisa do curso de pós-graduação/mestrado em „Educação em Diabetes‟ do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, intitulado ESTUDO DE PACIENTES INSULINIZADOS ATENTIDOS POR ESF´s: UMA POSSÍVEL FORMA DE REALIZAR EDUCAÇÃO EM DIABETES.
2. A pesquisa será realizada através de instrumento de coleta de dados (questionário) que será aplicado no mês de Maio de 2013,só participará da pesquisa os pacientes que aceitarem o descrito no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3. Após a coleta e consolidação dos dados, será encaminhado à esta secretaria os resultados, juntamente com proposta de projeto de assistência aos diabéticos com uma cartilha de orientação. 4. Para demais esclarecimentos, encontra-se no Projeto de Pesquisa em anexo todos os detalhes relevantes à este trabalho.
Atenciosamente,
_____________________________________ Estefânia Aparecida de Carvalho
Pádua Despacho: ( ) autorizado ( ) não autorizado
Sou de parecer favorável.
_________________________
Rafael Tomé de Oliveira
Secretário Municipal de Saúde
73 APÊNDICE D – OFÍCIO Nº 001- 2014 Ofício nº 001-2014
Formiga, 21 de Janeiro de 2014.
De : Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua A Srª: Maria Inês Macedo Soares–Secretária Municipal de Saúde de Formiga- MG Assunto : Autorização para a realização de pesquisa científica / Santa Casa - BH
Prezado Senhor,
1. Venho por meio deste, solicitar a permissão de vossa senhoria para a
apresentação dos resultados da pesquisa de dissertação de Mestrado em Educação
em Diabetes, cujo projeto intitulado ESTUDO DE PACIENTES INSULINIZADOS ATENTIDOS POR ESF´s: UMA POSSÍVEL FORMA DE REALIZAR EDUCAÇÃO EM DIABETES.
2. Outrossim, informo-vos que caso positivo, tal apresentação será realizada no dia 27 Jan 14, às 13:00h, na sede da secretaria de saúde.
Atenciosamente, _______________________________________ Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua
Despacho: ( ) autorizado ( ) não autorizado
Sou de parecer favorável.
_________________________
Maria Inês Macedo Soares
Secretária Municipal de Saúde
74
ANEXOS
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE BELO
HORIZONTE - SCMBH DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE DIABETES MELLITUS
DOPACIENTEINSULINIZADO ATENDIDO PELOS PSF ALVORADA I E II DA CIDADE DE FORMIGA -MG
Pesquisador: Estefânia Aparecida de Carvalho Pádua Área Temátic
a
Versão: 3 CAAE: 11724413.1.0000.5138 Instituição Proponente: Patrocinador Principal: INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DA SANTA CASA DE BELOHORIZONTE DADOS DO PARECER Número do Parecer: 302.088 Data da Relatoria: 07/06/2013 Apresentação do Projeto: A realização da pesquisa busca avaliar o nível de conhecimento sobre Diabetes Mellitus nos
pacientes usuários de insulina que são acompanhados pela saúde pública da cidade de
Formiga/MG, mais precisamente os pertencentes à área de abrangência do PSF Alvorada I e II,
verificando a ciência que os mesmos possuem sobre as complicações advindas da patologia,
apurando a necessidade do trabalho educativo permanente. Objetivo da Pesquisa: OBJETIVO GERAL: Avaliar o conhecimento sobre Diabetes Mellitus nos pacientes
insulinizados, acompanhados pela saúde pública da cidade de Formiga-MG. OBJETIVOS
ESPECÍFICOS: - Analisar os déficits de conhecimento que os portadores de DM insulinizados apresentam sobre sua patologia e tratamento;
- Averiguar o índice de adesão ao tratamento;
Endereço: Rua Domingos Vieira 590 Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-240 UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Telefone: (31)3238-8933 Fax:(31)3238-8838 E-mail: [email protected]
75
SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE BELO
HORIZONTE - SCMBH
Continuação do Parecer: 302.088 - Encaminhar à secretaria de saúde o resultado obtido, propondo um projeto de assistência aos
diabéticos com uma cartilha de orientação Avaliação dos Riscos e Benefícios: A pesquisa não oferece riscos físicos nem psicológicos aos entrevistados, as perguntas são
exclusivamente voltadas às particularidades da patologia e tratamento. Como benefício, será
orientações relativas aos cuidados, novas estratégias de ação, educação voltada para o tratamento e
controle, objetivando a proporcionar um completo bem estar ao paciente. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Esta pesquisa será de natureza descritiva exploratória, numa abordagem qualitativa. Os estudos darão inicio pelo levantamento bibliográfico sobre Diabetes Mellitus, atuação da Saúde
Pública no serviço de educação em saúde, educação em diabetes, será realizado um questionário e
aplicado nos pacientes diabéticos insulinizados dos PSFs Alvorada I e II do município de Formiga ¿
MG. De acordo com o registro de controle de pacientes insulinizados nestes PSF¿S, consta
aproximadamente 72 pacientes em uso de insulina, tal questionário não terá identificação nominal a
qual possa colocar em evidência a integridade do paciente, ao avaliar as respostas, e apurar os
dados obtidos, será proposto ao secretário de saúde do município um projeto voltado a assistência
do paciente diabético. O instrumento de coleta de dados foi elaborado pelo autor do projeto, consultado os instrumentos
KDN-A, ATT 19, DQOL, escala B-PAID (TORRES, 2005). A pesquisa terá início em Abril/2013 e término em Maio/2013, os questionários serão aplicados no
domicílio do paciente em visita domiciliar acompanhada pelo Agente Comunitário de Saúde, os cinco
primeiros questionários aplicados serão considerados como piloto, servindo para análise de coerência das
questões, a
Endereço: Rua Domingos Vieira 590 Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-240 UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Telefone: (31)3238-8933 Fax:(31)3238-8838 E-mail: [email protected]
gina 02 de 04
76
SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE BELO
HORIZONTE - SCMBH
Continuação do Parecer: 302.088 identificação dos questionários será feita por números
ordinais. Critérios de Inclusão e Exclusão: Serão incluídos na pesquisa todos os pacientes DM2 insulinizados pertencentes as equipes do
Programa de Saúde da Família Alvorada I e II. Serão excluídos da pesquisa os pacientes não insulinizados, os que não quiserem
responder ao questionário e os que não encontrarem-se em seu domicílio após a
terceira tentativa.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: TCLE esta redigido de forma clara,em termos compreensíveis, abrangendo objetivos e a síntese dos
fundamentos e finalidades da pesquisa. Atende as recomendações éticas previstas na resolução 196/96. Recomendações: O colegiado considera o projeto adequado às exigências éticas previstas na resolução 196
e demais documentos. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Projeto apresenta relevância clínica. Esta bem fundamentado do ponto de vista teórico. A
metodologia está coerente com os objetivos propostos, o TCLE preenche as exigências éticas Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP:
Endereço: Rua Domingos Vieira 590 Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-240 UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Telefone: (31)3238-8933 Fax:(31)3238-8838 E-mail: [email protected]
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79
SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE BELO
HORIZONTE - SCMBH
Continuação do Parecer: 302.088
BELO HORIZONTE, 12 de Junho de 2013
_
Assinado por: Francisco das Chagas Lima Silva (Coordenador)
Endereço: Rua Domingos Vieira 590 Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-240 UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Telefone: (31)3238-8933 Fax:(31)3238-8838 E-mail: [email protected]
80
ANEXO B – VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DA ESCALA DE CONHECIMENTO DE DIABETES –CONFORME TORRES ET AL 2005.
Há quanto tempo você tem diabete? _____________________ Como ela é tratada? ( ) Dieta ( ) Dieta e hipoglicemiante oral ( ) Dieta e insulina INSTRUÇÕES: Este é um pequeno questionário para descobrir o quanto você sabe sobre diabete. Se você souber a resposta certa, faça um circulo em volta da letra na frente dela. Se você não souber aresposta, faça um círculo em volta da letra à frente de “Não sei”. 1. Na diabete SEM CONTROLE, o açúcar no sangue é A – Normal B – Alto C – Baixo D – Não sei 2. Qual destas afirmações é verdadeira? A – Não importa se a sua diabete não está sob controle, desde que você não entre em coma B – É melhor apresentar um pouco de açúcar na urina para evitar a hipoglicemia C – O controle mal feito do diabete pode resultar numa chance maior de complicações mais tarde D – Não sei 3. A faixa de variação NORMAL de glicose no sangue é de A – 70 – 110 mg/dl B – 70 – 140 mg/dl C – 50 – 200 mg/dl D – Não sei 4. A manteiga é composta principalmente de A – Proteínas B – carboidratos C – Gordura D – Minerais e Vitaminas E – Não sei 5. O arroz é composto principalmente de A – Proteínas B – Carboidratos C – Gordura D – Minerais e vitaminas E – Não sei 6. A presença de cetonas na urina é 81 A – Um bom sinal B – Um mau sinal C – Encontrado normalmente em quem tem diabete D – Não sei. 7. Quais das possíveis complicações abaixo NÃO estão geralmente associados à diabete? A – Alterações na visão B – Alterações nos rins C – Alterações nos pulmões D – Não sei 8. Se uma pessoa que está tomando insulina apresenta uma taxa alta de açúcar no sangue ou
81
na urina, assim como presença de cetonas, ela deve A – Aumentar a insulina B – Diminuir a insulina C – Manter a mesma quantidade de insulina e a mesma dieta e fazer um exame de sangue e urina mais tarde D – Não sei 9. Se uma pessoa com diabete está tomando insulina e fica doente ou não consegue comer a dieta receitada A – Ela deve parar de tomar insulina imediatamente B – Ela deve continuar a tomar insulina C – Ela deve usar hipoglicemiante oral para diabete em vez da insulina D – Não sei 10. Se você sente que a hipoglicemia está começando, você deve A – Tomar insulina ou hipoglicemiante oral imediatamente B – Deitar-se ou beber algo doce C – Comer ou beber algo doce imediatamente D – Não sei
11. Você pode comer o quanto quiser dos seguintes ALIMENTOS A – Maçã B – Alface e agrião C – Carne D – Mel E – Não sei 12. A hipoglicemia é causada por A – Excesso de insulina B – Pouca insulina C – Pouco exercício D – Não sei
PARA AS PRÓXIMAS PERGUNTAS, HAVERÁ 2 RESPOSTAS CERTAS. MARQUE-AS 13. Um QUILO é A – Uma unidade de peso B – Igual a 1000 gramas C – Uma unidade de energia D – Um pouco mais que duas gramas E – Não sei 14. Duas das seguintes substituições são corretas A – Um pão francês é igual a quatro (4) biscoitos de água e sal B – Uma ovo é igual a uma porção de carne moída C – Um copo de leite é igual a um copo de suco de laranja D – Uma sopa de macarrão é igual a uma sopa de legumes E – Não sei 15. Se eu não estiver com vontade de comer o pão francês permitido na minha dieta para o café da manhã, eu posso A – Comer quatro (4) biscoitos de água e sal B – Trocar por dois (2) pães de queijo médios C – Comer uma fatia de queijo D – Deixar para lá E – Não sei
82
ANEXO C – VERSÃOBRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE ATITUDES ATT – 19
CONFORME –TORRES ET AL 2005.
INSTRUÇÕES: Este formulário contém 19 perguntas para ver como você se sente sobre o diabete e o seu efeito em sua vida. Coloque um X na opção que corresponde à sua resposta. Não concordo de jeito nenhum Discordo Não sei Concordo Concordo totalmente 1 – Se eu não tivesse diabete eu seria uma pessoa bem diferente. 2 – Não gosto que me chamem de DIABÉTICO. 3 – Ter Diabete foi a pior coisa que aconteceu na minha vida. 4 – A maioria das pessoas tem dificuldade em se adaptar ao fato de ter DIABETE. 5 - Costumo sentir vergonha por ter DIABETE. 6 - Parece que não tem muita coisa que eu possa fazer para controlar a minha DIABETE. 7 – Há pouca esperança de levar uma vida normal com DIABETE. 8 – O controle adequado da DIABETE envolve muito sacrifício e inconvenientes. 9 – Procuro não deixar que as pessoas saibam que tenho DIABETE. 10 – Ser diagnosticado com DIABETE é o mesmo que ser condenado a uma vida de Privações.
Não concordo de jeito nenhum Discordo Não sei Concordo Concordo totalmente 11 – Minha dieta de DIABETE não atrapalha muito minha vida social. 12 – Em geral, os médicos precisam ser muito mais atenciosos ao tratar pessoas comDIABETE. 13 – Ter DIABETE durante muito tempo muda a personalidade da pessoa. 14 – Tenho dificuldade em saber se estou bem ou doente. 15 – Diabete não é realmente um problema porque pode ser controlado. 16 – Não há nada que você possa fazer, se você tiver DIABETE. 17 – Não há ninguém com quem eu possa falar abertamente sobre a minha DIABETE. 18 – Acredito que convivo bem com a DIABETE. 19 – Costumo achar que é injusto que eu tenha DIABETE e outras pessoas tenham uma saúde muito boa
