Aula Consenso Dor Curso IEP Sirio17ago2012

1o Consenso Brasileiro sobre Dor 1o Consenso Brasileiro sobre Dor Perioperatória em OrtopediaPerioperatória em Ortopedia

Rogerio Teixeira SilvaMestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP

Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO)Conselheiro Fiscal – SBOT 2012

[email protected]

* Agradecimento - Patrocínio: Janssen-Cilag do Brasil

mailto:[email protected]

IntroduçãoIntrodução

Análise e documentação da dorAnálise e documentação da dor– múltiplos aspectos funcionais e clínicosmúltiplos aspectos funcionais e clínicos

Problemas com a dor:Problemas com a dor:– dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos)dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos)– dor perioperatória:dor perioperatória:

• melhor controle = melhor resultadomelhor controle = melhor resultado• analgesia efetiva = maior aderência ao analgesia efetiva = maior aderência ao

tratamentotratamento

Como tratar?Como tratar?– alto número de trabalhos publicadosalto número de trabalhos publicados– deficiência de uma diretriz efetivadeficiência de uma diretriz efetiva

O problema da dor é importante!O problema da dor é importante!

...é sempre pior!...é sempre pior!

IntroduçãoIntrodução

Objetivos de um consenso médicoObjetivos de um consenso médico– Abordagem sistemática para adaptação de Abordagem sistemática para adaptação de

guidelinesguidelines e consensos produzidos em diferentes e consensos produzidos em diferentes cenárioscenários

– Resposta a questões relevantes ao cenário localResposta a questões relevantes ao cenário local– Apresentação de resultados de forma explícita e Apresentação de resultados de forma explícita e

transparente, para que o material produzido transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científicatenha qualidade e validade científica

– Validação dos resultados por especialistas locaisValidação dos resultados por especialistas locais

Projeto conjunto entre NEO / Comitê de Projeto conjunto entre NEO / Comitê de Traumatologia Desportiva / SBOTTraumatologia Desportiva / SBOT

Porque organizar um consensoPorque organizar um consenso

Alto número de trabalhos publicados na literaturaAlto número de trabalhos publicados na literatura

Necessidade do adequado controle da dor no Necessidade do adequado controle da dor no perioperatórioperioperatório– evitar quadros de dor crônicaevitar quadros de dor crônica– melhorar a qualidade de vida dos pacientes melhorar a qualidade de vida dos pacientes

cirúrgicos (ortopedia)cirúrgicos (ortopedia)– diminuir os eventos adversos de medicamentos diminuir os eventos adversos de medicamentos

utilizados de forma incorretautilizados de forma incorreta

Problema atualProblema atual– enfoque inadequado do controle da dorenfoque inadequado do controle da dor– falta de projetos de educação continuada em dorfalta de projetos de educação continuada em dor

Metodologia: BASCE (Axia.Bio)Metodologia: BASCE (Axia.Bio)

Busca sistemática por guidelines, diretrizes e consensos referentes a determinada

doença

Avaliação estruturada, com participação de 4 ou mais especialistas locais na doença

Seleção do material à ser utilizado, baseada em scores (Agree)

Painel de Consenso e revisão externa com outros 10 ou mais especialistas locais

Estruturação de material adaptado para a realidade local

Premissas do consensoPremissas do consenso

• As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos também foram avaliados pelos especialistas, que decidiram pela incorporação ou não dos mesmos. Uma vez incorporados, foi averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das recomendações dos guidelines incorporados.

• Em seguida foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da revisão da literatura.

• Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso (RTS) sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil, para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II), responsáveis pela decisão final das recomendações.

• As recomendações foram avaliadas pelo Grupo II de acordo com seu nível de evidência (NE) e força de recomendação (FR)(aplicabilidade) no Brasil.

Grupo de discussão / Consenso (30.09.09)Grupo de discussão / Consenso (30.09.09)

SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem

Grupo de discussão / consensoGrupo de discussão / consenso

SBOT

- Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr.

Rodrigo Lasmar, Dr. Rogerio Teixeira da Silva, Dr. Marco Demange,

Dr. Cláudio Santili, Dr. Roberto Canto, Dr. João Belotti, Dr. Adriano

Marchetto, Dr. Sergio Zylbersztein, Dr. Osvandré Lech

SBA: Dr. Irimar de Palma Posso, Dr. Roberto Romanek

Soc. Bras. Reumatologia: Dr. Eduardo Meirelles

Enfermagem: Dra. Eliseth Leão

Nível de evidênciaNível de evidência

A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados, randomizados

B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase-experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle

C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor qualidade.

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Referências:1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-596

2- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001

Áreas temáticasÁreas temáticas

1. Avaliação da dor e estado pré-operatório

2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos

3. Acupuntura

4. Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios

5. Analgésicos opióides

6. Complicações da terapia medicamentosa analgésica

7. Temas específicos:

a. Bloqueios periféricos e centrais

b. Analgesia intra-articular

c. Cirurgia do ombro e joelho

d. Cirurgia de coluna

e. Analgesia pré-emptiva

8. Analgesia em artroplastias de quadril e joelho

Resultados PreliminaresResultados Preliminares

1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda

NE – Série de casos (C)FR - 93%

2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior intensidade da dor pós-operatória

NE – Série de casos (C)FR - 93%

Referência:

1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

Avaliação da dor e estado pré-operatório


3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%

4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da dor e reduzir a incidência de eventos adversos

NE – Série de casos (C) / FR - 85%

5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor, alívio da dor e as práticas de prescrição

NE – Série de casos (C) / FR - 100%

Referência:


Avaliação da dor e estado pré-operatório


6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia similar para a dor aguda

NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%

7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda


8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente ao paracetamol

NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%

Referência:


Eficácia de medicamentos para dor aguda


9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2) por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via oral


10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem aceitas pelos pacientes.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%

11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA intravenosa.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência:


Eficácia de medicamentos para dor aguda


12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo do tipo de cirurgia artroscópica.

* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta inflamatória baixa.

* Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor efeito de analgésico.

* A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada de acordo com o procedimento artroscópico realizado.

NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.

Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica


13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós-operatório.

NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%

14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%

Referência:


Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)


15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a cirurgia artroscópica.


Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.

16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina 5mg intra articular

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%

Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.



17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter reduzido a necessidade de morfina.


Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.

18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem aumentar os riscos de hemorragia.

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%

Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77



19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor moderada a intensa após cirurgia ortopédica.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.

20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos adversos, principalmente moderados.

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%

Referência: Centro Cochrane



21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.

22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda moderada a intensa

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%

Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86


Analgesia PO - Artroplastia de JoelhoAnalgesia PO - Artroplastia de Joelho

Analgesia Sistêmica:

− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado

(para dores de grande intensidade) + paracetamol (B)

− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide fraco (B) titulado

(dores leve a moderada) + paracetamol (B)

Analgesia regional:

− Bloqueio do nervo femural (A)

* Mobilização contínua passiva (por razões que não sejam

para analgesia, e sim para melhor mobilidade) (A)

* Reabilitação Intensiva (por razões que não sejam para

analgesia, e sim para melhor mobilidade) (D)

Analgesia - Artroplastia de QuadrilAnalgesia - Artroplastia de Quadril

Anestesia Geral Isolada

Bloqueio de NP + AG

Anestesia Espinhal +/- AG ou sedaç ão EV

Anestesia Epidural +/-

AG

Pré-Operató rio

Analgesia Pré-operató ria não é recomendada

Intra-operató rio

Opióides fortes de liberação lenta para assegurar analgesia quando o paciente acordar

Bloqueio do nervo femural ou plexo lombar posterior

Anestesia espinhal (single shot) + morfina

Anestesia Epidural + opióide. Não usar clonidina

Drenos e infiltraç ão na ferida cirúrgica não são indicados

PODor intensa Paracetamol + Coxibe

ou AINE tradicional + opióide EV por PCA ou infusão regular (SC/IM)

Bloqueio contínuo de nerve (infusão contínua ou PCRA) + Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide forte EV (resgate)

Controlar a dor sistêmica a medida que regride o bloqueio, usando Coxibe ou AINE tradicional ± opióide forte EV (resgate)

Infusão epidural a medida que regride o bloqueio ± PCEA, + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide forte EV (resgate)

PODor moderada / leve Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide fraco (de resgate, se

necessário)

Resultados – Eventos AdversosResultados – Eventos Adversos

Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos cardiovasculares

NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%

Referência: Circulation. 2007;115:1634-42

Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.

NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%

Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

Eventos Adversos


A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de prurido induzido por opióide

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%


A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dosopióides está relacionada com a dose

NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%


Eventos Adversos


Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares sobre a função renal.

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%


O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua utilidade clínica.

NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%


Eventos Adversos

Resultados – Publicação RBO julho 2010Resultados – Publicação RBO julho 2010

Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia

Muito Obrigado!Muito Obrigado!Dr. Rogerio Teixeira da SilvaDr. Rogerio Teixeira da Silva

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Health & Medicine

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