INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Car diologia

Dissertação de mestrado

RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA DELEÇÃO 22Q11.2 EM

PACIENTES COM CARDIOPATIA CONGÊNITA PELA

TÉCNICA DE REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE

Janaína Huber

Porto Alegre

2009

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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Car diologia

RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA DELEÇÃO 22Q11.2 EM

PACIENTES COM CARDIOPATIA CONGÊNITA PELA

TÉCNICA DE REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE

Autora: Janaína Huber

Orientadora: Drª Lucia Campos Pellanda

Co-orientadores: Dr. Andrés Delgado-Cañedo e Drª Beatriz D’Agord Schaan

Dissertação submetida como requisito para

obtenção do grau de mestrado ao Programa

de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,

Área de Concentração: Cardiologia, da

Fundação Universitária de Cardiologia/

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do

Sul.

Porto Alegre

2009

ii

iii

DEDICATÓRIA

Dedico esta dissertação a todas as pessoas que colaboraram de alguma

forma para o seu desenvolvimento e conclusão.

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeço à minha família pela paciência, compreensão e apoio que me

deram, não só durante o período de trabalho, mas sempre.

Agradeço à minha orientadora Dra Lucia Campos Pellanda e aos meus co-

orientadores Dr Andrés Delgado Cañedo e Dra Beatriz D’Agord Schaan pelos

ensinamentos.

Agradeço aos médicos do Serviço de Cardiologia Pediátrica do Instituto de

Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia pelo apoio no momento de

coleta de pacientes no ambulatório, incluindo os atuais médicos residentes (Ana

Paula Boccasius, Janine Deliberali, Lívia Pauletto, Luiz Felippe Honório, Patrícia

Lemos e Sílvia Casonato), e os que já terminaram a residência (Antonio Piccoli

Júnior, Joana Silva e João Luís Manica).

Agradeço aos técnicos coletadores de sangue do Instituto de Cardiologia/

Fundação Universitária de Cardiologia e outros funcionários do hospital que

contribuíram de alguma forma, como as secretárias Neri e Rojane do ambulatório.

Agradeço a toda a equipe do Laboratório de Cardiologia Molecular e

Celular, que inclui Dr Andrés, Dra Beatriz, Dra Melissa, Markoski, outros pós-

graduandos, bolsistas de iniciação científica, estagiários e funcionários. Todos

estavam disponíveis para me ajudar nos experimentos no laboratório sempre que

precisei ou tive dúvidas, em especial o Dr Andrés, com quem aprendi as técnicas

no laboratório.

v

Agradeço aos colegas que contribuíram significativamente para o

desenvolvimento do trabalho: Vivian Peres, Alexandre Castro, Angélica Baumont,

Tiago Santos, Lauro Beltrão e Tiago Dalberto.

Agradeço aos professores do Curso de Pós-graduação do Instituto de

Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia pelos ensinamentos e aos

colegas de aula do Curso pela troca de experiência.

vi

SUMÁRIO

Base teórica……………………………………………….…………...............….. 1

1 Introdução.......................................................................................... 2

2 Cardiopatias congênitas..................................................................... 2

2.1 Epidemiologia.................................................................................. 2

2.2 Embriologia cardiovascular............................................................. 2

3 Síndrome da deleção 22q11.2........................................................... 5

3.1 Considerações gerais e incidência.................................................. 5

3.2 Embriologia...................................................................................... 5

3.3 Nomenclatura.................................................................................. 7

3.4 Características genéticas................................................................ 8

3.5 Características clínicas.................................................................. 26

3.6 Diagnóstico.................................................................................... 49

Colocação do problema....................................................................... 55

Objetivos.............................................................................................. 56

Referências bibliográficas.................................................................... 57

Artigo.............................................................................................................. 86

Resumo............................................................................................... 89

Abstract............................................................................................... 90

Introdução…...…………………………………….......………...….......... 91

Pacientes e métodos…………...………………………….….…............ 94

Resultados……..…………………………………...……………….......... 99

vii

Discussão………………………………………...…………………........ 104

Conclusão……………………………………......…..…………….......... 108

Figuras............................................................................................... 109

Tabelas.............................................................................................. 113

Referências bibliográficas…………………...….....…………….......... 117

Apêndice 1................................................................................................... 122

Apêndice 2................................................................................................... 145

BASE TEÓRICA

2

1 INTRODUÇÃO

As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns 1. A

microdeleção 22q11.2 é citada como a segunda maior causa cromossômica de

cardiopatia congênita. A síndrome Down é a primeira 2. Assim, nesta revisão da

literatura, serão abordadas as cardiopatias congênitas, com dados sobre

epidemiologia e embriologia, e a síndrome da microdeleção 22q11.2, com dados

sobre embriologia, nomenclatura, epidemiologia, características genéticas e

clínicas e métodos diagnósticos.

2 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

2.1 EPIDEMIOLOGIA

As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,

afetando 0,7 a 0,8% dos nascidos vivos 1. Dados semelhantes foram

recentemente obtidos em nosso meio: 5,494:1000 nascidos vivos 3. As

cardiopatias congênitas geralmente ocorrem como malformações isoladas, mas

33% dos pacientes possuem anomalias associadas 4.

2.2 EMBRIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Durante a embriogênese, no final da terceira semana, o sistema

cardiovascular inicia o seu desenvolvimento. O coração primitivo consiste em

3

quatro cavidades: bulbo cardíaco, ventrículo, átrio e seio venoso. Elas se tornam

septadas entre a quarta e a sétima semanas. O tronco arterial se continua

caudalmente com o bulbo cardíaco, que se torna parte do ventrículo. À medida

que o coração cresce, ele se curva para a direita e logo adquire o aspecto externo

geral do coração adulto. Quando os arcos faríngeos se formam durante a quarta e

quinta semanas, eles são invadidos por artérias (arcos aórticos) que surgem do

saco aórtico. Da sexta até a oitava semanas, os arcos aórticos transformam-se no

arranjo arterial do adulto. Seis arcos faríngeos embrionários conectam os arcos

ventrais e dorsais durante a embriogênese. O terceiro, quarto e sexto arcos são

cruciais para o desenvolvimento do arco aórtico, bem como para seu principal

ramo, o ducto arterioso, e artéria pulmonar. Os primeiros e segundos arcos

direitos e esquerdos desenvolvem-se a partir de um ramo do suprimento arterial

da face; os terceiros arcos formam as artérias carótidas; a aorta dorsal, entre os

terceiros e quartos arcos, regride; os quartos arcos são os principais contribuintes

do arco aórtico, sendo que o quarto arco proximal direito torna-se a artéria

subclávia direita, e o arco à esquerda permanece como arco aórtico; o quinto arco

regride bilateralmente; o sexto arco ventral torna-se a artéria pulmonar proximal

direita, o sexto arco ventral esquerdo torna-se a artéria pulmonar esquerda,

enquanto o dorsal torna-se o ducto arterioso; os sétimos arcos faríngeos

segmentares da aorta dorsal formam a artéria subclávia esquerda, e a porção

distal forma a artéria subclávia direita. O período crítico do desenvolvimento do

coração é do 20º ao 50º dia após a fertilização 5-7.

Como a septação do coração primitivo resulta de complexos processos

celulares e moleculares, defeitos dos septos cardíacos são relativamente comuns,

4

particularmente o defeito do septo ventricular. Algumas anomalias congênitas

resultam da transformação anormal dos arcos aórticos para o padrão arterial

adulto. O anel vascular é uma configuração anômala do arco aórtico e/ou dos

vasos associados que forma um anel completo em torno da traquéia e do esôfago.

Ele se origina da regressão incompleta de um dos seis arcos faríngeos

embrionários. Esta anomalia ocorre precocemente no desenvolvimento

embrionário e de diversas formas 6, 8.

O conotruncus compreende o conus (mais conhecido como infundíbulo) e o

truncus. O coxim truncal dá origem às valvas arteriais, e o coxim conal dá origem

ao infundíbulo subpulmonar. O truncus arteriosus é o segmento mais distal do

trato de saída dos ventrículos, entre o saco aórtico e o conus, e, uma vez septado,

permite a divisão do orifício comum de saída em dois orifícios valvares arteriais

separados. O septo truncal diferencia-se formando as cúspides posteriores da

valva pulmonar e as anteriores da valva aórtica. Duas protuberâncias

endocárdicas truncais ocupam a posição parietal à direita e à esquerda do truncus

arteriosus. Seguindo a rotação anti-horária conotruncal, o coxim direito origina a

cúspide posterior da valva aórtica (não-coronariana), e o esquerdo origina a

cúspide anterior da valva pulmonar. O conus é o segmento mais proximal do trato

de saída e sofre septação e remodelamento rotacional, persistindo como o

infundíbulo subpulmonar e desaparecendo no lado aórtico. No truncus arteriosus

persistente, há ausência do septo truncal, levando à valva truncal comum pós-

natal por mau desenvolvimento e perda de fusão dos coxins truncais 9.

5

Células da crista neural migram do tubo neural até os arcos faríngeos

caudais, arco aórtico e via de saída do coração, com papel importante no

desenvolvimento do arco aórtico e na septação aorticopulmonar 10.

3 SÍNDROME DA DELEÇÃO 22q11.2 (SD22q11.2)

3.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS E INCIDÊNCIA

Apesar do desenvolvimento embrionário do coração ser bem entendido, a

etiologia da maioria das malformações congênitas cardíacas não é bem

conhecida. A microdeleção 22q11.2 é citada como a segunda maior causa

cromossômica de cardiopatia congênita. A síndrome de Down é a primeira 2. O

espectro de alterações genéticas da região 22q11.2 é amplo, incluindo

duplicações 11, deleções e outros rearranjos genômicos 12, sendo que a

anormalidade mais comum é a microdeleção.

A SD22q11.2 tem uma incidência de 1 para cada 4000 a 5000 nascidos

vivos 13, sendo a alteração cromossômica intersticial mais frequente dos seres

humanos 14.

3.2. EMBRIOLOGIA

A maioria das pessoas afetadas pela síndrome de DiGeorge tem

microdeleção do cromossomo 22q11.2 15. Nessa síndrome, há um defeito do

desenvolvimento da terceira e quarta bolsas faríngeas, o que determina

6

anormalidades do timo e glândulas paratireoides, além de defeitos cardíacos

conotruncais, como interrupção do arco aórtico tipo B, truncus arteriosus

persistente e tetralogia de Fallot. As bolsas faríngeas desenvolvem-se numa

sequência cefalocaudal entre os arcos faríngeos e dão origem a órgãos

importantes da cabeça e pescoço. A terceira bolsa faríngea, na sexta semana,

começa a se diferenciar na paratireoide inferior e no timo, que desce para o

mediastino superior. Os primórdios do timo e das paratireoides perdem suas

conexões com a faringe e migram para o pescoço. O primórdio do timo é

circundado por uma fina camada de mesênquima, derivada das células da crista

neural. A quarta bolsa faríngea, na sexta semana, origina as paratireoides

superiores. As células C da paratireoide diferenciam-se a partir das células da

crista neural que migram dos arcos faríngeos para o quarto par de bolsas

faríngeas. Parte da síndrome ocasionada pela deleção do cromossomo 22q11

pode ser explicada porque a terceira e quarta bolsas não se diferenciam em timo e

em paratireóides congênitas 5-8.

As anormalidades faciais e do palato resultam principalmente do

desenvolvimento anormal dos componentes do primeiro arco devido à perda de

contribuição da crista neural. Os primórdios da face começam a aparecer no início

da quarta semana. As saliências da face são produzidas predominantemente pela

proliferação de células da crista neural. Estas células são a fonte principal dos

componentes do tecido conjuntivo, inclusive da cartilagem, dos ossos e dos

ligamentos nas regiões facial e oral. As anomalias da face e do palato resultam de

uma parada do desenvolvimento e/ou da falta de fusão das saliências faciais e dos

processos palatinos envolvidos. A fenda labial é uma anomalia congênita comum,

7

com etiologia diferente da fenda palatina. A fenda labial resulta da falta de fusão

das massas mesenquimais das saliências nasais mediais e das maxilares,

enquanto a fenda palatina resulta da falta de aproximação e fusão das massas

mesenquimais dos processos palatinos, com interferência na migração das células

da crista neural para as saliências maxilares do primeiro arco faríngeo. A

micrognatia congênita resulta da fusão excessiva das massas mesenquimais dos

processos maxilares e mandibulares do primeiro arco. Nos casos graves, pode

haver subdesenvolvimento mandibular, gerando hipoplasia da mandíbula. As

anormalidades auriculares graves da orelha externa são raras, mas pequenas

deformidades são comuns. Com o desenvolvimento da mandíbula, as orelhas

movem-se para a sua posição normal nos lados da cabeça. Com seis semanas,

as três saliências auriculares estão localizadas no primeiro arco faríngeo e três

estão no segundo arco. Com 32 semanas, desenvolvem-se a mandíbula e os

dentes, e os pavilhões auriculares deslocam-se da região superior do pescoço

para os lados da cabeça. As pequenas anomalias do pavilhão auricular (como a

implantação baixa das orelhas) podem servir como indicadores de um padrão

específico de anomalias congênitas 5, 7, 16.

3.3 NOMENCLATURA

O termo síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) tem sido considerado o

mais apropriado para se referir à síndrome de DiGeorge 15. Aparentemente, as

síndromes de DiGeorge, velocardiofacial (Shprintzen) e anomalia de face

conotruncal podem ser apenas variações fenotípicas de uma mesma alteração

8

genética (microdeleção 22q11.2). Se o paciente possui distúrbios imunológicos,

caracteriza-se a síndrome de DiGeorge. Se as anomalias de face são os

problemas predominantes, caracteriza-se a síndrome velocardiofacial ou de

Shprintzen. Se o principal problema é o defeito cardíaco, além das malformações

faciais, caracteriza-se a síndrome de Takao ou anomalia de face conotruncal 17, 18.

Essas síndromes mostram importante variabilidade inter e intrafamiliar,

consistente com a hipótese de que um único gene ou um grupo de genes

estritamente ligados são a causa comum 19. O acrônimo CATCH 22 (cardiac

anomalies, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate e hypocalcemia,

cromossomo 22) poderia ser usado também 20. A microdeleção 22q11.2 pode

estar associada a outras síndromes, como síndrome de Cayler ou cardiofacial,

síndrome CHARGE (coloboma, heart disease, atresia choanae, retarded growth

and retarded development and/or central nervous system anomalies, genital

hypoplasia, e ear anomalies and/or deafness) e síndrome de Opitz 14. A síndrome

de DiGeorge também pode estar associada à síndrome de Zellweger e à

exposição a teratógenos (álcool e ácido retinóico) 21.

3.4 CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS

A maioria dos pacientes com SD22q11.2 (90%) tem deleção da mesma

região de aproximadamente 3 megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica.

Ela contém cerca de 40 genes. Deleções de aproximadamente 1,5 Mb são

encontradas em 7% dos pacientes, compreendendo cerca de 30 genes 22, 23. Vide

Fig. 1. Os pacientes são hemizigóticos para uma região de 1,5 a 3 megabases do

9

cromossomo 22 24. Isto significa que ocorre deleção de uma cópia dessa região, e

a cópia existente não é capaz de expressar os seus genes no nível suficiente. Isso

acarreta o fenótipo da SD22q11.2, ou seja, há haploinsuficiência dos genes dessa

região 25.

Figura 1 – Regiões de 3 Mb e 1,5 Mb afetadas na SD22q11.2. As barras representam cromossomos, com orientação centrômero-telômero. Estão indicados alguns genes. A parte branca das barras representa a região deletada.

A região 22q11.2 é propensa a rearranjos de DNA porque sua estrutura

genômica contém longas extensões de sequências repetidas agrupadas (low-copy

repeats-LCR) com mais de 95% de identidade. As LCR contêm elementos

altamente repetitivos em baixo número de cópias. A deleção ocorre por

recombinação homóloga não-alélica entre essas LCR, que ficam próximas ou nos

pontos de quebra (breakpoints) da região deletada (Fig. 2). Esse mecanismo de

rearranjo explica a alta prevalência de deleções de novo. Um total de oito LCR (de

A a H, de proximal a distal) já foram identificadas. A maioria das deleções

envolvem as mesmas regiões de aproximadamente 3 ou 1,5 Mb, com pontos de

quebra nas LCR A e D ou A e B, respectivamente. A LCR A e D são maiores e

têm mais duplicações que as demais 26-30.

PRODH COMT PIK4CA

1,5 Mb

3 Mb

10

Figura 2 – Mecanismo de deleção de uma região cromossômica. As barras representam cromossomos. Houve perda da região com a letra B.

Embora haja oito diferentes LCR na região proximal do braço longo do

cromossomo 22, somente poucos casos de deleções atípicas envolvendo outras

LCR têm sido descritos. Uddin e cols., em 2006, relataram o caso de um paciente

com síndrome velocardiofacial em que foi identificada uma deleção inédita de

2,3Mb na região 22q11.2, com ponto de quebra proximal localizado na LCR

comum às deleções conhecidas e ponto de quebra distal em um novo sítio 27.

Nogueira e cols., em 2008, relataram o caso de um paciente com características

clínicas de SD22q11.2 com deleção atípica, menor que 1,5 Mb 31. Ben-Shacar e

cols., em 2008, utilizaram o método de hibridização genômica comparativa (CGH)

em mais de 8000 pacientes com suspeita de anormalidades cromossômicas e

detectaram 33 casos de deleção de aproximadamente 3 Mb, um de deleção de

cerca de 1,5 Mb, um de deleção de aproximadamente 4 Mb e seis de deleções

distais à deleção de 3 Mb. Além disso, foi realizada a técnica de hibridização

fluorescente in situ (FISH), confirmando a microdeleção 22q11.2. Quatro pacientes

apresentavam retardo de desenvolvimento, cinco tinham anormalidades

esqueléticas, dois eram portadores de malformações cardiovasculares (um com

truncus arteriosus persistente e outro com valva aórtica bicúspide), dois tinham

A B C

A C

B

A

B

C

C A

11

distúrbio de comportamento e um tinha fenda palatina. Os autores concluíram que

essas deleções distais são alterações genomicamente e clinicamente diferentes

da síndrome de DiGeorge e velocardiofacial 26. Rauch e cols., em 2005,

estudaram deleções atípicas na banda 22q11.2 com FISH e concluíram que as

deleções atípicas são incomuns em pacientes com cardiopatias congênitas

conotruncais, e que pacientes com deleções atípicas podem ter cardiopatias

atípicas e sintomas pouco sugestivos de SD22q11.2. Além disso, encontraram

dois irmãos com tamanhos de deleção diferentes um do outro (o menino com 3 Mb

e a menina com 1,5 Mb), com pais sem deleção. O menino apresentava retardo

mental leve, hipocalcemia, escoliose e infecções frequentes, enquanto a menina

tinha problemas leves de hiperatividade, infecções frequentes e crises convulsivas

febris 32. Um caso de deleção da metade distal da região de 3 Mb em um paciente

com tetralogia de Fallot foi descrito por Garcia-Miñaure e cols. em 2002 33.

É cada vez mais forte a teoria de que o fenótipo da SD22q11.2 seja

causado por vários genes. Talvez existam, em regiões distais às da deleção típica,

genes cujo funcionamento seja regulado por outros, que se encontram dentro da

região tipicamente deletada, o que explica os achados fenotípicos semelhantes

entre os indivíduos com deleção típica e os que têm apenas deleções distais 14.

Um estudo de Sandrin-Garcia e cols. de 2007, de São Paulo (Brasil), demonstrou

que qualquer deleção ocorrendo na região DiGeorge crítica é suficiente para

conferir o fenótipo ao paciente, independentemente do tamanho do segmento

deletado 34. Indivíduos com defeitos moleculares semelhantes mostram

variabilidade clínica, o que não parece estar relacionado com o tamanho da região

deletada 35.

12

3.4.1 Genes envolvidos

Os genes TBX1 e COMT são muito importantes no desenvolvimento do

fenótipo da SD22q11.2 36. As malformações de face, cardiopatias e hipocalcemia

parecem estar ligadas à haploinsuficiência do gene TBX1, que codifica um fator de

transcrição, ou à mutação pontual deste gene. Os déficits intelectuais, cognitivo e

linguístico parecem ser causados pelo envolvimento de três genes: COMT (que

codifica uma catecol-θ-metiltransferase, que é importante no catabolismo de

neurotransmissores como a dopamina, adrenalina e noradrenalina), PRODH (que

codifica uma prolina-desidrogenase mitocondrial, importante na síntese dos

neurotransmissores glutamato e ácido gama-aminobutírico) e ZDHHC8 (que

codifica uma proteína transmembrana que possui atividade palmitoiltransferase,

causando modificação pós-tradução reversível que afeta proteínas neuronais) 37.

Assim, um dos genes da região tipicamente deletada da SD22q11.2 é o da

enzima catecol-θ-metiltransferase (COMT). Existem duas isoformas dessa enzima,

uma localizada na membrana celular (MB-COMT) e sintetizada principalmente em

neurônios cerebrais, e outra solúvel (S-COMT) e localizada no sangue, rins e

fígado. A isoforma neuronal é expressa também em células da glia e está presente

na fenda sináptica, atuando na degradação dos neurotransmissores dopamina,

noradrenalina e adrenalina através de θ-metilação 37. Sua expressão cerebral,

principalmente no córtex pré-frontal, é de extrema importância, pois essa região

está envolvida na personalidade, planejamento, pensamento abstrato, inibição e

memória. A enzima atua mantendo níveis ideais de neurotransmissores, como a

13

dopamina, no córtex pré-frontal para que este desempenhe suas funções 38. A

perda de um dos alelos do gene leva a uma redução nos níveis da enzima catecol-

θ-metiltransferase na região pré-frontal. Essa alteração pode estar associada à

variedade de manifestações psiquiátricas presentes nos pacientes com a

microdeleção 22q11.2, tais como esquizofrenia, depressão, ansiedade e

transtorno bipolar 39.

O gene COMT está localizado no braço longo do cromossomo 22, entre as

posições 11.21 e 11.23. Possui polimorfismos que estão sendo associados a

doenças mentais. Em uma de suas variantes polimórficas, existe a troca de uma

metionina por uma valina na posição 108 (Val108Met) da forma solúvel da enzima

e na posição 158 da forma neuronal (Val158Met). Essa alteração genética

determina níveis mais altos (Val) ou mais baixos (Met) dessa enzima,

provavelmente por diminuição da estabilidade térmica 39, 40. Em pacientes com

SD22q11.2, o polimorfismo COMT108Met presente no alelo não deletado está

associado a manifestações neuropsiquiátricas 41. A cognição dependente do

córtex pré-frontal pode ser modulada pelo gene COMT 42. Em pacientes

homozigotos para esse alelo, existe um risco aumentado para o desenvolvimento

de transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar 43, 44. Basset e cols., em

2007, genotiparam o alelo funcional COMT Val(158/108)Met em 73 adultos

caucasianos SD22q11.2 (hemizigosidade 37 Met e 36 Val). O alelo Met com

menor atividade não foi significativamente mais prevalente que o alelo Val em 33

pacientes com esquizofrenia. Sintomas de excitação foram mais graves, e testes

cognitivos frontais, de comunicação e medidas de funcionamento social tiveram

resultados significativamente piores com a hemizigosidade do alelo Met 45.

14

Outro importante gene presente na região de deleção no cromossomo 22 é

o TBX1, localizado no seu braço longo, na posição 11.21. Ele codifica a proteína

chamada T-box 1. A família de genes T-box possui um papel importante na

formação de tecidos e órgãos no período embrionário, codificando proteínas

chamadas de fatores de transcrição, as quais se ligam a regiões específicas no

DNA. A proteína T-box 1 possui um papel importante no desenvolvimento normal

do tecido muscular e ósseo da face e do pescoço, assim como das artérias

cardíacas, tecidos da orelha e glândulas como o timo e as paratireoides 46.

Trabalhos mostram que a haploinsuficiência do TBX1 está relacionada a

alterações presentes na SD22q11.2 47. Foram encontrados oito polimorfismos

comuns e dez variantes raras do TBX1, sendo que a maioria deles constitui-se de

trocas e deleções de pares de base 48, 49. O TBX1 é expresso no endoderma

faríngeo e não é expresso nas células da crista neural, as quais são importantes

para o desenvolvimento de estruturas que se encontram alteradas na SD22q11.2.

Muitas dessas alterações estão relacionadas a distúrbios na migração,

sobrevivência, proliferação e diferenciação das células da crista neural. Apesar

dessas células não expressarem TBX1, este pode estar atuando na sinalização de

diferenciação após a migração celular.

Outro gene envolvido nesse processo é o Fgf8, cuja expressão é regulada

pela proteína T-box 1. Dessa forma, a deleção do TBX1 tem como consequência

alterações nos derivados dos arcos faríngeos, como o timo, paratireoides,

músculos e ossos da face e do pescoço 50-52. Algumas das mutações já

identificadas para esse gene levam à diminuição dos níveis da proteína T-box 1,

enquanto outras alteram a sua função. A redução dos níveis desse fator de

15

transcrição está associada a defeitos cardíacos, fenda palatina, alterações faciais,

perda auditiva e baixos níveis de cálcio plasmático 49. A haploinsuficiência do gene

TBX1 parece ser responsável pelos defeitos do arco aórtico 53. Camundongos com

hemizigose para o gene TBX1 mostram uma marcada incidência de anomalias da

via de saída do coração.

Conti e cols., em 2003, examinaram o gene TBX1 em 41 pacientes italianos

não-sindrômicos, de zero a 16,5 anos com defeitos conotruncais (interrupção do

arco aórtico, tetralogia de Fallot com ausência da valva pulmonar ou atresia

pulmonar ou com artérias colaterais aortopulmonares maiores, atresia pulmonar

com comunicação interventricular e truncus arteriosus persistente). Os pacientes

não apresentavam características de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial,

nem deleção das regiões de DiGeorge 22q11 ou 10p13. Além de alguns

polimorfismos, não foram encontradas variações patogenéticas, sugerindo que o

gene TBX1 não teria um papel importante nos defeitos conotruncais em humanos

não-sindrômicos. Assim, esses defeitos poderiam ter causa multifatorial 54. Cabuk

e cols., em 2007, analisaram a região T-box do gene TBX1 em 50 pacientes com

tetralogia de Fallot sem deleção 22q11 e 50 voluntários saudáveis, não

encontrando mutações relacionadas a doenças 55. Lindsay e cols., em 2001,

demonstraram em camundongos que o TBX1 é necessário para o

desenvolvimento normal da artéria do arco faríngeo dependente da dosagem do

gene. Deleção de uma cópia afeta o desenvolvimento das artérias do quarto arco

faríngeo, enquanto mutação homozigótica altera gravemente o sistema arterial do

arco faríngeo. A haploinsuficiência do gene é capaz de gerar pelo menos um

importante componente do fenótipo da SD22q11.2 em camundongos 53. Segundo

16

Zweier e cols. (2007), as mutações do gene TBX1 que levam a ganho de função

podem resultar no mesmo espectro fenotípico que a deleção ou perda de função

56.

O gene PRODH localiza-se no braço longo do cromossomo 22, na posição

11.21, e codifica a enzima prolina-desidrogenase, encontrada principalmente no

tecido cerebral, no fígado e nos rins. Essa enzima está presente na mitocôndria e

atua convertendo prolina em glutamato, que é um processo importante para o

suprimento de aminoácidos necessários para a síntese proteica. No tecido

neuronal, essa proteína é importante para a síntese de neurotransmissores, como

o glutamato e o ácido gama-aminobutírico (GABA). Mutações nesse gene estão

relacionadas a alterações como a hiperprolinemia e doenças psiquiátricas, como a

esquizofrenia. O aumento dos níveis do aminoácido prolina e as alterações

mentais estão incluídos nas características da SD22q11.2 57, 58.

O gene ZDHHC8 codifica a enzima transmembrana palmitoiltransferase,

que é expressa no tecido cerebral. Essa enzima atua na transmissão sináptica e

também na modificação pós-traducional de proteínas cerebrais. Seu gene possui

um polimorfismo no íntron 4 (rs175174), o qual modifica a expressão proteica,

levando a um processo de splicing imperfeito, retenção de um íntron e atividade

enzimática reduzida. Estudos demonstram a associação desse gene com

patologias como a esquizofrenia 59.

Outro gene relacionado com a SD22q11.2 é o PIK4CA. Este gene codifica a

subunidade catalítica α da enzima fosfatidilinositol-4-quinase, a qual está

envolvida no metabolismo do fosfatidilinositol. Essa enzima é expressa em vários

17

tecidos, como o neuronal. Estudos recentes demonstram uma associação entre

três polimorfismos nesse gene e o desenvolvimento de esquizofrenia 60.

O gene UFD1L codifica a proteína ubiquitina de fusão-degradação. Ele tem

papel no desenvolvimento embrionário do coração, cérebro, palato e região

frontonasal 61. A haploinsuficiência desse gene leva ao acúmulo de proteínas nas

células da crista neural, ocasionando apoptose precoce dessas células. Alelos

polimórficos estão envolvidos no desenvolvimento de esquizofrenia 62. Estudos

mostram também uma associação do UFD1L com cardiopatias conotruncais e

com defeitos no desenvolvimento do septo, visto que a proteína é expressa

durante o período embrionário na região conotruncal. O UFD1L também é

expresso no tecido mesenquimal da cabeça e estruturas dos arcos faríngeos 63.

O gene ZNF74 também é um gene envolvido no desenvolvimento das

características da SD22q11.2. O seu produto gênico é um fator de transcrição

contendo “dedos de zinco”, os quais se ligam a regiões específicas do DNA. Sua

expressão ocorre apenas no período embrionário, em tecidos como a crista

neural, o neuroepitélio da medula espinhal e o endoderma visceral do esôfago e

trato respiratório. Essa proteína está presente também na parede das artérias

pulmonares, aorta e valva aórtica. Sua deleção está associada a anormalidades

na septação aorticopulmonar em pacientes com SD22q11.2. Estudos também

mostram uma associação desse gene com alterações mentais, como a

esquizofrenia 64, 65.

Os fatores de transcrição HIRA e TUPLE-1 são gerados a partir de um

splicing alternativo do gene TUP-166. O fator de transcrição HIRA possui

homologia com duas proteínas expressas em leveduras, Hir1p e Hir2p. Essas

18

proteínas atuam como correpressores da transcrição do gene das histonas. Em

pacientes com a deleção, os níveis reduzidos do fator HIRA poderiam alterar as

propriedades da cromatina 67, 68. Esse gene é expresso no tecido mesenquimal de

estruturas craniofaciais e no tecido cardíaco, durante o desenvolvimento

embrionário, sendo essencial para o desenvolvimento dessas estruturas 69. O

bloqueio da função do HIRA leva à persistência do truncus arteriosus em embriões

de frangos, semelhante ao observado nos pacientes com SD22q11.2 70.

Outro fator de transcrição envolvido na SD22q11.2 é o E2F6. Essa proteína

pertence à família E2F de fatores de transcrição, a qual está envolvida com a

regulação do ciclo celular. Duas isoformas dela, geradas através de um splicing

alternativo, são expressas em tecidos embrionários de adultos 71. Esse fator liga-

se aos genes RanBP1 (Htf9a) e Htf9c, ambos presentes na região deletada de

1,5Mb no cromossomo 22. O gene RanBP1 é importante para a mitose em células

de mamíferos, sendo expresso em momentos específicos do ciclo celular 72.

Durante o desenvolvimento, RanBP1 é expresso na região frontonasal, no

coração, nos arcos branquiais e no tubo neural 73.

O gene homeobox GSCL também atua como fator de transcrição. Sua

expressão é necessária para o desenvolvimento craniofacial. Estudos relacionam

a sua deleção com o fenótipo facial dos pacientes com SD22q11.2. Seu produto é

expresso durante o desenvolvimento no tecido cerebral, gônadas e vísceras 74. A

proteína por ele codificada influencia a expressão do gene DGCR1 (Es2), presente

na região deletada do cromossomo 22 75. O DGCR1 é amplamente expresso

durante a embriogênese, especialmente no sistema nervoso 76.

19

Outro gene envolvido é o Cdc45L. Sua função é recrutar e se ligar a outras

proteínas envolvidas na formação do complexo de iniciação. Esse complexo atua

na replicação do DNA durante o ciclo celular 77. A deficiência desse gene em

camundongos provoca alterações na proliferação da massa celular interna do

blastocisto e na implantação 78. O seu produto gênico é expresso no timo, fígado

fetal, cérebro fetal, arcos branquiais e rim 79.

O gene CDCrel-1 (PNUTL1) também atua no ciclo celular, especificamente

na sinalização durante a citocinese. Seu produto gênico são proteínas da família

das septinas. No período embrionário, esse gene é expresso nos neurônios do

gânglio da raiz dorsal, no gânglio cranial, na camada lateral do tubo neural e no

tecido mesenquimal da região frontonasal 80. No indivíduo adulto, essa proteína é

sintetizada nos terminais axonais, participando da liberação de

neurotransmissores 81.

O gene GP1β codifica a glicoproteína-1β. Localiza-se próximo ao gene

CDCrel-1 no cromossomo 22 82. Essa proteína constitui uma subunidade do

receptor do fator de Von Willebrand, o qual atua na adesão, agregação e ativação

plaquetária. Sua deleção pode estar envolvida nas alterações plaquetárias

observadas em pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2. Estudos em

modelos animais demonstram que o aumento da expressão desse gene reduz a

incidência de malformações cardíacas e hipoplasia do timo 83, 84.

Os genes ARVCP e NLVC são expressos nos tecidos fetais. O ARVCP

codifica uma proteína presente nas junções aderentes semelhante às cateninas 85.

O gene NLVC localiza-se entre os genes HIRA e UFD1L. Ele e o HIRA

compartilham a mesma região promotora, mas são transcritos em direções

20

opostas. Sua expressão ocorre nos tecidos do primeiro e segundo arcos

branquiais 86. A proteína T10 é expressa em tecidos embrionários, principalmente

em estruturas afetadas pela SD22q11.2, como a face e o coração 87.

O gene BCR é responsável pela molécula de sinalização intracelular, a

proteína BCR. Translocações que levam à fusão desse gene com o gene da

proteína ABL, gerando uma oncoproteína BCR-ABL, resultam no desenvolvimento

de neoplasias hematológicas, como as leucemias mieloides crônicas 88.

Três genes envolvidos na adesão celular são o DGCR2, o DGCR6 e o

TMVCF. O gene DGCR6 codifica uma proteína semelhante à cadeia gama da

laminina, um componente da matriz extracelular. A função desse produto gênico

ainda não é bem conhecida. Esse gene é expresso na fase inicial da

embriogênese e em indivíduos adultos, em vários tecidos, como o sistema

nervoso 89, 90. Há evidência de associação com esquizofrenia 91. O gene DGCR2

promove a síntese de uma proteína que possui uma significativa homologia (99%

dos aminoácidos) com a glicoproteína de membrana Sez-12, associada a genes

relacionados à epilepsia, e com o sítio de ligação do receptor da lipoproteína de

baixa densidade (LDL). O DGCR2 é amplamente expresso no período de

embriogênese, mais especificamente na região frontonasal, arcos branquais e

somitos 92. O gene TMVCF codifica a proteína claudina-5, a qual pertence à

família de proteínas das junções de oclusão celular. Essas proteínas estão

localizadas em vários tecidos, principalmente em células endoteliais. No embrião e

no indivíduo adulto, são expressas no coração, pulmão e músculos esqueléticos

93.

21

Há também genes envolvidos com o metabolismo celular e que estão

afetados na SD22q11.2. Entre eles estão o gene da gama-glutamil-transferase

(GGT), o gene da proteína mitocondrial CTP e o gene da enzima tireodoxina-

redutase 2 (Thio R2), também mitocondrial, que atua na redução da tireodoxina 94,

95.

O gene CLTCL localiza-se na região de deleção de 1,5 Mb do cromossomo

22. O seu produto gênico é uma proteína semelhante à cadeia pesada da proteína

clatrina, e atua no processo de endocitose celular mediada por receptor 96. Alguns

pacientes com características menores da SD22q11.2 possuem uma translocação

equilibrada interrompendo a região 3’ desse gene 97. O gene PCQAP também se

encontra nessa região cromossômica. Seu produto gênico faz parte do complexo

proteico coativador da transcrição dos genes de classe II. Sua expressão é

aumentada no período de embriogênese, principalmente na massa frontonasal,

nas bolsas faríngeas e nos brotos dos membros. Estudos relacionam repetições

de nucleotídeos nesse gene com patologias como a esquizofrenia 98.

Genes localizados fora da região de deleção também influenciam o

desenvolvimento de estruturas que estão alteradas em pacientes com SD22q11.2.

É o caso do gene Crk1, que é responsável pela síntese da proteína adaptadora

Crk. Essa proteína atua na sinalização celular durante o crescimento e o

desenvolvimento tecidual. A sua ausência em animais de laboratório leva a

alterações semelhantes àquelas presentes em pacientes com SD22q11.2, tais

como defeitos no gânglio cranial, nas artérias do arco aórtico, na via de saída

cardíaca, no timo, nas paratireoides e em estruturas craniofaciais 99.

22

Outros genes ainda necessitam um maior estudo para que se possa

estabelecer uma relação mais clara com a SD22q11.2.

3.4.2 Epidemiologia Genética

Mosaicismo na SD22q11.2 é raro. Halder e cols., em 2008, descreveram o

caso de duas crianças com características clínicas de SD22q11.2, com tetralogia

de Fallot e dismorfias de face. Foi realizada FISH, que mostrou mosaicismo para a

deleção na região crítica nas células nucleadas do sangue periférico, células da

boca e células urinárias, com presença de poucas células normais. Os pais eram

normais 100. Na Espanha, um estudo retrospectivo com FISH demonstrou que 21

de 22 pacientes com SD22q11.2 tinham deleção de novo, e um tinha pai com

mosaicismo e fenótipo facial indicativo da síndrome 101.

Um estudo chinês analisou 32 pacientes não-sindrômicos com malformação

cardíaca conotruncal para verificar se havia deleção 22q11.2 nas células do

sangue periférico e nas células miocárdicas, ou se a deleção era diferente nessas

células devido à mutação pós-zigótica. Três pacientes (dois com tetralogia de

Fallot e um com dupla via de saída do ventrículo direito) tinham deleção nas

células do sangue periférico, sem diferença entre as células do sangue periférico e

as miocárdicas em pacientes com ou sem a deleção. Concluíram que mosaicismo

não tinha um papel importante na etiologia das cardiopatias conotruncais isoladas

102.

23

A SD22q11.2 pode ser herdada, mas mais frequentemente ocorre como

evento adquirido. Se um dos pais é portador da deleção, o risco do filho

apresentar a mesma é de 50% 103.

Digilio e cols., em 2003, na Itália, analisaram 87 pacientes com diagnóstico

de SD22q11.2. A transmissão parental foi de 17,2%, predominantemente materna

(em dois terços dos casos). Uma ou mais características maiores da deleção

foram encontradas em todos os pais que tinham a microdeleção, exceto em uma

mãe que tinha anomalias sutis. Os autores sugerem que seja realizada pesquisa

da deleção nos pais de pacientes afetados, devido ao risco de transmissão na

próxima gestação ser de 50%. A expressão clínica variada, mesmo dentro da

mesma família, pode ser resultado de mosaicismo, mutações instáveis, variações

alélicas, genes modificadores em locais diferentes e fatores ambientais 104.

Lu e cols., em 1999, na China, encontraram SD22q11.2 em 14 de 27

pacientes com manifestações clínicas de síndrome de DiGeorge ou

velocardiofacial com tetralogia de Fallot. Esses 14 pacientes apresentavam

dismorfismo de face e distúrbio de aprendizado. A origem foi materna em 11 e

paterna em três. O modo de transmissão foi de novo (sem hemizigosidade

parental) em 13 casos. O modo autossômico dominante ocorreu em um caso, cuja

mãe tinha características fenotípicas de SD22q11.2 105.

Um estudo de Eliez e cols. de 2001, com 18 pacientes com SD22q11.2,

demonstrou que a deleção tinha origem materna em 50% dos casos e paterna nos

outros 50% 106. No estudo de Thomas e cols. de 2006, com 67 pacientes com

deleção 22q11.2, a origem foi materna em 37 casos e paterna em 30 107.

24

Em Taiwan, Chung e cols., em 2001, encontraram deleção 22q11.2 em

7,5% de 252 pacientes com defeito cardíaco isolado ou sindrômicos. A origem

parental do cromossomo deletado foi determinada em 16 casos: um paciente

herdou a deleção de sua mãe, e todos os outros tiveram mutações de novo (um

terço com origem paterna e dois terços com origem materna) 108.

Shooner e cols., em 2005, sugeriram que, na ausência de defeitos

cardíacos, o diagnóstico de SD22q11.2 fica prejudicado devido a uma falha em

identificar características extracardíacas da síndrome, inclusive em familiares de

pacientes com a SD22q11.2, que também podem ter a deleção e isso não ser

reconhecido clinicamente 109. Adeyinka e cols., em 2004, utilizaram FISH para

determinar o tamanho da deleção em 22 indivíduos de dez famílias com deleção

22q11.2. Sete famílias tinham deleções menores do que 3 Mb (aproximadamente

1,5 Mb) e três tinham deleção de 3 Mb. Concluíram que a deleção 22q11.2 familiar

é predominantemente menor que 3 Mb, indicando que deve haver algum

mecanismo que favoreça a transmissão de pai para filho de deleções menores,

sendo necessário excluir uma base familiar nos casos de deleções menores que 3

Mb 110.

Yamagishi e cols., em 1998, relataram um caso de gêmeos monozigóticos

com SD22q11.2 com fenótipos diferentes. Um deles apresentava tetralogia de

Fallot, dismorfias faciais, distúrbio de deglutição, atresia anal, baixa estatura e

retardo mental, enquanto o outro tinha apenas dismorfias de face. Fatores

ambientais e eventos pós-zigóticos podem ter um papel na variabilidade fenotípica

111. Lu e cols., em 2001, descreveram um caso de gêmeos monozigóticos

concordantes para SD22q11.2 e discordantes para o defeito cardíaco. Ambos

25

eram portadores de tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, mas com padrão

diferente dos vasos. Essa variabilidade fenotípica, então, não pode ser explicada

por diferença genotípica 112. Singh e cols., em 2002, estudando gêmeos

monozigóticos com SD22q11.2 e fenótipos discordantes, sugeriram que a

explicação para essa discordância ocorre devido às diferenças nos mecanismos

epigenéticos envolvendo metilação do DNA e efeitos ambientais. Podem ocorrer

mosaicismos diferentes e mutações novas ou expandidas 113.

Algumas duplicações têm sido descritas na região 22q11.2, geralmente na

mesma região de 3 Mb da deleção típica, com fenótipo variando de normal ou com

leve distúrbio de aprendizado a múltiplos defeitos, com características comuns às

da deleção hemizigótica 11, 114.

A síndrome de DiGeorge pode ocorrer, raramente, por causa de uma

microdeleção do cromossomo 10p13-14, que é a região DiGeorge 2 115. Um

estudo alemão analisou 100 pacientes (81 com cardiopatia congênita conotruncal

isolada e 19 sindrômicos) com FISH. Foram encontrados quatro pacientes com

microdeleção 22q11 e nenhum com deleção 10p13-14 116.

Um estudo de Houston de Greenberg e cols. de 1988 foi realizado com 27

pacientes com pelo menos uma das seguintes características: malformação

cardíaca conotruncal, hipocalcemia persistente, aplasia de timo e história familiar

de síndrome de DiGeorge. A análise citogenética demonstrou três pacientes com

microdeleção 22q11 (um por translocação 4q;22q, um por translocação 20q;22q, e

um por deleção intersticial 22q11), um paciente com microdeleção 10p13, e um

paciente com microdeleção 18q21.33. Este último talvez não tivesse verdadeiras

26

características de síndrome de DiGeorge, o que foi percebido mais tarde no

estudo 117.

3.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram

descritas 36, 118, sendo que as mais importantes são cardiopatias congênitas

(principalmente conotruncais), hipoparatireoidismo, imunodeficiência por

hipoplasia ou aplasia de timo e malformações de face.

3.5.1 Cardiopatias Congênitas

Cerca de 75% dos pacientes com a SD22q11.2 apresentam cardiopatias

congênitas, dentre as quais destacam-se a tetralogia de Fallot (50%), truncus

arteriosus persistente (10%), interrupção do arco aórtico (10%), defeito septal

ventricular (15%) e outros (5%) 118.

Um estudo retrospectivo dos EUA com análise de dados de 255849

nascimentos encontrou 43 pacientes com microdeleção 22q11.2 (1:5950

nascimentos), sendo que 81% deles tinham defeitos cardíacos e 33,3% tinham

malformações extracardíacas maiores (não velopalatais). Havia 2396 pacientes

com cardiopatias congênitas maiores (cerca de 9:1000 nascidos), e a

microdeleção 22q11.2 estava presente em 1 a cada 68 deles (50% dos que tinham

interrupção do arco aórtico tipo B, 20% dos que tinham truncus arteriosus

persistente, 12% dos que tinham tetralogia de Fallot, 2% dos que tinham

27

transposição dos grandes vasos e 1% dos que tinham defeito septal ventricular)

119.

Na Índia, um estudo de prevalência prospectivo de Gawde e cols. de 2006

avaliou com FISH 105 pacientes consecutivos com cardiopatia congênita sem

malformações extracardíacas. Detectaram SD22q11.2 em seis pacientes (três

com comunicação interventricular, dois com comunicação interatrial e um com

tetralogia de Fallot). A análise dos pais com FISH foi normal 4.

A SD22q11.2 também pode ser encontrada em pacientes com defeito

septal atrioventricular, atresia ou estenose valvar pulmonar, obstrução da via de

saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica bicúspide, ausência da valva

pulmonar, dupla via de saída do ventrículo direito, persistência do canal arterial e

anel vascular 120, 121. O paciente pode ter a SD22q11.2 mesmo sem ter dismorfias

faciais, somente tendo a cardiopatia congênita 122. Johnson e cols. analisaram oito

pacientes com agenesia de valva pulmonar e encontraram microdeleção 22q11.2

em seis deles, sugerindo um mecanismo envolvendo a interação da crista neural e

arcos aórticos primitivos 123. Dodo e cols. relataram dois casos de pacientes com

origem anômala da artéria pulmonar esquerda a partir da aorta ascendente 124.

Pode haver persistência do quinto arco aórtico 125.

Goldmuntz e cols., em 1998, estudaram nos EUA, prospectivamente, 251

pacientes com defeitos conotruncais, pesquisando neles a microdeleção 22q11.2.

Esta foi encontrada em 50% dos pacientes com interrupção do arco aórtico, 34,5%

dos com truncus arteriosus persistente, 33,3% dos com comunicação

interventricular com mau alinhamento posterior, 15,9% dos com tetralogia de Fallot

e 5% dos com dupla via de saída do ventrículo direito e nenhum dos 45 pacientes

28

com transposição dos grandes vasos. A deleção foi mais frequente nos pacientes

com anomalias de arco aórtico e de artérias pulmonares. Os autores mostraram a

importância de pesquisar a microdeleção 22q11.2 em pacientes com defeitos

conotruncais 103.

Rosa e cols., em 2008, analisaram prospectivamente por FISH 198

pacientes com qualquer cardiopatia congênita que internaram na unidade de

tratamento intensivo pediátrico de um hospital de referência de Porto Alegre

(Estado do Rio Grande do Sul, Brasil) e encontraram microdeleção 22q11.2 em

quatro deles (2%). Um era portador de comunicação interventricular, dois de

tetralogia de Fallot, e um de comunicação interatrial, sem hipocalcemia. Havia 23

crianças com síndrome de Down no estudo, e nenhuma delas apresentou a

microdeleção. Foram encontradas três ou mais anomalias de face em 70% do total

dos pacientes 126.

Belangero e cols., em 2009, estudaram 29 indivíduos portadores de

cardiopatia conotruncal isolada e do fenótipo da SD22q11.2 por FISH e técnicas

moleculares, em São Paulo (Brasil), encontrando deleção em 25% dos casos,

todos estes portadores do fenótipo da SD22q11.2. A frequência da deleção foi

maior no grupo de pacientes portadores do espectro clínico da síndrome da

deleção 22q11.2 do que no grupo de pacientes com cardiopatia conotruncal

isolada 127.

Na Austrália, Worthington e cols., em 1998, analisaram com FISH 90

crianças com cardiopatias congênitas conotruncais, encontrando uma prevalência

de SD22q11.2 de 17%, sendo que todos os pacientes com a deleção

apresentavam dismorfismos de face 128.

29

Na Turquia, Alikasifoglu e cols., em 2000, estudaram 32 pacientes com

cardiopatias congênitas (sendo 29 conotruncais) com FISH e encontraram dois

pacientes com SD22q11.2 129.

No Reino Unido, Yong e cols., em 1999, realizaram FISH em 87 pacientes

com cardiopatia congênita, demonstrando deleção 22q11.2 em um deles 130.

Um estudo de Roma (Itália) realizado de 1993 a 2000 com 931 pacientes

com malformações cardiovasculares (sendo 95 deles com diagnóstico clínico de

síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial, 208 com outras síndromes genéticas e

628 sem dismorfias) diagnosticou SD22q11.2 por FISH em 88 pacientes, sendo

que apenas um deles não tinha diagnóstico clínico prévio da síndrome de

DiGeorge ou velocardiofacial e não apresentava dismorfias. As malformações

cardiovasculares mais frequentes foram tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com

comunicação interventricular, truncus arteriosus persistente, interrupção do arco

aórtico e comunicação interventricular. É comum ocorrer anomalias do arco

aórtico, das artérias pulmonares, do septo infundibular e das valvas semilunares

(bicúspides e displásicas, com regurgitação ou estenose). O septo infundibular

está quase sempre envolvido 131.

Amati e cols., em 1995, também na Itália, analisando 137 pacientes

portadores de tetralogia de Fallot, encontraram microdeleção em 11 pacientes

sindrômicos. Nenhum dos 107 indivíduos não-sindrômicos apresentavam a

deleção 132.

Em Singapura, Tan e cols., em 2008, encontraram 17 casos de deleção

22q11 notificados entre 166693 nascidos-vivos de 2000 a 2003 (incidência de 1

para cada 9804 nascimentos). Dezesseis tinham cardiopatia congênita (quatro

30

com tetralogia de Fallot, dez com comunicação interventricular, seis com

comunicação interatrial, um com interrupção do arco aórtico, um com truncus

arteriosus, três com atresia pulmonar e dois com estenose valvar pulmonar). Havia

deleção 22q11 em 0,86% dos pacientes com cardiopatia congênita notificados. No

entanto, esse número poderia ser maior 17.

Na França, Iserin e cols., em 1998, estudaram com FISH,

prospectivamente, 104 neonatos com defeitos cardíacos conotruncais admitidos

em uma unidade de tratamento intensivo, com resultado positivo para

microdeleção 22q11 em 48%. Apenas dois destes não tinham características

clínicas da síndrome 133. Também na França, Boudjemline e cols., em 2001,

avaliaram 261 fetos consecutivos com malformações conotruncais e cariótipo

normal. Por FISH, detectaram 20,7% de prevalência de deleção 22q11. Anomalias

vasculares adicionais estavam presentes em 75%, face anormal em 80%, e

hipoplasia de timo em 76% 134. O estudo francês de Boudjemline e cols., em 2002,

analisou 151 fetos com tetralogia de Fallot e mostrou que translucência nucal

aumentada, polidrâmnio, retardo de crescimento intrauterino e anormalidades de

artérias pulmonares são mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. Segundo

os autores, quando essas diferentes características são encontradas em um

mesmo feto com tetralogia de Fallot, a deleção 22q11.2 pode ser predita com uma

sensibilidade de 88% 135.

Borgmann e cols., em 1999, na Alemanha, realizaram FISH em 176

pacientes consecutivos que foram submetidos a cateterismo (157 não-sindrômicos

e 25 com alguma característica, sendo que, destes últimos, dez tinham

diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial). Resultado

31

positivo para SD22q11.2 foi encontrado somente nos dez pacientes com

diagnóstico clínico prévio 136. Rauch e cols., em 1998, também na Alemanha,

analisaram 15 pacientes com interrupção do arco aórtico. A deleção 22q11.2 foi

constatada em nove das 11 crianças com interrupção do arco aórtico tipo B.

Nenhuma das quatro com interrupção do arco aórtico tipo A apresentava a

deleção 137.

Na China, Jiang e cols., em 2005, estudaram 19 pacientes portadores de

cardiopatia congênita isolada esporádica (tetralogia de Fallot, comunicação

interventricular, comunicação interatrial e persistência do canal arterial),

diagnosticando a deleção em dois com tetralogia de Fallot, em um com

comunicação interventricular e em um com persistência do canal arterial 138.

Na Polônia, um estudo encontrou 15 casos de SD22q11.2 em 214

pacientes com cardiopatia conotruncal. Estes 15 pacientes tiveram mais

frequentemente complicações na evolução pós-operatória 139.

Outro estudo da Polônia, de Kwiatkowska e cols. de 2007, analisou 35

famílias com mais de um membro com defeito cardíaco conotruncal (grupo I) e dez

famílias com um indivíduo com clínica de deleção 22q11.2 (grupo II). Quanto ao

grupo I, os autores sugeriram que defeitos cardíacos complexos são transmitidos

como uma variante recessiva; nenhum paciente era portador da SD22q11.2; 79%

tinham cardiopatia congênita, sendo que a mais frequente foi tetralogia de Fallot.

Quanto ao grupo II, não encontraram predisposição familiar para o aparecimento

das cardiopatias congênitas, e os pacientes com clínica da deleção tiveram a

confirmação desta por FISH em 60% dos casos 140.

32

Um estudo japonês de Momma e cols. (1999) avaliou 20 pacientes

japoneses com interrupção do arco aórtico, diagnosticando SD22q11.2 em sete,

com hipoplasia do timo, hipocalcemia, voz anasalada e dismorfismos de face

associados. Em seis deles, havia ausência do septo cardíaco muscular de saída,

assim como em todos os que não tiveram diagnóstico de SD22q11.2 141. Maeda e

cols., em 2000, também no Japão, encontraram SD22q11.2 em 13% de 212

pacientes com tetralogia de Fallot. A prevalência da deleção foi significativamente

maior no grupo com atresia pulmonar com colaterais aortopulmonares do que no

grupo com atresia pulmonar com canal arterial patente ou estenose pulmonar.

Todos os pacientes que tiveram a SD22q11.2 diagnosticada tinham alguma

anormalidade extracardíaca. A SD22q11.2 é a mais frequente causa de tetralogia

de Fallot em paciente sindrômico 142.

Segundo Lammer e cols. (2009), lactentes com tetralogia de Fallot com

deleção 22q11 têm mais anomalias vasculares associadas do que aqueles sem a

deleção 143.

Lewin e cols., nos EUA, realizaram FISH para pesquisa da SD22q11.2 em

73 pacientes com defeitos cardíacos conotruncais e encontraram sete pacientes

com a deleção 144. Também nos EUA, Ziolkowska e cols., em 2008, avaliaram

prospectivamente 214 crianças com defeitos conotruncais que foram

hospitalizadas (126 com tetralogia de Fallot, 18 com atresia pulmonar com

comunicação interventricular, 15 com truncus arteriosus persistente tipo I, uma

com interrupção do arco aórtico tipo B, e 54 com transposição de grande vasos),

identificando a SD22q11.2 em 15 delas (11 com tetralogia de Fallot/ atresia

pulmonar com comunicação interventricular, três com truncus arteriosus

33

persistente, e uma com interrupção do arco aórtico). A microdeleção esteve

associada com arco aórtico à direita, artéria subclávia direita aberrante e colaterais

aortopulmonares, além de pior evolução pós-operatória 139.

McElhinney e cols., em 2003, também nos EUA, estudaram

prospectivamente 125 pacientes com comunicação interventricular e detectaram a

deleção em 12 deles. As características associadas com a deleção foram posição

anormal do arco aórtico, ramificação anormal do arco aórtico, arco aórtico cervical

e descontinuidade das artérias pulmonares. Dos pacientes com essas

características, 45% eram portadores da deleção, enquanto somente 3% dos

pacientes sem esses achados apresentavam a deleção 145.

Mahle e cols., em 2003, nos EUA, realizaram FISH em 58 pacientes com

atresia pulmonar com comunicação interventricular, encontrando deleção 22q11.2

em 20 (34%). Vasos colaterais aortopulmonares maiores estavam presentes em

27 (47%), e foram significativamente mais frequentes em pacientes com a deleção

(13 dos 20 pacientes). O índice de Nakata foi significativamente menor nos

pacientes com a deleção. A sobrevida em cinco anos foi de 36% para pacientes

com a deleção e 90% para os sem a deleção. A SD22q11.2 representou um risco

significativo de morte, mesmo após ajuste para a presença de colaterais. Não

houve diferença entre os grupos quanto à incidência de infecções no período

perioperatório 146.

Park e cols., em 2007, na Coréia, revisaram dados de 222 pacientes com

SD22q11.2. Destes, 190 (85,6%) tinham anormalidades cardiovasculares (63,2%

tetralogia de Fallot, 20,5% comunicação interventricular isolada, 5,3% interrupção

do arco aórtico tipo B, 3,6% dupla via de saída do ventrículo direito, 3,6%

34

comunicação interatrial e 1,7% truncus arteriosus persistente). Arco aórtico à

direita foi observado em 50% dos pacientes, e artéria subclávia aberrante foi

significativamente mais comum com arco aórtico à direita 147.

Rauch e cols., em 2004, na Alemanha, avaliaram 170 pacientes com

anomalias cardíacas conotruncais (33 tinham interrupção do arco aórtico, 35

tetralogia de Fallot, 31 truncus arteriosus persistente, e 71 atresia pulmonar com

comunicação interventricular). A SD22q11.2 estava presente em 35%. No total dos

pacientes, o arco aórtico estava à esquerda em 69% (30% destes tinham a

deleção) e à direita em 31% (46% destes tinham a deleção); havia artéria

subclávia anômala em 28% (81% destes tinham a deleção). Assim, concluíram

que, em pacientes com malformações conotruncais, anomalia de artéria subclávia

é o marcador anatômico mais importante para a presença de SD22q11.2 148.

McElhinney e cols., em 2001, nos EUA, avaliaram 66 pacientes com

anomalias isoladas do arco aórtico sem defeitos intracardíacos. SD22q11.2 foi

encontrada em 16 pacientes (24%). Somente hipoplasia ou atresia das artérias

pulmonares proximais estavam associadas à deleção. Entre pacientes com duplo

arco aórtico, a frequência de SD22q11.2 foi maior naqueles com um arco menor

atrésico 149.

Vesel e cols., em 2006, realizaram FISH para pesquisa de microdeleção

22q11.2 em 23 de 27 fetos com diagnóstico pré-natal de atresia pulmonar com

comunicação interventricular e cariótipo em 25 dos 27. Encontraram microdeleção

22q11.2 em seis (26%), trissomia do cromossomo 13 em dois, triploidia

3n=69,XXY em um, e 2n=47,XXY em um. Cinco pacientes apresentavam

35

anomalias extracardíacas (somente um paciente do grupo com microdeleção

22q11.2) 150.

3.5.2 Malformações Extracardíacas

As características dismórficas faciais encontradas na SD22q11.2 são

variáveis e incluem face alongada, boca em forma de boca de peixe, mandíbula

pequena, nariz proeminente, orelhas pequenas e baixo implantadas, olhos

pequenos e inclinados, hipertelorismo ocular e fissuras palpebrais estreitas 103.

Anomalias palatinas podem ocorrer em cerca de 69% dos pacientes 151. Podem

existir outras malformações, como genitourinárias e laringotraqueoesofágicas,

além de psicose e dificuldade de aprendizado. Alterações fenotípicas podem

ocorrer com o crescimento do paciente 152, 153.

No Japão, um estudo encontrou hemizigosidade por FISH para a região

22q11.2 em 180 pacientes (98%) com anomalias de face conotruncais. Outras

alterações encontradas neste estudo foram esquizofrenia, atrofia ou dismorfismo

cerebral, atresia anal, malformações de membros, paralisia facial e

trombocitopenia. Dos progenitores afetados, 16 (84%) eram as mães. Apenas dois

dos progenitores afetados tinham anomalias cardiovasculares, mesmo tendo

tamanho da deleção igual aos que não tinham malformações cardiovasculares,

sugerindo que fatores extragênicos têm papel na variabilidade fenotípica 154.

Há alta prevalência de microdeleção 22q11 em pacientes com fenda labial

e/ou palatina, podendo chegar a 5%. Conforme um estudo realizado com

36

pacientes de um centro de referência em fenda labial e palatina, a presença da

fenda poderia justificar o rastreamento da deleção 155.

Algumas características da associação VACTERL (defeitos vertebrais,

atresia anal, defeito cardíaco, fístula traqueoesofágica com atresia de esôfago,

displasia renal e de membros (radial, limbs) são encontradas em pacientes com

microdeleção 22q11.2, incluindo cardiopatias conotruncais, aplasia de rádio,

anomalias renais e atresia anal. Um estudo italiano analisou 15 pacientes

sindrômicos com atresia de esôfago e encontrou um com microdeleção 22q11.2.

Nove deles eram cardiopatas. O paciente com a deleção era portador de tetralogia

de Fallot 156.

Um grupo encontrou anomalias renais em 5 de 13 pacientes com

SD22q11.2 que foram submetidos a ecografia abdominal 157. Wu e cols., em 2002,

estudaram retrospectivamente 149 pacientes do sexo masculino com SD22q11.2

que realizaram avaliação quanto a anomalias do trato genitourinário, ecografia.de

vias urinárias (73) ou autópsia (7). Tinham anomalia do trato urinário 31 pacientes.

Oito tinham agenesia renal ou rins multicísticos, quatro tinham hidronefrose, cinco

tinham refluxo vesicoureteral ou bexiga irregular, oito tinham disfunção de

esvaziamento da bexiga, nove não tinham testículos na bolsa escrotal e 12 tinham

hipospádia. A necessidade de cirurgia para criptorquidia e hipospádia é levemente

maior do que na população geral 158.

Na Suíça, Kyburz e cols., em 2008, estudaram crianças com deleção

22q11.2 e cardiopatia congênita. Malformações extracardíacas foram encontradas

em 46 de 47 pacientes, e cirurgia para correção de malformações extracardíacas

foram necessárias em 21 159.

37

3.5.3 Imunodeficiência

Em 40 a 93% dos pacientes com SD22q11.2, há imunodeficiência 160, tanto

celular como humoral 161. A gravidade da imunodeficiência é extremamente

variável de paciente para paciente 103.

Na Alemanha, 149 fetos acima de 16 semanas de idade gestacional com

cardiopatia congênita e cariótipo normal foram submetidos à FISH para pesquisa

de SD22q11.2 e à ecografia para avaliação do timo; 76 apresentavam anomalia

conotruncal; 10 eram portadores de deleção 22q11.2 (todos com anomalia

conotruncal). Hipoplasia ou ausência de timo foi suspeitada em 11 fetos com

anomalia conotruncal, sendo que nove deles tinham a microdeleção; um feto com

timo normal tinha a deleção (sensibilidade 90%, especificidade 98,5%, valor

preditivo positivo 81,8%, e valor preditivo negativo 99,2%). Havia deleção em

quatro de seis fetos com interrupção do arco aórtico, dois de quatro com ausência

da valva pulmonar, três de nove com truncus arteriosus persistente e um de 11

com tetralogia de Fallot. Atresia pulmonar com comunicação interventricular (n=7),

arco aórtico à direita (n=4), transposição de grandes artérias (n=14), dupla via de

saída do ventrículo direito (n=13) e outras anormalidades complexas da posição

dos grandes vasos (n=8) não estavam associados com a deleção. A característica

do timo fetal parece ser mais sensível e específica para identificar grupo de risco

para SD22q11.2 do que o tipo de malformação cardíaca 162.

Volpe e cols., em 2003, avaliaram 141 fetos consecutivos com

malformações de via de saída ou interrupção do arco aórtico, realizando ecografia,

38

ecocardiograma, cariótipo, FISH para detectar SD22q11.2 e avaliação clínica

neonatal. SD22q11.2 foi encontrada em 19,8%. Retardo de crescimento

intrauterino, anomalias de arco aórtico adicionais e hipoplasia ou aplasia de timo

foram significativamente mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. O exame

ecocardiográfico pré-natal do timo (realizado em 84 fetos) mostrou 75% de

sensibilidade e 94% de especificidade para a deleção. A combinação de defeitos

do timo com retardo de crescimento intrauterino e anomalias de arco aórtico

adicionais alcançou mais de 90% de sensibilidade e 100% de especificidade 163.

Um estudo americano de Smith e cols. de 1998 avaliou 32 pacientes com

SD22q11.2 diagnosticados por FISH e encontrou uma prevalência de deficiência

de imunoglobulina A de 13%, maior do que da população, que é de 0,03 a 0,3%

164. Pacientes com deficiência de imunoglobulina A têm maior risco de anafilaxia

com hemoderivados. Pacientes cardiopatas que são submetidos à cirurgia

cardíaca podem necessitar transfusões de sangue, o que aumenta a chance de

anafilaxia em transfusões posteriores.

Segundo estudo de Piliero e cols. de 2004, com 409 pacientes com

SD22q11.2 e 131 controles, ocorre proliferação homeostática das células T em

pacientes com produção limitada das mesmas por hipoplasia de timo na

SD22q11.2 165. Sedivá e cols., em 2005, demonstraram que ocorre melhora do

número e da função das células T com o passar dos anos em pacientes com

SD22q11.2 166. Collard e cols., em 1999, relataram o caso de um lactente com

síndrome de DiGeorge que não apresentava células T circulantes quando

analisado por citometria de fluxo. Depois, o paciente passou a apresentar células

T espontaneamente, as quais podem ter sido maturadas fora do timo 167. Outros

39

estudos também sugeriram que a deficiência imunológica pode ser transitória 168,

169.

Jaward e cols., em 2001, avaliaram imunodeficiência em 195 pacientes com

SD22q11.2, nos quais é comum um número reduzido de células T no sangue

periférico. O padrão de alteração com a idade visto em pacientes normais também

ocorreu no grupo com deleção, mas com declínio lento neste grupo. Doenças

autoimunes ocorreram em várias idades. Infecções foram mais comuns em

pacientes mais velhos 170.

Um estudo de Eberle e cols. de 2009 analisou prospectivamente, com

seguimento de seis anos, 20 recém-nascidos com SD22q11.2. O grupo que

apresentava menores níveis de linfócitos CD3, CD4 e CD8 eram mais propensos a

infecções letais e doenças linfoproliferativas 171.

Um estudo retrospectivo de Kornfeld e cols. de 2000, nos EUA, analisou 16

pacientes que tinham diagnóstico clínico da síndrome de DiGeorge, com

microdeleção 22q11.2 por FISH em 13 deles. Destes 13, nove tinham níveis

reduzidos de CD3, e dez tinham níveis reduzidos de CD4; seis de dez tinham

baixos níveis de timulina, e dez de 12 tinham timo ausente ou pequeno; as células

B estavam aumentadas em nove de 13. Todos relatavam infecções respiratórias

recorrentes 172.

3.5.4 Manifestações Endocrinológicas

Baixa estatura, hipoparatireoidismo e hipotireoidismo (mais raramente) são

manifestações endocrinológicas da SD22q11.2 103.

40

O hipoparatireoidismo é descrito em 40 a 60% dos pacientes com a deleção

160, mas a apresentação também é muito variável, tendo sido relatados casos

latentes e casos clínicos francamente manifestos 103, 173-175. Recentemente, foi

descrito o caso clínico de uma paciente de 18 meses de idade do Instituto de

Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia que desenvolveu hipocalcemia

com convulsões no período pós-operatório de cirurgia corretiva para tetralogia de

Fallot. O diagnóstico de hipoparatireoidismo foi confirmado laboratorialmente. Na

investigação pré-operatória, não havia descrição de imunodeficiência, e o cálcio

sérico era normal. A suspeita de SD22q11.2 confirmou-se após a avaliação por

FISH. Na evolução, a paciente apresentou normalização dos níveis de cálcio

mesmo após suspensão do tratamento específico, mostrando a possibilidade da

disfunção de paratireoide ser latente e seu quadro clínico poder ser desencadeado

pela própria cirurgia cardíaca 176.

Koch e cols., em 2002, estudaram retrospectivamente 67 pacientes com

truncus arteriosus persistente, tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com

comunicação interventricular, interrupção do arco aórtico e anel vascular, sendo

28 com deleção 22q11.2 (grupo I) e 39 sem (grupo II). Em dois pacientes do grupo

I e em um paciente do grupo II, o nível de hormônio paratireoideo estava reduzido,

com cálcio sérico normal. Nenhum paciente do grupo II apresentou hipocalcemia.

No grupo I, hipoparatireoidismo completo (com redução do hormônio paratireoideo

e hipocalcemia) ocorreu em sete pacientes; cinco tinham anomalias bilaterais do

terceiro e quarto arco aórtico, e dois tinham anomalias unilaterais do quarto arco

aórtico 177.

41

O diagnóstico de SD22q11.2 deve ser considerado em todos os pacientes

que apresentam hipoparatireoidismo primário mesmo na ausência de outras

características da síndrome 178.

Brauner e cols., em 2003, estudaram 39 pacientes com SD22q11.2. Havia

defeitos cardíacos em 33 de 39 pacientes, hipoplasia do timo em 15 de 18,

dismorfismo craniofacial em todos, convulsões em 15 de 39. Antes da avaliação,

12 pacientes tinham hipocalcemia, diagnosticada antes de um mês de idade em

10 casos. Na avaliação, nove pacientes estavam com hipocalcemia e outros oito

estavam com níveis baixos de paratormônio; um tinha nível elevado de

paratormônio sem hipocalcemia, e dois tinham hipercalcemia. Baixo peso ou baixa

estatura ao nascimento foram encontrados em 26% dos pacientes, baixa estatura

na avaliação em 23%, e baixos níveis de fator de crescimento semelhante à

insulina I (IGF1) em 37%. Baixa estatura foi provavelmente devida a retardo de

crescimento intrauterino, baixo peso e deficiência do hormônio do crescimento 179.

Baixa estatura tem sido descrita na literatura em um a dois terços dos

pacientes com SD22q11.2. Weinzimer e cols. sugerem que pode haver deficiência

do hormônio do crescimento, sendo aconselhável pesquisar essa deficiência em

pacientes com SD22q11.2 que tenham baixa estatura ou atraso do crescimento

180.

No Canadá, Kerstjens-Frederikse e cols., em 1999, analisaram 90 pacientes com

microdeleção 22q11.2. Constataram que 81% estavam com altura para idade abaixo do

percentil 50, e 70% tinham perímetro cefálico abaixo do percentil 50. Anormalidades no

palato e voz anasalada estavam presentes em 76%, e cardiopatias congênitas em 67%.

Anomalias na ecografia de vias urinárias foram encontradas em 8 de 33 pacientes. A

42

maioria das deleções eram de 3 Mb (84%), seguidas das de 1,5 Mb (14%); uma era

intermediária. Do total, sete deleções eram familiares (cinco maternas e duas paternas). No

entanto, o estudo foi retrospectivo, com falta de dados de alguns pacientes 181.

Disgenesia de tireoide relacionada com a inativação do gene TBX1 pode

explicar o hipotireoidismo que ocorre em pacientes com SD22q11.2 182.

3.5.5 Anormalidades Neurológicas e Psiquiátricas

Os pacientes com SD22q11.2 podem apresentar distúrbios de aprendizado,

doenças psiquiátricas e déficit de atenção, que podem ocorrer simultaneamente

ou não 183. Esses problemas podem aparecer precocemente ou tardiamente 103.

Kao e cols., em 2004, analisaram dados de 348 pacientes com SD22q11.2

e encontraram 27 pacientes (7%) que tiveram convulsões aparentemente não

provocadas, principalmente generalizadas. Doença cardíaca e prematuridade não

foram fatores de risco. Assim, epilepsia parece ser uma manifestação primária da

síndrome genética, e não secundária às manifestações dela (hipoparatireoidismo

com hipocalcemia) 184.

Em geral, os pacientes com síndrome velocardiofacial não falam antes dos

dois anos de idade. Determinados problemas relacionados com a linguagem,

particularmente os articulatórios, podem resultar de hipotonia muscular, distúrbios

de coordenação, malformações bucofaríngeas, assimetria de via aérea superior e

anormalidades neuroanatômicas, com voz anasalada 36, 37.

Van Aken e cols., em 2007, compararam o desenvolvimento motor de 37

crianças portadoras da SD22q11.2 com 34 controles. O grupo da deleção

43

demonstrou um déficit motor significativo, sem efeito da cardiopatia congênita,

mas com efeito significativo do quociente intelectual nas habilidades motoras 185.

Um estudo de Digilio e cols., em 1999, avaliou a audição de 27 crianças

com SD22q11.2, obtendo um resultado de 15% de pacientes com surdez

neurossensorial (um paciente teve asfixia neonatal, um hidrocefalia e um isquemia

cerebral pós-cirurgia) e 45% de surdez de condução (com prevalência maior de

atraso da fala, otite média e níveis baixos de CD3) 186.

Henry e cols., em 2002, compararam 19 adultos portadores da SD22q11.2

com 19 controles com mesma idade, sexo e quociente intelectual. Os adultos com

SD22q11.2 tinham significativa anormalidade na percepção visual e de espaço, na

resolução de problemas e no pensamento abstrato e social 187.

Maharasingam e cols., em 2003, estudaram uma coorte de 10 pacientes

com SD22q11.2 e defeitos cardíacos congênitos e 20 controles sem SD22q11.2

com mesma idade, sexo, lesão cardíaca e situação hemodinâmica. Hipocalcemia,

ventilação mecânica prolongada no pós-operatório e alteração neurológica

perioperatória estavam associados com baixo quociente de desenvolvimento.

Concluíram que o desenvolvimento anormal de crianças com SD22q11.2 no pós-

operatório de cirurgia cardíaca não é atribuível à condição cardíaca e seu

tratamento isolados, mas representa um componente pré-existente ou uma

interação entre a síndrome e seu tratamento. No entanto, este foi um estudo

pequeno e não-cego 188.

Na Espanha, 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2 foram

analisados, retrospectivamente, quanto ao seu fenótipo. As cardiopatias

congênitas encontradas foram tetralogia de Fallot em dois, comunicação interatrial

44

isolada em quatro, comunicação interatrial com comunicação interventricular

subaórtica em dois, coarctação da aorta em um, coarctação da aorta com

comunicação interatrial em um, displasia de valva aórtica em um, e comunicação

interatrial associada à comunicação interventricular com hipoplasia do arco aórtico

e dextrocardia em um. Quatro não eram portadores de cardiopatia. Treze tinham

alguma alteração neurológica (assimetria facial, epilepsia, polimicrogiria, infarto

cerebral, atrofia cerebelar, hidrocefalia, agenesia do corpo caloso, artrogripose

neurogênica ou hemiatrofia cerebral). Foram encontradas anomalias de vértebras,

de arcos costais e de dedos. Somente um paciente tinha hipocalcemia, mas com

função de paratireoides normal. A hipocalcemia era causada por deficiência de

vitamina D. Três pacientes tinham infecções respiratórias de repetição, mas com

estudo da imunidade normal 14.

O atraso global do desenvolvimento e as variações na inteligência parecem

estar diretamente associados com a SD22q11.2, e não explicados pelas

anormalidades físicas ou intervenções terapêuticas. Intervenção precoce no

desenvolvimento é recomendada nas crianças com a deleção 160.

O risco de esquizofrenia para um paciente com SD22q11 pode ser 20 a 30

vezes o risco da população geral, que é de 1%. A taxa de deleção 22q11.2 em

pacientes com esquizofrenia é, aproximadamente, 80 vezes maior que a estimada

na população geral 22, 91.

Eliez e cols., em 2001, realizaram ressonância nuclear magnética em 18

pacientes com SD22q11.2 e 18 controles, obtendo como resultado que o volume

cerebral é 11% menor nos pacientes com a deleção 106. Os mesmo autores,

também em 2001, realizaram ressonância nuclear magnética em 23 pacientes

45

com SD22q11.2 e 23 controles. As crianças com deleção apresentaram volume

cerebral total, volume do lobo temporal e volume do hipocampo significativamente

menores, além de redução do volume do lobo temporal e do hipocampo com a

idade. Controlando estatisticamente para a diferença de volume cerebral, não

houve diferença entre os grupos quanto ao tamanho do lobo temporal e do

hipocampo. Essa redução do lobo temporal e do hipocampo é uma das

características dos pacientes com esquizofrenia. O lobo temporal também está

ligado ao processo de audição e linguagem, e o hipocampo ao processo cognitivo

189. Em outro estudo, foi realizada ressonância nuclear magnética em dez

pacientes com SD22q11.2 (três com esquizofrenia e dois com depressão maior) e

13 controles da população (dois com esquizofrenia, dois com depressão maior e

dois com distimia). Os pacientes com a deleção tinham volume do cerebelo

significativamente menor 190.

Gothelf e cols., em 2007, compararam 31 crianças portadoras de

SD22q11.2 com 29 portadoras de distúrbio de desenvolvimento idiopático,

cruzados para idade e quociente intelectual. No seguimento, 32,1% dos pacientes

com a deleção desenvolveram distúrbios psiquiátricos, enquanto só 4,3% dos

demais desenvolveram 191.

Um estudo realizado em Londres por Ivanov e cols., em 2003, rastreou

deleção 22q11.2 em 192 pacientes portadores de esquizofenia com início precoce

e 329 com esquizofenia com início tardio. Somente foi encontrado um caso da

deleção no grupo de início tardio, o que não justificaria o fato de pesquisar a

deleção em todos os pacientes com psicose, segundo os autores 192.

46

Debbane e cols., em 2006, analisaram 43 crianças e adolescentes com

SD22q11. Sintomas psicóticos foram encontrados em 28% da amostra e em 17%

dos pré-adolescentes, associado com quociente intelectual verbal reduzido.

Comparando com pacientes sem sintomas psicóticos, as crianças mais novas com

sintomas psicóticos pareciam ter mais ansiedade e depressão, além de menor

capacidade de adaptação social 193.

Gothelf e cols., em 2004, avaliaram 43 pacientes com SD22q11.2.

Apresentavam critérios para transtorno obsessivo-compulsivo 14 pacientes

(32,6%), com início em idade precoce, não relacionado a retardo mental. Dos 43

pacientes, 16 (37,2%) tinham transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, e 7

(16,2%) tinham doença psicótica 194.

Transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, comportamento

desafiador, distúrbios de personalidade e esquizoafetivos, transtorno bipolar,

transtorno obsessivo-compulsivo e outros parecem ser causados pela deleção do

gene COMT 195.

3.5.6 Outras Anormalidades

Doenças autoimunes são encontradas em 9% dos pacientes com

SD22q11.2. Exemplos disso são anemia hemolítica autoimune, púrpura

trombocitopênica idiopática, tireoidite, diabetes mellitus tipo 1 e artrite reumatóide

juvenil 196.

Trombocitopenia é um achado comum na SD22q11.2. Lawrence e cols., em

2003, analisaram 112 pacientes com a deleção e 57 controles sem a deleção.

47

Mesmo após a exclusão dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática, o

número médio de plaquetas no grupo com deleção era, aproximadamente, 70% da

contagem do grupo controle 197.

Van Geet e cols., em 1998, analisaram 35 pacientes com SD22q11.2 e

constataram que as plaquetas deles eram maiores do que as dos pacientes do

grupo controle (estes também portadores de cardiopatia congênita). Além disso, o

número de plaquetas correlacionou-se negativamente com o tamanho delas. Os

pacientes com SD22q11.2 são carreadores obrigatórios de deleção heterozigótica

da beta-glicoproteína Ib e são considerados como tendo síndrome de Bernard-

Soulier heterozigótica 198.

Trabalhos já demonstraram associação de deleção 22q11.2 com tumor

rabdóide maligno extrarrenal e renal clássico e tumor rabdóide/ teratóide atípico do

sistema nervoso central 199, 200.

Exame oftalmológico de 90 pacientes com SD22q11.2 demonstrou

embriotoxo posterior em 49% dos casos, vasos tortuosos na retina em 34%,

dermatocalase em 20%, estrabismo em 18%, ptose em 4%, ambliopia em 4% e

papila óptica oblíqua em 1% 201. Assim, exame oftalmológico em idade precoce

está indicado em crianças com SD22q11.2 202.

3.5.7 Sobrevida

Basset e cols., em 2009, avaliaram prospectivamente 264 indivíduos (102

adultos com SD22q11.2 e seus 162 irmãos não afetados), comparando sua

sobrevida. Doze pacientes com SD22q11.2 faleceram com idade mediana de 41,5

48

anos, sem relação com cardiopatia congênita maior ou drogas antipsicóticas. A

sobrevida dos pacientes com a deleção até 40 e 50 anos foi de 89,9% e 73,9%,

respectivamente. Não houve óbitos no grupo dos irmãos não afetados pela

deleção. Assim, pacientes com a microdeleção parecem ter expectativa de vida

reduzida e risco de morte súbita aumentado 203.

Anaclerio e cols., em 2004, realizaram um estudo prospectivo multicêntrico

de cinco anos de duração com 350 pacientes consecutivos com defeitos cardíacos

conotruncais, de um dia a 60 meses de idade, que internaram para realizar

cirurgia. Realizaram avaliação com geneticista e FISH para pesquisa da

SD22q11.2; 27 pacientes tinham deleção 22q11, 16 tinham síndrome de Down, e

18 tinham outras síndromes genéticas. A taxa de mortalidade pós-operatória foi

maior nos pacientes sindrômicos (18%) do que nos não-sindrômicos (10,7%).

Crianças com SD22q11.2 tiveram maior risco de morte (25,9%), principalmente as

com interrupção do arco aórtico ou com atresia pulmonar e comunicação

interventricular 204.

3.5.8 Associação Com Outras Síndromes Genéticas

Velagaleti e cols., em 2000, relataram um caso de um paciente com deleção 22q11.2

e síndrome de Klinefelter. Este paciente era portador de canal arterial persistente 205.

Wilson e cols., em 1993, descreveram o caso de um menino com

características dismórficas de síndrome de Noonan, estenose valvar pulmonar,

hipoparatireoidismo, níveis baixos de linfócitos T no período neonatal e análise

molecular demonstrando microdeleção 22q11. Os autores sugeriram a

49

possibilidade da causa da síndrome de Noonan ser uma anormalidade genética na

região cromossômica 22q11 206. Robin e cols., em 1996, analisaram seis pacientes

com características de síndrome de Noonan quanto à presença de SD22q11.2 e

encontraram um caso da deleção 207.

Missirian e cols., em 2000, relataram o caso de uma família com associação de

SD22q11.2 e síndrome do X frágil, com origem no mesmo progenitor e com variabilidade

intrafamiliar da SD22q11.2 208.

Derbent e cols., em 2002, relataram o caso de um paciente com síndrome

de Down e anomalias cardíacas conotruncais (atresia pulmonar com comunicação

interventricular, artéria subclávia direita aberrante, persistência do canal arterial e

comunicação interatrial). Este paciente era portador de mosaicismo

47,XX+21/46,XX, em uma taxa de 15:85, e microdeleção 22q11.2 209.

3.6 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico molecular da SD22q11.2, usualmente, é feito por hibridização

fluorescente in situ (FISH), que detecta mais de 95% dos casos de SD22q11.2. É

um método de alto custo e pouco disponível, especialmente na rede pública de

saúde 210.

Diagnóstico baseado em reação em cadeia da polimerase (polymerase

chain reaction - PCR) já foi utilizado em 1994 211 e em 1997 25. Recentemente,

mais estudos demonstraram que ensaios de PCR baseados na homozigose de

marcadores consecutivos da região cromossômica alterada na SD22q11.2 podem

50

ser úteis na detecção da síndrome com custo reduzido e com mais de 99% de

sensibilidade 103, 212-215.

PCR-RFLP (polymerase chain reaction - restriction fragment lenght

polymorphism) é uma técnica na qual se analisa um polimorfismo através do

comprimento do fragmento de restrição, que é o produto de clivagem de um

fragmento de DNA que foi previamente amplificado por PCR. O comprimento dos

fragmentos de DNA produzidos pela clivagem com uma enzima de restrição

depende da presença ou ausência de sítios específicos para a enzima utilizada.

Gioli-Pereira e cols. descreveram um ensaio de PCR-RFLP capaz de

detectar a SD22q1.2 descartando a necessidade da realização da FISH em

92,86% dos casos de suspeita da mesma, com sensibilidade semelhante. Foram

estudados quatro loci polimórficos de alta heterozigosidade (aproximadamente

50%) que se encontram na região deletada de 1,5 Mb em 209 amostras de

sangue de doadores. Foram utilizadas amostras de sangue de dois pacientes com

SD22q11 diagnosticada por FISH para controle do estudo. A frequência dos alelos

estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Neste ensaio por PCR, o material

genético do paciente é suficiente para um diagnóstico negativo da microdeleção, a

qual pode ser descartada na detecção de heterozigose em qualquer um dos

marcadores usados. A detecção de homozigose para vários marcadores pode

significar que o paciente tem alta chance de ser portador da deleção, mas a real

presença da deleção necessita ser confirmada por outro teste, como FISH ou PCR

em tempo real. PCR-RFLP serve para diagnóstico de exclusão 213, 216.

Pereira e cols., em 2003, em São Paulo (Brasil), analisaram amostras de

sangue obtidas de um centro de doação para ter informação sobre o uso de PCR

51

em populações mistas nas quais as frequências dos alelos podem variar de

acordo com a etnia. As amostras dos doadores foram divididas em três grupos, de

acordo com sexo e etnia por critério morfológico. O grupo I incluiu 50 indivíduos

brancos, o grupo II 50 mulatos, e o grupo III 49 negros. Foram selecionados três

diferentes marcadores altamente polimórficos da região 22q11.2 tipicamente

deletada. Usando somente o índice de heterozigosidade para os alelos, a

especificidade do teste foi estimada para a população em 98,3% se somente o

paciente em risco for examinado. Não houve diferença na especificidade entre os

três grupos. Adicionando um quarto marcador, o que aumenta custos, não houve

modificação significativa da especificidade. Não é possível ter 100% de

especificidade, ou seja, sempre terá que ser usado um teste confirmatório se der

homozigose consecutiva com os marcadores, mas PCR-RFLP é um bom teste de

exclusão, mais barato e simples do que FISH 214.

Outro estudo brasileiro, de Gioli-Pereira e cols., de 2008, analisou 123

pacientes de um hospital da cidade de São Paulo com tetralogia de Fallot não-

sindrômicos. Eles foram submetidos à pesquisa de microdeleção 22q11 por PCR-

RFLP em seis regiões na zona de 1,5 Mb tipicamente deletada. A deleção foi

encontrada em oito casos, com tendência a uma maior prevalência de atresia

pulmonar neste grupo. No total, apenas dois resultados foram inconclusivos com

PCR-RFLP, sendo necessário, portanto, realizar FISH. Um destes teve resultado

positivo para a microdeleção 217.

Katzman e cols., em 2006, nos EUA, realizaram PCR baseado na perda de

heterozigosidade, assumindo que haja a deleção quando houver homozigosidade

para três loci. Encontraram 16 em 189 pacientes. Seis deles eram do grupo de 17

52

pacientes que tinham diagnóstico clínico prévio de síndrome de DiGeorge. Dos

que não tinham diagnóstico clínico prévio da síndrome, quatro eram portadores de

atresia aórtica e três de tetralogia de Fallot 218.

Vittorini e cols., em 2001, utilizaram PCR para diagnóstico de SD22q11.2

em 64 pacientes com defeitos conotruncais e seus pais, usando 15 marcadores

polimórficos. Identificaram nove pacientes com deleção (confirmada por FISH):

oito eram de novo e uma familiar, herdada da mãe. Seis deleções tinham origem

paterna e três tinham origem materna. Havia sete deleções de 3 Mb e duas de 1,5

Mb. É um método custo-efetivo bom para rastrear a SD22q11.2 em pacientes que

estão em risco. Não encontraram correlação entre fenótipo cardíaco e

extracardíaco e tamanho e origem das deleções 219.

O estudo retrospectivo espanhol de Eirís-Puñal e cols., envolvendo 16

pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2, demonstrou que, em quatro

pacientes, a técnica de FISH não detectou a microdeleção, a qual foi confirmada

por PCR, o que evidencia que PCR é mais sensível do que FISH para este

diagnóstico 14.

A deleção de 3 Mb pode incluir dois intervalos de deleção de tamanhos

semelhantes próximos um ao outro, o que não é possível distinguir com FISH. A

diferença entre os genes das duas regiões deletadas poderia explicar a

heterogeneidade clínica existente entre os pacientes com a deleção comum de 3

Mb. Chen e cols., em 2006, realizaram PCR em tempo real em 122 pacientes com

suspeita clínica da microdeleção, encontrando 28 pacientes deletados, o que foi

confirmado mais tarde usando FISH. Os autores sugeriram que PCR em tempo

real é um método confiável e que exige menos tempo e custo do que FISH 28.

53

FISH pode ter resultado falso negativo em até 5% dos casos de

microdeleção 22q11.2. PCR em tempo real tem maior capacidade de detectar

microdeleções e duplicações. Há tecnologias moleculares alternativas que podem

ser usadas para rastreamento de SD22q11.2. A amplificação de sondas

dependentes de ligação multiplex (multiplex ligation-dependent probe amplification

- MLPA) é um método confiável, rápido e barato, com sensibilidade de 95 a 99% e

especificidade de 97 a 99% 220, 221. A técnica de hibridização genômica

comparativa (CGH) é uma alternativa custo-efetiva, com alta sensibilidade e

especificidade 222, 223.

Weksberg e cols., em 2005, analisaram 12 pacientes com clínica de

SD22q11.2 que já tinham sido submetidos à FISH (seis deles com microdeleção

22q11.2 e seis sem a microdeleção, além de quatro controles normais e um

paciente com trissomia 22q11). Foi realizada PCR quantitativa em tempo real, com

10 pares de primers que evitassem regiões de DNA repetitivo e permitissem um

nível de resolução do genoma maior do que técnicas citogenéticas como FISH.

Esses primers foram baseados em publicações prévias. Houve 100% de

concordância entre PCR e FISH 224. Outro estudo com PCR quantitativa em tempo

real, de Weksberg e cols. (2007), com 44 adultos com SD22q11.2 (22 com

esquizofrenia e 22 sem psicose) demonstrou que a maioria dos pacientes tinha a

deleção comum de 3 Mb, dois tinham deleção atípica, e oito demonstravam

variabilidade do ponto de quebra. Os genes COMT e TBX1 estavam deletados em

todos, e o PRODH em 40 225.

As vantagens da PCR em tempo real em relação à FISH são a rapidez (pois

FISH requer cultura celular), a facilidade, o baixo custo por amostra, a

54

necessidade de pequena quantidade de DNA e a possibilidade de utilizar

amostras mais antigas. A desvantagem é a falha em detectar mosaicismo e

aberrações cromossômicas estruturais como translocações ou inversões.

Karivazono detectou a deleção de uma cópia do gene UFD1L por PCR

quantitativo (método de TaqManTM) com 99,7% de confiança estatística em

relação à FISH 23.

55

COLOCAÇÃO DO PROBLEMA

Como a SD22q11.2 é uma das anormalidades subjacentes mais comuns

nas cardiopatias congênitas, é recomendável que sua pesquisa seja realizada em

pacientes portadores das mesmas. A identificação precoce de SD22q11.2 em

pacientes com cardiopatia congênita facilita o diagnóstico de outras anormalidades

(com ecocardiograma, ecografia de vias urinárias, avaliação da contagem e

função dos linfócitos e investigação de hipoparatireoidismo) e o manejo

apropriado, incluindo acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,

detecção de sintomas psicóticos e aconselhamento genético 105, 226.

É possível que a prevalência da SD22q11.2 seja maior do que a atualmente

conhecida, devido à existência de casos leves ou com manifestações atípicas, que

podem não ser reconhecidos pelos profissionais da saúde. O espectro das

características clínicas é muito variado 227. Além disso, há poucos estudos de

prevalência de SD22q11.2 em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem

outras características da deleção.

PCR-RFLP parece ser uma ferramenta eficiente no rastreamento de

pacientes de alto risco para a SD22q11.2, podendo ser complementada por PCR

em tempo real para diagnóstico final nos casos em que não for possível detectar

heterozigose com PCR-RFLP, com menos custos que FISH.

56

OBJETIVOS

Geral:

-Analisar uma amostra selecionada aleatoriamente de pacientes com

cardiopatia congênita que realizam acompanhamento em um serviço de referência

no Rio Grande do Sul, utilizando-se PCR-RFLP como método de rastreamento

para excluir a presença da microdeleção.

Específicos:

-Descrever o perfil dos pacientes com cardiopatia congênita quanto ao tipo

de cardiopatia, sinais e sintomas mais comuns e presença de anomalias

congênitas extracardíacas.

57

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ARTIGO

86

Artigo original - Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Rastreamento da síndrome da deleção 22q11.2 em paci entes com

cardiopatia congênita pela técnica de reação em cad eia da polimerase

Título resumido: Rastreamento da deleção 22q11.2 por PCR

Janaína Huber1, Vivian Catarino Peres1, Alex Luz de Castro1,2, Tiago

Jeronimo dos Santos1,2, Lauro da Fontoura Beltrão1,2, Angélica Cerveira de

Baumont1,2, Tiago Pires Dalberto4, Andrés Delgado Cañedo1,3, Beatriz D’Agord

Schaan1,5, Lucia Campos Pellanda1,2

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/

Fundação Universitária de Cardiologia

1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de

Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil

2 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,

Brasil

3 Unipampa, RS, Brasil

4 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

5 Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

87

Descritores: cardiopatias congênitas; prevalência; 22q11.2; síndrome da deleção

22q11.2; microdeleção 22q11.2; síndrome de DiGeorge; PCR

Key-words: heart defects, congenital; prevalence; 22q11.2; 22q11.2 deletion

syndrome; 22q11.2 microdeletion; DiGeorge syndrome; PCR

Endereço para correspondência:

Janaína Huber. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade de

Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto Alegre, RS,

Brasil. Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24

E-mail: janainahuber@gmail.com

88

Resumo

Fundamento: Na síndrome de deleção 22q11.2 (SD22q11.2), ocorrem

cardiopatia congênita, imunodeficiência, hipoparatireoidismo e anomalias

extracardíacas. Recentemente, estudos demonstraram que a PCR-RFLP (reação

em cadeia da polimerase com análise do polimorfismo do comprimento do

fragmento de restrição) pode ser útil na exclusão da presença da deleção com

custo reduzido e com mais de 99% de sensibilidade.

Objetivos: Avaliar uma amostra de pacientes com cardiopatia congênita

quanto à presença da SD22q11.2, utilizando-se PCR-RFLP como método de

rastreamento por exclusão de indivíduos heterozigotos para marcadores

localizados na região afetada pela microdeleção, e descrever as características

clínicas dessa população.

Métodos: Estudo transversal, com 392 pacientes acompanhados em um

centro de referência em cardiologia pediátrica, sendo pesquisadas características

clínicas da SD22q11.2 e realizada PCR-RFLP para análise do polimorfismo em

três loci que se encontram na região tipicamente deletada de 1,5 Mb. Nos casos

de heterozigose, foi excluída a presença da deleção.

Resultados: Anomalias congênitas extracardíacas foram encontradas em

29,1%, e diagnóstico prévio de imunodeficiência em 0,5%. Nenhum indivíduo tinha

história de hipoparatireoidismo. PCR-RFLP com três marcadores de heterozigose

permitiu excluir a presença de microdeleção 22q11.2 em 81,6% dos pacientes.

Conclusão: PCR-RFLP não confirma a microdeleção, mas permite excluir

a sua presença na maioria dos pacientes, demonstrando ser uma ferramenta

89

utilizável para rastreamento de possíveis portadores de SD22q11.2 entre

pacientes com cardiopatia congênita em um serviço de referência.

90

Abstract

Background : 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2DS) may present with

congenital heart disease, immunodeficiency, hypoparathyroidism and extracardiac

anomalies, predominantly of the face. Recently, studies have shown that PCR-

RFLP (polymerase chain reaction with analysis of restriction fragment length

polymorphism) can be useful in excluding the presence of the deletion with low

cost and with more than 99% sensitivity.

Objetive: To evaluate a sample of patients with congenital heart disease for

the presence of 22q11.2DS, using PCR-RFLP as a screening method.

Methods: Cross-sectional study with 392 patients from a pediatric

cardiology center, searching 22q11.2DS features and doing PCR-RFLP for

analysis of polymorphism of three loci of the common 1.5 Mb deleted region. In

heterozygosis cases, the presence of deletion was excluded.

Results: Extracardiac congenital anomalies were found in 29.1% of

patients, and previous diagnosis of immunodeficiency in 0.5%. There were no

cases of previous diagnosis of hypoparathyroidism. PCR-RFLP excluded the

presence of 22q11.2 microdeletion in 81.6% of patients.

Conclusion: PCR-RFLP does not confirm the microdeletion but it can

exclude its presence in the majority of patients, proving to be a useful a tool for

screening of possible carriers of 22q11.2DS among patients with congenital heart

disease in a referral center.

91

Introdução

As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,

afetando 0,7 a 0,8% dos nascidos vivos 1. Dados semelhantes foram obtidos em

nosso meio: 5,494:1000 nascidos vivos 2. A síndrome da deleção 22q11.2 tem

uma incidência de 1 para cada 4000 a 5000 nascidos vivos 3 e parece ser a

segunda maior causa cromossômica de cardiopatia congênita 4. A maioria dos

pacientes (90%) tem deleção da mesma região de aproximadamente 3

megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica, que contém cerca de 40

genes. A região 22q11.2 contém longas extensões de sequências repetidas

agrupadas (low-copy repeats-LCR) com mais de 95% de identidade. A deleção

ocorre por recombinação homóloga não-alélica entre essas LCR, que ficam

próximas ou nos pontos de quebra (breakpoints) da região deletada, motivo pelo

qual a região 22q11.2 é propensa a rearranjos de DNA 5, 6. A maioria dos

pacientes com SD22q11.2 é hemizigótica para uma região de 1,5 a 3 megabases

na região 11.2 do braço longo do cromossomo 22 7, o que significa que ocorre

deleção de uma cópia dessa região, e a cópia existente não é capaz de expressar

os seus genes no nível suficiente, acarretando o fenótipo da SD22q11.2, ou seja,

há haploinsuficiência dos genes dessa região 8.

Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram

descritas 9, 10, como cardiopatias congênitas, características dismórficas faciais,

imunodeficiência por aplasia ou hipoplasia do timo, hipoparatireoidismo 11,

distúrbios neurológicos e psiquiátricos 12, 13. O espectro das características clínicas

é muito variado 14, e indivíduos com defeitos moleculares semelhantes mostram

92

variabilidade clínica, o que não parece estar relacionado com o tamanho da região

deletada 15.

O diagnóstico molecular da SD22q11.2 usualmente é feito por hibridização

fluorescente in situ (FISH), método que detecta mais de 95% dos casos de

SD22q11.2, mas de alto custo e pouco disponível, especialmente na rede pública

16. Recentemente, estudos demonstraram que ensaios de PCR baseados na

homozigose de marcadores consecutivos da região cromossômica alterada na

SD22q11.2 podem ser úteis na detecção da síndrome com custo reduzido e com

mais de 99% de sensibilidade 13, 17-20. PCR-RFLP (polymerase chain reaction-

restriction fragment lenght polymorphism) é uma técnica na qual se analisa o

polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição, que é o produto de

clivagem de um fragmento de DNA que foi previamente amplificado por PCR. O

comprimento dos fragmentos de DNA produzidos por uma enzima de restrição

depende da presença ou ausência de sítios específicos para a enzima utilizada.

A identificação precoce de SD22q11.2 em pacientes com cardiopatia

congênita facilita o diagnóstico e o manejo multidisciplinar apropriado 21, 22. Talvez

a prevalência seja maior do que a conhecida, devido à existência de casos leves

ou com manifestações atípicas. Há poucos estudos de prevalência de SD22q11.2

em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem outras características da

deleção. A PCR-RFLP parece ser uma ferramenta eficiente no rastreamento de

pacientes de alto risco para a SD22q11.2, podendo ser complementada por PCR

em tempo real para diagnóstico final nos casos em que não for possível detectar

heterozigose com PCR-RFLP 23, com um custo menor do que a técnica de FISH.

93

O objetivo deste estudo foi avaliar uma amostra de pacientes com

cardiopatias congênitas de um serviço de referência no Sul do Brasil quanto à

presença da SD22q11.2, descrevendo as características clínicas dos pacientes

estudados e utilizando PCR-RFLP como método de exclusão do diagnóstico da

deleção.

94

Pacientes e métodos

Foi realizado um estudo transversal, no qual foram incluídos 392 pacientes

com defeitos cardíacos congênitos em acompanhamento no Serviço de

Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação

Universitária de Cardiologia (IC/FUC), no Rio Grande do Sul, Brasil, por

amostragem aleatória, no período de janeiro de 2007 a maio de 2008. Canal

arterial patente em crianças menores de três meses de idade e forame oval

patente não foram considerados como cardiopatias congênitas. Foram excluídos

pacientes portadores de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de

Patau, por serem aneuploidias fortemente associadas com cardiopatias

congênitas 24, e também pacientes que receberam transfusão de hemoderivados

nos quatro meses anteriores à coleta, visando evitar contaminação por DNA do

doador 25. Todos os pacientes ou seus responsáveis legais, no caso de paciente

menor de idade, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este

projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IC/FUC.

Para o cálculo do tamanho da amostra foi considerada uma prevalência de

SD22q11.2 de aproximadamente 1,5% em pacientes com cardiopatia congênita 13,

26, com margem de erro de ± 1,2% e nível de confiança de 95%.

Foi realizada entrevista com os pacientes e/ou seus pais, buscando

informações sobre sintomas (incluindo história de infecções de repetição e de

hipocalcemia), desenvolvimento neuropsicomotor, presença de outras anomalias

congênitas e história familiar. Foi realizado exame clínico geral, exame

95

cardiológico e busca de outras malformações congênitas por um dos

pesquisadores envolvidos. A face do paciente foi fotografada para registro das

dismorfias faciais. Foram obtidas medidas antropométricas para verificação dos

percentis de peso para idade, altura para idade e perímetro cefálico para idade,

segundo tabelas do National Center for Health Statistics/ National Center for

Chronic Disease Prevention and Health Promotion-2000 27. Todos os pacientes

foram submetidos à ecocardiografia com examinador treinado e de acordo com o

protocolo de análise sequencial e avaliação funcional em aparelhos com imagem

bidimensional e Doppler a cores. Os prontuários dos pacientes foram revisados

para obtenção de dados mais detalhados sobre as cardiopatias, incluindo

resultados de outros exames de imagem (como angiografia, angiotomografia e

ressonância magnética).

Extração de DNA para avaliação genética

Foi realizada coleta de 5 ml de sangue de cada paciente por punção venosa

periférica, seguida de extração de DNA pelo método de Lahiri e Nurnberger (1991)

28 no Laboratório de Cardiologia Molecular e Celular da Fundação Universitária de

Cardiologia.

PCR-RFLP

Para excluir a presença da microdeleção 22q11.2, foi realizada a técnica de

PCR seguida da análise do polimorfismo dos fragmentos de restrição (PCR-

RFLP). Foi analisado o polimorfismo nos loci rs4819523, rs4680 e rs5748411, que

se encontram na região afetada na deleção típica de 1,5 Mb. Estes loci foram

96

amplificados através da utilização de primers específicos que flanqueiam as

regiões polimórficas de interesse, conforme a Tabela 1.

As reações de PCR foram realizadas no termociclador TC-412 (Techne,

Reino Unido). Foram usados os primers específicos (10 pmol/µl) (Invitrogen,

Brasil), tampão de PCR 10x (500 mmol/l KCl, 100 mmol/l Tris-HCl pH 9, 1%Triton

X-100) na concentração final (Invitrogen, Brasil), MgCl2 (50mM) (Invitrogen,

Brasil), dNTP (dATP, dGTP, dCTP e dTTP) (5mM) (Invitrogen, Brasil) e Taq DNA

polimerase (5U/µl) (Invitrogen, Brasil). A quantidade de DNA utilizada em cada

reação foi de aproximadamente 200ng para amplificação dos loci rs4819523 e

rs4680, e aproximadamente 10 ng para amplificar o locus rs5748411. Para cada

reação, foram utilizados 2,5 a 10 pmol de primer direto e de primer reverso, 2,5 µl

de tampão de PCR, 1 µl de MgCl2, 1 µl dNTP e 0,2 µl de Taq DNA polimerase,

complementando com água para um volume final de 25 µl.

As condições para a amplificação por PCR do locus rs5748411 foram 50

ciclos de 95°C por 40 segundos, 62°C por 40 segundo s e 72°C por 40 segundos,

amplificando um produto de 202 pares de base (pb). As condições utilizadas para

a amplificação por PCR do locus rs4819523 foram 50 ciclos de 95°C por 40

segundos, 58°C por 40 segundos e 72°C por 40 segund os, amplificando um

produto de 304 pb. Para a amplificação do locus rs4680, as condições utilizadas

foram 50 ciclos de 95°C por 40 segundos, 58°C por 4 0 segundos e 72°C por 40

segundos, amplificando um produto de 217 pb. A desnaturação inicial para todas

as reações foi com temperatura de 95°C durante cinc o minutos, e a extensão final

foi com temperatura de 72°C por sete minutos. Para comprovação da efetiva

97

amplificação dos diferentes fragmentos, os produtos de PCR foram analisados por

eletroforese em gel de agarose 1%, e visualizados através da emissão da

fluorescência vermelha do corante Gelred (Biotium, EUA) quando submetidos à

luz ultravioleta. As imagens de todos os géis foram documentadas no

fotodocumentador EC3 (UVP, EUA) com auxílio do software de análise de imagem

VisionWorksLS Image Acquisition and Analysis Software, que acompanha o

equipamento.

Os produtos de amplificação foram clivados pelas seguintes enzimas de

restrição, específicas para os sítios com polimorfismo de nucleotídeo único (single

nucleotide polymorphisms-SNPs): BsrI (para o locus rs5748411) com produtos de

clivagem de 64 e 138 pb, HaeIII (para o locus rs4819523) com produtos de

clivagem de 156 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb na presença do sítio de clivagem no

locus polimórfico ou 156 pb, 110 pb e 38 pb na ausência do sítio de clivagem no

locus polimórfico, e BclI (para o locus rs4680) com produtos de clivagem de 102 e

115 pb. Foram seguidas as recomendações do fabricante (Fermentas, EUA). Os

produtos da clivagem foram analisados em gel de agarose-Synergel (BioAmerica,

EUA), equivalente a um gel de agarose 4%, e visualizados através da emissão da

fluorescência vermelha do corante Gelred (Biotium, EUA) quando submetidos à

luz ultravioleta. As imagens de todos os géis foram documentadas no

fotodocumentador acima citado.

Foi analisado por PCR-RFLP primeiramente o locus rs4819523. A detecção

de heterozigose neste marcador permitiu excluir a presença da microdeleção

22q11.2. Nos casos em que houve homozigose, foi realizado PCR-RFLP com o

locus rs4680. Novamente, a detecção de heterozigose neste marcador permitiu

98

excluir a presença da microdeleção 22q11.2. Nos casos em que houve

homozigose, foi realizado PCR-RFLP para análise do locus rs5748411, onde a

detecção de heterozigose permitiu excluir a presença da microdeleção 22q11.2.

As amostras com homozigose consecutiva para os três marcadores necessitam

confirmação ou exclusão do diagnóstico da microdeleção 22q11.2 por outra

técnica, como PCR em tempo real.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada através do programa Statistical Package

for Social Sciences (SPSS). Foram observadas as características da amostra por

média e desvio padrão ou mediana para as variáveis quantitativas, e proporções

para as qualitativas. As possíveis associações entre as características estudadas

foram avaliadas através do teste do qui-quadrado e do teste t de Student.

Considerou-se um alfa crítico de 0,05 como nível de significância estatística.

99

Resultados

Dos 392 pacientes, 49,7% eram do sexo masculino. A maioria dos

pacientes era branca (92,6%). A idade no momento da coleta variou de 14 dias a

66 anos, com mediana de 10,9 meses. A mediana de idade no momento do

diagnóstico da cardiopatia foi de um mês, sendo que 3,8% tiveram diagnóstico

ainda no período fetal.

PCR-RFLP

A sequência dos exames de PCR-RFLP realizados e seus resultados

(homozigose ou heterozigose para cada locus estudado) está apresentada na

Figura 1. A análise do locus rs4819523 em 392 pacientes revelou heterozigose em

50,3% dos pacientes, homozigose para o alelo com sítio de clivagem em 19,6% e

homozigose para o alelo sem sítio de clivagem em 30,1%, excluindo-se a

microdeleção 22q11.2 em 197 pacientes. Nos demais 195 pacientes, foi realizada

análise do locus rs4680, que revelou heterozigose em 35,4%, homozigose para o

alelo com sítio de clivagem em 22,6% e homozigose para o alelo sem sítio de

clivagem em 42,1%, excluindo-se a microdeleção em mais 69 pacientes. Nos 126

pacientes restantes, foi realizada análise do locus rs5748411, que revelou

heterozigose em 42,9%, homozigose para o alelo com sítio de clivagem em 40,5%

e homozigose para o alelo sem sítio de clivagem em 16,7%, excluindo-se a

presença da microdeleção em mais 54 pacientes. Fotos de géis com algumas

amostras de PCR-RFLP estão na Figura 2 (locus rs4819523), Figura 3 (locus

rs4680) e Figura 4 (locus rs5748411).

100

Assim, a análise por PCR-RFLP do polimorfismo de três loci que se

encontram na região afetada na deleção típica de 1,5 Mb (rs4819523, rs4680 e

rs5748411) permitiu excluir a presença de microdeleção 22q11.2 em 81,6% dos

pacientes estudados.

Cardiopatias congênitas e anomalias extracardíacas

A distribuição dos pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e dos

pacientes homozigotos para os três marcadores quanto ao tipo de cardiopatia

congênita está apresentada na Tabela 2. Quanto ao tipo de cardiopatia congênita,

36,5% dos pacientes eram portadores de cardiopatia cianótica: 35,6% dos

pacientes do grupo com heterozigose em pelo menos um dos marcadores

estudados (ou seja, com ausência de microdeleção 22q11.2) e 40,3% dos

pacientes do grupo sem heterozigose, sem diferença entre os grupos. A

cardiopatia mais frequente foi comunicação interventricular, tanto isolada como

associada com outras lesões cardáiacas. O arco aórtico estava localizado à

esquerda em 92,9% dos casos e à direita em 4,3%, sem diferença entre os grupos

com ou sem heterozigose. No restante dos pacientes, não foi possível determinar

a posição do arco.

A Tabela 3 mostra as anomalias congênitas extracardíacas que foram

encontradas em 29,1% dos pacientes, tanto isoladas como fazendo parte de

síndromes, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose.

A Tabela 4 mostra os diagnósticos dos dez pacientes que apresentavam

alguma síndrome confirmada por geneticista ou suspeita (em investigação). A

mais comum foi a síndrome de Noonan (quatro pacientes). Uma paciente de 18

101

anos referiu ter diagnóstico prévio de síndrome de DiGeorge, mas não possuía os

exames comprobatórios. Essa paciente era do grupo sem heterozigose para os

três marcadores, juntamente com o paciente com trissomia do cromossomo 8, o

paciente com síndrome de Ellis-Van Creveld e o paciente com síndrome de

Williams.

Hipoparatireoidismo

Nenhum paciente tinha história de hipoparatireoidismo, e quatro referiram já

ter apresentado hipocalcemia (dois no grupo com heterozigose e dois no grupo

sem). Vários pacientes apresentaram algum grau de hipocalcemia no pós-

operatório de correção de suas cardiopatias, mas muitos fatores poderiam ser a

causa. Na maioria dos pacientes, nunca foi dosado o cálcio sérico.

Imunodeficiência

História referida de infecções de repetição em vias aéreas superiores foi

encontrada em 41,1%, em vias aéreas inferiores em 13,5%, no trato

gastrointestinal em 1,5%, no trato urinário em 5,1% e nas meninges em 1% dos

pacientes, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose. Dois

pacientes (0,5%) referiram ter diagnóstico prévio de imunodeficiência, ambos do

grupo com heterozigose. Nenhum paciente sabia ser portador de hipoplasia ou

aplasia do timo.

Desenvolvimento neuropsicomotor

102

Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, 14,3% dos pacientes tinham

algum grau de atraso, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose.

Os que tinham retardo importante eram 2,8% do total dos pacientes (nove no

grupo com heterozigose e dois no grupo sem heterozigose). Dos 265 pacientes

em idade escolar ou pós-escolar, 22,6% apresentavam algum grau de dificuldade

de aprendizado na escola, sem diferença entre os grupos com ou sem

heterozigose. Apresentaram crises convulsivas 11,5%, sem diferença entre os

grupos com ou sem heterozigose. Nove pacientes tinham algum grau de perda

auditiva (seis com heterozigose e três sem).

Desenvolvimento ponderoestatural

A distribuição dos pacientes menores de 12 anos quanto aos percentis das

medidas antropométricas, avaliadas no momento do exame físico realizado,

mostrou que 25,6% e 23,7% dos pacientes tinham peso e altura para a idade

abaixo do percentil 10, respectivamente. O percentual de pacientes com peso e

altura para idade acima do percentil 90 foi de 5,2% e 5,3%, respectivamente. A

distribuição dos pacientes menores de 36 meses quanto ao percentil do perímetro

cefálico para idade mostrou que 22,4% dos pacientes estavam abaixo do percentil

10.

História de baixo ganho ponderal e/ou estatural foi referida por 47,4% dos

pacientes ou seus familiares (49,1% dos pacientes do grupo com heterozigose e

40,3% dos pacientes do grupo sem heterozigose, sem diferença entre os grupos).

História familiar

103

Do total dos pacientes, 2,3% tinham pais consangüíneos, e 19,9% tinham

familiares com cardiopatia congênita, sem diferença entre os grupos com ou sem

heterozigose. Quatro pacientes tinham irmãos gêmeos sem cardiopatia congênita.

Houve duas irmãs gêmeas no estudo com síndrome de Noonan, sendo uma

portadora de estenose pulmonar grave e a outra insuficiência valvar pulmonar

leve, além de dois irmãos gêmeos com comunicação interventricular

perimembranosa de via de saída e uma paciente com comunicação interatrial que

referiu ter uma irmã gêmea com a mesma cardiopatia.

A paciente que referiu ter diagnóstico prévio de síndrome de DiGeorge era

portadora de interrupção do arco aórtico com válvula aórtica bicúspide e

comunicação interventricular, sem anomalias de face. Referia perda auditiva, leve

retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e dificuldade de aprendizado na

escola. Tinha história de infecções respiratórias de repetição, hipocalcemia e baixo

peso e baixa estatura para a idade. Não apresentou heterozigose em nenhum dos

três marcadores estudados.

104

Discussão

No presente estudo, realizado em um centro de referência, avaliando um

número expressivo de pacientes com cardiopatias congênitas diversas,

demonstrou-se a possibilidade de se excluir a presença de microdeleção 22q11.2

por PCR-RFLP em 81,6% dos pacientes. Dados recentes do nosso meio

mostraram prevalência de 2% da SD22q11 em 198 pacientes com qualquer

cardiopatia congênita que internaram em unidade de tratamento intensivo

pediátrico; o diagnóstico foi feito por FISH, cujo custo é certamente excessivo,

considerando-se a quantidade de testes a ser realizada para rastreamento e a

prevalência encontrada de microdeleção 22q11.2 29. O custo de PCR-RFLP por

paciente para os três marcadores no presente estudo, desde a coleta do sangue

até o resultado final, incluindo o custo estimado do desgaste dos equipamentos,

foi de aproximadamente R$ 45,00 (aproximadamente 30 a 40 vezes menor do que

FISH).

Pereira e cols., em 2003, analisaram três marcadores da região 22q11.2

tipicamente deletada com PCR-RFLP. A especificidade do teste foi de 98,3%, e

não houve modificação significativa da especificidade ao ser adicionado um quarto

marcador. Não é possível ter 100% de especificidade, ou seja, sempre terá que

ser usado um teste confirmatório se der homozigose consecutiva com os

marcadores, mas é um bom teste de exclusão 19. Em nosso estudo, foram

utilizados três marcadores de DNA localizados na região de 1,5 Mb que está

deletada em quase todos os pacientes com SD22q11.2. Assim, somente não

105

seriam detectados os raros pacientes com deleções atípicas (fora da região

tipicamente deletada).

A deleção de 3 Mb pode incluir dois intervalos de deleção de tamanhos

semelhantes próximos um ao outro, o que não é possível distinguir com FISH. A

diferença entre os genes das duas regiões deletadas poderia explicar a

heterogeneidade clínica existente entre os pacientes com a deleção comum de 3

Mb. As vantagens da PCR em relação ao FISH são a rapidez (pois FISH requer

cultura celular), facilidade, baixo custo por amostra, necessidade de pequena

quantidade de DNA e possibilidade de utilizar amostras mais antigas. A

desvantagem, que pode ser citada como uma possível limitação deste estudo, é a

falha em detectar mosaicismo e aberrações cromossômicas estruturais como

translocações ou inversões. Há evidências na literatura de que PCR pode ser mais

sensível do que a técnica de FISH para rastreamento de deleção 22q11.2 30.

A frequência dos tipos de cardiopatia congênita foi similar à literatura 2, com

predomínio de comunicação interventricular, associada ou não a outras lesões

cardíacas, mas com uma frequência alta de tetralogia de Fallot. Uma limitação na

transferência deste dado para a prática clínica diária é que foram incluídos apenas

pacientes que estavam consultando no ambulatório, ou seja, somente com

cardiopatias mais leves ou sobreviventes de cirurgias prévias e das complicações

do período neonatal. Por outro lado, a frequência de pacientes com cardiopatias

menos graves pode não ter sido tão alta porque estes pacientes consultam mais

esporadicamente do que os portadores de cardiopatias mais graves. O estudo de

Rosa e cols acima citado foi realizado somente com pacientes de unidade de

tratamento intensivo, ou seja, com cardiopatias mais graves 29.

106

Anomalias extracardíacas foram encontradas em 29,1% dos pacientes,

tanto como parte de síndromes, como isoladas, o que é compatível com o que é

descrito na literatura (33% de prevalência de anomalias extracardíacas em

pacientes com cardiopatia congênita) 31. A síndrome mais frequente em nosso

estudo foi a de Noonan, cuja causa poderia envolver uma anormalidade genética

na região cromossômica 22q11 32, 33.

Não houve casos de hipoparatireoidismo conhecido no estudo, mas poderia

haver casos assintomáticos que não foram identificados, já que não foram

realizadas dosagens sistemáticas de cálcio e paratormônio.

A prevalência de pacientes com diagnóstico prévio de imunodeficiência no

estudo (0,5%) foi maior do que a prevalência de imunodeficiência primária na

população geral descrita na literatura (1:500 ou 1:1200) 34, 35. No entanto, a

informação sobre ser portador de imunodeficiência foi dada pelo próprio paciente

ou seu responsável, podendo a prevalência no estudo não ser a real. As infecções

respiratórias de repetição que foram referidas pelos pacientes (dado muito

subjetivo) poderiam ser devidas à cardiopatia ou a uma imunodeficiência primária

ou secundária por outra causa.

Baixo ganho ponderal e/ou estatural, observado no presente estudo em

47,4% dos pacientes, pode ser devido à própria cardiopatia e suas intervenções

terapêuticas, não necessariamente à síndrome. No entanto, segundo Brauner e

cols., baixa estatura pode ser devida à deficiência do hormônio do crescimento

nos pacientes com SD22q11.2 36, o que não avaliamos.

Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor também poderia ser devido à

cardiopatia ou intervenções, conforme sugerido por outros autores 37. No entanto,

107

Van Aken e cols., em 2007, mostraram déficit motor e efeito negativo sobre o

quociente intelectual, sem efeito da cardiopatia congênita, no grupo de crianças

com SD22q11.2 em relação ao grupo controle 38.

No presente estudo, crises convulsivas foram referidas por 11,5% dos

pacientes, o que é bem superior à prevalência na população geral (1 a 3%) 39.

108

Conclusão

A técnica de PCR-RFLP não confirma a microdeleção, mas permite excluir

a sua presença na maioria dos pacientes, demonstrando ser uma ferramenta

utilizável para rastreamento de possíveis portadores de SD22q11.2 em pacientes

com cardiopatia congênita em um serviço de referência.

109

Fig. 1 – Sequência dos exames de PCR-RFLP realizados e resultados (homozigose ou heterozigose para cada locus estudado)

392 pacientes: realização de PCR-RFLP

rs4819523

195 pacientes homozigotos: realização de PCR-RFLP

rs4680

126 pacientes homozigotos: realização de PCR-RFLP

rs5748411

72 pacientes homozigotos: necessitam confirmação ou exclusão por outro método

197 pacientes heterozigotos: exclusão da SD22q11.2

69 pacientes heterozigotos: exclusão da SD22q11.2

54 pacientes heterozigotos: exclusão da SD22q11.2

110

Homo - Homo + Homo + Hetero

156 pb

75 pb110 pb

38/35 pb

Fig. 2 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs4819523, com produto de amplificação de 304 pb e produtos de clivagem

de 156 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ou 156 pb,

110 pb e 38 pb nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem (homo -). Nos pacientes heterozigotos (hetero), os produtos

de clivagem foram de 156 pb, 110 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb.

111

217 pb

115/102 pb

Fig. 3 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs4680, com produto de amplificação de 217 pb e produtos de clivagem de

115 pb e 102 pb. Nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ficam duas bandas (115 pb

e 102 pb), praticamente indistinguíveis uma da outra no gel de agarose. Nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem

(homo -), fica uma banda não-clivada de 217 pb. Nos pacientes heterozigotos (hetero), ficam três bandas com tamanhos diferentes (217 pb,

115 pb e 102 pb, sendo que as duas últimas são praticamente indistinguíveis uma da outra no gel de agarose).

112

138 pb

64 pb

202 pb

Fig. 4 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs5748411, com produto de amplificação de 202 pb e produtos de clivagem

de 138 pb e 64 pb. Nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ficam duas bandas com

tamanhos diferentes (138 pb e 64 pb). Nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem (homo -), fica uma banda não-clivada

com 202 pb. Nos pacientes heterozigotos (hetero), ficam três bandas com tamanhos diferentes (202 pb, 138 pb e 64 pb).

113

Tabela 1 – Primers utilizados para PCR-RFLP

Locus Primer direto Primer reverso

rs5748411 ATCAGCCCACAGAGCAGACC GCATAGAGAAAAGCAACTCC

rs4819523 ACAGTGAGGGGACATCAAGG GGAAAGCTCATGGGTGTCTG

rs4680 GTGATTCAGGAGCACCAGCC GCCCTTTTTCCAGGTCTGAC

114

Tabela 2 - Distribuição do total de pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e distribuição dos pacientes homozigotos para

os três marcadores quanto ao tipo de cardiopatia congênita

Cardiopatia Número de pacientes

(% do total de pacientes)

Número de pacientes homozigotos

(% do total de pacientes homozigotos)

Tetralogia de Fallot

CIV com ou sem válvula aórtica bicúspide ou PCA

Lesões obstrutivas da VSVD

CIA isolada

CoAo com ou sem lesão leve associada

Transposição de grandes vasos

Válvula aórtica bicúspide isolada

Lesões obstrutivas da VSVE

DSAV

Anomalia de Ebstein

Dupla VSVD

CIV associada à obstrução da VSVD

CIV associada à obstrução de VSVE

CIA associada à obstrução da VSVD

PCA

Ausência de uma conexão atrioventricular

Valvopatia mitral

Transposição corrigida de grandes vasos

Atresia pulmonar com CIV

Dupla via de entrada ventricular

Atresia pulmonar sem CIV

Drenagem venosa pulmonar anômala

DSAV associada à dupla VSVD

CIA associada à CIV

Truncus arteriosus

Cor triatriatum

Obstrução da VSVD e da VSVE

Interrupção do arco aórtico

Hemitruncus

Insuficiência valvar pulmonar

Insuficiência valvar aórtica

DSAV associado à duplicação do arco aórtico

Duplo arco aórtico com agenesia de válvula pulmonar

51 (13)

46 (11,7)

38 (9,7)

34 (8,7)

33 (8,4)

23 (5,9)

18 (4,6)

15 (3,8)

13 (3,3)

12 (3,1)

12 (3,1)

10 (2,6)

9 (2,3)

9 (2,3)

8 (2)

8 (2)

6 (1,5)

6 (1,5)

6 (1,5)

6 (1,5)

5 (1,3)

5 (1,3)

4 (1)

4 (1)

2 (0,5)

2 (0,5)

1 (0,3)

1 (0,3)

1 (0,3)

1 (0,3)

1 (0,3)

1 (0,3)

1 (0,3)

14 (19,4)

8 (11,1)

6 (8,3)

8 (11,1)

6 (8,3)

4 (5,6)

1 (1,4)

2 (2,8)

2 (2,8)

5 (6,9)

1 (1,4)

0 (0)

3 (4,2)

1 (1,4

1 (1,4

0 (0)

0 (0)

1 (1,4

1 (1,4

2 (2,8)

1 (1,4)

0 (0)

1 (1,4)

1 (1,4)

1 (1,4)

0 (0)

0 (0)

1 (1,4)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (1,4)

0 (0)

CIV - comunicação interventricular; PCA - persistência do canal arterial; CIA - comunicação interatrial; DSAV - defeito do septo atrioventricular; VSVD - via de

saída do ventrículo direito; VSVE - via de saída do ventrículo esquerdo; CoAo - coarctação da aorta.

115

Tabela 3 - Anomalias congênitas extracardíacas mais frequentes nos pacientes sem diagnóstico de síndromes genéticas

Anomalia Número de

pacientes

Anomalia de orelha isolada 29

Anomalia de orelha + hipertelorismo ocular 2

Anomalia de orelha + fenda palatina + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + anomalia de

coluna

1

Anomalia de orelha + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + micrognatia 1

Anomalia de orelha + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + hipoplasia da face média 1

Anomalia de orelha + olhos pequenos 1

Anomalia de orelha + anomalia de dedos + assimetria ocular 1

Anomalia de orelha + hipertelorismo ocular + ptose palpebral + pectus excavatum +

Anomalia de nariz

1

Anomalia de orelha + hipoplasia de um pulmão 1

Hipertelorismo ocular isolado 6

Hipertelorismo ocular + olhos grandes 1

Hipertelorismo ocular + olhos pequenos 1

Hipertelorismo ocular + micrognatia 1

Hipertelorismo ocular + palato em ogiva 1

Palato em ogiva 2

Fenda labial/palatina isolada 1

Fenda labial/palatina isolada + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta 2

Fenda labial/palatina isolada + anomalia de mãos/pés 1

Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta isolada 4

Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + microcefalia + lábio superior fino + anomalia de

membro inferior

1

Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + anomalia de dedos 1

Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + úvula bífida + anomalia de vértebras/costelas +

micrognatia

1

Anomalia de mãos/pés 11

Anomalia de mãos/pés + hipertelorismo mamilar 1

Olhos pequenos 4

Micrognatia isolada 4

Epicanto isolado 4

Anomalia de vértebras/ coluna 3

Queixo proeminente 2

Face alongada 1

Fronte proeminente 4

Anomalia genitourinária isolada 2

Anomalia genitourinária com braquicefalia 1

Hipoplasia da face média 1

Anteriorização de mandíbula e maxilar 1

Pectus excavatum isolado 2

Hérnia diafrgmática 1

Hipotelorismo ocular isolado 1

116

Tabela 4 - Pacientes com diagnóstico de síndromes genéticas

Síndrome Cardiopatia (número de pacientes)

Noonan

Noonan

Noonan

Noonan

DiGeorge

Trissomia do cromossomo 8

Treacher-Collins

Deleção 18q22

Ellis-Van Creveld

Williams

EP grave (2)

IP leve (1)

EP moderada e CIV muscular apical pequena (1)

DSAV, DVSVE, Ao anterior à AP e EP grave (1)

IAAo, CIV, válvula aórtica bicúspide (1)

CIV ampla e dupla lesão valvar aórtica (1)

DVSVD com Ao anterior à AP e EP grave (1)

CIA ostium secundum (1)

DSAV com duplicação do arco aórtico (1)

CIV (1)

EP - estenose pulmonar; IP - insuficiência pulmonar; CIV - comunicação interventricular; DSAV - defeito septal atrioventricular; DVSVE - dupla via de saída do

ventrículo esquerdo; Ao - aorta; AP - artéria pulmonar; CIA - comunicação interatrial; IAAo - interrupção do arco aórtico; DVSVD - dupla via de saída do ventrículo

direito.

117

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122

APÊNDICE 1

ARTIGO JÁ ACEITO PARA PUBLICAÇÃO NOS

ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

Cardiopatias congênitas em um serviço de referência : evolução clínica

e doenças associadas

Título resumido: Perfil de pacientes com cardiopati a congênita Janaína Huber1, Vivian Catarino Peres1, Tiago Jeronimo dos Santos1,2,

Lauro da Fontoura Beltrão1,2, Angélica Cerveira de Baumont1,2, Andrés Delgado

Cañedo1,3, Beatriz D’Agord Schaan1,4, Lucia Campos Pellanda1,2

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/

Fundação Universitária de Cardiologia

1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de

Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil

2 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,

Brasil

3 Unipampa, RS, Brasil

4 Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Descritores: cardiopatias congênitas; prevalência; epidemiologia

Key-words: heart defects, congenital; prevalence; epidemiology

Endereço para correspondência:

123

Profª. Lucia Campos Pellanda. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade de Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto Alegre, RS, Brasil.Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24 E-mail: lupellanda@uol.com.br

Resumo

Fundamento : Inúmeros fatores vêm contribuindo para a mudança do perfil

do paciente com cardiopatia congênita (CC), incluindo o diagnóstico pré-natal e a

disponibilidade de novos procedimentos terapêuticos. O conhecimento dessas

mudanças é fundamental para um melhor atendimento.

Objetivos: Descrever o perfil dos pacientes com CC de um serviço de

referência no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos: Estudo transversal com 684 pacientes portadores de CC, no

Serviço de Cardiologia Pediátrica, de janeiro de 2007 a maio de 2008, que foram

entrevistados (e/ou seus pais) e examinados (malformações congênitas, medidas

antropométricas). Foram revisados seus prontuários para mais detalhes sobre as

cardiopatias, procedimentos e ecocardiografia.

Resultados: A idade variou de 16 dias a 66 anos, 51,8% do sexo feminino,

93,7% brancos. A idade média ao diagnóstico foi de 15,8 ± 46,8 meses. As CC

mais prevalentes foram a comunicação interventricular, persistência do canal

arterial e tetralogia de Fallot. Realizaram algum procedimento terapêutico 59,1%,

com idade média de 44,3 ± 71,2 meses. Tinham malformações congênitas

extracardíacas 30,4%; 12 pacientes tinham síndrome genética comprovada.

Quanto ao desenvolvimento, 46,6% tiveram atraso ponderoestatural, e 13,7%

124

tiveram atraso neuropsicomotor. Tinham história familiar de cardiopatia congênita

18,4%.

Conclusões: Atraso neuropsicomotor e baixo ganho ponderoestatural

podem estar associados às CC. Estabelecer um perfil dos pacientes com CC

atendidos em uma instituição de referência pode servir como base para o

planejamento adequado do atendimento desta população.

125

Introdução

As cardiopatias congênitas são comuns em nascidos vivos e ainda mais

freqüentes em fetos, apresentando uma alta mortalidade no primeiro ano de vida 1.

Sua prevalência varia dependendo da população estudada, podendo atingir até

1% na população pós-natal 2. Dois estudos brasileiros avaliaram a prevalência de

cardiopatias congênitas em nascidos vivos, identificando a presença de 5,5:1000

nascidos vivos entre os anos 1989 e 1998 3 e 9,58:1000 nascidos vivos entre os

anos 1990 e 2003 4. Essas malformações podem ser isoladas, serem parte de

síndromes ou resultado de alterações genéticas como deleções de regiões

cromossômicas, ou ainda serem causadas por fatores ambientais (uso de

medicações teratogênicas pela mãe, infecções durante o período da gestação) 5.

Há ainda poucos trabalhos publicados na América Latina que estudaram o

perfil dos pacientes com cardiopatia congênita, sendo a maioria relacionada ao

Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas – ECLAMC 6.

Num estudo colombiano, foi encontrada uma prevalência de 1,2 casos de

nascimentos por 1000 nascidos vivos com cardiopatia congênita entre os anos

2001 e 2005, sendo que 65,5% tinham cardiopatias graves e 32,7% tinham

malformações extracardíacas associadas 7. Este tipo de estudo é importante para

melhor planejar o atendimento desta população, com conseqüente redução da

morbimortalidade.

O objetivo do estudo foi obter o perfil dos pacientes com cardiopatia

congênita de um serviço de referência no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil,

estabelecendo os principais tipos de defeitos congênitos cardíacos, bem como

126

avaliando a presença de outras malformações associadas e características

demográficas dos pacientes.

127

Pacientes e métodos

Estudo transversal, em que foram incluídos aleatoriamente (por sorteio) 684

pacientes com cardiopatia congênita em acompanhamento no Serviço de

Cardiologia Pediátrica de nossa Instituição, no Rio Grande do Sul, Brasil, no

período de janeiro de 2007 a maio de 2008. Foram excluídos pacientes portadores

de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau. Canal arterial

patente em crianças menores de três meses de idade e forame oval patente não

foram considerados como cardiopatias congênitas.

A entrevista com os pacientes e/ou seus pais buscou informações sobre o

período pré e perinatal, sintomas, desenvolvimento neuropsicomotor, presença de

outras malformações congênitas e história familiar de cardiopatias congênitas e

síndromes genéticas. O exame físico foi focado em malformações congênitas e

medidas antropométricas (percentis de peso para idade, altura para idade e

perímetro cefálico para idade segundo tabelas do National Center for Health

Statistics / National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion-

2000) 8. Também foram revisados os prontuários dos pacientes para obtenção de

dados mais detalhados sobre as cardiopatias e os procedimentos realizados.

Todos os pacientes realizaram ecocardiografia com examinador treinado e de

acordo com o protocolo de análise seqüencial e avaliação funcional, em aparelhos

Thoshiba Power Vision 6000 modelo SSA-370. Também foram obtidos resultados

de outros exames de imagem, incluindo angiografia, angiotomografia e

ressonância magnética.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional e os pacientes

assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

128

Para a análise estatística, foram utilizados média, desvio-padrão, mediana e

teste de Mann-Whitney para as variáveis contínuas, e freqüência e teste do qui-

quadrado para as variáveis categóricas, com auxílio do programa Statistical

Package for Social Sciences (SPSS). Foi considerado um alfa crítico de 0,05 como

nível de significância estatística.

129

Resultados

Dos 684 pacientes, 48,2% eram do sexo masculino. A maioria dos

pacientes era branca (93,7%). Do restante, 3,1% eram pardos e 3,2% eram

negros. Tinham descendência européia 60,3%, africana 10,6%, indígena 15,6%, e

latino-americana 1,9%. A média de idade no momento da entrevista foi de 12,7 ±

9,8 anos (seis dias a 66 anos). A média de idade no momento do diagnóstico da

cardiopatia foi de 15,8 ± 46,8 meses, com mediana de um mês, variando do

primeiro dia de vida até 40 anos. Quase a metade dos pacientes teve diagnóstico

de sua cardiopatia antes de completar um mês de vida. Além disso, 3,1% tiveram

diagnóstico ainda no período fetal (Fig.1).

Quanto ao tipo de cardiopatia congênita, 32,5% eram cianóticas. A

cardiopatia mais freqüente foi comunicação interventricular, tanto isolada como

associada com outras lesões (Tab.1). As cardiopatias diagnosticadas após a idade

de 20 anos foram comunicação interatrial em quatro pacientes, coarctação da

aorta em um, anomalia de Ebstein em dois, e cardiopatia complexa (dupla via de

entrada para ventrículo esquerdo com conexão ventriculoarterial discordante e

estenose pulmonar grave) em um. As cardiopatias diagnosticadas em pacientes

com idade entre 12 e 20 anos foram comunicação interventricular em dois,

comunicação interatrial em um, truncus arteriosus tipo I em um, anomalia de

Ebstein em dois, persistência do canal arterial em um, e drenagem venosa

pulmonar anômala parcial em um. O arco aórtico estava localizado à esquerda em

93,7% dos casos e à direita em 3,4%. No restante dos pacientes, não foi possível

determinar a sua posição. As cardiopatias associadas com arco aórtico à direita

foram tetralogia de Fallot, dupla via de saída do ventrículo direito, atresia pulmonar

130

com comunicação interventricular, defeito septal atrioventricular com dupla via de

saída do ventrículo esquerdo (com aorta anterior à artéria pulmonar, estenose

pulmonar grave e dextrocardia), transposição corrigida de grandes vasos, atresia

tricúspide com atresia pulmonar, e atresia pulmonar com isomerismo esquerdo e

dextrocardia. Houve seis casos de dextrocardia com situs solitus, um de situs

inversus com levocardia, quatro de isomerismo esquerdo com levocardia, um de

isomerismo esquerdo com dextrocardia, dois de situs inversus com dextrocardia, e

um de isomerismo direito com dextrocardia, sendo todos associados com

malformações intracardíacas.

Foram submetidos a algum procedimento terapêutico 59,1% dos pacientes,

com média de idade de 44,3 ± 71,2 meses, mediana de 19,2 meses, variando de 1

dia de vida a 59 anos. A cirurgia que foi realizada no paciente de 59 anos foi

atriosseptoplastia. A mediana de tempo entre o diagnóstico e o primeiro

procedimento foi de 12,1 meses. A distribuição dos pacientes quanto ao primeiro

procedimento terapêutico realizado pode ser observada na tabela 2. Como

primeiro procedimento realizado, correção total de tetralogia de Fallot foi o mais

freqüente.

Outras malformações congênitas foram encontradas em 30,4% dos

pacientes, tanto isoladas como fazendo parte de síndromes. Doze pacientes

apresentavam alguma síndrome confirmada por geneticista, e seis tinham suspeita

de alguma síndrome (estavam em investigação). A mais comum foi a síndrome de

Noonan. Estes dados estão apresentados na tabela 3.

131

Quanto aos sinais e sintomas atuais ou passados, 27% dos pacientes eram

assintomáticos, 55,4% tinham manifestações clínicas de insuficiência cardíaca e

32,5% tinham cianose. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham

significativamente mais história de dispnéia do que os não cianóticos (76,1% e

45,5%, respectivamente, p<0,001). História de infecções de repetição em vias

aéreas superiores foi encontrada em 38,9%, em vias aéreas inferiores em 13,6%,

no trato gastrointestinal em 1,9%, no trato urinário em 4,7% e nas meninges em

0,7%. Não houve diferença quanto à ocorrência dessas infecções entre os

pacientes com cardiopatia cianótica ou acianótica. Tinham diagnóstico definido de

imunodeficiência 0,3% dos pacientes. Apresentaram crises convulsivas 10,4%.

Nasceram prematuramente 10,1% dos pacientes avaliados. Na tabela 4, estão

apresentadas as anormalidades mais encontradas no período pré-natal desses

pacientes e as cardiopatias apresentadas.

Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, 13,7% dos pacientes tinham

algum grau de atraso. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham mais

freqüentemente história de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor do que os

não cianóticos (20,3% e 10,6%, respectivamente, p=0,001). Os pacientes com

baixo ganho ponderal e/ou estatural tinham maior prevalência de atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor do que os sem baixo ganho (22,3% e 6,3%,

respectivamente, p<0,001). Dos 459 pacientes em idade escolar ou pós-escolar,

22,7% apresentavam algum grau de dificuldade de aprendizado na escola, o que

foi mais freqüente entre os cianóticos do que os não cianóticos (29,3% e 19,4%,

respectivamente, p=0,024).

132

A distribuição dos pacientes menores de 12 anos quanto aos percentis das

medidas antropométricas (peso e altura), avaliadas no momento do exame físico

realizado, mostrou que 23,7% e 29,1% dos pacientes tinham peso e altura abaixo

do percentil 10, respectivamente. O percentual de pacientes com peso e altura

acima do percentil 90 foi de 5,9% e 4,5%, respectivamente. A distribuição dos

pacientes menores de 3 anos quanto ao percentil do perímetro cefálico para idade

mostrou que 21,2% dos pacientes tinham perímetro cefálico abaixo do percentil

10.

História de baixo ganho ponderal e/ou estatural foi referida por 46,6% dos

pacientes ou seus familiares. Esses pacientes apresentavam mais infecção de

vias aéreas superiores de repetição (46,4% e 32,3%, respectivamente, p<0,001) e

mais pneumonias de repetição (18,8% e 9%, respectivamente, p<0,001) do que os

sem baixo ganho ponderal. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham mais

freqüentemente história de baixo ganho de peso do que os não cianóticos (58,6%

e 40,9%, respectivamente, p<0,001).

Em relação à história familiar, 2% tinham pais consangüíneos, 18,4%

tinham familiares com cardiopatia congênita, e 9,2% tinham familiares com

síndromes genéticas (sendo a maioria síndrome de Down). Oito pacientes tinham

irmãos gêmeos sem cardiopatia congênita. Foram incluídas no estudo duas irmãs

gêmeas com síndrome de Noonan, sendo uma portadora de estenose pulmonar

grave e a outra insuficiência valvar pulmonar leve. Também foram incluídos dois

irmãos gêmeos com comunicação interventricular perimembranosa de via de

saída. Havia uma paciente com comunicação interatrial que referiu ter uma irmã

gêmea com a mesma cardiopatia.

133

Discussão

Neste estudo transversal realizado em um centro de referência para

cardiopatias congênitas no sul do Brasil, observou-se que a cardiopatia mais

comumente encontrada é a comunicação interventricular, associada ou não a

outras malformações cardíacas. Além disso, em quase um terço da nossa

amostra, foi encontrada pelo menos uma malformação extracardíaca associada.

É importante salientar que o diagnóstico precoce, principalmente de lesões

leves, está aumentando, contribuindo também para o aumento da incidência de

cardiopatias congênitas. O diagnóstico pré-natal tem-se mostrado um grande

contribuinte para o aumento da incidência dos achados. Assim como em outro

artigo brasileiro 9, a maioria dos pacientes deste estudo teve o diagnóstico

realizado no primeiro ano de vida, geralmente coincidindo com os primeiros

sintomas, representando 73,5%, além dos 3,1% que tiveram o diagnóstico

realizado ainda durante o pré-natal. Na literatura internacional, 43,6% dos

cardiopatas são diagnosticados durante a primeira semana de vida, 70% até os 6

meses de idade, e até 86% até os 2 anos de idade 10, 11.

Como conseqüência dos avanços nos métodos diagnósticos, e

principalmente na precocidade de realização dos procedimentos terapêuticos,

aumentou a população de indivíduos suscetível ao problema clínico mais comum,

em função do aumento da expectativa de vida nesses pacientes: o retardo no

crescimento 1. Essa associação é mais significativa se isolada nos pacientes com

cardiopatias cianóticas 12. No presente estudo, os pacientes com cardiopatia

cianótica tiveram mais freqüentemente história de baixo ganho de peso do que os

não cianóticos. Segundo a literatura, dentre os cianóticos, aqueles com

134

hipertensão arterial pulmonar foram os mais gravemente acometidos com o

retardo ponderal 13. Ainda há dados que mostram, sem classificar os pacientes

cardiopatas congênitos em cianóticos e não cianóticos, que a relação entre altura

e peso ao nascimento, altura e peso no período do estudo, e o crescimento

estatural e ponderal naqueles com cardiopatia congênita foi menor quando

comparados às crianças saudáveis 2, além de ter sido demonstrado que o baixo

ganho ponderal é mais pronunciado que o retardo estatural 12. Há também relatos

de um aumento na probabilidade de crianças com malformações cardiovasculares

serem pequenas para a idade gestacional, principalmente as acometidas por

tetralogia de Fallot, defeito septal atrioventricular completo, hipoplasia do

ventrículo esquerdo ou comunicação interventricular grande 14. Na literatura

nacional, também está descrito que há associação entre baixo peso ao

nascimento (≤ 2500g) e maior incidência de cardiopatias congênitas 4.

Quanto ao tipo de cardiopatia congênita, o presente estudo mostrou que

defeito no septo ventricular, isolado ou associado a outras malformações

cardíacas, é a cardiopatia mais freqüente, seguida de tetralogia de Fallot e

obstrução de via de saída do ventrículo direito. Quando comparado a um estudo

realizado em Londrina (Estado do Paraná, Brasil) 3, pode-se dizer que a nossa

instituição, embora aparentemente caracterizada como um centro de referência de

semelhante complexidade - recebe muitos pacientes do interior do Estado ou de

outros estados - tem uma prevalência maior dessas cardiopatias mais graves.

Esse maior índice de cardiopatias mais graves pode ter ocorrido em função de a

amostra ser de pacientes alocados através do serviço de ambulatório, por isso

com mais freqüência esses pacientes consultam, aumentando o valor estimado.

135

Um estudo realizado na Islândia 10, prospectivo, mostra uma tendência de

aumento na prevalência de cardiopatias menores, provavelmente pela maior

eficiência no diagnóstico e a prática do abortamento em lesões mais graves. As

cardiopatias maiores, no estudo citado, não tiveram alteração ao longo do tempo

na sua incidência e aparecem com uma prevalência menor.

Os pacientes com cardiopatias congênitas podem apresentar ainda outras

malformações, defeitos cromossômicos ou síndromes bem estabelecidas. No

presente estudo, foram encontradas malformações extracardíacas em quase um

terço dos pacientes, sendo a malformação de orelhas e o hipertelorismo ocular as

mais prevalentes. Esse valor é pouco superior a outro estudo 15, que ainda em

1971 descrevia malformações extracardíacas semelhantes em aproximadamente

25% dos pacientes. A comparação dos dados com outros da literatura deve ser

feita de forma cautelosa. Enquanto a maioria dos estudos é de prevalência de uma

dada região durante um período determinado de tempo, este estabelece uma

amostra aleatória do ambulatório, transversal no tempo, com alocação de

pacientes com cardiopatia não tão grave, sobreviventes de cirurgias prévias e das

complicações do período neonatal. Um exemplo é a ausência de pacientes com

síndrome da hipoplasia do ventrículo esquerdo na amostra. Esta é uma

cardiopatia com altíssima mortalidade no período neonatal, segundo a literatura 16,

17. Além disso, é importante ressaltar que se trata de uma descrição de pacientes

atendidos em um serviço especializado, que necessariamente sofre influência de

padrões de referência e contra-referência. Por exemplo, a seleção de pacientes

com cardiopatias menos graves pode ter tido uma freqüência menor neste estudo,

já que muitos desses pacientes consultam mais esporadicamente que os

136

pacientes com cardiopatias mais graves. Ainda, muitos desses pacientes com

lesões leves podem ter tido resolução espontânea do defeito, como comunicação

interatrial ou interventricular pequenas, bem como estenose valvar pulmonar leve.

137

Conclusão

Informações como as relatadas nesse estudo são de grande valor para

estabelecer um quadro geral do perfil dos pacientes atendidos diariamente em

uma instituição de referência para acompanhamento de pacientes com cardiopatia

congênita, bem como para servir de base para novos estudos, já que esta é uma

população que tem sofrido significativas mudanças de perfil nos últimos anos, com

aumento da sobrevida de pacientes com doenças complexas e conseqüente

crescimento do impacto de co-morbidades, seqüelas e lesões residuais. Uma

ênfase maior é necessária na questão do retardo do desenvolvimento

neuropsicomotor e/ou no atraso ponderal, já que essas podem ser as principais

seqüelas, quando associados ao tipo de terapêutica utilizada em cada paciente.

Ainda, é oportuno discutir uma etiologia para a incidência crescente das

malformações cardíacas, bem como associações com malformações

extracardíacas.

138

Figura 1 - Distribuição dos pacientes quanto à idade no momento do diagnóstico da cardiopatia congênita

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0%

Intra-útero

Menos de 1 mês

De 1 mês a 1 ano incompleto

De 1 ano a 5 anos incompletos

De 5 anos a 10 anos incompletos

De 10 anos a 20 anos incompletos

De 20 anos a 40 anos

139

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e proporção masculino/feminino (M:F)

Cardiopatia Número (%) de pacientes M:F

CIV com ou sem válvula aórtica bicúspide ou PCA 95 (13,9) 1:1,3 Tetralogia de Fallot 88 (12,9) 1:0,7 Lesões obstrutivas da VSVD 67 (9,8) 1:1,5 CIA isolada 66 (9,6) 1:1,9 CoAo com ou sem lesão leve associada 53 (7,7) 1:1 Transposição de grandes vasos 36 (5,3) 1:0,7 Válvula aórtica bicúspide isolada 29 (4,2) 1:0,6 Lesões obstrutivas da VSVE 28 (4,1) 1:0,5 Anomalia de Ebstein 22 (3,2) 1:1,7 CIV associada à obstrução de VSVE 21 (3,1) 1:0,7 DSAV 19 (2,8) 1:1,4 CIA associada à obstrução da VSVD 19 (2,8) 1:1,1 CIV associada à obstrução da VSVD 18 (2,6) 1:0,8 Dupla VSVD 18 (2,6) 1:1 Valvopatia mitral 12 (1,8) 1:1 CIA associada à CIV 12 (1,8) 1:1,4 PCA 11 (1,6) 1:1,7 Transposição corrigida de grandes vasos 10 (1,5) 1:0,7 Atresia pulmonar com CIV 10 (1,5) 1:1,5 Ausência de uma conexão atrioventricular 10 (1,5) 1:1,5 Dupla via de entrada ventricular 8 (1,2) 1:0,3 Truncus arteriosus 6 (0,9) 0:6 Atresia pulmonar 5 (0,7) 1:0,2 Drenagem venosa pulmonar anômala 5 (0,7) 1:4 DSAV associada à dupla VSVD 5 (0,7) 1:1,5 Interrupção do arco aórtico 3 (0,4) 0:3 Cor triatriatum 2 (0,3) 0:2 Obstrução da VSVD e da VSVE 1 (0,1) 1:0 Hemitruncus 1 (0,1) 0:1 Insuficiência valvar pulmonar 1 (0,1) 0:1 Insuficiência valvar aórtica 1 (0,1) 1:0 DSAV associado à duplicação do arco aórtico 1 (0,1) 1:0 Duplo arco aórtico com agenesia de válvula pulmonar 1 (0,1) 0:1

CIV: comunicação interventricular; PCA: persistência do canal arterial; CIA: comunicação interatrial; DSAV: defeito do septo atrioventricular; VSVD: via de saída

do ventrículo direito; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; CoAo: coarctação da aorta.

140

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes quanto ao primeiro procedimento terapêutico realizado

Procedimento Número (% do total) de pacientes Correção total de tetralogia de Fallot 65 (9,5) Shunt sistêmico-pulmonar 36 (5,6) Valvoplastia pulmonar com balão 33 (4,8) Atriosseptoplastia isolada 31 (4,5) Correção de coarctação da aorta isolada 31 (4,5) Ventriculosseptoplastia isolada 21 (3,1) Ligadura de canal arterial isolada 18 (2,6) Atriosseptostomia 16 (2,3) Bandagem da artéria pulmonar 15 (2,2) Valvoplastia aórtica com balão 13 (1,9) Ressecção de anel subvalvar aórtico 11 (1,6) Cirurgia de Jatene 9 (1,3) Outros 105 (15,2)

141

Tabela 3 - Pacientes com associações entre síndromes genéticas e cardiopatias congênitas

Síndrome Cardiopatia (número de pacientes)

Noonan EP grave (2) Noonan IP leve (1) Noonan EP moderada e CIV muscular apical pequena (1) Noonan Atresia tricúspide com atresia pulmonar (1) Noonan DSAV, DVSVE, Ao anterior à AP e EP grave (1) Noonan DSAV parcial Suspeita de Noonan EP moderada (1) Suspeita de Noonan CIV pequena, CIA e EP moderada (1) DiGeorge IAAo, CIV, válvula aórtica bicúspide (1) Trissomia do cromossomo 8 CIV ampla e dupla lesão valvar aórtica (1) Treacher-Collins DVSVD com Ao anterior à AP e EP grave (1) Treacher-Collins Estenose leve de ramo pulmonar esquerdo (1) Deleção 18q22 CIA ostium secundum (1) Ellis-Van Creveld DSAV com duplicação do arco aórtico (1) Suspeita de Williams CIV (1) Suspeita de Marfan Prolapso de válvula mitral e ectasia aórtica (1) Suspeita de Holt-Oram CIA ostium secundum (1)

EP: estenose pulmonar; IP: insuficiência pulmonar; CIV: comunicação interventricular; DSAV: defeito septal atrioventricular; DVSVE: dupla via de saída do

ventrículo esquerdo; Ao: aorta; AP: artéria pulmonar; CIA: comunicação interatrial; IAAo: interrupção do arco aórtico; DVSVD: dupla via de saída do ventrículo

direito.

142

Tabela 4 - Anormalidade no pré-natal e cardiopatia congênita

Anormalidade Cardiopatia congênita Diabetes mellitus tipo I CoAo, dupla via de entrada ventricular

Diabetes mellitus gestacional Tetralogia de Fallot, CIV, TGV, CIA com obstrução de VSVD

Álcool Tetralogia de Fallot, dupla VSVD tipo Fallot, DSAV com dupla VSVD

Toxoplasmose e tetraciclina Tetralogia de Fallot Fluoxetina PCA, CIV Fenobarbital Taussig-Bing, tetralogia de Fallot Propiltiouracil Hemitruncus Raio X CIV, PCA Ácido valpróico e ritalina CIA Antiretrovirais para HIV CIA, válvula aórtica bicúspide Amitriptilina e carbamazepina Estenose de ramos pulmonares Captopril e hidroclorotiazida Tetralogia de Fallot Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina CIV

CIV: comunicação interventricular; PCA: persistência do canal arterial; CIA: comunicação interatrial; DSAV: defeito do septo atrioventricular; VSVD: via de saída

do ventrículo direito; CoAo: coarctação da aorta; TGV: transposição de grandes vasos

143

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145

APÊNDICE 2

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A SER SUBMETIDO À P UBLICAÇÃO

Síndrome da deleção 22q11.2

Título resumido: Síndrome da deleção 22q11.2

Janaína Huber1, Andrés Delgado Cañedo1,3, Beatriz D’Agord Schaan1,4,

Lucia Campos Pellanda1,2

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/

Fundação Universitária de Cardiologia

1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de

Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil

2 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,

Brasil

3 Unipampa, RS, Brasil

5 Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Descritores: cardiopatia congênita; síndrome da deleção 22q11.2; 22q11.2;

microdeleção 22q11.2; síndrome de DiGeorge

Key-words: heart defect, congenital; 22q11.2 deletion syndrome; 22q11.2;

22q11.2 microdeletion; DiGeorge syndrome

Endereço para correspondência: Lucia Campos Pellanda. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade de Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24 E-mail: lupellanda@uol.com.br

146

Resumo

A microdeleção no braço longo do cromossomo 22, na região 22q11.2,

parece ser a segunda maior causa de malformações cardíacas. Cerca de 75% dos

pacientes com síndrome de deleção 22q11.2 apresentam cardiopatias congênitas.

Essa síndrome está associada a hipoparatireoidismo, imunodeficiência e

anomalias extracardíacas, principalmente de face, com gravidade extremamente

variável. O método de diagnóstico utilizado é FISH (hibridização fluorescente in

situ), mas, recentemente, estudos mostraram a boa acurácia do diagnóstico por

PCR-RFLP (polymerase chain reaction-restriction fragment lenght polymorphism),

com mais rapidez e menos custos.

Introdução

As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,

afetando 0,6 a 0,8% dos nascidos vivos 1. Dados semelhantes foram

recentemente obtidos em nosso meio (5,494:1000 nascidos vivos) 2. Cerca de

33% dos pacientes com cardiopatias congênitas possuem anomalias

extracardíacas 3.

A síndrome de Down é a principal causa cromossômica conhecida de

cardiopatia congênita. A microdeleção no braço longo do cromossomo 22, na

região 22q11.2, parece ser a segunda maior causa. Ela acarreta um defeito do

desenvolvimento da terceira e quarta bolsas faríngeas, com anormalidades do

147

timo e das glândulas paratireoides, anomalias de face e defeitos cardíacos

conotruncais 4.

A síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) ocorre em 1 para cada 4000 a

5000 nascidos vivos 5. A maioria das pessoas afetadas pela síndrome de

DiGeorge tem essa microdeleção, e o termo síndrome da deleção 22q11.2

(SD22q11.2) tem sido considerado mais apropriado para se referir a essa

síndrome 6. As síndromes de DiGeorge, velocardiofacial (Shprintzen) e anomalia

de face conotruncal devidas à microdeleção 22q11.2 poderiam ser apenas

variações fenotípicas de uma mesma alteração genética. Se o paciente se

apresenta com distúrbios imunológicos, é chamada de síndrome de DiGeorge. Se

as anomalias de face são os problemas predominantes, é chamada de síndrome

velocardiofacial ou de Shprintzen. Se o principal problema é o defeito cardíaco,

além do dismorfismo de face, é chamada de anomalia de face conotruncal ou

síndrome de Takao 7, 8. Elas mostram importante variabilidade inter e intrafamiliar,

consistente com a hipótese de que um único gene ou um grupo de genes

estritamente ligados é a causa comum dessas síndromes 9. O acrônimo CATCH

22 (cardiac anomalies, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate e

hypocalcemia, cromossomo 22) também poderia ser utilizado 10. A microdeleção

22q11.2 pode estar associada à síndrome de Cayler ou cardiofacial, síndrome

CHARGE (coloboma, heart disease, atresia choanae, retarded growth and

retarded development and/or central nervous system anomalies, genital

hypoplasia, e ear anomalies and/or deafness), síndrome de Opitz 11, síndrome de

Zellweger e exposição a teratógenos (álcool e ácido retinóico) 12.

148

O objetivo desta revisão foi descrever as principais características da

SD22q11.2. Foi realizada busca com a palavra-chave 22q11 na base de dados

Medline até 10 de julho de 2009. Foram obtidos 1914 artigos, dos quais foram

selecionados os 95 mais relevantes para a realização desta revisão.

Características genéticas

A maioria dos pacientes com SD22q11.2 (90%) tem deleção da mesma

região de aproximadamente 3 megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica.

Ela contém cerca de 40 genes. Deleções de aproximadamente 1,5 Mb são

encontradas em 7% dos pacientes, compreendendo cerca de 30 genes 13. A

microdeleção leva à hemizigose da região. Isto significa que há deleção de uma

cópia dessa região, e a cópia existente não é capaz de expressar os seus genes

no nível necessário, o que causa o fenótipo da síndrome 14. Indivíduos com

defeitos moleculares semelhantes mostram variabilidade clínica, o que não parece

estar relacionado ao tamanho da deleção 15.

A região 22q11.2 é muito propensa a rearranjos de DNA porque possui

longas extensões de sequências repetidas agrupadas (low-copy repeats-LCR)

com mais de 95% de identidade. A deleção ocorre por recombinação homóloga

não-alélica entre essas LCR, que ficam próximas ou nos pontos de quebra da

região deletada 16.

É cada vez mais forte a teoria de que estejam envolvidos vários genes no

fenótipo da SD22q11.2. Talvez existam, em regiões distais à da deleção típica,

genes cujo funcionamento seja regulado por um ou mais genes que se encontram

149

dentro da região tipicamente deletada, o que explica os achados fenotípicos

semelhantes entre os indivíduos com deleção típica e os que têm apenas

deleções distais 11.

As malformações de face, cardiopatias e hipocalcemia parecem estar

ligadas ao gene TBX1 17. A deleção dos genes COMT e PRODH está associada

às manifestações psiquiátricas presentes nos pacientes com a SD22q11.2, como

esquizofrenia, depressão, ansiedade e transtorno bipolar 18, 19.

A SD22q11.2 pode ser herdada, mas quase sempre ocorre como evento

adquirido. Se um dos pais é portador da deleção, o risco do filho apresentar a

mesma é de 50% 20. Geralmente, a origem parental é materna 21. A expressão

clínica variada, mesmo dentro da mesma família, pode ser resultado de

mosaicismo, mutações instáveis, variações alélicas, genes modificadores em

locais diferentes e fatores ambientais 22. Gêmeos monozigóticos concordantes

para SD22q11.2 podem ser discordantes para o fenótipo 23.

Microdeleção do cromossomo 10p13-14 (região DiGeorge 2) 24 e

duplicações na região 22q11.2 acarretam características clínicas comuns às da

SD22q11.2 25.

Características clínicas

Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram

descritas 17, 26, sendo que as mais importantes são cardiopatias congênitas

(principalmente conotruncais), hipoparatireoidismo, imunodeficiência por

hipoplasia ou aplasia de timo e dismorfias de face.

150

1) Cardiopatias congênitas

Cerca de 75% dos pacientes com a SD22q11.2 apresentam malformações

cardíacas. Destacam-se tetralogia de Fallot (TF) em 50%, truncus arteriosus

persistente (TAP) em 10%, interrupção do arco aórtico (IAAo) em 10% e

comunicação interventricular (CIV) em 15% 26.

Um estudo realizado nos EUA com 251 pacientes com defeitos

conotruncais encontrou microdeleção 22q11.2 em 50% dos pacientes com IAAo,

34,5% dos com TAP, 33,3% dos com CIV com mau alinhamento posterior, 15,9%

dos TF, 5% dos com dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD) e nenhum

dos 45 com transposição dos grandes vasos da base (TGV) 20.

Na Austrália, foi encontrada SD22q11.2 em 17% de 90 crianças com

cardiopatias congênitas conotruncais, sempre acompanhada de dismorfismos de

face 27.

Na Índia, foram avaliados pela técnica de FISH 105 pacientes consecutivos

com cardiopatia congênita sem malformações extracardíacas. Detectaram

SD22q11.2 em seis pacientes: três com CIV, dois com comunicação interatrial

(CIA) e um com TF 3.

A SD22q11.2 também pode ser encontrada em pacientes com defeito

septal atrioventricular (DSAV), atresia pulmonar (AP) ou estenose valvar pulmonar

(EP), obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), valva aórtica

bicúspide, ausência da valva pulmonar, persistência do canal arterial e anel

vascular 28, 29. A cardiopatia pode ser o único achado da SD22q11.2 30.

151

Uma análise de 198 pacientes com cardiopatia congênita que internaram

em uma unidade de tratamento intensivo pediátrico de Porto Alegre (Brasil)

mostrou microdeleção 22q11.2 em quatro (2%). Um era portador de CIV, dois de

TF, e um de CIA, sem hipocalcemia, com três ou mais anomalias de face em 70%

do total dos pacientes 31. Outro estudo brasileiro, com 29 indivíduos portadores de

cardiopatia conotrucal isolada ou fenótipo da SD22q11.2, encontrou deleção em

25% dos casos. A frequência da deleção foi maior no grupo de pacientes

portadores do espectro clínico da síndrome da deleção 22q11.2 do que no grupo

com cardiopatia conotruncal isolada 32.

Nos EUA, foram avaliadas 214 crianças com defeitos cardíacos

conotruncais (126 com TF, 18 com AP com CIV, 15 com TAP tipo I, uma com IAAo

tipo B, e 54 com TGV), encontrando SD22q11.2 em 15 (11 com TF ou AP com

CIV, três com TAP, e uma com IAAo). A microdeleção esteve associada com arco

aórtico à direita, artéria subclávia direita aberrante e colaterais aortopulmonares,

além de pior evolução pós-operatória 33. Outro estudo dos EUA encontrou sete

pacientes com a deleção entre 73 que tinham cardiopatias conotruncais 34.

Características associadas com a deleção foram posição anormal ou ramificação

anormal do arco aórtico e descontinuidade das artérias pulmonares. Dos pacientes

com essas características, 45% eram portadores da deleção, enquanto somente

3% dos pacientes sem esses achados tinham deleção em um estudo 35. Mahle e

cols., em 2003, realizaram FISH em 58 pacientes com AP com CIV, encontrando

deleção 22q11.2 em 20 (34%). Colaterais aortopulmonares maiores estavam

presentes em 27 (47%), sendo significativamente mais frequentes em pacientes

com a deleção (13 dos 20 pacientes). A SD22q11.2 representou um risco

152

significativo de morte, mesmo após ajuste para a presença de colaterais

(sobrevida em cinco anos de 36% para pacientes com a deleção e 90% para os

sem deleção), sem diferença entre os grupos quanto à incidência de infecções no

período perioperatório 36. Outro estudo nos EUA avaliou 66 pacientes com

anomalias isoladas do arco aórtico sem defeitos intracardíacos, e a SD22q11.2 foi

encontrada em 16 (24%) 37.

Na Turquia, houve dois pacientes com microdeleção 22q11.2 em uma

análise de 32 pacientes com cardiopatias congênitas (sendo 29 conotruncais) 38,

e, no Reino Unido, houve um em 87 pacientes com cardiopatia congênita 39.

Um estudo italiano com 931 pacientes com malformações cardiovasculares

(sendo 95 deles com diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou

velocardiofacial, 208 com outras síndromes genéticas e 628 sem dismorfias)

diagnosticou SD22q11.2 em 88, sendo que apenas um deles não tinha diagnóstico

clínico prévio da síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial e não apresentava

dismorfias. As malformações cardiovasculares mais frequentes foram TF, AP com

CIV, TAP, IAAo e CIV. É comum ocorrer anomalias do arco aórtico, das artérias

pulmonares, do septo infundibular e das valvas semilunares (bicúspides e

displásicas, com regurgitação ou estenose) 40. Outro estudo da Itália, analisando

137 pacientes portadores de TF, encontrou microdeleção apenas em pacientes

sindrômicos, não nos 107 não-sindrômicos 41.

Na Singapura, Tan e cols., em 2008, encontraram 17 casos de deleção

22q11 notificados entre 166693 nascidos vivos de 2000 a 2003 (incidência de 1

para cada 9804 nascimentos). Dezesseis tinham cardiopatia congênita (quatro

com TF, dez com CIV, seis com CIA, um com IAAo, um com TAP, três com AP e

153

dois com EP). Havia deleção 22q11 em 0,86% dos pacientes com cardiopatia

congênita notificados 7.

Na França, 104 neonatos com defeitos cardíacos conotruncais admitidos

em uma unidade de tratamento intensivo foram avaliados, com microdeleção

22q11 em 48%. Apenas dois pacientes não tinham características clínicas da

síndrome 42. Outro estudo francês avaliou 261 fetos com malformações

conotruncais e cariótipo normal, detectando-se deleção em 20,7%, com anomalias

vasculares adicionais em 75%, face anormal em 80%, e hipoplasia de timo em

76% 43. Uma análise de 151 fetos com TF demonstrou que translucência nucal

aumentada, polidrâmnio, retardo de crescimento intrauterino e anormalidades de

artérias pulmonares são mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. Quando

essas diferentes características são encontradas em um mesmo feto com TF, a

deleção 22q11.2 pode ser predita com uma sensibilidade de 88% 44.

Na Alemanha, 176 pacientes que foram submetidos a cateterismo (157 não-

sindrômicos e 25 com alguma característica, sendo que, destes últimos, dez

tinham diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial)

demonstrou deleção em dez pacientes com diagnóstico clínico prévio 45. Outro

estudo alemão analisou 15 pacientes com IAAo, constatando deleção em nove

das 11 crianças com IAAo tipo B e em nenhuma das quatro com tipo A 46. Análise

de 170 pacientes com anomalias cardíacas conotruncais (33 com IAAo, 35 TF, 31

TAP, e 71 AP com CIV) detectou SD22q11.2 em 35% e mostrou que, em

pacientes com malformações conotruncais, anomalia de artéria subclávia é o

marcador anatômico mais importante para a presença de SD22q11.2 47.

154

Um estudo chinês, com 19 pacientes portadores de cardiopatia congênita

isolada esporádica (quatro com TF, cinco com CIV, cinco com CIA e cinco com

persistência do canal arterial) diagnosticou deleção em dois com TF, um com CIV

e um com persistência do canal arterial 48.

Na Polônia, um estudo encontrou 15 casos de SD22q11.2 em 214

pacientes com cardiopatia conotruncal 33.

No Japão, encontraram SD22q11.2 em 13% de 212 pacientes com TF,

principalmente no grupo com AP com colaterais aortopulmonares. Todos os

pacientes que tiveram a SD22q11.2 diagnosticada tinham alguma anormalidade

extracardíaca 49. Outro estudo japonês avaliou 20 pacientes com IAAo,

diagnosticando SD22q11.2 em sete, sendo que todos tinham hipoplasia do timo,

hipocalcemia, voz anasalada e dismorfismos de face 50.

Na Coréia, foram revisados dados de 222 pacientes com SD22q11.2.

Destes, 190 (85,6%) tinham anormalidades cardiovasculares (63,2% TF, 20,5%

CIV isolada, 5,3% IAAo tipo B, 3,6% DVSVD, 3,6% CIA e 1,7% TAP). Arco aórtico

à direita foi observado em 50% 51.

2) Anomalias extracardíacas

As características dismórficas faciais encontradas na SD22q11.2 são

variáveis e incluem face alongada, boca em forma de boca de peixe, mandíbula

pequena, nariz proeminente, olhos pequenos e inclinados, e fissuras palpebrais

estreitas 20. Anomalias palatinas podem ocorrer em cerca de 69% dos pacientes

52. Podem existir outras malformações, como genitourinárias e

155

laringotraqueoesofágicas. Alterações fenotípicas podem ocorrer com o

crescimento 53, 54.

No Japão, um estudo encontrou deleção 22q11.2 em 180 pacientes (98%)

com anomalias de face conotruncais 55. Pode chegar a 5% a prevalência de

microdeleção 22q11 em pacientes com fenda labial e/ou palatina 56.

Na Suíça, 46 de 47 crianças com deleção 22q11.2 e cardiopatia congênita

apresentavam malformações extracardíacas, com necessidade de cirurgia

corretiva destas em 21 57.

3) Imunodeficiência

Em 40 a 93% dos pacientes com a SD22q11.2, há imunodeficiência 58,

tanto celular como humoral 59, com gravidade extremamente variável 20. Pode

ocorrer melhora do número e da função das células T com o passar dos anos 60.

Na Alemanha, de 149 fetos acima de 16 semanas de idade gestacional com

cardiopatia congênita e cariótipo normal, 76 apresentavam anomalia conotruncal,

dez tinham deleção 22q11.2 (todos com anomalia conotruncal), 11 tinham

suspeita de hipoplasia ou ausência de timo (todos estes com anomalia

conotruncal, e nove com microdeleção). Um feto com timo normal tinha a deleção

(sensibilidade 90%, especificidade 98,5%, valor preditivo positivo 81,8%, e valor

preditivo negativo 99,2%). Havia deleção em quatro de seis fetos com IAAo, dois

de quatro com ausência da valva pulmonar, três de nove com TAP e um de 11

com TF. AP com CIV (n=7), arco aórtico à direita (n=4), TGV (n=14), DVSVD

(n=13) e outras malposições complexas dos grandes vasos (n=8) não estiveram

156

associados com a deleção. A característica do timo fetal pareceu ser mais

sensível e específica para identificar grupo de risco para SD22q11.2 do que o tipo

de malformação cardíaca 61.

Estudo com 141 fetos com malformações de via de saída ou IAAo mostrou

SD22q11.2 em 19,8%. Retardo de crescimento intrauterino, anomalias de arco

aórtico adicionais e hipoplasia ou aplasia de timo foram significativamente mais

frequentes em fetos com deleção. O exame ecocardiográfico pré-natal do timo

mostrou 75% de sensibilidade e 94% de especificidade para a deleção. A

combinação de defeitos do timo com retardo de crescimento intrauterino e

anomalias de arco aórtico adicionais alcançou mais de 90% de sensibilidade e

100% de especificidade 62.

Nos EUA, foram avaliados 32 pacientes com SD22q11.2, detectando-se

deficiência de imunoglobulina A em 13% 63. Um estudo analisou, com seguimento

de seis anos, 20 recém-nascidos com SD22q11.2. O grupo com menores níveis

de linfócitos CD3, CD4 e CD8 eram mais propensos a infecções letais e doenças

linfoproliferativas 64. Outro estudo avaliou 13 pacientes com SD22q11.2: nove

tinham níveis reduzidos de CD3, dez tinham níveis reduzidos de CD4, seis de dez

tinham baixos níveis de timulina, dez de 12 tinham timo ausente ou pequeno, e

nove tinham aumento de células B. Todos relatavam infecções respiratórias

recorrentes 65.

4) Manifestações endocrinológicas

157

O hipoparatireoidismo ocorre em 40 a 60% dos pacientes com a deleção 58,

mas a apresentação também é muito variável, tendo sido descritos casos latentes

e casos clínicos francamente manifestos 66, 67. O diagnóstico de SD22q11.2 deve

ser considerado em todos os pacientes que apresentam hipoparatireoidismo

primário mesmo na ausência de outras características da síndrome.

Em uma análise de 39 pacientes com SD22q11.2, baixo peso ou baixa

estatura ao nascimento foram encontrados em 26%, baixa estatura atual em 23%,

e baixos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina I em 37%. Baixa

estatura foi provavelmente devida a retardo de crescimento intrauterino, baixo

peso e deficiência do hormônio do crescimento 68.

Disgenesia de tireoide relacionada à inativação do gene TBX1 pode explicar

o hipotireoidismo que ocorre em pacientes com SD22q11.2 69.

5) Anormalidades neurológicas e psiquiátricas

Os pacientes com SD22q11.2 podem apresentar distúrbios de aprendizado,

doenças psiquiátricas e déficit de atenção, que podem ocorrer simultaneamente 70

e aparecer tardiamente 20.

Analisando dados de 348 pacientes com SD22q11.2, foram encontrados 27

pacientes (7%) que tiveram convulsões aparentemente não provocadas,

principalmente generalizadas. Doença cardíaca e prematuridade não foram fatores

de risco. A epilepsia parece ser uma manifestação primária, e não secundária à

hipocalcemia 71.

158

Em geral, os pacientes com síndrome velocardiofacial não falam antes dos

dois anos de idade. Determinados problemas relacionados com a linguagem,

particularmente os articulatórios, podem resultar de hipotonia muscular, hipoplasia

adenóide, distúrbios de coordenação, malformações bucofaríngeas, assimetria de

via aérea superior e anormalidades neuroanatômicas, com voz anasalada 17, 72.

O atraso global do desenvolvimento e as variações na inteligência parecem

estar diretamente associados com a SD22q11.2, e não explicadas pelas

anormalidades físicas (como cardiopatia) ou tratamentos 58.

Um estudo avaliou a audição de 27 crianças com SD22q11.2, detectando

15% com surdez neurossensorial (um paciente teve asfixia neonatal, um

hidrocefalia e um isquemia cerebral pós-cirurgia) e 45% com surdez de condução

(com prevalência maior de atraso da fala, otite média e níveis baixos de CD3) 73.

Na Espanha, 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2 foram

analisados quanto ao seu fenótipo. Havia cardiopatia congênita em 12 (TF em

dois, CIA isolada em quatro, CIA com CIV subaórtica em dois, coarctação da aorta

em um, coarctação da aorta com CIA em um, displasia de valva aórtica em um, e

CIA associada à CIV com hipoplasia do arco aórtico e dextrocardia em um), e

alteração neurológica em 13 (assimetria facial, epilepsia, polimicrogiria, infarto

cerebral, atrofia cerebelar, hidrocefalia, agenesia do corpo caloso, artrogripose

neurogênica e hemiatrofia cerebral). Foram encontradas anomalias de vértebras,

de arcos costais e de dedos. Somente um paciente tinha hipocalcemia, mas com

função de paratireoides normal (era causada por deficiência de ingesta de

vitamina D). Três pacientes tinham infecções respiratórias de repetição, mas com

avaliação da imunidade normal 11.

159

Estudos com ressonância nuclear magnética já demonstraram que o

volume cerebral é 11% menor nos pacientes com deleção, e que o volume do lobo

temporal e do hipocampo também é significativamente menor (esta é uma das

características dos pacientes com esquizofrenia). Estudos indicam que mais de

30% dos pacientes com SD22q11.2 desenvolvem esquizofrenia. O lobo temporal

está também ligado ao processo de audição e linguagem, e o hipocampo ao

processo cognitivo 74.

O risco de esquizofrenia para um paciente com SD22q11 pode ser 20 a 30

vezes o risco da população geral, que é de 1%. A taxa de deleção 22q11.2 em

pacientes com esquizofrenia é de aproximadamente 80 vezes a estimada na

população geral 13, 75.

Uma comparação entre 31 crianças portadoras de SD22q11.2 e 29

portadoras de distúrbio de desenvolvimento idiopático, cruzados para idade e

quociente intelectual, mostrou que 32,1% dos pacientes com a deleção

desenvolveram distúrbios psiquiátricos, enquanto só 4,3% dos demais

desenvolveram 76.

6) Outras anormalidades clínicas

Doenças autoimunes são encontradas em 9% dos pacientes com

SD22q11.2. Exemplos são anemia hemolítica autoimune, púrpura

trombocitopênica idiopática, tireoidite, diabetes mellitus tipo 1 e artrite reumatóide

juvenil 77. Trombocitopenia é um achado comum em pacientes com SD22q11.2 78.

Os pacientes com SD22q11.2 são carreadores obrigatórios de deleção

160

heterozigótica da beta-glicoproteína Ib e são considerados como tendo síndrome

de Bernard-Soulier heterozigótica, com plaquetas grandes 79.

Exame oftalmológico de 90 pacientes com SD22q11.2 demonstrou

embriotoxo posterior em 49% dos casos, vasos tortuosos na retina em 34%,

dermatocálase em 20%, estrabismo em 18%, ptose em 4%, ambliopia em 4%, e

papila óptica oblíqua em 1% 80.

Já foi encontrada deleção 22q11.2 em pacientes com síndrome de Klinefelter 81,

síndrome de Noonan 82, síndrome do X frágil 83 e síndrome de Down 84.

Sobrevida

Um estudo comparou sobrevida entre 102 adultos com SD22q11.2 e seus

162 irmãos não afetados. Doze pacientes com SD22q11.2 faleceram com idade

mediana de 41,5 anos, sem relação com cardiopatia congênita maior ou drogas

antipsicóticas. A sobrevida até 40 e 50 anos foi de 89,9% e 73,9%,

respectivamente 85.

Diagnóstico

O diagnóstico molecular da SD22q11.2 usualmente é feito por FISH,

método de alto custo e pouco disponível, que detecta mais de 95% dos casos de

SD22q11.2 86.

Estudos já demonstraram que PCR baseada na homozigose de marcadores

consecutivos da região cromossômica da SD22q11.2 pode ser útil na exclusão da

161

SD22q11.2 com custo reduzido e com sensibilidade maior que 99% 20, 87-90. PCR

com análise do polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição (RFLP)

descarta a necessidade da realização de FISH em 92,86% dos casos de suspeita

da SD22q11.2, com sensibilidade semelhante. O material genético do paciente é

suficiente para um diagnóstico negativo da microdeleção, a qual pode ser

descartada na detecção de heterozigose em qualquer um dos marcadores usados.

A detecção de homozigose para vários marcadores pode significar que o paciente

tem alta chance de ser portador da deleção, mas a real presença da deleção

necessita ser confirmado por outro teste, como FISH ou PCR em tempo real 88, 91.

Um estudo envolvendo 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção

22q11.2 demonstrou que, em quatro pacientes, a FISH não detectou a

microdeleção, a qual foi confirmada por PCR, o que evidencia que PCR é mais

sensível do que FISH para este diagnóstico 11. Outros estudos mostram que FISH

pode ter resultado falso negativo em até 5% dos casos de microdeleção 22q11.2.

PCR em tempo real tem maior capacidade de detectar microdeleções e

duplicações. Tecnologias moleculares alternativas que podem ser usadas para

rastreamento de SD22q11.2 são MLPA (amplificação multiplex dependente de

ligação de sonda), que é um método confiável, rápido e barato, com sensibilidade

de 95 a 99% e especificidade de 97 a 99% 92, 93, e CGH (análise de microssatélites

e hibridização genômica comparativa), que é uma alternativa custo-efetiva, com

alta sensibilidade e especificidade 94.

Um estudo demonstrou 100% de concordância entre PCR quantitativo em

tempo real e FISH 95. As vantagens do PCR em tempo real em relação à FISH são

a rapidez (pois FISH requer cultura celular), a facilidade, o baixo custo por

162

amostra, a necessidade de pequena quantidade de DNA e a possibilidade de

utilizar amostras antigas de DNA. A desvantagem é a falha em detectar

mosaicismo e aberrações cromossômicas estruturais como translocações ou

inversões.

Conclusões

Como a SD22q11.2 é uma das anormalidades subjacentes mais comuns

nas malformações cardíacas, é recomendável que sua pesquisa seja realizada em

pacientes portadores das mesmas. A identificação precoce de SD22q11.2 em

pacientes com cardiopatia congênita facilita o diagnóstico e o manejo

multidisciplinar apropriado, incluindo ecocardiograma, ecografia de vias urinárias,

avaliação da contagem e função dos linfócitos, dosagem de cálcio sérico,

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detecção de sintomas

psicóticos e aconselhamento genético.

O espectro das características clínicas da SD22q11.2 é muito variado. A

prevalência da SD22q11.2 pode ser maior do que a conhecida, devido à existência

de casos leves ou com manifestações atípicas, que podem não ser reconhecidos

pelos profissionais da saúde. Há poucos estudos de prevalência de SD22q11.2

em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem outras características da

deleção.

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