INFLUÊNCIA DO SÓDIO SÉRICO SOBRE A VARIABILIDADE DA ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – REGIONAL JATAÍ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAUDE VIVIANE LOVATTO INFLUÊNCIA DO SÓDIO SÉRICO SOBRE A VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE DOENTES RENAIS CRÔNICOS DIALÍTICOS Jataí – GO 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – REGIONAL JATAÍ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAUDE
VIVIANE LOVATTO
INFLUÊNCIA DO SÓDIO SÉRICO SOBRE A VARIABILIDADE
DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE DOENTES RENAIS
CRÔNICOS DIALÍTICOS
Jataí – GO
2019
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VIVIANE LOVATTO
INFLUÊNCIA DO SÓDIO SÉRICO SOBRE A VARIABILIDADE DA
FREQUÊNCIA CARDÍACA DE DOENTES RENAIS CRÔNICOS
DIALÍTICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Aplicadas à Saúde da Universidade Federal de
Goiás – Regional Jataí para obtenção do Título
de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde.
Orientador: Profª Drª Patrícia Leão da Silva
Agostinho
Coorientadora: Profª Drª Sabrina Toffoli
Leite
Jataí – GO
2019
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Dedico este trabalho aos meus pais,
Carmen e Dolvimar, meus exemplos,
que não mediram esforços para essa conquista.
Amo vocês!!
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AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida e por todas as oportunidades a mim atribuídas, sempre me
concedendo ânimo e coragem. A Ele eu devo minha gratidão.
Aos meus pais por acreditarem nos meus sonhos, pelo apoio e amor
incondicional. A minha vitória será eternamente nossa.
A minha orientadora, Profa Dra Patricia, pelos ensinamentos, amizade,
compreensão e conselhos nos momentos de tensão. Você é magnífica!
A minha coorientadora, Profa Dra Sabrina, pela parceria e presença constante no
desenvolvimento desse projeto. Você é sensacional!
Aos colaboradores da Clínica de Doenças Renais de Rio Verde, por me
acolherem com tanto carinho e atenção.
Agradecimento especial aos voluntários que contribuíram com esse estudo,
muito obrigada pela disponibilidade e receptividade. Vocês são extraordinários.
À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior, por acreditar no
desenvolvimento científico e tecnológico desse país.
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Foi o tempo que dedicaste à tua rosa que a fez tão importante.
Antoine de Saint-Exupéry
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1
2. JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE .................................................................................. 7
3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 9
3.1 Objetivo geral ............................................................................................................. 9
3.2 Objetivos específicos .................................................................................................. 9
4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 10
4.1 Casuística .................................................................................................................. 10
4.2 Análises dos prontuários dos dialíticos ..................................................................... 11
4.3 Avaliação antropométrica ......................................................................................... 11
4.4 Análise do sódio sérico ............................................................................................. 11
4.5 Coleta e análise da variabilidade da frequência cardíaca ......................................... 12
4.6 Análise estatística ..................................................................................................... 14
5. RESULTADOS .......................................................................................................... 15
6. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 18
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 23
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 24
ANEXOS ........................................................................................................................ 31
QUADROS, TABELAS, FIGURAS E ANEXOS
Figura 1. . Fluxograma de recrutamento, alocação dos voluntários e dos
procedimentos ............................................................................................................ 11
Figura 2. Esquema do protocolo experimental de avaliação da função autonômica
cardíaca de repouso em supino .................................................................................. 12
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos grupos de estudo .................. 14
Tabela 2. Dados bioquímicos referentes a função renal, eletrólito e adequação de
diálise de acordo com os grupos de estudo ................................................................ 15
Tabela 3. Dados da análise da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do
tempo dos grupos de estudo ....................................................................................... 15
Tabela 4. Dados da análise da variabilidade da frequência cardíaca no domínio da
frequência dos grupos de estudo ................................................................................ 16
ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ................................................. 30
ANEXO 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 31
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SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AF alta frequência
Ang II angiotensina II
BF baixa frequência
cm centímetros
DAC doença arterial coronariana
DCV doença cardiovascular
DF domínio da frequência
DRC doença renal crônica
DT domínio do tempo
ECA enzima conversora de angiotensina
FC frequência cardíaca
g/dL gramas por decilitro
GC grupo controle
GDH grupo dialítico hiponatremia
GDN grupo dialítico normotremia
HD hemodiálise
HVE hipertrofia ventricular esquerda
Hz hertz
IC insuficiência cardíaca
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
IMC índice de massa corporal
iR-R intervalos R-R
kg/m² quilogramas por metro quadrado
Kg quilogramas
Kt/V índice de adequação da diálise. (K) depuração da ureia do dialisador, (t) tempo de
tratamento, (V) volume de distribuição da ureia do paciente.
m metros
MBF muito baixa frequência
mg/dL miligramas por decilitro
ml/min/1,73m² mililitros por minuto por 1,73 metros quadrado
ml mililitros
mmol/L milimol por litro
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ms milissegundos
ms² espectral absoluto
MSC morte súbita cardíaca
Na+ íon sódio
NN50 número absoluto dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms
PA pressão arterial
pNN50 porcentagem dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms
rMSSD a raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre iR-R normais
adjacentes
RVP resistência vascular periférica
SDNN desvio padrão de todos os iR-R normais
SNA sistema nervoso autônomo
sNa sódio sérico
SNAP sistema nervoso autônomo parassimpático
SNAS sistema nervoso autônomo simpático
SRAA sistema renina angiotensina aldosterona
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE termo de consentimento livre e esclarecido
TFG taxa de filtração glomerular
TRS terapia renal substitutiva
UF ultrafiltração
VFC variabilidade da frequência cardíaca
WHO World Health Organization
ºC graus Celsius
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RESUMO
Influência do sódio sérico sobre a variabilidade da frequência cardíaca de doentes
renais crônicos dialíticos
Introdução: indivíduos com doença renal crônica dialíticos, frequentemente
apresentam desequilíbrio no sistema nervoso autônomo (SNA) bem como perturbações
no equilíbrio hidroeletrolítico, o que pode repercutir negativamente no sistema
cardiovascular. Objetivo: analisar a influência do sódio sérico (sNa) sobre a
variabilidade da frequência cardíaca (VFC) de doentes renais crônicos dialíticos.
Métodos: um estudo transversal com abordagem comparativa foi realizado com
indivíduos de ambos os sexos, submetidos à hemodiálise de manutenção e um grupo
controle. Foi realizada a análise dos prontuários dos voluntários dialíticos, avaliação
antropométrica, análise da VFC em repouso, no domínio do tempo (DT) e da frequência
(DF) e avaliação dos marcadores bioquímicos da função renal. Os voluntários foram
alocados em três grupos, sendo grupo dialítico normotremia (GDN), com valores de
sNa dentro dos parâmetros de normalidade; grupo dialítico hiponatremia (GDH), com
valores de sNa inferiores à normalidade; e um grupo controle (GC), sem doença renal.
Resultados: a amostra foi constituída por 32 voluntários, sendo o GC = 10, GDN = 14 e
GDH = 8 participantes. Não foram encontradas diferenças entre os grupos nas variáveis
antropométricas e clínicas. Para as variáveis bioquímicas da função renal, houve
diferença entre o GC vs GDN e GDH. A análise da VFC no DT, mostrou que o GDH
apresentou redução da VFC em comparação aos demais grupos. Enquanto que, no DF, o
GDN exibiu modulação com predomínio simpático, enquanto que o GDH mostrou
modulação com predomínio parassimpático. Conclusão: os resultados sugerem que em
pacientes dialíticos, há redução da VFC e que o estado de hiponatremia intensifica a
disautomia cardíaca, o que aumenta o risco de um evento cardiovascular.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Diálise Renal; Eletrólitos; Sistema
Nervoso Autônomo, Frequência Cardíaca.
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ABSTRACT
Influence of serum sodium on the heart rate variability of chronic dialysis patients
Introduction: Individuals with dialytic chronic kidney disease often have autonomic
nervous system (ANS) imbalances as well as disturbances in the hydroelectrolytic
balance, which can negatively impact the cardiovascular system. Objective: To analyze
the influence of serum sodium (sNa) on heart rate variability (HRV) in chronic dialytic
renal patients. Methods: A cross-sectional study with a comparative approach was
conducted with individuals of both sexes undergoing maintenance hemodialysis and a
control group. Analysis of the dialysis volunteers' medical records, anthropometric
assessment, HRV analysis at rest, in the time domain and frequency, and evaluation of
the biochemical markers of renal function were performed. The volunteers were
allocated into three groups, the normotremia dialysis group, with sNa values within the
normal range; dialytic hyponatremia group, with sNa values lower than normal; and a
control group without kidney disease. Results: the sample consisted of 32 volunteers,
with control group = 10, normotremia dialysis group = 14 and dialytic hyponatremia
group = 8 participants. No differences were found between groups in anthropometric
and clinical variables. For the biochemical variables of renal function, there was a
difference between control group vs normotremia dialysis group and dialytic
hyponatremia group. HRV analysis in time domain showed that dialytic hyponatremia
group presented a reduction in HRV compared to the other groups. While in domain
frequency, normotremia dialysis group showed modulation with sympathetic
predominance, while dialytic hyponatremia group showed modulation with
parasympathetic predominance. Conclusion: the results suggest that in dialysis patients
there is a reduction in HRV and that the state of hyponatremia intensifies cardiac
dysautomy, which increases the risk of a cardiovascular event.
Keywords: Renal Insufficiency Chronic; Renal Dialysis; Electrolytes; Autonomic
Nervous System; Heart Frequency.
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1. INTRODUÇÃO
A manutenção da homeostase corporal é fundamental à vida e está intimamente
relacionada com o equilíbrio hidromineral. O íon sódio (Na+), dentre todos os íons
inorgânicos presentes no organismo é crucial no controle da osmolaridade extracelular.
Aproximadamente 95% do conteúdo total de sódio corporal encontra-se no fluído
extracelular. Modificações na concentração de sódio sérico (sNa) determinam a direção
do fluxo osmótico entre os compartimentos intra e extracelular, acarretando alterações
no volume, metabolismo e funcionamento das células (MOREIRA et al., 2017). Assim,
os transtornos relacionados ao sNa acarretam mudanças osmóticas que podem danificar
as funções do organismo e contribuir para o desenvolvimento de doenças.
Além de participar do controle do volume e da osmolaridade, o sódio também
contribui para a manutenção do equilíbrio ácido-básico, a absorção de nutrientes e é
fundamental para a contração muscular e transmissão de impulsos nervosos. Em
condições normais, 90 a 95% do sódio são excretados pelos rins através da urina, e o
restante é eliminado por meio das fezes e da pele (transpiração). Nesse sentido, a
quantidade de sódio expelida na urina é praticamente igual à ingerida. Inúmeros
mecanismos regulam o balanço de sódio, os principais são o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso autônomo simpático (SNAS), o
peptídeo atrial natriurético, o sistema calicreína-quinina, além de mecanismos
intrarrenais (KHAN et al., 2016; BAZNANELLI; CUPPARI, 2017).
A concentração de sNa é rigorosamente regulada apresentando níveis normais
entre 135 e 145 mmol/L, níveis inferiores à 135 mmol/L caracterizam a hiponatremia. A
hiponatremia destaca-se como a desordem eletrolítica mais frequente na prática clínica.
Ela está relacionada com a maior mortalidade em pacientes hospitalizados e com
condições patológicas crônicas, como insuficiência cardíaca (IC), doença arterial
coronariana (DAC) e cirrose hepática, além de ser considerada um importante marcador
de pior prognóstico na doença grave (RONDON-BERRIOS; AGABA;
TZAMALOUKAS, 2014; FERRARIO et al., 2015; KHAN et al., 2016). Recentemente,
estudos tem demonstrado que a hiponatremia está presente na doença renal crônica
(DRC), principalmente nos estágios avançados, relacionando-se a desfechos
desfavoráveis (ROCHA, 2011; ZHANG et al., 2016; GOLESTANEH et al., 2017).
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De acordo com a KDIGO (2013), a DRC consiste em lesão do parênquima renal,
com perda progressiva e irreversível das funções dos rins, resultando na incapacidade
do organismo em controlar o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico renal. Assim, a
DRC é definida como anormalidades da estrutura ou função renal, presente por mais de
três meses com consequências para a saúde, sendo classificada com base na causa e na
taxa de filtração glomerular (TFG).
A deterioração da função renal resulta em alterações renais e extrarrenais
adaptativas e compensatórias que permitem que o equilíbrio hídrico seja mantido,
entretanto, quando há queda da TFG ˂15 mL/min/1,73m² (estágio 5 ou doença renal
crônica em estágio terminal), o indivíduo pode desenvolver sobrecarga de volume,
apesar da orientação a restrição de sódio, o que configura indicação para iniciar a
terapia renal substitutiva (TRS) por meio da diálise peritoneal ou hemodiálise (HD)
(KHAN et al., 2016).
A HD, terapia que realiza a depuração do sangue artificialmente, é utilizada há
décadas em pacientes com insuficiência renal crônica para auxiliar na remoção de
toxinas urêmicas do sangue e corrigir distúrbios metabólicos. A ultrafiltração (UF),
volume de fluído extracelular, é usada para manter o controle do volume pela remoção
do excesso de sal e água. Assim, se espera que a HD retarde as alterações adaptativas do
sistema cardiovascular, como a hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) e disfunção
microvascular coronariana, decorrentes da sobrecarga de volume em indivíduos com
uremia, porém se tem observado alta mortalidade por causa cardiovascular nessa
população (CHIRAKARNJANAKORN et al., 2017; ROMAGNANI et al., 2017).
A UF pode produzir rápida remoção de fluídos dentro de um tempo limitado e
promover instabilidade hemodinâmica, em virtude da natureza intermitente da HD
convencional, que é realizada três vezes por semana durante quatro horas, apresentando
comprovação experimental fisiológica, a boa aceitação, viabilidade e logística para os
pacientes (PASCUAL et al., 2008).
Dados recentes do Inquérito Brasileiro de Diálise (SESSO et al., 2017),
notificaram que mais de 122 mil pessoas realizam algum tipo de diálise, destes 65,7%
tem idade entre 20 e 64 e a HD é a TRS mais frequente (92,1%), associada a taxa anual
de mortalidade de 18,2%. Levantamento realizado por Alcalde e Kirsztajn (2018) para
verificar o impacto financeiro da doença renal no Sistema Único de Saúde (SUS)
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mostrou que no triênio 2013-2015, ela respondeu por 12,95% das despesas e que 5% do
orçamento foi gasto com TRS.
O fluxo sanguíneo acelerado para remover a UF e as alterações eletrolíticas,
também podem contribuir para anormalidades cardiovasculares. Estes causam estresse
hemodinâmico durante a HD, bem como alterações na fisiologia e eletrofisiologia dos
cardiomiócitos, o que pode resultar em arritmias intra e inter-diálise e também aumentar
o risco de morte súbita cardíaca (MSC) em pacientes submetidos à HD, especialmente
durante o início da terapia (CHIRAKARNJANAKORN et al., 2017). Recentemente, foi
observado que a terapia hemodialítica exacerba a excitação do sistema nervoso
autônomo simpático (SNAS), fato atribuído ao caráter intermitente da HD
convencional, que pode resultar em flutuações na UF contribuindo para a ativação das
vias neuro-humorais de controle da pressão arterial (PA) (HOYE et al., 2018).
Um importante regulador da PA é o sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA), que está diretamente envolvido no controle de sódio total no organismo e,
consequentemente, do volume extracelular, sendo determinado principalmente pelas
ações da angiotensina II (Ang II) em vários locais, incluindo o rim, o córtex adrenal, o
sistema nervoso e os vasos sanguíneos. Como a ativação do SRAA causa aumento
discreto da PA, porém mantido e progressivo, é considerado o principal sistema
regulatório de longo prazo da PA (MILL, 2009). A Ang II circulante geralmente é
aumentada na DRC e pode estimular a modulação simpática (BLANKESTIJIN, 2004).
Em decorrência da retirada abrupta de volume durante a HD, pode ocorrer
hipovolemia central, hipotensão e hipóxia que são fatores excitatórios ao SNAS em
decorrência do estímulo dos barorreceptores e quimiorreceptores. O objetivo da
ativação desse sistema é assegurar a perfusão cerebral e coronariana, bem como
mobilizar substratos metabólicos, consequentemente no sistema cardiovascular irá
provocar aumento da resistência vascular periférica (RVP), vasoconstrição e efeitos
inotrópico e cronotrópico positivos (LEITE-MOREIRA, 2009).
Os mecanismos que tangem a HD causam a excitação do SNAS resultando em
mudanças, inicialmente consideradas como respostas compensatórias de curto prazo, às
alterações hemodinâmicas que resultam da função cardíaca anormal. No entanto, o
caráter intermitente da HD e a presença da DRC, o desequilíbrio da atividade do SNAS
e SNAP impulsionam o remodelamento adaptativo de maneira prejudicial e promove
maior deterioração da função cardíaca (VAN BILSEN et al., 2017).
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Disfunção do sistema nervoso autônomo (SNA) ou disautonomia ocorre em
aproximadamente metade dos doentes renais crônicos em estágio terminal. A
disautonomia cardíaca ocorre quando há redução no tônus parassimpático e aumento do
tônus simpático, caracterizando, assim, o desequilíbrio autonômico. Além disto, há
indícios de que a disautonomia cardiovascular está relacionada com a hipotensão
arterial de diálise, hipertensão arterial crônica e arritmia, (SIPAHIOGLU et al., 2012;
OLIVEIRA et al, 2014), hipertrofia ventricular esquerda, doença microvascular,
disfunção endotelial e aterosclerose (FRANCZYK-SKÓRA et al., 2015;
CHIRAKARNJANAKORN et al., 2017; HOYE et al., 2018), o que aumenta o risco de
um evento cardiovascular.
O SNA no sistema cardiorrespiratório é responsável pelo controle da frequência
cardíaca (FC), contratilidade, cronotropismo, pressão arterial (PA) e atividade
respiratória. Assim, a investigação da regulação autonômica cardíaca pode ser realizada
pela variabilidade da frequência cardíaca (VFC), que avalia as oscilações espontâneas
da FC por meio da análise dos intervalos entre os batimentos cardíacos consecutivos
(iR-R), que consiste em um método bem aceito na literatura, de fácil reprodutibilidade e
baixo custo (TASK FORCE, 1996; VANDERLEI et al., 2009; WILLIAMS et al.,
2016).
A VFC pode ser analisada através de modelos lineares e modelos não lineares.
As análises de modelos lineares podem ser feitas utilizando métodos matemáticos sendo
divididas em domínio do tempo (DT) e domínio da frequência (DF). A análises no DT
leva em consideração o tempo entre os iR-R e é realizada utilizando dados como média,
desvio padrão e coordenadas cartesianas, estimam-se os índices tradutores de flutuações
na duração dos ciclos cardíacos (VANDERLEI et al., 2009).
Os índices do DT são SDNN desvio padrão de todos os iR-R normais gravados
em um intervalo de tempo, expresso em milissegundos (ms); representa as atividades
simpática e parassimpática, porém não permitem distinguir quando as alterações da
VFC são devidas ao aumento do tônus simpático ou à retirada do tônus vagal; índice
rMSSD é a raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre iR-R normais
adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em ms; pNN50 índice que representa a
porcentagem dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50ms. Os índices
rMSSD e pNN50 representam a atividade parassimpática, pois são encontrados a partir
da análise de iR-R adjacentes (TASK FORCE, 1996; VANDERLEI et al., 2009).
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Por sua vez, a análise no DF é realizada pela decomposição dos iR-R que ocorre
através do algoritmo de transformada rápida de Fourier (FFT), em diferentes amplitudes
e frequências, sendo verificado em Hertz (Hz). Essa metodologia de análise espectral
fornece diferentes informações sobre o controle neural e outras vias fisiológicas que
modulam o ciclo cardíaco (TASK FORCE, 1996; VANDERLEI et al., 2009). Esta
análise decompõe a VFC em componentes oscilatórios fundamentais, sendo que os
principais:
- Componente de alta frequência (High Frequency – HF), com variação de 0,15 a 0,4Hz
corresponde à modulação respiratória e é um indicador de atuação do nervo vago sobre
o coração;
- Componente de baixa frequência (Low Frequency – LF), com variação entre 0,04 e
0,15Hz decorrente da ação conjunta dos componentes vagal e simpático sobre coração,
com predomínio do simpático;
- Componente de muito baixa frequência (Very Low Frequency – VLF), é um índice
menos utilizado cuja explicação fisiológica não está bem elucidada, porém parece se
relacionar ao sistema renina angiotensina aldosterona, à termorregulação e ao tônus
motor periférico;
- Relação LF/HF, reflete as alterações absolutas e relativas entre os componentes
simpático e parassimpático do SNA, caracterizando o balanço simpato-vagal sobre o
coração.
Em indivíduos sem doença cardíaca, a FC tem alto grau de variabilidade
batimento a batimento. A VFC oscila com a respiração, aumenta com a inspiração e
diminui com a expiração e é mediada, principalmente, pela atividade parassimpática.
Assim, valores mais altos de VFC estão associados ao controle autonômico
funcionalmente eficiente (TASK FORCE, 1996). Portanto, a FC e a VFC fornecem
informações de como o organismo reage e se adapta ao estresse, à fadiga física e às
variações na solicitação metabólica (SESSA et al., 2018).
Na presença de distúrbios renais graves, quando as compensações intrarrenais
necessárias para controlar a quantidade excretada de sódio e água já foram esgotadas,
ajustes sistêmicos são ativados com o objetivo de manter as alterações mínimas do
volume extracelular, tais como: alterações na PA estimulando barorreceptores, dos
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hormônios circulantes como o aumento na síntese e secreção da vasopressina e a
excitação do SNAS (HALL, 2011). Esses ajustes podem ser ofensivos, em termos de
homeostasia, por causarem alterações no organismo, possivelmente nocivas em longo
prazo no sistema cardiovascular.
Estudos demonstram que a redução na VFC é um fator prognóstico desfavorável
para eventos cardiovasculares, como: insuficiência cardíaca (IC), morte súbita, aumento
no número de hospitalização relacionada à DRC e em doentes renais crônicos em
estágio 5 (DRAWZ; BABINEAU; BRECKLIN, 2013; CHOU; TSAI, 2016; KUO et al.,
2018). Além disso, pacientes dialíticos tem apresentado alterações na VFC
(RANPURIA et al., 2007; SIPAHIOGLU et al., 2012; CHANG et al., 2016) e
eletrolíticas envolvendo o sNa (GOLESTANEH et al., 2017; SHIMIZU et al., 2018)
associadas á realização da HD.
Vários estudos têm utilizado os índices da VFC para estratificar o risco de
evento cardiovascular em doentes renais crônicos submetidos a HD de manutenção. A
redução da VFC aliada a valores reduzidos no componente de baixa frequência, bem
como o SDNN, rMSSD tem sido interpretados como fortes preditores de
morbimortalidade em doentes renais crônicos hemodialíticos (SURESH et al., 2009;
RUBINGER; BACKENROTH; SAPOZNIKOV, 2013; SEIBERT et al., 2016).
Além disso, a hiponatremia pré-diálise também tem sido associada ao maior
risco de mortalidade cardiovascular em hemodialíticos. Estudos prévios realizados por
Waikar (2011) e Peixoto e Santos (2011) investigaram a associação entre os níveis de
sNa no momento pré-diálise e descobriram que aqueles que apresentaram valores
inferiores à normalidade, estavam mais propensos a desenvolver evento cardiovascular
quando comparados aos indivíduos dialíticos normotrêmicos, entretanto, os mecanismos
subjacentes a estes achados não foram investigados.
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2. JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE
O principal regulador dos fluídos corporais é o sódio que, juntamente com os
rins, mantem constante o volume nos compartimentos intra e extracelulares (MOREIRA
et al., 2017). Em condições normais, a quantidade de sódio ingerida é praticamente
equivalente à excreta na urina (BAZNANELLI; CUPPARI, 2017), assim a volemia é
mantida constante, bem como a pressão arterial (MILL, 2009). O sódio contribui
também para o equilíbrio ácido-base, contração muscular, bem como para a condução
do impulso nervoso, sendo que qualquer alteração nos níveis plasmáticos de sódio pode
desencadear prejuízos em vários sistemas concomitantemente (KHAN et al., 2016).
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico habitualmente encontrado na prática
clínica e tem sido relacionada com pior prognóstico em pacientes hospitalizados e
portadores de doenças crônicas (FERRARIO et al., 2015; KHAN et al., 2016). Além
disso, a VFC mostrou-se estar reduzida em pacientes com DRC em HD
(GOLESTANEH et al., 2017), além de predizer risco de evento cardiovascular nessa
população (KUO et al., 2018).
Informações sobre a influência dos níveis de sNa sobre a VFC de hemodialíticos
são escassas na literatura, bem como o funcionamento dessa maquinaria. Apesar dos
avanços tecnológicos para melhorar a qualidade da remoção de toxinas urêmicas e o
aumento da sobrevida de doentes renais crônicos hemodialíticos, há inúmeros fatores
envolvidos na morbimortalidade nessa população (FRANCZYK-SKÓRA et al., 2015).
Nas últimas décadas, a quantidade de adultos que necessitam de diálise aumentou, bem
como a taxa de mortalidade (SESSO et al., 2017). Faz-se necessário compreender a
fisiopatologia da hiponatremia nos hemodialíticos, bem como utilizar métodos simples e
de baixo custo para estratificar o risco de evento cardiovascular e, assim, otimizar
condutas clínicas.
Conforme descrito anteriormente, no curso da DRC em pacientes
hemodialíticos, as alterações nos níveis de sNa e na VFC estão associados a desfechos
desfavoráveis. Postulamos que indivíduos com insuficiência renal crônica submetidos à
HD de manutenção com distúrbio eletrolítico apresentando redução na VFC serão mais
susceptíveis à disautomia cardíaca do que os indivíduos sem distúrbio eletrolítico e
doença renal.
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3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar a influência dos níveis de sódio sérico sobre a variabilidade da
frequência cardíaca de doentes renais crônicos dialíticos comparados a indivíduos
saudáveis.
3.2 Objetivos específicos
Caracterizar os grupos de estudo conforme os níveis de sódio sérico.
Descrever os dados bioquímicos referentes á função renal dos grupos do estudo;
Avaliar os níveis de sódio sérico dos voluntários;
Avaliar a variabilidade da frequência cardíaca dos participantes.
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Casuística
O presente trabalho trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo e com
abordagem comparativa, cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal de Goiás – Regional Jataí sob parecer nº 3.166.511 (ANEXO I).
A amostra foi constituída por 22 indivíduos de 23 a 59 anos de ambos os sexos
biológicos, diagnosticados com doença renal crônica estágio 5 com TFG <15
mL/min/1,73m² (NKF/KDOQI, 2002), cadastrados na Clínica de Doenças Renais de
Rio Verde – Goiás. O grupo controle (GC) foi constituído por 10 voluntários que
pertenciam ao convívio social dos dialíticos de 26 a 44 anos, de ambos os sexos, e as
avaliações foram realizadas somente após o conhecimento do participante através do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Foram incluídos no estudo voluntários dialíticos com idade entre 18 e 60 anos,
com condições clínicas e hemodinâmicas estáveis, em HD de manutenção três vezes por
semana durante quatro horas, por, no mínimo, três meses, com os prontuários
devidamente preenchidos contendo dados necessários para a pesquisa e análises
bioquímicas. Enquanto que, os participantes que apresentaram instabilidade
hemodinâmica, doença hepática, infecção ativa, insuficiência cardíaca, infarto agudo do
miocárdio recente, menopausa, histerectomia total, pois tais situações podem influenciar
nas reações do SNA (VON HOLZEN et al., 2016), transplantados, doenças endócrinas,
doenças infectocontagiosas e período gravídico, de acordo com prontuário médico,
foram excluídos da amostra, bem como os pacientes em uso de qualquer classe de
betabloqueadores, visto que o mesmo interfere nas respostas do SNA (SANDRONE et
al., 1994). Em relação ao grupo controle a mostra foi concebida por conveniência sendo
incluídos os voluntários que assentiram através do TCLE que na anamnese não
apresentassem histórico de doença cardíaca, infecção ativa, internação recente, uso de
medicamento anti-hipertensivo, além disso, exibisse função renal normal perante
resultados dos exames bioquímicos e não realizassem atividade física.
11
4.2 Análises dos prontuários dos dialíticos
Foram coletadas as informações de saúde dos prontuários dos voluntários
dialíticos, como: doenças associadas, uso de medicação, tempo de diálise, taxa de
ultrafiltração (UF) e marcadores bioquímicos da função renal, como creatinina, ureia,
albumina, além do sódio e índice de Kt/V.
O índice Kt/V quantifica e avalia a adequação da diálise e são baseadas nos
cálculos da depuração fracional de ureia através da fórmula logarítma de segunda
geração proposta por Daugirdas (1993).
Após a análise dos prontuários dos participantes que atenderam os critérios do
estudo, foram abordados pessoalmente pela pesquisadora, que explicou em detalhes os
objetivos da pesquisa, da mesma maneira os procedimentos metodológicos, e somente
após a assinatura do TCLE as demais avaliações foram efetivadas.
4.3 Avaliação antropométrica
Todas as medidas antropométricas foram realizadas utilizando a padronização da
World Health Organization (WHO, 1995). A massa corporal foi medida em balança
mecânica (modelo 110 CH, Welmy®, Brasil) com capacidade de até 150 kg e variação
de 0,1 kg. A mensuração foi realizada com o paciente posicionado em bipedestação no
centro da plataforma, sem apoio e sem fazer movimentos, com os braços estendidos ao
lado do corpo. A estatura foi medida por meio do estadiômetro acoplado à balança com
variação de 0,1 cm. Os participantes foram orientados a ficarem descalços, em posição
ereta, com as pernas estendidas, os pés paralelos e os calcanhares juntos alinhados ao
estadiômetro. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como a razão entre a
massa e o quadrado da altura do participante (kg/m2).
4.4 Análise do sódio sérico
Para a análise do sódio plasmático, a amostra de sangue foi coletada no
momento pré-diálise e analisada pelo método Eletrodo Íon Seletivo, através do
equipamento Electrolyte Analyser Roche®, conforme especificações técnicas (AVL
12
SCIENTIFIC CORPORATION, 1996). De acordo com os níveis de sNa, os voluntários
dialíticos foram divididos em dois grupos: grupo dialítico com hiponatremia (GDH),
que foi constituído pelos voluntários que apresentavam os níveis de sNa inferiores à
normalidade, e grupo dialítico com normotremia (GDN) com níveis de sNa dentro dos
parâmetros de normalidade. (KHAN et al., 2016). Todos os voluntários do grupo
controle (GC) estavam normotrêmicos. A Figura 1 representa a elegibilidade da
amostra, sendo que 26 dialíticos não foram localizados.
Figura 1. Fluxograma de recrutamento, alocação dos voluntários e dos procedimentos.
4.5 Coleta e análise da variabilidade da frequência cardíaca
A análise da VFC foi realizada em uma sala, cedida pela clínica, com
temperatura entre 21ºC e 23ºC e umidade entre 40 e 60%, no horário entre 5h e 16h para
minimizar as influências do ritmo circadiano. Os voluntários foram orientados a não
ingerirem bebidas alcoólicas e/ou estimulantes do SNA, como café e chá, nas 24 horas
precedentes à avaliação.
13
Para avaliação autonômica cardíaca, foi realizado o registro da FC de repouso
utilizando o cardiofrequencímetro Polar RS800CX (Polar EletroOy, Kempele,
Finlândia) para aquisição dos sinais batimento-a-batimento correspondentes aos
intervalos entre ondas R consecutivas do eletrocardiograma (iR-R) (WILLIAMS et al.,
2017). Esse instrumento consiste em uma cinta elástica com um transmissor de captação
acoplado, posicionada no tórax do voluntário, que capta informações a uma frequência
de amostragem de 1000 Hz, proporcionando uma resolução temporal de 1 ms para cada
iR-R. O receptor dos dados, um relógio, foi posicionado no pulso do avaliado.
Os voluntários foram orientados a se manterem acordados e evitar conversas
durante a coleta. Após a colocação da cinta e do monitor, os voluntários foram
posicionados em posição supina em uma maca onde permaneceram em repouso,
conforme esquema da Figura 2. Foram descartados os períodos iniciais de captação em
virtude das oscilações que podem ocorrer e o sistema não se encontra em estado de
estabilidade (VANDERLEI et al., 2009).
Os voluntários dialíticos foram avaliados previamente à sessão de hemodiálise,
na segunda ou terceira sessão semanal.
Figura 2. Esquema do protocolo experimental de avaliação da função autonômica
cardíaca de repouso em supino. O traço contínuo vermelho indica o período em que foi
retirado o trecho que melhor demonstrou estabilidade do sinal e foi utilizado para a
análise da VFC.
Mediante a decomposição do sinal eletrocardiográfico, se obteve o tacograma
dos iR-R e a análise da VFC nos domínios do tempo (DT) e da frequência (DF), em
conformidade com os procedimentos padronizados pela literatura (TASK FORCE,
1996).
De acordo com o esquema da Figura 2, foram obtidos 15 minutos contínuos de
registro dos iR-R em posição supina em repouso. Para a análise, foram descartados os
14
primeiros cinco minutos de registro e selecionados visualmente os 10 minutos
subsequentes, o trecho de cinco minutos de sinal estacionário mais estável,
representando a coleta de repouso com respiração espontânea. Os registros
eletrocardiográficos foram transferidos para o computador e, com o auxílio do software
Polar ProTrainer 5™, codificados em arquivos de texto e, posteriormente, analisados no
software Kubios HRV versão 3.1, com utilização do filtro no grau moderado, e foram
obtidos os valores de média iR-R (MeanRR), no DT, os índices desvio padrão de todos
os iR-R normais (SDNN), a raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre
iR-R normais adjacentes (rMSSD) expresso em milissegundos (ms), número absoluto
dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms (NN50) e porcentagem
dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms (pNN50), e no DF os
componentes de alta frequência (AF), com variação de 0,15 a 0,4Hz, que corresponde à
modulação respiratória e é um indicador da atuação do nervo vago sobre o coração, e
componente de baixa frequência (BF) com variação entre 0,04 e 0,15Hz, que é
decorrente da ação conjunta dos componentes vagal e simpático sobre o coração, com
predominância do simpático (TASK FORCE, 1996).
4.6 Análise estatística
Para a análise dos dados foi utilizado o software Statiscal Package for the Social
Sciences versão 20.0 para Windows. Foi realizada a análise descritiva dos dados
demográficos e clínicos. A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro
Wilks. Todas as variáveis foram verificadas quanto à presença de outlier. Para comparar
a influência do sNa sobre a VFC nos grupos (GC, GDN e GDH) foi utilizado o teste de
Kruskal-Wallis e para as comparações múltiplas foi adotado o post hoc de Dunn. O teste
de Man-Whitney foi utilizado para identificar as diferenças entre as variáveis obtidas
em cada grupo, foram considerados significativos p<0,05.
15
5. RESULTADOS
Dentre os 22 doentes renais crônicos submetidos à HD de manutenção, 14
apresentaram níveis sNa dentro da faixa de normalidade configurando o grupo dialítico
com normonatremia (GDN), enquanto que oito voluntários estavam com os níveis de
sNA inferiores a faixa de normalidade caracterizando o grupo dialítico com
hiponatremia (GDH), o grupo sem doença renal crônica, ou seja, o grupo controle (GC)
foi composto por 10 voluntários. As características gerais dos participantes, de acordo
com os grupos, podem ser observadas na Tabela 1. Os medicamentos usados pelos
dialíticos para controlar a hipertensão arterial foram: inibidores adrenérgicos, inibidores
dos receptores de cálcio e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos grupos de estudo.
Variável GC (n=10) GDN (n=14) GDH (n=8) p
Gênero masculino (n) 3 7 5 0,85ª
Faixa etária (anos) 31,80±5,49 38,35±10,24 43,87±13,55 0,07 ᵇ
Estatura (m) 1,67±0,40 1,62±0,72 1,61±0,07 0,15ᵇ
Massa corporal (Kg) 74,21±7,12 67,41±11,46 64,33±17,51 0,08ᵇ
IMC (kg/m²) 26,48±2,05 26,39±4,69 25,58±6,47 0,57ᵇ
Taxa de ultrafiltração (ml) - 2,61±1,23 2,81±1,05 0,73ᶜ
Tempo de diálise (meses) - 27,92±22,62 47,75±36,75 0,37ᶜ
Causa da DRC - 0,79ª
Nefroesclerose hipertensiva n 0 4 3 0,60ª
Não esclarecida n 0 9 4 0,67ª
Glomeronefrite crônica n 0 1 1 0,70ª GC: grupo controle; GDN = grupo dialítico com normotremia; GDH = grupo dialítico com hiponatremia;
m = metros; IMC = Índice de massa corporal; kg/m² = quilogramas por metro quadrado; kg =
quilogramas; ml = mililitros; Teste Qui-quadradoª, Teste de Kruskal-Wallisᵇ; Teste de Mann-Whitneyᶜ.
As variáveis bioquímicas que tangem sobre a função renal (ureia, creatinina e
albumina) e os níveis de sNa dos grupos no momento pré-diálise, assim como do GC
estão demonstradas na Tabela 2. Foram observadas diferenças estatísticas entre os
grupos (GC vs GDN e GDH), porém não houve diferença estatística entre os grupos
GDN e GDH em relação aos dados bioquímicos avaliados.
16
Tabela 2. Dados bioquímicos referentes a função renal, eletrólito e adequação de diálise
de acordo com os grupos de estudo.
Variável GC (n=10) GDN (n=14) GDH (n=8) p
Ureia (mg/dL) 28,60±11,82 83,78±24,82 101,37±32,19 0,00 ªᵇ
Creatinina (mg/dL) 0,94±0,21 9,90±2,29 10,13±3,38 0,00 ªᵇ
Albumina (g/dL) 4,50±0,44 3,81±0,54 3,96±0,57 0,00 ªᵇ
Sódio (mmol/L) 140,74±1,12 137,64±1,15 133,50±1,51 0,00 ªᵇ
Kt/V NA 1,48±0,39 1,48±0,45 0,91ᶜ GC: grupo controle; GDN = grupo dialítico com normotremia; GDH = grupo dialítico com hiponatremia;
mg/dL = miligramas por decilitro; g/dL = gramas por decilitro; mmol/L = milimol por litro; Kt/V = índice
de adequação da diálise; NA = não se aplica; Teste de Kruskal-Wallis. ª Diferença entre GC e GDN; ᵇ
Diferença entre GC e GDH.
Os resultados da análise da VFC a partir da análise no domínio do tempo são
demonstrados na Tabela 3. Os grupos compostos pelos dialíticos mostraram valores
inferiores quando comparados com o GC, especialmente o GDH. O índice SDNN, que
reflete o componente simpático do SNA, e o índice rMSSD, que representa o
componente parassimpático, estão significativamente reduzidos revelando prejuízo na
função autonômica cardíaca.
Tabela 3. Dados da análise da variabilidade da frequência cardíaca a partir do domínio
do tempo de acordo com os grupos de estudo.
Variável GC (n=10) GDN (n=14) GDH (n=8) P
MeanRR ms 837,20±126,22 807,08±118,54 772,54±102,59 0,70
SDNN ms 35,41±19,14 17,37±13,33 9,16±4,99 0,00 ª
rMSSD ms 39,50±24,79 18,13±18,30 9,97±6,96 0,01 ª
NN50 ms 55,33±58,76* 12,21±36,01 2,25±6,36 0,00 ªᵇ
pNN50 16,66±18,21* 3,44±10,12 0,57±1,63 0,00 ªᵇ GC: grupo controle; GDN = grupo dialítico com normotremia; GDH = grupo dialítico com hiponatremia,
MeanRR: média dos i-RR normais; SDNN = desvio padrão entre todos os i-RR adjacentes; rMSSD =
raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre iR-R normais adjacentes; NN50 = número
absoluto dos iR-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms; pNN50 = porcentagem dos iR-
R adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms; ms = milissegundos.Teste de Kruskal-Wallis; ª
Diferença entre os grupos GC e GDH; ᵇ Diferença entre os grupos GC e GDN, *excluído outlier.
A análise da VFC no domínio do tempo sobre o índice SDNN mostrou que o
GDH apresenta-se significativamente reduzido em comparação ao GC (p=0,002), assim
como no índice rMSSD em que apenas o GDH exibiu redução quando comparado ao
17
GC (p=0,005), demonstrando que na comparação em pares o GDH apresentou redução
da VFC além do predomínio da modulação parassimpática.
Já para o índice NN50, na comparação em pares o GDN e o GDH apresentaram
diferenças significativas em relação ao GC (p=0,010 e p=0,001 respectivamente), assim
como para o índice pNN50 revelando diferenças entre o GC vs GDN (p=0,014) e o GC
vs GDH (p=0,001).
Na Tabela 4 são apresentados os resultados da análise da VFC no domínio da
frequência. Assim como, no domínio do tempo, os grupos com os indivíduos dialíticos
revelaram redução nos componentes de baixa (BFms²) e alta frequência (AFms²)
espectral absoluto, especialmente no GDH. Os demais índices mostraram-se reduzidos
nos grupos dialíticos, porém sem diferenças.
Tabela 4. Dados da análise da variabilidade da frequência cardíaca a partir do domínio
da frequência de acordo com os grupos de estudo.
Variável GC (n=10) GDN (n=14) GDH (n=8) P
MBF Hz 0,03±0,00 0,03±0,00 0,03±0,00 0,24
BF Hz 0,08±0,02 0,06±0,02 0,05±0,01 0,09
AF Hz 0,27±0,06 0,28±0,08 0,29±0,07 0,85
BF nu 44,59±22,48 55,99±24,93 51,46±27,70 0,40
AF nu 55,25±22,58 43,67±24,88 48,40±27,69 0,40
BF/AF 1,44±2,12 2,04±1,66 1,45±1,99* 0,30
MBFms² 25,22±22,92 38,69±51,08 9,41±13,65 0,08
BFms² 363,01±376,08* 183,22±249,23 29,06±25,65 0,01ª
AFms² 798,25±1042,66* 155,21±308,59 40,66±47,28 0,03ª GC: grupo controle; GDN: grupo dialítico com normotremia; GDH: grupo dialítico com hiponatremia;
MBF: muito baixa frequência; BF: baixa frequência; AF: alta frequência; Hz: Hertz; nu: unidades
normalizadas; BF/AF: razão entre baixa e alta frequência; ms²: espectral absoluto; Teste Kruskal-Wallis; ª
Diferença entre os grupos GC e GDH, *excluído outlier.
Esses resultados revelam que a hiponatremia causou impacto negativo sobre
componente de BFms² no GDH em comparação ao GC (p=0,007), bem como
componente de AFms² (p=0,037). Os demais índices do domínio da frequência não
apresentaram diferenças entre os grupos analisados.
18
6. DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que os doentes renais crônicos
submetidos a HD de manutenção, apresentam redução na modulação autonômica
cardíaca mediante análise da VFC, quando comparados aos indivíduos não dialíticos.
No GDN, o desequilíbrio autonômico encontrado foi a predomínio da modulação
simpática e comprometimento da modulação parassimpática. Já no GDH, observou-se
predomínio da modulação parassimpática, porém os valores estão inferiores em
comparação aos demais grupos, cuja implicação resulta em redução da função
autonômica cardíaca, predispondo ao aumento do risco cardiovascular.
A redução da VFC é secundária ao declínio do tônus parassimpático e/ou
acréscimo do tônus simpático e tem sido associada ao aumento do risco de DCV
(WAKS; TERESHCHENKO; PAREKH, 2016). Desse modo, o caráter intensivo da HD
reforça a estimulação simpática em pacientes com insuficiência renal, sinalizando que
as toxinas urêmicas (por exemplo: ureia e creatinina) participam na manutenção da
disfunção autonômica cardíaca (UNDERWOOD et al., 2016), uma vez que a HD
remove apenas uma fração dessas toxinas.
A análise da VFC no domínio do tempo no índice SDNN, que representa a
atividade simpática do SNA (TASK FORCE, 1996) apresentou valores
significativamente reduzidos predominantemente no GDH (p=0,002) quanto aos demais
grupos de investigação. Prévio estudo examinou a associação entre a VFC e eventos
cardíacos e cerebrovasculares em pacientes com DRC submetidos a HD, e constatou
que os valores de SDNN no grupo que desenvolveu evento cardíaco e cerebrovascular
estavam reduzidos em relação àqueles que não o desenvolveram, evidenciando, assim,
que o predomínio da modulação simpática favorece o desenvolvimento da DCV (KIDA
et al., 2017).
Apesar de não haver scores estabelecidos para definir disautonomia cardíaca
uma revisão realizada por Hildreth (2012) sobre os indicadores prognósticos da VFC na
DRC evidenciou que os indivíduos com os valores de SDNN inferiores a 50ms
apresentavam risco maior de morte súbita cardíaca. Em nosso estudo os grupos
analisados apresentaram índice SDNN com valores abaixo aos citados na literatura (GC
19
= 35,41±19,14ms; GDN = 17,37±13,33ms; GDH = 9,16±4,99ms), no GC esse fato
provavelmente se deve ao fato do sedentarismo.
De acordo com Maia (1997), em condições fisiológicas, os índices de rMSSD e
pNN50 representam a atividade vagal. Esse autor refere que valores menores de 30ms
de rMSSD e de 4% de pNN50 deverão ser considerados como um fator de risco para o
desencadeamento de arritmias. Na presente investigação foi constatado que os
voluntários dos grupos dialíticos apresentaram valores dos índices de rMSSD (GDN =
18,13±18,30ms e GDH = 9,97±6,96ms) e de pNN50 (GDN = 3,44±10,12 e GDH =
0,57±1,63) abaixo da normalidade conforme os dados da literatura.
O rMSSD, índice do domínio do tempo que reflete a atividade parassimpática
(TASK FORCE, 1996) no GDH, apresentou valores significativamente reduzidos
(p=0,005) quando comparado ao GC e ao GDN e, conforme alguns estudos, sua redução
está associada ao risco independente de mortalidade em pacientes com DRC (DRAWZ;
BABINEAU; BRECKLIN, 2013). Estes resultados corroboram com análises prévias
que encontraram redução dos índices SDNN e rMSSD em pacientes com doença renal
crônica submetidos a HD (OIKAWA et al., 2009; SIPAHIOGLU et al., 2012; KIDA et
al., 2017).
A análise da VFC no domínio da frequência, no grupo GDN apresentou-se com
valores reduzidos da banda de BFms² e AFms² quando comparados ao GC, entretanto,
houve predomínio da modulação simpática uma vez que o componente de BFms²
apresentou score superior a componente de AFms². Relação semelhante foi relatada no
estudo de Lerma et al (2014) em hemodialíticos com idade média de 32±9 anos de idade
em que houve maior influência simpática no momento pré-diálise. O componente BF
pode refletir efeitos cardíacos via barorreflexo mediado pelo nervo vago (SILVA et al.,
2015; THOMAS et al., 2019).
As oscilações do componente de BF, no sistema cardiovascular, podem ser
motivadas por vários mecanismos como respostas barorreflexas e centrais. Nesse
sentido, a terapia por HD envolve uma intensa mudança no volume sanguíneo central,
ou seja, a quantidade de sangue nas cavidades cardíacas, nos pulmões e nas artérias
centrais tende a diminuir. A hipovolemia central aguda estimula a ativação simpática,
de modo que a PA é mantida por vasoconstrição sistêmica e aumento da FC
(FERRARIO et al., 2015). A hiperatividade simpática pode contribuir para a
arritmogenicidade, hipertrofia do ventrículo esquerdo, morte súbita cardíaca, hipertrofia
vascular e resistência à insulina (ZHANG; WANG, 2013; SALMAN, 2015).
20
A disfunção na sensibilidade do barorreceptor e o desequilíbrio entre os
componentes simpáticos e parassimpáticos, tanto em repouso quanto durante o exercício
físico, foram observados em pacientes com DRC. A função autonômica, especialmente
o arco barorreceptor, é um mecanismo regulador importante para manter a estabilidade
hemodinâmica durante a HD, e a sensibilidade atenuada dos barorreceptores pode
originar sintomas indesejáveis durante a HD. (CHIRAKARNJANAKORN et al., 2017).
A análise da VFC no domínio da frequência no índice MBF parece se relacionar
ao sistema renina angiotensina aldosterona, à termorregulação e ao tônus motor
periférico, nos grupos de estudo encontrou-se redução no índice MBFms² no GDH em
comparação aos demais grupos, este fato pode ser atribuído ao tempo de diálise que
atenuou a atividade do sistema renina angiotensina aldoterona.
No GDH a hiponatremia acentuou a disautonomia cardíaca quando comparada
aos demais grupos de estudo, entretanto nota-se que nesse grupo houve discreta
modulação parassimpática.
A modulação parassimpática, refletida pelo componente de AF, no GDH
supostamente seja uma resposta decorrente ao tempo de diálise prolongado
(45,11±35,28 meses vs 26,73±22,38 meses do GDN), em que esses pacientes já
experimentaram o aumento significativo da atividade simpática e as alterações na
função autonômica contribuíram para modificações na estrutura cardiovascular em
função da DRC. No entanto, é importante observar que a relação entre alterações do
fluxo autonômico e remodelação cardiovascular é bidimensional, e que a morfologia
cardíaca e vascular alterada pode influenciar o tônus parassimpático durante a doença
renal (SALMAN, 2015).
O desequilíbrio entre os componentes simpático e parassimpático do SNA pode
provocar perturbações clinicamente relevantes na fisiologia cardíaca. Este pode ser
simplificado como ativação excessiva do SNAS e retirada do SNAP. A influência do
SNAS favorece as arritmias (feito pró-arritmico), enquanto que o SNAP inibe o
surgimento de arritmias (efeito anti-arritmico). Assim, em pacientes com DRC o
predomínio da estimulação simpática pode exacerbar os efeitos negativos preexistentes
das condições cardíacas, tais como: isquemia, cardiomiopatia dilatada e
arritimogenicidade (FRANCIOSI et al., 2017; VAN BILSEN et al., 2017).
A relação entre os componentes de baixa e alta frequência (BF/AF), índice do
domínio da frequência que indica a relação do balanço simpatovagal, uma vez que,
quanto maior for esse valor, maior será o predomínio simpático, na investigação
21
realizada por Nishimuta et al. (2010) a relação BF/AF maior que 1,9 em doentes renais
crônicos submetidos a HD a longo prazo foi associada ao aumento do risco de morte
súbita cardíaca. No presente estudo ficou evidente que o GDH cujo tempo de diálise é
de 47,75±36,75 meses apresentou razão BF/AF inferior ao citado a literatura (GDH =
1,45±1,99).
A hiponatremia na DRC em pacientes submetidos à HD de manutenção não está
totalmente elucidada, pressupõem-se que seja resultado da ingestão livre de líquido no
período interdialítico. Assim, a hiponatremia pode ser um indicador de mal prognóstico
e de remoção inadequada de água durante a diálise (COMBS; BERL, 2013;
GOLESTANEH et al., 2017; PEIXOTO; SANTOS, 2011; ZHANG et al., 2016) além
da liberação excessiva de vasopressina por estímulos não osmóticos, como dor,
anestésicos, hipoxemia, hipovolemia e uso de diuréticos (RAMESH, 2012).
Prévio estudo de Serigar (2014) verificou que os níveis de sNa podem ser usados
como preditores de volume e líquido extracelular em hemodialíticos. Para esses
indivíduos recomenda-se que o peso intradiálise esteja entre 2,5-2,9 Kg, a fim de evitar
reduzidos níveis de sNa. Na presente investigação observou-se que não houve controle
rigoroso do peso refletido pela taxa UF (GDN = 2540±1250 e GDH = 27010±1030 ml),
apesar de o estudo ser de caráter transversal. É importante salientar que o adequado
controle de ingestão de líquidos e sódio é crucial para essa população, com a finalidade
de evitar flutuações na UF e não sobrecarregar o sistema cardiovascular durante a HD
(CHIRAKARNJANAKORN et al., 2017).
Embora haver relatos de que as toxinas urêmicas podem danificar diretamente,
as pequenas fibras nervosas por alterações hidroeletrolíticas produzindo expansão ou
encolhimento do espaço neural, esse mecanismo não está completamente elucidado
(CHOU; TSAI, 2016).
Ensaios prévios relatam que a DRC altera a função autonômica indiretamente
através do seguinte mecanismo: o sistema renina angiotensina aldosterona é ativado e a
angiotensina II modula o fluxo de saída regional e redefine o barorreflexo em direção a
uma faixa de PA. Além do mais, a DRC também estimula as fibras aferentes e prejudica
o reflexo renal inibitório, contribuindo para o aumento da atividade simpática. Outros
fatores, como a retenção de sal, diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico,
remodelação cardiovascular e aumento da endotelina e produção de insulina também
podem influenciar o tônus cardiovagal (CHOU; TSAI, 2016).
22
Para nosso conhecimento, não há na literatura estudos que tenham investigado a
influência da hiponatremia sobre a VFC em doentes renais crônicos, submetidos a HD
de manutenção, em adultos e com duração de diálise prolongada, o que evidencia
nossos achados onde os indivíduos com sNa inferiores à faixa de normalidade
apresentam redução da VFC, bem como uma modesta ativação parassimpática
decorrente do curso da doença renal e das adaptações morfofuncionais impostas pela
terapia hemodialítica.
Dessa forma, devido à natureza intermitente da HD, os pacientes experimentam
mudanças extremas nos compartimentos celulares, resultando em alterações
eletrolíticas, e instabilidade hemodinâmica, alterando a eletrofisiologia cardíaca, que,
por sua vez, acentua a disfunção autonômica deixando esse público susceptível ao risco
de mortalidade por DCV.
23
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os pacientes com DRC em estágio terminal submetidos à HD de manutenção
apresentam VFC reduzida, refletindo disfunção autonômica importante, especialmente
naqueles que apresentam hiponatremia. Essas condições configuram fatores de risco
relevantes para o desenvolvimento de um evento cardiovascular.
O estudo realizado apresentou limitações quanto ao tamanho da amostra e que
no GC foi efetuado apenas anamnese sobre o estado de saúde e não confirmação através
de exames específicos que comprovem a ausência de doença cardiovascular. Assim
como, não foi possível realizar a comprovação do sedentarismo nos grupos de estudo,
pois não foi aplicado questionário especifico para tal finalidade, o que ficou restrito
apenas a uma questão na ficha de avaliação.
Sugere-se que estudos com amostra maior e com critérios afunilados para o
grupo controle sejam realizados com o objetivo de confirmar os prejuízos que a
alteração nos níveis de sNa pode provocar no eixo neurocardíco de doentes renais
crônicos
24
REFERÊNCIAS
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31
ANEXOS
Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética
32
Anexo II – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O senhor (a) está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a), em uma
pesquisa intitulada “Avaliação da capacidade funcional, parâmetros bioquímicos e
eletromiográficos e variabilidade da frequência cardíaca de dialíticos”. Após
receber os esclarecimentos e as informações a seguir, se você aceitar fazer parte do
estudo, assine ao final deste documento, que está impresso em duas vias, sendo que uma
delas é sua e a outra pertence ao(à) pesquisador(a) responsável. Esclareço que em caso
de recusa na participação você não será penalizado(a) de forma alguma. Mas se aceitar
participar, as dúvidas sobre a pesquisa poderão ser esclarecidas pelo(s) pesquisador(es)
responsável(is), via e-mail: [email protected], [email protected], e,
inclusive, sob forma de ligação a cobrar, através do(s) seguinte(s) contato(s)
telefônico(s): Dra. Patrícia Leão da Silva Agostinho, no telefone: (64) 9090 98128-
4326, Viviane Lovatto (64) 9090 9988-0986. Ao persistirem as dúvidas sobre os seus
direitos como participante desta pesquisa, você também poderá fazer contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás – Regional Jataí, pelo
telefone (64) 3606 8303.
Título do projeto: Avaliação da capacidade funcional, parâmetros bioquímicos e
eletromiográficos e variabilidade da frequência cardíaca de dialíticos.
Essa pesquisa tem por finalidade avaliar a capacidade funcional pela força
muscular, a atividade elétrica dos músculos das pernas e do coração de dialíticos, tendo
como finalidade investigar fatores de riscos da Doença Renal Crônica, bem como
verificar se existe alguma relação com os exames bioquímicos que são feitos
periodicamente. O participante será submetido à avaliação da força muscular das pernas
através de um equipamento chamado de dinamômetro, este equipamento será fixado ao
pé por meio de uma cinta de velcro e nele estará o dinamômetro que irá medir a força
dos músculos quando realizar o movimento de ficar na ponta dos pés e de levantar a
ponta do pé para cima. Será realizada a avaliação do impulso elétrico que passa nos
músculos, esse impulso elétrico é gerado pelos neurônios quando é realizado um
movimento pela vontade do participante, para isso será utilizado a eletromiografia de
superfície, que detecta esses impulsos elétricos através de pequenos eletrodos adesivos
colados sobre a pele da perna em cima do músculo, esse procedimento não gera dor e
nem desconforto. Os movimentos que serão solicitados são os mesmos que irão avaliar
33
a força muscular das pernas. E para avaliar a condução elétrica do coração será
realizado por meio de um cardiofrequencímetro, este equipamento contem uma cinta
que será colocada no tórax do participante que irá captar os impulsos elétricos do
coração e de um relógio que fará a tradução desse sinal. Para avaliação da força dos
músculos da perna e da condução elétrica dos músculos e do coração serão gastos
aproximadamente uma hora. Os participantes, tanto homens como mulheres, com idade
entre 18 e 59 anos, que não estiveram internados no hospital, não fizeram cirurgias nos
últimos 3 meses e sem infecção, serão convidados verbalmente, enquanto aguardam a
sessão de hemodiálise, a participar da pesquisa. Estas avaliações serão realizadas antes
do sr.(a) iniciar a diálise (dependendo do turno em que o sr(a) faz a hemodiálise que
poderá ser as 5h, 10h ou 15h), na sala onde é realizado o peso seco na própria clínica de
hemodiálise. Serão coletados os dados encontrados em exames clínicos, referentes às
análises bioquímicas por meio de exames laboratoriais disponíveis no seu prontuário.
É de extrema importância sua participação na pesquisa, pois ela auxilia no
desenvolvimento de melhores condutas para diminuir os efeitos da fraqueza muscular e
do desenvolvimento de uma doença no coração, apenas lembrando que a participação é
voluntária, podendo se retirar da pesquisa em qualquer fase da mesma, sem nenhuma
penalidade. Os riscos da pesquisa são mínimos, porém pode ocorrer cansaço, fadiga ou
constrangimento devido aos testes, se isso acontecer o teste será suspenso até que você
se restabeleça. Os benefícios da pesquisa é que ela promoverá o esclarecimento das
possíveis causas de prejuízo na saúde em decorrência das alterações músculo
esquelética e na função autonômica do coração, que podem predizer maior chance de vir
a óbito por causa dessas alterações, portanto pretendem-se contribuir para o
conhecimento nesta área de pesquisa e direcionar condutas que possam diminuir esses
riscos. O sr. (a) tem direito de pleitear indenização em caso de dano decorrente da
pesquisa. Será garantido, o anonimato e o sigilo das informações, além da utilização dos
resultados exclusivamente para fins científicos que se tornarão público sendo favoráveis
ou não, os dados ficarão guardados por cinco anos e, depois reciclados pela
pesquisadora responsável. A qualquer momento você poderá solicitar informações
sobre o andamento da pesquisa, poderá retirar-se do estudo ou não permitir a utilização
de seus dados em qualquer momento da pesquisa. Não ocorrerá nenhum pagamento de
despesa referente à sua participação no estudo, pois a participação é exclusivamente
voluntária. Tomaremos todos os devidos cuidados para que esta pesquisa não ofereça
nem um risco a sua saúde, caso ocorra qualquer intercorrência durante as atividades, eu
34
me comprometo a fazer o acompanhamento/atendimento do (a) senhor (a) até sua
recuperação.
Ao término da pesquisa a pesquisadora responsável compromete-se entregar um
relatório com os resultados das avaliações realizadas para cada voluntário sem custos.
Eu____________________________________________________, inscrito (a)
sob o RG/ CPF_____________________, abaixo assinado, concordo com a minha
participação no estudo intitulado ―Avaliação da capacidade funcional, parâmetros
bioquímicos e eletromiográficos e variabilidade da frequência cardíaca de dialíticos‖.
Informo ter mais de 18 anos de idade e destaco que minha participação nesta pesquisa é
de caráter voluntário. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador
(a) responsável Viviane Lovatto, sobre a pesquisa, os procedimentos e métodos nela
envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes da participação no
estudo. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade. Declaro, portanto, que concordo com a minha
participação no projeto de pesquisa acima descrito.
Rio Verde,____ de_________________ de 2019.
_______________________________________________________________
Assinatura por extenso do (a) participante
______________________________________________________________
Assinatura por extenso do (a) pesquisador (a) responsável
Testemunhas em caso de uso da assinatura datiloscópica
___________________________________________
__________________________________________
Comitê de Ética em Pesquisa/CEP
Campus Jatobá - Cidade Universitária, Bloco 5 – sala 23, BR 364, km 195, nº 3800
Parque Industrial, Jataí (GO) - 75801-615, Fone: (64) 3606 8303
E-mail: [email protected]
