INFLUÊNCIA DO CPAP NO TREINAMENTO AEROBIO EM...
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GUILHERME MIRANDA SAMPAIO INFLUÊNCIA DO CPAP NO TREINAMENTO AEROBIO EM PACIENTES ASMÁTICOS Tubarão, 2006
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GUILHERME MIRANDA SAMPAIO
INFLUÊNCIA DO CPAP NO TREINAMENTO AEROBIO EM
PACIENTES ASMÁTICOS
Tubarão, 2006
GUILHERME MIRANDA SAMPAIO
INFLUÊNCIA DO CPAP NO TREINAMENTO AEROBIO EM
PACIENTES ASMÁTICOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Prof° Esp. Kelser de Souza Kock
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais que mesmo
em meus momentos de fraqueza insistiram e
me motivaram a continuar, e aos seus
ensinamentos e valores morais que
contribuíram na base de minha educação. A
minha tia Abegail Maria da Graça Miranda,
por todo auxílio, carinho e disposição a me
ajudar. Sei que esta vitória não se deu somente
pela minha capacidade, mas porque ao meu
lado caminhavam pessoas que acreditavam em
meu ideal e sucesso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço as minhas amigas Aline Préve
Mason, Ivana de Souza Escobar, Carla
Formentin, Maryucha Miranda e Thais
Cargnin pelo tempo que se dedicaram
auxiliando-me em várias etapas deste trabalho
e deste curso. As minhas amigas Julia Kock de
Sá, Gislaine Michels Meurer e Gisele Michels
Meurer pela ajuda que me deram em meus
momentos de preocupação, estresse e por todo
apoio que me deram nesta importante etapa de
minha vida e em especial ao meu amigo
Wesley Muller, que quando ainda em vida
demonstrou o verdadeiro valor do viver.
Agradeço ainda ao meu orientador Kelser
Kock, por todos os ensinamentos prestados e
ao professor Ralph pela ajuda na última hora.
LISTA DE FOTOS
Foto 1 – CPAP, traquéia e máscara nasal................................................................................. 37
Foto 2 – Máscara nasal.... ......................................................................................................... 37
Foto 3 – Treinamento na esteira ergométrica ........................................................................... 38
Foto 4 – Indivíduo adaptado a mascara nasal........................................................................... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análise do percentual da média e do desvio padrão dos achados espirométricos
sem uso do CPAP ..................................................................................................................... 42
Tabela 2 – Análise do percentual da média e do desvio padrão dos achados espirométricos
com uso do CPAP..................................................................................................................... 42
Tabela 3 – Análise da média e desvio padrão do IPE .............................................................. 45
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Classificação geral da gravidade da asma ............................................................. 41
Gráfico 2 – Analise da diferença do percentual da média do pós e pré-treinamento com e sem
uso do CPAP............................................................................................................................. 43
Gráfico 3 – Médias do IPE ....................................................................................................... 46
RESUMO
A asma é uma doença respiratória que se caracteriza pela hiper-responsividade brônquica, ocasionando redução reversível do fluxo aéreo. O tônus broncomotor das vias aéreas torna-se aumentado principalmente em situações específicas, como poeira, cheiro forte, frio, pêlo de animais e exercício. Baseado nisso, este estudo objetiva analisar o efeito do CPAP no treinamento aeróbios de pacientes asmáticos, através das alterações espirométricas e índice de percepção esforço (IPE) com o uso da escala de Borg. Foram analisados 7 pacientes, 5 mulheres e 2 homens com idades entre 22 e 64 anos, atendidos na clínica escola de fisioterapia da UNISUL. Os participantes submeteram-se a espirometria e responderam o questionário de gravidade da asma. Foram submetidos ao exercício aeróbio em esteira, durante 15 minutos, monitorizados com um frequencímetro na intensidade de 60 e 70% da freqüência máxima cardíaca ajustada para a idade e questionados sobre o IPE com o uso da escala de Borg. Os testes foram realizados primeiramente sem CPAP e, posteriormente, após 2 dias, com CPAP. A interface do suporte ventilatório foi uma mascara nasal, e o nível pressórico ajustado do CPAP foi de 6 cmH2O. Os dados obtidos foram analisados através de estatística descritiva (média e desvio padrão) e inferencial (teste Wilcoxon (p < 0,05). Os resultados obtidos na espirometria quando comparados com e sem CPAP revelam melhora discreta na capacidade vital forçada (CVF) (pré 78,53%+19,03 e pós 91,22% +33,04% versus pré 78,77%+18,02 e pós 89,28%+32,00%), aumento no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) (pré 72,32%+19,23% e pós, 68% +21,82% versus pré 66,60%+18,23% e pós 63,87%+17,49%) e menor redução do pico de fluxo expiratório (PFE) (pré 90,97%+32,72% e pós 88,28%+34,53% versus pré 88,25% + 30,96% pós 73,60% + 26,23%), com significância estatística no VEF1 no treinamento aeróbio com o uso do CPAP. Como conclusão, pode-se observar uma disposição à melhor função pulmonar durante o uso do CPAP no exercício em indivíduos asmáticos.
Palavras-chave: Asma, treinamento aeróbio, CPAP, fisioterapia.
ABSTRACT The asthma is a breathing disease that it is characterized by the bronquic hiper-
responsivity, causing reversible reduction of the aerial flow. The broncomotor tonus of the aerial roads is increased mainly in specific situations, as dust, strong smell, cold, hair of animals and exercise. Based on that, this study is aimed at in analyzing the effect of CPAP in the aerobic training of patient asthmatic, through the spirometrics alterations and index of perception of effort (IPE) with the use of the scale of Borg. 7 were analyzed patient, 5 women and 2 men with ages between 22 and 64 years, assisted at the school clinic of physiotherapy of UNISUL. The participants submitted the spirometry and they answered the questionnaire of gravity of the asthma. They were submitted to the aerobic exercise in mat, for 15 minutes, monitored with a frequencimeter in the intensity of 60 and 70% of the maximum heart rate adjusted for the age and questioned on IPE with the use of the scale of Borg. The tests were accomplished firstly without CPAP and, later, after 2 days, with CPAP. The interface of the ventilatory support was one it chews nasal, and the pressoric level adjusted of CPAP was of 6 cmH2O. The obtained data were analyzed through descriptive statistics (average and standard deviation) and inferencial (it tests Wilcoxon (p <0,05). The results obtained in the spirometry when compared with and without CPAP reveal gets better discreet in the forced vital capacity (FVC) (before 78,53%+19,03 and after 91,22%+33,04% versus before 78,77%+18,02 and after 89,28%+32,00%), increase in the forced expiratory volume in the first second (FEV1) (before 72,32%+19,23% and after 74,68%+21,82% versus before 66,60%+18,23% and after 63,87%+17,49%) and smaller reduction of the pick of flow expiratory (PFE) (before 90,97%+32,72% and after 88,28%+34,53% versus before 88,25%+30,96% after 73,60%+26,23%), with statistical significancy in FEV1 after the aerobic training with the use of CPAP. As conclusion, a disposition can be observed to the best lung function during the use of CPAP in the exercise in asthmatic individuals
Key Words: Asthma, aerobic training, CPAP, physiotherapy.
SIGLAS E ABREVIATURAS UTILIZADAS NESTE TRABALHO
BC - bronquite crônica
Bd - broncodilatador
BIE - broncoconstrição induzida pelo exercício
BIPAP - bilevel positive airway pressure
CI - capacidade inspiratória
CPAP - continuous positive airway pressure
CPT - capacidade pulmonar total
CRF - capacidade residual funcional
CV - capacidade vital
CVE - capacidade vital expiratória
CVF - capacidade vital forçada
CVI - capacidade vital inspiratória
CVL - capacidade vital lenta
DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica
FR - freqüência respiratória
FEF 25-75% - fluxo expiratorio entre 25-75% da capacidade vital
HR - hiperresponsividade
IPE - índice de percepção do esforço
O2 - oxigênio
PaO2 - pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
PaCO2 - pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
PEEPi - pressão positiva final expiratória intrínseca
PFE - pico de fluxo expiratório
VC - volume corrente
VER - volume expiratório de reserva
VEF1 - volume expirado forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF - razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital
forçada
VIR - volume inspiratório de reserva
VM - volume minuto
VNI - ventilação não invasiva
VR - volume residual
VRI - volume de reserva inspiratório
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 14
2 ASMA ................................................................................................................................... 16
2.1 Classificação da gravidade da asma ........................................................................... 17
2.2 Patologia e patogenia.................................................................................................. 17
2.3 Etiologia...................................................................................................................... 18
2.4 Asma induzida pelo exercício .......................................................................................... 19
2.5 Sinais e sintomas ............................................................................................................... 20
2.5.1 Dispnéia.................................................................................................................... 20
2.6 Tratamento........................................................................................................................ 21
2.7 Treinamento aeróbio ........................................................................................................ 22
2.7.1 Aptidão cardiorespiratória ............................................................................................... 23
2.8 Espirometria ..................................................................................................................... 24
2.8.1 Espirometria simples/convencional................................................................................. 25
2.8.2 Interpretação dos valores ................................................................................................. 28
2.9 Função pulmonar.............................................................................................................. 29
2.10 Ventilação não invasiva.................................................................................................. 29
2.10.1 CPAP ............................................................................................................................. 30
2.10.2 BIPAP............................................................................................................................ 32
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................. 33
3.1 Tipo de pesquisa ............................................................................................................... 33
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível .................................................................................... 33
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto à abordagem............................................................................. 34
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados ......................... 34
3.2 População/amostra ........................................................................................................... 34
3.2.1 Critério de inclusão.......................................................................................................... 35
3.2.2 Critério de exclusão ......................................................................................................... 35
3.3 Instrumentos utilizados na coleta de dados.................................................................... 35
3.4 Procedimento utilizado na coleta dos dados................................................................... 36
3.5 Tratamento dos dados ...................................................................................................... 39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 40
4.1 Resultado da classificação da gravidade da asma ......................................................... 40
4.2 Achados espirométricos ................................................................................................... 42
4.3 Grau de dispnéia............................................................................................................... 45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................. 48
6 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 50
APÊNDICE A - Classificação da gravidade da asma ......................................................... 52
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................ 54
APÊNDICE C - Ficha de avaliação do IPE.......................................................................... 56
ANEXO A - Escala de Borg ................................................................................................... 58
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1 INTRODUÇÃO
Segundo o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), asma é uma doença
inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e
por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,
manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia aperto no peito
e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre
genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas.
A asma induzida pelo exercício e a broncoconstrição induzida pelo exercício tem
sido usada como sinônimos para expressar a resposta broncoespástica que alguns indivíduos
apresentam ao se exercitar.
A ventilação não invasiva (VNI) tem sido usada em tratamentos com objetivo de
reduzir o trabalho dos músculos respiratórios, minimizando os efeitos da hiperinsuflação
dinâmica e promovendo melhores níveis de tolerância ao esforço.
O CPAP é o modo mais comum de VNI, tendo sua eficácia comprovada na
melhora da dispnéia e redução do esforço dos músculos respiratórios. A CPAP aumenta a
capacidade residual funcional (CRF) e recruta alvéolos colapsados e pouco ventilados,
diminuindo o shunt intrapulmonar direito e esquerdo, melhorando a. O aumento na CRF pode
também favorecer a complacência pulmonar, diminuindo o trabalho da respiração. Além
disso, a CPAP age neutralizando os efeitos da auto PEEP (pressão positiva no final da
15
expiração) de forma a diminuir a compressão dinâmica das vias aéreas na expiração
(ARAUJO et al, 2004).
A partir desses pressupostos, surge a necessidade da investigação: qual o efeito do
CPAP no treinamento aeróbio em pacientes asmáticos?
Na tentativa de reduzir o trabalho dos músculos respiratórios, minimizando os
efeitos da hiperinsuflação dinâmica e promovendo melhores níveis de tolerância ao esforço, o
fisioterapeuta utiliza o CPAP como recurso. Apesar do uso do CPAP ser uma técnica
disseminada, há pouca pesquisa, devido a dificuldade em encontrar literatura nacional
referente ao assunto.
Este estudo teve como objetivo analisar o efeito do CPAP no treinamento aeróbios
dos pacientes asmáticos. Para tal, foram desenvolvidos os seguintes objetivos específicos:
observar as alterações espirométricas com e sem o uso do CPAP em indivíduos asmáticos
submetidos ao exercício físico no que se refere a Capacidade Vital Forçada (CVF) , Volume
Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), Relação entre a Volume Expiratório Forçado e a
Capacidade Vital Forçada (VEF1/CVF), Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e Fluxo Expiratório
entre 25-75% (FEF 25-75%) e ainda verificar o efeito do exercício aeróbio no IPE do paciente
com e sem o uso do CPAP com o uso da escala de Borg.
No segundo capitulo será apresentado uma revisão de literatura abordando asma,
(definição, patologia e tratamento), espirometria (definição, volumes pulmonares e
espirometria na asma) e ventilação não invasiva (CPAP). No terceiro capítulo será abordado
os procedimentos metodológicos do estudo e no quarto capítulo será constituído pela analise
de dados e o quinto capitulo a conclusão do trabalho.
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2 ASMA
Segundo o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), asma é uma doença
inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e
por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,
manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia aperto no peito
e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre
genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas.
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2.1 Classificação da gravidade da asma
Quadro 1: Classificação segundo III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma
2.2 Patologia e patogenia
A inflamação brônquica é o resultado de interações complexas entre células
inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Essa resposta inflamatória tem
como propriedade a infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos, lesão intersticial das
Intermitente Persistente leve Persistente moderada
Persistente grave
Sintomas falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse
< 1 vez por semana
> 1 vez/semana e < 1 vez/dia
Diários mas não contínuos
Diários contínuos
Atividades Em geral normais Falta ocasional ao trabalho ou escola
Limitação para grandes esforços Faltas ocasionais ao trabalho ou escola
Prejudiciais Algumas faltas ao trabalho ou escola. Sintomas com exercício moderado (subir escadas).
Limitação diária Falta freqüente ao trabalho e escola. Sintomas com exercícios leves (andar no plano).
Crises Ocasionais (leve)Controladas com broncodilatadores, sem ida à emergência
Infreqüentes Algumas requerendo curso de corticóides
Freqüentes Algumas com ida à emergência, uso de corticóides sistêmicos ou internação
Freqüentes – graves
Necessidade de corticóides sistêmico internação ou com risco de vida
Sintomas noturnos
Raros < 2 vezes/mês
Ocasionais > 2 vezes/mês e < 1 vez/semana
Comuns > 1 vez/semana
Quase diários >2 vezes/semana
Broncodilatador para alívio
< 1 vez/semana < 2 vezes/semana
> 2 vezes/semana e < 2 vezes/dia
> 2 vezes/dia
PFE ou VEF1 nas consultas
Pré-bd > 80% previsto
Pré-bd > 80% ou previsto
Pré-bd entre 60% e 80% previsto
Pré-bd < 60% previsto
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paredes das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 que produzem citoninas, como as
interleucinas IL-4 (responsável pelo aumento da produção de IgE específica como da
expressão de receptores de alta e baixa afinidade à IgE por muitas células inflamatórias), IL-5,
IL-13, entre outras, responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório.
Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFα, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colônia de granulócitos (GM-CSF), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadoes lipídicos, óxido nítrico). Através de seua mediadores as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. (Consenso Brasileiro no Manejo da Asma).
2.3 Etiologia
A asma é uma doença respiratória muito comum sendo que seus sintomas podem
ocorrer em qualquer idade. Os fatores desencadeantes da asma são vários: estímulos alérgicos,
neuro-humorais, infecciosos, farmacológicos específicos, estímulos irritativos físicos e
químicos, predisposição genética, contribuição ambiental. As vias aéreas dos pacientes
asmáticos são hipersensíveis sendo que quaisquer mecanismos deflagradores dos eventos
asmáticos se alicerçam no aumento da reatividade brônquica.
As vias aéreas de pacientes asmáticos são hipersensíveis a uma serie de fatores,
como alergenos, infecções do trato respiratório, irritantes respiratórios, frio, estresse
emocional, exercício e substâncias químicas. Qualquer um desses fatores, bem como todos
eles, podem precipitar ou agravar os sintomas da asma (SULLIVAN, 2004).
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2.4 Asma induzida pelo exercício
A asma induzida pelo exercício e broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE)
estão sendo utilizados como sinônimos para expressar a resposta broncoespástica que alguns
indivíduos apresentam ao se exercitar.
A patogênese da BIE está associada ao fluxo de calor e água da mucosa brônquica
em direção à luz do brônquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que
chegam ao trato respiratório inferior (Consenso Brasileiro de Manejo da Asma, 2002).
A asma ou o broncoespasmo induzido por exercício parece ser desencadeado por
reflexos das grandes vias aéreas (vias superiores, traquéia, brônquios). Essas vias aéreas
aquecem e umidificam o ar inspirado. O vapor de água é absorvido do líquido que reveste as
vias aéreas e é reabastecido pelas células que revestem as vias aéreas. As vias aéreas de
alguns indivíduos são especialmente sensíveis (“hiper-reativas”). Quando esses indivíduos se
exercitam e aumentam a sua ventilação, a perda de calor e/ou de água das grandes vias aéreas
pode desencadear uma reação asmática (tosse, chiado e respiração curta). Esse fenômeno é
especialmente observável quando indivíduos suscetíveis se exercitam em condições secas e
frias (CUELLO, 1987).
Segundo Nieman (1999) a asma induzida pelo exercício é o aumento temporário
da resistência das vias respiratórias que se desenvolve em certos indivíduos após
aproximadamente cinco a oito minutos de exercício físico intenso. Nos primeiros minutos
após a interrupção do exercício, as vias respiratórias contraem-se, diminuindo o calibre das
vias aéreas, levando o asmático a apresentar sibilância, tosse e tensão torácica. Essa crise de
broncoespasmo geralmente dura de cinco a quinze minutos.
A partir das pesquisas sobre a fisiopatologia do BIE nos últimos anos, foi
desenvolvido um modelo para BIE, o qual possibilita modificações conforme a evolução do
20
conhecimento. Esse modelo enfatiza os seguintes aspectos do BIE: ele é variável, porque
muitos fatores interagem para produzir a broncoconstrição; a gravidade da resposta para o
exercício, em determinado momento, é imprevisível, já que nem todas as variáveis podem ser
quantificadas; quando o exercício for utilizado como teste de broncoprovocação em um
mesmo paciente, ou em diferentes pacientes, é imprescindível padronizar o exercício, o
ambiente e fatores alérgicos (CASSOL et al, 2004).
2.5 Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da asma geralmente são tosse, principalmente, na metade da
noite e no início da manhã, opressão no peito, falta de ar (dispnéia) com chiado no peito,
respiração superficial e acelerada (taquipnéia) e uso da musculatura acessória. .
2.5.1 Dispnéia
Segundo Silveira (1992), a dispnéia, etimologicamente “respiração difícil” pode
ser definida como a sensação de desconforto para respirar e (ou) percepção de que a
respiração esta difícil ou de que está sendo dificultada.
A dispnéia é representada pelos seguintes fatores:
• aumento da freqüência respiratória;
• aumento da amplitude de movimento do tórax;
• aumento do tempo expiratório (resultando freqüentemente em diminuição da
freqüência respiratória);
• os músculos abdominais se contraem progressivamente na expiração, retraindo
a parede abdominal, que depois é relaxada bruscamente na inspiração;
21
• as aberturas das narinas ampliam-se sincronicamente com a inspiração
(“batimento de asas do nariz”);
• a boca se abre. O maxilar inferior projeta-se para frente, a cabeça flexiona-se
para trás, sincronicamente com a inspiração;
• a fúrcula esternal, as fossas supraclaviculares e os espaços intercostais visíveis
do tórax retraem-se na inspiração (tiragem).
2.6 Tratamento
Os objetivos do tratamento da asma são: manter a atividade normal do paciente
(inclusive exercícios); manter normal ou próxima do normal sua função respiratória; prevenir
a cronicidade dos sintomas como tosse e dispnéia; prevenir as exacerbações da asma, os riscos
de óbitos e evitar os para efeitos da medicação utilizada na asma (TARANTINO, 1997).
Para o controle da reação inflamatória é empregado o uso de antiinflamatórios:
corticoosteróides, cromoglicato e, possivelmente cetotifeno. Sendo que o broncodilatador têm
indicação na fase aguda.
A fisioterapia respiratória consiste em técnicas ensinadas e aplicadas no paciente
que favorecem a remoção de secreção pulmonar, a desinsuflação pulmonar, a redução do
trabalho respiratório, a otimização das trocas gasosas (SARMENTO, 2004). Deve-se também
dar atenção na correção postural do paciente (cifose dorsal, protusão de ombros e escoliose),
pois a má postura influencia na respiração e aumentar a tolerância ao exercício e a resistência
a fadiga.
Treinamento físico é um componente essencial nos programas de reabilitação
respiratória, na tentativa de aumentar a capacidade para esforços e melhorar a força e a
endurance dos músculos respiratórios e periféricos (BORGHI-SILVA et al, 2005).
22
2.7 Treinamento aeróbio
Conforme Lapas (2003), aeróbio, significa “com oxigênio” ou na presença de
oxigênio. O exercício aeróbio é qualquer atividade física que trabalhe diversos grupos
musculares durante um determinado e constante período de tempo, de forma contínua e
ritmados. O treino aeróbio melhora significativamente o funcionamento do coração, pulmões
e todo sistema cardiovascular contribuindo para uma entrega de oxigênio mais rápida por todo
o corpo.
Para Nieman (1999), a resistência cardiorrespiratória ou aptidão aeróbica é
aumentada quando grandes massas musculares do corpo estão envolvidas numa atividade
contínua e rítmica por pelo menos três a cinco vezes por semana, numa intensidade de 50-85
por cento da VO2max. As atividades aeróbicas típicas incluem a corrida, natação, ciclismo,
caminhada acelerada e vários esportes vigorosos. Cooper descrito por Nieman (1999):
• O exercício é limitado pela capacidade do sistema cardiovascular em
desempenhar essa função.
• O sistema musculoesquelético facilita a contração do músculo esquelético pela
conversão bioenergética da energia química acumulada como glicose em energia cinética.
• O sistema respiratório recebe um fluxo sangüíneo igual a todo débito cardíaco.
Durante o repouso, o pulmão utiliza apenas uma pequena porção de sua capacidade
ventilatória para atender as demandas metabólicas. No entanto, durante o exercício, pequenas
anormalidades na oxigenação pulmonar ou pequenas anormalidades significativas nas
propriedades mecânicas do pulmão podem tornar-se fatores limitantes do nível de exercício
que pode ser realizado. O pH, a PO2 e a PaCO2 no sangue arterial continuam quase
constantes através de uma ampla gama de exercício aeróbio.
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Um programa de treinamento objetivando a melhora da aptidão cardiorrespiratória
(potência aeróbia máxima) é constituído por três componentes básicos: freqüência (número de
sessões semanais), volume (duração) e intensidade de exercício.
2.7.1 Aptidão cardiorespiratória
A aptidão cardiorrespiratória é a capacidade que o organismo tem de captar, suprir
e manter a musculatura com energia (McARDLE; KATCH; KATCH, 1992).
A aptidão cardiorrespiratória é considerada o componente da aptidão física
relacionado à saúde que descreve a capacidade dos sistemas cardiovascular e respiratório de
fornecer oxigênio durante uma atividade física contínua. O risco de morbi-mortalidade por
doenças crônico-degenerativas tem sido associado a baixos níveis de aptidão
cardiorrespiratória e atividade física (MARANHAO NETO; LOURENCO; FARINATTI,
2004).
McARDLE (1992) indica a prática de exercícios físicos para melhorar as funções
respiratórias em geral. O autor afirma que a ventilação pulmonar aumenta proporcionalmente
ao aumento do consumo de oxigênio. O aumento da necessidade de oxigênio pelos músculos
durante o exercício provoca um aumento de velocidade de transferência das moléculas desse
gás dos alvéolos ao sangue.
Aumentos significativos na ventilação-minuto resultam de um aumento quer na
profundidade, quer na freqüência da respiração, ou em ambas. Durante o exercício intenso, a
freqüência respiratória de adultos jovens sadios costuma aumentar para 35 a 45 incursões por
minuto. São observadas freqüências respiratórias de até 60 a 70 incursões por minuto, em
atletas de elite durante um exercício máximo. Volumes correntes de dois litros e até maiores
24
são comuns durante o exercício. Conseqüentemente, a ventilação-minuto pode alcançar
facilmente 17 vezes o valor em repouso (McARDLE; KATCH; KATCH, 1992).
2.8 Espirometria
Espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é um teste que
mede o volume de ar inalado ou exalado dos pulmões e os fluxos respiratórios. Existem dois
tipos de espirometrias, os de volume e os de fluxo, sendo estes últimos mais leves, menores e
mais dependentes da eletrônica, do que dos volumes (ALMEIDA et al, 1999).
Segundo Arcodaci (1987) os fundamentos da espirometria são: permite o estudo
dos volumes e capacidade a que dão as diretrizes da mecânica ventilatória; analisa a evolução
de um paciente, avaliando os resultados do tratamento; investiga a eficácia das drogas
brondilatadoras; constata se um paciente está em condições respiratórias para sofrer
intervenção cirúrgica e conduz a um procedimento terapêutico intensivo, ante a sensibilidade
bronquial evidenciada, quando ocorre em rápido aparecimento de broncoespasmo durante sua
realização. Isto provoca a indicação imediata da cinesioterapia seletiva respiratória.
Procedimentos: realiza-se uma inspiração máxima e logo após se expira ao
máximo esforço possível. Pode se obter uma relação válida do Fluxo/Volume expiratória por
manobras repetidas de tosse em paciente com severos transtornos ou fadiga.
O volume expirado total é a Capacidade Vital (CV), que indica a capacidade
volumétrica do sistema ventilatório, influenciada pela idade, sexo e altura. É o maior volume
de ar medido na expiração completa, depois de uma inspiração profunda. A expiração deve
efetuar-se o mais forte e rápida possível (ARCODACI, 1987).
O volume expirado no primeiro segundo denomina-se VEF1. Constitui
aproximadamente 80% da CV.
25
A espirometria pode ser classificada da seguinte forma: simples ou convencional,
que pode ser estática ou dinâmica; e por análise de gases, também denominada completa.
2.8.1 Espirometria simples/convencional
A espirometria simples possibilita avaliar todos os volumes, capacidades e fluxos
diretamente, à exceção do VR, fornecendo ricas informações sobre a função pulmonar. A
técnica tem sido utilizada rotineiramente em clínicas, consultórios, hospitais e laboratórios de
pesquisa aplicada.
A espirometria simples é classificada em espirometria estática e espirometria
dinâmica.
A espirometria estática não permite avaliar todas as condições da função
pulmonar, mas fornece alguns volumes importantes, como a capacidade vital (CV). Os
volumes pulmonares considerados fundamentais compreendem aos seguintes, segundo Costa
(1999):
- volume corrente (VC): é o volume inspirado ou expirado a cada ciclo
respiratório;
- volume de reserva inspiratório (VRI): é a quantidade máxima de ar que pode ser
inspirada além de uma inspiração normal;
- volume de reserva expiratória (VRE): é o volume máximo de ar que pode ser
expirado além de uma expiração normal. É a medida que melhor representa volumetricamente
o espaço morto anatômico;
- volume residual (VR): é o volume de ar que permanece nos pulmões mesmo
após uma expiração forçada e que só pode ser obtido por meio de equipamento com circuito
26
fechado e com o conhecimento prévio da quantidade e da porcentagem dos gases nele
contidos. Não é possível obter este volume por meio da espirometria simples.
Segundo Costa (1999), as capacidades pulmonares são virtuais, isto é, não são
medidas, e sim estimadas por meio de valores dos volumes, já descritos. Derivadas desses
volumes ou fundamentadas na combinação deles, existem as capacidades pulmonares
(capacidades virtuais), que são as seguintes:
a) capacidade inspiratória (Cl): é o volume máximo que pode ser inspirado após
uma expiração normal; é composta pela soma do VC com o VRI;
b) capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar remanescente nos
pulmões após uma expiração normal; é composta pela soma do VRE com o VR. A CRF
também não pode ser obtida por meio de uma espirometria simples;
c) capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que pode ser expirado após
uma inspiração máxima; é composta pela soma de VRI, VC e VRE;
d) capacidade pulmonar total (CPT): é a quantidade de ar contida nos pulmões
após uma inspiração máxima; pode ser entendida como a soma dos quatro volumes (VRI,
VRE, VC e VR).
Para a realização da espirometria estática, utiliza-se uma manobra respiratória
denominada capacidade vital lenta (CVL), que consiste em inspirações e expirações lentas
(no nível do VC), seguidas de uma inspiração máxima possível e uma expiração máxima
possível.
A espirometria dinâmica envolve, além de volumes e capacidades, a velocidade
com que o ar deixa os pulmões, isto é, o fluxo aéreo ou fluxo expiratório, que indica o tempo
gasto para uma quantidade de ar passar pelas vias aéreas e chegar até a boca.
O fluxo expiratório fornece importantes dados sobre a função pulmonar.
Normalmente, o teste de fluxos (fluxometria) é obtida por meio de uma manobra denominada
27
capacidade vital forçada (CVF), que consiste em inspirar o máximo possível e, em seguida,
expirar o mais rápido e profundamente possível, expelindo dos pulmões todo o ar que o
indivíduo puder. Essa manobra expiratória deve ser realizada com uso de clipe nasal para
evitar o escape do ar pelo nariz.
A manobra expiratória de CVF fornece alguns valores diretos e outros indiretos
(derivados da fragmentação da própria curva da CVF), expressos em litros/segundo.
Valores Diretos. l) Capacidade vital forçada (CVF) — é o volume de ar que pode ser expirado, tão rápida e completamente quanto possível, após uma inspiração profunda máxima; 2) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) — é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de calibre maior; 3) Peak-flow-é o pico máximo do fluxo expiratório atingido numa expiração forçada (ponto da curva expiratória em que a velocidade da expiração foi maior). Registrado em litros/segundo ou em litros/minuto. (COSTA, 1999). Valores Indiretos. l) Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) — significa o resultado da fração que representa o VEF1 em relação a CVF. Esse valor deverá estar em torno de 68% à 85% da CVF. A maioria da literatura sobre este item tem adotado o percentual de 80% como referencial para normalidade; abaixo disso, considera-se que há deficiência obstrutiva. Todavia, há que considerar as diferenças entre adultos e crianças. Há indicativos de que 50% a 60% da CVF é explicada pela idade e pela estatura; portanto, uma faixa de aceite de normalidade é mais bem empregada do que um único valor percentual; 2) Fluxo expiratório forçado a 25% (FEF 25%) — indica o fluxo expiratório forçado a um quarto da CVF e é muito próximo do VEF1. Representa o primeiro quarto de ar que sai dos pulmões. Alguns autores atribuem esse fluxo ao ar contido nas vias aéreo superiores e em parte da traquéia; 3) Fluxo expiratório forçado a 50% (FEF 50%) — indica o fluxo expiratório forçado no ponto médio da CVF. Representa a velocidade com que o ar da parte central das vias aérea inferiores deixa o sistema respiratório durante a expiração forçada; 4) Fluxo expiratório forçado a 75% (FEF 75%) — indica o fluxo expiratório forçado a três quartos da CVF e representa a velocidade com que sai o último quarto de ar dos pulmões numa expiração forçada; 5) Fluxo expiratório forçado médio (FEF25%-75%), também conhecido como fluxo máximo mesoexpiratório (FMME), é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Esta tem sido considerada uma das mais importantes medidas de fluxos na avaliação da permeabilidade das vias aéreas, por representar a velocidade com que sai o ar exclusivamente dos brônquios. Isto é, estima-se que neste momento da expiração o ar que estava contido nas vias aéreo superiores e laringe já tenha saído, e o ar que se encontra nos bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios e alvéolos ainda não está sendo objeto de medida; 6) Fluxo expiratório forçado a 75%-85% (FEF 75%-85%)- ou fluxo telexpiratório, é o fluxo máximo expirado na porção final da curva de CVF. Este valor representa a velocidade com que o ar que se encontrava na parte mais distai ou além da árvore brônquica sai (o ar que estava nos alvéolos e bronquíolos respiratórios). Esta medida tem sido motivo de controvérsia na literatura que trata do assunto, pois, na opinião de alguns autores, até que este ar atinja a boca pode haver muita interferência e, portanto, o resultado deste teste pode facilmente ser mascarado, o que diminui a confiabilidade da medida. Além das medidas de volumes e capacidades obtidas por meio da manobra de CVL, e dos fluxos, obtidas
28
por meio da manobra de CVF, existe outra manobra espirométrica denominada ventilação voluntária máxima (VVM). (COSTA, 1999).
2.8.2 Interpretação dos valores
Com a espirometria fica possível identificar os padrões obstrutivo e restritivo ou a
combinação de ambos, o padrão misto.
No padrão obstrutivo, ocorrem alterações do fluxo expiratório, pois o ar inspirado
apresenta dificuldades de ser expirado. Os volumes que manifestam a presença de uma
obstrução que são VEF1, índice de Tiffeneau ou razão VEF1/CVF, peak-flow e FEF.
Esses parâmetros, em caso de obstrução, encontram-se diminuídos. Nesse caso, a
CV poderá até permanecer normal.
A classificação do grau de obstrução é dada da seguinte maneira: relação
VEF1/CVF menor do que 75% do previsto, obstrução leve; VEF1/CVF menor do que 60%,
moderado e VEF1/CVF menor que 40% obstrução grave (WEBBER; PRYOR, 2002).
Tarantino e Sobreiro (1997), acrescenta ainda que para ter-se uma estimativa da
gravidade da limitação do fluxo aéreo, deve-se avaliar o VEF1 pós-broncodilatador.
É possível classificar o grau de comprometimento obstrutivo, por exemplo, o
peak-flow, é um aparelho simples, portátil e de baixo custo que medo o fluxo ("velocidade")
máximo de ar, ou o fluxo expiratório máximo, embora forneça dados menos refinados, tem
sido prático, sobretudo quando é realizado por meio de equipamentos portáteis, e é
considerado genericamente como indicador de obstrução das vias aéreas quando é inferior a
80% do previsto.
A variação do pico do fluxo expiratório pode servir para documentar a obstrução
variável do fluxo aéreo. São indicadores de asma, segundo o Consenso Brasileiro no Manejo
da Asma:
29
* Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE efetuadas pela
manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas.
* Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após
uso de β2 de curta duração.
No padrão restritivo, as alterações são de redução de todos os volumes estáticos,
porém não há necessariamente diminuição de fluxo, especialmente da razão VEF/CVF. O
volume que melhor indica uma restrição é a CV diminuída. Na fibrose pulmonar,
cifoescoliose e a obesidade são exemplos de comprometimentos pulmonares restritivos.
Sendo que há também as patologias pulmonares mistas, pois há redução tanto dos
valores estáticos como dos dinâmicos.
2.9 Função pulmonar
Segundo Sarmento (2004), durante a exacerbação da asma, os índices de fluxos
expiratórios estão significativamente reduzidos: VEF1, VEF1/CVF (capacidade vital forçada),
PEF, fluxo expiratório forçado 25-75 (FEF 25-75%).
O aumento da resistência das vias aéreas está relacionado com a contração dos
músculos das vias aéreas, edema, inflamação e aumento de secreção intraluminar
(SARMENTO, 2004).
2.10 Ventilação não invasiva
A ventilação mecânica não invasiva tem como objetivo aumentar a ventilação
alveolar e diminuir o trabalho respiratório, sem a utilização de próteses invasivas.
30
A finalidade primordial do suporte ventilatório artificial é a de interagir com os
componentes da caixa torácica de modo a proporcionar a sincronia da interface paciente e
ventilador, minimizando a dispnéia (EMMERICH, 1998).
As modalidades mais empregadas na VNI são o CPAP (pressão positiva contínua
nas vias aéreas) e o BIPAP (dois níveis intermitentes de pressão positiva nas vias aéreas). No
CPAP, a máscara está conectada a um sistema de fluxo contínuo que pressuriza a câmara
formada pela máscara e pela face do paciente, pressurizando, em conseqüência, as suas vias
aéreas. Nesse sistema, a pressão é constante, tanto durante a inspiração como na expiração. O
BIPAP pode ser descrito como um CPAP com dois níveis de pressão que se alternam de
acordo com uma ciclagem a tempo, isto é, pode-se ajustar os níveis de pressão superior e
inferior e a duração de cada nível de pressão. Neste modo ventilatório é possível manter uma
ventilação espontânea, em qualquer nível de pressão ou fase do ciclo respiratório (COSTA,
2002).
A vantagem da VNI comparada à ventilação invasiva é justamente evitar a
intubação, pois nela ocorre a preservação da fisiologia das vias aérea superiores (deglutição e
fala), flexibilidade para instalar e descontinuar a ventilação mecânica, menor necessidade de
sedação e menor risco de hipotensão. Porém este método tem algumas desvantagens, como
maior risco de vômitos e aspiração (ALMEIDA; ZEFERINO; BARROS FILHO, 1999).
2.10.1 CPAP
A CPAP é o modo mais comum de VNI, tendo sua eficácia comprovada na
melhora da dispnéia e redução do esforço dos músculos respiratórios. A CPAP aumenta a
capacidade residual funcional (CRF) e recruta alvéolos colapsados e pouco ventilados,
diminuindo o shunt intrapulmonar direito e esquerdo, melhorando a oxigenação. O aumento
31
na CRF pode também favorecer a complacência pulmonar, diminuindo o trabalho da
respiração. Além disso, a CPAP age neutralizando os efeitos da auto PEEP (pressão positiva
no final da expiração) de forma a diminuir a compressão dinâmica das vias aéreas na
expiração (ARAUJO et al, 2004).
Na realidade, a pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) não é um sistema de
assistência ventilatória mecânica convencional sendo assim, o paciente respira por seus
próprios meios através de um circuito especial, o qual, durante todo o ciclo respiratório,
mantém uma pressão positiva na via aérea (AZEREDO, 2000).
Desse modo, como já comentado, a terapia com CPAP compreende aplicação da
PEEP durante a respiração espontânea.
Durante a aplicação do CPAP, a inspiração é antifisiológica, pois se encontra em
uma situação de pressão positiva. Já a fase expiratória é realizada contra uma resistência
predeterminada, pressão positiva expiratória final (PEEP) em centímetros de água (cmH2O).
A adição da PEEP age contra os efeitos da pressão positiva final expiratória intrínseca
(PEEPi) por meio de uma redução do esforço diafragmático e consumo de oxigênio
(MIRANDA et al, 2004).
Segundo Azeredo (1999), os efeitos fisiológicos com a aplicação de CPAP são:
aumento dos valores da PaO2 e manutenção de seu nível ótimo; melhora da relação
ventilação/perfusão; diminuição da freqüência respiratória (FR); diminuição do volume –
minuto (VM) e, por conseqüência, da demanda ventilatória; reabertura das unidades
alveolares colapsadas ou atelectasiadas; diminuição da pressão arterial (PA); diminuição do
shunt e diminuição do trabalho muscular respiratório.
Indicação clinica para CPAP segundo Azeredo (1999): insuficiência respiratória
aguda (IRA); politraumatismo torácico e não torácico; SARA; pneumonias; edema agudo
pulmonar cardiogênico; sepse; pancreatite; dificuldade respiratória; shunt; alterações
32
radiologias graves (atelectasia, hipoventilação, etc), atelectasia ou colapso segmentares do
pulmão e hipoxemia (PaO2 inferor a 60 mmHg).
2.10.2 BIPAP
O bilevel positive airway pressure (BIPAP) é constituído por dois níveis de
pressão nas vias aéreas, em que o nível IPAP é puramente inspiratório e o EPAP é produzido
na fase expiratória do ciclo respiratório, fazendo que o paciente tenha um suporte pressórico
variável nas duas fases do ciclo respiratório. Dessa forma, existe uma variação de pressão na
fase inspiratória que, por sua vez, determina uma variação de volume, o qual pode ser alto ou
baixo de acordo com o diferencial de pressão existente nas vias aéreas. Por esse motivo, além
de alterar pelo EPAP os níveis de capacidade residual funcional (idem CPAP), é possível
alterar o volume minuto, os níveis de CO2 e corrigir níveis de hipercapnia que porventura
venham a ocorrer nesses pacientes em razão dos quadros de hipoventilação (SARMENTO,
2004).
33
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Segundo Gil (1994), o delineamento da pesquisa refere-se ao planejamento da
pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão
de análise e interpretação de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível
Esta pesquisa é de nível exploratório devido à natureza deste projeto, pois ela irá
constatar se há influência no treinamento aeróbio em paciente asmático com e sem o uso do
CPAP.
O principal objetivo da pesquisa exploratória é proporcionar maior familiaridade
com o objeto de estudo. Muitas vezes o pesquisador não dispõe de conhecimento suficiente
para formular adequadamente um problema ou elaborar de forma mais precisa uma hipótese.
Nesse caso, é necessário “[...] desencadear um processo de investigação que identifique a
natureza do fenômeno e aponte da características essenciais das variáveis que se quer
estudar.” (KÖCHE apud HEERDT; LEONEL, 2004, p. 126).
34
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto à abordagem
Abordagem quantitativa, pois analisará numericamente a evolução do treinamento
e avaliar o grau de desconforto do paciente durante o treinamento, possibilitando conhecer a
eficiência do programa terapêutico.
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados
O procedimento utilizado nesta pesquisa será quase-experimental, pois se trata de
uma variação do plano clássico tendo grupo único comparado antes e depois, permitindo obter
informações da influência que o fator experimental exerce sobre os indivíduos e certas
modificações.
3.2 População/amostra
“A palavra população ou universo indica, de maneira geral, o conjunto de pessoas
que moram em uma área geográfica qualquer. Em pesquisa, designa a totalidade de indivíduos
que possuem, pelo menos, uma característica comum definida para investigação.” (HEERDT;
LEONEL, 2002, p. 120).
Segundo Heerdt (2002), amostra é o conjunto de elementos de uma população,
que é escolhido de acordo com uma regra ou plano para representa-la, em função de alguma
característica sob estudo.
A população foi composta por pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da
UNISUL, campus Tubarão, na amostra foram avaliados 7 pacientes sendo 5 mulheres e 2
homens. Atendendo à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, todos os pacientes
35
que foram incluídos no estudo quase-experimental, deram consentimento formal, depois de
informados acerca do procedimento a que seriam submetidos.
3.2.1 Critério de inclusão
Pacientes asmáticos que fazem tratamento na Clinica Escola da UNISUL.
Pacientes entre 20 e 65 anos.
Pacientes que fizeram uso de broncodilatador pelo menos 3 horas antes do
exercício aeróbio.
3.2.2 Critério de exclusão:
Pacientes com idade inferior ou superior a predita
Pacientes que não conseguiram concluir o treinamento
3.3 Instrumentos utilizados na coleta de dados
Os instrumentos na coleta de dados foram os seguintes:
* Espirômetro Multi SPIRO SENSOR, analisado pelo software versão Sx, 252;
* Frequêncímetro da marca POLAR Ciccurex Plus;
* Esteira ergométrica Embreex 553 SX;
* CPAP Silenzio Elite;
* Formulário de avaliação da gravidade da asma (Apêndice – A), segundo
Conselho Brasileiro no Manejo da Asma;
* Termo de consentimento (Apêndice – B);
36
* Ficha de avaliação do IPE e FC nos 15 minutos de treinamento (Apêndice – C),
onde consta o nome, data da avaliação, idade, estatura, qual tipo de medicação utiliza, se o
teste foi realizado com ou sem CPAP, e a FC e IPE no 1º, 5º, 10º e 15º minuto;
* Escala de Borg (IPE), na qual é formada por uma linha de 10 centímetros,
enumerados com zero em uma ponta e dez na outra, sendo que zero significa nenhum sinal de
falta de ar e dez como falta de ar insuportável. O paciente foi informado quanto a isso, e
relatava em que grau encontrava sua falta de ar (Anexo – A).
3.4 Procedimento utilizado na coleta dos dados
Os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão foram questionados para
avaliar da gravidade da asma segundo dados do Consenso Brasileiro no Manejo da Asma,
foram avaliados: sintomas, dificuldade em exercer atividades, freqüência das crises, sintomas
noturnos, uso de broncodilatador para alívio e VEF1.
A espirometria foi realizada de acordo com as diretrizes de Função Pulmonar
(2002), foi utilizado espirômetro Multi SPIRO SENSOR, analisado pelo software versão Sx,
252 na avaliação com espirômetro foi necessário o preenchimento das medidas de estatura,
massa, idade, gênero, e etnia. A espirometria foi realizada antes e após treinamento aeróbio.
No espirômetro foram avaliados: o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a
capacidade vital forçada (CVF), relação entre a volume expiratório forçado e a capacidade
vital forçada (VEF1/CVF), o fluxo expiratório forçado a 25-75% da CVF (FEF25-75) e o pico
do fluxo expiratório (PFE), sendo escolhidos os melhores valores entre 3 manobras.
O teste (treinamento) foi realizado na esteira ergométrica Embreex 553 SX,
durante 15 minutos (sendo 3 minutos de aquecimento, 10 minutos de exercício aeróbio na
freqüência cardíaca alvo e 2 minutos de recuperação), os pacientes foram monitorados durante
37
todo o exercício com frequencimetro da marca POLAR Ciccurex Plus e questionados quanto
ao nível da dispnéia com o uso da escala de Borg (Escala adaptada do livro de Borg; MORG,
G, 1998) – Borg’s Percerved Exerction and pain Scles, Champaign,: Human Kinetic, a
freqüência alvo foi estabelecida entre 60 e 70% da freqüência cardíaca máxima de acordo
com Karvonen (1983).
Foto 1: CPAP, traquéia e máscara nasal.
38
Foto 2: Máscara nasal
Foto 3: Treinamento na esteira ergométrica
Foto 4: Indivíduo adaptado à mascara nasal
39
Na realização do teste os indivíduos eram avaliados no 1ª, no 5ª, no 10ª e no 15ª
minuto, se coletava os valores: de freqüência cardíaca e IPE (pela escala de Borg). Após 2
dias era realizado o teste com a ventilação não invasiva (CPAP), os pacientes foram adaptados
à mascara nasal, na postura em pé na esteira, sendo que o nível pressórico do CPAP foi
estabelecido em 6 cmH20.
No final de todos treinamentos era realizada novamente a espirometria, avaliando
o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF),
o fluxo expiratório forçado a 25-75% da CVF (FEF25-75), relação entre a volume expiratório
forçado e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) e o pico do fluxo expiratório (PFE) pós-
teste.
3.5 Tratamento dos dados
Os dados foram analisados de modo descritivo e inferencial, segundo os valores
colhidos. Estatística descritiva, pois foi utilizada técnica analítica para resumir o conjunto de
todos os dados coletados na pesquisa investigativa com uso de gráficos. Estatística
inferencial, para comparar os valores obtidos com ou sem o uso de CPAP, considerando os
mesmo elementos utilizou-se o Teste de Wilcoxon (p < 0,05).
Utilizamos o software Microsoft ® Excel 9.0 para confecção dos gráficos.
40
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Resultado da classificação da gravidade da asma
Abaixo são demonstrados os resultados colhidos no questionário de classificação
da gravidade da asma segundo o Consenso de Manejo da Asma (2002), onde se avaliou: os
sintomas, dificuldade em exercer atividades, as crises, os sintomas noturnos,
broncodilatadores para alívio e VEF1.
De acordo com os critérios de inclusão foram avaliados 7 indivíduos (5 mulheres
e 2 homens), com média de idade 41,85 + 13,68. Com a análise dos dados percebemos a
prevalência de critérios clínicos moderados (21%), grave (9%), leve (7%) e intermitente (5%).
Demonstrados em percentuais no gráfico 1.
41
12%
17%
50%
21% Intermitente
Persistente Leve
PersistenteModeradaPersistenteGrave
Gráfico 1 – Classificação geral quanto a gravidade da asma
A asma, usualmente começa na infância. A grande maioria dos casos tem inicio
antes dos oito anos de idade, sendo que metade data de período anterior aos três anos. Até a
puberdade, o sexo masculino é afetado duas vezes mais do que o feminino. Dos 12 aos 14
equivalem-se, ocorrendo uma reversão nos adolescentes e adultos jovens, de modo que na
idade adulta as mulheres são mais afetadas do que os homens (TARANTINO, 1997).
Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves,
25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Os asmáticos graves são a minoria, mas
representam a parcela maior em utilização de recursos (Consenso Brasileiro de Manejo da
Asma, 2002).
4.2 Achados espirométricos
Os dados obtidos na espirometria mostram os valores normais que têm por base a
idade, a altura, o gênero, o peso e a etnia da pessoa avaliada. Os resultados normais são
42
expressos em porcentagem, e são considerados anormais se totalizarem menos do que 80% do
valor estimado para o indivíduo em questão.
Nas tabelas 1 e 2 são demonstrados os resultados obtidos na espirometria no pré e
pós teste com e sem o uso do CPAP. No grafico 2 é analisado a diferença do percentual da
média do pós e pré-treinamento com e sem uso do CPAP para melhor discussão dos dados.
SEM USO DO CPAP PRÉ PÓS
CVF 78,77% + 18,02 89,28% + 32,00 VEF1 66,60% + 18,23 63,87% + 17,49 VEF1/CVF 84,81% + 11,89 73,86% + 13,25 PFE 88,25% + 30,96 73,60% + 26,23 FEF 25-75% 44,19% + 18,32 32,56% + 14,27 Tabela 1 – Análise do percentual da média e do desvio padrão dos achados espirométricos sem uso do CPAP COM USO DO CPAP PRÉ PÓS
CVF 78,53% + 19,03 91,22% + 33,04 VEF1 72,32% + 19,23 74,68% + 21,82 VEF1/CVF 92,07% + 9,54 84,43% + 14,67 PFE 90,97% + 32,72 88,28% + 34,53 FEF 25-75% 57,19% + 21,64 50,35% + 17,84 Tabela 2 – Análise do percentual da média e do desvio padrão dos achados espirométricos com uso do CPAP
43
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
CVFVEF1
VEF1/CVF
PFE
FEF 25 - 7
5%
Variáveis Espirométricas
%
Com CPAPSem CPAP
Gráfico 2 – Análise da diferença do percentual da média do pós e pré-treinamento com e sem uso do CPAP
Apesar da tendência ao aumento da CVF e da menor redução do PFE no
treinamento com uso de CPAP, não houve diferença significativa quando aplicado no teste de
Wilcoxon.
O teste de Wilcoxon (p < 0,05) para amostras dependentes indicou que há
diferença entre pós e pré uso de CPAP, ocorrendo diferença significativa na população no
parâmetro de VEF1, demonstrando que após o treinamento há aumento do VEF1 se
comparado ao pré treinamento.
Comparando-se o pós e pré treinamento com e sem uso do CPAP pode-se
observar o aumento da CVF de 12,69 no uso do CPAP, devido o aumento da capacidade
residual funcional e diminuição do volume residual.
O uso de CPAP nasofacial com máscara melhora a pressão de fluxo inspiratório
devido à elevação da pressão de nasofaringe, e o PEEP aumenta a capacidade residual
funcional por meio da reexpansão de alvéolos colapsados e hipoinsuflados, melhorando a
ventilação em áreas de baixo V/Q (SCARPINELLA-BUENO et al, 1997).
44
Comparando as médias do pós e pré-treinamento no grupo do CPAP, pôde-se
observar o aumento do VEF1 de 2,36%, diminuição VEF1/CVF de 7,64%, diminuição PFE
de 2,69% e diminuição FEF 25-75% de 6,84%, enquanto no grupo sem CPAP ocorreu
diminuição de 2,71% no VEF1, diminuição de 10,94% de VEF1/CVF, diminuição de 14,65%
no PFE e diminuição de 11,65% de FEF 25-75%. Demonstrando que com o uso do CPAP há
a diminuição da compressão das vias aéreas e melhora do broncoespasmo, observados na
melhora dos parâmetros espirométricos.
Segundo Scarpinella-Bueno et al (1997), em pacientes portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ocorre diminuição do trabalho respiratório com o uso
do CPAP e parece ser decorrente do seu efeito sobre os músculos inspiratórios, melhorando a
hiperinsuflação dinâmica e a compressão das vias aéreas (propriedade intrínseca, que tende
anular o efeito das diferenças de pressão, geradores de fluxo).
Estudos demonstram a necessidade de em pacientes graves e neonatos a utilização
do CPAP sempre com o fluxo de ar umidificado e aquecido para diminuir a incidência de
lesão pulmonar, além da tolerância dos parâmetros mais conservadores.
Em 2000, Martins de Araújo et al, realizaram uma pesquisa num grupo de
pacientes que usavam CPAP sem umidificador com o objetivo de mensurar e comparar a
umidade relativa do ar inspirado utilizando um CPAP sem umidificador e outro acoplado ao
umidificador. Os resultados mostraram que o CPAP sem umidificador apresentou uma
umidade relativa do ar de 60±14%, contra 81±14% do CPAP com umidificador. Hayes et al
(1995), avaliaram a influência do CPAP com e sem umidificador no fluxo de sangue na
mucosa nasal com e sem a boca aberta num grupo de oito pacientes. Seus resultados
mostraram que nos pacientes com CPAP sem umidificador e boca aberta houve um aumento
de 65% no fluxo sanguíneo na mucosa, sendo que no mesmo grupo com umidificador, este
aumento foi de apenas 8%. Segundo estes estudos, podemos inferir que o CPAP sem
45
umidificador está realmente relacionado à queda da umidade do ar inspirado e ao aumento do
fluxo de sangue na mucosa, o que pode corresponder a uma atividade inflamatória e,
conseqüentemente no surgimento de queixas como ressecamento e obstrução nasal (FERRI et
al, 2004).
Seria importante a utilização deste filtro nos pacientes asmáticos devido a
sensibilidade das vias aéreas (hiperreatividade), pois o aumento da ventilação, a perda de
calor e / ou de água das grandes vias aéreas pode desencadear uma reação asmática.
4.3 Grau de Dispnéia
Os resultados relacionado ao IPE demonstram que participantes sem uso do CPAP
obtiveram um maior grau de dispnéia quando comparados ao com CPAP, havendo indicação
de diferença significativa com o uso do teste de Wilcoxon (p < 0,05) para amostras
dependentes. Na tabela 3 podemos observar a média e o desvio padrão do IPE em cada
minuto e no gráfico 3 a média do IPE no pré e pós treinamento com e sem CPAP.
MINUTO SEM CPAP COM CPAP
1 1,28 + 0,57 0,57 + 1,13 5 2,07 + 1,5 1,5 + 1,55 10 2,78 + 2,07 2,07+ 2,24 15 2,35 + 2,14 2,14 + 2,09
Tabela 3 – Análise da média e desvio padrão do IPE
46
Gráfico 3 – Médias do IPE
A finalidade primordial do suporte ventilatório artificial é a de interagir com os
componentes da caixa torácica de modo a proporcionar a sincronia da interface paciente e
ventilador, minimizando a dispnéia (EMMERICH, 1998).
Durante o treinamento o paciente asmático possui uma necessidade maior
metabólica proporcionando aumento da ventilação, como o indivíduo é propicio ao BIE
ocorre uma obstrução nas grandes vias respiratórias, portanto ao exercitar o paciente asmático
ocorre dispnéia por aumento da solicitação à ventilação e dispnéia por diminuição da
capacidade ventilatória (SILVEIRA, 1992).
Um aspecto a ser destacado foi à tolerância e o desconforto à máscara do CPAP.
Em nosso estudo, a interface da VNI foi à máscara nasal. Ela foi bem tolerada por nossos
pacientes, sendo que somente dois apresentaram sinais de desconforto durante a maioria do
treinamento, todos pacientes sempre foram orientados ao trabalho do padrão respiratório com
freno labial de acordo com a interface utilizada, para uma tolerância melhor da máscara.
Um estudo de Shivaram et al (1993), em vinte e um pacientes com asma aguda
analisou a aplicação de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) com níveis de 5 ou
7,5 cmH2O, observando-se uma diminuição significante da freqüência respiratória e da
0123456789
10
1 5 10 15
Tempo (minutos)
Índi
ce d
e Pe
rcep
ção
de E
sfor
ço
S/ CPAPC/ CPAP
47
dispnéia. Posteriormente, Meduri et al (1996), relataram a sua experiência com a ventilação
não invasiva em dezessete episódios de pacientes com asma aguda grave. Estes autores
utilizaram inicialmente uma ventilação com suporte de pressão de 10 cmH2O e zero cmH2O
de CPAP, posteriormente a CPAP foi aumentada para 3 e para 5 cmH2O assim como a
ventilação com pressão de suporte foi aumentada para obter um volume corrente exalado de 7
ml/kg ou mais e uma freqüência respiratória inferior a 25 resp/min. Obtiveram como resultado
uma melhora na dispnéia, gasometria arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória
(CARVALHO, 2001).
O’Donnel et al (1998) observaram que a CPAP (4-5 cm H20) diminui o esforço e
a dispnéia dos pacientes DPOC quando comparados com sujeitos normais. Ambos submetidos
a testes de esforço utilizando exercícios submáximos. Em pacientes similares, Petrof et al
(1990) examinaram os efeitos da CPAP (7,5-10 cm H20) no padrão respiratório e na dispnéia
durante treinamento na bicicleta ergométrica. Houve uma melhora significativa na maioria
dos pacientes estudados. Estes estudos indicam que a CPAP alivia a dispnéia provavelmente
por reduzir a hiperinsuflação dinâmica, favorecendo a função dos músculos respiratórios
(ARAÚJO, 2005).
48
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho teve como proposta analisar os efeitos do CPAP no treinamento
aeróbio de pacientes asmáticos. Tendo os seguintes resultados com o uso do CPAP:
diminuição do broncoespasmo e da compressão das vias aéreas demonstrados no aumento
significativo do VEF1; redução do IPE e tendência ao aumento da CVF.
Existem poucos estudos da VNI com treinamento aeróbio, a literatura mais
encontrada e do uso do VNI nas Unidades de Terapia Intensiva e na apnéia do sono.
Estudos comprovam que o uso do CPAP nasal na síndrome das apnéia do sono
virtualmente elimina os eventos respiratórios assim que uma pressão adequada é estabelecida.
O fluxo contínuo de ar nas vias aéreas superiores pode ocasionar desconforto, muitas vezes
associado a queixas nasofaríngeas, em particular ressecamento nasal (BALBANI; WEBER;
MONTOVANI, 2005).
Uma pesquisa realizada em adultos, Meduri et al (1996), mostraram o benefício
no uso da ventilação não invasiva em 17 pacientes com mal asmático em uma Unidade de
Terapia Intensiva, sendo que somente dois necessitaram de intubação após o uso da VNI.
Observando que no final do estudo houve uma melhora das trocas gasosa.
O uso da pressão positiva como técnica fisioterapêutica, apesar de ser bem
difundida no Brasil, é pouco pesquisada, visto a dificuldade de encontrar literatura nacional
referente ao assunto.
49
Conclui-se com o presente estudo que o treinamento com a pressão positiva nas
vias aéreas é um método simples, prático, podendo ser muito bem aproveitado no tratamento
de pacientes asmáticos, pelo seus efeitos de reexpansão pulmonar e diminuição da obstrução
brônquica.
50
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51
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52
APÊNDICE A FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA
ASMA
53
Classificação da gravidade da asma
Paciente:................................................................................................. Sintomas:................................................................................................ Atividades:.............................................................................................. Crises:..................................................................................................... Sintomas noturnos:................................................................................. Broncodilatador para alívio:................................................................... PFE ou VEF1 nas consultas:..................................................................
Intermitente Persistente leve Persistente moderada
Persistente grave
Sintomas falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse
< 1 vez por semana
> 1 vez/semana e < 1 vez/dia
Diários mas não contínuos
Diários contínuos
Atividades Em geral normais Flata ocasional ao trabalho ou escola
Limitação para grandes esforços Faltas ocasionais ao trabalho ou escola
Prejudiciais Algumas faltas ao trabalho ou escola. Sintomas com exercício moderado (subir escadas).
Limitaçãi diária Falta freqüente ao trabalho e escola. Sintomas com exercícios leves (andar no plano).
Crises Ocasionais (leve)Controladas com broncodilatadores, sem ida à emergência
Infreqüentes Algumas requerendo curso de corticóides
Freqüentes Algumas com ida à emergência, uso de corticóides sistêmicos ou internação
Freqüentes –
graves
Necessidade de corticóides sistêmico internação ou com risco de vida
Sintomas noturnos
Raros < 2 vezes/mês
Ocasionais > 2 vezes/mês e < 1 vez/semana
Comuns > 1 vez/semana
Quase diários >2 vezes/semana
Broncodilatador para alívio
< 1 vez/semana < 2 vezes/semana
> 2 vezes/semana e < 2 vezes/dia
> 2 vezes/dia
PFE ou VEF1 nas consultas
Pré-bd > 80% previsto
Pré-bd > 80% ou previsto
Pré-bd entre 60% e 80% previsto
Pré-bd < 60% previsto
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APÊNDICE B TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E EXCLARECIDO
55
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O acadêmico Guilherme Miranda Sampaio, está realizando a pesquisa “ A influência do CPAP o treinamento aeróbio em asmáticos”, com o objetivo de realizar um estudo sobre o uso do CPAP antes da realização do exercício físico em pacientes asmáticos que utilizam a Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus Tubarão, comparando o tratamento com e sem uso do CPAP, através da avaliação os parâmetros espirométricos utilizando o espirômetro, com a finalidade de avaliar a obstrução brônquica.
Todos os dados da pesquisa são confidenciais e tem caráter puramente científico sem a menção nominal ou outra forma de identificação dos participantes. Cabe esclarecer, que a qualquer momento o participante poderá pedir seu desligamento do estudo contatando o pesquisador, que estará disponível para quaisquer outros esclarecimentos sobre a pesquisa.
Eu,________________________________________________________________,res
idente ____________________________________________, RG________________, declaro que, após ter sido esclarecido pelo pesquisador, consinto em participar da amostragem da pesquisa em questão, por livre e espontânea vontade sem que tenha sido submetido a qualquer tipo de pressão.
_______________________________ Participante da pesquisa _______________________________ __________________________ Guilherme Miranda Sampaio Testemunha
56
APÊNDICE C FICHA DE AVALIAÇÂO DO IPE
57
Ficha de avaliação do IPE e FC nos 15 minutos de treinamento Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: Nome: Data da avaliação: Idade: Gênero ( ) masculino ( ) feminino Estatura: medicação: Exercício ( ) com CPAP ( ) sem CPAP EB: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto: FC: 1ª minuto: 5ª minuto: 10ªminuto: 15ªminuto:
58
ANEXO A ESCALA DE BORG
59
0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum
Muitomuito fraco
Muito fraco Fraco Mode
rado Pouco Forte Forte Muito
Forte MuitoMuito Forte
Máximo
Adaptado de: IRWIN, S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2a ed. São Paulo: Manole. 1994.
