INFECÇÃO EM CIRURGIA Prof. Aldo Medeiros - 2011
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INFECÇÕES HOSPITALARES
70% em casos cirúrgicos
30% em casos clínicos
Custos anuais diretos e indiretos:
Aproximadamente um bilhão de dólares
(USA)
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INTRODUÇÃOInfecção pós-operatória:
Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidadeAumento da permanência hospitalarAumento dos custos
Infecção hospitalar:Processo infeccioso causado por microrganismo
adquirido dentro do ambiente hospitalar.Infecção comunitária:
Origem na comunidade
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INFECÇÃO HOSPITALAR:
10% das internações
Aumento da internação em 4 a 26 dias
(média 15)
Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/
paciente.
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PRIMEIRO EVENTO
Trauma tecidual
Resposta Inflamatória
Recuperação
Macrófagos Ativados
Resposta Inflamatória Amplificada
FMOS
Morte
SEGUNDO EVENTO
Infecção Endotoxemia
Isquemia
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Lesão / Evento Inicial
Infecção - Choque – Tecido Necrótico
F M O S
Disfunção de Órgãos
Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Insuficiência
Intestinal - TB
Insuficiência Microcircultória
Macrófagos Resposta
Inflamatória
Resposta Hipermetabólica
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INTERESSE PELO TEMA
Aumento dos custos
Crescente público bem informado
Riscos de cobranças judiciais
Criação e valorização das CCIH
(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)
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Classificação das feridas cirúrgicas(American College of Surgeons)Limpas
Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados;
Feridas não traumáticas, sem inflamação;Não houve falha na anti-sepsia e na técnica
cirúrgica.
Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.
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Feridas potencialmente contaminadasTractos gastrointestinal, urinário e
respiratório penetrados;Contaminação não significativaPequena infração da técnicaÁreas de difícil anti-sepsia.
Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.
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Feridas contaminadas
Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário;
Feridas traumáticas com menos de 6 horas;
Processo inflamatório sem pús;Grandes falhas na técnica de anti-sepsia.
Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.
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Feridas infectadas ou sujasPresença de pus;Vísceras perfuradas;Feridas traumáticas com mais de 6 horas de
evolução.
Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados
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TIPOS DE INFECÇÃOINFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:
Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente
Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente.
- A mais freqüente das infecções cirúrgicas
Há a presença de pús
Grande dificuldade de registro Geralmente ocorre após alta hospitalar. Necessário ambulatório de controle pós-operatório
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Infecção de ferida: fatores externosAs mãos do cirurgiãoAs mãos da equipe de apoio
Enfermagem, residentes, estudantes, etc.
A pele do pacienteHospitalização pré-operatóriaDuração da operaçãoTécnica operatória
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INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO
Tratamento essencialmente local
Retirar os pontos
Debridar tecidos necróticos
Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio
0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de
abelha.
Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e
infecções à distância (urinária, respiratória, etc).
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INFECÇÃO URINÁRIA
2a infecção pós-operatória mais freqüente;
> 100.000 colônias de bactérias/ml de urina;
Disúria, febre e calafrios
Estreita relação com sondas vesicais40 a 50% após 10 dias de uso da sonda
Coletores urinários abertos: Prevalência de infecção: 95%
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Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
3a infecção pós-operatória mais freqüente.Infecções altas: traqueobronquites;Pneumonia: elevada mortalidade; dor,
febre alta, alterações radiológicas.Abscesso pulmonar e empiema pleural.
Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural;
Quadro grave, elevada mortalidade.
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PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR
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Abscesso abdominal e peritoniteColeções purulentas intra-abdominais
localizadas ou difusas;Sinais de irritação peritonealDiagnosticados em exames por imagem.
Ultra-sonografiaTomografia computadorizadaRadiografia simples do abdome
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INFECÇÃO EM CIRURGIA
Fatores de risco
Fatores bacterianos:
Número de bactérias: acima de 105 por grama de
tecido
Contaminação endógena
Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede
bacteriana são endotoxinas
Aeróbicas produzem mais infecção de ferida
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FATORES RELACIONADOS AO PACIENTEIdade (crianças e idosos)Diabetes mellito (alta susceptibilidade)Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas,
espaço morto, duração das operações)Câncer (inibição da função celular, linfócitos,
fagocitose)DesnutriçãoDoenças associadas (infecciosas ou não)Internação pré-operatória (quanto maior o
tempo, mais infecção)
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FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
Duração das operações
Operações de emergência (alto risco)Considerar: risco cirúrgico, potencial de
contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc);
Ambiente cirúrgico
Ambiente de enfermarias
Banho pré-operatório
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FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕESTricotomiaPreparo da pele
Soluções degermantes de PVPI e clorexidinaUso de drenos
Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração.
PrótesesDificultam as defesas; só em operações
limpas; assepsia rigorosa
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FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (NNIS)
Grau de contaminação das feridas
Classificação do estado de saúde do
paciente ASA (1,2,3,4,5)
Duração das operações
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ETIOLOGIA DA INFECÇÃO
Operações limpasA fonte é a própria pele (Gram +): Staph. AureusEm áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram -
Enterobacter, Proteus, Escherichia coli
Operações contaminadas e infectadas:Penetração de víscera ôca
Depende da microbiota da víscera afetada Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida
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DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
Eminentemente clínicoFebre vespertina, febre alta e calafriosNáuseas, vômitos, taquicardia, distensão
abdominal e oligúria.
LaboratórioLeucocitose, plaquetopenia, Anemia (baixa do hematócrito), Albuminemia baixa
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DIAGNÓSTICO
Cultura e antibiogramaSe há sondas e catéteres, devem ser retirados
Ponta da sonda para cultura Cuidados na contaminação
Nas infecções profundas e cavitáriasExames de imagem:
Ultra-sonografia Tomografia computadorizada, Ressonância, Med.
Nuclear
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DIAGNÓSTICO - tipos de germes Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa,
linfangite.
Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou
avermelhado, inodoro. Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide.
Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso
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USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais
Boa vascularização dos tecidosGerme mais provável (cultura e antibiograma)
Nunca usar indiscriminadamenteEfeitos tóxicos dos antibióticosVia de administração adequadaDose e tempo de administração corretos
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ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
Agentes simplesAmpicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases); Ceftriaxona, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ertapenem;
(Carbapemases)
Combinação de agentesAminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina +
metronidazol)Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicinaCefotaxima ou ceftazidima + metronidazol
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Operações limpas: não usarExceções:
Pacientes acima de 70 anos Desnutridos e imunodeprimidos Implante de próteses Esplenectomias Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos Diabéticos Obesos Operações prolongadas
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICOPotencialmente contaminadas
Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc Usar em: colectomias, prostatectomias,
histerectomias, etc
Contaminadas: usar antibiótico profilático
Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO
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ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Princípios básicos da profilaxiaEspectro: dependência do perfil de
sensibilidade bacteriológica do hospital;Farmacocinética: meia vida, via de excreçãoInício do uso e duração: dose única, na
indução anestésica, via endovenosa.A cada 2 horas de operação, nova doseCusto
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ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL
OPERAÇÕES BACTÉRIAS ANTIBIÓTICOS
Herniorrafias Gram positivas Cefazolina
Biliar, hepática, pancreática
Gram positivas Cefazolina
Esofageanas Gram pos. e neg. Cefazolina
Gastroduodenal Gram pos. e neg. Cefazolina
Cólon, reto, íleo Gram neg. e anaeróbios
Cefoxitina
Trauma abdomin. penetrante
Gram neg. e anaeróbios
Cefoxitina
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PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Baseia-se em dois pilares:
1 - Sistema de vigilância epidemiológica Informações precisas Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias
2- Educação da comunidade hospitalar Influencia comportamentos Estabelece normas e procedimentos Modifica resultados
(CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar