FISIOPATOLOGIA DA INCONTINNCIA URINRIA

Diagnstico e tratamento, volume 2. Antonio Carlos Lopes (ed.). Editora Manole, 2006, 1 edio, pg. 831-836.SEO VI GERIATRIA

Coordenador: Wilson Jacob Filho

Captulo 7 - INCONTINNCIA URINRIA NO IDOSO

Venceslau CoelhoAna Catarina QuadranteEPIDEMIOLOGIA

Incontinncia urinria definida como a perda involuntria de urina, suficiente para ser considerada um problema social ou higinico. Estima-se que acometa 5-30% dos idosos que vivem na comunidade, 40-70% dos idosos internados por causas agudas e 40-50% dos que vivem em instituies de longa permanncia. A prevalncia eleva-se com a idade e afeta mais mulheres do que homens (2:1) at os 80 anos. Aps essa idade homens e mulheres so atingidos igualmente.

Apesar de bastante comum, a incontinncia urinria tende a ser sub-diagnosticada. Muitos idosos relutam em discutir o problema por se sentirem envergonhados ou por acreditarem que a perda de continncia parte normal do envelhecimento. Por outro lado, esta uma condio freqentemente no questionada pelos mdicos.

FISIOPATOLOGIA DA INCONTINNCIA URINRIA

A fisiologia da mico complexa, envolvendo sistema nervoso central (SNC), medula espinhal e nervos perifricos. A bexiga urinria tem inervao somtica, parassimptica e simptica. necessrio um entendimento bsico para que se possa avaliar a etiologia da incontinncia e conseqentemente seu tratamento. Para a mico so necessrios o relaxamento dos esfncteres interno e externo da uretra e a contrao do msculo detrusor. Com o envelhecimento podem ocorrer alteraes anatmicas ou neurolgicas que comprometam em algum grau a continncia.

Quando a bexiga est cheia, os receptores de estiramento da parede vesical so estimulados e informam ao crebro esta condio. Para que o crebro detecte o incio da repleo vesical so necessrios, em idosos saudveis, aproximadamente 100 a 200 mL de urina. Se a mico desejada, sinais excitatrios substituem os sinais inibitrios do crebro e o sistema parassimptico estimulado, determinando a contrao do detrusor. Concomitantemente ocorre a inibio do sistema simptico resultando em relaxamento do esfncter interno. A presso intravesical aumenta ao ponto em que excede a resistncia do esfncter da uretra e o fluxo de urina liberado. Uma vez que a bexiga foi esvaziada o crebro dispara sinais que resultam em inibio do parassimptico e estimulao do simptico produzindo respectivamente relaxamento do detrusor e contrao do esfncter interno. Assim, a bexiga est novamente pronta para receber urina.

importante lembrar que o esfncter externo tem papel secundrio na manuteno da continncia, j que fadiga rapidamente e capaz de permanecer contrado por curto perodo de tempo. Por sua vez, o funcionamento normal do esfncter urinrio interno, inervado pelo sistema nervoso simptico, extremamente importante para a manuteno da continncia.

QUADRO CLNICO A histria clnica detalhada combinada com exame fsico e exames laboratoriais bsicos usualmente so suficientes para o diagnstico correto. Ocasionalmente exames mais elaborados ou consulta com urologista podem ser necessrios.

Quadros de incio sbito ou a piora da incontinncia urinria previamente existente devem ser sempre investigados. Frequentemente as alteraes que levam incontinncia so reversveis, porm, se no tratadas, podem levar progresso para incontinncia crnica. A tabela apresenta alguns exemplos de causas de incontinncia urinria transitria.

Causas de Incontinncia Urinria Transitria

- Infeces do trato urinrio-Drogas causando incontinncia por transbordamento

Anticolingircos

Antidepressivos

Antipsicticos

Sedativos hipnticos

Antihistamnicos

- Uretrite e vaginite atrficas

- Delirium

- Poliria

- Impactao Fecal (fecaloma)

- Restrio da mobilidade

- Distrbios psquicos-Drogas causando incontinncia de esforo

Antagonistas -adrenrgicos

- Drogas depressoras do SNC

Narcticos (opiides)

lcool

Bloqueadores dos canais de clcio

Agonistas -adrenrgicos

Bloqueadores -adrenrgicos

-Drogas causando incontinncia de urgncia

Sedativos hipnticos

Diurticos

Cafena

Alcool

A incontinncia urinria pode usualmente ser dividida em trs tipos: incontinncia de urgncia (hiperatividade do detrusor), incontinncia por transbordamento, incontinncia de esforo (incompetncia esfincteriana).

1) Incontinncia urinria de urgncia / Hiperatividade do detrusor

Hiperatividade do detrusor a causa mais comum de incontinncia urinria no idoso respondendo por 40 a 70% das queixas de incontinncia. tambm conhecido como instabilidade do detrusor, hiperreflexia do detrusor ou bexiga no inibida.

Os pacientes apresentam fortes contraes do detrusor antes da bexiga estar cheia, produzindo sintomas de urgncia e aumento freqncia urinria. Idosos com detrusor hiperativo relatam freqentes perdas urinrias, em volumes pequenos a moderados. Os sintomas esto presentes durante o dia e a noite, podendo ocorrer noctria a cada uma ou duas horas.

A hiperatividade do detrusor pode ser encontrada em condies de comprometimento da inibio do SNC ou aumento da estimulao sensorial aferente da bexiga. As doenas que prejudicam a habilidade do crebro em enviar sinais inibitrios incluem AVC, massas (tumor, aneurisma, hemorragia), doenas desmielinizantes (Esclerose Mltipla), Doena de Alzheimer e Doena de Parkinson. Esta estimulao da parede vesical pode ocorrer em decorrncia de infeco do trato urinrio baixo (cistite), atrofia uretral, fecaloma e prolapso uterino. Hiperplasia prosttica benigna uma causa comum de detrusor hiperativo em homens, podendo tambm produzir sintomas obstrutivos.

2) Incontinncia urinria de esforo

Incontinncia urinria de esforo, tambm conhecida como incompetncia do esfncter, a causa mais comum de incontinncia em mulheres. Este tipo de incontinncia tambm pode ocorrer em homens, principalmente naqueles que tiveram leso do esfncter interno provocada por procedimentos cirrgicos. Os pacientes relatam perda de pequenos volumes de urina com atividades que produzam aumento transitrio da presso intra-abdominal como tossir, espirrar e rir. No incomum haver associao entre incontinncia urinria de esforo e hiperatividade do detrusor (incontinncia mista). A perda de pequenas quantidades de urina na incontinncia de esforo pode desencadear a contrao do detrusor.

Em mulheres idosas, a incontinncia de esforo deve-se geralmente ao relaxamento plvico resultante de mltiplos partos, combinado ao processo de envelhecimento. Estas mudanas tornam-se mais pronunciadas aps a menopausa. A deficincia de estrgeno leva a atrofia do tecido genito-urinrio e relaxamento plvico com o aumento do ngulo uretro-vesical acima de 100, dificultando a funo do esfncter uretral em prevenir a perda de urina durante o aumento da presso intravesical. A segunda, e menos comum causa de incontinncia urinria de esforo uma anormalidade da presso de fechamento inferior da uretra, chamado deficincia do esfncter inferior, e muitas vezes resultante de trauma cirrgico. Em algumas mulheres, a deficincia do esfncter inferior ocorre com a atrofia uretral relacionada ao envelhecimento. A despeito da natural reduo da presso e do relaxamento da musculatura plvica, incontinncia de stress um processo patolgico e no faz parte do envelhecimento normal. Leses da cauda eqina e neuropatia perifrica podem, raramente, resultar neste tipo de incontinncia. O exame fsico pode revelar evidncia de relaxamento plvico, como cistocele, retocele ou prolapso uterino. A perda de urina pode ser evidenciada pedindo para a paciente, na posio supina, tossir.

3) Incontinncia urinria por transbordamento

Incontinncia por transbordamento muito menos comum que hiperatividade do detrusor. Idosos com este tipo de incontinncia comumente apresentam sintomas de fluxo urinrio reduzido, esvaziamento vesical incompleto e gotejamento urinrio ps miccional. Incontinncia por transbordamento geralmente causada por disfuno da contratilidade vesical (hipotonia ou atonia de bexiga) ou obstruo urinria. Em alguns indivduos, isto pode resultar de contraes dissinrgicas da bexiga e do esfncter uretral externo. Em todos os casos o grande aumento do volume da bexiga resulta em aumento da presso intravesical excedendo a resistncia intrauretral, resultando em perda urinria.

A incontinncia por transbordamento secundria a hipotonia ou atonia de bexiga ocasionalmente ocorre aps anestesia geral ou regional, aps manipulao da bexiga ou com o uso de vrias medicaes como opiides ou relaxantes musculares. Estes pacientes freqentemente se beneficiam de cateterizao vesical por alguns dias, at o retorno da funo vesical. Disfunes da contratilidade da bexiga podem ser causadas por doenas dos nervos perifricos, como neuropatia perifrica secundria diabete melito ou deficincia de vitamina B12. Leses localizadas nas razes dos nervos sacrais ou da cauda eqina podem causar comprometimento da inervao da bexiga. Causa obstrutiva de transbordamento de urina em homens geralmente por hiperplasia prosttica benigna (HPB). Outras causas possveis so tumores plvicos e fecalomas.

EXAMES SUBSIDIRIOS

Todo paciente incontinente deve submeter-se a um exame do sedimento urinrio, cultura de urina e medida do volume urinrio residual, obtido atravs de sondagem vesical ou ultra-som. Volume residual menor do que 100ml, na ausncia de esforo miccional, indica boa funo vesical, enquanto volume maior do que 100ml sugere obstruo da via de sada ou detrusor hipoativo. Em casos selecionados e naqueles onde h suspeita de obstruo da uretra deve-se solicitar avaliao urolgica. As dosagens de eletrlitos sricos, uria, creatinina, glicose e clcio, so necessrias para determinar a funo renal basal e condies que causem poliria. O estudo urodinmico no est indicado na rotina de avaliao de pacientes idosos com incontinncia urinria, devendo ser reservados para casos que gerem dvidas diagnsticas.

COMPLICAES

A incontinncia urinria predispe o indivduo ao aparecimento de dermatites perineais, lceras de presso e infeces do trato urinrio. Tem ainda importantes conseqncias psicossociais, incluindo: sentimento de vergonha, isolamento social, piora na qualidade de vida e surgimento de quadros depressivos ou ansiosos.

TRATAMENTO

importante a identificao e abordagem de fatores que interfiram com a continncia como: efeito colateral de medicamentos e descompensaes clnicas de doenas crnicas. Os pacientes com incontinncia urinria podem diminuir a freqncia e o volume das perdas modificando horrios e o tipo de lquidos consumidos. Deve ser feito um dirio miccional, no qual anotam-se os horrios e o tipo de lquidos ingeridos, assim como as mices voluntrias e as perdas urinrias. Com esses dados, os intervalos entre as mices podem ser alterados, minimizando os episdios de incontinncia. A ingesto hdrica diria deve ser de aproximadamente 1500 mL e bebidas a base de lcool ou cafena, que agem como irritantes da bexiga, devem ser desaconselhadas. Na medida do possvel o uso de diurticos deve ser evitado.

Incontinncia urinria de esforo

Exerccios plvicos de Kegel: Visam o fortalecimento muscular. So realizados exerccios programados de contrao e relaxamento da musculatura plvica, produzindo fechamento uretral durante as contraes. Um modo fcil de ensinar ao paciente como os exerccios devem ser feitos orientando-o a interromper o jato urinrio durante a mico, e sentir quais so os msculos contrados. Recomenda-se a realizao de trs sries de 8 a 10 contraes com durao de 6 a 8 segundos, de trs a quatro vezes por semana. O tempo das contraes deve ser aumentado progressivamente at 10 segundos, se possvel. Os resultados aparecem aps seis a oito semanas. O sucesso na diminuio dos episdios de incontinncia de 56 a 95%.

Cones vaginais: Cones com pesos so utilizados para auxiliar o treinamento da musculatura plvica. So colocados na vagina e a musculatura plvica contrada para impedir que escorreguem. o mtodo mais simples e barato de se obter feedback.

Biofeedback: A tcnica utilizada por Kegel utiliza sondas para medir a presso vaginal ou anal, alm de medir a presso intra-abdominal. O objetivo que o paciente aprenda a contrair exclusivamente a musculatura plvica, minimizando a presso abdominal.

Estimulao eltrica: Forma de tratamento passivo. Utiliza eletrodos vaginais e anais, estimulando a musculatura plvica. Devem ser realizados duas vezes ao dia durante 15 minutos, por 12 semanas. Essa tcnica tambm pode ser empregada em casos de incontinncia urinria de urgncia ou mista.

Tratamento farmacolgico: Os estrgenos podem ser usados como adjuvantes no tratamento da incontinncia de esforo ou mista. Agem na vagina e uretra restaurando a integridade da musculatura e aumentando o tnus e a vascularizao. Podem ser utilizados na forma de creme, com aplicao tpica, duas vezes por semana. Os agonistas dos receptores -adrenrgicos, como a pseudoefedrina, raramente so utilizados em mulheres idosas devido aos possveis efeitos colaterais, como hipertenso arterial, arritmias cardacas e angina.

Tratamento cirrgico: indicado principalmente para pacientes sem melhora significativa com as medidas anteriores ou que tm prejuzo social intenso devido incontinncia. empregado nas mulheres com hipermobilidade do colo vesical e pode estar ou no combinada com deficincia do esfncter interno. As tcnicas empregadas so a suspenso do colo vesical e a perineoplastia. Ambas costumam ter altos ndices de sucesso aps dois anos (84% e 83%, respectivamente). A complicao mais freqente a reteno urinria ps-operatria, que ocorre em cerca de 15% das pacientes. Em geral essa reteno revertida espontaneamente dentro de 4 a 6 semanas. Outra complicao possvel o agravamento de sintomas de urgncia miccional e urge-incontinncia pr-existentes.

Incontinncia urinria de urgncia

O retreinamento vesical a primeira linha de tratamento. Baseia-se em dois princpios: mices freqentes para manter pequeno volume vesical e retreinamento do sistema nervoso central e de mecanismos plvicos para inibir contraes do detrusor. O paciente deve ser orientado a estabelecer intervalos curtos entre as mices e aps dois dias sem perdas involuntrias aument-los em 30 a 60 minutos. O objetivo manter intervalos miccionais de 3 a 4 horas sem perdas. Caso haja sensao de urgncia entre as mices, devem ser utilizadas estratgias para controle. Entre elas esto a realizao de cinco ou seis contraes rpidas e vigorosas da musculatura plvica, a distrao mental e o uso de tcnicas de relaxamento, como respiraes profundas. Se a sensao de urgncia ceder, o paciente deve aguardar a prxima mico programada, mas caso a sensao persista deve ir calmamente ao toalete. Em indivduos com a cognio preservada h mais de 50% de melhora nos episdios de incontinncia. Para pessoas com dficit cognitivo, pode-se recorrer s mices programadas, geralmente a cada duas ou 3 horas, fazendo reforo positivo quando o paciente mantm a continncia e reforando o uso do toalete.

Exerccios plvicos: Sua realizao tambm traz benefcios aos pacientes com urgncia miccional, pois a contrao do assoalho plvico refora o reflexo que inibe as contraes do detrusor.

Tratamento farmacolgico: Quando o tratamento comportamental isolado insatisfatrio, agentes anticolinrgicos so as opes preferidas, devido eficcia e perfil de efeitos colaterais. So utilizados preferencialmente a tolterodina (1-2 mg, duas vezes ao dia) e a oxibutinina (2,5-5 mg, inicialmente administradas a noite e aumentados at trs vezes ao dia). Essas drogas diminuem a incontinncia em 15-60%. Como efeitos colaterais observam-se constipao, boca seca e confuso mental. Os antidepressivos tricclicos como a imipramina tambm podem ser utilizados, mas devem ser levados em conta alm dos efeitos anticolinrgicos os potenciais efeitos sobre a conduo cardaca.

Incontinncia urinria por transbordamento

Tratamento farmacolgico: Utilizado apenas para os casos secundrios a hiperplasias prostticas. Outras causas obstrutivas devero ser tratadas cirurgicamente, se apropriado. Os antagonistas de receptores (-adrenrgicos causam o relaxamento da musculatura lisa da prstata, facilitando o esvaziamento vesical. Os mais utilizados so: terazosina (1-5 mg, 1x/dia), doxazosina (1-8 mg, 1x/dia) e a prazosina(1-5 mg 2x/dia). Os efeitos colaterais mais freqentes dessas medicaes so: hipotenso postural, tontura, cansao e congesto nasal. Devem ser administrados preferencialmente noite, ao deitar, devido possibilidade de hipotenso postural sintomtica. Outra classe de medicao que pode ser utilizada a dos inibidores da 5(-redutase. Essas medicaes impedem a formao de diidrotestosterona, hormnio envolvido no crescimento do tecido epitelial prosttico, que possibilita a hipertrofia prosttica. Atualmente o nico frmaco dessa classe aprovado para uso a finasterida, que por diminuir o volume prosttico, alivia a obstruo urinria.

Tratamento cirrgico: Indicado para pacientes com aumentos prostticos acentuados e/ou que no apresentam resposta com tratamento medicamentoso. A tcnica cirrgica mais empregada a resseco prosttica transuretral. Aproximadamente 4% dos indivduos submetidos a esse procedimento desenvolvem incontinncia urinria ps-prostatectomia. Outra complicao freqente o sangramento local intenso (3,9% dos pacientes), necessitando de hemotransfuso ou at retorno ao centro cirrgico para cauterizao de vasos com sangramento ativo ou retirada de cogulos intravesicais. A intoxicao hdrica, observada durante ou imediatamente aps o procedimento, uma complicao mais rara. Ocorre pelo uso de irrigao com solues isotnicas durante a resseco e pode se manifestar por hiponatremia (2%) ou hemlise (