Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Programa de Residência Médica...

Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de BrasíliaPrograma de Residência Médica em Neonatologia

Preceptora: Drª Marta David Rocha de Moura

Juliana Ferreira GonçalvesJuliana Ferreira GonçalvesLiv Janoville Santana SobralLiv Janoville Santana Sobral

DIAGNÓSTICO DE FALÊNCIA RENAL AGUDA EM PREMATUROS EXTREMOS

Brasília, 24 de setembro de 2014Brasília, 24 de setembro de 2014www.paulomargotto.com.br

Diagnosis of acute renal failure in very preterm infants.Choker G, Gouyon JB.

Biol Neonate. 2004;86(3):212-6.

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15249758

FALÊNCIA RENAL AGUDARESUMO

• Esse estudo tem como objetivo melhorar a definição de falência renal aguda (FRA) na infância;

• Trata-se de um estudo prospectivo realizado em recém nascidos com idade gestacional menor que 32 semanas nos primeiros 5 dias de vida. Dessas crianças formou-se um grupo controle sem fatores de risco para insuficiência renal vasomotora;

• A insuficiência renal foi definida quando há aumento diário da concentração de creatinina sérica para maior que 99th obtido neste grupo controle;

Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.


• Esse aumento representa uma creatinina maior que 43 μmol/L no 1º dia, 21 μmol/L no 2º dia, 14 μmol/L no 3º dia e 22 μmol/L no 4º dia;

• De acordo com essa definição 20 prematuros foram identificados com FRA;

• Os recém nascidos com FRA foram comparados ao grupo controle e mostraram episódios de oligúria mais prolongados, diminuição da diurese, perda de peso insuficiente apesar da redução da ingesta de água, episódios mais frequentes de hiponatremia (35 vs. 0%) e hipercalemia (40 vs. 11%);



• Foi possível observar que o aumento sérico da creatinina plasmática leva a uma redução da taxa de filtração glomerular.


INTRODUÇÃO

• A FRA foi evidenciada em 8-24% dos recém nascidos admitidos nas unidades de terapia intensiva onde prematuros extremos são geralmente tratados;

• Um diagnóstico preciso é mandatório para que seja possível antecipar os cuidados das complicações e fazer os ajustes necessários das drogas de excreção renal e/ou toxicidade renal;

• A concentração sérica de creatinina na prática é o único marcador biológico isolado da taxa de filtração glomerular;

FALÊNCIA RENAL AGUDA

FALÊNCIA RENAL AGUDAINTRODUÇÃO

• Infelizmente a concentração sérica absoluta de creatinina não pode ser usada para diagnóstico neonatal de FRA nos primeiros dias de vida, já que esse valor reflete a TFG materna;

• Fisiologicamente ocorre um aumento inicial da creatinina sérica com subsequente declive em 2 a 3 semanas.


FALÊNCIA RENAL AGUDAMÉTODOS

Grupo controle

• Um estudo prospectivo previamente realizado em 34 prematuros de uma UTIN nos primeiros 5 dias de vida nos forneceram informações com relação as variações da creatinina, sódio, potássio, bicarbonato e a entrada e saída de água;

• 28 dos 34 prematuros foram selecionados para um grupo controle pois não apresentavam nenhum fator de risco para insuficiência renal vasomotora, principal causa de FRA em prematuros;



Grupo controle

• Os prematuros do grupo controle não possuíam os fatores de risco como: história familiar de isquemia, a mãe em tratamento com AINES ou inibidores de enzimas, gêmeos com transfusão feto-fetal ou caso de gêmeos com um deles morto no periparto, hipoxemia severa, PCA, hipovolemia, hipotensão arterial, ITU, malformação abdominal, acidose metabólica importante, administração pós- natal de drogas nefrotóxicas (como anfotericina B e vancomicina);

• A administração de aminoglicosídeos não foi considerada na inclusão do grupo controle;



Grupo FRA

• A definição de insuficiência renal neonatal foi estabelecida pelo aumento da creatinina sérica acima de 99th, intervalo limite obtido no grupo controle;

• Foram avaliados prontuários médicos de um período de 31 meses (Março de 1999 a Outubro de 2001);



Ingestão de água e eletrólitos em ambos os grupos

• Foi feito um controle de ingestão de água e sódio em busca de permitir uma perda de peso corporal entre 1-4% por dia durante os primeiros 5 dias de vida e manter uma concentração plasmática de sódio entre 135- 145mEq/L;

• Os seguintes parâmetros foram mensurados diariamente: peso, diurese, concentração de creatinina plasmática, sódio, potássio e bicarbonato.



Análise estatística

• As oscilações diárias da concentração de creatinina sérica foram calculadas para cada paciente;

• A regressão polinomial de segundo grau permitiu a modelização das mudanças diárias na concentração de creatinina sérica da admissão ao quarto dia de vida;

• Posteriormente, a creatinina sérica entra em um platô e a regressão polinomial não é mais possível;



Análise estatística

• Esse resultado acima de 99th, significa que mudanças diárias na concentração de creatinina sérica foram obtidas de forma a identificar um aumento patológico nos recém-nascidos muito prematuros indicando uma TFG relativamente baixo.


FALÊNCIA RENAL AGUDARESULTADOS

Definição de Falência renal aguda

• O desvio padrão médio observados para as mudanças diárias na concentração de creatinina sérica no grupo de controle foi:

18,6 +- 9,7 umol/l na admissão; 2,5+- 9,7 umol/l no primeiro para o segundo dia; 10+- 7,9 umol/l no segundo para terceiro dia; 2,3 +- 8,9 umol/l no terceiro para o quarto dia;2,7 +- 7,1 umol/l do quarto para o quinto dia.



Definição de Falência renal aguda

• Esses resultados permitiram definir insuficiência renal em recém-nascidos muito prematuros, como:

Aumento da con43 μ mol/l no primeiro dia, 21 μmol/l no segundo dia, 14 μmol/l

no terceiro dia e 22 μmol/l no quarto dia da centração diária de creatinina sérica acima:



Condições clinicas associadas a FRA

• A razão entre os sexos foi semelhante nos dois grupos (1, 1);

• A idade gestacional e peso ao nascer foram significativamente menores no grupo com FRA (27,7 + -2,1 vs 29,3 + - 1,5 semanas e 1.108 + - 332g contra 1.347 + - 422g);

• As crianças não necessitaram de diálise. Diagnosis of Acute Renal Failure in very preterm infants. G. Choker, J.B. Gouyon/Biology of neonate; 2004: 86, 3: Pro Quest.


Condições clinicas associadas a FRA

• Foi realizada ecografia renal nas crianças com IRA e não foi visto malformação urológica ou nefropatia congênita;

• A taxa de mortalidade foi maior no grupo com FRA (40 vc 7%, p <0,01), mas a morte nunca foi pela insuficiência renal, mas pelas condições clínicas associadas.



Fig. 1. Previsão dos limites de confiança e 99th para mudanças na concentração sérica de creatinina em 28 prematuros sem fatores de risco para FRA.

Figo. 2. Concentração de creatinina sérica em recém-nascidos muito prematuros com (n = 20) ou sem (n = 28) FRA. * p <0,05 entre os dois grupos.

RESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•Ambos os grupos apresentaram aumento significante nas concentrações de creatinina sérica no primeiro dia de vida

Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3; ProQuest pg 212

A creatinina sérica diminuiu no grupo controle, enquanto no grupo com ARF foi progressivamente maior

RESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•A excreção urinária de água (diurese) foi significantemente reduzida no grupo da FRA nos 2º, 3º e 5ª dias.

•Não houve significância estatística no 1ºe 4º dia •Oligúria (diurese < 1,0ml/Kg/dia nas 24 horas), foi mais frequentemente associada ao grupo da FRA (50 x 0% - p < 0,05), com duração de 24 a 120 horas.Diagnosis of Acute Renal Failure in Very Preterm Infants. Choker, G; Gouyon, JB. Biology of the Neonate; 2004; 86, 3;

ProQuest pg 212

Dias FRA (ml/kg/dia)

Controle (ml/Kg/dia)

p

2º 2,1 ± 1,3 4,2 ± 1,4 p < 0,0013º 3,2 ± 2,0 4,6 ± 1,6 p < 0,055º 3,0 ± 1,5 4,2 ± 1,2 p < 0,01


FALÊNCIA RENAL AGUDARESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•Nos primeiros 5 dias de vida:

• O/I ratio da excreção urinária de água foi significantemente inferior do grupo FRA em relação ao controle. (0,61 ± 0,21 vs 0,77 ± 0,17)

• A perda de peso foi registrada em 27 dos 28 pacientes do grupo controle, enquanto no grupo da FRA, em apenas 11 dos 17 (95 vs. 65%; p < 0,05)

• Dos pacientes que apresentaram perda de peso, o percentual de perda máxima não foi estatisticamente significante entre os dois grupos.


RESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•Em relação ao nível sérico do íon sódio:

• O menor nível encontrado no grupo controle foi 133 ±1,9 mEq/litro e no grupo da FRA 129,2 ± 5,0 mEq/ litro •Hiponatremia severa (< 130 mEq/litro) não foi relatada no grupo controle e foi mais frequente no grupo da FRA nos 3º (25%) e 4º (30%) dias.• Pelo menos 7 RN (35%) apresentaram pelo menos 01 episódio de hiponatremia no grupo da FRA•A administração de sódio foi inferior no grupo da FRA em comparação ao grupo controle no 1º (0,4 ± 0,9 vs. 1,7 ± 1,9 mEq/Kg/dia; p < 0,01) e no 5º dia (1,3 ± 1,3 vs. 2,8 ± 2,1 mEq/ kg/dia; p< 0,01)



RESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•Em relação ao nível sérico do íon potássio:

• O maior nível registrado no grupo controle foi 5,1 ± 0,7 mEq/litro e no grupo da FRA 5,7 ± 0,9 mEq/ litro (p < 0,05)•Hipercalemia (> 6,0 mEq/ litro) foi relatada em 8 RN (30%) no grupo da FRA (p< 0,05) e, em 3 RN (11%) no grupo controle (p < 0,05)•O valor mais alto encontrado no grupo FRA foi de 7,3 mEq/litro, enquanto no controle de 6,7 mEq/litro•A administração de potássio foi inferior no grupo da FRA em comparação ao grupo controle no 2º (0,2 ± 0,4 vs. 0,9 ± 0,7 mEq/Kg/dia; p < 0,001), no 3º dia (0,3 ± 0,5 vs. 1,4 ± 0,6 mEq/ kg/dia; p< 0,01) e no 5º dia (0,7± 0,8 vs. 1,7 ± 0,7 mEq/litro; p < 0,01



RESULTADOSFUNÇÃO RENAL:•Em relação a concentração de bicarbonato:

• Os valores encontrados no grupo controle foram 16,4 ± 2,3 mEq/litro, enquanto no grupo da FRA 16,6 ± 2,4 mEq/litro.



DISCUSSÃO

• O diagnóstico de FRA em RNPT extremo dificultado pelo fato de:

• Oligúria não ser achado constante na FRA neonatal e poder ser secundária a outras condições patológicas (secreção inapropriada do hormônio antidiurético)• RNPT extremo podem ter fisiologicamente períodos curtos de oligúria que terminam espontaneamente sem administração de diuréticos,como observado em 8 dos 28 RN do grupo controle (35%)• Oligúria prolongada (superior a 24 horas) não foi observada no grupo controle, porém esteve presente m 50% dos RN do grupo da FRA • A concentração sérica de creatinina é geralmente considerada preditor incerto da TFG (Reflete creatinina sérica materna )• No estudo o grupo controle confirmou que RNPT extremo apresentam uma progressão fisiológica dos níveis séricos de creatinina nos primeiros 2 dias de vida. (Secundário à imaturidade das células tubulares). Portanto um aumento da creatinina sérica não indica necessariamente um estado de insuficiência renal. • O estudo demonstrou que progressão diária da creatinina (>99th) são clinicamente significantes



DISCUSSÃO

• Em comparação ao grupo controle, o grupo FRA apresentou episódios mais prolongados de oligúria, diurese inferior e insuficiente perda de peso apesar da redução da oferta hídrica.

• Aproximadamente 1/3 dos RN do grupo FRA não apresentou perda de peso pós-natal. Condição que agrava a SDR, PCA e DBP.

• Pode-se supor que um excesso de água do corporal (diminuição na proporção de O / I) era responsável por anormalidades na perda de peso corporal e também tenha favorecido hiponatremia .

• O nível plasmático de sódio esteve diminuído em RN com FRA e hiponatremia severa foi relatada em 35% destes. Estudos recentes demonstram associação com surdez, paralisia cerebral e alterações cognitivas.

• A mielinólise pontina secundária a correção rápida da hiponatremia crônica permanece uma complicação em neonatos.



DISCUSSÃO

• Mesmo que algumas associações aguardem confirmação, o cuidado com a insuficiência renal em RNPT extremo deve ser direcionado para evitar retenção hídrica e hiponatremia, especialmente naqueles em uso da indometacina.

• Hiponatremia e retenção hídrica foi observada em 5 de 7 RN com FRA associada ao uso de indometacina para tratamento de PCA.

• Seu uso está associado à diminuição da TFG e amplificação da ação tubular do hormônio antidiurético (inibição da síntese de prostaglandina)

• A retenção hídrica pode ser antecipada pela aumento diário de creatinina, precedendo hiponatremia em 24 horas nos 5 dos 7 casos observados.

• O grupo controle apresentou uma baixa incidência de hipercalemia (11%), quando comparado ao grupo FRA com 30-50% , previamente demonstrada RNPT extremo não-oligúricos



DISCUSSÃO

• O grupo da FRA demonstrou um aumento da incidência em hipercalemia moderada sem alteração da função cardíaca. A baixa incidência de distúrbios do potássio em ambos os grupos pode estar relacionado a oferta diminuída e IG superior a de outros estudos, além de diferentes administrações de corticosteróide antenatal.

• A ausência de acidose metabólica significante em RNPT extremo com FRA pode ter como hipóteses a baixa ingestão proteica, baixa pCO2 em pacientes ventilados mecanicamente e baixo catabolismo. Porém, o estudo não fornece informações para determinar o motivo.

• A acidose metabólica não foi um problema clínico encontrado nos pacientes com FRA.



CONCLUSÃO

• Aferições diárias de creatinina sérica parece necessárias em RNPTe com fatores de risco para insuficiência renal vasomotora.

• Nos primeiros 5 dias de vida, a FRA em RNPTe pode ser confirmada quando uma mudança diária na creatinina sérica atinge aproximadamente 43μmol/litro (0,48mg/dL) no 1º dia e/ou 20μmol/litro/dia (0,22mg/dl) nos dias subsequentes.

• Essa definição pode antecipar complicações da função renal reduzida (retenção hídrica e hiponatremia)



OBRIGADA


Uréia e creatinina• São produzidas endogenamente e excretadas na urina primariamente por

filtração glomerular. A uréia é produzida no fígado como produto final do ciclo ornitina-arginina-uréia e novamente é reabsorvida a nível tubular na proporção de 30% da concentração filtrada. A creatinina é produto final da degradação da creatina encontrada no músculo esquelético sendo, portanto, proporcional à massa muscular. A excreção por filtração é igual à produção, mantendo-se constante o nível sérico.

• Ao nascimento refletem os valores maternos, até por volta de 48 horas de vida. Na IRA a uréia está em níveis superiores a 28 mg%, e a creatinina acima de 1 mg% (níveis médios normais de creatinina: 0,75 mg% e a partir dos 7 dias de vida: 0,68 mg%: nos RN abaixo de 29 semanas e peso <1000g, existe um retardo do decréscimo da creatinina sérica, em relação aos RN de 29 a 32 semanas que se estende até por volta do 6º dia de vida, segundo Auron A e MJ Mhanna-vide figuras a seguir).

Injúria renal agudaAutor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Inj%C3%BAria%20Renal%20Aguda.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Inj%C3%BAria%20Renal%20Aguda.doc

• Alguns fatores podem determinar o aumento de uréia: dieta rica em proteínas, oferta aumentada de proteínas na Nutrição Parenteral Total (NPT), hemorragia gastrintestinal e desidratação, por exemplo. Portanto, não é o melhor indicador para avaliar a função renal. A creatinina expressa a função tubular, uma vez que é secretada pelo túbulo e não mais reabsorvida. O aumento de creatinina da ordem de 0,5mg% dia indica uma redução severa da TFG. Quando a creatinina sérica dobra, a TFG cai 50%%. Quando a relação uréia/creatinina é maior que 20, deve-se suspeitar de um aumento da produção de uréia ou aumento de sua reabsorção a nível tubular. Condições que resultam em diminuição do volume intravascular acarretam um aumento da reabsorção tubular de água e de uréia, sem alteração significativa da função glomerular.

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